Captulo

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Contenido del Captulo: - Clasificacin de los bloqueos. - Bloqueos en la rama derecha. - Bloqueos en la rama izquierda. - Bloqueos bifasciculares. - Combinacin de bloqueos.

Bloqueos de rama y bloqueos fasiculares

En electrocardiografa bloqueo significa retardo o interrupcin en la transmisin de un impulso en cualquier lugar del sistema de conduccin. Aunque la actividad del sistema His-Purkinje no es posible de ser vista desde el ECG de superficie, el efecto de su accin, la contraccin de los ventrculos se refleja en el QRS, ST y T, la alteracin en la conduccin intraventricular modifica la despolarizacin y repolarizacin ventricular. La despolarizacin ventricular normal sucede porque la rama derecha del HH activa el VD, a la vez que el VI es activado por los fascculos anterior, posterior e intermedio de la rama izquierda del HH, de modo que ambos ventrculos se despolarizan casi simultneamente. Las arterias coronaria derecha y descendente anterior irrigan el sistema His-Purkinje, la rama derecha y el fascculo anterior de la rama izquierda es irrigada por las ramas septales de la descendente anterior, en tanto que el fascculo posterior se irriga por ramas de la descendente anterior o de la descendente posterior (rama de la coronaria derecha en el 90% de los casos), la unin AV y el tronco del haz de His est irrigado por la descendente posterior. El complejo QRS normalmente dura de 0,06 a 0,10 seg; pero, cuando una de las ramas est bloqueada, el ventrculo ipsilateral se activa tardamente va conduccin transeptal, lo cual ocasiona que el QRS se ensanche a predominio de la porcin que le corresponde en el ECG. En el caso del bloqueo de rama derecha el QRS se ensancha unos 0,03-0,04 seg. y, si la rama bloqueada es la izquierda el QRS aumenta su duracin en 0,04-0,05 seg. En tanto que, si el bloqueo radica en uno de los fascculos de la rama izquierda el QRS tarda 0,01-0,02 seg en completarse. La zona distal al bloqueo es la ltima en activarse. La deflexin intrnseca (registrada por una derivacin directa) es anloga a la deflexin intrinsecoide (registrada por una derivacin indirecta). El tiempo que media desde el inicio de la activacin ventricular hasta que llega por debajo del electrodo explorador se llama tiempo de activacin ventricular, la deflexin negativa que le sigue se la conoce como deflexin intrinsecoide. Comoquiera que V1 est sobre el VD, y V6 encima del VI, cada ventrculo tiene su derivacin para medir estos parmetros. Debido a que el VD tiene una pared delgada, su tiempo de activacin es 0,02 seg; en tanto que el VI por su pared ms gruesa, requiere 0,04 seg para que se inicie su deflexin intrinsecoide (Figura 6.1).

V1

V6

A B

Figura 6.1. A. El tiempo de activacin ventricular se mide desde el inicio del QRS hasta el zenit de la R' B. Deflexin intrinsecoide, se mide desde la R' hasta el fin del QRS. El inicio de la deflexin intrinsecoide est demorado 0,07 seg en el bloqueo de rama derecha en V1; y en V6 la deflexin intrinsecoide se retrasa 0,08 seg en el bloqueo completo en la rama izquierda.

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Bloqueos de Rama y Fasciculares

6.1. CLASIFICACIN DE LOS BLOQUEOS DE RAMA Y FASCICULARES 1. Bloqueo en la rama derecha. a. Completo. b. Incompleto. 2. Bloqueo en la rama izquierda. a. Completo. b. Incompleto. c- Hemibloqueo anterior izquierdo. d- Hemibloqueo posterior izquierdo. 3. Bloqueos bifasciculares. 4. Bloqueos combinados. 6. 2. BLOQUEOS EN LA RAMA DERECHA BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA En este caso el septum inicia su activacin de modo normal, de modo que se preserva la onda r en derivaciones derechas y la onda q en la derivaciones izquierdas; la ulterior activacin del VI produce ondas S en derivaciones derechas y ondas R en las izquierdas, esto sucede en los 0,04 seg del complejo QRS que hasta ah es normal. La activacin lenta y tarda del VD se realiza por conduccin transeptal, para alcanzar despolarizar sus caras anterior y posterior, y finalmente la pared libre, esto interrumpe la inscripcin de la S para generar ondas R' altas en V1-2, en tanto que en las derivaciones izquierdas se registran ondas S anchas; de modo que el VD se contrae de modo asincrnico y tardo en relacin al VI, todo esto genera que el QRS se ensanche de 0,03 0,04 seg. Por otro lado, las primeras zonas en activarse son las ms tardas en repolarizarse, generando inversin del vector de repolarizacin en V1-2. En el BCRD la activacin ventricular inicial es normal, asimismo el primer vector ventricular; el complejo QRS est ensanchado en su porcin terminal porque el ventrculo derecho se activa tardamente, y de izquierda a derecha. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 6.3) 1. Complejo QRS > 0,12 seg. 2. QRS habitualmente normal. 3. Complejos QRS en V1-2 con morfologa: rsr', rsR', rSR', u onda R ancha y mellada. 4. Onda S empastada (>0,04 seg.) en DI, aVL, V5 y V6. 5. Inicio de la deflexin intrinsecoide: >0,06 seg. en V1, y normal en V5-6. 6. Onda r' empastada en aVR. 7.- Complejos QRS trifsicos en V6 (qRs) 8. Onda T negativa en V1 y V2. Si en el curso de un IM anteroseptal aparece un BRD, la secuencia de la activacin ventricular sucede as: - La activacin septal no se realiza porque es tejido necrtico o severamente isqumico y produce onda Q en V1. - A la activacin inicial del VI, le sigue la activacin tarda y lenta del VD generndose una onda R Ancha.

VI

VI

VI

VI

VD

VD

VD

VD

V1

V6

V1

V6

V1

V6

V1

V6

Figura 6.2. Esquema de la activacin ventricular en el bloqueo de rama derecha. La zonas de los ventrculos en color naranja an no han sido estimuladas. El VD se activa despus del VI.

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Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 6.3) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Duracin del complejo QRS > 0,12 seg. QRS habitualmente normal. Complejos QRS en V1-2 con morfologa: rsr', rsR', rSR', u onda R ancha y mellada. Onda S empastada (>0,04 seg.) en DI, aVL, V5 y V6. Inicio de la deflexin intrinsecoide: >0,06 seg. en V1, y normal en V5-6. Onda r' empastada en aVR. Complejos QRS trifsicos en V6 (qRs) Onda T negativa asimtrica en V1 y V2.

Los primeros 0,06 seg del complejo QRS corresponden a la activacin ventricular normal y son normales en en V1-2; la inscripcin de la siguiente deflexin negativa tiene diferente voltaje, lo mismo que la onda R' que le sigue, resultando as complejos ventriculares tipo rsr', rSR', RSR', R, o Rs; en todos los casos la onda R' es de igual o mayor voltaje que la primera deflexin positiva. El BRD est asociado a disminucin del voltaje de las ondas R en precordiales izquierdas. En V1-2 el segmento ST est minimamente infradesnivelado y la onda T es negativa; en DI, V5-6, la onda T es positiva. La presencia de ondas T positivas en V1-2 debe alertar sobre la presencia de un infarto de cara anterior o posterior, o crecimiento ventricular izquierdo. Si en el curso de un IM anteroseptal aparece un BRD, la secuencia de la activacin ventricular sucede as: - La activacin septal no se realiza porque es tejido necrtico o severamente isqumico y produce onda Q en V1. - A la activacin inicial del VI, le sigue la activacin tarda y lenta del VD generndose una onda R ancha, empastada. Figura 6.4. Consideraciones clnicas El BCRD es ms frecuente que el BRI (2:1). Se lo encuentra en el 1,8 por 1000 de la poblacin general adulta, su prevalencia aumenta con la edad (1% a los 50 aos y 17% a los 80 aos), y su asociacin con alguna cardiopata (enfermedad coronaria o HTA) es <10%; por lo que, este bloqueo de rama slo sera expresin del envejecimiento y no un marcador de enfermedad cardiaca. Hay una forma hereditaria de BRD, autosmica dominante, con grados de expresin variables y est asociada con el riesgo de bloqueo AV completo. El retraso en la activacin ventricular derecha ocasiona una demora en el cierre de la vlvula pulmonar, manifestndose como desdoblamiento fijo del segundo ruido pulmonar, siendo ms marcado en inspiracin. El hallazgo de BCRD durante el IAM sucede en el 3-29% de los casos, suele asociarse a HBAI en la mitad de ellos, y la lesin asienta generalmente en el tercio proximal de la descendente anterior y revela la posibilidad de dao miocrdico severo, desarrollo de BAV III e insuficiencia cardiaca grave. La tasa de mortalidad es alta, 24-61% al ao del evento; la prdida del patrn de BRD se asocia con mejor pronstico, y en los que permanece la mortalidad llega al 73% al primer ao del IM. La mortalidad es muy alta en pacientes con BRD nuevo, y si el BRD ya exista la mortalidad no se modifica; contrariamente, los pacientes con IAM y BRI nuevo tiene mejor pronstico que aquellos con BRI antiguo. La asociacin de BRD y HBAI est relacionado con la presencia de enfermedad cardiaca estructural y por ende mayor mortalidad.
DI DII DIII aVR aVL aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 6.3. Bloqueo de rama derecha. La primera onda R en V1-2 es menor que su R'. La onda S es ancha y mellada en DI, aVL, V5-6; se observan ondas T negativas asimtricas en V1-2. El QRS es normal.

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Bloqueos de Rama y Fasciculares

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 6.4. Bloqueo de rama derecha e injuria subepicrdica anteroseptal. En V1-2 se observa el patrn QR, cuya onda R est empastada. El segmento ST est supradesnivelado en V1-3 e infradesnivelado en DIII, aVF y V5-6. Corresponde a una oclusin en el segmento proximal de la descendente anterior. Cuando hay CVI, el BRD hace que disminuya el voltaje de las ondas S en V1-2, pero suelen encontrarse ondas R >2 mV en V5-6 y signos ECG de dilatacin auricular izquierda. El patrn de BCRD asociado a ondas T negativas en V5-6, sugiere fuertemente cardiomiopata hipertrfica. El diagnstico de CVD es difcil es presencia de un BCRD, el QRS entre +110 y +270, R/S o R'/S en V1 >1, tiene una especificidad del 60%; pero, el hallazgo de R' >1,5 mV en V1 tiene una baja especificidad. Patologas asociadas: - Cor pulmonar agudo (TEP) o crnico (EPOC). - Cardiopata hipertensiva. - Enfermedad coronaria. - Cardiopata reumtica. - Enfermedad valvular artica. - Miocarditis (miocardiopata chagsica). - Crecimiento ventricular derecho. - Cardiopatas congnitas (anomala de Ebstein, defectos en las almohadillas AV, tetraloga de Fallot, transposicin de grandes vasos, estenosis pulmonar). - CIA tipo ostium secundum (QRS est desviado a la derecha). - CIA tipo ostium primum (QRS est desviado a la izquierda). - Ventriculotoma derecha (en ciruga de reparacin de CIV, tetraloga de Fallot). - Post ciruga de revascularizacin cardiaca (IM perioperatorio?). - Trauma torcico contuso. Diagnstico diferencial: - Displasia arritmognica del ventrculo derecho (tiene ondas epsilon). - Sndrome de Brugada (patrn en silla de montar en V1). - Infarto de miocardio cara posterior y/o ventrculo derecho. La presencia de BRD de duracin aumentada en el post-op de ciruga correctora del Fallot, est relacionada con el desarrollo de arritmias malignas y muerte sbita cardiaca. En la CIA tipo ostium primum puede asociarse a BAV I porque est comprometida la porcin inferior del septum interauricular, y no es raro que progrese a un BAV III. BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA DERECHA (BIRD) La nica diferencia con el BCRD, es que en el BIRD el VD se activa un poco ms rpidamente en razn de la conduccin enlentecida a travs del sistema de conduccin y/o miocardio ventricular derecho, o quizs se debe a zonas de hipertrofia focal en el VD. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 6.5) 1. Duracin del complejo QRS: 0,10 - 0,11 seg. 2. Complejos QRS patrn rsR' en V1. 3. Onda T negativa en V1. 4. Onda r' en V1, es raro verla en V2. 5. La r' se inscribe a 0,06 - 0,08 seg, de inicio del QRS.

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DI

DII

DIII

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 6.5. Bloqueo incompleto de rama derecha. Complejos rSr' en V1 con signos sugerentes de dilatacin auricular derecha (onda P positiva en V1-2). El paciente cursaba una crisis aguda y severa de asma bronquial.

Cerca del 14% de los atletas de alta competencia desarrollan BIRD, el cual desaparece un tiempo despus de suspender la actividad fsica. En el seguimiento a largo plazo de poblaciones con BIRD, se vio que tienen mayor riesgo de desarrollo de HBAI y BCRD, que los que carecan de esta condicin (5,1% vs. 0,7%, en 11 aos de evolucin). Patologas asociadas: - Cor pulmonale agudo (TEP masivo, crisis asmtica severa). - Taquiarritmias supraventriclares (fa, AA, TPSV). - Infarto agudo de miocardio (inferior o anterior). - Crecimiento ventricular derecho. - Cardiopatas congnitas (CIA, CIV, enfermedad de Ebstein). - Trauma local (durante ciruga o cateterismo cardiaco). - Alteraciones torcicas (pectus excavatum, espalda recta). BLOQUEO DE RAMA DERECHA FRECUENCIA DEPENDIENTE Es una alteracin ECG que aparece cuando la FC alcanza un determinado valor es la FC crtica-, caracterizada por la aparicin de cambios compatibles con BCRD; Lewis en 1910 los llam latidos aberrantes. La aberrancia de la rama derecha es la ms frecuente porque sta habitualmente tiene un periodo refractario y potencial de accin ms largos que la rama izquierda, y constituye el 95% de casos de aberrancia en corazones sanos y muchas veces est asociada a HBAI. Si aparece en el corazn con cardiopata, la rama derecha es la afectada en el 70% de los casos. La aparicin del BRD puede deberse a: a) Estimulacin durante la fase 3 del potencial de accin (PA), b) Estimulacin de las fibras de Purkinje durante la fase 4 del PA, c) Conduccin retrgrada oculta, d) Modificaciones en el tono simptico, y e) Alteraciones metablicas. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 6.6) La transicin a la conduccin con BCRD puede transitoriamente estar precedida de algunos complejos ventriculares con imagen de BIRD. 1. 2. 3. 4. 5. Aparecen complejos aberrantes cuando se alcanza la FC crtica. En V1-2: complejos QRS trifsicos (rs'R', rS'R', o R empastada). En V6: Ondas S anchas y melladas. La FC a la cual se manifiesta el bloqueo suele ser ms alta a cuando desparece. Puede aparecer aberrancia cuando la FC cae a menos de una FC determinada.

La aberrancia taquicardia-dependiente o bloqueo en fase 3, aparece cuando hay una cantidad insuficiente de canales de Na+ para la conduccin ptima del estmulo porque la repolarizacin es incompleta; esto sucede si la rama tiene un periodo refractario prolongado, o si aparece un estmulo lo suficientemente prematuro. Generalmente, si el BR aparece a FC bajas, tanto ms daado est el sistema de conduccin y/o el miocardio ventricular derecho.

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Bloqueos de Rama y Fasciculares

VI VD

BCR

VI VD

V1

800 mseg

760 mseg

700 mseg

640 mseg

Figura 6.6. Bloqueo de rama derecha taquicardia-dependiente. Los complejos rSR' en V1 aparecen al aumentar la FC; en el ejemplo cuando el intervalo R-R es menor a 640 mseg. La transicin a BCRD es abrupta. El BR bradicardia-dependiente o bloqueo en fase 4, sucede porque un estmulo alcanza a la fibra cuando su potencial de membrana est reducido y la conduccin comprometida, por lo que el PA de esa fibra es lento y de bajo voltaje, para ese latido; estos latidos aparecen en la distole tarda y es tpico de las clulas de marcapasos latentes. La hipopolarizacin (prdida del potencial diastlico mximo) es su causa ms importante, ya que por s misma puede causar la disminucin en la excitabilidad o un aumento del automatismo. Patologas asociadas: - Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. - Tromboembolismo pulmonar agudo. - Hipertensin pulmonar primaria. - Insuficiencia cardiaca derecha de cualquier etiologa. - Cambios en el tono autonmico. - Enfermedad coronaria. - Hallazgo normal. 6.3. BLOQUEOS EN LA RAMA IZQUIERDA BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA (BCRI) La activacin septal normal inicial es de izquierda a derecha, luego el estmulo avanza por las hemiramas, el fascculo anterior activa el msculo papilar anterior y el fascculo posterior el msculo papilar posterior y desde la base de estos msculos y de endocardio a epicardio el estmulo se propaga a todo el VI. En el BCRI, la a activacin del septum ventricular se produce en forma inversa a la normal, es decir, de derecha a izquierda. por lo que el primer vector se dirige hacia adelante y ligeramente hacia la derecha, esto explica la prdida del primer vector, el septal, razn de la prdida de la onda q en DI, aVL, V5 y V6, y la presencia de ondas r en derivaciones izquierdas; la interrupcin en la conduccin por la rama izquierda hace que se ensanche el QRS unos 0,04-0,05 seg a expensas de su porcin media, por lo que se observan ondas R empastadas en V5 y V6, debido a que la transmisin del impulso al VI se la hace por va transeptal. A despolarizacin alterada repolarizacin modificada, expresadas en infradesnivel del ST e inversin de la polaridad de las ondas T en derivaciones izquierdas. Por s mismo, el BCRI no cursa con desvo del QRS, cuando esto se observa est revelando la presencia de dao miocrdico estructural severo generalmente asociado a crecimiento ventricular izquierdo.

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VI

VI

VI

VI

VD

VD

VD

VD

V1

V6

V1

V6

V1

V6

V1

V6

Figura 6.7. Esquema de la activacin ventricular en el bloqueo de rama izquierda.La ausencia de la onda Q en DI, aVL y V5-6 y prdida del voltaje de la onda r en V1, es la expresin de la activacin septal de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba, y el enlentecimiento de la onda R en V5-6 de lo lento de este hecho. En consecuencia el vector ventricular izquierdo se dirige hacia atrs y a la izquierda, y dependiendo del lugar preferencial de activacin transeptal inicial, hacia abajo o arriba.

El BCRI es de dos tipos anatmicos, el troncular y el parietal. El primer tipo o pre-divisional, es por lesin en el tronco de la rama izquierda -el complejo QRS dura unos 0,12 a 0,14 seg-, y el bloqueo parietal o post-divisional ocurre por lesin difusa y severa de las fibras de Purkinje del ventrculo izquierdo, -el complejo QRS tiene una duracin >0,14 seg-. En el bloqueo completo de rama izquierda se observan estos hallazgos en la activacin ventricular: a) la activacin del ventrculo derecho sucede unos 5-20 mseg antes del inicio de la activacin del ventrculo izquierdo, b) una parte de la cara derecha del septum interventricular depende de la rama izquierda, c) no est precedida por activacin epicrdica del VI, d) hay activacin transeptal lenta, la anteroseptal precede a la inferoseptal unos 0,04 seg. e) el sistema de Purkinje distal del VI es el ltimo en activarse, f) el ventrculo izquierdo demora unos 0,12 seg en activarse completamente (el VD unos 0,04 seg). g) el inicio de la activacin del VI sucede unos 0,05 seg despus de iniciado el QRS, h) la activacin endocrdica total del VI se demora entre 0,06-0,12 seg, h) cuando el impulso procedente del VD alcanza las fibras de Purkinje, la velocidad de conduccin es ptima. La activacin septal tendra dos posibilidades: una transeptal alta y otra ms lenta por las fibras de la rama izquierda. El BCRI incrementa la duracin del complejo QRS unos 0,04-0,07 seg, el incompleto unos 0,03 seg; el intervalo H-V se incrementa unos 10-30 mseg en el BCRI, y hay cambios mnimos en el BIRI.

DI

DII

DIII

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 6.8. Bloqueo completo de rama izquierda. QRS normal. Complejos QRS de 0,14 seg. de duracin. En DI, aVL, y V5-6 ausencia de onda q, y complejos QRS mellados en la porcin media. Complejos QS en aVR. Onda r embrionaria en V1-3.

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Bloqueos de Rama y Fasciculares

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 6.9. Bloqueo completo de rama izquierda. Se asocia a signos de dilatacin auricular izquierda (onda P bimodal y ancha en DI, y onda P ancha en V1) y de crecimiento ventricular izquierdo. El QRS est desviado a la izquierda -45.

Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 6.8 - 6.9) 1. Duracin del complejo QRS >0,12 seg. 2. QRS habitualmente normal. 3. Complejos QRS mellados y empastadas en su zona media, en DI, aVL y V6. 4. Tiempo de activacin ventricular: >0,08 seg en V6. 5. Onda S profunda y empastada en su porcin ascendente en V1-2. 6. Onda r embrionaria o complejos QS en V1 y V2. 7. Ausencia de ondas Q en DI y V5-6. 8. Infradesnivel descendente del segmento ST en DI y V5-6. 9. Supradesnivel de convexidad superior y ondas T positivas en V1-2. 10. Ondas T negativas y asimtricas en DI, aVL, V5-V6. Consideraciones clnicas El BRI aparece en el 0,4% de los hombres de 50 aos y en el 6,7% a los 80 aos, su hallazgo en pacientes sin cardiopata no est relacionado con pronstico adverso per se. El adelantamiento en la activacin del ventrculo derecho ocasiona un desdoblamiento paradjico del segundo ruido, est desdoblado en espiracin y es nico en inspiracin. Se ha encontrado una aceptable relacin entre la duracin del QRS y la magnitud de la enfermedad del VI, expresada como fraccin de eyeccin o volumen telediastlico del VI, muchas veces asociada a insuficiencia mitral. El BCRI habitualmente se presenta en pacientes con enfermedad difusa y crnica que afecta preferentemente el VI, y ocasiona alteraciones en la motilidad parietal an en ausencia de enfermedad coronaria, probablemente por alteraciones en la secuencia de activacin ventricular. En los portadores de cualquier cardiopata la adicin de BRI est relacionada con un aumento en la mortalidad a mediado y largo plazo. La presencia de ondar o R mellada en V5-6 est asociada a mala funcin ventricular y alteraciones en la motilidad parietal (Figura 6.12). El IAM portadores de BCRI tiene una mortalidad ms alta, independientemente del tratamiento instituido. La pre-existencia de HBAI aade riesgo clnico al BRI, la asociacin de BCRI y QRS desviado a la izquierda tiene una sensibilidad del 42% y especificidad del 92% para predecir cardiopata orgnica (enfermedad coronaria, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca), los cuales tienen consecuentemente mayor mortalidad. El BCRI con QRS > +90 est relacionado con CVD o IM lateral. El hallazgo de bloqueo de rama alternante es un hallazgo de alto riesgo, y presagia la aparicin de un BAV completo. Patologas asociadas: - Enfermedad coronaria. - Miocardiopata dilatada de cualquier causa. - Cardiopata hipertensiva. - Valvulopatas crnicas. - Cardiopata reumtica. - Cardiomiopata hipertrfica. - Enfermedades de Lev (calcificacin del sistema de conduccin). - Enfermedad de Lenegre (calcificacin del esqueleto cardiaco).

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Bloqueo de rama izquierda en la enfermedad coronaria La rama izquierda recibe su nutricin de las dos coronarias, por lo que su dao isqumico revela enfermedad coronaria severa. Durante un IM no se activa el septum basal debido a que est necrtico, por lo que las fuerzas iniciales del VD producen una onda R alta delgada en V1 y onda Q en V6, la activacin posterior del VI produce onda S profunda en V1 y onda R alta en V6; no obstante, sta sucede de modo absolutamente irregular dependiendo de la magnitud y rea de necrosis septal. La presencia de BRI nuevo en el curso de un sndrome agudo coronario es reconocida por desniveles ms acentuados del segmento ST, ste puede ser discordante o concordante en relacin con la polaridad del complejo QRS. La discordancia del ST se refiere al comportamiento opuesto del segmento ST en relacin al complejo QRS en el BRI; es decir, hay depresin del segmento ST en V1 o elevacin del ST en V5-V6. En tanto que hay concordancia del ST, cuando hay exageracin del supradesnivel del ST en V1-V2, o depresin del ST en V5-V6. La discordancia del ST tiene alta especificidad para certificar que adems del BRI existe un evento isqumico coronario. Los pacientes portadores de BRI que muestran concordancia del ST >5mm, o discordancia del ST >1mm: estn cursando un IAM, este hallazgo si aparece en al menos 2 derivaciones concordantes tiene una sensibilidad mxima con una especificidad dirigida >90%; la sensibilidad es ms baja con valores menores de concordancia/discordancia. Tiene mayor sensibilidad y especificidad la observacin de: - Cambios progresivos (sensibilidad 67%). - Elevacin de segmento ST (sensibilidad 54%). - Ondas Q anormales (sensibilidad 31%). Las modificaciones esperables en la polaridad de la onda T no siempre son explicables por un evento coronario agudo. Los cambios en el complejo QRS son ms sensibles y especficos como marcadores de enfermedad coronaria crnica, y estos son: - Onda r alta y fina en V1 - Onda Q en V5-6. - Ondas Q anchas en DI y aVL. - Onda S empastada en V3-5 (Signo de Cabrera), sensibilidada 27%. - Onda R empastada en DI, aVL y V5-6 (Signo de Chapman). - Ondas Q (>0,03 seg) en DIII y aVF. - Onda T negativa en aVF. El hallazgo de onda Q patolgica y onda T negativa en aVF tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 91% para el diagnstico de IM de cara inferior, y a mayor duracin de la onda Q, mayor probabilidad de certeza diagnstica. El signo de Cabrera (Figura 6.10) se asocia a infarto de miocardio de cara anterior, lo mismo que la presencia de ondas Q en DI, aVL y aVF. La localizacin anterolateral de un infarto de miocardio se puede identificar por la inscripcin de ondas Q en DI, aVL y V5-6. Bloqueo de rama izquierda y arritmia ventricular Una EV con complejo ms angosto que el del ritmo de base supone un latido de fusin o que el foco ectpico est localizado en la cara derecha del septum interventricular distal al lugar del BRI o porque ste sucede por retraso en la conduccin y no por lesin anatmica. Una EV con morfologa QR en DI, aVL, V5-6, es indicadora de IM antiguo, an en ausencia de imagen ECG. Las EVs o latidos estimulados con complejos QRS >0,18 seg. son indicadoras de funcin ventricular severamente deprimida, o de hipokalemia/hiperkalemia graves.
DI DII DIII aVR aVL aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 6.10. Bloqueo de rama izquierda, asociado a secuela de necrosis anterior extensa. Ausencia de ondas Q en DI y aVL, onda r embrionaria en V1-4, ondas Q en V5, y q en V6. Onda S ancha y empastada en V2-4, Signo de Cabrera.

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Bloqueos de Rama y Fasciculares

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 6.11. Bloqueo completo de rama izquierda y crecimiento ventricular izquierdo. Complejos QRS de 0,15 seg de duracin, dilatacin auricular izquierda. Bloqueo completo de rama izquierda y crecimiento ventricular izquierdo El hallazgo de BCRI predice CVI en ms del 90% de los casos, a los hallazgos propios de cada entidad, stos soportan an ms el diagnstico: (Figura 6.11). La presencia de onda r o R mellada de bajo voltaje en V6, est asociado a la presencia de mala funcin ventricular (Figura 6.12). - Complejos QSR >0,14 seg. - (Onda S en V2) + (onda R en V6) >45mm. - Crecimiento auricular izquierdo asociado complejos QRS > 0,14 seg. BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA IZQUIERDA No hay interrupcin en la conduccin en la rama izquierda, sino enlentecimiento. Su imagen ECG es similar a la del BCRI, excepto por su duracin que es menor. Algunos autores desconocen su identidad independiente, en tanto que otros hasta encontraron evidencias antomo-patolgicas de su presencia; probablemente se trate de una modalidad de CVI con alteraciones en la repolarizacin ventricular o trastornos incipientes en la conduccin por esta rama. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 6.13) 1. Complejos QRS de 0,10-011 seg. 2. Tiempo de activacin ventricular: >0,06 seg en V5-6. 3. Ondas Q ausentes en DI y V5-6. 4. Ondas R empastadas en D y V5-6.
DI DII DIII aVR aVL aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

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Figura 6.12. Bloqueo de rama izquierda. Complejos de bajo voltaje en derivaciones perifricas. Ondas S profundas en precordiales izquierdas. En V6 se observa onda r mellada (signo de El-Sheriff), es indicadora de mala funcin ventricular, corroborada por ecocardiografa, la cual tambin mostraba dilatacin auricular izquierda, no visible en el ECG.

DI

DII

DIII

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 6.13. Bloqueo incompleto de rama izquierda. Complejos QRS de 0,11 seg. Ausencia de ondas q, y ondas R empastadas en DI, V5 y V6. QRS normal. Ondas T planas en DI,aVl y V5-6 -Alteraciones en la repolarizacin ventricular-. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA FRECUENCIA DEPENDIENTE Los fenmenos de bloqueo de rama frecuencia dependiente se explican por la aparicin de la refractariedad de la rama por cambios en el voltaje y tiempo; en tanto que la perpetuacin del bloqueo, por la conduccin transeptal desde la rama contralateral. El BRI taquicardia dependiente aparece cuando se alcanza la FC crtica, la rama an no alcanz la fase 4, la conduccin es lenta o no sucede. El desarrollo de BRI inducido por un aumento en la FC est relacionado con una mayor tasa de eventos adversos y muerte. Toda enfermedad que afecte el VI puede ocasionarla. El hallazgo ECG clave es la aparicin del BRI cuando se supera la FC crtica, (Figura 6.14). El BR bradicardia es ms difcil de explicar, la conduccin lenta y la depresin en la excitabilidad durante la despolarizacin espontnea, podra ser causada por la recuperacin lenta de las corrientes transitorias de salida.

BCR

VI VD VD

VI

V1

740 mseg

700 mseg

660 mseg

580 mseg 530 mseg

Figura 6.14. Bloqueo completo de rama izquierda taquicardia-dependiente, que aparece cuando se alcanza una FC crtica.

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Bloqueos de Rama y Fasciculares

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 6.15. Disfrazado estndar. Onda R empastada en V1, caracterstica de BCRD; el QRS est extremadamente desviado a la izquierda, lo que permite registrar en DI una onda R ensanchada e insinuar una onda s, simulando un BCRI en las derivaciones perifricas.

DISFRAZADO ESTNDAR Bsicamente es un patrn ECG en el que se observa la imagen de un BCRD en precordiales y BCRI en perifricas. Se lo observa frecuentemente en pacientes con cardiopata crnica y con deterioro severo en la funcin ventricular contrctil. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 6.15) 1. Patrn tpico de BRD en precordiales. 2. Imagen de BCRI en derivaciones perifricas. 3. QRS habitualmente desviado a la izquierda. 6.4. BLOQUEOS FASCICULARES La divisin de la rama izquierda en dos fascculos hace que las caras anterior y posterior del VI se contraigan simultneamente, el bloqueo en cualquier fascculo hace que la contraccin del VI sea secuencial y no sincrnica, ocasionando modificaciones en la direccin del vector de activacin ventricular, y enlentecimiento en su contraccin unos 0,01-0,02 seg. HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO El fascculo anterior izquierdo es altamente vulnerable al dao porque es delgado y largo, discurre con el tracto de salida del VI, y debido a que tiene una sola fuente de irrigacin la DA o, muy rara vez la DP-. La lesin del fascculo anterior superoanterior- de la rama izquierda, hace que la conduccin se realice a travs del fascculo posterior; as, el vector de despolarizacin ventricular se dirige hacia arriba, atrs y a la izquierda; el vector se acerca a aVL y se aleja fuertemente de DIII y aVF; as, la activacin tarda de la pared anterolateral del VI desva el eje entre -45 y -90, con un ensanchamiento muy discreto del QRS. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 6.16) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. QRS desviado a la izquierda, de -45 a -90. Complejo QRS levemente ensanchado, < 0,10 seg. Complejos rS en DII, DIII y aVF. Onda S ms profunda en DIII que en DII. Complejos qR en DI y aVL. Persistencia de ondas S en V6. Inicio de la deflexin intrinsecoide >0,05 en aVL; ms tarda que en V6. Descenso empastado de la onda R en aVL. Onda S empastada en V5-6.

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La onda R de aVR se inscribe ms tarde que la de aVL y en ambas derivaciones el QRS termina con una onda R. No hay acuerdo a partir de qu valor de desvo del QRS se considera HBAI; existira una cierta relacin entre el grado de desvo del AQRS a la izquierda y la duracin del QRS. Se observa un desplazamiento de la zona de transicin a la izquierda, con ondas R de bajo voltaje de V1 a V3, y persistencia de ondas S en V5-6, estos hallazgos son causa de los pseudoinfartos de cara anterior.

DI

DII

DIII

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 6.16. Hemibloqueo anterior izquierdo. El QRS est -60 grados; los complejos QRS son de duracin normal, cuya configuracin es rS en DII, DIII y aVF, siendo la S de DIII > S DII. Consideraciones clnicas Aparece ms frecuentemente en varones, se da en el 1,9% de la poblacin general y tiende a aumentar con la edad. Un diagnstico diferencial es la asociacin con el IM de cara inferior, en ste se observan ondas Q en DII, DIII y aVF, o bien la disminucin del voltaje de las ondas R en esas derivaciones; el QRS desviado a la izquierda de -30 puede explicarse por un IM de cara inferior, pero si la desviacin del AQRS alcanza a -60, es probable que est asociado un HBAI. La asociacin de HBAI e IM de cara inferior podra diagnosticarse si se encuentran estos signos: R' en aVR y aVL, el pico de la onda R ms tardo en aVR que en aVL y ondas q de cualquier magnitud en DII. El IM de cara anterior puede ser enmascarado por el HBAI, por el bajo voltaje de la onda r en V1-2, si se hace un V1 baja aparece una pequea onda r, si se hace V1 alta aparece el complejo QS propio del IM anterior. La presencia de CVI puede sospecharse si la S en DII y el complejos QRS >3 mV en precordiales. Patologas relacionadas: - Enfermedad coronaria. - Hipertensin arterial. - Cardiopatas congnitas (alteraciones en el canal AV, atresia tricuspdea, ventrculo comn con transposicin de grandes vasos, transposicin corregida de los grandes vasos, CIV, CIA ostium primum). HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO (HBPI) El fascculo posterior izquierdo del HH es corto y grueso, y adems tiene una doble irrigacin de la descendente anterior y de la descendente posterior, y subyace en el tracto de entrada del VI-, su dao suele asociarse a lesiones difusas del sistema de conduccin y del VI. En el HBPI, la conduccin del estmulo en el VI se realiza inicialmente (los primeros 0,02 seg) por el fascculo anterior, dando un vector hacia la izquierda y arriba generando una onda q en DII, DIII y aVF; posteriormente se activa el fascculo posterior a travs de las fibras de Purkinje, que da un vector orientado a la derecha, hacia abajo y atrs originando una onda S en DI, y ondas R en DII, DIII y aVF, estas ltimas tienen mayor voltaje porque activan una mayor masa muscular del VI. Para hacer este diagnstico deben descartarse la presencia de corazn vertical e hipertrofia ventricular derecha. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 6.17) 1. QRS desviado a la derecha, entre +90 y +180. 2. Complejo QRS <0,10 seg. 3. R de DIII mayor que R de DII. 4. Onda Q en DIII, y q pequea o ausente en DII y aVF 5. Ausencia de onda q en DI, aVL, V5-6 6. Complejos rS en DI y aVL. 7. Persistencia de ondas S hasta V6 8. Deflexin intrinecoide tarda en aVF, >0,45 seg; ms precoz en V6. 9. Onda S poco profunda en V1, y onda R de poco voltaje en V5. 10. Ausencia de otras causas de AQRS desviado a la derecha. 11. Zona de transicin desviada a la izquierda con complejos RS en V5-6. Algunos autores indican que el QRS debe estar entre +110 y +140.

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Bloqueos de Rama y Fasciculares

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 6.17. Hemibloqueo posterior izquierdo. El QRS est desviado a la derecha 110. Duracin del QRS 0,09 seg. Complejos qR en DIII, el plano de transicin est desviado a la izquierda.

El hallazgo HBPI aislado es extremadamente raro, generalmente se asocia a otro transtorno de conduccin, el BCRD. El diagnstico es eminentemente clnico, porque ante un ECG que rene los criterios diagnsticos de HBPI se debe descartar HVD, enfisema pulmonar, e IM lateral extenso, Un QRS vertical puede verse en sujetos longilneos. Patologas asociadas: Enfermedad coronaria.

6. 5. BLOQUEOS BIFASCCULARES Se denominan as a la asociacin de BCRD con bloqueos de uno de los fascculos de la rama izquierda, y se manifiesta con los signos del BRD y la desviacin del QRS a la izquierda (HBAI) o a la derecha (HBPI); generalmente indican una enfermedad severa en el sistema de conduccin. BCRD + HBAI En esta asociacin la cara posterior del VI es la primera en activarse, y desde sta se activa el resto del miocardio -primero el VI luego el VD-, por lo que el vector de despolarizacin se dirige hacia abajo y a la derecha. De las alteraciones mixtas en la conduccin, sta es la ms frecuente en la prctica clnica. Su importancia radica en que est relacionada con la progresin a BAV III del 2-6% por ao, particularmente en los mayores de 70 aos.
DI DII DIII aVR aVL aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

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Figura 6.18. Bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo. Los complejos ventriculares en V1-2 estn mellados en su porcin ascendente y el QRS desviado a la izquierda, -45.

Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 6.18) 1. Los del BCRD, complejo trifsico en V1, con R' ancha y empastada. 2. QRS desviado a la izquierda, -30 a -90 3. S profundas en V5-6. 4. Complejos rS en DII-III y aVF. 5. Complejos qR en DI y aVL. Consideraciones clnicas En nuestro medio es frecuente la asociacin de este bloqueo bifascicular con el BAV I, revela un compromiso mayor del sistema de conduccin y riesgo aumentado para la progresin a BAV II-III. Patologas asociadas: - Miocardiopata chagsica. - Enfermedad coronaria (IM de cara anterior). - Enfermedad degenerativa del sistema de conduccin. - Enfermedad valvular artica degenerativa. - Cardiopata hipertensiva. - Cardiopatas congnitas (Tetraloga de Fallot, defectos en los cojinetes AV, CIV). BCDR + HBPI Esta asociacin es poco frecuente, pero de mayor gravedad clnica. En estos casos el vector de despolarizacin ventricular se dirige predominantemente hacia abajo y a la derecha, la cara anterior del VI es la primera es despolarizarse. El patrn S1, Q3 y ondas R altas en DII-III y aVF en las derivaciones estndar son tpicas de esta asociacin. Hallazgos electrocardiogrficos: (Figura 6.17) 1. Los tpicos de BCRD, con R' ancha y empastada en V1. 2. QRS desviado a la derecha, > +120. 3. qR en DII, DIII y aVF. 4. rS en DI y aVL. 5- Patrn S1, Q3 en derivaciones perifricas. Consideraciones clnicas La asociacin de BRD + HBPI suele ser premonitoria de BAV III, si sucede durante un infarto de miocardio, la mortalidad hospitalaria es del 71%. Para el diagnstico de HBPI se debe descartar HVD y enfisema pulmonar. Patologas asociadas: - Miocardiopatas de cualquier tipo, en grado avanzado.

DI

DII

DIII

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Figura 6.19. HBPI + BCDR. Ritmo sinusal, intervalo P-R 0,20 seg. Onda Q en V1-4. Onda R empastada y onda T negativa en V1-2. Patrn S1 - Q3 en derivaciones perifricas. El QRS est desviado a la derecha. La onda Q de V1 hasta V5, es compatible con imagen de necrosis de cara anterior extensa. El complejo QRS ancho -0,14 seg-, revela alteraciones severas en la conduccin intraventricular.

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Bloqueos de Rama y Fasciculares

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