Revista Latina de Pensamiento y Lenguaje Revue Latine sur la Pense et le Langage Revista Latina de Pensamento e Linguagem Neuropsychologia Latina

Monogrfico 2002, vol. 5, nm. 28, pgs. 223-246

Enseanza rehabilitatoria en casos de afasia sensomotora severa1

Tatiana Akhutina y Natalia Pilayeva Facultad de Psicologa, Universidad Estatal de Mosc "M.Y. Lomonosov"
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Resumen
En el presente articulo se describe el sistema de mtodos para la rehabilitacin del lenguaje y de las funciones no verbales en pacientes con afasia sensoriomotora severa. Los mtodos se basan en las consideraciones tericas de L.S. Vigotsky y A.R. Luria. El sistema consiste en cuatro grupos de mtodos: 1) establecimiento del contacto con el paciente sobre la base de tareas para funciones no verbales; 2) rehabilitacin de la comprensin del lenguaje situacional; 3) "desinhibicin" de las posibilidades restantes con el propsito de recuperar el lenguaje expresivo, y 4) rehabilitacin de las formas activas del lenguaje oral y escrito. En el artculo se presentan los datos acerca de la efectividad de los mtodos elaborados y utilizados. Palabras clave: Afasia. Afasia sensomotora. Rehabilitacin de la afasia. Rehabilitacin neuropsicolgica. Mtodos de rehabilitacin. Afasia global.

Abstract
A therapeutical system composed by methods o[ rehabilitation o[ speech and non verbal [unctions with patients affected by global (senso-motor) severe aphasia is presented in this article. The system is based on the theoretical conception o[ L.S. Vygotsky and A.R. Luria and consists o[ [our groups o[ methods: 1) Initil contact with a patient on the base o[ non verbal tasks; 2) rehabilitation o[ comprehension o[ situational speech; 3) activation o[ residual abilities o[ expressive speech; 4) rehabilitation o[ active [orm o[ oral and written speech. Some data on effectiveness o[ the system is described in the artide. Keywords: Aphasia. Senso-motor aphasia. Rehabilitation of aphasia. Neuropsychological rehabilitation. Methods of rehabilitation. Global aphasia.

1 Traduccin del ruso al espaol: Yulia Solovieva y Luis Quintanar Rojas. 2 Correspondencia: Tatiana Akhutina, E-mail: akhutina@mail.ru

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Introduccin
Entre los pacientes con afasia, el tipo ms fIecuente es la afasia sensoriomotora, es decir, casos en los que las alteraciones primarias son tanto expresivas como receptivas. De acuerdo con los datos de nuestro laboratorio, entre los aos 1970 y 1985, estos pacientes conformaron un promedio del 30% (con un rango que iba del 15% al 50%) de todos los pacientes con afasia que se sometieron a rehabilitacin en la Clnica de las Enfermedades Nerviosas del Instituto Mdico "I.M. Sechenov" de la ciudad de Mosc. Entre estos pacientes, una gran parte son pacientes con alteraciones severas del lenguaje. En muchas ocasiones la afasia sensoriomotora severa (tambin denominada afasia global o afasia total) se observa en el periodo agudo de la enfermedad. sta puede pasar a una forma ms leve de afasia sensoriomotora, a una afasia motora compleja o a una afasia motora aferente con un componente acstico-mnsico. Sin embargo, en ciertos casos este sndrome, con defectos primarios en diferentes modalidades, puede permanecer estable, 10 que ocurre hasta en el 15% del total de los pacientes. Aislados del mundo externo por sus alteraciones, incomprendidos por sus familiares y personas cercanas y sin comprensin adecuada del lenguaje ajeno, estos pacientes requieren, en grado mximo, de rehabilitacin neuropsicolgica. Durante el trabajo con ellos, el rehabilitador debe poseer una cualidad profesional altamente artstica.

Mtodo
Sujetos. 40 pacientes con afasia sensoriomotora severa. La fecha en la cual se haba iniciado su enfermedad oscilaba desde haca 6 meses hasta haca 3 aos (promedio de 1.5 aos); la edad de los pacientes era entre 26 y 65 aos. De acuerdo con la etiologa de la enfermedad, en 38 pacientes se deba a alteraciones de la circulacin sangunea y en 2 estaba causada por traumas. Entre estos pacientes, algunos no tenan lenguaje expresivo. La utilizacin de medios paraverbales de comunicacin (gestos, entonacin) tampoco era accesible, por lo que no los utilizaban durante su comunicacin. Material. Para la evaluacin se utiliz la "Metodologa para la evaluacin del lenguaje en la afasia" (Tsvetkova, Akhutna y Pilayeva, 1981; Tsvetkova y cols., 1979). De acuerdo con el puntaje obtenido en el lenguaje receptivo, los pacientes tenan ms posibilidades de responder a pruebas con apoyo de cuadros (eleccin de 3 a 5 cuadros diferentes ante la presentacin de una fIase sencilla o de una palabra). En las tareas para la comprensin del lenguaje, dilogo o comprensin de instrucciones, era difcil determinar las posibilidades de los pacientes debido a la ausencia de una comunicacin funcional. Las alteraciones verbales transcurran sobre un fondo de alteraciones severas en la capacidad para trabajar, dificultades en la concentracin de la atencin, decremento de la memoria e inercia de todos los procesos psicolgicos. Dichos defectos se manifestaban

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claramente en la prueba de bsqueda de cifras en la tabla de Schultz. Para la mayora de los pacientes, la ejecucin en esta prueba slo era posible con la ayuda del psiclogo. El tiempo promedio de ejecucin de una tabla fue de 4 minutos (de 2 a 9.5 minutos), en contraste con los sujetos normales que requieren de 60 a 80 segundos. A partir de este cuadro clnico, en el cual, adems de las alteraciones de las funciones verbales, estaba presente la desadaptacin del paciente, la desintegracin de todos los procesos psquicos y de la conducta en general, establecimos, apoyndonos en los principios y mtodos de la enseanza rehabilitatoria elaborados por Luria (1947, 1948) Y Tsvetkova (1972, 1975, 1979, 1985), un objetivo bsico: rehabilitarlo como personalidad y reincorporarlo al mundo social. As mismo nos fijamos 4 objetivos particulares para la enseanza rehabilitatoria. 1. Rehabilitacin de las funciones psquicas no-verbales y de las formas elementales de la comunicacin no-verbal, as como la organizacin de la conducta del paciente. 2. Rehabilitacin de la comprensin del lenguaje situacional. 3. Rehabilitacin de las formas reforzadas del lenguaje expresivo, lectura y escritura, a travs de la estimulacin y la desinhibicin. 4. Rehabilitacin del lenguaje expresivo a travs de la reorganizacin del sistema funcional. De acuerdo con estos objetivos, diferenciamos cuatro grupos de mtodos, los cuales, en general, conforman el sistema de la enseanza rehabilitatoria de esta categora de pacientes. La aplicacin ordenada de cada grupo de mtodos es condicin para la aplicacin del siguiente grupo. Sin embargo, no hay que pensar que un grupo de mtodos sustituye al otro, sino que cada mtodo es la introduccin anticipatoria del siguiente. No obstante que todos los grupos de mtodos se aplican durante el proceso completo, su peso particular en las diferentes etapas de la enseanza es diferente. Durante las primeras etapas se presta mayor atencin a los primeros grupos y ms tarde, al ltimo grupo de mtodos. La base principal de la construccin del sistema de mtodos de la enseanza rehabilitatoria es la comprensin de la formacin de las funciones psicolgicas superiores como proceso de interiorizacin (Vigotsky, 1982, 1983; Galperin, 1959; Leontiev y Galperin, 1964). A partir de esta premisa, la enseanza rehabilitatoria presupone: 1. Incluir al paciente en las formas establecidas de interaccin social, con el apoyo de objetos (o signos materializados) que condensen la experiencia social (Bruner, 1975). 2. Organizar la actividad compartida del psiclogo con el paciente (es decir, la divisin de las funciones de planeacin, control y ejecucin de las acciones), 10 que garantiza la reduccin gradual del papel del psiclogo y la interiorizacin de las acciones conjuntas.

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3. Desplegar la accin en una serie de operaciones secuenciales y programar el proceso de reduccin. 4. Trabajar por etapas con los hbitos y habilidades necesarias durante el proceso de solucin de problemas significativos, particularmente con habilidades verbales, durante la solucin de problemas de comunicacin. 5. Considerar al paciente como una personalidad y tomar en cuenta los cambios emocionales que se presentan durante la realizacin de la actividad compartida. Enseguida presentamos cmo se realiza cada uno de esos puntos en cada grupo de mtodos. Mtodos dirigidos a la organizacin de la conducta no-verbal del paciente, a la rehabilitacin de las funciones psquicas no-verbales y a la comunicacin no-verbal Desde el primer encuentro con el paciente, surge el problema del establecimiento del contacto. La creacin de un fondo emocional positivo es una condicin indispensable para el trabajo rehabilitatorio. Es importante conseguir la confianza del paciente, darle a entender que se le quiere ayudar y mostrarle que puede hacer muchas cosas. Para ello es necesario organizar la sesin de tal modo que produzca una reaccin emocional positiva. La enseanza se realiza en un cubculo especial y toda la situacin se dispone para el nuevo tipo de actividad que el paciente va a realizar. El psiclogo sienta al paciente a la mesa de manera que se encuentre cmodo. Es muy importante lograr el contacto visual, sonrerle al paciente y proponerle una forma accesible de trabajo, que puede ser cualquier forma de trabajo no-verbal. La particularidad de su aplicacin, en la primera etapa, es la estructura desplegada, en grado mximo, de la accin compartida entre el psiclogo y el paciente.

Debido a que todos los mtodos se dirigen a la activacin de una serie de funciones psquicas y de capacidades tales como la atencin, la memoria y la posibilidad de mantener el programa de la accin, es cmodo clasificados de acuerdo con el material utilizado.

Trabajo con material numrico

Distribucin de cifras. El psiclogo debe construir la tarea de tal forma que el paciente logre realizarla de "manera independiente". Se colocan frente al paciente una serie de cifras del 1 a 5 y luego se le hace entrega de 5 tarjetas con las mismas cifras, a la vez que se le propone; con gestos y palabras, que coloque las tarjetas en igual forma a la mostrada. Posteriormente se tapa la primera serie, se mezclan las tarjetas del paciente y se le propone que repita la tarea. Ante cualquier error, se vuelve a presentar la primera serie. Si el paciente logr realizar la tarea sin ayuda, el psiclogo contina la primera serie hasta llegar al nmero 10, repitindose el procedimiento antes descrito. En las sesiones posteriores, yen caso de alteraciones no-verbales menos severas, el psiclogo inicia y el paciente concluye

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la serie. El trabajo se acompaa con la pronunciacin de la serie numrica en voz alta, lo que prepara al paciente para la ejecucin de las tareas 2 y 3.

Como variante de esta tarea, el paciente puede introducir una cifra faltante en la serie construida por el psiclogo. El lugar donde falta la cifra puede ser sealado especialmente (opcin ms sencilla), o el paciente puede encontrar, por s mismo, el "error" del psiclogo. Un ejercicio til para la desinhibicin de la relacin entre la cifra y la cantidad que ella significa consiste en colocar una cantidad correspondiente de cerillo s o palitos para cada cifra de la serie natural. Posteriormente se puede presentar la cifra y pedirle que coloque la cantidad correspondiente de objetos (palitos, botones, cerillos, monedas, etctera).
Tabla de Schultz. Como sealamos anteriormente, esta tabla se utiliza para valorar la capacidad del paciente para concentrarse, distribuir la atencin y trabajar con rapidez, etc. Al inicio proponemos el procedimiento usual, consistente en irle presentando una por una las cinco tablas que constituyen la prueba. Al paciente se le propone repetir la accin realizada por el psiclogo. Si el paciente, a pesar de la animacin del psiclogo, no inicia la accin durante un minuto, se anota el rechazo y se le proporciona ayuda, la cual puede ser ms o menos desplegada. En el primer caso el psiclogo inicia la accin mostrando la distribucin de las primeras 2 o 3 cifras que aparecen en la tabla. Las acciones deben ser lentas, sin prisa, el dedo debe moverse por las lneas de la tabla, fijando la cifra encontrada. Si despus de ello el paciente no tiene xito, se le proporciona una ayuda con ms elementos. El paciente, junto con el psiclogo, coloca las tarjetas con las cifras del 1 al 10, corno en la tarea anterior. Despus toma la tarjeta con la cifra 1, la conduce por las lneas de la tabla, encuentra la unidad y coloca la tarjeta en la celda correspondiente. Despus de esto, toma la tarjeta con la siguiente cifra, y as hasta terminar. Es posible reducir la ayuda, sealando la cifra que se busca. Debido a que el ejercicio con las tablas es til para el paciente, variamos el tamao y la vista de las mismas. En particular, utilizamos tablas de 9 a 16 cifras. Se proponen igualmente variantes de "juego" con cifras enmascaradas. Por ejemplo, se colocan cifras en forma de reloj y, como ayuda, los puntos clave que corresponden a las cifras 12, 3, 6 Y 9. Tareas de este tipo ya han sido publicadas (Pilayeva y Akhutina, 1997; Akhutina y Pilayeva, en prensa). Clculo. Despus de que el paciente organiza una serie natural de nmeros hasta llegar a la cifra 10 sin errores, se puede pasar a la realizacin de las operaciones elementales de clculo. El psiclogo toma una tarjeta de la serie de cifras y luego coloca el signo "+"; despus toma la siguiente cifra y pone el signo "=". Una vez hecho esto, mira al paciente en forma interrogativa. Si el paciente no da la respuesta, el psiclogo busca la cifra necesaria y la coloca despus del signo "=". Posteriormente propone al paciente repetir el ejemplo. Algunas veces a los pacientes les ayuda la materializacin de la cantidad

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(los nmeros se construyen con la cantidad correspondiente de cerillos), pero frecuentemente la abundancia de elementos los confunde. Despus de que la ejecucin de las acciones demandadas por el signo "+" se hace posible, dentro de la primera decena (80% de aciertos), se puede pasar a las acciones con el signo "_" y, slo ms tarde, a la variacin de ambos signos durante una sesin. Para no hacer las sesiones muy montonas, despus del trabajo con tarjetas haciendo clculos, proporcionamos un ejemplo por escrito. Otra variante es llenar las omisiones, por ejemplo: 5 - __ =3. El psiclogo muestra y denomina las cifras, lo cual sirve, como en las tareas anteriores, para la desinhibicin del lenguaje receptivo y expresivo.

Copia de cifras. Esta tarea permite al paciente la escritura independiente, consiste en: Ordenar una serie hasta 5. Seguir el contorno de la primera cifra con el dedo y con el lpiz. Reproducir la cifra de acuerdo con el modelo. Reproducir la cifra de memoria (sin el modelo).

Al paciente se le propone una tarea para realizar en casa: copiar la serie numrica e introducir las cifras faltantes en la serie. En caso de ejecucin exitosa de estas tareas, se le proporcionan varios palitos, cuya cantidad debe anotar. Memorizacin de cifras. El procedimiento de esta tarea es muy sencillo. Al paciente se le muestra una cifra que luego se mezcla con otras cuatro ms. La cifra mezclada debe ser encontrada entre todas las tarjetas. Cada vez se hace ms compleja la tarea aumentando la cantidad de cifras y el campo de eleccin. Trabajo con representaciones de objetos Correlacin entre el objeto y su representacin. Esta tarea, como las que luego se plantean, refuerza las representaciones visuales, la activacin de la atencin y la desinhibicin del lenguaje receptivo y expresivo. Al paciente se le presentan 3 o 4 dibujos de objetos dentro del campo de su visin o fuera de su campo visual (lo cual es ms difcil), y se le pide que encuentre un objeto determinado.

Juego con tarjetas. Al paciente se le proponen juegos, siempre y cuando el psiclogo est seguro de que la inclusin del juego no producir una reaccin negativa. La tarea que se pide realizar es muy sencilla. Consiste en la identificacin de dibujos de objetos.

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Se proporciona una tabla con 6 o 9 dibujos. Se muestra una tarjeta con un cierto dibujo y se propone encontrarlo en la tabla. Pueden utilizarse diferentes dibujos de un mismo objeto. Este juego puede ser til si el material se selecciona correctamente. Los objetos representados deben ser significativos en la experiencia del paciente (representaciones de hombre, mujer, nio, nia, comida, loza, etc.). Adems, hay que verificar que las palabras que corresponden a estos objetos sean frecuentes y sencillas en lo referente a su estructura fontica, debido a que este juego sirve para la solucin de problemas verbales. El psiclogo acompaa la muestra con denominaciones: mam, pap, etc. Se pueden utilizar nombres de personas cercanas para el paciente, por ejemplo, su hijo Miguel, su hija OIga, etctera. Clasificacin de dibujos de objetos. Las tareas de clasificacin de dibujos son tiles para los pacientes con afasia y se utilizan ampliamente en el trabajo con ellos, en particular con pacientes con lesiones en los sectores posteriores de la zona del lenguaje. Para el grupo de pacientes del que trata este trabajo, slo son accesibles las clasificaciones ms elementales, como seran las de formar dos grupos de acuerdo con su categora. En las primeras tareas, las categoras se deben diferenciar una de otra, tanto en el aspecto perceptivo como en el semntico, por ejemplo muebles y frutas. Despus, gradualmente, se puede incrementar la cantidad de categoras y hacer ms cercanas entre s las categoras. El conjunto de tarjetas utilizado no debe ser mayor de 10 elementos al inicio de la enseanza y de 20 a 30 al [mal. Los dibujos de los objetos deben ser realistas y perceptualmente simples, adems tienen que reflejar la realidad que rodea al paciente. El procedimiento seguido en la tarea es muy sencillo: el psiclogo distribuye las tarjetas en dos grupos y despus le pide al paciente que contine. Una variante puede ser el "cuarto excluido". Al paciente se le proponen slo las pruebas ms sencillas de este conjunto. Construccin de dibujos de objetos a partir de sus partes. Se eligen dibujos que posean una imagen grfica clara (manzana, pera) y se dividen en 2 o 4 partes. El dibujo completo se le muestra por un corto tiempo, despus de lo cual debe reconstruir la imagen fragmentada que se present. En caso de dificultad, el modelo se deja frente al paciente para que le sirva de base para colocar las partes del objeto. Ms tarde, la tarea se realiza sin el modelo. Copia. Las exigencias que necesita satisfacer el material grfico utilizado son las mismas que en la tarea anterior. Al paciente se le propone copiar o completar un dibujo, de acuerdo con el modelo. Se puede incluso proponer que los dibujos elementales se realicen de memoria. Detalles faltantes. Para reforzar las imgenes visuales de los objetos, una tarea til es buscar los detalles sobrantes (incorrectos) o faltantes de los dibujos (por ejemplo, un

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paraguas sin mango, una llave sin dientes, etc.). Al paciente se le propone completar la parte faltante en el dibujo o dibujar todo el objeto correctamente.

Una variante simplificada es elegir, entre un par de dibujos, el correcto (el segundo dibujo contiene detalles faltantes o incorrectos). Memorizacin de tarjetas. Se trata de una tarea de reconocimiento que se realiza de manera similar a la tarea de memorizacin de cifras. Las exigencias para el material se determinan por su utilidad para los problemas verbales que tiene el paciente y por su carcter accesible. Los factores que influyen sobre la complejidad de la tarea no slo se refieren a la cantidad de tarjetas propuestas y el volumen del campo de la eleccin, sino tambin a la cercana semntica y perceptiva de los estmulos. El reconocimiento de los cuadros se puede completar con la reproduccin retroactiva. Trabajo con cuadros temticos Eleccin de tarjetas para cuadros temticos. Al paciente se le muestra un cuadro con la representacin de un tema cotidiano frecuente (por ejemplo, "La familia come", "La familia prepara la comida", "Descanso en familia por la tarde", etc.). Despus de la observacin conjunta del cuadro, se le entrega un grupo de tarjetas que contienen dibujos de los objetos presentados en el cuadro, as como dibujos de objetos que no se encuentran en l. El psiclogo, conjuntamente con el paciente, comienza a clasificar las tarjetas en correctas e incorrectas. Despus, el paciente tiene que continuar la tarea de manera independiente y posteriormente, en lugar de los dibujos de los objetos, se muestran tarjetas con dibujos de acciones correctas e incorrectas. El psiclogo denomina las tarjetas, lo cual constituye un buen fondo para la rehabilitacin del lenguaje. Construccin del cuadro temtico a partir de sus partes. Para esta tarea se pueden utilizar temas como "En la tienda", "En el estadio", "En la calle", etc. La cantidad mxima de partes debe ser de 6 a 8. Si al paciente le gusta la tarea, se le propone un cuadro recortado en una mayor cantidad de partes. La presencia constante del modelo, o la ejecucin de memoria, son variantes de la complejidad de esta tarea. Bsqueda de diferencias. Para el entrenamiento de la atencin y el reforzamiento de la imagen visual se utilizan tareas en las cuales el paciente debe encontrar diferencia entre dos cuadros cercanos. La cantidad de diferencias se le puede comunicar al paciente de antemano (con ayuda de la cifra correspondiente). La severidad de las alteraciones de las funciones psquicas en este grupo de pacientes determina la necesidad de repetir varias veces las tareas. Para conservar el inters hacia las tareas y no producir la impresin de estancamiento en un solo punto, variamos las tareas de acuerdo con su forma, pero conservando su estructura psicolgica. El psiclogo puede inventar variantes, pero conservando el siguiente principio: partir de la ejecucin compartida, es decir, la divisin de las funciones de planeacin, ejecucin y control de las acciones entre el psiclogo y el paciente, para luego reducir en forma

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gradual el papel del psiclogo, hasta conseguir la interiorizacin y reduccin de las acciones (Vigotsky, 1982). Adems, debemos recordar que el trabajo para la rehabilitacin de las funciones "no-verbales", a pesar de ser muy importante como tal, debe estar dirigido a proporcionar un fundamento para la rehabilitacin del lenguaje dentro del conjunto del sistema de mtodos utilizados. Dicho sistema es el material para la organizacin de la comunicacin no-verbal. Esta comunicacin siempre se realiza en relacin con algn objeto conocido, como las cifras de una serie natural, los dibujos de los objetos y los cuadros temticos. Todos estos objetos forman parte de la experiencia social, y las acciones realizadas con ellos constituyen las competencias sociales que debe tener el paciente.

Utilizando este tipo de experiencias, el psiclogo recupera las formas estables de interaccin social que requiere el paciente. Dentro de estas formas, la comunicacin con el paciente necesita mantenerse a travs de acciones sobre objetos conocidos y gracias a los gestos expresivos y la entonacin que da a sus palabras el psiclogo. Se observa, entonces, que el paciente reacciona hacia la situacin, sonre involuntariamente en caso de xito y se molesta si hay dificultades. El psiclogo utiliza estos momentos para introducir (revivir) las formas convencionales de la comunicacin no-verbal. Entre estas formas significativas de comunicacin se encuentran los gestos de "s" y "no". Nosotros le recordamos al paciente el gesto de inclinar la cabeza para mostrar acuerdo o afirmar, etc. Por ejemplo, despus de ordenar las cifras del 1 al 10, el paciente sonre con satisfaccin. El psiclogo pregunta: "Lo hizo bien?, sali correcto?" Despus, el mismo psiclogo contesta: "si y acompaa la palabra con el gesto correspondiente. Conviene entonces repetir la pregunta y animar al paciente a contestar con el mismo gesto. A pesar de que el paciente es animado a usar contextualmente el gesto "s", su entrenamiento no tiene sentido hasta que igualmente se llega a obtener la respuesta negativa.

La introduccin del gesto "no", y especialmente la diferenciacin de los gestos "s" y "no", requiere de ejercicios especiales. stos se realizan en situaciones comprensibles para el paciente, en el contexto de trabajo con tareas verbales. Despus de que el paciente logra utilizar el gesto en la situacin correcta, se recomienda a los familiares y al personal mdico que le exijan respuestas con gestos en situaciones que sean comprensibles. De acuerdo con nuestras observaciones, normalmente el gesto denominativo regresa al paciente sin esfuerzos especiales. El gesto de despedida con la mano tambin se rehabilita fcilmente. Los pacientes lo utilizan voluntariamente (inicialmente por consigna y despus por propia voluntad). A pesar de que otros gestos, como llamar la atencin con la mano y gestos que hacen referencia a comida y bebida, se reproducen en las sesiones, pocas veces se utilizan en la comunicacin real de los pacientes. Sin embargo, la utilizacin de gestos aislados es un mtodo muy efectivo durante el trabajo con medios verbales, porque ayudan a revivir la situacin. Nosotros utilizamos el gesto de despedida para reforzar la palabra "adis" y el gesto de llamada durante el trabajo con palabras como "pap", "mam", etc. As, a pesar de que la rehabilitacin de las

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formas de comunicacin no-verbal no es un objetivo en s misma, se incluye como un medio dialctico, como parte del sistema de la enseanza rehabilitatoria. Mtodos dirigidos a la rehabilitacin del lenguaje receptivo

El paciente con afasia sensoriomotora severa no comprende o comprende mal el lenguaje de otras personas. Aislado del mundo externo por este defecto, se apoya en su experiencia prctica, en el conocimiento de la situacin, en la mmica, los gestos y acciones de las personas que hablan, para poder orientarse en el mundo que lo rodea. La tarea psicoteraputica es crear en el paciente la sensacin de comprensin del lenguaje y de todo lo que sucede. En primer lugar, esto se puede lograr si el lenguaje del psiclogo se incluye en un contexto determinado y es tpico para esta situacin; en segundo lugar, si posee la entonacin correspondiente y se acompaa con mmica y gestos. El psiclogo debe presentar su lenguaje en porciones, no cansar al paciente, pero al mismo tiempo darle "claves" suficientes para que pueda adivinar el contenido de su lenguaje. Las preguntas o los comentarios que haga el psiclogo deben ser cortos, pero en caso necesario, estar llenos de informacin ("Dnde estn sus lentes?, usted puede ver sin lentes?"). Incluso en caso de cambiar la forma del comentario o la pregunta cuando se hagan de nuevo deben formularse separndolos con pausas, para que el paciente tenga tiempo de hacerlos conscientes. La exactitud en la pronunciacin y la sencillez del vocabulario y del aspecto sintctico son condiciones necesarias para llegar a tener un buen contacto con el paciente. La va bsica que debe seguir el trabajo rehabilitatorio dirigido a superar los problemas en la comprensin es el paso de un lenguaje situacional de carcter simprctico (cuya comprensin se garantiza por el uso de las claves extralingsticas) a un lenguaje en el cual el peso de las claves extralingsticas y lingsticas inicialmente se iguala y despus pasa a apoyarse bsicamente en las claves verbales. El principio de ir de 10 elemental a lo complejo se considera no slo en las tareas de la rehabilitacin del lenguaje receptivo, sino tambin durante todas la sesiones que se tienen con el paciente a 10 largo de todo el ciclo de enseanza. El psiclogo debe aprender a controlar su propio lenguaje a fin de que pueda presentarle al paciente tantas claves extralingsticas como ste requiera de acuerdo con su estado. Debido a que ningn psiclogo puede saber esto de antemano, se busca al principio la variante ms compleja de un despegamiento, regresando si fuera necesario, a la variante ms sencilla. Vamos a considerar enseguida algunos aspectos de la organizacin de las sesiones y del trabajo con los mtodos no-verbales, en relacin con los objetivos de la rehabilitacin de la comprensin del lenguaje, igualmente examinaremos algunos mtodos especiales para la rehabilitacin del aspecto receptivo del lenguaje. Las sesiones para la rehabilitacin del lenguaje, especialmente al inicio del proceso, deben tener un mismo orden. El procedimiento constante simplifica la orientacin del paciente hacia lo que sucede y le permite al psiclogo disminuir la cantidad de claves.

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Cada sesin se inicia con el saludo del paciente y una conversacin introductoria. (cada pregunta debe ser preparada: el psiclogo encuentra la mirada del paciente y slo despus de esto se dirige a l). La forma de saludo tiene que ser de un solo tipo: "Buenos das"; "pase por favor"; "sintese". La conversacin, especialmente en las etapas iniciales, transcurre como cuasiconversacin. El psiclogo hace la pregunta y l mismo la contesta: "Cmo est usted?", "ms o menos?", "ms o menos"; "no le duele la cabeza?", "no le duele"; "vamos a trabajar?", "empecemos". El siguiente paso que es obligatorio para dar comienzo a la sesin es organizar el lugar de trabajo y llevar a cabo el acomodo del paciente, que se acompaa con las siguientes frases: "Sintese cmodo", "est cmodo?", "empezamos?", "pngase sus lentes", "est listo?" En las etapas siguientes de la sesin, relacionadas con la realizacin de las tareas, el psiclogo arregla el procedimiento a seguir, la animacin que debe dar durante el desarrollo de las tareas y la valoracin de su ejecucin, desde el punto de vista de la correlacin entre las claves verbales y no-verbales. Adems de los mtodos "contextuales", utilizamos mtodos especiales dirigidos a la rehabilitacin de la comprensin del lenguaje. Estos mtodos se construyeron con base en la estrategia general que orienta a la rehabilitacin: o sea el paso de la comprensin global a la comprensin de los medios concretos del lenguaje. Trabajo con cuadros temticos. Al paciente se le proponen dos cuadros notablemente diferentes de acuerdo con su contenido; por ejemplo, uno representa el descanso de la familia por la tarde, mientras que el otro es un paisaje otoal. El psiclogo lee tres o cuatro oraciones, por ejemplo: "Toda la familia se reuni en la casa"; "El pap regres del trabajo"; "La mam pone la tetera"; "La hija sirve la mesa". Si el texto se pronuncia de manera adecuada (accesible para el paciente), con acentuacin de las palabras clave y con pausas ("Toda la familia/ se reuni en la casa//; El pap/ regres del trabajo/f', etc.), entonces, durante la lectura, el psiclogo puede ver que el paciente dirige su mirada al cuadro correspondiente. Si esto no sucede, el psiclogo lentifica su lectura, repite algunas palabras y, en caso necesario, proporciona ayuda directa oculta (observa el cuadro correspondiente). Despus de la respuesta correcta y de la animacin proporcionada por el psiclogo, ste, junto con el paciente, correlaciona el contenido de cada una de las oraciones con el cuadro. Lee la primera oracin y muestra, con un gesto circular, a toda la familia en el cuadro. Despus lee la segunda oracin: "El pap - dnde est el pap? - El pap/ regres del trabajo!. Dnde est el pap?". El paciente encuentra al pap en el cuadro y, en caso necesario, el psiclogo le ayuda. As, el trabajo contina con todas las dems oraciones. Despus de esto, el texto se lee una vez ms y el paciente fija con su dedo los objetos correspondientes durante la lectura. La tarea concluye hacindole notar al paciente su xito. Trabajo con objetos reales y dibujos de objetos. El psiclogo coloca tres objetos (o tarjetas), por ejemplo, lentes, lpiz y jabn, y dice: "Aqu estn los lentes// ponemos aqu los lentes //". "Ahora ponemos /el lpiz //. Aqu tenemos /el lpiz/f', etc. Despus el

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psiclogo pregunta: "Donde estn los lentes?; mustreme los lentes!" (las preguntas corresponden al orden de los objetos). En caso de dificultad, se utiliza la ayuda directa oculta (ver cmo, anteriormente). La ejecucin correcta se acompaa de animacin. Si el paciente logr ejecutar la tarea sin ayuda del psiclogo, ste hace las preguntas en orden alternado. En las etapas posteriores se puede cambiar el orden de las palabras y utilizar otras, que inicialmente acompaan a la denominacin y despus se utilizan por separado, por ejemplo, "Dnde est el lpiz? , con qu dibujamos, escribimos?" Los objetos o cuadros se eligen de tal forma que sus denominaciones sean de uso frecuente y diferentes de acuerdo con su aspecto fontico y rtmico (cantidad de slabas y lugar de acentuacin). Para una sesin, se utilizan inicialmente no ms de tres o cinco objetos. En sesiones posteriores se emplea material conocido, el cual, si la tarea se realiza exitosamente, se empiece parcialmente con material nuevo o de mayor volumen. El psiclogo debe repetir el mismo material verbal. Como claves complementarias para el reconocimiento de la palabra, se muestran tarjetas con nombres de objetos, lo que ayuda a los pacientes con posibilidades para la lectura global. Dibujo de acuerdo con la instruccin verbal. El vocabulario con el cual se trabaj en la sesin anterior se puede reforzar con una tarea de dibujo, la cual se realiza con el apoyo de objetos o su representacin. Inicialmente el paciente encuentra el objeto por instruccin verbal y despus lo copia. De esta forma, el dibujo se combina con la tarea anterior. Esto ayuda a reforzar la imagen visual del objeto y su relacin con la palabra, relacin que frecuentemente se altera en lesiones tmporo-parieto-occipitales y tmporo-occipitales (Luria, 1947; Kok, 1967; Tsvetkova, 1972, 1985). En los mtodos dirigidos a la rehabilitacin de la comprensin del lenguaje es difcil diferenciar los de des inhibicin y de reconstruccin funcional. Ambos tipos de trabajo se relacionan, por lo que no los separamos durante la descripcin. En la rehabilitacin del lenguaje expresivo, los mtodos se diferencian de manera ms clara, por eso los podemos considerar de manera secuencial. Mtodos de estimulacin y desinhibicin del lenguaje expresivo El paciente con afasia sensoriomotora severa sufre profundamente por que no puede transmitir su pensamiento, pedir algo, explicar algo, de ah que espere que las sesiones le den la posibilidad de hablar. Normalmente la primera palabra pronunciada tiene un efecto psicoteraputico muy fuerte. Es muy importante no retrasar el inicio del trabajo con el lenguaje expresivo y as mismo lograr un resultado positivo lo ms pronto posible. Para ello sirven los mtodos dirigidos a la estimulacin y desinhibicin del lenguaje.

Canto. Para algunos pacientes, el que puedan cantar sin pronunciar palabras es todo un descubrimiento. La desinhibicin se realiza a travs de canciones sencillas
y conocidas para el paciente. Para los pacientes rusos, la cancin utilizada es "Katiusha", al igual que

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algunas otras canciones f01klricas. Durante la sesin, el psiclogo presenta una o dos canciones varias veces. El primer canto sirve para obtener el reconocimiento de la cancin por parte del paciente. Antes de la segunda presentacin, se le propone al paciente cantar juntos. Al inicio se le muestra con un gesto que l debe incluirse. Las partes ms sencillas de las canciones son las finales (palabras rimadas) del primer verso: en ese momento, el psiclogo estimula al paciente. Adems, observa si ste intenta o no cantar y trata de descubrir cules son sus dificultades, para poder prestarle la ayuda necesaria. No obstante que la posibilidad de cantar representa un buen pronstico, la ausencia de xito no significa que el paciente no tiene posibilidades de recuperar su lenguaje expresivo. Series verbales automatizadas. La actualizacin del lenguaje automatizado, al igual que el canto, se da como suponen muchos investigadores, con la participacin del hemisferio derecho. Debido a que la probabilidad de conservacin del lenguaje automatizado es bastante alta, el psiclogo debe intentar actualizarlo. Una de las series automatizadas ms estables es el clculo. La posibilidad de apoyarse en cifras y en el estereotipo aprendido del conteo con los dedos convierte a este material en el ms til para la desinhibicin. Despus de la tarea de ordenar las cifras de una serie natural, que se acompaa con la pronunciacin por parte del psiclogo de los nombres de los nmeros, se le propone al paciente contar con sus dedos junto con el psiclogo. Inicialmente este ltimo muestra cmo cuenta con sus dedos del 1 al 5. Despus le ayuda al paciente a encontrar la posicin correcta de la mano y los movimientos correspondientes de los dedos. Cada movimiento de los dedos se acompaa con la denominacin del nmero por parte del psiclogo. Cuando las dificultades prcticas se superan, se puede dirigir la atencin del paciente a la pronunciacin de la serie. El psiclogo subraya, valindose de la entonacin, las palabras ms sencillas. Es necesario animar al paciente, sobre todo en el caso en el que ste slo realice intentos mnimos para la ejecucin de la tarea. La tarea se repite varias veces, reforzando el xito del paciente. Adems, se pueden utilizar versos infantiles, poesas y dichos rimados, aunque esto ltimo es ms complejo y menos efectivo para esta categora de pacientes. A pesar de que el logro de la pronunciacin no es un objetivo primario, es importante el conseguido, por su papel psicoteraputico. Con frecuencia este tipo de pacientes no se "dejan" desinhibir, pero el fracaso no constituye un obstculo que lleve a dejar el trabajo rehabilitatorio del lenguaje expresivo. Exclamaciones emocionales. A diferencia de las tareas anteriores, esta tarea es ms importante, desde el punto de vista comunicativo, con respecto al pronstico de la rehabilitacin.

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Exclamaciones tales como: Ay! Uy! Uf! Ey!, etc., son muy sencillas, desde el punto de vista de su pronunciacin, ya que no requieren de ninguna pronunciacin exacta. Sobre la base de la estructura fontica de este tipo de exclamaciones (la sustitucin del sonido vocal "ay - oy - ey" no es significativa), es suficiente producir cualquier sonido vocal, sea acompaado de su parte final o sin ella. Lo importante es actualizar el sonido de manera voluntaria y expresar su sentido. Es evidente que si no logramos esta tarea sencilla con el paciente no podremos pasar a tareas dirigidas a la reorganizacin de los mecanismos del lenguaje expresivo. Para actualizar las exclamaciones se utiliza material concreto, que permite imaginar las situaciones emocionales: "El nio jala el mantel con el florero con flores", "Me duele la muela", "Las abejas persiguen a un nio", etc. Se presenta un cuadro y se describe expresando emocional mente las exclamaciones. Despus se le pregunta al paciente: "Qu va a pasar con la nia?, Ay!, vamos a decido juntos: ay!, uy!, qu miedo!" Si el paciente abre la boca, pero no se obtiene el sonido, el psiclogo lo anima ms y le muestra cmo hacer la pronunciacin forzada de las exclamaciones. El "calentamiento" emocional, la introduccin al contexto situacional y verbal, la presentacin del problema de comunicacin y la muestra de su ejecucin, as como la sencillez de la tarea, normalmente garantizan el xito. En caso de fracaso, se propone revivir, por ejemplo, el recuerdo del dolor de los dientes. El cuadro, la mmica correspondiente y la expresividad emocional del lenguaje del psiclogo tiene el efecto deseable. El psiclogo puede mostrar una expiracin forzada del aire. Si el paciente logra imitado, el psiclogo lo felicita y establece como objetivo de la siguiente sesin, la expiracin, acompaada con la fonacin. Cabe aqu sealar que esta ya es una va para la reorganizacin, cuyos mtodos describiremos ms adelante. Rehabilitacin del lenguaje expresivo a travs de la reorganizacin

Durante la elaboracin de los mtodos de enseanza rehabilitatoria, y en particular de la rehabilitacin del lenguaje oral, nos apoyamos en la concepcin de las funciones psquicas como sistemas funcionales complejos, producto de la interiorizacin de las acciones externas (Vigotsky, 1982; Luria, 1948). Esta concepcin presupone que la accin, la cual antes de la enfermedad se realizaba de manera automatizada y reducida, se externaliza, se divide en una serie de operaciones consecutivas que se llevan a cabo inicialmente bajo el control del psiclogo, en forma compartida con el paciente, y despus se efectan de manera independiente. Los mtodos para la rehabilitacin del lenguaje oral deben considerar la actualizacin de la estructura compleja del acto comunicativo y no limitarse a la ejercitacin del aspecto puramente mecnico del acto verbal, sino que necesitan presuponer la solucin de un problema comunicativo (Tsvetkova, 1972, 1975, 1985; Akhutina, 1983). Dichos mtodos forman parte del sistema general seguido en el trabajo rehabilitatorio, y orientados a preparar la recuperacin del lenguaje oral.

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La posibilidad de concentracin mnima de la atencin, la comprensin situacional de los fragmentos del lenguaje, la sensacin emocional del paciente y el alto nivel de activacin de la unidad comunicativa, son condiciones necesarias para la actualizacin de la palabra. Mostraremos cmo transcurre el trabajo con un ejemplo. La palabra puede constar de dos slabas abiertas con una estructura simple de sonidos, frecuente y reforzada en la experiencia anterior. En el idioma ruso, stas pueden ser palabras 3 como "mam ", "pap ", "Tata " (las cuales tienen una gran importancia comunicativa). Segn nuestra experiencia, despus de stas se pueden introducir las palabras "adis" y "s". La introduccin ms temprana de la palabra "s", a pesar de su sencillez fontica, frecuentemente es menos efectiva, debido a la imposibilidad de apoyarse en un cuadro que fije la palabra de manera definitiva. La palabra "s" resulta ser inestable y el paciente la pierde, incluso despus de varias repeticiones exitosas. En el caso de la palabra "pap", al paciente se le propone un cuadro que representa a la familia, donde el pap juega con el nio en el primer plano. El psiclogo comenta el contenido del cuadro y expresa la palabra "pap" con la entonacin enfatizada. Despus se realiza el siguiente cuasidilogo:

-Quin es? -Pa - p. Es pa - p. -Quin juega con el nio? -Pa - p. -Vamos a decir juntos: pa - p. Pa - p. -El nio quiere a su pap. Cmo lo llama? Pap? Pa - p. De esta forma, le proponemos la situacin y el contexto verbal actualizando la expresin; establecemos adems un problema comunicativo y preparamos emocionalmente al paciente. Despus de esta estimulacin se incluyen acciones conjuntas con el paciente. Continuamos con el ejemplo: -El nio dice: pap.
El psiclogo repite la palabra exagerando un poco la articulacin: inflando las mejillas. Con el gesto, el psiclogo anima al paciente y lo induce a la pronunciacin conjunta de la palabra. Si la pronunciacin se logra, el psiclogo subraya el xito y pasa a la siguiente tarea. Si no se logra despus de varios intentos, es necesario desplegar el trabajo en una serie de acciones elementales. 3 En el idioma ruso, "Tata" es diminutivo carioso de los nombres femeninos Natalia y Tatiana (nota de los traductores).

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Del grado en que se despliegan las acciones depende el xito o fracaso del paciente. Inicialmente se le propone inflar las mejillas de acuerdo con el modelo. Si no lo logra, el psiclogo tapa su boca con la mano y despus infla las mejillas. Si esto tampoco ayuda, entonces se pide una expiracin voluntaria ("apagar un cerillo"), que se unir a la accin de tapar la boca y a inflar las mejillas involuntariamente, a travs de una expiracin prolongada.

Al lograr inflar las mejillas por este medio, unimos la expiracin y la fonacin, obteniendo el sonido que da como resultado la slaba "pa", la cual constituye la unidad de la comunicacin. De esta forma, construyendo bloques con acciones elementales se conduce al paciente de la ejecucin desplegada de la accin a su forma ms reducida y significativa.
Este trabajo debe transcurrir en un tiempo breve, para que el paciente no pierda el problema comunicativo. Cualquier intento del paciente se toma con animacin; incluso el xito parcial permite pasar al siguiente punto del programa de rehabilitacin (ver tabla 1). La siguiente accin es la repeticin conjunta de la palabra correspondiente: "Qu bien le sali a usted. Vamos a decirlo una vez ms". En la siguiente repeticin, el psiclogo habla con un susurro o slo inicia la palabra.

A partir de la pronunciacin de la palabra, parcialmente compartida, se pasa a la reproduccin efectuada inmediatamente despus de la muestra, con o sin apoyo (inflar ligeramente las mejillas sin sonido). Posteriormente se realiza la repeticin despus de una pausa.
Cuando el paciente logra la reproduccin inmediata, frecuentemente intenta reforzar su xito y empieza a repetir la palabra como ya se dijo, al observar que la reproduccin inmediata es posible, se introduce una pausa entre las repeticiones; para ello, ante el intento de hablar del paciente, el psiclogo se lleva el dedo a la boca, mostrando el gesto de callarse; despus de 3 o 5 segundos, quita el dedo de su boca y le propone pronunciar la palabra con el gesto. Si la reproduccin de la palabra se logra mediando una pausa, regresamos al paciente a la accin desplegada. De esta forma, el trabajo con la palabra se lleva a cabo hacia adelante y hacia atrs, dependiendo de los xitos del paciente.

Despus de la reproduccin correcta con pausa, regresamos a la situacin con el cuadro presente e intentamos obtener la palabra como respuesta a una pregunta, es decir, logramos la reproduccin retroactiva despus de la interferencia verbal: "Quin juega con el nio?; cmo lo llama su hijo? ", etctera. Despus se pasa a correlacionar la palabra con la situacin real. Por ejemplo, al paciente que tiene hijos se le pregunta: "Cmo llama a... (nombres de los hijos del

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paciente)?"; o se le formulan preguntas sobre su padre: "Cmo llama usted a... (nombre del padre)?" La pronunciacin de la palabra se refuerza con la imagen grfica de la misma. El psiclogo escribe la palabra "pap" con letras de imprenta (el tiempo que tarde la escritura de la palabra debe reflejar la pausa que ha de realizarse en el trabajo activo con el paciente y el cambio correcto que necesita hacerse entre la labor y el descanso). El tiempo de la escritura se puede utilizar para que el paciente adivine qu cosa escribe el psiclogo. Al paciente se le muestra la palabra escrita que se coloca para sealar diferentes personajes del cuadro y se le pregunta con la mirada dnde debe ponerse la tarjeta. Normalmente el paciente logra realizar la lectura interna de la palabra, la cual fue actualizada durante el trabajo anterior. Si esto no se consigue, el psiclogo coloca la tarjeta donde debe ir y propone leer conjuntamente la palabra. El trabajo con la pronunciacin de la palabra presupone la bsqueda del grado ptimo de ayuda al paciente. Ante la tarea de leer la palabra, el psiclogo le da la posibilidad de leerla en forma independiente. Si no puede hacerlo, le ayuda parcialmente y, en caso necesario, despliega toda la articulacin.

La necesidad de reforzar los hbitos re adquiridos obliga a realizar variaciones de las tareas, aunque conservando su esencia. Despus de leer la palabra escrita, puede seguir la lectura de palabras elaboradas con letras o slabas recortadas por el paciente. Otra variante es la bsqueda de la letra faltante en las palabras. La copia y la lectura de la palabra se pueden realizar durante la sesin o se pueden proponer como tarea en casa (ver tabla 1).
Este grupo de pacientes se caracteriza por las oscilaciones de su estado, que se manifiestan con mayor claridad en los hbitos readquiridos. La pronunciacin que se obtiene en una sesin se puede perder en la siguiente y el psiclogo debe estar preparado a fin de disminuir la reaccin negativa emocional del paciente ante su fracaso. Por ello es que se acostumbra presentar la tarea en sesiones posteriores en su variante ms sencilla, tratando de anticipar el fracaso del paciente. Adems, el cambio del material didctico crea en el paciente la impresin de progreso en el trabajo. El psiclogo valora la dinmica de la rehabilitacin, fija el grado de ayudas desplegadas y la rapidez del trabajo. La reduccin de la amplitud de las oscilaciones, mediante una serie de acciones intermedias, hasta el logro de la pronunciacin independiente, representa una dinmica positiva. La bsqueda del nivel ptimo de ayuda y su reduccin deben ser el centro de atencin del psiclogo durante el reforzamiento del material. La introduccin de nuevas palabras es posible despus de que se logra un minimo de estabilidad en la pronunciacin de la palabra anterior. Sin embargo, eso no significa que no debamos intentar una palabra nueva, incluso cuando la palabra anterior todava no se ha obtenido o no se refuerza. En nuestra prctica ha habido casos en que las palabras con sonidos labiales (pap. mam) se logran hasta despus de que el paciente ha podido pronunciar las palabras con consonantes explosivas anteriores.

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Con la palabra "pap" utilizamos una pequea exageracin en la pronunciacin de los sonidos consonantes; para la "m", solemos apretar los labios entre los dientes; para la "t", impulsamos la lengua hacia los dientes superiores; para la "k", tosemos. En caso necesario, estos movimientos de apoyo para cada sonido, se introducen a la manera de una base que se proporciona para la siguiente reproduccin. La articulacin forzada (movimiento de apoyo) garantiza que el paciente tenga mayor conciencia y adems facilita su trabajo; pero sobre todo crea la aferentacin complementaria, dando la posibilidad de sentir la articulacin. La articulacin necesita adquirir un significado semntico. Los movimientos de apoyo en la articulacin se utilizan posteriormente como smbolos de los articulemas: tanto el psiclogo como el paciente, muy pronto dejan de forzar la articulacin; pero en caso de dificultad para la diferenciacin o cuando se produce un olvido de la articulacin, el psiclogo recurre a dichos movimientos como signos de los articulemas. As, si ante el olvido de la palabra "pap" el paciente sustituye el primer sonido por uno errneo, basta con que el psiclogo infle un poco las mejillas para que el paciente pueda reproducir la articulacin necesaria. Posteriormente, estos smbolos se pueden utilizar durante el trabajo con la correspondencia letra - sonido.

La articulacin forzada slo es necesaria durante la asimilacin de los primeros sonidos, como las consonantes p, t, k. m, n, s. La utilizacin de esta medida depende de las particularidades individuales de los pacientes.
Respecto al trabajo con el aspecto prosdico de la palabra, sugerimos la siguiente secuencia: primero pronunciacin de la slaba aislada, luego de dos slabas aisladas y la unin de dos slabas a travs del canto (gradual) para que, finalmente, se pronuncie cada slaba acentuada en la palabra, hasta obtener la estructura rtmicomeldica necesaria. El psiclogo repite la palabra lentamente, cantando, identificando claramente cada slaba y, despus, llevando a cabo la pronunciacin usual. Se pueden elaborar frases y textos, como "Pap est en la casa ", "Tata no est ", "Mam, adis ", etc. Utilizamos tambin la lectura conjunta de las frases, donde el paciente dice una parte de las palabras y el psiclogo la otra, ampliando gradualmente la parte que corresponde al paciente. Una de las primeras frases para la lectura puede ser: "Pap trabaja en el carro". Inicialmente el paciente slo dice "pap", despus aparece la palabra "carro", que se hace cada vez ms clara y, despus, el paciente debe intentar la palabra "trabaja". En la etapa temprana, el uso de este mtodo permite elaborar textos y relatos para los cuadros: "Mam est en la casa. Tata est en la casa. Pap no est en la casa. Pap trabaja. Pap trabaja en el carro ". Desde el punto de vista comunicativo, la construccin de textos tiene mayor sentido que la de frases aisladas. Para posibilitar la elaboracin de textos, se introducen grupos temticos de palabras: primer tema: "Familia"; segundo tema: "Comida"; tercer tema: "Preparacin de la comida".

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Durante el trabajo con textos exigimos diferentes grados de exactitud de la pronunciacin que dependen de las posibilidades del paciente. Cuando slo pronuncia una palabra, algunas variaciones en la pronunciacin no se valoran como error. Cuando en el vocabulario activo del paciente hay varias palabras, la sustitucin de una palabra por otra (pap - mam) es un error. Pero la pronunciacin con cambios de sonidos parciales que no modifican el sentido de la palabra, tales como; "ma - si - na" o "ma - fi - na" por "ma - qui - na" o la representacin del contorno rtmico de la palabra "a - ba - a" por "trabaja", tienen el apoyo y la animacin del psiclogo. Ante perseveraciones o confusiones de palabras que se producen por estar cercanas fonticamente, se hacen pausas durante su pronunciacin, variando la velocidad. La tarea ms compleja y ms importante del psiclogo es lograr que el paciente utilice las habilidades adquiridas en la comunicacin cotidiana. Para ello organizamos situaciones con problemas que requieren de la actualizacin del material trabajado anteriormente. En cada sesin se organiza una entrevista especial para que el paciente utilice los hbitos comunicativos aprendidos. Adems, en sesiones para familiares y personal mdico, explicamos qu es lo que ya puede hacer el paciente y qu debemos exigirle. Por ejemplo, la utilizacin de frmulas educadas de interaccin como: "gracias" y "adis". Incluimos en el trabajo a los compaeros del hospital, haciendo una visita al dormitorio y organizando una conversacin informal comn. Con este mtodo perseguimos dos objetivos: mostrarles a los otros pacientes las posibilidades comunicativas del paciente con el que estamos trabajando y, lo que es ms importante, utilizamos la situacin para el reforzamiento de los hbitos comunicativos. La metodologa descrita se utiliz para la enseanza rehabilitatoria con 24 de los 40 pacientes con afasia sensoriomotora severa bajo nuestra observacin. Al inicio de la rehabilitacin, 9 de ellos no tenan ninguna palabra en su vocabulario activo, el resto posea de 1 a 5 palabras (el puntaje promedio obtenido en la prueba utilizada fue de 14 a 21 puntos en el primer sub grupo y de 32 a 59 en el segundo). Despus del primer ciclo de sesiones (5 sesiones por semana durante 40 das), se observ una mejora en las funciones no-verbales y en la comprensin del lenguaje, en todos los pacientes (incremento del puntaje promedio para el lenguaje receptivo, de 8 a 25 puntos). Al mismo tiempo, todos los pacientes mostraron una mejora en el lenguaje expresivo. El anlisis individual de su vocabulario mostr que en los pacientes con ausencia de lenguaje aparecieron de 4 a 26 palabras. Los pacientes que tenan de 1 a 5 palabras en la etapa inicial ampliaron su vocabulario de 12 a 70 palabras; 8 pacientes fueron capaces de actualizar frases.

Considerando el tiempo de evolucin y la severidad de los sntomas, estos resultados muestran la efectividad de la metodologa utilizada para la rehabilitacin del lenguaje en casos de afasia sensoriomotora severa.

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Ya para terminar, veamos un ejemplo de trabajo rehabilitatorio. Paciente M., de 57 aos de edad, chofer y 6 grados de educacin media. En junio de 1982 sufri alteracin severa de la circulacin sangunea de tipo isqumico en el rea de la arteria cerebral media. El cuadro neurolgico mostr hemiparesia derecha severa, incremento de los reflejos musculares del lado derecho, alteracin de los pares VIII y XII del lado derecho, reflejos expresivos de automatismo oral, signos patolgicos en la mueca y el pie del lado derecho. El 24 de agosto de 1983 ingres a enseanza rehabilitatoria. La evaluacin neuropsicolgica revel afasia sensoriomotora severa, que transcurra sobre un fondo de alteracin de la neurodinmica de los procesos psicolgicos, decremento de la capacidad para trabajar y de la atencin activa e inercia patolgica severa. Todos los tipos de lenguaje expresivo estaban ausentes (puntaje: O). El paciente identificaba entre 5 dibujos de objetos (bajo consigna) aquel que se le peda (4 de 10 pruebas se realizaron con xito); elega el cuadro correspondiente a una oracin simple (3 pruebas de 5) y ejecutaba la accin de acuerdo con una instruccin simple (puntaje: 14). Las alteraciones verbales se acompaaban por defectos severos en las praxias orales, constructivas y espaciales y en la dinmica de la postura. Se observaron defectos en la percepcin de las estructuras rtmicas y alteraciones secundarias de las gnosias visuales, debido a inercia y ausencia de actividad del paciente. Revisemos algunos fragmentos de las primeras sesiones, dirigidas a la actualizacin y el reforzamiento de la palabra "mam". Primera sesin de trabajo: l. Organizacin del trabajo. 2. Cuasiconversacin "Presentacin". 3. Ordenacin de cifras. 4. Desinhibicin del clculo ordinal. El paciente orden cifras del 1 a15, con ayuda; el trabajo para la desinhibicin permiti obtener la expresin voluntaria de la voz de acuerdo con el modelo. Despus de esto, se realiz un juego con tarjetas ("La familia") y una cuasiconversacin sobre el mismo terna, con la participacin de la esposa del paciente. Durante la conversacin (con ayuda de la esposa), se aclar que el paciente tena una hija que se llama Ira. Despus se realiz la estimulacin auditiva de la palabra "mam" y se estableci una situacin comunicativa, cuya solucin requera la actualizacin de la palabra "mam": " Cmo llama su hija a Polina Vasilievna?" (nombre de la esposa); "Cmo la llama Ira?" El paciente ve a su esposa e intenta decir algo sin xito. Entonces le proponemos la pronunciacin conjunta de la palabra "mam". El intento fracasa. Despus desplegamos la articulacin "m", mostrando la pronunciacin forzada de "m" con los labios apretados ("mordidos") entre los dientes. El paciente realiza movimientos caticos con sus labios y su lengua.

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Le mostramos el apoyo del sonido "m", apretar ("morder") los labios entre los dientes. El paciente se esfuerza, pero en lugar de apretar sus labios, pronuncia el sonido con su garganta. Le proponemos que se relaje y de nuevo le mostramos el movimiento requerido. A pesar de que el movimiento labial no era controlado voluntariamente, algunas veces consigui juntar casualmente los labios y producir el sonido "m". El paciente no pudo mantener el sonido y mostr signos de fatiga, por lo que el trabajo concluy con un intento exitoso de repeticin del movimiento de apoyo. Despus de la animacin y de un pequeo descanso, el paciente continu con el trabajo no-verbal. En la segunda sesin continuamos el trabajo con la palabra "mam", con el apoyo de un cuadro; le propusimos repetir, con el psiclogo, el sonido "m" y despus le volvimos a mostrar el movimiento de apoyo, As se obtuvo el sonido "m". Posteriormente se le mostr cmo se puede juntar la pronunciacin cantada de "m" con la accin de abrir la boca para obtener "mmm - mma", El paciente lo logr en el segundo intento, Despus de una pausa se le propuso una secuencia de operaciones: cerrar los labios y abrir la boca. El paciente logr repetir la slaba "ma", A travs de la pronunciacin gradual cantada, las slabas se juntaron en la palabra "mam ", De esta manera conseguimos que la siguiente accin (repeticin exitosa), cuyo modelo ya era menos forzado, se acercar ms a la pronunciacin normal. Para darle un descanso al paciente y reforzar las palabras trabajadas, el psiclogo escribi la palabra "mam" y el paciente la ley con ayuda de la primera slaba (susurrada) y despus sin dicha ayuda. Despus de la pausa, dirigimos su atencin al cuadro "Mam" y le pedimos contestar la pregunta que le hicimos. As, en esta sesin se redujo el programa desplegado de la articulacin del sonido "m " y de la slaba "ma" y se pas de la pronunciacin silbica a la

pronunciacin cercana a la norma.

En la quinta sesin, ante el cuadro "Familia", el paciente coloca las palabras "pap", "mam" e "Ira", y de manera independiente lee las primeras dos palabras. Se elabora la oracin "Mam est aqu" con ayuda del cuadro. La oracin primero se lee con apoyo del psiclogo y despus de manera independiente. As, en esta sesin surgi la actualizacin independiente de la palabra "mam", la cual se incluy en el contexto de la oracin.

Durante un mes (5 sesiones individuales y 2 grupales por semana) se observ una mejora de la atencin activa, disminuy la inercia, aument la capacidad
de trabajar y la posibilidad de entender el lenguaje (el puntaje se increment de 14 a 32 4 puntos) y se logr actualizar cerca de 20 palabras ( "adis ", "gracias ", "Polia ", "Ira ", "s ", "no ", etc.) en las sesiones de trabajo, pero no en la comunicacin real. 4 Nombre diminutivo del paciente (nota de los traductores).

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Podemos, por ltimo, concluir que los mtodos empleados representan un adecuado instrumento teraputico digno de seguir en la rehabilitacin de las afasias severas. Referencias Akhutina, T.V. (1983), Organizacin y seleccin del material verbal durante la rehabilitacin de pacientes con afasia (Organizatsia y otbor yazikovogo materiala pri vosstanovlenii rechi bolnij s afaziyey), en Vlasova, T.A (ed.) Estado contemporneo de los estudios. enseanza y organizacin de la actividad laboral de nios anormales (Sovremennoye sostoyaniye issledovaniy po izucheniyu, obucheniyu i trudovoy deyatelnosti anomalnij detey). Mosc, pp. 337-339. Akhutina, T.Y. Y Pilayeva, N.M. (en prensa), Escuela de la atencin: metdica para el desarrollo y correccin de atencin en nios de 5 a 7 aos de edad, Mxico, Universidad Autnoma de Puebla. Bruner, l.S. (1975), The ontogenesis ofspeechacts, Child Language, 2,1,1-19. Galperin, P. Ya. (1959), DesaIToIlo de estudios acerca de la fOITnacin de las acciones mentales (Razvitiye issledovaniy po foITnirovaniyu umstvennij deystviy), en Ananiev, B.G. (ed.), La ciencia psicolgica en la URSS, tomo 1 (Psijologichekaya nauka V SSSR, Tom 1), Mosc, pp. 441-469. Leontiev, AN. Y Galperin, P. Ya. (1964), Teoria de la asimilacin de los conocimientos y la enseanza programada (Teoria usvoyeniya znaniy i programmirovannoye obucheniye), Pedagoga Sovitica, 10,56-65. Luria, AR. (1947), Afasia traumtica (Travmaticheskaya afaziya), Mosc, Academia de Ciencias Mdicas. Luria, AR. (1948), Rehabilitacin de funciones cerebrales despus de heridas de guerra (Vosstanovleniye mozgovij funktsiy posle voyennoy travrni), Mosc, Academia de Ciencias Mdicas. Pilayeva, N.M. Y Akhutina, T.Y. (1997), Escuela de la atencin: metodologa para el desarrollo y la correccin de la atencin en nios de 5 a 7 aos de edad (Metodika razvitiya i kOITektsii vnirnaniya y detey 5 - 71et), Mosc, Intor. Tsvetkova, L.S. (1972), Enseanza rehabilitatoria en casos de lesiones locales cerebrales (Vosstanovitelnoye obucheniye pri lokalnij porazheniyaj mozga), Mosc, Educacin. Tsvetkova, L.S. (1985), Rehabilitacin neuropsicolgica de pacientes (Neyropsijologui cheskaya reabilitastiya bolnij), Mosc, Universidad Estatal de Mosc.

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