Estrategia encubierta de Acompaamiento Psicoteraputico en un caso de Esquizofrenia

Julin Aceituno equipo de AT del Lic. Eduardo Cossi

En este trabajo intento resumir la labor realizada a lo largo de un ao y dos meses en un caso de Esquizofrenia en el cual tuve la oportunidad de formar parte, como AT, del equipo del Lic. Eduardo Cossi, mi supervisor en este caso. La demanda de un acompaamiento psicoteraputico, la realizan la madre y la hermana del paciente las cuales piden que la insercin del AT a la vida del familiar sea en forma encubierta dado el profundo negativismo de este por los tratamientos. El equipo evala como, optima para el caso la modalidad de estrategia propuesta y avanza con la misma. El paciente Damin es un hombre joven, de unos 35 aos. Es descrito por su familia como una persona muy inteligente, con un perfil intelectual muy desarrollado. En tiempos pasados, como suele decir l, asista a, talleres literarios, clases de teatro, guitarra, karate y remo, realiz viajes por Latinoamrica y se recibi de Analista de sistemas en la U.B.A. con un promedio de 9 y 10, comenzando a trabajar al poco tiempo en una importante empresa. Segn su familia en un momento todo empez a complicarse. A los 23 aos comienza a manifestar una marcada fase activa de la Esquizofrenia en la cual hubo un predominio de alucinaciones auditivas, con voces que le pedan que matara y excitacin motriz. Desde aquel entonces pas por internaciones, hospitales de da y terapias individuales de alto presupuesto econmico, tratamientos poco eficaces, los cuales le han dejado costos como, sintomatologa extrapiramidal (disquinesia), y el agravamiento, frustracin y desinters por cualquier dispositivo de connotacin psicolgica, que suelen dejar los tratamientos de pobre o nula respuesta. Al momento de la demanda de un AT, la madre, con la cual viven solos y la hermana, cuentan que l, ya no tiene amigos ni realiza actividades, pasa perodos de entre 4 y 5 meses sin salir a la calle, una o dos veces al mes se mete en su cuarto, se acuesta y no sale en todo el da y la noche, (dice estar cansado), realiza movimientos obsesivos al tomar objetos, tiene temblores, ha abandonado su cuidado personal,

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teniendo su madre que ayudarlo en cosas como baarse y ponerle azcar al caf, entre otras. La hermana cuenta que, con su novio intentan activarlo y que haga cosas pero l pareciera evadir cualquier contacto social y todo lo que hacen se desmorona, siendo ellos y su madre los nicos vnculos que sostiene y a duras penas. Por estas cuestiones la hermana propone que la insercin del AT. a la vida del paciente, sea encubierta. Ella dira que haban puesto la casa en venta y el AT. ira a hacer guardias inmobiliarias. Esta estrategia finalmente ser evaluada, por el equipo, como adecuada . Evaluacin Por lo aportado por la familia y sin poder tener una entrevista con el paciente, por las razones mencionadas, el cuadro pareciera ser el siguiente: Damin se encontrara en una fase residual de la enfermedad, con sntomas positivos estabilizados, manierismos, rituales obsesivos y un predominio de sintomatologa negativa, restriccin del mbito, la intensidad de la expresin emocional (aplanamiento afectivo), de la fluidez y productividad del pensamiento y el lenguaje (alogia) y del comportamiento dirigido a un objetivo (abulia) y movimientos involuntarios inducidos por neurolpticos. Con respecto a estos la madre dijo en la entrevista: -Si, la Dra. cumpli, le sac las alucinaciones pero mi hijo qued con unos sacudones que lo dejaban tirado arriba de la mesa. Hasta el momento de la demanda, el nico profesional trabajando con el paciente era un psiquiatra, encargado del monitoreo de la medicacin, que lo entrevistaba una o dos veces al mes, muchas veces a domicilio. Tanto el saldo entre costos y beneficios, como las posibilidades de recuperacin, parecieran ser desfavorables teniendo en cuenta el limitado alcance de la

psicofarmacologa en esta fase de la enfermedad. El equipo decide avanzar con la estrategia encubierta y se plante esta, como una posibilidad de oro, para promover un tratamiento posible en la vida de Damin, dado que su cuadro se agravara por estar estancando sus posibilidades, ya que las vas para poner en marcha un tratamiento estaban coartadas por su retraimiento y profundo rechazo a los dispositivos psicoteraputicos. Yo ira a la casa del paciente a hacer guardias inmobiliarias, no siendo un extrao, sino un conocido de su cuado. Este encuadre pareca asegurar una regularidad de visitas a la casa por un par de horas, para, en ese espacio generar un vnculo que permitiera a corto plazo salir de este encuadre. Se pacta una guardia semanal,

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cubriendo econmicamente la familia un mnimo de dos hs de la misma, supervisiones y entrevistas de orientacin familiar con el Lic. Cossi. Primera fase: Evaluacin y establecimiento del encuadre -En las supervisiones, dado que segn la familia, Damin tenia perodos de conexin con el afuera en los que se interesaba en comprarse ropa, libros, etc., se plantea para las visitas, un perodo de evaluacin y cuidado del encuadre que nos permitira insertar este vnculo estratgico en la vida de l, para promover que en esos momentos de conexin, en la otra orilla se encontrara el acompaante teraputico. -En el primer encuentro, llego a la casa y se encontraban almorzando, la hermana me present e invit a sentarme, charlamos de distintos temas, en los que Damin se interes y particip activamente, reflexion y emiti opinin. Los siguientes encuentros no duraban ms de 45 minutos. Yo llegaba, l me reciba solo en la cocina, charlbamos unos minutos y se retiraba a su cuarto pidindome que me sintiera como en mi casa. Gradualmente fue acotando los tiempos hasta no recibirme, quedndose en su pieza. En las supervisiones. Se evala que, Damin tena capacidades para el contacto social, pero sus habilidades en este sentido estaban orientadas a evadirlo. Las habilidades sociales son, bsicamente, conductas aprendidas para

relacionarse socialmente y dependen, en un sentido profundo, de la cultura, la situacin y la historia personal que atraviesan al individuo. Los problemas en estas habilidades inciden estrictamente en el funcionamiento social e interpersonal de la persona. Por otro lado, el DSM4 advierte que la baja estimulacin ambiental y la desmoralizacin pueden provocar apata y abulia aprendidas. Fueron muy importantes las supervisiones para ayudarme a atravesar la conducta esquiva de Damin y no quedar estancado en habilidades mas no optimas conforme a los objetivos, disparadas por una situacin, vivida por mi como difcil e incomoda, donde, desde la nada, haba que forzar un vinculo y todo lo que esto implica. Ya instalado el encuadre de las guardias, la estrategia para encarar esta etapa, en la que tena que atravesar las barreras que el paciente impona, fue la de promover un acercamiento tcnico, un ir a Damin facilitndole el camino hacia el vnculo, hacia fuera. Para esto fue fundamental el uso de habilidades de contacto, comunicacin asertiva, de expresin y escucha activa. Encuentro con el paciente Al llegar a la casa el paciente se encontraba en su cuarto, ni siquiera se haba quedado en la cocina para recibirme. Aguardo unos minutos, me dirijo a su dormitorio y

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entro al mismo tiempo que pido permiso. Nos saludamos amablemente, le comento que en mi casa no tengo reproductor de CDS y que me gustara mucho escuchar uno que me haban regalado. Al ver que el paciente se mostraba titubeante, refuerzo dicindole que aunque sea quera probar que no estuviera rayado. El acepta. Esa tarde escuchamos todo el CD, charlamos mucho sobre el grupo que era uno de sus preferidos. Al finalizar el disco quedamos en que la prxima le traera un casete virgen y el me lo grabara, tarea que pudo realizar muy bien. En los siguientes encuentros empiezo a ir a su cuarto y desde ah a la cocina a preparar caf, se afianzan temas de conversacin y mediante estrategias se logra ir a hacer unas compras con l, fuera de la casa. Todos estos eran los pasos necesarios para lograr un fortalecimiento del vinculo y proponerle mantener una relacin por fuera del encuadre de las guardias, y as es que luego de tres meses de trabajo le comunico la finalizacin de las guardias y mi inters de seguir visitndolo. El acepta. Segunda fase En esta fase de unos 8 meses de trabajo, en los primeros 4 se logran mrgenes un tanto mas amplios de socializacin (salidas a tomar caf, mirar DVDs, etc.) y que acepte la propuesta de su familia de comenzar una terapia psicolgica, dicha propuesta fue producto del trabajo psicoeducativo sobre la enfermedad y el tratamiento hecho con la familia en las entrevistas de orientacin. A los tres meses de iniciado el trabajo del psiclogo, desde el equipo se habilitan las vas de comunicacin para comenzar un abordaje en conjunto con l. En unos meses la estrategia pareciera mostrar un techo en su alcance y, junto con esto Damin empieza a esbozar ms marcadamente sntomas (+). Al momento de hacer algo como prender la TV, pronunciaba frases involuntarias como: -No, no. No lo hagas-, y se auto-agrede, lo cual anula su accin ya que l acata esta especie de ordenes. Esto se va monitoreando farmacologicamente, pero nunca se logra estabilizarlo del todo. A unos 10 meses de iniciado el acompaamiento, el paciente haba reducido nuevamente al mnimo su productividad, en los ltimos 3 meses no haba salido, no miraba TV, etc. y tena frecuentemente episodios de auto-agresin. En las supervisiones 2 Aqu se trabaj en el sentido de diferenciar sntomas negativos de lo que podra ser una reduccin protectora de la estimulacin en fase de descompensacin. Esta comprobado que los pacientes desarrollan sus propias estrategias para regular la exacerbacin de los sntomas psicticos. Estas son como intentos desesperados y precarios que terminan agregando ms costos al trastorno. Dadas las limitaciones de la

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estrategia farmacolgica y que, tanto los sntomas (+) como los (-) y mixtos interactan con el medioambiente cultural e interpersonal, la estrategia para el acompaamiento era regular vincularmente las exacerbaciones de Damin y junto con esto aportarle un camino mas productivo, para salir de este callejn sin salida en el que pareciera haberlo metido la Esquizofrenia ya hace muchos aos. Encuentro con el paciente Les presento un dilogo con el paciente para graficar resumidamente el duro trabajo de unos dos meses de encuentros y supervisiones en este sentido: Minutos antes de ir a la casa, se comunica la madre conmigo para avisarme que Damin estaba bastante descompensado y deca que no tenia ganas de verme Llego, nos saludamos y comenzamos a charlar, le coment que se lo notaba cansado y que entenda que a esta altura debera tener un agotamiento de estas cosas que yo no poda ni imaginar. Me dice que es verdad que hay cosas que no se pueden ni imaginar. Sigo la charla en este sentido solidario con su visin del problema y en un momento le digo que me permita decirle algo que para mi era de mucho sentido comn y seguramente el iba a estar de acuerdo conmigo, esto era, que una persona que tiene un problema el cual lo angustia y lo hace pasar gran parte del da pensando en como resolverlo, lo que necesita es tomarse un recreo de esa gran batalla, despejarse, salir un poco. Bueno en este sentido sigo, el me plantea que tengo razn pero que no iba a salir, le pido que se tranquilice, que mirsemos un poco de TV y luego pensaramos en eso. Logro que se calme y lo incito a que confe en m y no demore la decisin de salir. Esa tarde fuimos al museo a una exposicin de Dal y nos cruzamos en la calle con un desfile de odaliscas. Damin disfrut mucho de todo, viajamos en subte y colectivo, cosa que no hacia desde aos atrs. Luego de esto vinieron 2 meses de productividad donde sali conmigo y solo, a tomar caf, hacer compras, comer pizza, se hizo conocido de la camarera de un bar cercano a su casa, etc. Con el tiempo el paciente vuelve a recluirse. Actualmente, la estrategia es lograr un impacto directo sobre los esquemas cognitivos (creencias y pensamientos automtico) que subyacen en Damin, los cuales parecieran estar carcomiendo, todo el tiempo, los cimientos de nuestras estrategias hacindonos caer, por sorpresa, en este pantano que es la enfermedad, el cual pareciera tener su parte mas profunda y engaosa en la vida cotidiana del paciente, lugar en donde desembocan todos los deterioros de la esquizofrenia.

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