CODIGO DE FICHA MAT 968 MAT 958 MAT 982 MAT 937 MAT 1061 MAT 1024 MAT

1005 - 1009

ApellidosGrupoFam Hurtado Cupuche Moreno Garca Marlu Arcas Sanchez Otiniano Chup Pingo Pacheco Paredes Riveros Mogolln

Direccin Mateo Remigio N 968 Mateo Remigio N 958 Mateo Remigio N 982 Mateo Remigio N 937 Mateo Remigio N 1061 Mateo Remigio N 1024 Mateo Remigio N 1005 - 1009

Referencia Colegio Lizazarburu Colegio Lizazarburu

sector Porvenir Porvenir Rio Seco Rio Seco Porvenir Porvenir Porvenir

ManzanaoCalle

NumeroLote

Ficha

FechaDatos

CODIGO DE FICHA

Apellidos

Nombres

sexo (Masc =1. Fem=2)

Fnacimiento (dd/mm/aa)

MAT 968 MAT 968 MAT 968 MAT 968 MAT 968 MAT 958 MAT 958 MAT 958 MAT 958 MAT 982 MAT 982 MAT 982

Hurtado Cupuche Urcia Hurtado Urcia Hurtado Urcia Hurtado Urcia Hurtado Moreno Cueva Garca Montoya Moreno Garca Calderon Moreno Marlu Ramos Arcas Marlu Arcas Sanchez Gonzales

Rosa Edgard Carlos Patricia Paola Segundo Paola Ana Alexander Gilmer Mirian Fabiano Segundo

2 9/12/1961 1 11/6/1982 1 1/28/1983 2 3/26/1993 2 9/16/1994 1 03/01/ 2 4/3/2011 2 8/14/1981 1 4/28/2011 1 2 1

Edad (aos)

EstaCivil (Soltero:1, Casado:2; Divorcia:3, Convivi:4, Separado:5, Viudo:6)

Parentesco (Padre:1, Madre:2, hijo/a:3, nieto/a:4; sobrino:5; tio/a:6; Otro:7

NivelEducativo (Analfabeto:1; Inicial:2; Primaria completa:3, Primaria incompleta:4; Secundaria completa:5; secundaria incompleta:6, superior completa:7, superior incompleta 8, instruccin superior tcnica completa 9, instruccin superior tcnica incompleeta 10

Procedencia (lugar de nacimiento)

MovMigratorio mayor de 1 ao (Si:1; No:2)

Ocupacion (especificar) (seguir tabla especificada por docentes en aula)

50 29 28 18 17 86 66 30 13 26 29 3 43

3 3 2 1 1 2 2 1 1 2 2 1

2 3 3 3 3 1 2 3 4 1 2 3

5 5 7 7 5 3 4 6 6 7 7

Olmos Trujillo Trujillo Trujillo Trujillo

Trujillo Trujillo Cajamarca Cajamarca Trujillo

1 V4 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 2

TipoSeguro (SIS:1; Essalud:2; Otro:3; Ninguno:4)

EstadoSalud (SD: sin dao :1; CD: Con dao:2; SR: Sin riesgo:3; CR: Con riesgo:4)

TablaDaos o EtapaCiclo Familiar Riesgos individuales (segn tabla)

Etapa de formacin:1; Etapa de Expansin:2; Etapa de contraccin:3; etapa de disolucin: 4)

Nivel de Funcionamient o Familiar (BAJO:1, MEDIO:2, ALTO:3)

4 4 3 4 4 4 4 4 4 2 2 2

2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2

4 4 4 4 4 3 3 3 3 1 1 1

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Riesgos Familiares (Disfuncionalidad familiar:1; saneamiento intradom. deficiente:2; Desconocimiento de ciudadana en salud: 3; deficiente higiene personal de los miembros de la familia:4)

TipoVivienda (unifamiliar:1; Multifamiliar:2; Pasaje:3; Quinta:4; Callejn:5)

ConstParedes (Ladrillo:1; Adobe:2; Estera:3; Otros:4)

ConstTecho (Alijerado:1; Calamina:2; Eternit:3; Tja /Paja:4; Otros:5)

CODIGO DE FICHA

ConstPiso (Cerpmica:1; tierra:2; entablado:3; Otros:4)

ViViTenencia (Propia:1; alquilada:2; Sesin de uso:3)

Hacinamiento (Sin hacinamiento:1; con hacinamiento:2)

ServAgua (Intradomiciliar ia:1; Extradomiciliar ia:2; Otro:3)

ServExcretas (Bao:1; Letrina:2; campo libre:3; Otro:4)

ServBasura (Uso de carro recolector:1; Elimina a campo abierto:2; Otro:3)

ServIlumina (Energa elctrica: 1; lmpara o velas:2; Otro:3)

Tenencia TipoAnimales (especificar) (segn Animales (si:1; tabla indicada por docentes en aula) No:2)

RIESGOS EN LA VIVIENDA (Escaleras sin proteccin:1; Instalaciones elctricas inadecuadas:2; combustibles y sustancias txicas expuestas: 3; Humos/pesticidas:4; Otros:5)

Daos en la familia (Violencia familiar:1; problemas crnicos y adiccin:2; Discapacidad:3)

Partipacin en ClubMadres (si:1; No:2)

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Partic OrgJuveniles (si:1; No:2) PartOrgBase (si:1; No:2) PRINCIPAL actividad econmica
Vivienda acondicionada para friaje (Si:1, No:2) Limpieza y orden Cocina mejorada de la cocina (Si:1, No:2) (Si:1, No:2)

ENTORNO FAMILIAR
Habitaciones de la vivienda cuentan con iluminacin y ventilacin adecuada. (Si:1, No:2) Nmero de personas por dormitorio (indicar el nmero promedio) ACTIVIDAD ECONOMICA TENENCIA DE PREDOMINANTE ANIMALES: Si 1; (1:AGRICULTURA:1, No 2 ARTESANIA:2, MINERIA:3,FORESTALES:4,IND USTRIA:5, GANADERIA:6, COMERCIO:7, OTROS:8) Consume alimentos proteicos de origen animal como: carne, leche, huevos, queso, hgado, pescado?Si 1; No 2 consume alimentos proteicos de origen vegetal como: chocho, frijoles, habas y otras menestras? (mnimo 3 por semana)Si 1; No 2Si 1; No 2

Consume alimentos energticos como: papa, camote, yuca, cebada, trigo , maz, aceite /o manteca? (mnimo una vez al da)Si 1; No 2

Los nios de 6 Consume sal meses a dos yodada? Si 1; No aos consumen 2 diariamente 1 a dos raciones de frutas y verduras? Si 1; No 2

Consume agua segura (hervida o clorada)?Si 1; No 2

Se lavan las manos en los momentos crticos: antes de cocinar, despu tapan tienen ambiente adecuadamente exclusivo para los recipientes crianza de de agua? Si 1; animales No 2 menores? Estos se ubican fuera de la vivienda?Si 1; No 2

CULTURA CIUDADANA
Disponen adecuadamente la basura? Si 1; No 2 La familia identifica signos de alarma en el nio y la gestante Si 1; No 2 La familia, reconociendo signos de alarma en el nio y/o gestante, acude al establecimiento de salud en busca de atencin Si 1; No La familia pide apoyo a sus vecinos y/o comunidad para el traslado de sus emergencias hacia el establecimiento de salud Si 1; No 2 La familia est organizada para trasladar sus emergencias al establecimiento de saludSi 1; No 2 OTRAS PROPIEDADES (SI:1, No:2)

TENENCIA DE TIERRAS (SI:1, No:2)

Apoyo social a la familia

Ahorro Familiar Programas PRONAA (SI:1, No:2) Sociales: Juntos No:2) ( ) (SI:1, No:2) (SI:1, Comedor popular No:2)

Riesgo de Ubicacin de la vivienda

Vaso de leche Inundacion (SI:1, (SI:1, (SI:1, No:2) No:2)

Riesgo de Ubicacin de la vivienda Deslizamient Incendio o (SI:1, No:2) (SI:1, No:2)

Derrumbe (SI:1, No:2)

Otros No:2)

Riesgo por el entorno (SI:1, Presencia de Aguas basurales estancadas (SI:1, No:2) (SI:1, No:2)

Presencia de moscas (SI:1, No:2)

zancudos (SI:1, No:2)

otros No:2)

Dinamica Comunitaria (SI:1, Falta de Conflicto con Falta de Otros organizacin vecinos (SI:1, organizacin No:2) (SI:1, No:2) No:2) (SI:1, No:2)

(SI:1,

CODIGO DE FICHA

MORBILIDAD

EDAD

NOMBRE Y APELLIDO

MORTALIDAD ENFERMEDAD MAS FRECUENTE RECIBIO ATENCION EN NOMBRE Y EL CENTRO DE SALUD APELLIDO

GESTANTE (SI/no)

ENFERMEDA D MAS FRECUENTE

GESTANTE (SI/no)

RECIBIO ATENCION EN EL CENTRO DE SALUD