Dolor Toracico

Unidad de dolor de pecho
Dolor precordial en la guardia

Ignacio Bluro Servicio de Cardiologa Hospital Italiano de Buenos Aires
ignacio.bluro@hospitalitaliano.org.ar
Motivos de consulta por dolor precordial

50 40 30 20 10
GI
AI
Musc. Peric
TEP NMN Ca SAA Pulmn
Eur Heart J 1996; 17:1028-1034
Motivos de Consulta Dolor torcico Disnea
Sme Artico
SCA
TEP
ICC
Cuadro clnico (interrogatorio, ex fsico): primer escaln diagnstico Imagenes ECG Troponina Eco / TC Dimero D Rx Tx / Eco BNP
Motivos de Consulta Dolor torcico Disnea
Sme Artico
SCA
TEP
ICC
Cuadro clnico (interrogatorio, ex fsico): primer escaln diagnstico Imagenes ECG Troponina Eco / TC Dimero D Rx Tx / Eco BNP
Comienzo del dolor
Decisin de consultar
Tiempo
Ambulancia Tiempo puerta-ECG Indicador de calidad
3 niveles de riesgo
Cul es el riesgo de la casa de quemarse? Cul es el riesgo vascular del paciente?
Cul es el riesgo de que el humo sea un incendio?
Cul es el riesgo de que el dolor sea coronario?
Cul es el riesgo del incendio?
Cul es el riesgo del evento coronario?

3 niveles de riesgo
Cul es el riesgo de la casa de quemarse? Cul es el riesgo vascular del paciente?
Factores de riesgo Antecedentes Comorbilidades

Probabilidad de Presencia de Enfermedad Coronaria Pacientes con FRCRiesgo

100 75 50 25 0 32 45 55 65
Angina tpica
Hombres
Mujeres
Edad
Riesgo
100 80 60 40 20 0 32
Dolor no coronario
Hombres Mujeres
45 55 65
Riesgo
100 80 60 40 20 0 32
Angina atpica
Hombres
Mujeres
45 55 65
Edad
Edad
Ann Intern Med 1993; 118:149
Probabilidad de Presencia de Enfermedad Coronaria Pacientes con FRC+

Riesgo
100 75 50 25 0 35 45 55 65
Angina tpica
Hombres
Mujeres
Edad
Riesgo
100 80 60 40 20 0 32
Dolor no coronario
Hombres
Riesgo
100 80 60
Angina atpica
Hombres Mujeres
Mujeres
40 20
45
55
65
Edad
0 32 45 55 65
Edad
Ann Intern Med 1993; 118:149
3 niveles de riesgo
Es angina...?
Angina Caractersticas del dolor Localizacin Duracin Qu lo provoca? Que lo alivia?

Opresivo, Quemante, Constrictivo, Pesadez
No Angina
Pualada, Pinchazos
Subesternal, Irradiado a brazos, hombros, mandibula, interescapular Minutos, Horas con evidencia de dao miocardico Ejercicio, strees, fro, digestin Nitritos, reposo
Submamario, puntual
Segundos, Horas
Movimiento respiratorios, Palpacion, cambio de decbito AINE, cambio de posicin

Clasificacin del Dolor Torcico
Angina Tpica (definido) Cumple con todas las caractersticas Atpica (probable) Cumple 2 de las caractersticas habituales. Dolor No coronario Cumple 1 o ninguna de las caractersticas anginosas
3 niveles de riesgo
Caractersticas del dolor Dolor no vascular ACE Posible dolor vascular Dolor vascular
Relevancia de los Datos de la Historia Clnica
Caractersticas del dolor
Relevancia clnica
Antec. Enf. Coron. Sexo Edad F.R.C.
Caractersticas del dolor predictoras de SCA

Anlisis Univariado
Localizacin del dolor Irradiacin a los hombros Irradiacin brazo izquierdo Irradiacin brazo derecho Irradiacin a la garganta Irradiacin al cuello Irradiacin a la espalda Irradiacin a ambos brazos Ardor epigstrico Opresin precordial Duracin del dolor Nauseas vmitos Sudoracin Dolor de ejercicio Alivio con NTG Dolor pleurtico
Acad Emerg Med 2002; 9: 203-208
OR ns 3.4 1.7 2.5 2 0.8 0.8 6 1.5 0.9 1 1 1.2 2.5 2 05
IC ns 1.5-7.8 0.9-3.1 0.5-11.9 0.4-9.4 0.2-3.3 0.3-2.5 2.8-12.8 0.5-4.5 0.3-2.2 0.99-1.02 0.6-1.7 0.8-1.9 1.5-4.2 06-4.9 0.2-1.3
Caractersticas diagnsticas de predictores clnicos de SCA

Irradiacin a hombros o brazos 55 % 65 % 14 % 94 % Dolor de ejercicio 30 % 85 % 17 % 92 %
Sensibilidad Especificidad VPP VPN
Acad Emerg Med 2002; 9: 203-208
Dolor Torcico
Definidamente coronario
Probable angina
Probable no angina
Definidamente no angina
Pronstico ECG Enzimas Tratamiento
Diagnostico Causa? UDT

3 niveles de riesgo
No ST
ST
No diagnstico
Cambios ST -T
UDT
UCO + Tratamiento
Cul es el riesgo del incendio?
Cul es el riesgo del evento coronario?
ECG y eventos al ao
20 16
IAM o muerte (%)
15 10 8 5 0
ECG normal T negativas Alt. ST
JACC 1997; 30: 133-140
ECG Barato, sencillo, indispensable.

Especfico (90%), pero no Sensible (30-40%)
50-60 % de los SIA: ECG normal anodino 5-10% de los IAM tienen ECG normal T negativas: 30% IAM
Error diagnsticos de SCA

Mala interpretacin del ECG Pacientes jvenes (mujeres) Mdicos jvenes Presentacin atpica (disnea) ECG normal 28% de los pacientes no se les haba realizado un ECG En 50% de los casos se reinterpret el ECG como patolgico
Am J Cardiol. 1987; 60: 219-24 Ann Emerg Med 1993; 22: 579-582
23-40% < 49 aos < 3 aos de prctica 35%
Mayo Clin Proc 2010; 85: 284-299 N Engl J Med 2000;342:1163-70

Dolor Coronario
ECG
Anormal yST zST TNormal Historia EC
no Si
IAM ST
SCA alto Riesgo
SCA Moderado riesgo
2% IAM
4% IAM
TL /ATC
Dolor Coronario
ECG
Anormal yST zST TNormal Historia EC
no Si
IAM ST
SIA alto Riesgo
SIA Moderado riesgo
2% SCA
4% SCA
TL /ATC
Dolor Coronario
ECG Desafo Diagnstico

-Marcadores -Algoritmos -Unidades de dolor -Tests Evocadores Normal Historia EC
no Si
2% IAM
4% IAM
Correlacin entre niveles de TnT y eventos

% muer te/IAM 180 das
22,9 20 18,1
9,9 5,2
<0.01
0.01-0.1
>0.1
>0.3 ng/ml
Correlacin entre niveles de TnI y muerte

8 7,5 6 6 3,7
% muerte 42 das
4 1,7 1
3,4
0
0-0.4 0.1-1 1-2 2-5 5-9 >9
N Engl J Med 1996;335:1342-9
Gua ACC/AHA NSTMI 2007 Troponina
I IIa IIb III
Correlacin entre niveles de Mioglobina y eventos

% IAM/muerte 180 d
20 20
11 6,2 3,2 0 <33 34-41 42-51 52-77 >78

ng/ml
Quintilos de nivel plasmtico

Gua ACC/AHA NSTMI 2007

Mioglobina / CK-mb
I IIa IIb III
BNP estratifica riesgo en SCA

Mortalidad a 6 meses
NT-proBNP 586 pg/ml
NT-proBNP > 586 pg/ml
20 15 5 5
15
10
Bajo
Intermedio
Alto
No Alto Rx.
Alto Riesgo
Score de Riesgo TIMI

EHJ 2004; 25: 859-866
Clasificacin ACC/AHA

BNP / NT-pro BNP
I IIa IIb III

CPK, AST, LDH
I IIa IIb III
Marcadores Bioqumicos (ACC/AHA 2007)
Marcador
CK-MB ISO CK-MB Mioglobina
Ventajas
Desventajas
Experticidad Solo >6<36h Poco Especifca
Recomendacin
Investigacin solo Estandar Previo Disponible Precoz
Muy Precoz Costo-Eficiente Muy Sensible Muy Precoz Reinfarto Estratificacin Mas S y E IAM 6h- 2sem. Seleccin terapias Pronstico
Troponinas
I IIa IIb III
Repeticin >6hs Reinfarto
Mejor Test Unico
PCR y otros
Inespecificidad.
Pre- Alta ?
Riesgo de muerte o IAM

Alto Riesgo Historia Dolor acelerated tempo >20 con dolor en curso EAP, rales, IM, HipoTA, R3, >75 zST >0.5, TV, BCR nuevo Elevadas Moderado Rx IM, ACV, CI, AAS, CRM >20 resuelto < 20, Reciente comienzo, progresivo Bajo Riesgo
Clnica ECG Enzimas
>70 a T->2mm, ondas Q Normal normal Normal

Timi Risk Score

Riesgo de eventos combinados a 14 das.
40 30
Variables
> 65 aos 3 o + FRC Estenosis > 50% Desviacin ST Uso AAS previo 2 o ms dolores en 24 hs Marcadores +
20 10
0/1
6/7
Nmero de Predictores de Riesgo JAMA. 2000;284:835-842

Unidad de Dolor Precordial

Un concepto, no un lugar
Evaluacin clinica ECG Enzimas
Monitoreo + Enzimas
Evocacin de Isquemia
Unidad de Dolor
Candidatos a ser observados en la unidad de dolor SCA posible SCA de bajo riesgo
Pacientes con dolor no definidamente coronario, sin molestias la momento de la consulta con ECG y Tn normales
Pacientes con dolor tpico, asintomticos al momento de la consulta con ECG y Tn normales
UDT
Dolor no cardiognico
ACE
Probable angina Sin ST
Angina definida
ECG Marcadores
Monitoreo 8-12 hs, ECG, Tn
zST o TMarcadores+ Inestab. HD
yST
Stress test +
Causa?
UCO
TL / ATC
UDT
Dolor no cardiogmnico
ACE
Probable angina Sin ST
Angina definida
ECG Marcadores
Monitoreo 8-12 hs, ECG, Tn
zST o TMarcadores + Inestab. HD
yST
Evocacin de Isquemia Causa?

Braunwald y col., 2002
UCO
TL / ATC
Unidad de dolor: Eventos

Sobrevida Libre de eventos
100
UDT Internados
50
Das desde el evento inicial
180
Valor Predictivo Negativo 98%

N Engl J Med 1998;339:1882-8 Circulation. 2000;102:1463-1467
El rol de la TC coronaria
n=368 ECG normal, Tn negativa Manejo habitual Doble ciego
J Am Coll Cardiol 2009;53:164250
ROMICAT Trial
8 IAM
n=368
23 AI 337 no coronario
Manejo Habitual
ROMICAT Trial
8 IAM
n=368
Manejo Habitual
Angio TC Coronaria
34 (9%) no concluy. 34 (9%) estenosis 117(31%) placas 183 (50%) Normales
ROMICAT Trial
8 IAM
n=368
Manejo Habitual
Angio TC Coronaria
34 (9%) no concluy. 34 (9%) estenosis 117(31%) placas 183 (50%) normales 0 eventos S:100%; VPN 100% 20% SPECT +
ROMICAT Trial
8 IAM
n=368
Manejo Habitual
Angio TC Coronaria
34 (9%) no concluy. 4 eventos E:87%; VPP 35 >65A. E: 58% <65 A E: 91%
34 (9%) estenosis 20 eventos
117(31%) placas
183 (50%) Normales 0 eventos S:100%; VPN 100% 20% SPECT +
ROMICAT Trial
8 IAM
n=368
Manejo Habitual
Angio TC Coronaria
34 (9%) no concluy. 4 eventos E:87%; VPP 35 >65A. E: 58% <65 A E: 91%
34 (9%) estenosis 20 eventos
117(31%) placas 7 eventos S:77%; VPN 98%
183 (50%) Normales 0 eventos S:100%; VPN 100% 20% SPECT +
ROMICAT Trial
8 IAM
n=368
Manejo Habitual
Angio TC Coronaria
34 (9%) no concluy. 34 (9%) estenosis 117(31%) Placas 183 (50%) Normales
Predice SCA con alta especificidad en jvenes y moderada en mayores de 65 aos

Inadecuado desempeo
Descarta SCA con mayor especificidad que evocacin de isquemia

ROMICAT Trial: subanalisis por edad y sexo

Todos Mujeres SCA (%) Estenosis > 50 (%) No Dx (%) Ssensibilidad (%) Especificidad (%) Hombres SCA (%) Estenosis > 50 (%) No Dx. (%) Sensibilidad (%) Especificidad (%)
142
<45
28
Edad 45-54
48
55-64
47
>65
28
6 14 11 75 90
226
0 0 0 65
0 6 2 100 96
98
2 15 13 100 87
35
21 35 29 67 72
28
10 21 8 78 85
5 6 2 100 98
5 15 6 80 88
23 31 9 62 78
25 64 32 86 43
Am J Cardiol 2009;104:11651170
ROMICAT Trial: subanalisis por edad y sexo
Am J Cardiol 2009;104:11651170
El desempeo de la TC coronaria
La TC coronaria cuando es normal:
Descarta SCA en hombres menores de 45 y mujeres menores de 65 aos con alta (100%) Sensibilidad Descarta SCA en hombres entre 45 y 54 aos con moderada (80%) sensibilidad Representa una alternativa vlida en pacientes que no pueden realizar una prueba de esfuerzo. No debera usarse en pacientes con pre-test elevado de SCA. Es una alternativa en pacientes con sospecha de sindrome artico y/o TEP
Conclusiones
Una estrategia basada en la identificacin de pacientes de bajo riesgo clnico, la utilizacin de ECG y biomarcadores en forma seriada y complementada con una prueba evocadora de isquemia o una TC multicorte es una alternativa efectiva y segura.

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Dolor precordial en la guardia

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Motivos de consulta por dolor precordial

TEP NMN Ca SAA Pulmn

Eur Heart J 1996; 17:1028-1034

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Cul es el riesgo de que el humo sea un incendio?

Cul es el riesgo de que el dolor sea coronario?

Cul es el riesgo del incendio?

Cul es el riesgo del evento coronario?

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Factores de riesgo Antecedentes Comorbilidades

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Probabilidad de Presencia de Enfermedad Coronaria Pacientes con FRCRiesgo

Ann Intern Med 1993; 118:149

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Probabilidad de Presencia de Enfermedad Coronaria Pacientes con FRC+

Ann Intern Med 1993; 118:149

Unidad de dolor de pecho

Cul es el riesgo de que el humo sea un incendio?

Cul es el riesgo de que el dolor sea coronario?

Unidad de dolor de pecho

Angina Caractersticas del dolor Localizacin Duracin Qu lo provoca? Que lo alivia?

Movimiento respiratorios, Palpacion, cambio de decbito AINE, cambio de posicin

Unidad de dolor de pecho

Clasificacin del Dolor Torcico

Unidad de dolor de pecho

Cul es el riesgo de que el humo sea un incendio?

Cul es el riesgo de que el dolor sea coronario?

Unidad de dolor de pecho

Relevancia de los Datos de la Historia Clnica

Caractersticas del dolor

Antec. Enf. Coron. Sexo Edad F.R.C.

Unidad de dolor de pecho

Caractersticas del dolor predictoras de SCA

OR ns 3.4 1.7 2.5 2 0.8 0.8 6 1.5 0.9 1 1 1.2 2.5 2 05

Unidad de dolor de pecho

Caractersticas diagnsticas de predictores clnicos de SCA

Sensibilidad Especificidad VPP VPN

Acad Emerg Med 2002; 9: 203-208

Unidad de dolor de pecho

Pronstico ECG Enzimas Tratamiento

Diagnostico Causa? UDT

Unidad de dolor de pecho

Cul es el riesgo del incendio?

Cul es el riesgo del evento coronario?

Unidad de dolor de pecho

JACC 1997; 30: 133-140

Unidad de dolor de pecho

ECG Barato, sencillo, indispensable.

Unidad de dolor de pecho

Error diagnsticos de SCA

23-40% < 49 aos < 3 aos de prctica 35%

Mayo Clin Proc 2010; 85: 284-299 N Engl J Med 2000;342:1163-70

Unidad de dolor de pecho