Chirurgie oncoplastique du sein

K. Clough La chirurgie oncoplastique consiste transfrer en chirurgie cancrologique des techniques drives de la chirurgie plastique. Cette approche, initialement dveloppe aprs mammectomie, stend depuis une dizaine dannes au traitement conservateur des cancers du sein. Lapport de ces techniques permet : - en cas de mammectomie, de proposer systmatiquement une reconstruction, immdiate ou diffre. - en cas de traitement conservateur : . de raliser des rsections larges . de rduire le taux de rcidives locales . damliorer les rsultats esthtiques . dtendre les indications du traitement conservateur des lsions jusqualors traites par mammectomie.

chirurgie oncoplastique et traitement radical

La reconstruction mammaire a dmontr son innocuit : la reconstruction ne modifie pas le pronostic des patientes opres, en particulier le taux de rcidive est identique celui des patientes non reconstruites (1). Par contre, les bnfices de la reconstruction (physiques, fonctionnels, psychiques) sont majeurs : la reconstruction mammaire fait maintenant partie intgrante du traitement du cancer du sein. Initialement ralise distance de la mammectomie, elle est de plus en plus frquemment immdiate, dans le mme temps opratoire que celle ci (plus de 50% des reconstructions mammaires ralises lInstitut Curie sont des reconstructions mammaires immdiates (R.M.I.). Cette R.M.I. peut tre ralise par une double quipe chirurgicale, associant un chirurgien cancrologue et un chirurgien plasticien. Dans notre conception oncoplastique du traitement chirurgical du cancer du sein, cest le mme chirurgien, qualifi en chirurgie oncologique et en chirurgie plastique, qui ralise toute lintervention. Les avantages de cette approche sont : - adaptation du dessin de la mammectomie la lsion (rsection cutane adapte) (fig. 1) - un seul interlocuteur pour la patiente, qui prend en charge non seulement lintervention, mais les suites

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long terme, quil sagisse de problmes carcinologiques ou lis la reconstruction - dcision de reconstruction mammaire immdiate prise en fonction darguments carcinologiques, mais galement morphologiques - meilleure organisation per-opratoire Cette attitude nous a permis, dans notre srie de R.M.I. par prothse, dobtenir un taux de complication extrmement faible (moins de 1% de dpose de prothse) avec plus de 75% de bons ou trs bons rsultats esthtiques (2). Par ailleurs, notre suivi des prothses long terme a confirm que si les rsultats esthtiques sont souvent bons court terme, ils se dgradent avec le temps (3). Ceci, associ aux complications spcifiques des prothses (coques, dgonflage) est source de rinterventions itratives dans environ 35% 50% des cas. Cest la raison pour laquelle nous avons dvelopp un ensemble de techniques de reconstruction autologue (sans prothse) qui font appel au transfert dun lambeau musculo cutan de grand dorsal ou de grand droit. Ces interventions, plus lourdes intitialement que lorsquon utilise une prothse, ont cependant lavantage de donner dexcellents rsultats esthtiques, stables long terme (fig. 2). La matrise de lensemble des techniques de reconstruction est une condition indispensable pour pouvoir proposer chaque patiente la solution individuelle le plus adapte sa prsentation clinique et sa demande.

Chirurgie oncoplastique et traitement conservateur

Cest dans ce domaine que la chirurgie oncoplastique volue le plus rapidement. Le bnfice principal a t dtendre les indications du traitement conservateur des lsions jusque l traites par mammectomie.

Tumeurs centrales superficielles

Les cancers rtroarolaires sont le plus souvent traits par ablation du sein, alors quil est maintenant dmontr que la conservation du sein pour une tumeur centrale est tout fait justifie sur le plan carcinologique, ds lors que lexrse de la lsion passe en zone saine (3,4). Le problme principal est li lenvahissement de la plaque arolo mamelonnaire (P.A.M.) : en cas de tumeur situe moins de 2cm sous larole, le risque denvahissement de la P.A.M. est de 75% (5). Une exrse de la P.A.M. est alors indispensable, afin dassurer un contrle local optimal et de rduire le risque de rcidive. Cette ablation du centre du sein peut laisser une dformation majeure si on ne ralise pas de remodelage glandulaire. Celui ci se fait dans le mme temps opratoire, en mobilisant la glande mammaire restante afin de combler le dfect et de restaurer un galbe normal. Le plus souvent, on obtient un sein identique au sein controlatral, sans arole. Dans certains cas, le sein remodel est plus petit, on ralise alors une plastie mammaire controlatrale dans le mme temps opratoire. Notre objectif est dobtenir une bonne symtrie ds le temps opratoire initial, afin dviter toute chirurgie ultrieure : la P.A.M. est reconstruite secondairement sous anesthsie locale, lissue de la radiothrapie (fig. 3).

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Ainsi, tous les cancers centraux, ds lors quils sont accessibles une tumorectomie, peuvent bnficier dun traitement conservateur : avec conservation de la P.A.M. si la tumeur est profonde, avec rsection-reconstruction de la P.A.M. si la tumeur est superficielle.

Cancers de plus de 3cm

Le consensus de 1980 rservait le traitement conservateur aux tumeurs de moins de 3 cm de diamtre. Depuis plusieurs tudes randomises ont dmontr que la conservation du sein tait licite jusqu' 4, voire 5cm de diamtre (6,7). Cependant, le risque de rcidive locale est dautant plus lev que lexrse est incomplte : une exrse tumorale in sano est le meilleur garant du contrle local de la maladie, et impose en cas de tumeur volumineuse de raliser de trs larges tumorectomies (8). Enfin, le traitement conservateur du cancer du sein ne se conoit que sil laisse un sein sans dformation, daspect normal (9). La principale limite la conservation du sein en cas de tumeur volumineuse (<5cm) est donc laspect post opratoire du sein. Ceci explique lintrt des traitements pr opratoires pour ces lsions. Lutilisation de techniques oncoplastiques permet, en cas de rponse tumorale insuffisante aux traitements propratoires, voire demble, de proposer nanmoins un traitement conservateur ces patientes. Remodelage unilatral.

Il est le plus souvent suffisant. La mobilisation de lambeaux glandulaires, parfois associe un recentrage de larole, permet dviter la plupart des dformations post opratoires. Remodelage bilatral.

Dans certains cas, le volume d'xrse est tel quaprs remodelage, le sein trait est plus petit quinitialement. Cest l lindication dune plastie mammaire bilatrale, qui restaure dans le mme temps opratoire que la tumorectomie la symtrie de la poitrine : ds 1990, nous avions montr quen associant la tumorectomie un remodelage par plastie mammaire, sans utilisation de prothse ou de lambeaux, on pouvait raliser de trs larges exrses sans dformation rsiduelle (10). Cette technique est particulirement intressante pour les cancers localiss dans les quadrants infrieurs. Plus rcemment, nous avons analys une srie de 50 patientes opres dune tumeur volumineuse (diamtre moyen 3,2cm, diamtre maximum 6 cm), et traites par tumorectomie, curage axillaire et plastie mammaire bilatrale (11). Toutes les patientes ont eu une irradiation unilatrale, et 15 une chimiothrapie. Le recul moyen tait de 5 ans. Le poids moyen de rsection tait de 228g (contre 30 50 g en cas de tumorectomie traditionnelle). Lexrse tait carcinologiquement satisfaisante dans 48 cas (2 mammectomies pour envahissement des berges d'xrse). Dans aucun cas, on na du modifier le protocole thrapeutique par rapport une chirurgie standard. Le taux de rcidive local 5 ans tait de 6% : ce taux, extrmement faible compte tenu du volume tumoral initial, sexplique probablement par la largeur d'xrse quautorise cette technique. Les taux de survie taient identiques ceux de la population tmoin. Enfin, les rsultats esthtiques taient satisfaisants (bons ou trs bons) dans 92% des cas lorsque les patientes furent irradies en post opratoire, dans 67% des cas lorsque lirradiation fut propratoire. Les conclusions de cette tude taient quen cas de lsion volumineuse, on peut raliser un traitement conservateur par tumorectomie, plastie mammaire et symtrisation ds lors que le volume du sein le permet (fig. 4).

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Cette nouvelle approche, initialement applique aux cancers des quadrants infrieurs, peut stendre aux autres localisations. Elle nous parat trs prometteuse, tant en cas de cancer infiltrant que de cancer intracanalaire tendu. Elle permet dores et dj de rduire encore les indications de mammectomie, au prix dune chirurgie parfois bilatrale, et dune prise en charge par une quipe chirurgicale rompue aux techniques de chirurgie carcinologique et plastique du sein. Cependant, elle ne se conoit que dans une approche multidisciplinaire afin dintgrer au mieux la chirurgie dans les diffrents temps de traitement. La poursuite dune valuation portant sur un plus grand nombre de patientes est par ailleurs en cours.

Conclusion
Le traitement chirurgical du cancer du sein a longtemps repos sur une chirurgie binaire : tumorectomie ou mammectomie. Le transfert, en chirurgie carcinologique des techniques de chirurgie plastique permet de raliser des exrses plus larges, de rduire le risque de rcidive locale, tout en diminuant les squelles iatrognes. Cette approche oncoplastique permet enfin dtendre les indications du traitement conservateur des lsions jusque l traites par mammectomie, dans le strict respect des principes carcinologiques.

Bibliographie
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Ann. Chir. Plast. Estht. 1990,35 :117-22 11 - NOS C., FITOUSSI A., BOURGEOIS D., et coll. Conservative treatment of lower pole breast cancers by bilateral mammoplasty and radiotherapy Eur. J. Surg. Oncol. 1998,24 :508-14
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