DISMORFOLOGA.

SNDROMES MALFORMATIVOS MLTIPLES

Las enfermedades raras o de baja prevalencia tienen un renovado inters. Adems de conllevar con cierta frecuencia una discapacidad fsica o psquica, tienen todas las caractersticas de las enfermedades crnicas y, por tanto, presentan necesidades especiales . De manera aislada son de escasa incidencia en la clnica peditrica pero, en su conjunto, comprenden a un grupo importante de poblacin. Cada una de ellas suele alcanzar una prevalencia menor de un 5/10.000 habitantes. Los sndromes estudiados en este captulo corresponden en su mayora a este tipo de enfermedades. El diagnostico prenatal y la interrupcin voluntaria del embarazo han hecho disminuir tambin de forma evidente la prevalencia de este captulo de la patologa prenatal. El descenso es muy evidente para las grandes malformaciones aisladas y de tipo cromosmico, pero menos para los sndromes. Los sndromes malformativos mltiples (SMM) han sido denominados tambin sndromes polimalformativos o, simplemente, sndromes. En otro tiempo la palabra sndrome se empleaba de forma exclusiva para designar el cuadro clnico constituido por una asociacin de signos o sntomas de valor diagnostico. En la bibliografa reciente hay tendencia a considerar como sndromes en sentido estricto estos cuadros polimalformativos, separndolos del grupo de la patologa prenatal de causa y mecanismo mejor conocidos: genopatas, cromosomopatas, blastopatias, embriopatas y fetopatas. Interesa tener una visin de conjunto sobre los sndromes polimalformativos, estableciendo una sistemtica para su orientacin diagnostica. Por otra parte, todos ellos tienen algunos rasgos comunes: la afectacin del crecimiento, generalmente con retraso, la produccin frecuente de invalidez fsica, psquica o sensorial, y las bases clnicas de su diagnostico. De ah su persistente inters, por lo que constituyen una subespecialidad: la dismorfologia, rama de la gentica clnica que se ocupa de los defectos morfolgicos del desarrollo y que, en su enfoque moderno, centra su inters en el conocimiento de una serie de genes implicados en el complejo proceso del desarrollo que codifican factores de transcripcin, receptores, molculas de adhesin celular, uniones intercelulares, molculas implicadas en traduccin de seales, factores de crecimiento, protenas estructurales, enzimas y molculas de transporte, cuyas mutaciones se estn relacionando con malformaciones humanas genticamente determinadas ETIOPATOGENIA GENERAL Si bien existen diversas sistemticas, los mecanismos de produccin pueden recordarse teniendo en cuenta su origen anatomofuncional: A.-Sndromes polimalformativos dismetablicos.

Sus caractersticas bsicas son: a) herencia recesiva frecuentemente; b) aspecto normal al nacer, en general, con aumento progresivo de las alteraciones; c) trastornos generalizados con afectacin de numerosos rganos y, a menudo, de las vsceras abdominales; d) clnica bastante uniforme; e) ausencia de malformaciones congnitas propiamente dichas; el paciente presenta grandes deformidades, como en la enfermedad de Hurler, pero son debidas a las tesaurismosis de sustancias y a diversos disturbios patognicos, si bien hay excepciones (p. ej., los sndromes de Smith-Lemli-Opitz y CHILD), y f) fisiopatologa evidente y patrn bioqumico en general bien conocido. En la mayora de ellos la acumulacin de un metabolito acta como toxico y provoca, tanto los sntomas funcionales, como los morfolgicos. B.-Sndromes displsicos. Se deben a la afectacin de una sola hoja histolgica, pudiendo obedecer a una herencia recesiva o dominante. El grupo ms importante est constituido por los trastornos intrnsecos del tejido seo o displasias seas o esquelticas. La polimalformacion obedece a las anomalas del esqueleto y a sus consecuencias, si bien a veces se afectan tejidos prximos, como recuerda el termino de displasia condroectodermica para designar el sndrome de Ellis-Van Creveld. En otro grupo existen trastornos intrnsecos del tejido conectivo o conectivopatias congnitas (enfermedad de Marfan, sndrome de Ehlers-Danlos). C.-Malformaciones. En este grupo la alteracin esta tpicamente en un rgano, existiendo una o varias malformaciones, con las siguientes caractersticas: no son contiguas, el origen es intrauterino y precoz, no hay alteraciones bioqumicas significativas y la etiologa es a veces conocida. Aproximadamente un 20% son genopatas; un 10% sern cromosomopatas, sean autosomicas o gonosomicas, y un 10%, embriofetopatias (infecciosas, como la rubeolica; toxicas, como el sndrome alcohlico fetal; endocrinometabolicas, como la diabtica). Un pequeo porcentaje no bien determinado corresponder a kiemopatas, es decir, con alteraciones en la placenta. Al analizar la asociacin de malformaciones hay que establecer bien cual es la lesin bsica y cuales son los trastornos secundarios y distinguirlos de las deformidades y disrupciones. Por ejemplo, una cardiopata congnita produca en otras pocas, cuando segua su curso patolgico (interrumpido ahora por la ciruga): gibosidad cardiaca, hipocratismo digital y retraso del crecimiento. Igual se vera en las secuencias citadas a continuacin.

D.-Secuencias. En este caso, una alteracin malformativa bsica produce otras malformaciones en cascada, lo que ayuda a explicarse de una forma racional la complejidad de los cuadros clnicos en las malformaciones mltiples y es un modelo excelente para ejercitarse en el diagnostico clnico,

aunque los progresos genticos hagan discutibles algunos aspectos. Segn el mecanismo de produccin se pueden distinguir las secuencias malformativas de las deformativas o disruptivas. Se conocen unos 15 ejemplos principales. Entre ellas: a) secuencia de Pierre Robin, con fisura palatina, micrognatia y glosoptosis; b) sndrome de Prune-Belly, o sndrome del abdomen en ciruela pasa o de la triada debido a las alteraciones caractersticas que lo definen: aplasia de la musculatura abdominal, anomalas urinarias y criptorquidia; c) holoprosencefalia, secuencia malformativa que incluye muchas variantes, desde la ciclopia (ojo nico central, arrinia), etmoidocefalia (hipotelorismo, arrinia y proboscidia) o cebocefalia (hipotelorismo, nariz de orificio nico y fondo de saco ciego), por una falta de segmentacin embrionaria septal del prosencefalo y transversal del telencefalo y diencefalo (defecto del campo de desarrollo); d) sndrome de Di George, secuencia derivada de la malformacin del III y del IV arcos branquiales, que motiva hipoplasia de todas las estructuras derivadas: hipoparatiroidismo primario por agenesia de las glndulas paratiroides; agenesia timica, que conduce a una inmunodeficiencia; anomalas del desarrollo de los grandes troncos vasculares, en especial de la aorta; facies de configuracin caracterstica (por posible extensin de la afectacin a los arcos branquiales I y II) con hipertelorismo, oblicuidad palpebral antimongoloide, filtro corto, orejas de implantacin baja y micrognatia; e) sndrome de Kartagener de discinesia ciliar con dextrocardia, bronquiectasias y sinusitis; f) sndrome de Potter o secuencia de oligoamnios: la ausencia o escasez de liquido amnitico (por agenesia renal u otras lesiones) conducir a unas alteraciones caractersticas, analizadas ms adelante; g) sndrome de Poland: braquisindactilia, aplasia homolateral del fascculo esternal del pectoral mayor, hipoplasia de la glndula mamaria; h) secuencia de Moebius: un factor gnico o ambiental produce parlisis de nervios craneales y, por alteracin de la movilidad, surgen trastornos anatomofuncionales diversos (ptosis palpebral, anomalas del pabelln auricular, cara inexpresiva, micrognatia, fisura palatina, displasia facial, movimientos limitados en la lengua). Se han descrito 3 tipos de microdelecion, que conducen a la secuencia, si bien por su origen puede hablarse de sndrome de Moebius 2 (3q21-q22) y Moebius 3 (10q21-q22.1).

E.-Deformidades. En este tipo el sndrome malformativo mltiple se justifica por alteraciones morfolgicas a un nivel regional. El trastorno ocurre de forma tarda en la vida intrauterina a travs de diversos mecanismos que perturban la posicin o movimiento, que vienen a producir lesiones dominantes del aparato musculo-esqueltico con predominio regional. La noxa patgena puede ser endgena, exgena o mixta. En el primer caso, el factor causal esta presente en el mismo organismo embriofetal, siendo un ejemplo la artrogriposis mltiple neurogenica: la

posible lesin del sistema nervioso perturba la motilidad hasta producir rigideces articulares, pie equinovaro y otras malformaciones esquelticas, rigidez de la articulacin temporomaxilar e hipoplasia del maxilar inferior. Ejemplo de mecanismo exgeno es la compresin extrnseca en todos los cuadros que cursan con oligoamnios, pequeo tamao o deformidad del tero, gemelaridad o embarazo mltiple. Las consecuencias pueden ser malformaciones aisladas, como una hipoplasia del pabelln auricular o una asimetra craneal, o bien afectar a regiones ms extensas, en especial las extremidades, produciendo el pie zambo y otras anomalas ortopdicas. F.-Disrupcin. Sndrome de bridas o bandas amniticas, durante muchos aos tuvo prevalencia la teora de Ombredanne (se conoce tambin como sndrome de Ombrdanne), de modo que una enfermedad previa del feto producira ulceraciones de la piel, cuya cicatrizacin posterior dara lugar a las anomalas, pero el mecanismo ms aceptado ahora es la disrupcin, o sea, rotura de las membranas que envuelven al feto de manera que, al quedar membranas libres de amnios, o amnios y corion, se enrollan alrededor de las extremidades y producen alteraciones diversas segn la regin afectada, tales como surcos de constriccin, amputaciones, fisuras o falta de cierre del crneo con encefalocele. La rotura del amnios motiva un oligoamnios transitorio, que puede contribuir al origen de deformaciones fetales por compresin. Como posibles factores causales se sealan los traumatismos abdominales, la amniocentesis, trastornos nutricionales maternos y algunos frmacos, como los anticonceptivos. Existe la posibilidad de incluir este trastorno dentro de los aptos para un tratamiento quirrgico intrauterino. La frecuencia media ayudara en una seleccin inicial de mtodos diagnsticos. En este sentido cabe recordar que, aparte del impacto del diagnostico prenatal, la trisomia 21 representa aproximadamente un 40% de los sndromes malformativos; la neurofibromatosis, un 6%; las principales secuencias, un 5%; sndromes de Marfan y Ehlers-Danlos juntos, un 4%; osteogenesis imperfecta y acondroplasia, un 5%; los sndromes de Noonan y Turner reunidos, un 4%; sndrome de Cornelia De Lange, un 3%; sndrome de Rubinstein-Taybi, un 2%; asociacin VATER, un 2%; sindrome de bridas amniticas, hasta un 4% y sndrome de PraderWilli, un 2%. Si se recuerdan los principales factores etiopatogenicos, las cromosomopatas representan un 6%. Los trastornos monogenicos, un 7,5% y las enfermedades maternas, un 56%. Los demas son de origen mal establecido y con incidencia realmente desconocida, si bien en algunos casos se dan datos de prevalencia.

BIBLIOGRAFIA NUEVO TRATADO DE PEDRIATRIA CRUZ-BY-DIAZEPAM OBJETIVO:

Conocer y comprender los dismorfismos: SNDROMES MALFORMATIVOS MLTIPLES

CONCLUSION: Hace referencia al estudio de los defectos congnitos, que son las alteraciones corporales que se originan en el nacimiento. Las anomalas dismorficas suelen ocurrir en cualquier parte del cuerpo y la mayora se originan en el 3 trimestre del embarazo.