Quines conocen y quines usan los criterios de Roma en Mxico?

Miguel Dibildox*, Oliver Schneider-Ehrenberg , Vernica Zamora , Ligia Grau

*Gastroenterologa. Director General, Solvay Pharma Mxico. Anatomo-Patologa. Director Mdico, Solvay Pharma Mxico. Medicina General. Gerente de Producto, Solvay Pharma Mxico. Gastroenterologa. Hospital ngeles Villahermosa. Correspondencia: Dr. Miguel Dibildox. Calzada de Tlalpan 3218, Col. Santa rsula Coapa 04850. Mxico D.F. correo electrnico: miguel.dibildox@solvay.com

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Resumen Introduccin: Los criterios de Roma III estn basados en los sntomas predominantes del SII y han sido validados por diferentes grupos de expertos internacionales, utilizndose en varios estudios epidemiolgicos y clnicos. Otros investigadores precisan que no tienen utilidad clnica prctica y que su utilidad para fines de investigacin es inconsistente. El objetivo del presente trabajo es investigar el grado de conocimiento y la utilidad clnica de los criterios de Roma (CR) entre mdicos mexicanos de diferentes especialidades, as como ampliar el conocimiento sobre la forma de diagnosticar y tratar el SII en cada grupo. Mtodo: Participaron en el estudio 170 representantes mdicos de Solvay Pharma Mexico, que encuestaron durante 2007 a un total de 10,036 mdicos con prctica privada. Resultados: Aunque los criterios de Roma III han sido ampliamente difundidos, solo el 17% de los GIN, el 30% de los MG, el 33% de los MI y el 45% de los GAS los utilizan en su prctica diaria. El 35% de los mdicos encuestados, no utilizan clasificacin alguna. Conclusiones: Dos terceras partes de los mdicos mexicanos utilizan los criterios de Roma para clasificar el SII, de estos la mitad usa los criterios actuales de Roma III. El SII-mixto y el SII-estreimiento predominante, representan el 70% de los casos. El dolor y la distensin, son los sntomas que llevan al paciente a buscar la atencin mdica. Dichos criterios no tienen una gran utilidad en la clnica diaria. El tratamiento ms usado es el bromuro de pinaverio.
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Palabras clave: Sndrome de intestino irritable, criterios de Roma, poblacin mexicana, bromuro de pinaverio. Abstract Background: The Rome III Criteria are based on the predominant symptoms of IBS and have been validated by different groups of international experts, being used in several clinical and epidemiological studies. Some investigators believe that they are useless in the daily clinical work and that they are quite inconsistent for research purposes.

The aim of this clinical trial is to investigate the level of knowledge and clinical use of Rome III Criteria among Mexican physicians of different specialties, as well to expand the knowledge about the way to diagnose and treat the IBS in each group. Method: 170 Medical Sales Reps interviewed during 2007 a total of 10,036 physicians with private practice. Results: After an extensive diffusion of the new Rome III Criteria, only 17% of GYN, 30% of GPs, 33% of Internist and 45% of GAS use then in daily medical praxis. 35% of the physicians do not use any classification. Conclusions: Two thirds of the Mexican physicians use the Rome Criteria for the IBS classification, half of them use Rome III Criteria. IBS-M and IBS-C predominant represent 70% of the cases. Abdominal pain and abdominal distension are the symptoms that more frequently make the patient go to the Doctors Office. In general, Rome Criteria are not considered very usefull in daily praxis. The most common drug for IBS treatment in Mexico is pinaverium bromide.
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Key words: Irritable Bowel Syndrome, IBS, Rome Criteria, Mexican population, Pinaverium Bromide Introduccin El Sndrome de Intestino Irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional que se caracteriza por presentar dolor o malestar abdominal relacionado con alteraciones en las evacuaciones. No se ha logrado identificar una causa orgnica, por lo que se considera que el desorden obedece a alteraciones funcionales vinculadas con la motilidad y sensibilidad digestivas. Actualmente se reconoce la presencia de a) una sensibilidad intestinal aumentada, b) alteraciones en la motilidad intestinal, c) factores dietticos y sociolgicos, y d) factores genticos.
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Hoy en da contamos con una serie de criterios basados en sntomas predominantes y/o patrones de presentacin clnica, que pretenden mejorar la definicin diagnstica de los subtipos del SII, tanto para la inclusin de pacientes en estudios clnicos, como para el tratamiento en la prctica diaria. El primer trabajo que trat de ordenar la evaluacin de los sntomas se public en 1978 por el grupo de Thompson(1), quienes encontraron que seis de los quince sntomas evaluados eran ms frecuentes y que no exista relacin con patologa orgnica alguna. Estos criterios quedaron registrados como de Manning por ser el autor principal. Muchas investigaciones epidemiolgicas se basaban en ellos, Kruis public en 1984 un artculo pretendiendo la sistematizacin del SII (2). Desde 1989 se iniciaron publicaciones de otro grupo de expertos conocidas como criterios de Roma I (CR), sin embargo fue hasta 1994 cuando se estableci un consenso para las enfermedades funcionales(3). Los criterios de Roma II se definieron en 1999(4) y ms recientemente, en 2006(5), los criterios de Roma III los cuales estn basados en los sntomas predominantes, han sido validados por diferentes grupos de expertos internacionales, utilizndose en varios estudios epidemiolgicos y clnicos alrededor del

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mundo. Tambin es cierto que otros investigadores precisan que no tienen utilidad clnica prctica y que su utilidad para fines de investigacin es inconsistente. Algunos estudios epidemiolgicos mexicanos que se han realizado en poblacin abierta (6,7) . El objetivo del presente trabajo es investigar el grado de conocimiento y la utilidad clnica de los criterios de Roma (CR) entre mdicos mexicanos de diferentes especialidades, as como ampliar el conocimiento sobre la forma de diagnosticar y tratar el SII en cada grupo. Mtodo Participaron en el estudio 170 representantes mdicos de Solvay Pharma Mxico, que encuestaron durante 2007 a un total de 10,036 mdicos con prctica privada. La encuesta se realiz en los Consultorios a 6,226 mdicos generales y familiares (MG); 1,637 cirujanos, gastroenterlogos y endoscopistas (GAS); 1,372 gineclogos (GIN) y 801 Internistas (MI), en toda la repblica mexicana. Se analizaron 14 preguntas que fueron contestadas por los mdicos que al terminar la encuesta, la avalaron los datos emitidos con su cdula profesional y firma. Se realizaron un total de 10,062 encuestas. Se excluyeron todas las encuestas que no fueron llenadas en su totalidad o que no estaban avaladas por la firma y cdula profesional del mdico. Resultados Las Entidades de la Repblica con mayor participacin fueron la Ciudad de Mxico con 23%, el Estado de Mxico con 18%, Jalisco con 10% y Veracruz con el 7%. El porcentaje de mdicos que atienden ms de 28 pacientes con SII por mes son: GAS 34%, MI 16%, MG 14% y GIN 10% (Tabla 1). En el total del grupo, el 52% de los Mdicos atienden entre 2 y 15 pacientes por mes. Casi la mitad de los mdicos encuestados, refieren haber realizado el diagnstico de SII por primera vez en el 21% y 31% de los pacientes atendidos. Aunque los criterios de Roma III(5) han sido ampliamente difundidos, solo el 17% de los GIN, el 30% de los MG, el 33% de los MI y el 45% de los GAS los utilizan en su prctica diaria (Fig 1). El 35% de los Mdicos encuestados, no utilizan Clasificacin alguna (Tabla 1). La Escala de Bristol para la clasificacin de las heces por su apariencia es, en general, poco utilizada (slo por el 40% de los mdicos). Existe gran consistencia en las respuestas sobre la morbilidad ms frecuentemente asociada al SII, las dos ms frecuentes fueron: estrs (24 al 32%) y ansiedad (20-24%). Cerca del 50% de los pacientes con SII presenta una o ambas. La constipacin funcional

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se presenta en el 20% de los casos, la dispepsia alta en el 15% y la depresin en el 12% de estos pacientes. El dolor, en el 47% de los casos fue el sntoma que caus que el paciente con SII acudiera a consulta, seguido por distensin en el 38%. De menor relevancia fueron el estreimiento, la diarrea o la modificacin en la apariencia de las heces. Otros sntomas que frecuentemente presentan los pacientes con SII son la distensin (25%), flatulencia (22%), pujo y/o tenesmo (17%) y dispepsia alta (13%). (Tabla 1). Aunque en el grupo GAS, el subtipo de SII-estreimiento es ligeramente ms frecuente que el SII-mixto, en el total del grupo, el SII-Mixto fue el predominante con 37%, seguido por SII-estreimiento (34%), SII-diarrea (16%) y SII-no clasificable en el 14%. Existen muy discretas variaciones entre los reportado por los diferentes grupos mdicos. El bromuro de pinaverio es el medicamento ms frecuentemente utilizado en todos los grupos encuestados, vara del 49% en el GAS al 60% en el MG, con un promedio de 59%. Le sigue la trimebutina en el 23% y la mebeverina en el 8% (Fig 2). Las terapias adyuvantes ms utilizadas fueron: modificaciones a la dieta en 38%, incremento de uso de fibra en 26%, inhibidores de la bomba de protones (IBP) en 13% y los antidepresivos en 12%. Sin embargo los GAS utilizan los antidepresivos hasta en el 19%, los probiticos en el 10% y los IBP en el 9%. El Gastroenterlogo es el mdico ms frecuentemente cambia el frmaco o marca del producto despus de un periodo de tratamiento de 3 a 6 meses, en comparacin con el MG o el GIN (Tabla 1). Discusin El SII es una enfermedad frecuente en las diversas especialidades encuestadas. Entre el 21 y el 31% de los casos se reporta como un diagnstico realizado por primera vez. Los criterios de Roma son utilizados por los GIN en el 45% de los casos, coincidiendo con lo citado por Longstreth (8). Los CR III son utilizados por el 30% de los MI y MG, casi en la misma proporcin que los CR II. En el caso de los GAS, los CR III son los ms utilizados en el 45% y los CR II en el 34%. Un alto porcentaje (> 35%) no los utiliza por desconocerlos o por no encontrarles utilidad clnica prctica, ya que el sntoma predominante marca la teraputica a seguir. La Escala de Bristol es poco utilizada tambin, a pesar de que representa un mtodo objetivo de evaluacin (5). El estrs, la ansiedad y la depresin, se presentan en ms del 62% de los pacientes vistos por el GAS, pero se incrementa hasta en el 74% con el MI y 64.8% con el MG (9,10). Los antidepresivos son co-presritos en el 12 y el 19% por los grupos antes referidos, no solo por su efecto antidepresivo en s mismo, sino por el efecto analgsico visceral reportado en mltiples estudios clnicos (11). Llama la atencin, que la dispepsia alta solo se reporte en el 15% de los casos, cuando en numerosas publicaciones se reporta hasta un 30% (12).

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Aunque el SII es un padecimiento crnico, con un patrn caracterizado por perodos de calma y recidiva, el dolor es el sntoma que hace a los pacientes visitar a sus mdicos en casi la mitad de los casos, seguido por la distensin. Al parecer, la constipacin o la diarrea son mejor tolerados por ellos y solo en el 10% de los casos, el agravamiento de estos sntomas llevan al paciente a consultar al mdico. El pujo y el tenesmo son sntomas a los que con frecuencia no ponemos atencin suficiente (11), sin embargo, el 17% de los pacientes con SII los refieren. El insomnio tambin se presenta en un 7% de los casos, probablemente como una de las manifestaciones de la depresin o ansiedad ya sealadas. Sabemos que en Mxico, el SII-Estreimiento predominante era la forma clnica ms frecuente (13,14). En las clasificaciones de CR II y III, se puso ms nfasis en la forma cclica estreimiento-diarrea (que termina en el SII-Mixto). Esto explica que en nuestro estudio haya sido la forma reportada ms frecuentemente, seguida de la SIIEstreimiento predominante. Aunque el GAS todava reporta el SII-Estreimiento predominante como el ms frecuente. El tratamiento ms comn para el SII, independientemente del subtipo, es el bromuro de pinaverio(14) en casi el 60% de los casos, seguido por la trimebutina y la mebeverina. La terapia adyuvante ms frecuentemente utilizada, fueron las modificaciones a la dieta y el incremento de fibra. Los IBP son utilizados para el tratamiento de la dispepsia alta. Los probiticos son utilizados en una pequea proporcin de pacientes, seguramente por la falta de estudios clnicos en Mxico (15). Algunos mdicos recomiendan que para el tratamiento del SII se debe cambiar de frmacos o marcas despus de 3 o 6 meses de tratamiento, sin embargo, la inmensa mayora de los ellos, dice cambiar de frmaco o marca en menos del 20% de los casos. Ciertamente, es el GAS quien hace ms cambios de frmacos en su teraputica, seguramente debido a que los casos que maneja son ms complejos. Conclusiones Los datos obtenidos en 10,036 encuestas, sugieren que dos terceras partes de los mdicos mexicanos utilizan los criterios de Roma para clasificar el SII y de estos la mitad usa los criterios actuales de Roma III. El SII-mixto y el SII-estreimiento predominante, representan el 70% de los casos. El dolor y la distensin, son los sntomas que ms frecuentemente llevan al paciente a buscar la atencin mdica. Al parecer dichos criterios no tienen gran utilidad en la clnica diaria y el tratamiento se determina por los sntomas predominantes; el medicamento ms usado es el bromuro de pinaverio.
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Agradecimientos y Declaraciones A todos los mdicos que amablemente respondieron la encuesta y a los representantes mdicos de Solvay Pharma por haberlos encuestado directamente en sus consultorios.

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Bibliografa 1.- Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, et al. Towards a positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J 1978;2: 653-4. 2.- Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45(Suppl 2):43-7. 3.- Mearin F, Perell A, Balboa A. Sndrome de intestine irritable y enfermedad inflamatria intestinal:el eslabn perdido en el espectro de la inflamacin?. Enfermedad inflamatoria intestinal Ed. MA Gassull, A Obrador, F Gomolln, J Hinojosa. Aran Ediciones S.L. Madrid 2007. 4. Drossman DA, Corazziari E, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE. Rome II: A multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders. Gut 1999;45(supl II). 5.- Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M. et al. Rome III The functional Gastrointestinal Disorders. Third Edition 2006; Degnon Associates, Inc. Mc Lean, Virginia, USA. 6.- Schmulson M, Siu AG. Sndrome de Intestino Irritable. Rev Gastroenterol Mex. 2006 Aug;71 Suppl 1:77-8. 7.- Crdova Pluma VH, Ibarrola Calleja JL, Hegewisch Orozco ME, et al. Frecuencia de sndrome de intestino irritable en la consulta de medicina interna y ciruga general en tres centros de atencin mdica de la Ciudad de Mxico. Med Int Mex 2008;24(2):120-4 8.- Longstreth GF. Irritable bowel syndrome and chronic pelvis pain. Obstet Gynecol Surv 1994;49:505-507 9.- Cruz Ruiz MA, Ortiz Herrera RB, Muiz Jurado D, et al. Asociacin de depresin y ansiedad en pacientes con sndrome de intestino irritable. Rev. Gastroenterol Mex. 2007; 72,1:136-140. 10.- Resendiz-Figueroa FE, Ortiz-Garrido OM, Pulido D, et al. Impacto de los rasgos de ansiedad y depresin sobre aspectos clnicos y calidad de vida en pacientes con sndrome de intestino irritable. Rev. Gastroenterol Mex 2008; 73, 1:4-11. 11.- Pae CU, Masand PS, Ajwani N, et al. Irritable Bowel Syndrome in Psychiatric perspectives: a comprehensive review. Int J Clin Pract 2007; 61,10:1708-1718 12.- Videlock EJ. Chang Lin. Irritable Bowel Syndrome: Current approach to symptoms, evaluation and treatment. Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 665-685.

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13.- Awad RA, Cordova VH, Dibildox M, et al. Reduction of post prandial motility by pinaverium bromide a calcium channel blocker acting selectively on the gastrointestinal tract in patients with irritable bowel syndrome. Acta Latinoamer Gastroenterol 1997;27:247-51. 14.- Awad R, Dibildox M, Ortiz F. Irritable bowel syndrome treatment using pinaverium bromide as a calcium channel blocker. A randomized double-blind placebo-controlled trial. Acta Gastro Latina 1995; 25 (3): 137-144. 15.- OMahony l, McCarthy J, Nelly P. et al. Lactobacillus and bifidobacterium in irritable bowel syndrome: symptoms responses and relationship to citokine profiles. Gastroenterol 1995;128:541-551
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Tablas y grficas.
TABLA 1 Resultados de la Encuesta Mexicana de SII por especialidad. 1.- Cuntos pacientes con SII atiende en su consulta por mes ? Variable GAS (%) MI (%) MG (%) GIN (%) 28 o ms 16 a 27 6 a 15 2a5 1 o menos 34.6 26.2 23.8 15.0 0.4 16.4 27.1 25.3 26.1 5.1 14.8 23.3 30.6 28.5 2.9 10.7 17.7 28.3 36.3 6.9

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Total (%) 15.6 22.6 29.4 28.9 3.6

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2.- En qu porcentaje realiza el diagnstico por primera vez? Variable Ms de 41% 31 a 40% 21 a 30% 11 a 20% 1 a 10% GAS (%) 31.2 22.7 18.1 18.8 9.2 MI (%) 26.3 17.1 19.9 21.7 14.8 MG (%) 23.0 16.7 18.3 22.1 19.9 GIN (%) 21.0 18.0 22.0 21.9 17.0 Total (%) 23.5 17.2 19.4 21.8 18.0

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3.- Qu criterios utiliza para clasificar a los pacientes con SII? Variable Roma III Roma II Roma I Manning Ninguno GAS (%) 45.0 33.5 1.9 4.6 9.6 MI (%) 33.5 27.4 3.1 3.8 25.1 MG (%) 30.4 31.0 4.7 2.2 27.4 GIN (%) 17.3 19.3 3.1 5.6 51.2 Total (%) 28.0 29.9 4.3 3.1 30.2

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Otro

5.4

7.2

4.4

3.4

4.5

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4.- Utiliza la escala de Bristol? Variable NO SI GAS (%) 53.8 46.2 MI (%) 62.0 38.0 MG (%) 60.2 39.8 GIN (%) 66.7 33.3 Total (%) 60.2 39.8

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5.- Cul es la morbilidad que ms frecuentemente se asocia con SII? Variable Estrs Ansiedad Constipacin funcional Dispepsia alta Depresin GAS (%) 24.1 24.1 23.4 14.8 13.5 MI (%) 28.4 26.7 14.8 11.7 18.4 MG (%) 31.7 21.5 20.0 15.2 11.6 GIN (%) 30.6 19.5 25.3 15.7 8.9 Total (%) 30.8 22.0 20.4 14.9 11.8

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6.- Seale el sntoma que hizo que su paciente acudiera a consulta? Variable Dolor Distensin Constipacin Diarrea Apariencia de heces GAS (%) 44.2 38.8 9.2 4.6 3.1 MI (%) 53.2 32.2 7.2 4.9 2.6 MG (%) 47.4 34.7 9.3 4.6 4.0 GIN (%) 45.1 40.9 8.9 2.9 2.3 Total (%) 47.8 38.4 7.4 3.5 2.9

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7.- Qu otros sntomas presentan los pacientes con SII? Variable Distensin Flatulencia Pujo y/o tenesmo Dispepsia alta Insomnio y/o fatiga Cefalea Nausea Disfuncin sexual Poliaquiuria 8.- Subtipos de SII Variable SII-mixto SII-estreimietno SII-diarrea SII-no clasificable GAS (%) 34.5 36.5 17.8 11.2 MI (%) 34.6 34.5 16.3 14.6 MG (%) 37.6 33.0 16.4 13.0 GIN (%) 35.3 35.0 15.8 14.0 Total (%) 36.7 33.6 16.1 13.6 GAS (%) 24.2 22.6 15.4 15.4 8.2 5.6 4.7 2.4 1.5 MI (%) 23.5 21.8 14.6 13.1 8.5 8.0 7.0 2.1 1.4 MG (%) 23.8 21.9 17.6 12.4 6.8 5.6 9.7 1.3 0.9 GIN (%) 27.4 24.4 16.8 11.3 4.8 4.5 6.7 3.0 1.0 Total (%) 24.5 22.4 17.1 12.5 6.9 5.5 8.5 1.6 1.0

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9.- Cul de los siguientes frmacos utiliza con ms frecuencia? Variable Pinaverio Trimebutina Mebeverina Tegaserod Fenoverina GAS (%) 48.8 21.2 12.7 12.3 5.0 MI (%) 56.0 22.3 8.2 11.3 2.3 MG (%) 60.3 22.8 8.4 6.3 2.2 GIN (%) 50.8 26.5 8.4 7.9 6.4 Total (%) 58.5 22.8 8.3 7.4 3.0

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10.- Cul terapia adyuvante usa con mayor frecuencia? Variable Dieta Fibra IBP Antidepresivos Probiticos Laxantes GAS (%) 31.9 23.2 9.4 19.0 10.4 6.1 MI (%) 34.1 25.3 9.3 18.7 6.5 6.1 MG (%) 37.6 24.5 14.2 11.6 7.9 4.1 GIN (%) 43.2 30.2 8.7 5.1 4.3 8.4 Total (%) 37.8 25.5 12.6 11.9 7.3 4.9

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11.- En qu % de sus pacientes cambia de marca o de frmaco, despus de 3 a 6 meses de tratamiento? Variable GAS (%) MI (%) MG (%) GIN (%) Total (%) 20% o menos 21 a 40 % 41 a 60 % 61 a 80 % ms de 81 % 48.5 25.4 13.1 5.4 7.7 59.8 24.6 8.4 3.1 4.1 71.5 16.4 6.3 2.9 2.9 66.5 20.1 6.0 4.5 2.9 68.5 18.6 6.7 3.2 3.1

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Fig 1. Porcentaje de mdicos que utilizan los criterios de Roma III para clasificar a los pacientes con SII
50.0 45.0 40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 Roma III GAS 45.0 MI 33.5 GIN 30.4 MG 17.3 Prom 28.0
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Fig 2. Porcentaje de mdicos que utilizan los criterios de Roma III para clasificar a los pacientes con SII
70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 Pinaverio Trimebutina Mebeverina Tegaserod Fenoverina GAS 48.8 21.2 12.7 12.3 5.0 MI 56.0 22.3 8.2 11.3 2.3 MG 60.3 22.8 8.4 6.3 2.2 GIN 50.8 26.5 8.4 7.9 6.4 Prom 58.5 22.8 8.3 7.4 3
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