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DIRECCIN DE INTELIGENCIA SANITARIA - DGE - MINSA PER
DOCUMENTO TCNICO: PROCEDIMIENTOS PARA EL MONITOREO Y EVALUACIN DE LAS INTERVENCIONES SANITARIAS

5
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
DOCUMENTO TCNICO: PROCEDIMIENTOS
PARA EL MONITOREO Y EVALUACIN DE LAS
INTERVENCIONES SANITARIAS
LIMA - 2008
6
DOCUMENTO ELABORADO POR:
Henry Cabrera Arredondo
Mdico Cirujano Maestro en Salud Pblica
Unidad Tcnica de Monitoreo y Evaluacin de las Intervenciones Sanitarias DGE
REVISADO POR:
Dr. William Valdez Huarcaya
Dr. Edwin Omar Napanga Saldaa
Dr. Luis Ricardo Robles Guerrero
COLABORADORES:
Equipo Tcnico de Inteligencia Sanitaria de la DGE
Dr. Carlos Enrique Martinez Paredes
Lic. Jorge Antonio Miranda Monzn
Unidad tcnica de de la Monitoreo y Evaluacin del PARSALUD
Dr. Luis Cordero Muoz
Dr. Walter Valdivia Miranda
Dr. Julio Mayca Prez
Dr. Jos Enrique Velsquez Hurtado
Mgt. Jos Carlos Marios Anticona
MINISTERIO DE SALUD DEL PER
Direccin General de Epidemiologa
Camilo Carrillo 402, Jess Mara, Lima 11
Telfonos: 433-6140/ 330-3403
Website: www.dge.gob.pe
E-mail: postmaster@dge.gob.pe
Primera Edicin. Tiraje 1000 ejemplares. Octubre 2008.
lrpreso er |os la||eres rlcos de J&0 Crac 8.R.L.
Avenida Militar 2458 Lince
Telfono: 442-4720 / Cel.: 998-108850
Era||: ererc|a_jydralc.cor
hecho e| deps|to |ega| en |a |b||oteca Nac|ona| de| Per N 2008-12817
|8N: 978-9972-820-79-3
Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra, ya sea por cualquier medio o mtodo sin previa autorizacin del Ministerio de Salud.
7
MINISTERIO DE SALUD
ALTA DIRECCIN
Econ. Hernn Garrido-Lecca Montaez
Ministro
Dr. Elas Melitn Arce Rodrguez
Vice Ministro
8
DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
Dra. Gladys Marina Ramirez Prada
Directora General
DIRECCIN EJECUTIVA DE INTELIGENCIA SANITARIA
Dr. Edwin Omar Napanga Saldaa
Director Ejecutivo
Dr. William Valdez Huarcaya
Director Sectorial
9
10
NDICE
PRESENTACIN......................................................................................................................................................... 13
INTRODUCCIN......................................................................................................................................................... 15
FINALIDAD.................................................................................................................................................................. 17
OBJETIVO GENERAL................................................................................................................................................. 17
OBJETIVOS ESPECFICOS........................................................................................................................................ 17
MBITO DE APLICACIN........................................................................................................................................... 17
MDULO 1: MODELOS LGICO CAUSALES........................................................................................................ 19
Objetivo general del Mdulo 1.............................................................................................................................. . 19
0ojel|vos especilcos de| Vdu|o 1....................................................................................................................... 19
CAPTULO 1: LGICA DE CAUSALIDAD EN SALUD.............................................................................................. 21
1.1 Causalidad....................................................................................................................................................... 21
1.2 Criterio Causal................................................................................................................................................. 23
1.3 Aplicando los criterios causales....................................................................................................................... 25
1.4 Relacin con evidencias.................................................................................................................................. 26
Resumen del Captulo........................................................................................................................................... 27
Para practicar......................................................................................................................................................... 27
6AP|TUL0 2: 8|8TEHAT|ZA6|0N 0E EV|0EN6|A8................................................................................................ 29
2.1 Sustentando relaciones causales: mtodos de estudio.................................................................................. 29
2.2 Validez de las revisiones sistemticas............................................................................................................ 30
2.3 Bsqueda sistemtica de evidencias.............................................................................................................. 30
Resumen el Captulo............................................................................................................................................. 33
Para practicar........................................................................................................................................................ 33
6AP|TUL0 3: H00EL0 6AU8AL.............................................................................................................................. 35
3.1 Generando factores para un modelo causal.................................................................................................. .. 35
3.2 Teora del cambio y relaciones causales......................................................................................................... 37
3.3 Creacin de un modelo causal........................................................................................................................ 38
3.4 Reconocimiento de la cadena causal crtica................................................................................................... 39
Para practicar........................................................................................................................................................ 41
CAPTULO 4: MODELOS LGICOS.......................................................................................................................... 43
4.1 Concepto y aplicaciones del modelo lgico.................................................................................................... 43
4.2 Elementos del modelo lgico........................................................................................................................... 43
1.3 0elr|erdo resu|lados er e| rode|o ||co...................................................................................................... 1Z
4.4 Dando forma al modelo lgico......................................................................................................................... 50
4.5 Modelo lgico para el planeamiento de un nuevo programa desde cero........................................................ 51
Para practicar......................................................................................................................................................... 53
CAPTULO 5: MONITOREO Y EVALUACIN............................................................................................................ 55
5.1 Criterios de monitoreo y evaluacin de un programa...................................................................................... 55
5.2 Modelo lgico en monitoreo y evaluacin........................................................................................................ 56
5.3 Indicadores de monitoreo y evaluacin........................................................................................................... 57
11
Para practicar........................................................................................................................................................ 61
GLOSARIO DEL MDULO 1..................................................................................................................................... . 63
BIBLIOGRAFA MDULO 1....................................................................................................................................... 65
Causalidad............................................................................................................................................................. 65
Sistematizacin de Evidencias.............................................................................................................................. 65
Modelos Lgicos................................................................................................................................................... 66
H00UL0 2: H00EL0 L0C|60 - 6AU8AL PARA EL H0N|T0RE0 Y EVALUA6|0N
DE LAS INTERVENCIONES EN MORTALIDAD MATERNA..................................................................................... 67
Objetivo general del Mdulo 2............................................................................................................................... 67
0ojel|vos especilcos de| Vdu|o 2....................................................................................................................... Z
CAPTULO 6: LGICA DE CAUSALIDAD EN MORTALIDAD MATERNA............................................................... 69
6.1 Describiendo Factores determinantes en Mortalidad Materna........................................................................ 69
6.2 Argumentacin del problema sanitario............................................................................................................ 70
Para practicar.................... ................................................................................................................................... 72
6AP|TUL0 7: 8|8TEHAT|ZA6|0N 0E EV|0EN6|A8 EN H0RTAL|0A0 HATERNA.............................................. 73
7.1 Recolectando Informacin Evidencias ........................................................................................................ 73
Para practicar......................................................................................................................................................... 76
6AP|TUL0 8: H00EL0 L0C|60 6AU8AL 0E LA H0RTAL|0A0 HATERNA........................................................ 77
8.1 Seleccionando el mejor camino causal ........................................................................................................... 77
8.2 Ejemplo del modelo lgico causal de Mortalidad Materna............................................................................... 79
Para practicar ....................................................................................................................................................... . 81
CAPTULO 9: INDICADORES PARA EL MONITOREO Y EVALUACION DE LA MORTALIDAD MATERNA.......... 83
9.1 Tipos de Indicadores para la implementacin del monitoreo y evaluacin...................................................... 83
9.2 Indicador de largo plazo o impacto.................................................................................................................. 85
9.3 Indicadores de proceso y resultado ................................................................................................................ 85
Para practicar ....................................................................................................................................................... . 96
CL08AR|0 0EL H00UL0 2...................................................................................................................................... 97
|L|0CRAF|A 0EL H00UL0 2............................................................................................................................... 100
H00UL0 3: L08 8|8TEHA8 0E NF0RHA6|0N EN EL H0N|T0RE0 Y EVALUA6|0N....................................... 103
CAPTULO 10: DIAGNSTICO DE LAS NECESIDADES DE INFORMACIN........................................................ 105
10.1 Diagnstico inicial.......................................................................................................................................... 105
10.2 Diseo o modelado dimensional.................................................................................................................... 108
12
CAPTULO 11: DISEO FSICO................................................................................................................................. 111
11.1 reas temticas y origen de datos................................................................................................................. 111
11.2 uo|cac|r eorlca y adr|r|slral|va ........................................................................................................... 112
11.3 Niveles de Agregacin................................................................................................................................... . 113
Resumen del Captulo ........................................................................................................................................... 115
6AP|TUL0 12: EXTRA66|0N 0E L08 0AT08........................................................................................................ 117
12.1 Carga, extraccin y transformacin............................................................................................................... 117
12.2 Extraccin de Bases analticas a partir de la base de datos del Seguro Integral de Salud (SIS).................. 117
12.3 Anexos........................................................................................................................................................... 121
Resumen del Captulo ........................................................................................................................................... 127
CL08AR|0 0EL H00UL0 3...................................................................................................................................... 129
|L|0CRAF|A 0EL H00UL0 3............................................................................................................................... 130
Hdu|o 4: |NTR00U66|0N AL U80 0E hERRAH|ENTA8 |NF0RHAT|6A8 PARA EL ANAL|8|8 0E 0AT08
Y PRESENTACIN DE INFORMACIN..................................................................................................................... 131
6AP|TUL0 13: hERRAH|ENTA8 PARA EL ANAL|8|8 Y PRE8ENTA6|0N 0E |NF0RHA6|0N............................ 133
13.1 Anlisis de los datos....................................................................................................................................... 133
13.2 SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) como herramienta para el anlisis de datos.............. 133
13.3 Cognos PowerPlay como herramienta para el anlisis de datos................................................................ 135
MDULO 5: DIFUSIN DE LA INFORMACIN........................................................................................................ 149
6AP|TUL0 14: E8TAN0AR|ZA6|0N 0E LA |NF0RHA6|0N................................................................................... 151
14.1 Usando la informacin................................................................................................................................... 151
14.2 Actividades para la difusin de la informacin............................................................................................... 151
14.2.2 Medios de difusin...................................................................................................................................... 152
14.3 Generando alertas de informacin................................................................................................................. 153
Resumen del Captulo............................................................................................................................................ 156
Para practicar......................................................................................................................................................... 156
CAPTULO 15: DISEO DE LA ESTRATEGIA DE COMUNICACIN...................................................................... 157
15.1 Informacin y comunicacin.......................................................................................................................... 157
15.2 La comunicacin como herramienta para el desarrollo................................................................................. 157
15.3 E| proceso de p|ar|lcac|r de |a corur|cac|r............................................................................................ 15Z
15.4 La intervencin comunicacional..................................................................................................................... 163
Para practicar......................................................................................................................................................... 169
BIBLIOGRAFA DEL MDULO 5............................................................................................................................... 173
14
15
INTRODUCCIN
En nuestro pas la mortalidad materna se mantiene como un problema de salud pblica. Los esfuerzos
desplegados para la reduccin de la mortalidad materna y peri natal, en tanto que prioridades sanitarias
del Sector Salud (Lineamientos de Poltica Sectorial, Periodo 2002-2012), han mejorado algo sta
situacin. Los resultados alcanzados, sin embargo, deben evaluarse en funcin de la cantidad y calidad
de los servicios de salud destinados a la atencin de la mujer y el neonato.
Haca 1999 se incorpor la notifcacin obligatoria de las muertes maternas, al Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica, con la fnalidad de disponer de informacin oportuna y confable acerca
del origen, distribucin e importancia de este problema sanitario. En los ltimos aos, el monitoreo
y evaluacin de los proceso y resultados esperados, ha adquirido gran inters; ante la necesidad de
valorar los resultados de las intervenciones y mejorar la toma de de decisiones en salud, incentivando
el desarrollo de una cultura de anlisis de la informacin.
La Direccin General de Epidemiologa (DGE) del MNSA, en coordinacin con el Programa de Apoyo
a la Reforma del Sector Salud (PARSalud), dise un Modelo que enlaza la lgica de causalidad de
los factores modifcables de riesgo de la muerte materna, con los indicadores de monitoreo y con
los sistemas de informacin actualmente disponibles. El marco conceptual, las bases tericas y los
procedimientos utilizados en su elaboracin, se exponen en el presente documento tcnico que,
adems, est basado en los resultados de la consultora para elaborar la Gua aplicativa para el
Sistema de Monitoreo y Vigilancia de la Mortalidad Materna.
El documento tcnico, consta de cinco mdulos; el primero, se ocupa del modelo Lgico Causal, como
herramienta de planifcacin, y nos conduce a travs de sus aspectos tericos y prcticos, mostrado su
aplicabilidad en el monitoreo y evaluacin de intervenciones sanitarias.
A partir del segundo mdulo, se describe el Plan de monitoreo y evaluacin de la Mortalidad Materna.
El mdulo 2, describe las evidencias utilizadas, el modelo lgico causal, y los indicadores propuestos
para el tema de muerte materna. El mdulo 3, describe los procedimientos para la recoleccin,
organizacin y combinacin de las fuentes de datos, utilizadas para suministrar los indicadores descritos
anteriormente. El cuarto mdulo, compendia los procedimientos para el anlisis de los indicadores,
aplicando software especializado (SPSS y Cognos PowerPlay). Finalmente, el mdulo 5, est
destinado a las herramientas de comunicacin de la informacin, incluye tcticas para estandarizacin
de la informacin, y estrategias de comunicacin para el personal de salud y la poblacin en general.
En ningn caso, pretendemos cerrar el debate sobre el tema, por el contrario, esta publicacin, inicia una
serie de trabajos, impulsados por la Direccin General de Epidemiologa, con la fnalidad de contribuir al
mejoramiento de la Salud pblica nacional, a travs de una apropiada valoracin de las intervenciones
sanitarias que permita, tomar decisiones de calidad y basadas en evidencias, provenientes de los
sistemas de informacin existentes.
16
17
FINALIDAD
La fnalidad del documento tcnico: Procedimientos para el monitoreo y evaluacin de las
intervenciones sanitarias, es contribuir al mejoramiento de la salud de la poblacin, a travs
de la optimizacin de los resultados de los programas, implementados para enfrentar los
problemas sanitarios nacionales.
OBJETIVO GENERAL:
Promover en el sector la implementacin de las funciones de monitoreo y evaluacin de los
programas de salud, incluyendo la generacin de evidencias que sustenten el cambio, a partir
de la valoracin del desempeo y los resultados obtenidos.
OBJETIVOS ESPECFICOS:
Difundir los lineamientos terico prcticos del monitoreo y evaluacin, como herramienta para
la planifcacin, supervisin y control de los resultados, y la toma de decisiones estratgicas
sobre la efcacia y efciencia del programa.
Exponer la metodologa de construccin de Modelos Lgico Causales, a partir de la
identifcacin de problemas prioritarios y del reconocimiento de sus factores determinantes.
Describir el Plan de monitoreo y evaluacin de la mortalidad materna, como ejemplo prctico
del uso del modelo lgico-causal, para la identifcacin de indicadores de monitoreo de los
procesos y evaluacin de resultados de los programas.
Describir las estrategias de comunicacin, tiles para la difusin de los resultados del monitoreo
y evaluacin de los programas.
MBITO DE APLICACIN:
El documento est dirigido a tres niveles de usuarios, considerando la organizacin del sistema
pblico de salud: (1) Tomador de decisiones gerenciales (director general, directores de rea);
(2) Tomador de decisiones funcionales (equipo tcnico, profesionales involucrados en la toma
de decisiones), y (3) profesional/tcnico informtico.
Su aplicacin est prevista en el nivel nacional, regional y local del sector salud con nfasis en
las unidades correspondientes al Ministerio de Salud.
18
19
MDULO 1: MODELOS LGICO CAUSALES
Objetivo general del Mdulo 1:
Explicar los conceptos de causalidad, criterio causal y relaciones causales, y su ajuste a la
elaboracin de modelos lgico causales de problemas sanitarios.
Objetivos espechcos del Mdulo 1:
Exponer las bases terico-prcticas de la causalidad.
Mostrar los procedimientos para generar relaciones causales entre factores determinantes y
problemas sanitarios.
Establecer la importancia de la evidencia emprica y terica para justifcar las relaciones
causales.
Defnir la bsqueda sistemtica de evidencias, en la literatura cientfca mdica, disponible en
nternet, mostrando los niveles y calidad de la evidencia.
Describir procedimientos tiles para generar componentes de un modelo causal.
Establecer la importancia de la cadena causal crtica para la generacin de un modelo lgico.
Describir los procedimientos de ajuste del modelo lgico, al planeamiento, gestin, monitoreo y
evaluacin, y comunicacin de un programa.
Describir los procedimientos de ajuste del modelo lgico para la construccin de indicadores.
Determinar los criterios para la seleccin de indicadores vlidos para el monitoreo y
evaluacin.
20
21
CAP.
1
CAPTULO 1: LGICA DE CAUSALIDAD EN SALUD
1.1 Causalidad
1.1.1 Teoras que sustentan la Causalidad
El ser humano, haciendo uso de sus procesos mentales, ha buscado desde siempre, entender las
relaciones entre los eventos que ocurran a su alrededor, con la fnalidad de comprender la realidad y
adaptarse a l.
Hume (1739)
1
tom particular inters en las acciones y sus consecuencias, y not que a cada evento se
le antepona una causa o una serie de causas. Asimismo, advirti que un evento puede desencadenar
un efecto o una serie de efectos. Finalmente, afrma que en la medida que un evento, puede ser al
mismo tiempo causa y efecto, podan establecerse cadenas de causalidad, en las que cada causa era
el efecto de una causa anterior.
Relacin Causal
CAUSA
O
FACTOR
EFECTO
En una cadena causal, podemos considerar como orgenes de causas:
Acciones intencionales (administracin de un tratamiento); Acciones no intencionales o
(eventos naturales como la lluvia, o hechos artifciales como fumar); Atributos (sexo) y
Procesos mentales (inteligencia).
Por su parte el efecto, se defne en trminos de cambio con respecto a una situacin previa, o
lo que hubiera ocurrido de no haber existido el factor causal (historia natural).
Para Hume
2
la causalidad es la forma en la que se expresan las leyes cientfcas, basadas en una
generalizacin de la experiencia y con capacidad de pronstico. As, establece tres caractersticas en
la relacin causal:
Contigidad: la causa y el efecto son contiguos en espacio y tiempo. a.
Precedencia: la causa precede en tiempo al efecto. b.
Conjuncin constante: las relaciones anteriores deben conservarse en varios casos. c.
Desde una perspectiva idealista, Leibniz (1646-1716)
3
consideraba la causalidad como un principio
del ser (ontolgico), es decir que las leyes causales que rigen un elemento constituyen un aspecto
fundamental e inseparable de su ser.
Por su parte, Kant
4
se refere a la causalidad como un 'a priori' necesario para el conocimiento racional.
Es decir que el principio de causalidad que todo suceso tiene una causa, es una verdad necesaria
producto de una sntesis a priori y no a posteriori como plantea Hume.
En el campo de la Causalidad Epidemiolgica, Lalonde
5
(1974) identifc cuatro determinantes:
Conductuales y estilos de vida, Socio ambientales, Constitucionales o biolgicos y Servicios y
proteccin.
1 Hume, David. Tratado de la Naturaleza Humana Libro I, Parte III Del conocimiento y la probabilidad, secciones I-VIII.
2 Hume, David. Tratado de la Naturaleza Humana Libro I, Parte III Del conocimiento y la probabilidad, secciones I-VIII.
3 Gottfried Wilhelm von Leibniz (1646-1716) Primeras Verdades.
4 Emmanuel Kant (1724-1804). Crtica de la razn pura.
5 Marc Lalonde. A New Perspective on the Health of Canadians, 1974.
22
Modelo de Lalonde: ejemplo de determinantes de la desnutricin infantil
Conductuales y
estilos de vida
Violencia
intrafamiliar
Desconocer
mtodos de
planifcacin
Parto domiciliario
Malos hbitos de
higiene
Bajos ingresos
Bajo nivel educativo
Familia
desintegrada
Vivienda
inadecuada
Pobre y pobre
extremo
Desnutricin
materna
Pelvis angosta
Baja talla
Hipertencin G
VH
TBC
Malnutricin
Nula participacin
comunitaria
Pobre acceso a
servicios
Mala calidad de
servicios materno
infantiles
Falta capacidad
resolutiva
Socio ambientales
Constitucionales o
biolgicos
Servicios y
proteccin
El modelo propuesto por Rothman
6
contempla las relaciones multicausales, adaptando mtodos
estadsticos multivariantes en el mbito de la investigacin epidemiolgica. El autor defne causa
como todo acontecimiento, condicin o caracterstica que precede al efecto (Ej. enfermedad), y sin
cuya intervencin, ste no se hubiera producido o se hubiera demorado. Bajo esta defnicin Rothman
distingue dos tipos de causas:
Causa componente, que contribuye a formar un conglomerado que constituir una causa
sufciente, y
Causa sufciente, conjunto de causas que producen un efecto.
Una caracterstica importante del modelo es que si una causa componente, forma parte de todas las
causas sufcientes de un efecto, se la denomina causa necesaria. Otro elemento a considerar es la
interaccin biolgica entre las causas componentes, es decir ninguna acta por su cuenta y el grado de
interaccin puede depender de otras causas componentes.
En este modelo pueden demostrarse cuatro tipos de relaciones causales, de acuerdo a su necesidad
y sufciencia:
6 Rothman KJ, Greenland S. CAUSATION AND CAUSAL INFERENCE IN EPIDEMIOLOGY. Am J Public Health.
2005;95:S144S150.
ReIaciones CausaIes segn necesidad y suciencia
Necesaria y suciente
No Necesaria y suciente
Necesaria y no suciente
No Necesaria y No suciente
FACTOR A
FACTOR B EFECTO
EFECTO
EFECTO
EFECTO
FACTOR C
FACTOR A
FACTOR A
FACTOR B
FACTOR C
FACTOR B
FACTOR C
FACTOR D
CAUSA
O
FACTOR
23
1.1.2 Inferencia causal
La inferencia, es un aspecto esencial en la produccin cientfca, sobre todo cuando la realidad, y las
posibilidades de conocerla; trascienden lo que se puede observar directamente. Queda claro que no
es posible, observar todos los aspectos del fenmeno de inters, como sucede con las relaciones de
inters para la investigacin epidemiolgica.
La inferencia causal, permite examinar la estructura y los resultados del conocimiento vigente, en un
intento de evaluar, y si fuera posible, eliminar todas las posibles relaciones no causales. Este proceso de
razonamiento, est condicionado por lo que se cree que es verdad y por los conceptos preponderantes,
por ejemplo, sobre una enfermedad.
Entre las posibles inferencias, sobre la relacin entre las causas (factores causales) y los efectos,
debemos tener en cuenta los siguientes elementos:
Produccin: Una causa es algo que produce o genera un efecto.
Causa necesaria: Es una condicin sin la cual, el efecto no puede ocurrir. Por ejemplo la
infeccin por VH es una causa necesaria de SDA.
Causa componente-sufciente: Es una condicin con la cual el efecto debe ocurrir. Puede estar
conformada por varios componentes que en conjunto generan un efecto.
Causa probabilstica: Una causa es una condicin que incrementa la probabilidad que ocurra
un efecto.
Causa contrafactual: Una causa es una condicin que, si se presenta, y todo el entorno
permanece constante, hace una diferencia en la probabilidad de un resultado.
1.2 Criterio Causal
Los problemas de salud pblica requiere se realice inferencia causal a pesar de las imperfecciones
(sesgos) del conocimiento imperfecto. Entonces los criterios de causalidad (estndares) usados en
epidemiologa son reglas destinadas a reducir o eliminar estos errores al contrastar una hiptesis
causal. Existen algoritmos que permiten determinar la relacin de causalidad entre un factor y otro;
una defnicin contrafactual (.qu pasara s...) por ejemplo, estara basada en la inferencia causal
resultante del anlisis de diversas evidencias.
CAP.
1
24
1.2.1 Consideraciones para la cadena causal
Las relaciones causales, son representadas por conectores con ciertas caractersticas, segn el grado
de relacin entre la causa y el efecto. Estas relaciones, pueden someterse a los siguientes estndares
(criterios causales) propuestos por Bradford Hill
7
:
Fuerza de la asociacin: Una asociacin fuerte est ms cerca de tener un componente causal a.
que una asociacin modesta. Por ejemplo, existe un alto riesgo (ratio) de contraer cncer
para los fumadores (asociacin entre exposicin a humo de tabaco y la incidencia de cncer
pulmonar).
Consistencia: Una relacin es observada repetidamente, por diferentes estudios de investigacin, b.
en poblaciones diferentes y bajo circunstancias distintas.
Especifcidad: Una causa origina un efecto en particular. c.
Temporalidad: El factor debe preceder al resultado, asumido como efecto, aunque a veces es d.
difcil defnir con qu grado de certeza ocurre esto.
Gradiente biolgica: El resultado aumenta cuando se incrementa la dosis o el nivel de e.
exposicin.
Plausibilidad biolgica: El contexto biolgico existente debe explicar lgicamente la etiologa f.
por la cual una causa produce un efecto sobre la persona.
Coherencia: mplica la concordancia entre los hallazgos de la asociacin causal con los de g.
la historia natural de la enfermedad y otros aspectos relacionados con la ocurrencia de la
misma.
Experimentacin: La causalidad est ms relacionada con la evidencia si sta se basa en h.
experimentos aleatorios, rara vez disponible en poblaciones humanas.
Analoga: Se fundamenta en relaciones de causa-efecto establecidas. Podemos inferir que si i.
un factor de riesgo, produce un efecto sobre la persona; otro similar puede producir el mismo
impacto. Por ejemplo, sabemos que el agua contaminada produce diarrea, y en base a ello,
podemos inferir que un alimento contaminado puede producirla tambin.
1.2.2 Validacin de criterios
La validez de los criterios utilizados para analizar la relacin entre los factores causales y los efectos,
puede explorarse a travs de los siguientes principios:
Ningn criterio es absoluto, y por s solo no tiene peso alguno. a.
Cada criterio que se cumple apoya nuestra seguridad para caracterizar un factor como causal. b.
Criterios como Coherencia, Gradiente biolgico, Especifcidad, Consistencia, tienen mayor peso c.
para defnir la causalidad.
La evidencia de estudios experimentales as como revisiones sistemticas y meta anlisis, d.
afanzan la relacin causal.
7 Austin Bradford Hill. The environment and disease: association or causation? Proc R Soc Med. 1965;58:295300.
25
1.3 Aplicando los criterios causales
Usaremos como ejemplo la ingesta de agua contaminada y su relacin con la aparicin de la diarrea.
Este modelo sencillo (ingesta de agua-diarrea), servir para la descripcin de los procedimientos de
bsqueda sistemtica de evidencias y la determinacin de las relaciones entre ambos factores. Los
criterios de causalidad aplicables al ejemplo, deben ser sustentados usando las evidencias que puede
proveer la literatura cientfca disponible.
Teniendo en cuenta la fuerza de las diversas evidencias, podemos clasifcar los estudios de la siguiente
manera:
Estudios experimentales: Ensayos aleatorios controlados (RCT);
Estudios de Observacin: Cohorte;
Caso control: Transversales, Serie de casos, Reporte de casos;
Consenso y opinin de expertos.
En la medida que existan estudios (principalmente experimentales), que puedan satisfacer el mayor
nmero de criterios, mayor ser la validez de la conclusin de causalidad (asociacin causal).
Aplicacin de Criterios de causalidad: Ejemplo Ingesta de Agua contaminada Diarrea
Fuerza de |a asoc|ac|n
Los estudios muestran asociacin
entre diarrea e ingesta de agua
contaminada.
Ej. Estudio de casos y controles, con un
Odds Ratio (OR) de 3.4 entre ingesta
de agua contaminada y diarrea
6ons|stenc|a
Si la observacin es repetida, por
varias personas, en diferentes lugares.
Ej. En este caso existen revisiones
sistemticas y meta anlisis, de varios
estudios en diversos lugares.
Espec|c|dad
Una causa, origina un efecto en
particular, pero una enfermedad a
veces es el resultado de mltiples
causas, como es el caso de la diarrea
donde, uno de los factores causales es
el agua contaminada.
Tempora||dad
De la evidencia recolectada, 10
estudios comprueban la ingesta de
agua contaminada previa a la presencia
de diarrea.
Crad|ente b|o|g|co
Los estudios deben mostrar la
existencia de una relacin dosis
respuesta.
P|aus|b|||dad b|o|g|ca
En este caso, existe un sentido biolgico
(aspeclos ls|o||cos) erlre |resla de
agua contaminada y diarrea.
6oherenc|a
Concordancia entre historia natural
de la enfermedad y resultados de
laboratorio.
Ev|denc|a exper|menta|
La relacin debe estar apoyada en
estudios experimentales, en este caso
no hay evidencia de este tipo.
Ana|og|a
Algunos estudios adems muestran
que existe relacin entre ingesta de
alimentos contaminados y diarrea.
En este caso notamos que en la mayora de los criterios, existe sustento para la relacin propuesta.
Gracias a ello, se puede inferir con un elevado nivel de certeza, que la ingesta de agua contaminada
efectivamente causa diarrea.
CAP.
1
26
1.4 Relacin con evidencias
Las relaciones, representadas por fechas y lneas, son ms fuertes cuando tenemos el sustento de las
evidencias. En salud pblica, la evidencia se obtiene de las diversas ciencias sociales, investigaciones
cientfcas y mtodos de evaluacin.
Destacan dos aspectos de la salud pblica basada en evidencias:
El uso de tipos particulares de evidencia para informar decisiones en salud pblica; y a.
El nfasis en el razonamiento claro del proceso de aproximacin e interpretacin de las b.
evidencias.
RELACIN FUERTE
Evidencia A: Basada en estudio
experimental A.
Evidencia B: Basada en estudio
observacin B (Cohorte)
Evidencia C: Basada en estudio
observacional (caso-control)
Evidencia D: Basada en estudio
observacional (Transversal)
Evidencia E: Basada en estudio
observacional E (serie de casos)
Evidencia F: Basada en estudio
observacional F (reporte de
casos).
Evidencia G: Consenso y opinin
de expertos.
Criterio Causal y evidencias
Ingesta de
agua
contaminada
Diarrea
27
CAP.
1
Resumen del Captulo:
Causalidad:
Podemos establecer cadenas de causalidad, en las que cada causa sera el efecto de una
causa anterior.
La causa, puede ser una accin intencional o no intencional, un atributo o un proceso o
mental.
El efecto, se defne por el cambio en una determinada situacin previa o lo que hubiera o
ocurrido de no haber existido el factor causal.
Criterios causales:
En la actualidad se promueve el uso de los criterios (estndares) causales de Bradford Hill para
inferir relacin de causalidad cuando hay una asociacin sustentada en evidencias.
Para evidenciar una relacin causal, usaremos los siguientes criterios: fuerza de la asociacin,
consistencia, especifcidad, temporalidad, gradiente y plausibilidad biolgica, coherencia,
experimentacin y analoga.
Aplicando criterios causales:
Para establecer una relacin entre un factor causal y una enfermedad, debemos revisar en
la literatura cientfca, ordenar las evidencias relacionadas con los criterios de causalidad
propuestos por Bradford Hill, y demostrar la consistencia de la relacin.
Las evidencias que tienen mayor fuerza, son los estudios experimentales.
Relacin con evidencias:
Es necesario representar las relaciones causales con conectores, donde; las relaciones ms
fuertes y basadas en evidencia cientfca, sern ms fuertes y slidas.
En salud pblica es importante el uso informado, juicioso y explcito de evidencia proveniente
de diversas ciencias sociales, investigaciones cientfcas y mtodos de evaluacin.
Para practicar:
Aplicacin de la causalidad:
Revisemos la bibliografa sobre Causalidad en Salud para familiarizarnos un poco ms con las
teoras sobre Causalidad y los criterios causales de Bradford Hill.
Escojamos una relacin causal conocida y relacionada a nuestros problemas sanitarios locales
y apliquemos los criterios de causalidad ya presentados.
Fuerza de la evidencia:
Siguiendo las pautas propuestas en el Captulo, desarrollemos un esquema de los criterios
causales que corresponden y la posible fuerza de la evidencia.
Sustentemos esta informacin usando documentos tcnico administrativos que podamos
recolectar a nivel de cada Direccin Regional de Salud (DRESA).
28
29
CAP.
2
CAPTULO 2: SISTEMATIZACIN DE EVIDENCIAS
2.1 Sustentando relaciones causales: mtodos de estudio
Tomaremos como punto de partida, investigaciones vlidas y confables, utilizando informacin de
intervenciones, diversos estudios de gran escala (incluyendo estudios de control aleatorio), revisin de
artculos, estudios originales y bases de datos. Resulta pertinente que, para ello, recordemos las cinco
fortalezas de la evidencia en investigacin propuestas por Muir Gray
1
(1997):
Fortaleza de la evidencia en investigacin: Criterios de Muir Gray
8
Crado |nvest|gac|n
I Fuerte evidencia provista por una revisin sistemtica de mltiples investigaciones de tipo ensayo clnico
controlado y randomizado.
II
Fuerte evidencia provista por una investigacin de control aleatorio de tamao apropiado y bien diseado.
III
Evidencia de investigaciones no aleatorias, estudios pre y post con grupos individuales, cohortes, series de
tiempo o caso control apareado
IV Evidencia de estudios no experimentales con dos o ms grupos de investigacin
.
V
Opiniones de autoridades respetables, basadas en evidencia clnica, estudios descriptivos o informes de
comits de expertos
Las evidencias utilizadas para construir el modelo causal de la mortalidad materna, por ejemplo,
discurren en los tres primeros grados o niveles de Gray
8
. Repasemos, ahora, cmo es que se arma el
modelo causal de una prioridad sanitaria en base a las evidencias disponibles.
2.1.2 La fuerza de la evidencia
Segn el tipo de estudio crece la evidencia de causalidad, siendo los ensayos o experimentos clnicos
controlados y aleatorios el nivel superior. La fuerza de la evidencia, permitir tener clara una relacin
causa efecto, para luego generar una cadena causal crtica. La mayor fuerza de la evidencia depender
de:
Nivel de la evidencia.
Calidad de los mtodos de estudio.
Nmero de estudios.
Magnitud del efecto.
Consistencia de los encuentros.
Generalizacin de dichos encuentros.
8 Muir Gray JA. Atencin Sanitaria Basada en la Evidencia. Cmo Tomar Decisiones en Gestin y Poltica Sanitaria.
Madrid: Churchill Livingstone Espaa, 1997.
30
Jerarqua de los estudios y causalidad
Cada nivel
incrementa la
evidencia de relacin
causa - efecto
Estudio
clnico
aleatorio
Cohorte
Caso - Control
Transversal
Serie de casos
Reporte de casos
2.2 Validez de las revisiones sistemticas
Una revisin sistemtica resume la evidencia de la investigacin. Por un lado, posee el mismo nivel
de rigor cientfco que las investigaciones revisadas, y por otro, tiene alta calidad, pues pone mucho
cuidado en la recopilacin de estudios relevantes publicados e inditos. Las revisiones sistemticas
evalan y sintetizan los resultados de una manera imparcial, presentando un resumen equilibrado de
los mismos con la consideracin debida de cualquier defecto en la evidencia.
Revisiones de alta calidad, estn disponibles en fuentes electrnicas como la biblioteca de Cochrane
(Cochrane Review) que contiene, meta-anlisis de investigaciones clnicas aleatorias. Sin embargo, los
problemas de salud de pases en desarrollo, han sido poco estudiados.
Niveles y calidad de la evidencia
Crado |nvest|gac|n
I
Evidencia de al menos un ensayo clnico aleatorio y controlado, bien diseado.
II-1
Evidencia de ensayos clnicos bien diseados pero sin asignacin aleatoria.
||-2
Evidencia de estudios de cohorte, casos controles bien diseados, realizados preferentemente en
ms de un centro o grupo de investigacin.
||-3
Evidencia de mltiples series comparadas de tiempo con o sin intervencin.
III
Opiniones de expertos reconocidos, basadas en su experiencia clnica, estudios descriptivos o
informes de comit de expertos.
Las intervenciones se clasifcan, de acuerdo a su efcacia, en aqullas que son efectivas, aqullas
que se encuentran en el lmite pero que no renen an evidencia sufciente para sustentarla, y en
intervenciones comunes no efcaces. Debemos tener en cuenta, los grados existentes para defnir el
nivel de la evidencia y la calidad de la misma. Esta informacin nos resultar til para someter a anlisis
los artculos cientfcos que hayamos encontrado y evaluar as su confabilidad.
2.3 Bsqueda sistemtica de evidencias
Siguiendo con el ejemplo de ingesta de agua contaminada diarrea, se realz una bsqueda en funcin
de palabras clave y luego se ha limitado a algunos tipos de estudio. De esta manera, al realizar el
ejercicio, deberamos obtener los resultados que detalla el cuadro siguiente.
31
Bsqueda de Evidencias usando palabras clave
Algoritmo:
[Agua contaminada] and [Diarrea] and [Lmites]
[Tipo de estudio]
Artculos de revistas = 108 Revisiones sistemticas = 02
Gundry S. Wright J, Conroy R.
A systematic review of the health outcomes
related to household water quality in developing
countries. JWater Health. 2004 Mar. 2(1): 1-13.
Motarjemi Y, Kaferstein F, Moy G, Quevedo F.
Contaminated warning food: a major risk factor
for diarrhea and associated malnutrition. Bull
World Health Organ. 1993; 7(1); 79-92
Estudios de prevalencia = 19
Estudios de Casos - Control = 11
Meta Anlisis = 1
Estudios de Cohorte = 01
Reporte de caso = 06
Revisiones = 15
Comentarios de expertos = 01
Asimismo, podemos elaborar un cuadro resumen o tabla de evidencias, que nos permita sintetizar toda
la informacin recolectada, incorporando los criterios de calidad y nivel de la evidencia. Las revisiones
sistemticas y los meta-anlisis tambin nos proporcionan cuadros estadsticos que sistematizan los
valores de relacin causal encontrados (Odds Ratio (OR) principalmente) en los diversos estudios
que han sido revisados, lo que afanza ms la conexin entre un factor y el efecto. En el ejemplo
sobre bsqueda de evidencias usando palabras clave, el meta-anlisis de Gundy y Wright muestra
evidencias de la asociacin existente entre el consumo de agua contaminada por E. coli y la produccin
de enfermedad diarreica aguda (EDA), observndose altos valores del OR que demostraran esta
relacin causal propuesta. Los estudios cualitativos deben ser considerados, tomando en cuenta el
rigor metodolgico empleado en su diseo.
El diagrama siguiente, presenta un algoritmo sencillo de cmo hacer una bsqueda sistemtica de
evidencias en el Medline Plus, el principal buscador de literatura cientfca mdica en nternet. Se
pueden tener diversos resultados usando las palabras clave y sus sinnimos. Asimismo, se puede usar
restricciones relacionadas con el tipo de estudio, o la ubicacin de las palabras clave.
Bsqueda de evidencia usando Medline Plus
A. Palabras clave; el efecto (primaria) y el factor (secundaria)
segn diccionario MESH (Medline):
EFECTO: Diarrea [Diarrhea]
FACTOR: Agua Contaminada (Poluted Water)
B. Listado sinnimos para ambas palabras segn diccionario MESH
(Medline):
EFECTO: Diarrea [Diarrhea], [Diarrheic], [Disentery], [Enteric Disease].
FACTOR: Agua Contaminada (Poluted Water), [Contaminated Water],
[Impure Water].
C. Agregando limites a la bsqueda para restringir el resultado (Medline):
[Diarrhea] and [PoIuted Waer] and Limits [Systematic Review].
[Diarrhea] and [PoIuted Waer] and Limits [CIinicaI TriaI].
CAP.
2
32
33
Sistematizacin de evidencias:
Sustentamos las relaciones causales propuestas, a travs de la recoleccin de evidencias
cientfcas.
No es sufciente la recoleccin de informacin o artculos cientfcos para sustentar una relacin
causa efecto. Necesitamos un proceso completo de bsqueda sistemtica de evidencias, que
permita sostener la relacin (Flecha o conector defnido).
Validez de las revisiones sistemticas:
Una revisin sistemtica brinda mejor calidad de informacin, y resume la evidencia existente
sobre un determinado tema.
Es importante defnir los niveles de la evidencia y su calidad.
Es posible obtener informacin, a travs de bsquedas sistemticas en el Medline Plus o la
Biblioteca Cochrane, por ejemplo.
Para practicar:
Bsqueda sistemtica:
Revisemos la relacin causal que propusimos en el ejercicio del Captulo anterior.
niciemos una bsqueda sistemtica como la propuesta en este Captulo, en pro de fundamentar
la relacin causal propuesta.
Utilicemos las diversas herramientas de bsqueda de literatura cientfca, disponibles en
nternet.
Tabla de evidencias:
Elaboremos nuestra Tabla de evidencias incorporando revisiones sistemticas que incluyan
cuadros comparativos estadsticos de la relacin causal, expresada como Odds ratio o Riesgo
Relativo.
Concluyamos, en base a los resultados cualitativos y cuantitativos encontrados, cun fuerte es
la relacin propuesta.
Nota:
Encontraremos diversos factores que tienen algn vnculo con la relacin causal, estos factores
nos resultarn tiles para poder generar, posteriormente, el modelo causal.
CAP.
2
34
35
CAP.
3
Modelo de los Ciclos de vida
Embarazo
Vejez
Infancia
Nacimiento
Muerte
60 aos
20 aos 5 aos
10 aos
1 ao
7 das
28 das
Adultez
Adolescencia Edad Escolar
Niez
Edad
Escolar
Periodo
Neonatal
Periodo
Neonatal Inicial
Periodo
reproductivo
Periodo
perinatal
CAPTULO 3: MODELO CAUSAL
3.1 Generando factores para un modelo causal
Existen diversas propuestas para clasifcar factores con criterios de causalidad. Lalonde
9
, por ejemplo, los
agrupa en cuatro determinantes (Conductuales y estilos de vida, Socio ambientales, Constitucionales
o biolgicos y Servicios y proteccin) relacionados con la persona y su entorno. Este modelo es muy
til para identifcar la mayor parte de factores concurrentes, aunque no incluye los aspectos relativos a
la sociedad, el Estado, la poltica y la economa, que deben ser considerados en toda intervencin.
Estas limitaciones del modelo de Lalonde, repercuten en el anlisis de la situacin y difcultan la
identifcacin del inicio y el fn de una cadena causal. Por ejemplo: el beber agua contaminada como
mal hbito de higiene, corresponde a un factor conductual que desencadena la diarrea, que vendra a
ser un factor biolgico. Sin embargo, la persona no accede a un servicio adecuado de agua potable,
bajo la infuencia de factores sociales como la pobreza, y el hecho de vivir en una zona rural.
Otros modelos que permiten construir cadenas y modelos causales, a partir de la identifcacin de
factores relacionados son:
El modelo de los ciclos de vida, agrupa factores en funcin de las etapas o periodos vitales. Es
til para identifcar factores asociados con la mortalidad y morbilidad, y facilita la comparacin
entre grupos. Es muy til al momento de la evaluacin de resultados, permite identifcar riesgos
y brechas entre grupos poblacionales. Tiene limitaciones en la identifcacin de relaciones
causales completas.
La espina de shikawa, ampliamente utilizada en la elaboracin de modelos de gestin
administrativa, nos ayuda a identifcar y agrupar factores segn temas considerados relacionados
con un factor fnal o efecto. En el siguiente ejemplo, incorporamos temas de muerte neonatal,
agrupados en cuatro temas principales:
9 Marc Lalonde. A New Perspective on the Health of Canadians, 1974.
36
factores relacionados con la madre, o
factores culturales, o
factores relacionados a la demanda de servicios de salud, y o
factores propios de la calidad de atencin recibida por la madre gestante. o
Es usual que la observacin inicial de los factores propuestos, no sea defnitiva. El efecto fnal puede
deberse a factores adicionales que debe incorporarse al modelo.
3.1.1 Modelo de determinantes sistmicos
El modelo de determinantes sistmicos, agrupa los factores en cuatro aspectos principales:
Polticas nacionales (aspectos econmicos, institucionales, normativos),
Sistemas (en este caso el sistema de salud),
Factores relacionados al individuo o comunidad (segn contextos sociales, culturales, entre
otros), y
Los resultados o efectos fnales en la persona (mortalidad, desnutricin, enfermedad diarreica,
etc.).
Este modelo se adapta mejor a las necesidades del Modelo Causal pues, permite relacionar las polticas
nacionales (de gobierno) con las actividades de nuestro sistema sanitario, y stas con los efectos en la
poblacin. Este tipo de anlisis permitir inferir los resultados contrafactuales de una intervencin, es
decir, anticipar los cambios esperados en la poblacin si logramos cambiar las polticas de gobierno, el
sistema de salud y los factores sociales.
La Espina de Ishikawa
Factores maternos
Demanda de salud
Factores culturales
Calidad de atencin
Alta tasa de
fecundidad
Mortalidad
Neonatal por
Asxia
Ubicacin
Geogrca
Falta de adecuacin
cultural
Inadecuada
organizacin
84% de establecimientos
slo con tcnico
20% de puestos de salud
con tcnico nativo
Sistema de referencia de
pacientes
Baja capacidad
resolutiva
Ausencia de recursos humanos
competentes (0.8/10000 hab.)
No hay
protocolos
Insatisfaccin
Reglas SIS
No conoce
SIS
Parto en domicilio
zona nativa (94%)
Embarazo
Adolescente
Prevalencia
Anemia 50%
Nivel Educativo
bajo (79%)
Idioma
No reconoce
signos de
alarma
Escasa valoracin
del nio
37
3.2 Teora del cambio y relaciones causales
Todo modelo causal, trata de representar las relaciones lgicas de los elementos (factores causales),
en vista de un resultado (efecto); obedeciendo a una relacin causa efecto, vlida segn nuestras
expectativas, creencias, experiencias o saber emprico.
Estos conocimientos escrupulosos sobre como intervienen diversos factores en la produccin de un
problema, permiten entender cmo funciona una intervencin que es capaz de interrumpir los factores
causales y producir cambios en la poblacin. La construccin de una teora sobre el funcionamiento del
programa (intervencin), es lo que Weiss
10
denomina las teoras del cambio de un programa.
3.2.1 De las relaciones causales al modelo lgico causal
Las relaciones causales entre factores, se simbolizan a travs de fechas direccionales. El modelo
puede incluir ms de una cadena lgica, con mltiples fujos direccionales, verticales u horizontales, o
incluso con ciclos de retroalimentacin. Trazar todas las relaciones causales es difcil, y aparenta no
tener sentido sin embargo, hacerlo es necesario y conveniente porque nos ayuda a comprender mejor
el problema.
El modelo causal se convierte luego en un esquema conocido como Modelo lgico causal, que
grafca el programa de intervencin presentando los insumos, procesos y resultados.
10 Carol H. Weiss (1998) Evaluation: Methods for Studying Programs & Policies 2nd edition.Prentice Hall
CAP.
3
Modelo de los Determinantes Sistmicos
POLTICAS DE
GOBIERNO
Pobreza
OTROS
SECTORES
OTROS
SISTEMAS
SISTEMA DE
SALUD
FACTORES
SOCIALES
RESULTADOS
Macro
Sistmicas
Operacionales
Prestacin
Financiacin
Comunidad
Hogar
Individuo
Salud
Nutricin
Poblacin
38
Modelo lgico causal
3.3 Creacin de un modelo causal
La responsabilidad sobre las prioridades en salud, descritas en los Lineamientos Estratgicos de la poltica
del sector salud y los Objetivos de Desarrollo del Milenio; implica conocer a profundidad el problema,
los procesos internos y las evidencias de las intervenciones efectivas para su mejoramiento.
Cada prioridad o problema sanitario, involucra una serie de aspectos o temas clave, que a su vez,
responden a cierta informacin cientfca que apoye su relevancia y justifque su solucin. Es conveniente
utilizar modelos resumidos donde se muestran, de manera clara, las relaciones primarias. Sin embargo,
los modelos de trabajo para el equipo tcnico deben ser muy completos. Tengamos presente que los
modelos causales no tienen una forma especfca, y que se adecuan a nuestra percepcin de los temas
incluidos y las asociaciones propuestas.
Condicin 1
Condicin 2
Corto Mediano Largo
RESULTADOS
Aprendizaje
3
Producto 2
Producto 3
Producto 1
Accin 3
Accin 2
Aprendizaje
2
Participacin 1 Actividad 1 Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipos
INSUMOS
Actividad 2
Actividad 4
Actividad 3
Aprendizaje
1
Accin 1
Participacin 3
Participacin 2
Producto Participacin Actividad
PROCESOS
Aprendizaje
4
Modelo lgico - causal
Problemas
sanitarios
Temas Relevantes
relacionados con
el problema sanitario
Parto instituciona, Uso de Oxitocina,
Uso de Sulfato de Magnesio, Atencin
CaIicada deI parto, Sistema de referencia.
Mala alimentacin, sobrepeso, obesidad
Uso de mosquiteros, Control vectorial
Casos detectados, Hacinamiento
Acceso a tratamiento, Prevencin.
Mortalidad
materna
Desnutricin
Malaria
Tuberculosis
VIH/SIDA
Evidencias
39
3.4 Reconocimiento de la cadena causal crtica
El ordenamiento lgico de los factores causales y los efectos, permitir observar el camino causal
crtico es decir, la cadena con mayor sustento para obtener resultados en una intervencin.
A manera de ejemplo, analizaremos el modelo causal elaborado por UNCEF para determinar los
factores causales de la Diarrea. Todos los factores identifcados, sern tomados en cuenta para la
generacin del modelo lgico sin embargo, es necesario orientar nuestra intervencin con criterios de
efectividad, efcacia y efciencia.
FUENTE: Joint Publication 8 The Hygiene Improvement Framework A Comprehensive Aproach for Preventing Childhood Diarrhea Prepared by EHP,
UNICEF/WES, USAID, World Bank/WSP,WSSCC May 2004 Prepared under EHP Project 26568/CESH.HI.ADVOCACY.Y3
CAP.
3
Modelo Causal sobre el origen de la Diarrea (UNICEF)
MEJORA DE LA HIGIENE
MEJORA DE LA CALIDAD DE AGUA
BARRERA SECUNDARA BARRERA PRMARA
MEJORAMIENTO
SANITARIO
Proteccin del agua de acarreo al
hogar
Letrinas de fosa o
tradicionales
Letrinas mejoradas con
pozos ventilados
Proteccin de fuentes
de agua
Lavado de manos despus de ir al bao y antes de manipular alimentos
Vivienda sin Moscas
Proteccin de alimentos durante su almacenamiento
Adecuado Reciclaje de residuos
Adecuada recoleccin de alimentos
Lavado de frutas y verduras
Evitar la pica
Moscas
Campos
Lquido
Alimento Husped
Enfermedad
Gastrointestinal
Materia
Fecal
Manos
Diarrea
40
A continuacin, en el esquema propuesto por UNCEF, identifcamos los factores que tienen mayores
evidencias que los respaldan, e identifcamos la cadena causal crtica es decir, los temas donde hay mayor
factibilidad de intervenir con proyeccin a la generacin de cambios. Posteriormente, elaboraremos el
modelo lgico con base en esta cadena principal.
Modelo Causal, ordenamiento segn la fuerza de los factores
Factor 1
Factor 5
Materia
fecal
Proteccin
del agua y
alimentos
Lavado de
manos
Evitar
alimentos
contaminado
Alimento
Husped
Enfermedad
Gastro
intestinal
Diarrea
Factor 4
Factor 2 Factor 3
Efecto
41
dentifcacin de factores causales:
Existen diversas formas de organizar los factores causales e iniciar la bsqueda de nuevos
elementos, por ejemplo: Modelo de determinantes de Lalonde, Ciclos de vida, Espina de
shikawa y Determinantes sistmicos.
Teora del cambio y relaciones causales:
La teora sobre el funcionamiento del programa (intervencin), es lo que se denomina la teora
del cambio de un programa.
La teora del cambio puede basarse en las necesidades y problemas de la comunidad, las
experiencias previas pero, es necesario incluir el sustento de la evidencia emprica.
.Reconociendo la cadena causal crtica:
Al completar el modelo causal, notemos que hay cadenas con mayor sustento que otras. Esto
nos dar una idea de donde sera ms conveniente realizar una intervencin.
Estas cadenas son llamadas cadenas causales crticas, y son el punto de partida para la
generacin de los Modelos Lgicos.
Para practicar:
Aplicacin a prioridad sanitaria:
Elijamos una de las prioridades sanitarias revisadas en los ejercicios anteriores.
Empecemos a revisar las evidencias, y en base a nuestra experiencia comencemos a ordenar
los factores causales. Utilizaremos el modelo ms prximo entre los propuestos.
Como inicio de la cadena estarn los temas relacionados con el Estado (un defecto del
fnanciamiento, la falta de normas o polticas, etc.), y como efecto fnal, el problema sanitario
analizado.
dentifcacin de factores:
Consideremos algunas preguntas para identifcar algunos factores necesarios en nuestro modelo
causal:
Qu problemas existen en su mbito?; Cules son las causas o grupos de causas que lo
originan?
A qu poblacin afecta? Detalle ubicacin geogrfca, sexo, edad, nivel socio-econmico,
actividad productiva a la que se dedican, nivel de instruccin.
Con qu recursos cuenta para realizar una intervencin?; Qu recursos le hacen falta?
Qu barreras pueden difcultar la intervencin?
Qu actividades tendra que realizar?
Quines dentro de la poblacin objetivo tienen representatividad?
Qu actividades piloto podra desarrollar con ellos?
CAP.
3
42
43
CAPTULO 4: MODELOS LGICOS
4.1 Concepto y aplicaciones del modelo lgico
Un modelo lgico es una imagen simplifcada de un programa o una intervencin, que se plantea como
respuesta a una situacin que se desea cambiar. Este modelo nos permite representar ordenadamente,
las relaciones entre la situacin, los insumos necesarios para implementar un programa, los procesos
a realizar y los resultados que esperamos obtener a corto, mediano y largo plazo. Es decir que luego
de estipular los temas principales, generados en nuestro modelo causal, es necesario ordenarlos en
un modelo lgico que contenga los procesos a realizar (actividades), los productos y los resultados a
plazos defnidos.
4.1.1 Aplicaciones del modelo lgico
El modelo lgico, es una herramienta de planifcacin y gestin de programas muy til para el monitoreo
y evaluacin. Durante la planifcacin, un modelo lgico sirve como marco referencial; permite construir
puentes entre dnde estamos y dnde deseamos estar; proporciona una estructura que nos muestra
de manera clara y sencilla, la situacin qu deseamos alcanzar en la poblacin objetivo, y cmo los
insumos se relacionan con los procesos y resultados. Durante la gestin de un programa, se utiliza para
explicar, seguir y supervisar operaciones, procesos y funciones; como marco general para el monitoreo
continuo del programa.
Por ejemplo, segn el modelo lgico para mortalidad materna
11
se ha determinado, que el proceso
de formar personal en Funciones obsttricas de emergencia (FOE) permitir que ste responda de
manera adecuada a dichas situaciones (resultado intermedio de un proceso), evitando la muerte de una
gestante (resultado fnal o impacto).
Es importante anotar que la comunicacin es una pieza clave para el xito y la continuidad de un
programa. En tal sentido, un modelo lgico nos permite mostrar el programa, en forma grfca a las
fuentes de fnanciamiento, autoridades, colaboradores y pblico objetivo.
Durante el monitoreo y evaluacin, un modelo lgico ayuda a determinar qu factores se evaluarn
para comprobar si los insumos estn siendo utilizados con efcacia y efciencia; ayuda a seleccionar los
procesos y resultados clave para el xito del programa.
El modelo lgico es fexible, y es aplicable para la direccin del sector, en programas tan heterogneos
como maternidad saludable, vigilancia epidemiolgica o participacin comunitaria; tanto en el
planeamiento a gran escala como para el diseo de acciones especfcas.
4.2 Elementos del modelo lgico
Modelo lgico simple
Un modelo lgico, tiene tres elementos bsicos: insumos, procesos y resultados. Con ellos, podemos
construir una intervencin (programa) sencilla, como la que utilizaramos para saciar el hambre:
Vemos que el resultado -saciar el hambre- es el objetivo del programa, la necesidad insatisfecha es
el hambre y esa sera la situacin que queremos cambiar; y Cules son los benefcios a futuro?, en
este caso, adems de saciar el hambre, obtendremos la energa para desplazarnos, trabajar o estudiar;
las protenas para crecer y reparar tejidos, y mantener nuestra buena salud (Impacto).
11 PARSALUD OGE. InIorme fnal consultoria: 'Asistencia tcnica para la implementacion de los equipos de Inteligencia
Sanitaria responsables de la vigilancia de riesgos y muertes maternas en las Direcciones de Salud priorizadas. Enero 2006.
CAP.
4
Modelo lgico simple
NSUMOS
Comida Comer Saciar el hambre
PROCESOS RESULTADOS
44
Existen benefcios ms all de lo inmediato que todo programa busca, es decir, los cambios a mediano
y largo plazo en la vida de la poblacin objetivo. El logro de esos resultados es lo que verdaderamente
justifca una intervencin.
Modelo lgico expandido
No obstante, el modelo lgico puede ser ampliado para una mejor comprensin, observemos los
siguientes ejemplos:

Segn los ejemplos mostrados, podemos decir que el modelo lgico debe contar con los siguientes
elementos:
Situacin: La situacin o problema es lo que queremos cambiar en un escenario dado. Para
cambiarla, en principio debemos entenderla, lo cual implica un anlisis, y luego establecer
claramente qu factores especfcos son los que queremos atacar (identifcacin de objetivos
prioritarios).
nsumos: Son los recursos fnancieros, organizacionales, humanos y comunitarios disponibles,
accesibles o necesarios para implementar el programa. Los insumos son tambin conocidos
como recursos.
Procesos: Es la secuencia ordenada de actividades que el programa realiza. stas deben
brindar benefcios inmediatos y aportar al logro de los resultados deseados, involucrando
para ello la participacin de la poblacin objetivo. Los procesos son tambin conocidos como
actividades, y sus benefcios inmediatos, como productos.
Resultados: Son cambios signifcativos, intencionados o involuntarios, logrados por los
participantes y sus comunidades gracias a los procesos realizados por el programa. stos
pueden ser medidos a corto (0 a 2 aos), mediano (2 a 5 aos) y largo plazo (5 a ms aos).
Los resultados obtenidos a largo plazo son conocidos tambin como impacto. Por ejemplo,
para la mortalidad materna, el impacto es la disminucin de la misma.
Modelo Lgico del Color de Cabeza
Situacin Situacin Debo trabajar pero tengo dolor de cabeza. La familia necesita unas vacaciones
Insumos Insumos
S que pastilla comprar, donde hacerlo y
tengo dinero, tiempo y energa para salir a
buscar el remedio.
La familia dispone de tiempo, dinero, auto,
equipo de camping. Necesitamos
informacin sobre lugares donde acampar
Decido ir a la farmacia a pie, comprar y
tomar la pastilla.
Pblico objetivo YO.
Informada la familia (pblico objetivo),
decide viajar en auto para acampar, pescar,
cocina y pasear
Me siento mejor (corto plazo)
Puedo trabajar (mediano plazo)
Gano dinero (largo plazo)
Me siento mejor (corto plazo)
Puedo trabajar mejor (mediano plazo)
Mejora mi produccin e ingresos (largo plazo)
Procesos Procesos
Resultado Resultado
Modelo Lgico de las vacaciones familiares
45
En algunos textos, el modelo lgico incluye los productos, que corresponderan a resultados inmediatos
y tangibles de la realizacin de las actividades. En todos los casos, se busca mostrar ordenadamente
las relaciones lgicas entre los elementos para explicar el trayecto del programa.
4.2.1 Por qu usar el modelo lgico?
El modelo lgico es una herramienta que facilita la organizacin del programa; y por su naturaleza
grfca, requiere de pensamiento y planifcacin sistmicos para describir cmo funciona un programa,
y como pretende alcanzar sus objetivos. La evaluacin, revisin y correccin constantes del modelo,
puede mejorar el diseo programtico, y mejorar el sistema para monitorear, gestionar e informar sus
resultados a lo largo de su implementacin.
4.2.2 Creacin de un modelo lgico
Los modelos lgicos se representan como organigramas, tablas o diagramas de fujo que no
necesariamente tienen que ser lineales. Tendrn, tantos tamaos y formas como programas se
representan. Ledo de izquierda a derecha, el modelo describir los aspectos bsicos del programa
en orden temporal, comenzando con la recoleccin de informacin acerca de experiencias exitosas,
desarrolladas por instituciones confables; y terminando en los resultados esperados.
Construir el modelo lgico involucra, seguir una cadena de razonamiento con enunciados del tipo Si.
entonces., que relacionan los elementos del programa: Por ejemplo: Si capacitamos al personal de
salud, entonces podremos responder a los problemas obsttricos; si respondemos a los problemas
obsttricos, entonces podemos disminuir las muertes por complicaciones; y as sucesivamente. A
continuacin, describiremos algunas caractersticas de los componentes del modelo lgico:
a) Explicar la situacin
Es importante que identifquemos claramente el problema y la poblacin afectada; asimismo, debemos
priorizar los factores que podemos cambiar con la intervencin para, defnir los objetivos de nuestra
intervencin. Tomaremos en cuenta el marco conceptual del problema sanitario, y el anlisis de las
evidencias vlidas.
CAP.
4
ModeIo Lgico Expandido
Situacin
Anlisis Prioridad Tipos Producto Actividad Participacin
Corto
Plazo
Mediano
Plazo
Largo
Plazo
Insumos Procesos Resultado
Modelo Lgico, preguntas clave y elementos a completar
Situacin
Anlisis Prioridad Tipos Actividad Participante Producto Corto Plazo Largo Plazo
Mediano
Plazo
Insumos Procesos Resultados
Cal es el
problema?
Qu lo
causa?
Quines
son
afectados?
Quin
puede
ayudar a
resolverlo?
Qu
experiencias
existen al
respecto?
Miembros,
Voluntarios
aliados
Tiempo,
Dinero
nformacin
Materiales,
Equipos,
Tecnologa
Talleres,
Reuniones,
Asambleas
Servicios
Entretenamiento,
Asesora
Evaluacin
Facilitacin
Trabajo con
medios
Comunidades,
Organizacin
comunal
nstituciones
Autoridades
que toman
decisiones
Materiales,
Equipos,
Tecnologa
Clientes
Benefcios
resultantes
de la
actividad
Cantidad de
personas
benefciadas
Tiempo
durante el
realizan las
actividades
Aprendizaje
Conocimientos
Habilidades
Opiniones
Actitudes
Conciencia
Motivacin
Aspiraciones
Acciones
Conductas
prcticas
Toma de
decisiones
Accin
social
Polticas
Condicin
social
Condicin
econmica
Condicin
ambiental
Derechos
civiles
Objetivo
General
Objetivos
expecifcos
46
b) Insumos
Recordemos que as como existen insumos que habilitan la efectividad del programa (fnanciamiento,
equipos, colaboradores potenciales, etc.), tambin existen barreras que lo pueden limitar potencialmente
(actitudes negativas, carencia de recursos, polticas, etc.)
c) Tipos de actividades
De acuerdo con los objetivos del programa, las actividades pueden corresponder a servicios,
capacitacin, equipamiento, infraestructura, etc. No olvidemos que los procesos, deben contemplar la
participacin de la poblacin objetivo, y que dicha participacin debe ser planifcada.
d) Tipos de benehcios directos o productos
Los resultados directos de los procesos del programa, usualmente se describen en trminos cuantitativos,
y se referen al tamao y/o alcance de los servicios y productos logrados por el programa. Por ejemplo,
se consignan: nmero de atenciones realizadas, capacitaciones impartidas, materiales producidos y
distribuidos, cantidad de horas de servicios prestados, etc.
e) Tipos de resultados a corto plazo
Son los cambios especfcos, en el sentido de adquirir nuevos aprendizajes. Este rubro, agrupa los
nuevos conocimientos, habilidades, opiniones, actitudes, toma de conciencia, motivacin y aspiraciones
que sean logrados por la poblacin objetivo gracias al programa. Los resultados, en general, se expresan
a nivel grupal.
f) Tipos de resultados a mediano plazo
Son los cambios especfcos logrados a nivel de acciones. Aqu consignaremos las nuevas conductas,
prcticas, toma de decisiones, acciones sociales y polticas logradas por nuestra poblacin objetivo,
gracias a los aprendizajes adquiridos como resultado de la aplicacin del programa.
g) Tipos de resultados a largo plazo o Impactos
Son los logros a nivel organizacional, comunitario y/o sistmico que resultan de la aplicacin del
programa. Describe, el mejoramiento de condiciones, el aumento de capacidad y/o los cambios en la
estructura normativa; de diversos aspectos como la salud, economa, situacin ambiental, derechos
civiles o humanos, entre otros.
Siguiendo con el ejemplo de la ingesta de agua contaminada diarrea, presentamos a continuacin
el modelo lgico del programa para disminuir la incidencia de la diarrea infantil, tomando como base
nuestra cadena causal crtica.
47
4.3 Dehniendo resultados en el modelo lgico
Tradicionalmente la planifcacin, la gestin y el monitoreo y evaluacin, se enfocaban en los procesos;
es decir; qu hacemos (actividades), con qu pblico trabajamos (participacin), y qu benefcios
inmediatos logramos (productos). Los planifcadores, presentaban el proyecto a las autoridades,
fnancistas, cooperantes y la poblacin objetivo, mostrando lo que iban a hacer, a quines iban a apoyar,
y qu servicios les iban a brindar.
En la actualidad, describir y cuantifcar los procesos sigue siendo necesario, pero resulta insufciente.
Tiene mayor importancia, conocer los cambios que se realizarn en la poblacin objetivo, es decir;
los resultados. Los cambios en la poblacin objetivo; ocurren a nivel de individuos o grupos, durante
o despus de la implementacin de un programa, y como ya hemos mencionado, corresponde a los
aprendizajes, acciones y condiciones.
4.3.1 Producto o resultado?
Con cierta frecuencia, los benefcios inmediatos del programa se confunden con los resultados de corto
plazo. Los productos y los resultados son logros de diferente nivel, relacionados con la cantidad y la
calidad respectivamente. Los resultados responden a la pregunta: qu cambio logramos con lo que
hacemos?
4.3.2 Enfocando resultados
Aunque siempre se trabaja con personas, el programa no siempre se enfoca en cambios individuales.
An ms, las acciones en salud pblica se orientan al logro de cambios a nivel grupal o comunitario.
Para identifcar los resultados probables del programa, podemos plantearnos las siguientes interrogantes:
Qu cambiar como resultado del programa?, Para quin?, Qu es lo que el pblico valorar del
programa?, Qu fn ltimo motivar al pblico a participar del programa?, Qu cambios ofrecemos a
nuestros auspiciadores para convencerlos de que fnancien nuestro programa?, etc.
4.3.3 Cadena de resultados
Los resultados conseguidos, se conectan unos con otros en una secuencia temporal, formando una
cadena desde el corto al largo plazo. Esto es lo que se conoce como cadena de resultado
12
, lnea
de resultados
13
, secuencia de resultados
14
, o jerarqua de resultados
15
. Este concepto -una serie de
resultados conectados entre s-, es fundamental para un modelo lgico.
Con frecuencia, es necesario establecer varios resultados intermedios, entre el resultado de corto y el
de largo plazo. Esto signifcara, por ejemplo, que un aprendizaje desatar una serie de acciones que
conlleva a un cambio de condicin. Del mismo modo, se pueden construir fujos de retroalimentacin,
formando as una cadena espiral, donde un aprendizaje, desata una accin que conlleva a otro
12 United Way of America. 1996. Measuring Program Outcomes: A Practical Approach.
13 Mohr, Lawrence B. 1995. Impact Analysis for Program Evaluation.
14 Hatr, y Harry P. 1999. Performance Measurement: Getting Results. Washington, DC: The Urban Institute Press.
15 Funnell, Sue C. 2000. Developing and Using a Program Theory Matrix for Program Evaluation and Performance Monitoring.
CAP.
4
Modelo lgico de disminucin de la diarrea infantil
INSUMOS PROCESOS RESULTADOS
Tipos
Financiamiento
para salud
infantil
Mejorar calidad
del agua
Mejorar hbitos
de higiene
Familias
capacitadas
Fuentes de
agua
protegidas
Disminucin
de la diarrea
infantil
Mejor
almacenamiento
de alimentos
Agua libre de
contaminacin
Letrinas
mejoradas
Autoridades
Comunidad
Actividad Participacin Producto Corto Mediano Largo
48
aprendizaje, y as sucesivamente hasta que se logra un cambio de condicin a largo plazo. Finalmente,
se puede establecer cadenas mltiples que conlleven a un resultado fnal. Esto signifcara que se
brindan aprendizajes para lograr acciones en varios frentes que luego, se articulan para lograr un
cambio de condicin.
Cabe sealar que no hay un lmite al nmero de resultados, lo importante es tener los sufcientes para
demostrar los benefcios del programa. Los resultados de largo plazo, son los que motivarn el inters
de los involucrados (autoridades, cooperantes y patrocinadores). Sin embargo, lograr cambios en las
normas sociales o en las polticas de gestin, por ejemplo, puede tomar muchos ms aos que los
programados.
Recordemos que el objetivo del modelo lgico, es establecer las relaciones entre el ahora (la situacin)
y el futuro (resultado a largo plazo o impacto), no obstante; debemos tener en cuenta que mientras ms
lejos vayamos con nuestra cadena de resultados, menor control o infuencia tendremos sobre ella. Lo
recomendable es tener claro dnde queremos llegar (resultado fnal).
4.3.4 Evaluando resultados
Los resultados seleccionados deben cumplir con los siguientes criterios:
a) Importantes: Nuestros resultados fnales son verdaderamente importantes?, Representan
cambios signifcativos o mejoras que las autoridades y el pblico puedan medir y valorar?, Son de
inters pblico? Los resultados pueden ser realizables pero tal vez, no ameritan el esfuerzo.
b) Ordenados: Los resultados estn relacionados de manera ordenada?; sas relaciones
Permiten que un resultado conduzca al otro y as sucesivamente?
c) Realistas: Los resultados son realistas?, considerando la naturaleza del problema, recursos y
capacidades. El programa permite o contribuye a alcanzar estos resultados?
d) Con consecuencias negativas o potencialmente negativos: Cules son los potenciales efectos
negativos que necesitamos anticipar?, Qu otra cosa puede suceder?, De qu otra forma pueden
desencadenarse los eventos?
e) Algunas personas aplican los criterios del formato SMART cuando escriben resultados: Si los
resultados planteados no cumplen con dichos criterios, es mejor reformularlos o variar el enfoque
del programa.
Cadena con resultados a mediano plazo Cadena mltiple
RESULTADOS
Corto Corto
Aprendizaje
1
Aprendizaje
1
Aprendizaje
2
Aprendizaje
3
Accin 1 Accin 1
Accin 2
Accin 2
Accin 3
Accin 3
Condicin 1
Condicin 1
Mediano Mediano Largo Largo
RESULTADOS
49
Criterios SMART para formulacin de resultados
6r|ter|o
(|ng|s}
6r|ter|o
(Espao|}
0en|c|n
3pec|lc Especilco 0ue sea corcrelo a| delr|r |o que se espera caro|ar
Measurable Evaluable Que pueda ser observado, medido y comparado
Attainable Alcanzable Que pueda ser realizado
Results oriented Orientado a
los resultados
0ue |rd|que ur resu|lado s|r|lcal|vo y va||oso
Timed Oportuno Que implique una fecha puntual
4.3.5 Enunciando resultados
Los resultados seleccionados, deben ser enunciados de manera descriptiva y especfca para poder
ser incluidos en los proyectos, documentos de planeamiento o planes de evaluacin. A diferencia del
modelo lgico (grfco), se recomienda enunciar los resultados de mayor inters, o los de largo plazo
(impactos) que sern cuantifcados o medidos en el monitoreo y evaluacin.
4.3.6 Resultados-meta
Es una terminologa referida al cumplimiento de los objetivos en trminos de la meta (cantidad), son
proyecciones que indican cunto cambio o mejora pretende alcanzar el programa. Por ejemplo:
En una comunidad saludable, 90% del total de casas est libre de humo de tabaco la fnal de
la intervencin.
El promedio de las notas de los participantes, es 10% mayor que el ao anterior.
El parto institucional aumenta en un 10% para el siguiente ao.
Con frecuencia, fjar metas puede resultar complicado en la medida que no es fcil, determinar cunto
cambio o mejora podemos esperar de manera objetiva. Adems, debemos considerar los antecedentes
del programa, o datos preliminares (piloto) para establecer metas alcanzables.
Caracterizacin de los resultados esperados
0u|n part|c|pa?
(Pb||co objet|vo}
0u camb|o
|ogran? (verbo}
En qu camb|an?
6undo ocurre e|
camb|o?
Jvenes entre 13 a 17 aos que
asistieron a talleres
Mejoran Su capacidad de liderazgo A| lra| de| prorara
Familias de bajos recursos que
participan en el programa
Incrementan Su uso de servicios
comunales
Tres meses despus de
lra||zar e| prorara
Miembros de la comunidad que
recibieron capacitacin
Incrementan Plan de gestin de desechos A un ao del inicio del
programa
4.3.7 Resultados involuntarios
Los resultados no pueden ser pronosticados al 100%, y no todos ellos sern positivos. Debemos evaluar,
las posibles consecuencias negativas del programa; por ejemplo, al realizar campaas educativas o
sanitarias brindando algn obsequio a los benefciarios, podra deformarse el resultado deseado.
Los resultados involuntarios, pueden ser positivos, neutrales o negativos. No podemos prever todos los
resultados involuntarios, pero debemos estar conscientes que el modelo lgico de nuestro programa
no ignora los previsibles.
Para identifcarlos, nos preguntamos Qu otros resultados se pueden producir?, Qu otros efectos
puede desencadenar el programa?, Quin puede resultar afectado negativamente?, Cmo el
ambiente externo puede afectar el programa de manera no prevista?, etc.
CAP.
4
50
4.4 Dando forma al modelo lgico
Hasta ahora hemos presentado al modelo lgico como una progresin lineal ordenada; no obstante,
debemos tener presente que los programas enfrentan situaciones complejas y dinmicas. El modelo
lgico, debe ser entendido como un conjunto dinmico de cadenas y fujos direccionales mltiples, con
conexiones que refejan la teora del programa, mostrando las relaciones lgicas entre sus elementos.
El modelo lgico, es una hoja de ruta y una herramienta de comunicacin muy verstil. Puede tener
diversas formas (tablas, diagrama de fujos, rbol, pulpo, etc.), y tamaos.
4.4.1 El propsito del modelo lgico
a) En el planeamiento del programa: El modelo lgico detallado, suministra la identifcacin
de cada elemento; mostrando sus relaciones, las premisas de nuestra teora del cambio y los
factores externos con los que interacta el programa. Permite adems, ajustar los recursos
para implementar el programa, localizar los vacos en las relaciones lgicas, sealar las reas
de investigacin, entre otros. La individualizacin de riesgos, asociados con las actividades
propuestas, permite elaborar planes de contingencia, aumentando la probabilidad de xito
del programa.
b) En la gestin del programa: Para la gestin del programa, generalmente se usa un
modelo lgico muy detallado, o mltiples modelos que representan diversas secuencias del
programa.
c) En la comunicacin del programa: Los modelos lgicos para comunicaciones externas son
resumidos, y se enfocan en el uso de recursos para lograr resultados.
d) En el monitoreo y evaluacin del programa: Cuando se evalan resultados, se prefere
elaborar una cadena de resultados no muy detallada, incluyendo los insumos y procesos
principales.
ModeIo Igico en Ia pIanicacin y evaIuacin de programas
Elementos de
un programa
PIanicacin y
diseo
Implementacin y
gestin del
programa
Evaluacin y
comunicacin
Criterios para eI xito de un
programa
Benecios de Ios modeIos
lgicos en los programas
Los diseos, metas y efectos
secundarios importantes del programa,
se defnen claramente y con antelacin.
Los objetivos y metas del programa
son mesurables y realizables.
Encuentran vacos en la teora o lgica
del programa y trabajan para resolverlos
Constituyen un entendimiento compartido
de lo que el programa realmente es y
como funcionan las partes juntas.
Pueden obtenerse datos pertinentes,
crebles y tiles de la situacin.
Concentra la atencin de la gestin
administrativa sobre las relaciones
ms importantes entre el proceso y el
resultado.
Los involucrados en los resultados de
la evaluacin, han coincidido en como
usarn la informacin.
Ofrecen una forma de involucrar y com-
prometer a los participantes en el diseo,
procesos y uso de la evaluacin.
51
4.4.2 Orientacin institucional
Las instituciones desarrollan modelos lgicos propios, para refejar sus necesidades y orientaciones
particulares. Esto permite que todos sus integrantes, compartan informacin en un lenguaje y formato
comn, repliquen experiencias y participen del objetivo comn.
4.4.3 Adaptaciones socio-culturales
Para entender completamente, y evaluar apropiadamente los programas, es necesario tener en cuenta
los aspectos sociales y culturales de la poblacin implicada. La experiencia demuestra que se logran
mejores resultados, con la participacin de autoridades relevantes en la preparacin del modelo.
4.5 Modelo lgico para el planeamiento de un nuevo programa desde cero
Esta planifcacin se inicia con determinacin de los objetivos a lograr, seguida de la identifcacin de
todo lo que se requiere para alcanzar estos resultados:
a) De inicio a n: Luego del anlisis situacional y la identifcacin de prioridades, podemos
iniciar la planifcacin, estableciendo a dnde queremos llegar -el resultado fnal de largo plazo
o impacto-. El tiempo consumido en lograr un consenso sobre cul ser la meta (resultado
fnal), y dejarla absolutamente delineada, nos ahorrar tiempo ms adelante.
b) Para Ia identicacin de Ios resuItados preguntmonos:
Cul o cules sern los resultados a largo plazo?
Cul es la meta?
Qu cambio lograremos?
Cmo cambiarn la comunidad, productores, ciudadanos locales, el ambiente, como resultado
del programa?
Respondiendo estas interrogantes, podemos enunciar de manera categrica, el resultado fnal que
esperamos alcanzar, incluyendo detalles del tiempo estimado para lograrlo. Por ejemplo, el objetivo de
las intervenciones en mortalidad materna es su reduccin. Para lograrlo existen diversos programas de
mejoramiento del fnanciamiento, insumos, mejoramiento de procesos, etc.
c) Para Ia identicacin de Ios otros eIementos deI modeIo, preguntmonos:
Qu condiciones previas (acciones) en el mediano plazo debemos resolver para poder
alcanzar el resultado de largo plazo?
Qu condiciones previas (aprendizajes) en el corto plazo debemos resolver para alcanzar los
resultados de mediano plazo?
Qu benefcio o servicio deben recibir los participantes para lograr los resultados de corto
plazo?; Pensemos: Cmo puede esta poblacin, ser mejorada/favorecida?, Qu es lo mejor
que pueden aprender?
Quines deben estar implicados, ser el objetivo y/o participar, para que los resultados a corto
plazo sean alcanzados? Seamos especfcos sobre el Quin (edad, gnero, defniendo sus
caractersticas).
Qu actividades debemos emprender para que estos individuos especfcos (o los grupos)
alcancen los resultados deseados? Ramifquemos las actividades en estrategias como
entrenamiento, trabajo promedio, desarrollo de alianzas, etc.
CAP.
4
52
Qu recursos son necesarios para conducir estas actividades, favorecer a la poblacin, lograr
los resultados?
Sobre qu supuestos trabajamos? Qu investigacin, experiencia, sabidura hemos
utilizado?
Qu factores externos fuera de nuestro control pueden afectar nuestra teora de accin?
4.5.1 Modelo lgico para un programa con recursos ya existentes
Este sera el caso de los programas vigentes en las DRESA, es decir, intervenciones en marcha donde
es necesario poner los insumos y actividades del programa en forma de modelo lgico, utilizando el
sentido de si...entonces.. El anlisis comenzar con la identifcacin de los insumos existentes, los
procesos en marcha, y los resultados alcanzados; estos elementos al ser comparados con el modelo
ideal nos darn informacin sobre las mejoras que deben implementarse en el programa para logar
los resultados esperados.
Modelo lgico y planeamiento de un programa
Planeamiento desde cero
Planeamiento con recursos ya existentes
Insumos
Tipos Actividad Participante Producto Corto plazo Largo plazo
Mediano
plazo
Procesos Resultados
Qu insumos
necesitamos?
Qu
actividades
tenemos que
hacer para que
nuestro pblico
alcancel el
resultado de
corto plazo?
Quienes
deben
participar para
alcanzar el
resultado de
corto plazo?
Qu
productos se
deben lograr
para
alcanzar el
resultado de
corto plazo?
Qu
aprendizaje
debe lograr el
pblico para
alcanzar el
resultado de
mediano
plazo?
Qu
acciones
debe
realizar el
pblico para
alcanzar el
resultado de
largo plazo?
Qu
cambios de
condicin se
producirn a
largo plazo?
53
Elementos del modelo lgico:
Un modelo lgico se divide en situacin, insumos, procesos y resultados.
Defnir la situacin implica la seleccin de los objetivos prioritarios.
Los procesos implican actividades, productos y participacin.
Los resultados pueden ser de corto, mediano y largo plazo (impacto).
Aplicaciones del modelo lgico:
El modelo lgico sirve para el planeamiento, gestin y comunicacin del programa, as como
para su monitoreo y evaluacin.
Su uso permite hablar un mismo lenguaje antes, durante y despus de la intervencin.
Puede aplicarse en diferentes tipos de programas, para el planeamiento a gran escala o el
diseo de acciones especfcas a su interior.
Por qu usar un modelo lgico:
Funciona como una hoja de ruta para la implementacin del programa.
Nos permite examinar escenarios posibles antes de tomar una decisin.
Gestin del programa, permite monitorear el avance.
Permite comunicar el programa de manera sencilla a autoridades, colaboradores y la poblacin
objetivo.
Creando un modelo lgico:
Se suelen construir de forma lineal. Lo importante es dejar claras las relaciones entre sus
elementos. Cada elemento se corresponde con el siguiente, en una secuencia de Si.
entonces...
El modelo debe ser especfco.
Para practicar:
Esquematizando modelos lgicos:
Desarrollaremos un modelo lgico de un programa simple, con la informacin de este Captulo
y las aproximaciones sugeridas. Escojamos un programa simple en el que estemos trabajando
o hayamos ayudado a planifcar en nuestra DRESA.
Usando el esquema propuesto, o uno propio, desarrollemos el modelo lgico para nuestro
programa. Asegurmonos, de incluir informacin en los seis componentes del modelo lgico:
situacin, insumos, procesos, resultados, supuestos y factores externos.
Con lneas o fechas establezcamos las relaciones lgico-causales entre los elementos.
Realizado el modelo lgico completo, desarrollemos uno simplifcado para comunicacin.
CAP.
4
54
Consideremos las siguientes pautas y preguntas:
Cules seran los resultados inmediatos de las actividades propuestas?
Qu cambios en la motivacin de su poblacin objetivo podra lograr?
Qu cambios en los conocimientos, actitudes y prcticas de su poblacin objetivo podra
lograr?
Qu cambios en las condiciones de vida de su poblacin objetivo podra lograr?
Defniendo resultados:
Hagamos una lista con los resultados que hemos pensado para nuestro modelo lgico.
Si no los hemos defnido, podemos empezar con algn resultado y pensar qu viene antes o qu
viene despus, o defnir el primer cambio que esperamos que ocurra y luego los siguientes.
Si ya hemos defnido los resultados de nuestro programa, hagamos una lista, y si vemos que
algunos se duplican o no son tan importantes, los eliminaremos o fusionaremos con otros.
Depurada la lista, coloquemos cada resultado en un cuadro individual y armemos las cadenas
ordenndolas segn su relacin de causalidad y el estadio al que pertenecen: corto (aprendizaje),
mediano (accin) y largo plazo (cambio de condicin).
Asegurmonos de que no falte ningn resultado ni relacin por defnir.
55
CAPTULO 5: MONITOREO Y EVALUACIN
5.1 Criterios de monitoreo y evaluacin de un programa
Existen cuatro criterios para implementar monitoreo y evaluacin; stos se sustentan en una serie de
cuestionamientos, que procuran facilitar la decisin de aplicar esta herramienta, a los programas cuya
calidad y efectividad deseamos conocer:
Signicativo: mplica que el programa sea valioso y merezca ser realizado.
El resultado fnal (de largo plazo o impacto) representa un benefcio signifcativo para la
poblacin?, Se puede asociar el resultado al programa?
El modelo lgico representa el propsito del programa?, ncorpora las actividades que
realmente desarrolla la institucin?
Se examinaron todas las consecuencias potenciales, acontecimientos negativos, y cadenas
de eventos?
El modelo lgico es comunicable?
Plausible: mplica que la teora del cambio utilizada en el desarrollo del programa es adecuada, creble
y convincente.
Hay investigaciones, experiencias o evidencias sobre el benefcio de las actividades en
relacin con los resultados de corto, mediano y largo plazo?
Cada resultado de la lista, lo es realmente?; Nuestro modelo separa los productos de los
resultados?; Todos los resultados importantes estn incluidos?
Es el modelo, ciertamente lgico?; Las relaciones entre los elementos del programa tienen
sentido?; Hay pasos incompletos o vacos en esta lgica?; Todas las relaciones causales
tienen sustento?
Cules son nuestros supuestos?; Son estos ciertos?
Cules son los factores externos relacionados?
Realizable: mplica que el programa se puede hacer con un determinado volumen de tiempo, esfuerzo
y recursos.
Los recursos humanos, fnancieros, polticos, tcnicos e institucionales corresponden a
nuestro programa?
Tenemos disponibles todos los recursos?; Es posible obtener los recursos faltantes?
Hemos identifcado los factores externos que afectaran la implementacin?; Podran
aparecer otros factores?
El modelo lgico, refeja las opiniones y el apoyo de las autoridades?; Algn involucrado ha
sido dejado de lado?
VericabIe: mplica que los resultados del programa pueden ser comprobados por cualquier personal.
El modelo lgico es sufcientemente claro, especfco y completo para dar la misma informacin
a un evaluador interno o externo?
CAP.
5
56
5.2 Modelo lgico en monitoreo y evaluacin
Patton
16
defne el proceso de monitoreo y evaluacin como la coleccin sistemtica de informacin para
hacer juicios, mejorar la efectividad del programa y/o generar conocimiento para la toma de decisiones
en programas futuros.
El monitoreo y evaluacin brinda una mirada exhaustiva del programa, permitiendo conocer en qu
medida funcion bien. El modelo lgico, por su parte, ayuda en la discriminacin de los aspectos
evaluables del programa para conocer su desempeo y resultados. Sin embargo, antes de realizar el
monitoreo y evaluacin, debemos tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
No se puede hacer 'buen' monitoreo y evaluacin de un programa pobremente planifcado.
Se puede hacer monitoreo y evaluacin, incluso en la fase de diseo del proyecto.
Para lograr que, el monitoreo y evaluacin pruebe razonablemente la teora del programa,
necesitamos una descripcin clara de la base terica.
5.2.1 Limitaciones del modelo lgico
Los modelos lgicos tienen limitaciones, como las que presentadas a continuacin:
Los programas presentan interrelaciones dinmicas, que difcilmente siguen un orden
secuencial, y no pueden ser representados totalmente por los modelos lgicos.
Un modelo lgico se enfoca en los resultados esperados, sin embargo, debemos tambin
prestar atencin a los no esperados, o no intencionados sean stos positivos, negativos o
neutrales.
Un modelo lgico se fundamenta en supuestos que a la larga, pueden resultar falsos, es decir,
el programa no produce los resultados esperados. Tambin es probable, que nuestro programa
slo ataque algunos factores que infuyen sobre los resultados.
Debemos establecer planes de contingencia, para reaccionar adecuadamente ante las
circunstancias adversas.
Recordemos que los modelos lgicos son cambiables y adaptables.
16 Patton, M.Q. (1997): Utilization-Focused Evaluation, The New Century Text, Thousands Oaks: Sage Publications.
Monitoreo y evaluacin integral
Situacin
Anlisis Prioridad Tipos Actividad Producto Participan
Corto
Plazo
Mediano
Plazo
Largo
Plazo
Monitoreo y Evaluacin
Factores externos Supuestos
Qu es lo que queremos saber? Cmo podemos saberlo?
57
5.3 Indicadores de monitoreo y evaluacin
5.3.1 Enfoque
El primer paso consiste en establecer claramente, qu vamos a evaluar. Podemos enfocarnos en el
programa completo o en un componente especfco, como un proceso del programa o una poblacin
objetivo en particular. Los programas con frecuencia son complejos, y no siempre se dispone de los
recursos o la necesidad de examinarlos en su totalidad. Para seleccionar los temas clave a evaluar
usaremos el modelo lgico.
5.3.2 Preguntas
a) Identicar Ias preguntas
Qu es importante medir?; La evaluacin de qu merece nuestro tiempo y recursos?; No
podemos ni debemos evaluar todo. Es necesario enfocar la evaluacin.
b) Enfocar las preguntas
Lo que decidamos medir depende del tiempo, fnanciamiento y experiencia. Depende tambin de quin
usar los resultados y para qu propsito. Por ejemplo, puede resultar inadecuado medir el cambio
social, en el primer ao de implementacin de un programa planeado para cuatro aos.
c) Renar Ias preguntas
En ocasiones, los destinatarios de la informacin del desempeo del programa (autoridades, gerentes,
etc.), tienen interrogantes muy amplias y vagas sobre el monitoreo y evaluacin del programa, preguntas
difciles de interpretar y poco tiles en la toma de decisiones del programa. En ese caso, las preguntas
requerirn ser mejoradas para poder ser respondidas.
CAP.
5
Preguntas de monitoreo y evaluacin e indicadores, en relacin con el modelo lgico
Principales preguntas de Monitoreo y Evaluacin
Indicadores
Tipos Actividad Producto Participan Corto Plazo
Mediano
Plazo
Recursos
invertidos
Actividades
realizadas
Personas
alcanzadas
Grupos
participantes
Aprendizaje
logrado
Acciones
realizadas
Condicin
alcanzada
Largo
Plazo
Son
sucientes
los
insumos?
Llegaron a
tiempo?
Volumen de
recursos
utilizados
# Materiales
# de reuniones
realizadas
# de sesiones
por reunin
# horas por
sesin
#, % de
personal que
participaron
en cada
reunin
# de grupos
participantes
% en el
grupo con
menor
participacin
#, % de
personas que
aprendieron
#,% de
personas
motivadas a
aplicar sus
conocimientos
#, % de
madres que
aplican lo
aprendido
Nivel de
mejora
alcanzado
Se dise el
material?
Se realizaron
todas las
reuniones?
Cuntas
personas
participaron
en cada
taller?
Hubo
participacin
en todos los
grupos?
En cul
hubo menos
y porqu?
Como ha
cambiado su
vida gracias
a ello?
Se han
logrado las
metas?
El
conocimiento
se increment?
Las personas
se sienten
motivadas a
aplicar sus
conocimientos?
Estn
aplicando sus
nuevos
conocimientos?
58
5.3.3 Seleccin de indicadores
Un indicador representa en qu medida cambia el problema que estamos analizando. Por ejemplo, un
ttulo o grado constituye el indicador de un aprendizaje acadmico.
a) SeIeccionar indicadores signicativos
Algunos indicadores pueden ser directos y fciles de medir. Sin embargo, con frecuencia los indicadores
son complejos y requieren de varias mediciones para poder ser expresados. Seleccionar indicadores
toma tiempo y atencin, pero debemos afnarlos hasta que refejen claramente el aspecto de inters.
b) Incluir indicadores cuantitativos y cualitativos
Los indicadores se expresan con nmeros o porcentajes como: Nmero de.; Porcentaje de.;
Tasa de.; ncidencia de., etc. Pero no debemos cometer el error de obviar indicadores cualitativos,
pues, su informacin puede resultar de suma importancia para entender los resultados del programa.
c) Concertar indicadores
Aseguremos los mecanismos, para que la informacin contenida en los indicadores, sea interpretada
de la misma manera por todos los usuarios.
d) Establecer metas de desempeo
Las metas de desempeo, son valores especfcos a ser alcanzados como medida del xito. stos
pueden referirse al nmero o porcentaje de personas que esperan algn cambio, o a la cantidad de
cambio esperado. Por ejemplo:
50 % de madres empadronadas; 70 % de equipo operativo; 100 % de mdicos capacitados.
Para fjar una meta, se recomienda considerar experiencias previas con poblacin y programas
similares. Cuando no contamos con informacin sufciente, es mejor esperar a tenerla para fjar metas
plausibles.
e) Criterios para los indicadores
Existen diversas clasifcaciones para los criterios que debe tener un indicador; en general se espera que
los indicadores sean Directos; Especfcos; tiles; Prcticos; Adecuados y Culturalmente apropiados.
5.3.5 Recoleccin de datos
En todas las fases del programa, es importante identifcar el momento oportuno para recolectar los datos
de los indicadores propuestos. Por ejemplo, la informacin sobre participacin de la poblacin objetivo,
podra recogerse al fnal de cada sesin educativa; mientras que, los datos para valorar cambios del
comportamiento, se recogern algn tiempo despus del fn del programa.
Segn el momento en que se realice la recoleccin de datos, podemos identifcar diversos elementos
de la gestin de proyectos: Lnea de base; nformacin de procesos o actividades especfcas, nforme
de Fin del programa, etc.
5.3.5.1 Elementos para la recoleccin de datos
Una vez defnidas nuestras preguntas e identifcados los indicadores, pasamos a la recoleccin de
datos, considerando para ello las diversas fuentes de datos, los mtodos de recoleccin, el tipo de
muestreo, y los instrumentos que emplearemos.
a) Fuentes: Es preferible utilizar la informacin existente (documentos, bases de datos, reportes
institucionales, reportes de informantes clave, los reportes grfcos, etc.)
59
b) Mtodos: Los mtodos de recoleccin ms utilizados son: las encuestas, las entrevistas, los
estudios de caso, la observacin, la revisin bibliogrfca, etc. Se debe tomar en cuenta, el tiempo y
el costo que representa cada uno de ellos, antes de proponer su uso. Cuando, tenemos fuentes de
informacin regulares en bases de datos, la recoleccin est asegurada por el funcionamiento del
propio sistema de informacin.
c) Muestreo: La seleccin del tipo de muestreo, depender de la necesidad de informacin y los
mtodos de recoleccin a utilizar. Tambin es posible, incluir a toda la poblacin en el estudio.
d) nstrumentos: Recolectar datos, implica usar instrumentos como fchas, cuestionarios,
grabaciones, etc. Es importante, seleccionar la opcin ms efciente y efcaz para obtener la
informacin deseada. Al mismo tiempo, debemos asegurar la competencia de nuestros recolectores
y la validez de los instrumentos a utilizar.
CAP.
5
60
Criterios de calidad del modelo lgico:
Antes de considerar, la generacin de indicadores para monitoreo y evaluacin, debemos
asegurarnos que el modelo lgico, representa con calidad y efectividad sufcientes, al programa
que vamos a califcar.
Recordemos, que nuestro modelo lgico puede tener algunos defectos, en especial sobre los
entornos y los supuestos.
Limitaciones de los modelos lgicos:
Los modelos lgicos son una representacin de la realidad y no ella misma. Esta representacin
ser tan buena, como nuestra comprensin de la situacin; del ambiente externo, de los
supuestos y de la teora del cambio que expresa. Debemos tener planes de contingencia, para
reaccionar ante situaciones adversas.
El modelo lgico en el monitoreo y evaluacin:
El monitoreo y evaluacin, nos permite mejorar la efciencia y efectividad del programa
generando conocimiento aplicable a programas futuros.
Enfoquemos el monitoreo y evaluacin, haca lo que pretendemos evaluar.
Debemos identifcar la necesidad de informacin, enfocarla y clarifcarla dividiendo las preguntas
complejas en otras ms sencillas.
Seleccionemos indicadores signifcativos; cuantitativos y/o cualitativos, de manera concertada,
incluyendo metas de desempeo.
Verifquemos que nuestros indicadores, sean directos, especfcos, tiles, prcticos, adecuados
y culturalmente apropiados.
Proyectemos la recoleccin de informacin, de acuerdo al plan de evaluacin.
La recoleccin de datos, exige la defnicin previa de las fuentes, los mtodos, el tipo de
muestreo y los instrumentos a utilizar.
61
CAP.
5
Para practicar:
Indicadores:
Utilizando los resultados propuestos en el modelo lgico, diseemos los indicadores que
debemos monitorizar. Los indicadores deben refejar las caractersticas y metas de nuestros
resultados y precisar el momento de la medicin.
Evaluando indicadores:
ndependientemente de los ejemplos previos; establezca criterios para evaluar los siguientes elementos,
y redctelos en trminos de indicadores:
Un buen carpintero.
Un hogar bien administrado.
Un municipio limpio.
Una posta de salud efciente.
Evaluacin de modelos lgicos:
Revisemos el modelo lgico, creado previamente, utilizando la siguiente lista de chequeo:
6r|ter|os de ca||dad
ajo A|to
6omentar|os
1 2 3 4 5
E| rode|o ||co es s|r|lcal|vo?
E| resu|lado es ur oerelc|o s|r|lcal|vo?
Exp||ca e| props|lo de| prorara?
Los eleclos real|vos polerc|a|es |ar s|do corlerp|ados?
Corur|ca o|er e| prorara?
1 2 3 4 5
E| rode|o ||co es p|aus|o|e?
Esl oasado er |rvesl|ac|r?
lar s|do |rc|u|dos lodos |os resu|lados?
Las re|ac|ores l|erer serl|do?
3e |ar |derl|lcado |os supueslos y laclores exlerros?
1 2 3 4 5
E| rode|o ||co es rea||zao|e?
Los recursos d|spor|o|es sor sulc|erles?
3e pueder corlro|ar |os laclores exlerros?
Las aulor|dades eslr |rvo|ucradas?
1 2 3 4 5
E| rode|o ||co es ver|lcao|e?
Es c|aro, espec|lco y corp|elo?
Cro saorias?
1 2 3 4 5
62
63
GLOSARIO DEL MDULO 1
Actividad: Medida adoptada o trabajo realizado en un proyecto, para obtener un determinado producto,
utilizacin de insumos tales como fondos, asistencia tcnica u otro tipo de recursos.
Continuidad: Probabilidad de que los efectos positivos de un proyecto (bienes, capacidades,
instalaciones o servicios mejorados) se mantengan durante un largo perodo despus de que fnalice
la asistencia externa.
Cualitativo: Que no se resume en forma numrica, por ejemplo; actas de las reuniones comunitarias
y las notas generales procedentes de las observaciones. Los datos cualitativos suelen describir los
conocimientos, actitudes o comportamientos de las personas.
Cuantitativo: Que se mide en trminos de cantidad, se expresa en nmeros o porcentajes.
Desempeo: Grado en que una intervencin de desarrollo se ajusta a determinados criterios, normas
o directrices, alcanzando los resultados y metas declaradas en los planes.
Desempeo de un proyecto: Calidad general de un proyecto en trminos de utilidad para los
benefciarios, efcacia de la ejecucin, efciencia, continuidad e impacto.
Efecto: Cambio previsto o imprevisto que resulta directa o indirectamente de una intervencin de
desarrollo.
Ecacia: Se refere a la medida en que el proyecto, alcanza los productos planeados, logrando los
resultados deseados y contribuyendo signifcativamente al logro del impacto en la poblacin.
Eciencia: Es la medida, en que los insumos del proyecto han sido suministrados y administrados y
las actividades han sido organizadas de la manera ms apropiada al menor costo para alcanzar los
productos esperados.
Evaluacin: Es una valoracin sistemtica y objetiva sobre el diseo, la ejecucin, la efciencia, la
efectividad, los procesos y los resultados de un proyecto en ejecucin o completado.
Evaluacin de impacto: Tiene la fnalidad de determinar si el proyecto produjo los efectos deseados a
largo plazo en las personas, hogares e instituciones y si esos efectos son atribuibles a la intervencin
del programa. Las evaluaciones de impacto tambin permiten examinar consecuencias no previstas en
los benefciarios, ya sean positivas o negativas.
Fuentes de evaluacin: Est representada por los informes de monitoreo, el anlisis de los indicadores
de acuerdo a las metas y objetivos defnidos para el nivel del propsito y resultados, la poblacin
objetivo directa o indirecta as como informacin externa.
Fuentes de informacin: Corresponde a las diversas experiencias y evidencias que encontramos en
la literatura cientfca a nivel mundial, adems de lo observado en diversos programas o proyectos y la
sistematizacin de experiencias de los mismos.
Impacto: Cambio en las poblaciones, visto por ellas mismas y por sus asociados en el momento de
la evaluacin, ms el cambio en su entorno al que haya contribuido el proyecto. El cambio puede ser
positivo o negativo, previsto o imprevisto. En la terminologa del marco lgico, estos cambios percibidos
en la vida de las poblaciones pueden corresponder al nivel de la fnalidad de una intervencin.
Implementacin: Proceso para llevar a cabo un plan.
Indicador: Pueden defnirse como los instrumentos destinados a medir, sintetizar y comunicar
acontecimientos complejos o tendencias. Todo indicador, nos permite constatar una variacin; el valor
del indicador, depender de su utilidad real en un sistema de control.
64
Insumos: Conjunto de recursos (establecimientos, espacio, equipo, suministros, etc.) que constituyen
los materiales en crudo de un programa.
Lgica causal: Proceso para entender, la disposicin natural de las condiciones que afectan a las
personas, los ecosistemas y las instituciones en un contexto geogrfco y de tiempo determinados.
Marco conceptual: Consiste en el ordenamiento de la realidad segn conceptos formados
rigurosamente. Es el resumen de las ideas y conocimientos, que forman el contexto en que se lleva a
cabo un proyecto. Un diagrama, nos muestra las relaciones entre los factores que se considera que
ejercen un impacto en una condicin determinada, o conducen a ella.
Meta: Un concepto complementario del indicador es el de meta. Son valores especfcos a ser alcanzados
como medida del xito. stos pueden referirse al nmero o porcentaje de personas que esperan algn
cambio, o a la cantidad de cambio esperado
Monitoreo/Seguimiento: Es una herramienta de la gestin de proyectos, dirigida a verifcar la ejecucin
de las actividades y el uso de los recursos que se plantearon en el momento del diseo del plan
operativo del proyecto. Una caracterstica adicional, es la retroalimentacin y reorientacin permanente
del proyecto.
Objetivo: Declaracin concreta en que se detallan los logros o efectos deseados de un proyecto a
diferentes niveles (de corto a largo plazo). Un buen objetivo satisface los criterios siguientes: est
orientado al impacto, es mensurable, tiene un plazo concreto, es especfco y prctico.
Procesos: Es el conjunto de actividades, que utilizan los insumos en busca de los resultados del
proyecto. Los procesos, incluyen todas las operaciones de entrega del servicio (gestin, capacitacin,
suministros, aspectos logsticos, informacin, educacin, comunicacin, investigacin, y evaluacin).
Programa: Conjunto ordenado de actividades, que una organizacin pblica o privada ejecuta para
lograr los objetivos dispuestos en sus planes. Un programa tiene metas y objetivos bien articulados.
Proyecto: Conjunto de actividades dirigidas a objetivos especfcos, que contribuyen a los objetivos
generales de la institucin. Los distintos proyectos de una institucin, constituyen colectivamente su
programa.
Resultados: Efectos de corto, mediano o largo plazo, en la poblacin; debido a las actividades y
productos del programa.
Resultados intermedios: Son los efectos en la poblacin en un mediano plazo, estrechamente
vinculados a las actividades y productos del programa. Los cambios, ocurren de 2 a 5 aos desde el
inicio del programa.
Resultados a largo plazo: Efectos en la poblacin, que se originan de los resultados intermedios, y
por lo general, despus de un periodo de tiempo considerable (no menor de 5 aos), desde el inicio del
programa.
65
BIBLIOGRAFA MDULO 1
Causalidad:
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67
MDULO 2: MODELO LGICO CAUSAL PARA EL MONITOREO
Y EVALUACIN DE LAS INTERVENCIONES EN MORTALIDAD
MATERNA
Explicar el Modelo lgico para el monitoreo y evaluacin de la mortalidad materna, mostrando los
factores causales relacionados, con el apoyo de evidencia cientfca y el diseo de indicadores
apropiados para el monitoreo y evaluacin.
Explicar los aspectos de Mortalidad Materna, en funcin de sus relaciones causales.
Exponer la organizacin de los componentes de un modelo lgico casual, en base al anlisis
del problema sanitario que representa la Mortalidad Materna.
Exponer evidencias vlidas que sustentan los factores causales en Mortalidad Materna.
Mostrar la importancia de la cadena causal crtica para la generacin de un modelo lgico
causal en Mortalidad Materna.
Presentar las caractersticas de buenos indicadores, para monitorizar y evaluar las intervenciones
relacionadas con Mortalidad Materna.
68
69
CAPTULO 6: LGICA DE CAUSALIDAD EN MORTALIDAD
MATERNA
6.1 Describiendo Factores determinantes en Mortalidad Materna
Se estima que en el mundo ocurren ms de 500 mil muertes maternas cada ao (1 por minuto). Las
complicaciones del embarazo, son la causa ms importante de muerte y morbilidad en las mujeres en
edad reproductiva, incluso por encima de la tuberculosis y las enfermedades de transmisin sexual.
Actualmente, el 99% de las muertes maternas ocurren en pases en vas de desarrollo.
Por cada mujer que muere, otras 30 padecen de enfermedades o discapacidad crnica; en ambos
casos, con serias implicancias familiares y sociales. La muerte materna, se concentra fuertemente en
grupos de mujeres ms pobres, de zonas rurales, no instruidas, con escasa autonoma y sin acceso a
servicios de salud.
En nuestro pas la mortalidad materna se mantiene como un problema de salud pblica. Los esfuerzos
desplegados para la reduccin de la mortalidad materna y peri natal, entendidas como prioridades
sanitarias del Sector Salud (Lineamientos de Poltica Sectorial, Periodo 2002-2012
17
), han mejorado
algo sta situacin. Los resultados alcanzados, sin embargo, deben evaluarse en funcin de la cantidad
y calidad de los servicios de salud destinados a la atencin de la mujer y el neonato.
Existen varios modelos de marcos conceptuales, que resultan tiles para entender los factores que
determinan la mortalidad materna. El modelo de las Tres Demoras, por ejemplo, identifca las demoras
para el tratamiento de las complicaciones obsttricas, describe que existe retraso en la decisin de
acudir a un servicio de salud, retraso en la movilizacin hacia un servicio de salud, y retraso en recibir la
atencin apropiada. Esta situacin, revela problemas como la baja capacidad resolutiva de los servicios
de atencin materna y neonatal, y el bajo nivel de demanda de servicios por parte de las gestantes y
sus familias.
Modelo de las tres demoras
0emora en |a dec|s|n de acud|r a un
serv|c|o de sa|ud
Retraso en |a mov|||zac|n
hac|a un serv|c|o de sa|ud
Retraso en |a recepc|n de una
atenc|n aprop|ada
No percepcin / entendimiento de las
complicaciones
Bajo status social de la mujer
Barreras socioculturales
Geografa difcil
Falta de organizacin
Disponibilidad de personal de salud
Entrenamiento del personal de salud
Disponibilidad de equipos,
medicamentos, etc.
Ante esta observacin, UNCEF, OMS/OPS y UNFPA entre otras, han identifcado un paquete de
intervenciones clave para el manejo de las complicaciones obsttricas ms importantes, denominadas
las Funciones Obsttricas para el Cuidado de Emergencia, que se dividen en dos niveles:
Func|ones 0bsttr|cas s|cas (F0} Func|ones 0bsttr|cas Esenc|a|es (F0E}
Administracin de oxitcicos,
Administracin de antibiticos, y
Administracin de anticonvulsivantes parenterales,
Extraccin manual de la placenta,
Remocin de productos retenidos,
Parto vaginal asistido.
Las 6 Funciones Bsicas, adems de realizar
cesreas y transfusiones de sangre.
Otra condicin importante es que las atenciones obsttricas de emergencia, deben ser realizadas por
personal con habilidades para manejar embarazos normales y complicados, el parto y el puerperio
inmediato, y la identifcacin, manejo y referencia de mujeres y neonatos con complicaciones. En
nuestro Pas, la formacin profesional de l@s mdicos y l@s obstetras, permite asegurar la mayor parte
de estas competencias; aunque se debe tomar en cuenta la experiencia y formacin complementaria
(del postgrado).
17 Lineamientos de Politica Sectorial para el Periodo 2002 - 2012 y Principios Eundamentales para el Plan Estratgico
Sectorial del Quinquenio Agosto 2001 - Julio 2006 MINISTERIO DE SALUD
CAP.
6
70
La demanda de servicios de salud, por su parte, est limitada por factores como la dispersin de
las poblaciones; los lmites geogrfcos, los escasos recursos econmicos familiares; la defciente
orientacin de los recursos del SS para la atencin de gestantes ms pobres, y la escasa participacin
ciudadana y social y la gigantesca barrera intercultural.
6.2 Argumentacin del problema sanitario
Las diferencias entre pases son muy grandes, sobre todo en mortalidad materna. En frica, por ejemplo,
la mortalidad materna es cientos de veces ms elevada que en Europa y Norteamrica. Esta situacin
indicara que la muerte materna, se concentra en grupos de mujeres ms pobres, de zonas rurales, no
instruidas, con escasa autonoma y sin acceso a servicios de salud.
Incidencia estimada de las principales complicaciones obsttricas y sus principales secuelas a nivel
mundial, ao 2000*
6omp||cac|n
|nc|denc|a (7
nac|dos v|vos}
Nmero de
casos
Leta||dad
(7}
N de
muertes
8ecue|as pr|nc|pa|es
Hemorragia posparto
severa (>1000 ml)
10.5 13795,000 1.0 132,000 Anemia severa
Sepsis 4.4 5768,000 1.3 79,000 Infertilidad
Pre-eclampsia/
eclampsia
3.2 4152,000 1.7 63,000 Eclampsia
Parto obstruido 4.6 6038,000 0.7 42,000
Incontinencia urinaria,
fstula vesico-vaginal
Aborto 14.8 19340,000 0.3 69,000 Infertilidad
FUENTE: Translated from Abouzahr C. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull 2003; 67:1-11.
Se han identifcado, las causas de mayor importancia, en la produccin de muertes maternas:
Hemorragia, parto prolongado u obstruido, sepsis posparto, complicaciones del aborto, preeclampsia/
eclampsia, embarazo ectpico y ruptura uterina. Una caracterstica importante de estas condiciones, es
que ocurren en su mayora alrededor del momento del parto. Por ejemplo, la hemorragia por retencin
de restos placentarios o por atona uterina sucede en el posparto inmediato; la preeclampsia/eclampsia,
ocurre poco antes del parto o en el puerperio temprano. Tericamente entonces, las intervenciones
para reducir prevenir las muertes maternas podran darse a tres niveles:
a) Reducir las posibilidades de embarazo,
b) Reducir las posibilidades que la embarazada, experimente complicaciones durante el embarazo
o parto, y
c) Reducir las posibilidades de muerte entre mujeres que experimentan complicaciones del
embarazo, parto o puerperio.
a) Reducir las posibilidades de embarazo
Este primer nivel estara orientado a evitar los embarazos no deseados o no programados, mediante
planifcacin familiar. Al haber menos embarazos, habra menos mujeres en riesgo de sufrir
complicaciones obsttricas, y por lo tanto menos muertes maternas. La lgica es clara, pero cubrira
slo una parte del problema, pues ocurrido un embarazo seguira habiendo riesgo de muerte materna.
El objetivo de esta intervencin no es evitar todos los embarazos.
b) Reducir las posibilidades de que la mujer embarazada experimente complicaciones durante el
embarazo
Este nivel est orientado al empleo de tecnologa, para identifcar a las gestantes en mayor riesgo de
sufrir complicaciones; y realizar intervenciones dirigidas a prevenirlas. Es indudable que gestantes
71
con ciertas condiciones, estn en mayor riesgo de sufrir complicaciones; por ejemplo, las mujeres de
edad avanzada, mujeres con ciertas condiciones mdicas, mujeres con alta paridad (atona uterina)
o nulparas (preeclampsia). Sin embargo, el problema es determinar cuanto mayor riesgo existe, ya
que la medicin de estos factores ha demostrado muy bajo poder de prediccin de complicaciones.
Por ejemplo, segn la OMS, las pruebas para identifcar precozmente a gestantes que sufrirn pre-
eclampsia, tienen muy bajo valor pronstico, y clnicamente son poco tiles. En el mejor de los casos,
su uso identifcara un 30% de gestantes en riesgo de sufrir alguna complicacin; es decir, la mayora
de complicaciones y muertes ocurren de manera inesperada, y en gestantes sin factores de riesgo
identifcables.
c) Reducir las posibilidades de muerte entre mujeres que experimentan complicaciones
Este nivel considera que las emergencias obsttricas son tratables. Las intervenciones necesarias,
estn disponibles desde hace ms de 6 dcadas, y la evidencia de su capacidad para reducir la
mortalidad materna, est en los resultados de su aplicacin en diversos pases entre 1930 y 1940. En
ese perodo, se inici el uso de antibiticos, las transfusiones sanguneas y los bancos de sangre, y el
empleo de tcnicas quirrgicas y anestsicas seguras.
Actualmente, el conocimiento para el manejo de la gran mayora de emergencias obsttricas, est
disponible, con evidencias claramente establecidas en ensayos clnicos, estudios de observacin,
meta-anlisis y revisiones sistemticas. Aunque en algunos muy pocos casos, an existe controversia
y relativa falta de informacin sobre medidas teraputicas puntuales.
CAP.
6
72
Factores determinantes de la Mortalidad Materna:
Aspectos determinantes de la Mortalidad Materna: Modelo de las tres demoras.
0emora en |a dec|s|n de acud|r a un
serv|c|o de sa|ud
Retraso en |a mov|||zac|n
hac|a un serv|c|o de sa|ud
Retraso en |a recepc|n de una
atenc|n aprop|ada
No percepcin / entendimiento de las
complicaciones
Bajo status social de la mujer
Barreras socioculturales
Geografa difcil
Falta de organizacin
Disponibilidad de personal de salud
Entrenamiento del personal de salud
Disponibilidad de equipos,
medicamentos, etc.
Cuidados obsttricos de emergencia:
Func|ones re|ac|onadas con cu|dados obsttr|cos de emergenc|a
6entros de sa|ud
6ategor|a |-3 y |-4
Funciones obsttricas bsicas (FOB):
Administracin de oxitcicos, 1.
Administracin de antibiticos, y 2.
Administracin de anticonvulsivantes parenterales, 3.
Extraccin manual de la placenta, 4.
Remocin de productos retenidos, 5.
Parto vaginal asistido. 6.
hosp|ta|
6ategor|a ||-1
Funciones obsttricas esenciales (FOE): Incluye las 6 FOB y:
Cesreas 7.
Transfusiones de sangre. 8.
Adems debemos tener en cuenta lo siguiente:
Toda gestante, est en riesgo de sufrir alguna complicacin durante el embarazo y de fallecer
como consecuencia de ella.
Las causas directas de muerte materna se deben a complicaciones del embarazo, parto y
puerperio. Las causas de mayor importancia son: Hemorragia, parto prolongado u obstruido,
sepsis posparto, complicaciones del aborto, preeclampsia/eclampsia, embarazo ectpico y
ruptura uterina.
Se debe defnir, los niveles de intervenciones para reducir prevenir las muertes maternas.
Para practicar:
Modelo de indicadores:
Podemos generar indicadores de los recursos del programa, si tenemos sufciente informacin
y evidencias sobre nuestro resultado esperado: disminuir la Mortalidad Materna.
Elaboremos una aplicacin del proceso de monitoreo y vigilancia de la Mortalidad Materna
para alguna zona rural. Describamos los factores que podemos considerar en relacin con los
problemas identifcados en la zona.
Actividad Tipos Producto Participan Corto Plazo
Mediano
Plazo
Largo
Plazo
Recursos
invertidos
Actividades
realizadas
Madres
capacitadas
Barrios
participantes
Condicin
alcanzada
Acciones
realizadas
Aprendizaje
logrado
73
CAPTULO 7: SISTEMATIZACIN DE EVIDENCIAS EN
MORTALIDAD MATERNA
7.1 Recolectando Informacin Evidencias
Existen estudios que documentan la efectividad, de algunas intervenciones orientadas a proveer
cuidado obsttrico de emergencia. A continuacin, presentamos algunos datos especfcos, pues el
total de la literatura cientfca disponible sobre el tema, es amplio.
7.1.1 Estudio en Matlab
Entre 1987 y 1990, se realiz un estudio casi-experimental en Matlab, una zona rural de Bangladesh.
La poblacin, ascenda a 100,000 habitantes, y tena una mortalidad infantil de 110 por 1000 nacidos
vivos. El estudio, compar dos reas geogrfcas; en una, se intervino ubicando parteras profesionales
(midwives) entrenadas en el manejo del parto normal y de emergencias obsttricas, en dos
establecimientos de salud perifricos. Adicionalmente, se ubic una clnica materna con funciones
obsttricas bsicas (FOB) en Matlab. Las emergencias que superaban la capacidad de las parteras
profesionales eran referidas activamente a la clnica materna o al hospital de distrito que provea
funciones obsttricas esenciales (FOE).
En los casos de emergencia, las parteras acompaaban a las gestantes a los establecimientos de
mayor nivel. Adems, el transporte estuvo facilitado por la disponibilidad de un bote y un motorista las
24 horas del da, y una ambulancia para la referencia desde Matlab al hospital de distrito. Al comparar,
la mortalidad materna durante la poca pre-intervencin (1976-1986), y los tres aos de la intervencin
(1987-1989); se observ que sta se haba reducido en casi 50% en el rea de intervencin. Tal
reduccin no se observ en el rea control.
7.1.2 Estudio en Jamkhed
Un estudio de cohortes en una zona rural de la ndia, document los resultados obsttricos y los costos
del cuidado, de mujeres residentes en 25 aldeas cercanas al pueblo de Jamkhed, asiento de un proyecto
de salud rural. El proyecto se desarroll en un hospital que admita 4000 5000 pacientes al ao, y que
entrenaba trabajadores de salud para la zona rural. Estos trabajadores identifcaban y seguan a las
mujeres gestantes en sus aldeas, registrando detalles relevantes del embarazo y parto, incluyendo el
lugar del parto y las complicaciones que surgan.
Adems del hospital, que cumpla funciones obsttricas esenciales, existan varios centros de salud
privados y dos hospitales gubernamentales que tambin cumplan funciones obsttricas. Se recogi
informacin de 2905 gestaciones, entre enero 1996 y julio 1999. En total, hubo 2861 partos de gestaciones
< 24 semanas, la mayora de stos (85%), sobrevino en el domicilio y generalmente, fueron atendidos
por un miembro de la familia. El 23% de los partos domiciliarios, fue atendido por trabajadores de salud
rurales y 4% por otro personal de salud (mdicos privados, trabajadores de salud gubernamentales
parteras tradicionales). Del 15% de partos, ocurridos en centros de salud u hospitales; la mayor parte
comenz siendo atendido en los domicilios, y transferida a un establecimiento de salud durante la labor
de parto.
Aproximadamente, 15% de las gestantes tuvo complicaciones durante el embarazo, mas ellas, tuvieron
mayor probabilidad de tener parto en un hospital o un centro de salud privado (79%), una situacin
que los autores atribuyen al conocimiento de la poblacin de los signos de alarma de complicaciones
obsttricas y la disposicin de buscar atencin especializada (auto-referencia). La tasa de partos por
cesrea, fue 2% de todos los partos en la poblacin. Slo dos muertes maternas fueron registradas en
la cohorte (una en el domicilio y otra en el hospital, ambas por hemorragia), representando una Razn
de Muerte Materna (RMM) de 70 por 100,000 nacidos vivos, por debajo de la registrada para toda la
ndia.
CAP.
7
74
7.1.3 Estudio en Guinea Bissau
En ste estudio realizado en frica, de 10,931 gestaciones registradas en una cohorte prospectiva durante
6 aos, 85 resultaron en muerte materna. Adems de las variables individuales y sociodemogrfcas, el
estudio consign informacin sobre la disponibilidad y el uso de sistemas de salud como: presencia de
un puesto de salud en la comunidad, distancia al centro de salud ms cercano, y distancia al hospital
ms cercano.
La mortalidad materna estuvo asociada, con la mayor distancia (625 Km. vs. 05 Km.) al Hospital.
Una distancia mayor a 25 Km. increment signifcativamente este riesgo. Ni la presencia de una posta
mdica en la comunidad, ni la proximidad a un centro de salud resultaron ser factores pronsticos.
En este estudio, ms del 92% de la poblacin de estudio viva a 5 o ms kilmetros del hospital ms
cercano, resultando en un aumento del riesgo de muerte debido a la falta de acceso a los hospitales. De
los factores identifcados, durante el control prenatal, solamente el embarazo gemelar fue pronstico
para muerte materna. Adicionalmente la muerte, fue ms frecuente en los embarazos terminados en
muerte fetal.
7.1.4 Estudio en Bamako (Mal)
ste estudio prospectivo, se llev a cabo en Mal en la dcada del 90. Demostr que el acceso a los
cuidados obsttricos, no es sufciente si estos no son de buena calidad. La cohorte, comprenda todos
los embarazos registrados en un periodo de 3 aos, desde su captacin hasta 1 ao posparto. La RMM
obtenida, 327 por 100 000 nacidos vivos, era consistente con los datos de otras zonas urbanas del
Oeste de frica. Cerca del 90% de las mujeres de la cohorte, tuvo su parto en hospitales, y todas ellas
tuvieron fcil acceso a cuidados obsttricos de emergencia.
El anlisis de las causas de muerte (15 casos), sugiere atencin obsttrica de mala calidad. Por ejemplo,
una mujer falleci debido a hemorragia por ruptura uterina, a pesar que el parto fue hospitalario; otras
dos murieron de sepsis luego de partos por cesrea. Los autores concluyen, que la escasa calidad de la
atencin obsttrica, puede resultar en una RMM ms alta que la esperada, si contramos con servicios
de atencin obsttrica de calidad.
7.1.5 Estudios en Reino Unido
El mejoramiento de las condiciones de vida (nutricionales, sanitarias, etc.), producida en Europa y
Norteamrica a mediados del siglo XX, result en importantes reducciones de la mortalidad infantil,
y mortalidad por enfermedades infecciosas incluso antes que la tecnologa especifca, para combatir
estas enfermedades haya sido desarrollada. Sin embargo, la mortalidad materna no se redujo.
FuENTE: Va|re 0, Roserle|d A. T|e 3ale Vol|er|ood lr|l|al|ve: W|y |as |l sla||ed? Ar J Puo||c lea|l|. 1999,89(1):180-2.
Mortalidad materna, evolucin e intervenciones. Reino Unido 1840 - 1960
Mejoras en
nutricin,
saneamiento
Atencin
prenatal
Antibiticos, bancos
de sangre, mejoras
quirrgicas
AO
1840 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
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A mediados de 1930, la mortalidad materna se redujo de manera importante y en un periodo de tiempo
bastante corto, dejando de ser un problema de salud pblica. Esta reduccin, se debi fundamentalmente
a la disponibilidad de tecnologa para el manejo de las emergencias obsttricas, como: antibiticos
(primeras sulfas y la penicilina) para el manejo de infecciones, bancos de sangre para transfusiones y
tcnicas quirrgicas seguras y apropiadas (cesrea).
7.1.6 Estudios en Sri Lanka y Malasia
En Sri Lanka la RMM se redujo de 1056 a 486 en 3 aos (1947 a 1950), mientras en Malasia la RMM se
redujo de 534 a 282 en un periodo de 7 aos (1950 a 1957). Ambos pases, redujeron nuevamente la
mortalidad en los 13 aos siguientes. Esta reduccin fue atribuida a la implementacin de intervenciones
paso a paso, de acuerdo con las capacidades de sus sistemas de salud.
Los esfuerzos iniciales, cuando la mortalidad fue alta, se enfocaron en mejorar la disponibilidad de los
servicios, lo que se logr por medio de una red creciente de establecimientos rurales que fueron capaces
de tratar y referir emergencias. Una vez que la disponibilidad bsica estuvo asegurada, los esfuerzos
se dirigieron, primero hacia incrementar el uso y luego hacia la mejora de la calidad. Los factores clave
fueron la profesionalizacin del cuidado obsttrico, pero no de manera aislada, sino como parte integral
de una red creciente de establecimientos provistos de medicamentos y equipamiento, y con el respaldo
de un sistema de referencia (a establecimientos con FOB/FOE), para el manejo de complicaciones que
no pudieron ser manejadas en establecimientos rurales.
Por ltimo, el uso de informacin sanitaria y social permiti retroalimentar las experiencias obtenidas,
facilitando la continuidad del compromiso poltico inicial. La experiencia de estos pases, resulta
instructiva adems de paradjica puesto que los cambios ocurrieron en el contexto de una situacin
econmica bastante mala, y con gastos en salud bastante modestos (comparables a muchos pases
muy pobres con alta RMM en la actualidad). Los estudios concluyeron que los resultados obtenidos por
Malasia y Sri Lanka, provienen de haber defnido las polticas correctas.
7.1.7 Estudio en frica
Un estudio ecolgico reciente, relacion estimaciones de muerte materna de 16 lugares en 8 pases en
el oeste de frica, usando cinco indicadores de cuidado materno: (1) Proporcin de partos en cualquier
establecimiento de salud, (2) Proporcin de partos en centros de salud no hospitales, (3) Proporcin
de partos en hospitales (establecimientos que pueden realizar cirugas), (4) Proporcin de partos por
personal capacitado y (5) Proporcin de partos por cesrea.
De estos indicadores, 3 correlacionaron relativamente bien con las RMM estimadas:
Proporcin de partos atendidos por personal capacitado (RR =0.43, p=0.006),
Proporcin de partos por cesrea (RR=0.34, p=0.027), y
Proporcin de partos hospitalarios (RR=0.29, p=0.045).
No se hall asociacin entre la RMM y el porcentaje de partos en establecimientos de salud no
hospitales, aunque en las reas estudiadas, la mayora de los partos atendidos por personal entrenado
ocurri en estos establecimientos.
CAP.
7
76
Hemos citado varias evidencias que sustentan las intervenciones para reducir la mortalidad materna,
existiendo muchas ms relacionadas con las funciones obsttricas:
La deteccin activa por personal entrenado, y la atencin integral y continuada de emergencias
obsttricas, contribuyen a disminuir la mortalidad materna.
El acceso geogrfco a los servicios de salud (distancia), puede infuir de manera determinante
en la mortalidad materna.
La calidad de la atencin obsttrica, resulta determinante para la mortalidad materna.
La disponibilidad de antibiticos parenterales, bancos de sangre y tcnicas quirrgicas seguras
y apropiadas, son tecnologas apropiadas para el manejo de las emergencias obsttricas.
La defnicin de polticas nacionales correctas y ordenadas permitir obtener resultados
favorables para disminuir las muertes maternas en pases en vas de desarrollo.
La extraccin manual de placenta, en caso de retencin y remocin de productos retenidos
(aborto incompleto) es una medida efectiva claramente establecida desde hace muchos aos.
Asimismo, la evidencia sugiere que el empleo de la aspiracin manual endouterina (AMEU) es
ms segura, y de menor costo que el curetaje. El uso de la oxitocina parenteral es clave para
prevenir la hemorragia posparto. En su ausencia, se puede producir sangrado mayor de 500cc
en ms del 10% de los partos; pero usando oxitocina en el alumbramiento asistido, se estima
que esta proporcin se reduce a menos del 5%, sin incrementar la incidencia de retencin
placentaria u otras complicaciones. El Sulfato de Magnesio es el anticonvulsivante de eleccin
para el manejo de la Eclampsia.
Para practicar:
Bosquejar nuevos indicadores:
A continuacin presentamos un esquema con algunos indicadores relacionados al monitoreo
de la mortalidad materna. En base a la informacin ya conocida y revisada recientemente,
plantearemos ms indicadores para los productos (procesos) y resultados.
Revisin de la literatura:
Busquemos en la literatura ms casos similares a los estudios revisados en el Captulo.
Analicemos y discutamos las conclusiones a las que lleg cada uno de ellos.
Algunos indicadores en el esquema causal de mortalidad materna
Insumos
Tipos
Asignacin y
redistribucin
de recursos
Inplementacin de casas de
espera, interculturalidad, etc.
Disponibilidad de equipos e
infraestructura
Personal de salud capacitado
en atencin obsttrica
Disponibilidad de
medicamentos
Proporcin de partos
institucionales
Proporcin de partos
atendidos por
cesrea
Personal de salud
realiza
procedimientos
bsicos (FOB)
Uso de
medicamentos
Mortalidad
materna
Actividad,Producto y Participacin Corto y Mediano Plazo Largo Plazo
Procesos Resultados
77
CAPTULO 8: MODELO LGICO CAUSAL DE LA MORTALIDAD
MATERNA
8.1 Seleccionando el mejor camino causal
Luego de observar los aspectos tericos, relacionados a nuestra prioridad sanitaria, es decir, la
mortalidad materna, elegiremos una serie de temas clave dentro de su proceso de solucin. El indicador
de impacto o resultado a largo plazo, es la reduccin de la mortalidad materna. Ahora bien, revisando
diversos temas relacionados a esta problemtica, determinamos que algunos de ellos tienen ms
importancia o generan ms informacin relevante en relacin a otros, por lo que podemos iniciar esta
seleccin a travs de una lluvia de ideas en un trabajo en equipo, buscando las relaciones del tipo si.
entonces...; de esta manera podemos seleccionar temas clave, como los descritos a continuacin:
8.1.1 Factores determinantes
Es conveniente tener un marco conceptual amplio de los determinantes de la muerte materna, con
una visin de salud pblica. La pregunta clave es: Por qu se mueren las mujeres gestantes, si la
tecnologa para prevenir las complicaciones obsttricas est disponible desde hace varias dcadas?
La respuesta no del todo incuestionable, puede abordarse como dos temas claramente defnidos desde
la perspectiva de los sistemas de salud:
a) Intervenciones en la Oferta de servicios de Salud:
La evidencia cientfca y la experiencia de varios pases, en la reduccin de la mortalidad materna
demuestran que en ltima instancia, las muertes maternas ocurren porque las gestantes que sufren
complicaciones (mayormente en cerca del momento del parto), no reciben el tratamiento necesario.
En ese sentido, el tema clave para la reduccin de la mortalidad materna, es la atencin oportuna y
adecuada de la emergencia obsttrica, para ello se debe considerar los siguientes aspectos:
Deben existir, establecimientos de salud con capacidad de resolver emergencias obsttricas
es decir, con infraestructura, equipamiento, medicamentos, sangre segura y otros insumos
necesarios para el manejo y resolucin de las complicaciones.
Adicionalmente, el personal de salud en estos establecimientos, debera estar disponible las
24 horas del da y poseer las competencias para la valoracin, manejo, referencia oportuna y/o
seguimiento de las gestantes/purperas con complicaciones.
Para que la oferta funcione, resuelva emergencias y salve vidas; es muy importante que las
gestantes utilicen estos servicios, es decir, que tengan un parto institucional.
Los establecimientos con capacidad resolutiva (de emergencias obsttricas), debern estar
lo ms cerca posible de las gestantes (distribucin geogrfca estratgica), y/o tener un
adecuado sistema de comunicacin y transporte desde los establecimientos de menor nivel o
la comunidad misma. Obviamente, el hecho que las gestantes acudan a los establecimientos
de salud, depender de la necesidad/demanda que tengan de los mismos.
b) Intervenciones sobre la Demanda de servicios de salud.
Muchos factores infuirn la decisin de una gestante, para visitar un establecimiento de salud y tener
su parto. En primer lugar, est el factor educacional para, por ejemplo, reconocer que el embarazo y
el parto son condiciones de riesgo y/o para reconocer signos de alarma de las complicaciones. Los
factores culturales y de auto determinacin de la mujer, la mayora de veces, juegan en contra de la
demanda de los servicios de salud. Los costos de transporte y la distancia al establecimiento, pueden
limitar la decisin fnal.
Algunas estrategias como las casas de espera, el radar de gestantes, reconocimiento de los signos de
alarma, atencin del parto con enfoque intercultural, etc.; tratan de salvar los factores infuyentes en la
demanda. Finalmente, la demanda depende tambin de la reputacin de los servicios de salud (calidad
de la atencin).
CAP.
8
78
Muerte materna: Temas relacionados (factores determinantes)
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Educacin de la mujer
Demanda de atencin
de parto institucional
4FOB=500mil hab
1FOE=500mil hab
Paquete madre-nio
Parto
seguro
Parto
seguro
Personal de salud:
Capacitado en atencin obsttrica
Disponible las 24 horas.
Aplicacin de los 6
procedimientos bsicos
Cesreas < 5%
Letalidad < 1%
Una vez conseguidas las condiciones favorables desde la oferta (sistema de salud), y la demanda
(gestantes), las muertes maternas deberan disminuir de manera signifcativa.
8.1.2 Grupos de temas a priorizar para el modelo causal y el sistema de monitoreo y evaluacin:
a) Evidencias de determinantes inmediatos dependientes del sistema de salud:
Parto institucional por personal entrenado en emergencias obsttricas. o
Acceso a la cesrea u otras intervenciones obsttricas (Ej. Legrado Uterino) o
Acceso a sangre segura. o
Acceso a medicamentos. o
b) Evidencias de manejo clnico (debieran estar en guas clnicas):
Manejo/prevencin/reduccin de hemorragia posparto con manejo activo del o
alumbramiento; uso de Oxitocina parenteral.
Manejo de preeclampsia/eclampsia con anticonvulsivantes. o
Uso de Antibiticos en infecciones sepsis. o
Manejo de la hipertensin inducida por la gestacin. o
c) Evidencias sobre intervenciones (estrategias) que permiten que a) y b) ocurran:
Disponibilidad de Recursos humanos (24 horas todos los das del ao). o
El personal debe estar capacitado para el manejo de emergencias obsttricas. o
(ntroducir los procedimientos o funciones mnimas FOB y FOE).
Disponibilidad de equipamiento (Ciruga anestesia, banco de sangre, infraestructura), o
medicamentos e insumos.
Sistema de referencia. o
d) Estrategias para que las gestantes acudan/lleguen oportunamente al establecimiento de salud
para tener un parto seguro:
Depende del aspecto contextual (social, cultural, religioso, poltico etc.). o
79
Educacin para las gestantes en prcticas saludables. o
Trabajo con la comunidad: Municipios y escuelas saludables. o
Radar de gestantes, Casas de espera, Enfoque ntercultural. o
Generacin y mantenimiento de la demanda desde la oferta (calidad). o
8.2 Ejemplo del modelo lgico causal de Mortalidad Materna
A continuacin, describiremos el modelo lgico causal de la mortalidad materna, elaborado en nuestro
pas como parte de la intervencin en los departamentos con mayor mortalidad materna durante el ao
2002.
La prioridad sanitaria, reduccin de la mortalidad materna, ocupa el lugar del indicador de resultado a
largo plazo (mpacto). Los insumos, procesos (actividades) y productos deben estar organizados en
funcin de ese objetivo fnal.
Las actividades a realizar, tanto en la oferta como en la demanda de servicios relacionados con la
salud materna, representan los procesos y productos a lograr. Estos temas, se organizan luego en
tres grupos: competencias y disponibilidad del recurso humano; uso y acceso de medicamentos, y
equipamiento e infraestructura.
CAP.
8
Modelo lgico causal de la mortalidad materna, camino causal crtico e indicadores
Modelo lgico del problema Camino causal crtico Indicadores
Resultados de
largo plazo
Disminucin de
la mortalidad
materna
Control prenatal
> 4 controles
1 CPN primer
trimestre
Parto
institucional rural
Normal
Cesreas > 5%
Porcentaje de
partos
institucionales
rurales
Disminucin de
la mortalidad
materna
Razn de mortalidad materna
Nmero de muertes maternas
Porcentaje de partos
institucionales en gestantes
de procedencia ruraI aIiadas
a SIS
Resultados de
mediano plazo
Resultados de
corto plazo
Procesos
Profesionales de
salud
6competencias,
disponibIe 24 h. x
365 das
Capacidad
resolutiva
1 FOE y 4
FOB x 500 miI
hab.
Utilizacin por
poblacin
pobre
Barreras
econmicas y
factores
culturales
Sistema de
referencia
Comunal,
oferta
4 FOB x 500 miI
habitantes
Nmero de establecimientos
que cumplen las 6 funciones
obsttricas bsicas
Medicamentos
Oxi/Atb/SuIf Mg
Uso, acceso,
normostock
Equipos - obras
Paquete madre
nio, Sala
partos
Profesional de
salud usan
Oxi/Atb/SuI Mg
Nmero de profesionales de
saIud que usan Oxi/Atb/SuI
Mg
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80
Los resultados formulados, de ser alcanzados, permitiran mejorar la capacidad resolutiva necesaria para
la atencin obsttrica (resultado nmero 1); esta capacidad a su vez; permitira mejorar el seguimiento
de las gestantes y el parto institucional rural. Los indicadores identifcados, para procesos, resultados e
impacto, son utilizados para el monitoreo y evaluacin de las intervenciones en el tema de Mortalidad
Materna.
La implementacin de la toma de decisiones, a partir del uso de estas mediciones, depender del
compromiso de cada nivel de una Direccin Regional con sus metas. De all, la importancia de
comprometer todas las reas gerenciales y funcionales de la institucin.
Camino causal crtico y niveles de intervencin
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Camino causal crtico Traducir estrategia en accin a todo nivel
Resultados de
largo plazo
Disminucin de
la mortalidad
materna
% de partos
institucionales
rurales
4 FOB x 500 miI
habitantes
Profesionales
de salud usan
Oxi/Atb/SuI Mg
SISMED y
compra
nacional:
SIGA-MEF, SIS
Resultados de
mediano plazo
Resultados de
corto plazo
Procesos
Insumos
MINSA SIS
DIGEMID
DISA
DIREMID
CLAS
Hospital
Logstica Planif.
RED
FOB FOB FOB
OGA
OGA
Lgstica
Gob.
Regional
Gerencia
social
81
ntervenciones - Oferta de servicios de Salud:
Establecimientos de salud con capacidad de resolver emergencias obsttricas.
mplica contar con personal, infraestructura, equipamiento, medicamentos, sangre segura y
otros insumos.
El personal de salud, est disponible 24 horas y tiene competencias para la valoracin, manejo,
referencia oportuna y/o seguimiento de las gestantes/purperas con complicaciones.
ntervenciones - Demanda de servicios de Salud:
Acudir a un establecimiento de salud para el parto, depende de varios factores. Por ejemplo, el
educacional, para reconocer el riesgo que representa el embarazo y parto y/o para reconocer
signos de alarma de complicaciones.
Algunos factores, limitan la demanda de servicios de salud. Los costos de transporte y lejana
de los establecimientos con capacidad resolutiva, fjan una barrera econmica y geogrfca
para la poblacin.
Seleccin de temas a priorizar - modelo causal:
(a) Evidencias de determinantes inmediatos dependientes del sistema de salud.
(b) Evidencias de manejo clnico (elaboracin de guas clnicas).
(c) Evidencias sobre intervenciones (estrategias) que permiten que (a) y (b) ocurran.
(d) Estrategias para que las gestantes acudan/lleguen oportunamente al establecimiento de salud
para tener un parto seguro.
Para practicar:
Plantear nuevos indicadores:
A continuacin, presentamos un esquema con algunos indicadores relacionados al monitoreo
de la mortalidad materna. En base a la informacin ya conocida y la revisada recientemente,
plantearemos ms indicadores para los productos (procesos) y resultados.
CAP.
8
Algunos indicadores en el esquema causal de mortalidad materna
Insumos
Tipos
Asignacin y
redistribucin
de recursos
Inplementacin de casas de
espera, interculturalidad, etc.
Disponibilidad de equipos e
infraestructura
Personal de salud capacitado
en atencin obsttrica
Disponibilidad de
medicamentos
Proporcin de partos
institucionales
Proporcin de partos
atendidos por
cesrea
Personal de salud
realiza
procedimientos
bsicos (FOB)
Uso de
medicamentos
Mortalidad
materna
Actividad,Producto y Participacin Corto y Mediano Plazo Largo Plazo
Procesos Resultados
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83
CAPTULO 9: INDICADORES PARA EL MONITOREO Y
EVALUACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA
A partir de la poblacin de gestantes, y la capacidad resolutiva que podamos ofrecerles; nuestro impacto
sera tener menos mujeres gestantes que mueren. Un proceso importante en este proceso, es el control
prenatal como instrumento para mejorar la demanda del parto institucional, que sera un resultado
esperado.
Relacin Causal de la Demanda y Capacidad Resolutiva de Servicios de Salud, con la Mortalidad Materna
9.1 Tipos de Indicadores para la implementacin del monitoreo y evaluacin
Se han propuesto y usado diferentes terminologas y clasifcaciones de indicadores por los planifcadores
de programas de salud.
Siguiendo las recomendaciones del Grupo Tcnico de Trabajo de la Cumbre Mundial para los Nios en
1990 (WHO, UNCEF), distinguimos los dos siguientes grupos de indicadores:
1. Aquellos relacionados con los resultados (outcome), y el impacto de los programas de salud
maternos (por ejemplo la razn de mortalidad y el nmero de muertes maternas).
2. Aquellos relacionados con los productos (outputs), directos o intermediarios de programas,
describiendo los mecanismos (procesos) mediante los cuales, las intervenciones tienen impacto.
Indicadores de la cumbre mundial para implementacin (WHO y UNICEF)
Tasa de mortalidad
materna: nmero anual
de muertes maternas por
100,000 nacidos vivos
Nmero anual
de muertes
maternas
Proporcin de mujeres
atendidas al menos una vez
durante el embarazo por
personal entrenado
Proporcin de nios
atendidos por personal
de salud entrenado
Nmero de establecimientos
que proveen FOE/FOB por
500,000 de poblacin
En general, los indicadores disponibles se enfocan en mortalidad materna ms que en morbilidad,
discapacidad o bienestar. Esto se debe principalmente a la carencia relativa de experiencia en la
percepcin y uso de indicadores de salud materna, diferentes de mortalidad.
CAP.
9
Baja capacidad resolutiva
No demanda
Respuesta
efcaz
Vive
No se
complica
Reconoce
riesgo
Busca
ayuda
Con
recursos
econmicos
Sin
recursos
econmicos
82%
Control
prenatal
Se
complica
32% Parto
institucional
Llega al
sistema
de salud
35 mil
gestantes
18% sin
Control
prenatal
68%
parto en
domicilio
No
reconoce
riergo
No
busca
ayuda
No llega
al sistema
de salud
Mala
respuesta
Muere
Se
complica
84
9.1.1 Seleccin de indicadores
Necesitamos determinar la idoneidad de los indicadores, en base a criterios conceptuales, cientfcos y
del contexto. Es necesario contar con indicadores, que refejen diversos aspectos del programa como
el impacto a alcanzar.
Como regla general, los indicadores deben ser prcticos y orientadores. Asimismo, se debe tener
en cuenta que en cada pas, los factores de contexto como la accesibilidad, mbito y calidad de la
informacin, infuyen de manera diferente en la eleccin y clculo de los indicadores a nivel nacional y
regional.
9.1.2 Consideraciones referenciales para la exploracin de indicadores
Adoptaremos el siguiente marco de referencia, para examinar los indicadores para el monitoreo y
evaluacin de la mortalidad materna:
a) Defnir el indicador y determinar el objetivo principal del indicador, es decir, si el indicador est
dirigido a medir:
La salud materna, centrado en el bienestar de la madre, o o
La mortalidad materna, centrado en el resultado fnal. o
b) Establecer la relacin causal con el resultado.
Hay una fuerte evidencia del vnculo causal de los indicadores de proceso y/o producto, o
con nuestro indicador de impacto.
c) Explicitar las defniciones para la construccin del indicador:
La defnicin estadstica, en relacin con el numerador y el denominador del indicador, o
y su signifcado real para facilitar su interpretacin.
La validez, la confabilidad y la operatividad del indicador deben sustentarse. o
d) Determinar el aporte del indicador a la gestin del programa
Los indicadores deben proporcionar al grupo dirigente, orientaciones para tomar o
decisiones destinadas a mejorar el programa en los niveles, nacional o regional.
e) Determinar las fuentes de datos/Medios de coleccin de datos.
El indicador debe establecer las fuentes rutinarias de informacin (registros, bases de o
datos, etc.), y tambin mtodos epidemiolgicos, encuestas de hogares, sistemas de
vigilancia centinela, etc., de donde obtendr los datos para su medicin.
Elementos Indicadores
Impacto Resultado a largo plazo
Reduccin de la mortalidad materna por
eclampsia
Atencin prenatal y partos institucionales.
Aplicacin de los 6 procedimientos bsicos.
Promocin de beneficios de atencin
prenatal y parto institucional
Centros de salud y hospitales equipados
Personal capacitado en atencin obsttrica
Medicamentos y sangre segura
Resultado de corto y mediano plazo
Actividades, participacin y productos
Recursos de diferentes tipos
Resultado
Actividad
Insumo
Tipos de indicadores de acuerdo al modelo lgico causal
85
9.2 Indicador de largo plazo o impacto:
Razn de Mortalidad Materna
Defnicin: Este indicador de impacto, se defne como el nmero de defunciones maternas por cada
100, 000 nacidos vivos. Est dirigido a medir el progreso de la declinacin de la mortalidad materna.
Una muerte materna (tal como cita la Clasifcacin nternacional de las Enfermedades o CE-10
[OMS, 1992]) es la defuncin de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das
despus que el embarazo termina, sin tomar en consideracin la duracin ni la ubicacin del
embarazo. El fallecimiento puede provenir de cualquier causa relacionada con o agravada por
el embarazo o por el manejo del mismo, pero no por causas accidentales o incidentales.
a) Es el indicador de resultado fnal (impacto).
b) La razn de mortalidad materna se calcula de la siguiente manera:
Numerador: nmero de muertes maternas (incluye el puerperio).
Denominador: nmero de nacimientos
Constante: el resultado del indicador se expresa por 100,000 nacidos vivos.
Para el clculo, se requiere informacin sobre todas las muertes maternas ocurridas durante un perodo
especfco (por lo general 1 ao) e informacin sobre el nmero total de los nacidos vivos durante el
mismo perodo. El uso del nmero de nacidos vivos como denominador, se debe a la disponibilidad
del dato y la facilidad para recolectarlo. El nmero de nacidos vivos, se puede estimar, donde no est
disponible, utilizando los datos del censo:
Nmero de nacidos vivos = poblacin total x tasa bruta de natalidad, de un rea especfca.)
c) Este indicador, brinda informacin sobre la magnitud de problema, y es til para los niveles
nacional e internacional. Tiene limitada informacin para identifcar las causas del problema, y
su uso sin informacin complementaria, no sera til para dirigir el programa.
d) Como fuentes de datos, se puede utiliza el sistema de notifcacin de la vigilancia epidemiolgica
(NOT), Sistema de nformacin en salud (HS), Registro de defunciones (hechos vitales) y el
Registros del Seguro ntegral de Salud (SS).
9.3 Indicadores de proceso y resultado
9.3.1 Ahliacin de gestantes
La afliacin de gestantes al SS, es un proceso del Sistema de aseguramiento del Ministerio de Salud
que permite a las gestantes, recibir los benefcios de la atencin obsttrica (controles prenatales,
atencin de parto y control de puerperio). La cobertura del SS mejora el acceso, de las personas ms
pobres y del mbito rural, a los servicios de salud.
Nmero de gestantes afliadas
Defnicin: Es un indicador de proceso que provee informacin del nmero de gestantes que se aflian
al Seguro ntegral de Salud para recibir los benefcios de la atencin de maternidad y del recin nacido.
Este indicador permite evaluar el acceso de las gestantes a los servicios de salud, como parte de los
procesos para el mantenimiento de la salud individual de las gestantes.
a) La atencin a la gestante (sobre todo de escasos recursos), tiene relacin causal con la
disminucin de la mortalidad materna, pues si las gestantes tienen acceso a los servicios
obsttricos, entonces mejora la deteccin de los riesgos y complicaciones.
b) Este indicador puede medirse de dos maneras:
CAP.
9
86
Contando el nmero de gestantes afliadas (nmero absoluto) a travs del tiempo, o
Como una proporcin (cobertura) donde, el numerador es el nmero de gestantes afliadas, y
el denominador sera el nmero de gestantes esperadas segn los datos que nos proporciona
anualmente la Ofcina de Estadstica del MNSA o las metas propuestas por el SS.
c) Este indicador resultar til a nivel nacional y regional, para proyectar las capacidades resolutivas
necesarias en base al aumento de las afliaciones. La informacin se debe desagregar segn
estratos geogrfcos, administrativos y sociales. En el sistema de aseguramiento se utiliza para
monitorizar las actividades en funcin de sus metas peridicas.
d) Los datos para calcular el indicador, estn disponibles en la base de datos del Seguro ntegral
de Salud (SS).
Concentracin de la afliacin por niveles de pobreza:
Defnicin: Es un indicador de proceso que permite monitorear la focalizacin de los benefcios del
aseguramiento, en las poblaciones de los distritos ms pobres de la DRESA. Este indicador permite
evaluar el acceso de las gestantes a los servicios de salud, como parte de los procesos para el
mantenimiento de la salud individual de las gestantes.
a) La predileccin de la afliacin y atencin de gestantes procedentes de los distritos ms
pobres, tiene relacin causal con la disminucin de la mortalidad materna, pues si aumenta la
proporcin de gestantes pobres con acceso a los servicios obsttricos, entonces disminuir los
riesgos y complicaciones en esos grupos vulnerables.
b) En el indicador, el numerador representa el nmero de gestantes afliadas que proceden de
los distritos ms pobres (quintiles 1 y 2 de pobreza), y el denominador es el total de gestantes
afliadas. El resultado se expresa como porcentaje de gestantes afliadas.
c) Permite monitorear la equidad en la provisin de servicios obsttricos a las gestantes. Permite
mejorar las decisiones sobre donde enfocar los recursos del sistema, a fn de favorecer a las
gestantes con difcultades econmicas, culturales, sociales y geogrfcas.
d) Los datos para medir el indicador pueden obtenerse a partir del sistema de informacin del
Seguro ntegral de Salud (SS).
Proporcin de gestantes afliadas en el primer trimestre del embarazo:
Defnicin: Es un indicador de proceso que provee informacin sobre la oportunidad en la captacin de
gestantes (afliacin). Este indicador permite monitorear el desempeo de los servicios de salud en los
aspectos de promocin, y el desarrollo de la demanda de dichos servicios, como parte de los procesos
para el mantenimiento de la salud individual de las gestantes.
a) La precocidad en el inicio de los controles pre-natales, tiene relacin causal con la disminucin
de la mortalidad materna, pues as aumenta las probabilidades de identifcar complicaciones
de la gestacin, educar a las gestantes sobre los riesgos de la gestacin y completar los
protocolos de la atencin obsttrica.
b) Para calcular el indicador, el numerador representa el total de gestantes que se han afliado
al SS durante su primer trimestre de gestacin (antes de las 14 semanas). El denominador
incluir el total de gestantes afliadas, en un periodo de tiempo defnido. El resultado se expresa
como porcentaje de gestantes afliadas.
c) Permite identifcar las condiciones y lugares donde, es ms difcil captar o afliar gestantes
durante el primer trimestre de gestacin. Permite identifcar la necesidad de modifcar las
actividades y procesos, que limitan la captacin oportuna de las gestantes.
87
9.3.2 Partos atendidos
El parto bajo determinadas condiciones, reviste peligro tanto para la madre, como para el neonato. En
ese sentido, el resultado fnal de la gestacin depender, fuertemente, de las decisiones tomadas en
ese momento (el parto). Entonces, el servicio de atencin del parto se convierte en un elemento crtico
para la salud materna y peri natal.
Nmero de partos atendidos
Defnicin: Es un indicador de proceso que brinda informacin sobre el grado de utilizacin del servicio
de parto. Este indicador permite monitorear el desempeo de los servicios de salud en los aspectos de
promocin, y el desarrollo de la demanda de los servicios obsttricos, como parte de los procesos para
el mantenimiento de la salud individual de las gestantes.
a) La evidencia demuestra la importancia de la atencin protocolizada del parto, con la participacin
de personal competente y en condiciones favorables de infraestructura y equipamiento. Si
aumentamos el nmero de partos atendidos bajo estas condiciones, entonces disminuir el
riesgo de tener complicaciones y morir para las gestantes.
b) Este indicador resulta de contar el nmero de partos atendidos, sea por va natural o por
cesrea, en funcin del tiempo y lugar de atencin. Se expresa como nmero absoluto.
c) Es til para los gerentes locales y nacionales, permite monitorear la demanda por las atenciones
de parto, tener nocin de las recaudaciones por estas actividades, y tener nocin sobre el
uso de insumos. Permite identifcar la necesidad de modifcar las actividades y procesos, que
limitan el uso de los servicios de parto por las gestantes.
Seguro ntegral de Salud (SS), y el Sistema de informacin materno-peri natal (SP).
Concentracin de la atencin de partos por niveles de pobreza
Defnicin: Es un indicador de proceso, que provee informacin sobre el grado de utilizacin de los
servicios de parto por las gestantes ms pobres del mbito. Este indicador permite monitorear el
desempeo de los servicios de salud en los aspectos de promocin, y el desarrollo de la demanda de
los servicios obsttricos, como parte de los procesos para el mantenimiento de la salud individual de
las gestantes.
a) La evidencia demuestra la relacin que existe entre pobreza, procedencia rural y muerte
materna. En ese sentido, enfocar la mayor cantidad de recursos, para la atencin protocolizada
del parto de las poblaciones ms pobres (quintiles 1 y 2 de pobreza), disminuir el riesgo de
tener complicaciones y morir para las gestantes.
b) Este indicador tiene como numerador el total de partos atendidos, sea por va natural o por
cesrea, de gestantes procedentes de los distritos ms pobres del mbito (quintiles 1 y 2 de
pobreza); el denominador representa el total de partos atendidos en todo el mbito en un
periodo de tiempo determinado. Se expresa como porcentaje de partos atendidos.
c) Permite monitorear la equidad en la provisin de servicios de atencin de partos a las gestantes.
Permite mejorar las decisiones sobre donde enfocar los recursos del sistema, a fn de favorecer
a las gestantes con difcultades econmicas, culturales, sociales y geogrfcas.
CAP.
9
88
Porcentaje de Partos Atendidos por Personal de Salud Califcado
Defnicin: Es un ndicador de proceso que provee informacin sobre la calidad de la atencin de los partos,
en funcin de las competencias del personal responsable de la atencin. Este indicador permite monitorear la
presencia de personal califcado durante el parto, asimismo, permite monitorear el desempeo de la oferta de
servicios obsttricos, como parte de los procesos para el mantenimiento de la salud individual de las gestantes.
a) La evidencia de que el parto asistido por un proveedor califcado reduce la mortalidad materna
proviene de diversas fuentes las cuales sealan una asociacin, pero no un vnculo causal.
Es decir, si aumentamos la proporcin de partos atendidos por personal califcado para este
procedimiento (mdico u obstetra), entonces disminuir la mortalidad materna. Sin embargo,
un factor deformante de esta relacin es la cobertura del parto institucional, que hace difcil
valorar el impacto individual de la atencin del parto por un proveedor califcado
18
. Del mismo
modo, la efcacia del cuidado obsttrico est infuenciada por otros factores como la formacin
profesional, la experiencia en el reconocimiento de signos de alarma, la destreza para resolver
problemas, entre otros.
b) Este indicador tiene como numerador el total de partos atendidos, sea por va natural o por
cesrea, por personal califcado (mdico u obstetra) durante el periodo de referencia, y el
denominador representa nmero total de partos atendidos durante el perodo de referencia.
Se expresa como porcentaje de partos atendidos.
c) Permite monitorear el desempeo de los servicios obsttricos en funcin del personal asignado.
Permite mejorar las decisiones sobre el destino de los recursos humanos califcados.
Porcentaje de partos atendidos en un establecimiento de salud
Defnicin: Es un ndicador de proceso que provee informacin sobre el porcentaje de mujeres
embarazadas en un mbito y periodo determinados, que reciben atencin del parto en los establecimientos
de salud. Este indicador permite monitorear los avances en el mejoramiento de demanda por los
servicios obsttricos, y est asociado con la participacin comunitaria.
a) La mayor parte de estudios permiten afrmar que hay menos riesgo de complicaciones y
muerte para la madre (y el recin nacido), cuando un parto es atendido en un establecimiento
de salud. Est relacin sin embargo no es causal, y el resultado debe ser analizado en funcin
de otros factores como los recursos humanos, equipamiento, etc.
b) El numerador representa el total de partos atendidos en los establecimientos de salud de un
rea y periodo determinados. El denominador corresponde al nmero de partos esperados en
el mismo mbito y periodo de tiempo.
El denominador, es decir, el nmero de partos esperados es un dato proporcionado por el
Ministerio de salud y equivale al 85% de las gestantes esperadas en un mbito y periodo
determinados.
c) Brinda informacin sobre el grado de confanza de las gestantes en el establecimiento de
salud. Permite mejorar la toma de decisiones en relacin con las acciones de promocin de los
servicios obsttricos.
18 Jane T. Bertrand y Gabriela Escudero. Serie de Manuales MEASURE Evaluation, Nmero 6. Compendio de Indicadores
para Evaluar Programas de Salud Reproductiva noviembre 2003. (Version original en ingls, agosto 2002) Tomo 1
89
9.3.3 Atenciones obsttricas de emergencia
Las funciones obsttricas bsicas (FOB) y esenciales (FOE) son procedimientos mdico-obsttricos,
crticos para la resolucin de las emergencias obsttricas y la prevencin de la muerte materna,
especialmente cuando se espera que aproximadamente 15% de los embarazos, tenga alguna
complicacin en su desarrollo, incluyendo el parto y posparto. A continuacin, presentamos algunos
indicadores relacionados con estas funciones.
Porcentaje de partos por cesrea
Defnicin: Es un indicador de proceso que incluye informacin sobre el porcentaje de mujeres
embarazadas a las que se les practica una intervencin cesrea, en un mbito y perodo de referencia
especfcos. Permite monitorear la medida en que una intervencin, que es capaz de salvar vidas, se
realiza en los establecimientos de salud.
a) Muchas de las causas principales de la morbimortalidad materna antes y durante el parto
requieren la prctica de este procedimiento para salvar la vida de la mujer o para prevenir la
morbilidad severa.
b) El numerador incluye el nmero de cesreas en una poblacin defnida durante un perodo de
referencia. Para el denominador se utiliza el nmero total de partos (normales y por cesrea),
observados en esa poblacin en el mismo perodo. Se expresa como porcentaje de partos.
c) Es til para monitorear la accesibilidad y utilizacin de los servicios, as como el funcionamiento
del sistema de provisin de servicios de salud que salvarn vidas. Permite tomar decisiones
sobre la provisin de recursos e insumos para los establecimientos que realizan cesreas.
Seguro ntegral de Salud (SS), el Sistema de informacin materno-peri natal (SP), y Registros
de emergencia y de egresos hospitalarios.
Porcentaje de partos con uso de oxitocina durante el alumbramiento
Defnicin: Es un indicador de proceso que provee informacin sobre el uso de la oxitocina por va
endovenosa durante la tercera fase del parto (alumbramiento o expulsin de la placenta). El indicador
hace nfasis en que las vidas maternas, se pueden salvar no solo en los hospitales que proveen
todos los servicios, sino tambin en centros de salud y hospitales ms pequeos que cuentan con
medicamentos bsicos.
a) El uso de oxitocina en el alumbramiento asistido, segn diversos estudios, reduce las
hemorragias a menos del 5% sin incrementar la incidencia de retencin placentaria u otras
complicaciones.
b) El numerador corresponde al total de partos atendidos en establecimientos de salud, y en lo
cuales se ha utilizado oxitocina en la tercera fase del parto (alumbramiento). El denominador
es el nmero total de partos atendidos en el periodo y mbito observados. Se expresa como
porcentaje de partos atendidos.
En las fuentes de informacin existentes no se especifca el momento de la utilizacin de la
oxitocina (antes, durante o despus del parto), en ese caso, el dato puede ser usado como
un indicador sustituto, pero debe ser interpretado y analizado tomando en cuenta esta
caracterstica.
c) La importancia del uso de oxitocina, radica en la oportunidad y extensin de su aplicacin. Es
til para mejorar la toma de decisiones sobre las condiciones de su manejo y la disponibilidad
del medicamento en los establecimientos.
CAP.
9
90
Seguro ntegral de Salud (SS), el Sistema de informacin materno-peri natal (SP), y Sistema
ntegrado de Suministro de Medicamentos, nsumos y Drogas (SSMED).
Porcentaje de gestaciones complicadas y atendidas con sulfato de magnesio
Defnicin: Es un indicador de proceso que provee informacin sobre el uso del sulfato de magnesio por
va endovenosa para el tratamiento de las complicaciones por hipertensin inducida por la gestacin
(preeclampsia y/o eclampsia), durante el embarazo, parto o puerperio. El indicador hace nfasis en que
las vidas maternas, se pueden salvar no solo en los hospitales que proveen todos los servicios, sino
tambin en centros de salud y hospitales ms pequeos que cuentan con medicamentos bsicos.
a) Segn muchas evidencias el sulfato de magnesio es el anticonvulsivante de eleccin para el
manejo de la eclampsia, y est considerado entre las funciones obsttricas de emergencia,
pues es un procedimiento que permite salvar vidas.
b) El numerador representa el total de gestantes que han recibido sulfato de magnesio, como
tratamiento por presentar hipertensin inducida por la gestacin (HG). El denominador
corresponde al nmero total de gestaciones con diagnstico de HG, en un periodo y mbito
determinados. El indicador se expresa como porcentaje de gestantes con HG.
c) La informacin sobre el uso de sulfato de magnesio y su disponibilidad, permite monitorear
el tratamiento adecuado de la HG, el uso adecuado de medicamentos, y mejorar la toma de
decisiones en relacin con la capacitacin y provisin de medicamentos esenciales.
Porcentaje de gestaciones complicadas y atendidas con antibiticos por va endovenosa
Defnicin: Es un indicador de proceso que provee informacin sobre el uso de antibiticos por va
endovenosa, para el tratamiento de las complicaciones por infecciones durante la embarazo, parto
o puerperio. El indicador hace nfasis en que las vidas maternas, se pueden salvar no solo en los
hospitales que proveen todos los servicios, sino tambin en centros de salud y hospitales ms pequeos
que cuentan con medicamentos bsicos.
a) El uso de antibiticos por va endovenosa es una actividad de suma importancia para al
atencin obsttrica de emergencia, su uso correcto y oportuno permite reducir el riesgo de
muerte materna, debido a infecciones.
b) El numerador representa el total de gestantes con complicaciones debidas a infecciones y
que han sido tratadas usando antibiticos por va endovenosa. El denominador es el nmero
total de gestaciones complicadas por infecciones en un perodo y espacio determinados. Se
expresa como porcentaje de gestantes con infecciones.
c) Este indicador provee informacin directa sobre el uso y disponibilidad de Antibiticos por va
endovenosa. Permite tomar decisiones sobre la provisin de medicamentos, y la formacin de
recursos humanos en el reconocimiento y tratamiento de las nfecciones durante la gestacin.
Porcentaje de gestaciones complicadas y atendidas con transfusiones sanguneas:
Defnicin: Es un indicador de proceso que provee informacin sobre el uso de transfusiones sanguneas,
para el tratamiento de las complicaciones secundarias a hemorragias durante el embarazo, parto o
puerperio. El indicador monitorea el uso de un procedimiento capaz de salvar vidas, especializado y
91
disponible en hospitales que cuentan con banco de sangre instalado.
a) La transfusin sangunea es un procedimiento de emergencia capaz de salvar vidas, su
uso correcto y oportuno disminuye el riesgo de tener secuelas (anemia), y de morir como
consecuencia de hemorragias relacionadas con el embarazo, parto o puerperio.
b) El numerador representa el total de gestantes con complicaciones hemorrgicas y que han
recibido una o ms transfusiones sanguneas. El denominador representa el total de gestantes
que han presentado hemorragias durante el embarazo, parto o puerperio, en un mbito y
perodo determinados. Se expresa como porcentaje de gestantes con hemorragias.
c) Este indicador permite tener informacin sobre el tratamiento correcto de las complicaciones
hemorrgicas de las gestantes. De manera indirecta permite evaluar el sistema de referencia y
el desempeo de los bancos de sangre.
Seguro ntegral de Salud (SS), el Sistema de informacin materno-peri natal (SP), y el Sistema
de informacin de egresos hospitalarios.
9.3.4 Medicin de las desigualdades en la atencin obsttrica
Muchas evidencias indican que la muerte materna se concentra en la poblacin pobre, procedente de
comunidades rurales, poco concentradas y alejadas de los servicios de salud.
Coefciente de Gini y curva de Lorenz
Defnicin: El coefciente de Gini es una medicin utilizada para determinar la importancia de los
diversos factores en la distribucin de una variable, en una poblacin determinada, y se representa con
la curva de Lorenz
19
. Es un indicador que permite evaluar, en el corto y mediano plazo, los resultados
del mejoramiento del acceso a los servicios obsttricos.
Esta medicin es usada en Economa, para medir la desigualdad en los ingresos, pero puede utilizarse
para medir cualquier forma de distribucin desigual. El coefciente de Gini es un nmero entre 0 y 1,
donde 0 se corresponde con la perfecta igualdad y 1 se corresponde con la perfecta desigualdad (una
persona tiene todos los ingresos y los dems ninguno). Es una medida que permite la comparacin de
varias poblaciones independientemente de su tamao; es una medida de informacin total que toma en
cuenta toda la distribucin de la variable.
a) El mejoramiento del acceso de las gestantes a servicios obsttricos de calidad, tiene como
objetivo garantizar la salud de la madre y el recin nacido, y en el largo plazo, disminuir la
mortalidad materna.
b) Para calcular el coefciente de Gini utilizando datos agregados por unidades geogrfcas es
necesario ordenar las unidades geogrfcas por la variable de salud elegida de la peor situacin
a la mejor. Luego se transforma la tasa en una variable continua, y se calcula la proporcin
acumulada de las dos variables (poblacin y variable de salud). A continuacin se construye
el grfco de la proporcin acumulada para la variable de salud (eje Y) sobre la proporcin
acumulada de la poblacin (eje X). El nivel de desigualdades se refeja en el valor mismo del
coefciente de Gini. por ejemplo un valor cerca de 0 representa un nivel bajo de desigualdad.
Los siguientes resultados esperados pueden ser evaluados usando este indicador:
Afliacin de gestantes y nivel de pobreza
Atencin de partos y nivel de pobreza
Atencin de partos por cesrea y nivel de pobreza
Porcentaje de partos con uso de oxitocina durante el alumbramiento y nivel de pobreza
19 Programa Especial de Analisis de Salud (SHA) de la OPS. Medicion de Desigualdades en Salud: Coefciente de
Gini e ndice de Concentracin. Boletn Epidemiolgico, Vol. 22 No. 1, marzo 2001
CAP.
9
92
c) Los datos para medir el indicador pueden obtenerse a partir del sistema de informacin del
9.3.5 Otras atenciones de la gestante
Estos indicadores presentan informacin sobre las atenciones de la gestante, relacionadas con el
manejo de los embarazos normales:
Porcentaje de gestantes con 4 ms controles prenatales
Defnicin: Es un indicador de proceso que provee informacin sobre la oportunidad y sostenimiento
de control prenatal a las gestantes por parte del equipo de salud. El control prenatal protocolizado por
el MNSA, tiene como objetivo vigilar la evolucin del embarazo, y obtener una adecuada preparacin
para el parto y la crianza.
a) El mejoramiento de la calidad y cantidad de los controles prenatales debe promover un
mejor conocimiento de los derechos de los pacientes, el incremento del uso de los servicios
obsttricos, la mejor preparacin del parto y la atencin oportuna del recin nacido. Estos
resultados, debern a largo plazo, disminuir la mortalidad materna.
b) El numerador representa el total de gestantes que han completado, por lo menos 4 controles
prenatales protocolizados por el MNSA, antes de la fecha del parto, en un mbito y perodo
determinados. El denominador es el total de gestantes esperadas en el mismo lugar y perodo.
Se expresa como porcentaje de gestantes.
c) El indicador ayuda a la gerencia del programa, en el sentido de proporcionar informacin sobre
el acceso al control prenatal en un establecimiento de salud. ndirectamente, se puede conocer
el inters por estos servicios (demanda real).
Porcentaje de gestantes con atencin de puerperio
Defnicin: Es un indicador de proceso que provee informacin sobre la provisin del control de puerperio
(posparto) protocolizado por el MNSA, por parte del equipo de salud, con el objetivo de dar continuidad
al cuidado de la salud materna, y detectar y tratar complicaciones en este perodo.
a) El mejoramiento de la calidad y cantidad de los controles de puerperio debe resultar en
la disminucin del riesgo de complicaciones en ese periodo, y disminuir, a largo plazo, la
mortalidad materna.
b) El numerador representa el total de purperas que han recibido al menos un control puerperal
protocolizado por el MNSA, has 40 das de producido el parto, en un mbito y perodo
determinados. El denominador es el total de gestantes esperadas en el mismo lugar y perodo.
c) El indicador ayuda a la gerencia del programa en el sentido, de proporcionar informacin sobre
el acceso al control de puerperio en un establecimiento de salud. ndirectamente, se puede
conocer el inters por estos servicios (demanda real).
Porcentaje de gestantes con exmenes de laboratorio estndar
Defnicin: Es un indicador de proceso que provee informacin sobre el uso del paquete bsico de
exmenes de laboratorio, protocolizado por el MNSA para gestantes que acuden al control prenatal. El
93
objetivo de los exmenes es conocer caractersticas, biolgicas, bioqumicas y/o inmunolgicas de las
gestantes, y prevenir y tratar complicaciones por las alteraciones encontradas.
a) El uso de exmenes auxiliares durante el control prenatal, permite prevenir y tratar complicaciones
durante la gestacin, parto y puerperio, mejorando la calidad de atencin de la madre (corto y
mediano plazo), y disminuyendo la mortalidad materna (largo plazo).
b) El numerador representa el total de gestantes que acuden al control prenatal, y reciben el
paquete bsico de pruebas de laboratorio clnico previsto por el MNSA, en un perodo y mbito
establecidos. El denominador es el total de gestantes esperadas en el mismo lugar y perodo.
el acceso de las gestantes a los servicios de laboratorio, se puede conocer el inters por estos
servicios (demanda real).
Porcentaje de gestantes con exmenes ecogrfcos
Defnicin: Es un indicador de proceso que provee informacin sobre el uso del servicio de ecografa,
protocolizado por el MNSA para gestantes que acuden al control prenatal. El objetivo de los exmenes
ecogrfcos es supervisar el bienestar fetal.
a) La ecografa uterina durante el control prenatal permite identifcar y tratar complicaciones
relacionadas con el desarrollo fetal, contribuyendo a disminuir la mortalidad infantil y materna
en el largo plazo.
b) El numerador representa el total de gestantes que acuden al control prenatal, y se les practica
al menos una ecografa uterina, en un perodo y mbito establecidos. El denominador es el
total de gestantes esperadas en el mismo lugar y perodo. Se expresa como porcentaje de
gestantes.
el acceso de las gestantes a los servicios de ecografa, se puede conocer el inters por estos
servicios (demanda real).
Porcentaje de gestantes transferidas
Defnicin: Es un indicador de proceso que provee informacin sobre la disponibilidad y uso de las
transferencias, previsto para la atencin de las emergencias obsttricas, y que se realiza de un
establecimiento de menor nivel a otro de mayor capacidad resolutiva.
a) La transferencia oportuna y adecuada de una gestante con complicaciones es un procedimiento
de emergencia capaz de salvar vidas.
b) El numerador representa el total de gestantes con complicaciones obsttricas, durante el
embarazo, parto o puerperio, y que han sido transferidas de un establecimiento menor nivel a
otro de mayor capacidad resolutiva, en un perodo y mbito establecidos. El denominador es
el total de gestantes esperadas en el mismo lugar y perodo. Se expresa como porcentaje de
gestantes.
la disponibilidad y uso de los servicios de transferencia de pacientes.
CAP.
9
94
Seguro ntegral de Salud (SS), y Registros de emergencia y de egresos hospitalarios.
9.3.6 Recursos humanos
La provisin de servicios obsttricos en los diversos niveles del sistema salud, implica la presencia
de personal idneo para el cumplimiento de las funciones relacionadas con la atencin obsttrica de
emergencia.
Cantidad de recursos humanos disponibles segn grupo profesional
Defnicin: Es un indicador de insumo que provee informacin sobre la permanencia de personal de
salud, en funcin de sus competencias profesionales.
a) La atencin integral, oportuna y adecuada de una gestante con complicaciones, se relaciona
con la mejora en la disponibilidad de servicios de salud materno peri natal, con profesionales
idneos.
b) El indicador se mide contando los recursos humanos que prestan servicios en un mbito y
periodo determinados, en funcin del grupo profesional al que pertenecen. Se expresa como
valor absoluto.
c) El indicador ayuda a la gerencia del programa, proporciona informacin sobre la disponibilidad
de profesionales de salud que puedan responder a emergencias obsttricas. El anlisis
desagregado, segn la profesin, y siguiendo la organizacin administrativa, permite establecer
las necesidades de personal profesional y su ubicacin.
d) Los datos para medir el indicador pueden obtenerse a partir del sistema de informacin de
Seguro ntegral de Salud, y del Sistema de informacin en salud (HS).
95
Los indicadores descritos corresponden a los componentes identifcados en el modelo lgico de la
mortalidad materna, ellos se referen a la medicin de insumos, procesos, resultados e impacto de las
intervenciones en este tema.
Los resultados de cada indicador, deben ser analizados en funcin del tiempo, espacio y persona.
Asimismo, se debe identifcar informacin complementaria para mejorar su interpretacin.
ndicadores:
Razn de Mortalidad Materna
Nmero de gestantes afliadas
Concentracin de la afliacin por niveles de pobreza:
Proporcin de gestantes afliadas en el primer trimestre del embarazo:
Nmero de partos atendidos
Concentracin de la atencin de partos por niveles de pobreza
Porcentaje de Partos Atendidos por Personal de Salud Califcado
Porcentaje de partos atendidos en un establecimiento de salud
Porcentaje de partos por cesrea
Porcentaje de partos con uso de oxitocina durante el alumbramiento
Porcentaje de gestaciones complicadas y atendidas con sulfato de magnesio
Porcentaje de gestaciones complicadas y atendidas con antibiticos por va endovenosa
Porcentaje de gestaciones complicadas y atendidas con transfusiones sanguneas:
Coefciente de Gini y curva de Lorenz
Porcentaje de gestantes con 4 ms controles prenatales
Porcentaje de gestantes con atencin de puerperio
Porcentaje de gestantes con exmenes de laboratorio estndar
Porcentaje de gestantes con exmenes ecogrfcos
Porcentaje de gestantes transferidas
Cantidad de recursos humanos disponibles segn grupo profesional
CAP.
9
96
Para practicar:
Defniendo procesos:
A continuacin, podemos identifcar algunos procesos (actividades) utilizando el razonamiento
Si. entonces. en el siguiente modelo:
Baja capacidad resolutiva
No demanda
Respuesta
efcaz
Vive
No se
complica
Reconoce
riesgo
Busca
ayuda
Con
recursos
econmicos
Sin
recursos
econmicos
82%
Control
prenatal
Se
complica
32% Parto
institucional
Llega al
sistema
de salud
35 mil
gestantes
18% sin
Control
prenatal
68%
parto en
domicilio
No
reconoce
riergo
No
busca
ayuda
No llega
al sistema
de salud
Mala
respuesta
Muere
Se
complica
97
AIiacin: Acto administrativo que permite a la poblacin tener acceso a los benefcios del Seguro
ntegral de Salud (SS) del Ministerio de Salud, en condicin de afliado (benefciario). La afliacin
como proceso se refere a la identifcacin, categorizacin y registro de potenciales usuarios/as del SS.
Est enfocada en personas en situacin de pobreza y pobreza extrema, y carentes de otro seguro de
salud
20
.
Atencin del parto: Es el conjunto de procedimientos para la asistencia de las mujeres gestantes en
los procesos fsiolgicos y dinmicos del trabajo de parto, expulsin del feto vivo o muerto (> de 20
semanas de gestacin), alumbramiento y puerperio inmediato.
Atencin deI parto por personaI caIicado: Es la atencin del parto por un profesional de la salud
formado para la atencin del parto normal, el reconocimiento de complicaciones y la referencia oportuna
de las gestantes a su cargo.
Atencin prenatal: Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto que realiza el profesional
de salud para lograr el nacimiento de un recin nacido sano, sin deterioro de la salud de la madre.
Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo
21
.
Casas de espera (Hogares maternos): nstalacin comunitaria de baja complejidad, normalmente,
independiente del Ministerio de Salud, cuya funcin principal es el alojamiento temporal de mujeres
embarazadas con riesgo obsttrico elevado. El alojamiento se realiza bajo un rgimen especial con
enfoque intercultural; se inicia das antes del parto y concluye luego de la resolucin del parto, o la
referencia haca un nivel superior.
Cesrea: Es una intervencin quirrgica que permite extraer el feto a travs de una incisin en el
abdomen y el tero de la madre. La mayora de las cesreas se realizan cuando ocurren problemas
inesperados durante el parto.
CIasicacin estadstica e internacionaI de enfermedades y probIemas reIacionados con Ia
salud, dcima revisin (CIE X): Es un sistema de categoras que contienen entidades morbosas
de acuerdo con criterios establecidos. Su propsito es permitir el registro sistemtico, el anlisis, la
interpretacin y la comparacin de los datos de mortalidad y morbilidad, recolectados en diferentes
pases reas, y en diferentes pocas.
Complicaciones obsttricas: ncluye las complicaciones ms frecuentes del embarazo, parto y
puerperio. Los diagnsticos considerados de importancia son: hemorragia intra o post parto, parto
obstruido/mala presentacin, hipertensin inducida por la gestacin y sepsis.
Emergencia obsttrica: La emergencia obsttrica es la aparicin de una complicacin que pone en
peligro la vida de la mujer durante el embarazo, parto o puerperio y que requiere atencin inmediata.
Durante la emergencia obsttrica la mujer luce agudamente enferma, o refere por ejemplo sangrado
vaginal, sensacin febril, feto que no se mueve, convulsiones, dolor abdominal, dolor de cabeza,
zumbidos en los odos, visin borrosa o escotomas (ver lucecitas)
22
.
Evaluacin socioeconmica: Es un subproceso del Sistema de evaluacin socioeconmica (SESE)
del SS. Consiste en la clasifcacin de los potenciales benefciarios (afliados) como pobres extremos
(C) o pobres (B). La fnalidad es, enfocar el gasto haca los grupos menos favorecidos.
Extraccin manuaI de pIacenta: Procedimiento de emergencia, a cago de personal profesional, cuya
fnalidad es eliminar restos placentarios en la cavidad uterina y evitar hemorragias posparto. Es una de
las Funciones Obsttricas Bsicas.
20 Directiva 002-2008 SIS/J.- Directiva que regula los procesos operativos del Seguro Integral de Salud y sus anexos que
forman parte integrante de la presente resolucin. 07/03/2008.
21 Guas Nacionales de Atencin Integral de Salud sexual y Reproductiva: Lima, Ministerio de Salud, 2004.
98
22 Guas Nacionales de Atencin Integral de Salud sexual y Reproductiva: Lima, Ministerio de Salud, 2004.
Ficha de Evaluacin Socioeconmica Familiar (FESE): nstrumento utilizado por el SS, para la
evaluacin socioeconmica de las familias potencialmente benefciarias.
Funciones Obsttricas Bsicas (FOB): Funciones de la atencin obsttrica de emergencia, a cargo
de personal profesional en salud. ncluye: uso de antibiticos por va endovenosa (EV) o intramuscular
(M), uso de medicamentos oxitcicos por va EV/M, uso de antiepilpticos por va EV/M, extraccin
manual de la placenta, parto vaginal instrumentado y extraccin de productos retenidos.
Funciones Obsttricas Esenciales (FOE): Funciones de la atencin obsttrica de emergencia,
incluyen las FOB ms, la implementacin para realizar cesreas y transfusin sangunea (Banco de
sangre).
Sistema de informacin en salud (Health Information System HIS): Es el sistema de nformacin,
utilizado por el Ministerio de Salud. Provee informacin continua, sobre la produccin de los servicios de
salud, en relacin con la atencin ambulatoria de daos a la salud (morbilidad) y la actividad preventivo-
promocional.
Indicador de salud: Son medidas resumen que capturan informacin relevante sobre atributos y
dimensiones del estado de salud de una poblacin y/o del desempeo del sistema de salud.
Legrado uterino: Mejor descrita como dilatacin y curetaje, es un procedimiento que se realiza para
raspar y recolectar tejido del interior del tero (endometrio). Es til para diagnosticar afecciones usando
las muestras de tejido recogidas (biopsias), tratar un sangrado profuso o irregular, y para retirar cualquier
tejido remanente de un aborto espontneo (aborto natural).
Muerte o defuncin materna: Es la defuncin de una mujer mientras est embarazada o dentro de
los 42 das despus que el embarazo termina, sin tomar en consideracin la duracin ni la ubicacin
del embarazo. El fallecimiento puede provenir de cualquier causa relacionada con o agravada por el
embarazo o por el manejo del mismo, pero no por causas accidentales o incidentales.
Muerte materna tarda: Es la muerte materna, ocurrida despus de los 42 das del fn del embarazo y
antes de un ao de su terminacin.
Muertes maternas directas: Son las muertes, resultantes de complicaciones obsttricas del
embarazo, parto o puerperio o; de intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o; de una cadena
de acontecimientos originados en las situaciones mencionadas.
Muertes maternas indirectas: Son las que provienen de las enfermedades preexistentes o de las
enfermedades que puedan surgir durante el embarazo, que no se deben a causas obsttricas directas,
pero que se agravan por los efectos fsiolgicos del embarazo.
Muerte materna institucional: Es todo caso de muerte materna, ocurrida en un establecimiento de
salud, independientemente del tiempo de permanencia en el mismo. ncluye, aquellas acaecidas durante
el traslado de un establecimiento de salud a otro, en cuyo caso, se reportan por el establecimiento que
refere a la paciente.
Muerte materna domiciliaria: Es todo caso de muerte materna, ocurrida en el domicilio o durante
el traslado hacia un establecimiento de salud, ser por familiares, agente comunitario o personal de
salud.
NOTI: Sistema de nformacin de la Direccin General de Epidemiologa, recoge la notifcacin de
los daos sujetos a vigilancia epidemiolgica nacional. Las unidades notifcantes, conforman la Red
Nacional de Epidemiologa, tiene cobertura nacional.
Parto: Expulsin o extraccin de un feto vivo o muerto, que tiene ms de 500 gramos de peso, o ms
de 20 semanas de gestacin, o ms de 25 centmetros de longitud.
99
Parto normal: Es el proceso fsiolgico nico, con el que la mujer fnaliza su gestacin a trmino (>= 37
semanas), en el que estn implicados factores psicolgicos y socioculturales. Su inicio es espontneo,
se desarrolla y termina sin complicaciones, culmina con el nacimiento y no implica ms intervencin
que el apoyo integral y respetuoso del mismo.
Parto de riesgo: Tambin llamado de alto riesgo; es el parto cuya evolucin natural conlleva,
habitualmente, un resultado no deseado para la madre y/o su hijo. Esta consecuencia puede signifcar
un sufrimiento fetal agudo, asfxia neonatal, la muerte del feto o an de su madre.
Partera tradicional: Es una proveedora independiente de cuidados primordiales y primarios durante
el embarazo, parto y posparto, y cuenta con el reconocimiento de su comunidad. Trabaja en zonas
aisladas, es vecina de las madres que asiste. Su conocimiento lo obtiene como aprendiz tradicional.
En ocasiones trabaja en colaboracin con proveedores de servicios de salud, y son el puente entre el
sistema de salud y su comunidad.
Prestaciones: Conjunto de servicios brindados por el establecimiento prestador, y destinados a resolver
la necesidad de atencin integral del benefciario. Comprende las atenciones de salud individual,
preventivopromocional y recuperativa. ncluye el uso de medicamentos, insumos, materiales,
exmenes de apoyo al diagnstico, hospitalizacin y alimentacin utilizados durante la atencin.
Puerperio: Perodo comprendido entre el parto y la reversin de los cambios producidos en la madre
por la gestacin y el parto. Tiene una duracin estndar de 6 semanas o 42 das.
ProfesionaI caIicado: Es el trabajador de la salud con formacin profesional y conocimientos sobre
atencin del parto. Se le considera competente en la atencin de partos normales, el reconocimiento
y tratamiento de las complicaciones obsttricas y la referencia oportuna de las pacientes. Segn el
perfl profesional ofrecido por las universidades de nuestro pas, los mdicos y obstetras tienen estas
competencias.
Seguro Integral de Salud (SIS): Es un Organismo Pblico Descentralizado (OPD), del Ministerio de
Salud, creado por Ley N 27657 del 29 de enero de 2002. Tiene como objetivos construir un sistema de
aseguramiento pblico sostenible que fnancie servicios de calidad para la mejora del estado de salud
de las personas; promover el acceso equitativo de la poblacin no asegurada a prestaciones de salud
y la mplementacin de polticas que generen una cultura de aseguramiento en la poblacin.
Sistema Nacional Integrado de Suministros de Medicamentos e Insumos mdico quirrgicos
(SISMED): Sistema de informacin que registra el movimiento de los medicamentos esenciales e
insumos a nivel nacional. Es operado por la Direccin General de Medicamentos, nsumos y Drogas
(DGEMD).
Sistema de referencia: Conjunto ordenado de procedimientos asistenciales y administrativos, que
asegura la continuidad de la atencin de las necesidades de salud de los usuarios. Consiste en el
traslado oportuno, efcaz y efciente de las personas en peligro, desde una comunidad o establecimiento
de salud a un centro de amplia capacidad resolutiva, para la resolucin de su problema de salud.
Vigilancia en Salud Pblica: Se defne como la observacin sistemtica de la magnitud, frecuencia,
distribucin y tendencia de los factores determinantes de la salud en las poblaciones. Busca anticipar
posibles enfermedades o daos, de forma de aplicar intervenciones oportunas y medidas de control a
nivel individual, comunitario e institucional.
Vigilancia epidemiolgica: Es un proceso sistemtico de recoleccin, anlisis, interpretacin y
difusin de la informacin en salud, con la fnalidad de planifcar, implementar y evaluar programas
de salud pblica. Los sistemas regulares de vigilancia, deben ser revisados regularmente tomando en
cuenta criterios de utilidad, costo y calidad. Los tributos de calidad incluyen sensibilidad, especifcidad,
representatividad, oportunidad, simplicidad, fexibilidad y aceptabilidad.
100
BIBLIOGRAFA DEL MDULO 2
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102
103
MDULO 3: LOS SISTEMAS DE INFORMACIN EN EL
MONITOREO Y EVALUACIN
Describir los procedimientos para la implementacin de los indicadores de monitoreo y
evaluacin a partir de los sistemas de informacin formales del sistema sanitario nacional.
Describir el contenido y las particularidades de los sistemas de informacin del Seguro ntegral
de Salud (SS), Sistema ntegrado de Suministro de Medicamentos y Material o nsumos
Mdicos Quirrgicos del Ministerio del Salud (SSMED), y del Sistema de nformacin en Salud
(HS).
Describir los procedimientos para el clculo de los principales indicadores monitoreo y
evaluacin de la mortalidad materna a partir de los datos del Seguro ntegral de Salud (SS),
Sistema ntegrado de Suministro de Medicamentos y Material o nsumos Mdicos Quirrgicos
del Ministerio del Salud (SSMED) y Sistema de nformacin en Salud (HS).
104
105
CAPTULO 10: DIAGNSTICO DE LAS NECESIDADES DE INFORMACIN
10.1 Diagnostico inicial
10.1.1 Identihcacin del objetivo corporativo
La reduccin de la mortalidad materna es el impacto esperado en la comunidad, segn el ejemplo
de trabajo. Este resultado fnal puede medirse a travs de un indicador de impacto, en un largo plazo
(mayor a 5 aos). Sin embargo, conocemos que hay objetivos intermedios que deben ser alcanzados
previamente, y que pueden ser medidos usando indicadores de monitoreo, observando la evolucin de
los insumos, procesos y resultados.
10.1.2 Identihcacin de reas de negocio
En las Direcciones Regionales de Salud (DRESA) y Direcciones de Salud (DSA), podemos encontrar
una estructura organizacional que generalmente, es como sigue:
RGANO DE DRECCN: Direccin General
RGANOS DE ASESORA: Ofcina Ejecutiva de Planeamiento Estratgico, Ofcina de
Epidemiologa, Ofcina de nformtica, Telecomunicaciones y Estadstica, Ofcina de Asesora
Jurdica
RGANOS DE APOYO: Ofcina Ejecutiva de Gestin y Desarrollo de Recursos Humanos,
Ofcina Ejecutiva de Administracin (Logstica Economa), Centro de Prevencin y Control de
Emergencias y Desastres, Ofcina de Comunicaciones
RGANOS DE LNEA: Direccin Ejecutiva de Promocin de la Salud, Direccin Ejecutiva
de Salud de las Personas (rea Materno), Direccin Ejecutiva de Medicamentos nsumos y
Drogas, Direccin Ejecutiva de Salud Ambiental, Direccin de Laboratorios de Salud Pblica,
Ofcina Local del Seguro ntegral de Salud
RGANOS DESCONCENTRADOS: Redes
10.1.3 Modelos de procesos (anlisis de hujos de los procesos, de tareas y de datos)
Los diversos procesos de salud que realiza el nivel regional (DRESA, DSA), para la prestacin de
servicios, recoleccin de informacin, y el anlisis de las bases de datos (SS, SSMED, Programa
Materno, NOT, HS) relacionadas al tema de mortalidad materna, son presentados a travs de los
siguientes modelos simplifcados:
CAP.
10
106
Modelo de procesos y generacin del sistema de informacin del SIS
TIEMPO
DIA
15 del
mes
Afiliacin
Prestacin
Digitacin y
control
de calidad
Informtico
Control de calidad de
la informtica
Informacin
Digitada
ARFSIS:
INFORMACIN
REVISADA
AUDITORA
ELECTRNICA
Resuelve
observaciones
Resuelve
observaciones
Prestaciones
rechazadas
Prestaciones
con
observaciones
Indicadores de
Parto y
AIiaciones
30 del
mes
04 mes
siguiente
14 mes
siguiente
PUNTO DE
DIGITACIN
OFICINA DE INFORMTICA
ESTDISTICA DEL SIS
DISA OLSIS ODSIS ESTABLECIMIENTO
ARFSIS
Modelo de procesos y generacin del sistema de infromacin del HIS
TIEMPO
DA
Cierre de da
25 de cada
mes
PRESTACIN
REGISTRO EN
HOJAS HIS
Control de
calidad
B.D. HIS
B.D. HIS
B.D. HIS
Generacin de
indicadores
Generacin de
indicadores
Generacin de
indicadores
Recepcin en
Microrred
25 - 28 de
cada mes
Envo a la
DSA hasta el
da 10 del
mes siguiente
ESTABLECIMIENTO
MICRORRED: PUNTO DE
DIGITACIN
OFICINA DE ESTADSTICA E
INFORMTICA DE LA RED
OFICINA DE ESTADSTICA E
INFORMTICA DE LA DISA
107
CAP.
10
Modelo de procesos y generacin del sistema de informacin de la Gestante y el Nio
TIEMPO
DA
ESTABLECIMIENTO MICRORRED
REA MADRE NIO
MUJER - DISA
OFICINA DE INFORMACIN
ESTADSTICA DE LA DISA
Cierre el da
23 de cada
mes
Recepcin
en Microrred
25 a 28 de
cada mes
PRESTACN
GESTANTE O
NEONATO
REGSTRO DE
ATENCN
NTEGRAL DE LA
MUJER
REGSTRO DARO
DE ATENCN
NTRAMURO Y
EXTRAMURO
Generacin de
indicadores
Generacin de
indicadores
PRESTACN
NO
Envo a la
DSA hasta
el da 5 del
mes
siguiente
CRED CRED CRED
IRA IRA IRA
EDA EDA EDA
PAI
GEST
ACCESS:
B.D. GEST
ACCESS B.D.
GEST
PAI PAI
Retroalimentacin
USO DE FORMATOS USO BD EXCEL USO BD EXCEL USO BD EXCEL
Generacin de
indicadores
Modelo de procesos y generacin del sistema de infromacin de Notificacin
TIEMPO
DA
Notificacin
inmediata a
DSA y
reporte
semanal
CASOS A
DEMANDA
CASOS POR
BUSQUEDA
ACTIVA
USO DE FORMATOS
DE NOTIFICACIN
Generacin de
indicadores
Generacin de
indicadores
Generacin de
indicadores
Todos los
lunes hasta
las 2 pm.
Notificacin
a DGE Lima
en menos
de 24 horas
de conocido
el evento
ESTABLECIMIENTO MICRORRED
OFICINA DE
EPDEMOLOGA RED
INTERVENCIN
OFICINA DE
EPDEMOLOGA DISA
B.D. NOTI
B.D. HIS
B.D. NOTI
USO DE FORMATOS USO BD NOT USO BD NOT USO BD NOT
DGE
Notificacin directa e inmediata
por radio o fono a la DISA
108
10.1.4 Asignar prioridad a las reas de negocio y procesos
Luego de reconocer la realidad de los procesos y las diversas reas del nivel regional, es importante
revisar con las autoridades gerenciales y funcionales, los aspectos bsicos del monitoreo y evaluacin
de la mortalidad materna, e instituir la necesidad de utilizar los indicadores propuestos para el tema.
Segn el modelo lgico - causal de mortalidad materna, las prioridades de informacin se pueden
ordenar en tres niveles: los procesos (medicamentos, equipamiento, recursos humanos, recursos
fnancieros e infraestructura), los resultados (parto institucional) y el impacto (reduccin de la mortalidad
materna).
10.1.5 Identihcar las reas de negocio segn prioridad y necesidad de informacin
El nivel de mando, conformado por el Director Regional de Salud, y los Directores Ejecutivos de
Planeamiento Estratgico, Salud de las Personas y Epidemiologa, demanda informacin general,
resumida y consistente que le permita tomar decisiones que mejoren los procesos y las probabilidades
de alcanzar los resultados esperados.
El nivel tcnico funcional encargado de las actividades de nteligencia Sanitaria, tiene como
ncleo las Ofcinas de Epidemiologa, Estadstica e nformtica, Planifcacin Estratgica,
Atencin ntegral de Salud y Servicios de salud, representadas por sus Directivos. Adicionalmente
este equipo debe involucrar a las ofcinas locales del Seguro ntegral de Salud y la Direccin
de medicamentos, insumos y drogas, entre otras, buscando optimizar el cumplimiento de sus
funciones.
10.1.6 Dehnir factores crticos de xito.
Los factores crticos de xito, incluyen:
Compromiso de la Direccin General y el equipo de gestin para la implementacin del
sistema.
Permanencia del personal tanto del nivel directivo como del nivel tcnico u operativo.
Articulacin de las Direcciones relacionadas con el manejo integral de la informacin.
Compromiso de las unidades de epidemiologa del nivel regional, para liderar la implementacin
y cumplimiento de las funciones de nteligencia Sanitaria.
Compromiso de los componentes (directivos) encargados de las funciones de nteligencia
sanitaria.
Soporte tcnico, con recursos humanos, suministros y equipos informticos que faciliten el uso
de la informacin para la toma de decisiones.
La oportunidad de la informacin es un factor que limita el uso de indicadores de o
proceso, relacionados con el equipamiento, medicamentos y recursos humanos.
10.2 Diseo o modelado dimensional
El diseo dimensional es una tcnica para organizar la informacin de manera simple y entendible para
el usuario fnal. Permite estructurar los datos de acuerdo a ciertas dimensiones especfcas tales como
procedencia, tiempo, lugar de atencin, etc., que permita responder a las necesidades de informacin
de los usuarios. Es fcilmente extensible y permite agregar nuevas dimensiones, en la medida en que
se implante ms fuentes de informacin.
Por ejemplo, la estrategia con mejores resultados para disminuir la mortalidad materna es, segn la
evidencia cientfca; el parto institucional atendido por personal califcado y en un ambiente propicio.
Para el monitoreo y evaluacin de la implementacin de la estrategia, las dimensiones de anlisis,
109
pueden ser organizadas desde dos perspectivas:
Demanda de servicios de salud, que implica los factores asociados a la percepcin de necesidad
de atencin de la gestante y la eleccin de un establecimiento en donde hacer efectiva la
atencin, y
Oferta de salud, orientada a mejorar las caractersticas que brinda el establecimiento relacionadas
a una mejora en la atencin (atencin por personal califcado, stock de medicamentos y
equipamiento).
10.2.1 reas Temticas
El modelo dimensional inicial permite identifcar grandes reas temticas que cubren, prcticamente, la
totalidad de la informacin que se desprende de la implementacin de la estrategia propuesta. Siguiendo
el ejemplo de la implementacin de las estrategias para disminuir la mortalidad materna, las reas
temticas y los indicadores propuestos, se ordenan tomando en cuenta la perspectiva empleada:
Demanda de servicios de salud:
Nmero de gestantes afliadas 1.
Porcentaje de partos atendidos en un establecimiento de salud 2.
Oferta de servicios de salud:
Nmero de partos atendidos 1.
Porcentaje de gestaciones complicadas y atendidas con sulfato de magnesio 2.
Porcentaje de gestaciones complicadas y atendidas con antibiticos por va endovenosa 3.
Porcentaje de gestaciones complicadas y atendidas con transfusiones sanguneas: 4.
Porcentaje de partos por cesrea 5.
Porcentaje de partos con uso de oxitocina durante el alumbramiento 6.
Porcentaje de gestantes con exmenes de laboratorio estndar 7.
Porcentaje de gestantes con exmenes ecogrfcos 8.
Porcentaje de gestantes transferidas 9.
Cantidad de recursos humanos disponibles segn grupo profesional 10.
Porcentaje de gestantes con 4 ms controles prenatales 11.
Porcentaje de gestantes con atencin de puerperio 12.
CAP.
10
110
La elaboracin del diagnostico inicial de la estructura de la organizacin que realizar monitoreo
y evaluacin, permitir identifcar los objetivo corporativos, y asignarle prioridad a los diversos
procesos y resultados a ser monitorizados segn las necesidad de informacin y los factores
crticos de xito.
reas temticas
Demanda de servicios de salud:
Nmero de gestantes afliadas 1.
Porcentaje de partos atendidos en un establecimiento de salud 2.
Oferta de servicios de salud:
Nmero de partos atendidos 1.
Porcentaje de gestaciones complicadas y atendidas con sulfato de magnesio 2.
Porcentaje de gestaciones complicadas y atendidas con antibiticos por va endovenosa 3.
Porcentaje de gestaciones complicadas y atendidas con transfusiones sanguneas: 4.
Porcentaje de partos por cesrea 5.
Porcentaje de partos con uso de oxitocina durante el alumbramiento 6.
Porcentaje de gestantes con exmenes de laboratorio estndar 7.
Porcentaje de gestantes con exmenes ecogrfcos 8.
Porcentaje de gestantes transferidas 9.
Cantidad de recursos humanos disponibles segn grupo profesional 10.
Porcentaje de gestantes con 4 ms controles prenatales 11.
Porcentaje de gestantes con atencin de puerperio 12.
111
CAPTULO 11: DISEO FSICO
Partiendo del diseo dimensional previamente descrito, y con el fn de sostener las necesidades de
informacin de los usuarios terminales, se debe realizar la etapa fnal en el proceso de modelacin, que
consiste en construir el modelo de los datos o diseo fsico de los datos en respuesta al modelo lgico
previsto. El diseo fsico debe permitir el anlisis multidimensional, orientado a entrecruzar informacin
procedente de diversas fuentes de datos; posibilitando adems navegar por la informacin para llegar
al nivel de detalle que sea necesario. En el diseo fsico cada una de las capas del modelo lgico, tiene
una contrapartida fsica (datos).
11.1 reas temticas y origen de datos
Siguiendo el ejemplo desarrollado para el tema de muerte materna, se implement los indicadores
de proceso y resultado, usando la base de datos del sistema de informacin del SS denominada
ARFSS.
Esta base de datos fue creada usando el programa MS Access, y es utilizada para el registro electrnico
de las transacciones realizadas por el SS. La base est conformada por tablas relacionadas que
contienen informacin de los planes de benefcios, tipo de atencin, tipo de prestacin, diagnsticos,
uso de los servicios, etc., defnidos en la normatividad de la Direccin General de Salud de las personas
(DGSP) y otras del Ministerio de Salud (MNSA). La base de datos contiene adems, tablas auxiliares
con informacin de los prestadores de salud, ubicacin geogrfca, caractersticas de medicamentos,
insumos, servicios, etc.
TABLAS DE LA BASE DE DATOS DEL SIS (ARFSIS)
TABLA DE ORIGEN
DESCRIPCIN
2002, 2003 2004, 2005, 200 (1} 200(2}, 2007
INSCRIPCION S_ INS S_ATEINS lrscr|pc|r de oerelc|ar|os
AFILIACION S_AFI S_AFI Al||ac|r de oerelc|ar|os
ATENCION
S_ATE
S_ATE Alerc|r de |os al||ados
DATENCION S_ATEDIA Diagnstico de atencin
ATENCIONMED S_AMED S_ATEMED Medicamentos en las atenciones
ATENCIONAPO S_AAPO S_ATEAPO Apoyo al diagnstico y procedimientos
PRESTADORES Establecimientos de salud que prestan atencin
UBIGEOS 0|slr|lo de procederc|a de |os al||ados
PROVINCIA Prov|rc|a de procederc|a de |os al||ados
REGIONES 0eparlarerlo de procederc|a de |os al||ados
DISAS Direccin de salud, segn Ministerio de Salud
La extraccin de los indicadores a partir de la base de datos, requiere un conocimiento ms o
menos detallado del contenido de las tablas. En algn momento del procesamiento, son necesarias
combinaciones entre tablas usando campos comunes, que deben ser identifcados previamente.
Como resultado de las combinaciones (match) entre tablas principales, se obtienen tablas resumidas
que permiten calcular las variables, que luego servirn para establecer el nmero de Afliaciones,
'Atenciones de parto', 'Medicamentos y procedimientos usados en la atencin', y otros que luego sern
procesados usando el programa SPSS para Windows.
CAP.
11
112
Algunas combinaciones bsicas de tablas, se presentan a continuacin:
RELACIN ENTRE ATENCIN DE GESTANTES Y AFILIACIN
Var|ab|es Tab|a 0escr|pc|n
al_0|sa S_AFI Cd|o de |a 0l3A dorde se rea||z |a al||ac|r
ale_0|saAl| S_ATE Cd|o de |a 0l3A dorde se rea||z |a al||ac|r
al_Lole S_AFI Nurero de Lole de |a al||ac|r
ale_LoleAl| S_ATE Nurero de Lole de |a al||ac|r
al_NroAl| S_AFI Nurero de| corlralo de al||ac|r
ale_NroAl| S_ATE Nurero de| corlralo de al||ac|r
RELACIN ENTRE ATENCIN DE GESTANTES Y USO DE PROCEDIMIENTOS
ate_Disa S_ATE Cdigo de la DISA donde se hizo la atencin
aapo_Disa S_AAPO Cdigo de la DISA donde se hizo la atencin
ate_SubDisa S_ATE Cdigo de la ODSIS
aapo_SubDisa S_AAPO Cdigo de la ODSIS
ate_PDig S_ATE Cdigo de punto de digitacin
aapo_PDig S_AAPO Cdigo de punto de digitacin
ate_Lote S_ATE Nmero de Lote de registro de atencin
aapo_Lote S_AAPO Nmero de Lote de registro de atencin
ate_NroAte S_ATE Nurero de |a lc|a de alerc|r
aapo_NroAte S_AAPO Nurero de |a lc|a de alerc|r
RELACIN ENTRE ATENCIN DE GESTANTES Y USO DE MEDICAMENTOS
ate_Disa S_ATE Cdigo de la DISA donde se hizo la atencin
amed_Disa S_AMED Cdigo de la DISA donde se hizo la atencin
ate_SubDisa S_ATE Cdigo de la ODSIS
amed_SubDisa S_AMED Cdigo de la ODSIS
ate_PDig S_ATE Cdigo de punto de digitacin
amed_PDig S_AMED Cdigo de punto de digitacin
ate_Lote S_ATE Nmero de Lote de registro de atencin
amed_Lote S_AMED Nmero de Lote de registro de atencin
al_NroAle S_ATE Nurero de |a lc|a de alerc|r
amed_NroAte S_AMED Nurero de |a lc|a de alerc|r
11.2 Ubicacin geogrhca y administrativa
Las tablas auxiliares (PRESTADORES, UBGEOS) permiten, a travs de sus relaciones con las tablas
principales, ubicar las afliaciones, atenciones y servicios, en el espacio geogrfco y administrativo
(Ministerio de Salud), en funcin del distrito de procedencia (cdigo de UBGEO), y el establecimiento
de salud de atencin (Cdigo de Prestador). Estas relaciones pueden ser observadas en las tablas
siguientes:
113
RELACIN ENTRE AFILIACIN / ATENCIN Y DISTRITO
al_Cod0|sl S_AFI Cd|o de| d|slr|lo dorde se al|| |a eslarle
ate_CodDist S_ATE Cdigo del distrito donde se atendi la gestante
Ubi_CodDist UBIGEOS Cdigo de establecimiento MINSA
RELACIN ENTRE ATENCIN / AFILIACIN Y ESTABLECIMIENTO DE SALUD
ate_CodEst S_ATE Cdigo de establecimiento en donde se atendi la gestante
al_CodEsl S_AFI Cd|o de eslao|ec|r|erlo er dorde se al|| |a eslarle
Pre_ CodEst PRESTADORES Cdigo de establecimiento MINSA
11.3 Niveles de Agregacin
La nocin de niveles de agregacin corresponde a la estructura lgica de la organizacin de la
informacin, y est determinada por el nivel de detalle de los datos. El nivel de detalle permite identifcar
y examinar reas de problemas, permitiendo ver la misma informacin desde diferentes perspectivas.
Los niveles de agregacin pueden construirse a partir de las tablas combinadas, las categoras utilizadas
se detallan en la tabla siguiente:
NIVELES DE AGREGACIN SEGN REA TEMTICA E INDICADORES
Repos|tor|o
de datos
(0ata Hart}
Area Temt|ca 0|mens|n de An||s|s
N|ve|es de agregac|n
Nivel 1 N|ve| 2 N|ve| 3
Servicios
brindados a
las gestantes
al||adas a| 3l3
Nmero de gestantes
al||adas
atendidos en un
establecimiento de salud
Porcentaje de gestantes
con 4 o ms controles
prenatales
con atencin de puerperio
Lugar de residencia Departamento Provincia Distrito
Fec|a de al||ac|r Ao Trimestre Mes
Fecha probable de parto Ao Trimestre Mes
Red Red
Microrred Microrred
Establecimiento Establecimiento
Establecimiento FONE FONE
Quintil de pobreza Quintil
Servicios
brindados a
las atendidas
por el SIS
Porcentaje de partos por
cesrea
Porcentaje de gestaciones
complicadas y atendidas
con transfusiones
sanguneas:
con exmenes de
laboratorio estndar
cor exreres ecorlcos
transferidas
Tipo de profesional Tipo de profesional
Fecha de atencin Ao Trimestre Mes
Red Red
Microrred Microrred
CAP.
11
114
Repos|tor|o
de datos
(0ata Hart}
Medicamentos Porcentaje de gestaciones
con sulfato de magnesio
Porcentaje de partos con
uso de oxitocina durante el
alumbramiento
con antibiticos por va
endovenosa
Red Red
Microrred Microrred
Fecha de inventario Ao Trimestre Mes
Lugar de establecimiento Departamento Provincia Distrito
Recursos
Humanos
Cantidad de recursos
humanos disponibles
segn grupo profesiona
l
Tipo de atencin Tipo de profesional
Red Red
Microrred Microrred
115
El diseo fsico debe permitir el anlisis multidimensional orientado a entrecruzar informacin
procedente de diversas fuentes de datos; posibilitando adems navegar por la informacin para
llegar al nivel de detalle que sea necesario.
En el diseo fsico cada una de las capas del modelo lgico, tiene una contrapartida fsica
(datos).
El nivel de detalle est determinado por los niveles de agregacin de la informacin y permite
identifcar y examinar reas de problemas desde diferentes perspectivas.
NIVELES DE AGREGACIN SEGN REA TEMTICA E INDICADORES
Repos|tor|o
de datos
(0ata Hart}
Servicios
brindados a
las gestantes
al||adas a| 3l3
Nmero de gestantes
al||adas
atendidos en un
establecimiento de salud
con 4 o ms controles
prenatales
con atencin de puerperio
Fec|a de al||ac|r Ao Trimestre Mes
Fecha probable de parto Ao Trimestre Mes
Red Red
Microrred Microrred
Servicios
brindados a
las atendidas
por el SIS
Porcentaje de partos por
cesrea
con transfusiones
sanguneas:
con exmenes de
laboratorio estndar
cor exreres ecorlcos
transferidas
Red Red
Microrred Microrred
Medicamentos
con sulfato de magnesio
Porcentaje de partos con
uso de oxitocina durante el
alumbramiento
con antibiticos por va
endovenosa
Red Red
Microrred Microrred
Fecha de inventario Ao Trimestre Mes
Lugar de establecimiento Departamento Provincia Distrito
Recursos
Humanos
Cantidad de recursos
humanos disponibles segn
grupo profesional
Tipo de atencin Tipo de profesional
Red Red
Microrred Microrred
CAP.
11
116
117
CAPTULO 12: EXTRACCIN DE LOS DATOS
12.1 Carga, extraccin y transformacin
Las tablas para el anlisis se elaboran a partir de las bases de datos del SS. Los procedimientos para
la carga, extraccin y transformacin de estas tablas, pueden variar signifcativamente dependiendo
de la DRESA o DSA, y el ao analizados; por este motivo, la conformacin de un equipo tcnico con
destreza y experiencia en el manejo de las bases de datos, ser fundamental para la implementacin
de los procedimientos ms efectivos y efcientes para cada Direccin de Salud.
Entre los anexos de este captulo, se han incluido algunos procedimientos y consultas bsicas, con
la fnalidad de facilitar el inicio de la explotacin de la base de datos del SS usando el programa MS
Access. Estas consultas escritas en lenguaje SQL (Structured Query Language), permiten preparar y
adecuar los datos para la obtencin de los indicadores.
Posteriormente, las consultas (nuevas tablas) sern procesadas usando algn programa de anlisis
estadstico, como el SPSS, hasta obtener tablas analticas (multidimensionales) que son el insumo
para la elaboracin de los grfcos, tablas y cubos que servirn, para el anlisis e interpretacin de los
indicadores de monitoreo y evaluacin de la mortalidad materna.
12.2 Extraccin de Bases analticas a partir de la base de datos del Seguro Integral de Salud
(SIS)
12.2.1 Extraccin de datos sobre Servicios brindados a las ahliadas al Plan C del SIS
a) Inicio
El punto de partida es la base de datos ARFSS, usando los registros de afliaciones y atenciones
de la poblacin benefciaria, a partir de las siguientes tablas: S_AF; S_ATE; S_AAPO y S_
AMED.
Adems de las siguientes consultas (Ver anexos del Captulo):
01AfGes; que extrae datos de mujeres gestantes afliadas al Plan C. o
06AfSer; que extrae datos de los servicios prestados a las gestantes afliadas. o
09SerPlaC; que contiene datos de procedencia de las gestantes atendidas. o
12MedAtePlaC; que extrae datos de los medicamentos, en cantidad y tipo, consumidos o
por las gestantes atendidas.
13ProAtePlaC; que extrae datos de procedimientos, en cantidad y tipo, consumidos o
Se debe tomar en cuenta que el Administrador de origen de datos (ODBC Windows), debe
estar activo y orientado hacia la ubicacin de las bases de datos, tablas y consultas que se
utilizan.
b) Procedimientos
Uso de procedimientos en aIiaciones de gestantes:
Se extraen hacia SPSS las variables de identifcacin de la afliada, as como el tipo y la cantidad 1.
de procedimientos consumidos por la gestante, a partir de la consulta 13ProAtePlaC.
Generar las variables para identifcar los procedimientos relacionados con la atencin de parto. 2.
Generar las variables para identifcar los exmenes de laboratorio relacionados con el embarazo y 3.
atencin de parto.
CAP.
12
118
Calcular el total de procedimientos y exmenes de laboratorio recibidos por cada benefciaria; para 4.
ello se realiza un procedimiento de Agregacin (aggregate del SPSS)
Uso de medicamentos en atenciones del gestantes:
Se extraen hacia SPSS las variables de identifcacin de la afliada, el tipo y la cantidad de 5.
medicamentos consumidos por la gestante a partir de la consulta 12MedAtePlaC.
Generar las variables para identifcar los medicamentos relacionados con la atencin de parto. Se 6.
recomienda usar la lista de 41 medicamentos identifcados (ver anexo).
Calcular el total de medicamentos recibidos por cada benefciaria; para ello se realiza un 7.
procedimiento de Agregacin (aggregate del SPSS)
Servicios recibidos por las gestantes:
Se extraen hacia SPSS las variables de identifcacin de la afliacin, la atencin, los servicios y 8.
el diagnstico, a partir de la consulta 06AfSer.
Ubicar y eliminar los registros duplicados. 9.
Generar las variables para identifcar los servicios recibidos (Ver anexos). 10.
Unir a la tabla los datos de uso de procedimientos y medicamentos elaborados previamente. Se 11.
usa como campos comunes, las variables de identifcacin de los registros.
Adicionalmente, se puede generar variables dicotmicas para evaluar el uso de medicamentos. Por 12.
ejemplo, para evaluar el uso de antibiticos endovenosos se individualizar los casos de gestantes
que han recibido este tipo de medicamentos.
Generar las variables para identifcar las complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Para 13.
esta variable se han identifcado 17 diagnsticos (Ver anexos) considerados como complicaciones
de acuerdo a los protocolos de atencin vigentes.
Generar una nueva variable para identifcar y evaluar las complicaciones de la atencin del parto, 14.
en funcin de 4 diagnsticos (hemorragia, parto obstruido, sepsis puerperal e hipertensin inducida
por la gestacin).
Recalcular el total de servicios, exmenes de laboratorio y medicamentos recibidos por cada 15.
benefciaria. para ello se realiza un procedimiento de Agregacin (aggregate del SPSS)
Generar la dimensin tiempo usando la fecha de afliacin y de probable atencin de parto. 16.
Unir a la tabla los datos de establecimientos y distritos, para tener informacin de la ubicacin 17.
geogrfca y administrativa de los benefciarios.
Adicionalmente puede crear variables para evaluar: 18.
El nmero de partos atendidos en servicio de atencin de parto, y el nmero de controles
prenatales por cada gestante.
c) Producto
Como resultado se obtiene una tabla con informacin de las caractersticas de las gestantes
afliadas al SS.
Cada registro de la tabla, corresponde a una afliada. En consecuencia, todos los clculos que
se realicen, tienen como universo el total de afliadas en un periodo y espacio determinados. Ej.
119
Se puede calcular la proporcin de partos atendidos, tomando como denominador el nmero
de partos esperados (afliadas) para un mes determinado.
12.2.2 Extraccin de datos sobre las atenciones realizadas
a) Inicio
El punto de partida es la base de datos ARFSS, usando los registros de afliaciones y atenciones
de la poblacin benefciaria, a partir de las siguientes tablas: S_AF; S_ATE; S_AAPO y S_
AMED.
Adems de las siguientes consultas (Ver anexos del Captulo):
09SerPlaC; que contiene datos de procedencia de las gestantes atendidas. o
12MedAtePlaC; que extrae datos de los medicamentos, en cantidad y tipo, consumidos o
13ProAtePlaC; que extrae datos de procedimientos, en cantidad y tipo, consumidos o
Se debe tomar en cuenta que el Administrador de origen de datos (ODBC Windows), debe
estar activo y orientado hacia la ubicacin de las bases de datos, tablas y consultas que se
utilizan.
b) Procedimientos
Se extraen hacia SPSS las variables de identifcacin de la atencin, los diagnsticos, la fecha y 1.
el responsable de la atencin, a partir de la consulta 09SerPlaC:
Crear la variable para identifcar la Atencin del parto, usando los cdigos de servicio asignados 2.
por el SS.
dentifcar y eliminar los registros duplicados. 3.
Generar las variables relacionadas con los servicios recibidos (Ver anexos). 4.
Unir a la tabla los datos de uso de procedimientos y medicamentos, elaborados previamente. Se 5.
usa como nexo, las variables de identifcacin de los registros.
Unir a la tabla los datos de uso de procedimientos y medicamentos elaborados previamente. Se 6.
usa como campos comunes, las variables de identifcacin de los registros.
Adicionalmente, se puede generar variables dicotmicas para evaluar el uso de medicamentos. Por 7.
ejemplo, para evaluar el uso de antibiticos endovenosos se individualizar los casos de gestantes
que han recibido este tipo de medicamentos.
Generar las variables para identifcar las complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Para 8.
esta variable se han identifcado 17 diagnsticos (Ver anexos) considerados como complicaciones
de acuerdo a los protocolos de atencin vigentes.
Generar una nueva variable para identifcar y evaluar las complicaciones de la atencin del parto, 9.
en funcin de 4 diagnsticos (hemorragia, parto obstruido, sepsis puerperal e hipertensin inducida
por la gestacin).
Recalcular el total de servicios, exmenes de laboratorio y medicamentos recibidos por cada 10.
benefciaria. Para ello se realiza un procedimiento de Agregacin (aggregate del SPSS)
CAP.
12
120
Generar la dimensin tiempo usando la fecha de afliacin y de probable atencin de parto. 11.
Unir a la tabla los datos de establecimientos y distritos, para tener informacin de la ubicacin 12.
geogrfca y administrativa de los benefciarios.
Adicionalmente puede crear variables para evaluar: 13.
Nmero de atenciones de parto, el nmero de atenciones de puerperio, y las atenciones segn
el tipo de profesional responsable.
c) Producto
Como resultado se obtiene una tabla con informacin de las atenciones realizadas durante un
periodo de tiempo determinado. Asimismo, se cuenta con informacin de los medicamentos y
procedimientos empleados durante esas atenciones.
Cada registro de la tabla corresponde a una atencin. En consecuencia, todos los clculos que
se realicen, tienen como universo el total de atenciones en un periodo y espacio determinados.
Ej. Si se desea calcular el nmero de partos atendidos, se debe fltrar la tabla en funcin de esta
variable (atencin de parto) y luego realizar las suma de registros.
121
12.3 Anexos
12.3.1 Consultas bsicas para la creacin de tablas analticas a partir de la base de datos ARFSIS.
Nombre de
|a consu|ta
Tab|as de
0r|gen
0uery (6onsu|ta} 0escr|pc|n | 0bservac|ones
01Al0es S_AFI
3ELECT 3_AFl.al_0|sa, 3_AFl.al_3uo0|sa, 3_AFl.al_P0|,
3_AFl.al_Lole, 3_AFl.al_NroAl|, 3_AFl.al_FecAl|, 3_AFl.
al_CodEsl, 3_AFl.al_Cod0|sl, 3_AFl.al_FecNac, 3_AFl.
al_FecPar, 3_AFl.al_Aro|lo
FR0V 3_AFl wlERE (((3_AFl.al_P|ar)=c) AN0 ((3_AFl.
al_3exo)=l)),
La tabla resultante, contiene
registros selectos en funcin del
sexo 'l y P|ar de al||ac|r 'C
02AtePar S_ATE
01Al0es
SELECT S_ATE.ate_Disa, S_ATE.ate_SubDisa, S_ATE.ate_
PDig, S_ATE.ate_Lote, S_ATE.ate_NroAte, S_ATE.ate_CodEst,
3_ATE.ale_T|pAle, 3_ATE.ale_0|saAl|, 3_ATE.ale_LoleAl|,
3_ATE.ale_NroAl|, 3_ATE.ale_FecAle, 3_ATE.ale_Cod3er,
S_ATE.ate_CodDia1, S_ATE.ate_CodDia2, S_ATE.ate_CodDia3,
3_ATE.ale_NorProl, 3_ATE.ale_T|pProl, [01Al0es|.al_Cod0|sl,
[01Al0es|.al_Aro|lo
FR0V 3_ATE LEFT J0lN 01Al0es 0N (3_ATE.ale_NroAl| =
[01Al0es|.al_NroAl|) AN0 (3_ATE.ale_LoleAl| = [01Al0es|.
al_Lole) AN0 (3_ATE.ale_0|saAl| = [01Al0es|.al_0|sa)
wlERE (((3_ATE.ale_Cod3er)=308 0r (3_ATE.ale_
Cod3er)=309 0r (3_ATE.ale_Cod3er)=322 0r (3_ATE.
ale_Cod3er)=323 0r (3_ATE.ale_Cod3er)=19 0r (3_ATE.
ale_Cod3er)=20)),
datos de la atencin de parto
en funcin del servicio recibido.
Adems se une a la tabla
01Al0es para oolerer dalos de
la procedencia de la gestante
03AlP|aC 01Al0es
02AtePar
3ELECT [01Al0es|., [02AlePar|.ale_Cod3er
FR0V 01Al0es LEFT J0lN 02AlePar 0N ([01Al0es|.al_0|sa =
[02AlePar|.ale_0|saAl|) AN0 ([01Al0es|.al_Lole = [02AlePar|.
ale_LoleAl|) AN0 ([01Al0es|.al_NroAl| = [02AlePar|.ale_
NroAl|),
|rlorrac|r soore |a al||ac|r
de las gestantes atendidas por
parto institucional
04MedPar 02Atepar
S_AMED
3ELECT [02AlePar|.ale_0|sa, [02AlePar|.ale_3uo0|sa,
[02AlePar|.ale_P0|, [02AlePar|.ale_Lole, [02AlePar|.
ale_NroAle, [02AlePar|.ale_FecAle, [02AlePar|.ale_CodEsl,
S_AMED.amed_CodMed, S_AMED.amed_Cant
FR0V 02AlePar LEFT J0lN 3_AVE0 0N ([02AlePar|.ale_Lole
= 3_AVE0.ared_Lole) AN0 ([02AlePar|.ale_NroAle = 3_AVE0.
ared_NroAle) AN0 ([02AlePar|.ale_P0| = 3_AVE0.ared_
P0|) AN0 ([02AlePar|.ale_3uo0|sa = 3_AVE0.ared_3uo0|sa)
AN0 ([02AlePar|.ale_0|sa = 3_AVE0.ared_0|sa),
informacin del tipo y cantidad
de medicamentos utilizados por
la gestante durante el parto
05ProPar 02AtePar
S_AAPO
3ELECT [02AlePar|.ale_0|sa, [02AlePar|.ale_3uo0|sa,
[02AlePar|.ale_P0|, [02AlePar|.ale_Lole, [02AlePar|.ale_
NroAte, S_AAPO.aapo_CodApo, S_AAPO.aapo_Cant
FR0V 02AlePar LEFT J0lN 3_AAP0 0N ([02AlePar|.ale_NroAle
= 3_AAP0.aapo_NroAle) AN0 ([02AlePar|.ale_Lole = 3_AAP0.
aapo_Lole) AN0 ([02AlePar|.ale_P0| = 3_AAP0.aapo_P0|)
AN0 ([02AlePar|.ale_3uo0|sa = 3_AAP0.aapo_3uo0|sa) AN0
([02AlePar|.ale_0|sa = 3_AAP0.aapo_0|sa),
informacin del tipo y cantidad
de procedimientos obsttricos
utilizados por la gestante
durante el parto
CAP.
12
122
Nombre de |a consu|ta Tab|as de 0r|gen 0uery (6onsu|ta}
0escr|pc|n |
0bservac|ones
0Al3er 01Al0es
S_ATE
3ELECT [01Al0es|., 3_ATE.ale_0|sa, 3_ATE.ale_
SubDisa, S_ATE.ate_PDig, S_ATE.ate_Lote, S_ATE.ate_
NroAte, S_ATE.ate_CodEst, S_ATE.ate_TipProf, S_ATE.
ate_CodSer, S_ATE.ate_CodDia1, S_ATE.ate_CodDia2,
S_ATE.ate_CodDia3
FR0V 01Al0es LEFT J0lN 3_ATE 0N ([01Al0es|.
al_0|sa = 3_ATE.ale_0|saAl|) AN0 ([01Al0es|.al_Lole
= 3_ATE.ale_LoleAl|) AN0 ([01Al0es|.al_NroAl| =
3_ATE.ale_NroAl|),
La tabla resultante,
c o n t i e n e
informacin de los
servicios prestados
a las gestantes
al||adas.
07SerPlaA S_ATE
S_AFI
SELECT S_ATE.ate_Disa, S_ATE.ate_SubDisa, S_ATE.
ate_PDig, S_ATE.ate_Lote, S_ATE.ate_NroAte, S_ATE.
ate_CodEst, S_ATE.ate_Sexo, S_ATE.ate_CodSer,
S_ATE.ate_Plan, S_ATE.ate_TipAte, S_ATE.ate_FecAte,
3_AFl.al_Cod0|sl, 3_AFl.al_FecNac, 3_AFl.al_Aro|lo
FR0V 3_ATE LEFT J0lN 3_AFl 0N (3_ATE.ale_LoleAl|
= 3_AFl.al_Lole) AN0 (3_ATE.ale_NroAl| = 3_AFl.
al_NroAl|) AN0 (3_ATE.ale_0|saAl| = 3_AFl.al_0|sa)
wlERE (((3_ATE.ale_P|ar)=A)),
contiene datos de
atencin de los
al||ados a| p|ar A
del SIS
08SerPlaB S_ATE
S_AFI
wlERE (((3_ATE.ale_P|ar)=8)),
contiene datos de
atencin de los
al||ados a| p|ar 8
del SIS
09SerPlaC S_ATE
S_AFI
ate_CodEst, S_ATE.ate_CodSer, S_ATE.ate_Plan,
S_ATE.ate_TipAte, S_ATE.ate_FecAte, S_ATE.
ate_CodDia1, S_ATE.ate_CodDia2, S_ATE.ate_CodDia3,
S_ATE.ate_TipProf, S_ATE.ate_NomProf, S_AFI.
al_Cod0|sl, 3_AFl.al_FecNac, 3_AFl.al_Aro|lo
FROM S_ATE LEFT JOIN S_AFI ON (S_ATE.ate_
LoleAl|=3_AFl.al_Lole) AN0 (3_ATE.ale_NroAl|=3_AFl.
al_NroAl|) AN0 (3_ATE.ale_0|saAl|=3_AFl.al_0|sa)
wlERE (((3_ATE.ale_P|ar)=C)),
contiene datos de
atencin de los
al||ados a| p|ar C
del SS
10SerPlaD S_ATE
S_AFI
wlERE (((3_ATE.ale_P|ar)=0)),
contiene datos de
atencin de los
al||ados a| p|ar 0
del SIS
123
Nombre de |a consu|ta Tab|as de 0r|gen 0uery (6onsu|ta}
0escr|pc|n |
0bservac|ones
11SerPlaE S_ATE
S_AFI
wlERE (((3_ATE.ale_P|ar)=E)),
contiene datos de
atencin de los
al||ados a| p|ar E
del SIS
12MedAtePlaC S_ATE
S_AMED
ate_CodEst, S_ATE.ate_FecAte, S_AMED.amed_
CodMed, S_AMED.amed_Cant
FROM S_ATE LEFT JOIN S_AMED ON (S_ATE.
ale_NroAle = 3_AVE0.ared_NroAle) AN0 (3_ATE.
ale_Lole = 3_AVE0.ared_Lole) AN0 (3_ATE.ale_P0|
= 3_AVE0.ared_P0|) AN0 (3_ATE.ale_3uo0|sa
= 3_AVE0.ared_3uo0|sa) AN0 (3_ATE.ale_0|sa =
S_AMED.amed_Disa)
wlERE (((3_ATE.ale_P|ar)='C')),
contiene datos de
los medicamentos,
segn cantidad y
tipo, consumidos
por las gestantes
atendidas
13ProAtePlaC S_ATE
S_AAPO
ate_CodEst, S_ATE.ate_FecAte, S_AAPO.aapo_CodApo,
S_AAPO.aapo_Cant
FROM S_ATE LEFT JOIN S_AAPO ON (S_ATE.
ale_0|sa=3_AAP0.aapo_0|sa) AN0 (3_ATE.ale_
3uo0|sa=3_AAP0.aapo_3uo0|sa) AN0 (3_ATE.ale_
P0|=3_AAP0.aapo_P0|) AN0 (3_ATE.ale_Lole=3_
AAP0.aapo_Lole) AN0 (3_ATE.ale_NroAle=3_AAP0.
aapo_NroAte)
wlERE (((3_ATE.ale_P|ar)='C')),
contiene datos de
los procedimientos,
segn cantidad y
tipo, consumidos
por las gestantes
atendidas
14MedAte S_ATE
S_AMED
ate_CodEst, S_ATE.ate_FecAte, S_ATE.ate_Plan, S_
AMED.amed_CodMed, S_AMED.amed_Cant
FROM S_ATE LEFT JOIN S_AMED ON (S_ATE.
ale_NroAle = 3_AVE0.ared_NroAle) AN0 (3_ATE.
ale_Lole = 3_AVE0.ared_Lole) AN0 (3_ATE.ale_P0|
= 3_AVE0.ared_P0|) AN0 (3_ATE.ale_3uo0|sa
= 3_AVE0.ared_3uo0|sa) AN0 (3_ATE.ale_0|sa =
S_AMED.amed_Disa)
WHERE (((S_AMED.amed_CodMed) Is Not Null));
contiene datos de
los medicamentos,
en cantidad y tipo,
consumidos en las
atenciones
CAP.
12
124
12.3.2 Inventario de 41 medicamentos relacionados con la atencin de partos
N Hed|camento 6d|go de| Hed|camento (8|8 y 8|8HE0}
Med01 Amikacina (Como Sulfato)
Inyectable
ACM44; 09.K.2.A; 09.K.3.I; 09.K.5.A; ACM43; ACM831; 00624; 00625; 00626; 00627
Med02 Ampicilina Inyectable ACM67; ACM66; 09.H.1.A; ACM722; ACM61; HSB0008; ACM785; 00823; 00830; 00832; 00834; 00827;
00829
Med03 Bencilpenicilina Procaina y
sdica Inyectable
09.J.1.A; 09.S.1.A; ACM443; 01029; 01032; 01033
Med04 Penicilina Clemizol 09.P.0.A; 09.P.1.A; CHO0004; CHO0005; 01934; 08145
Med05 Aztreonam Inyectable 09.A.5.A; ACM82; 00958; 00959
Med06 Cefalexina Inyectable ACM127
Med07 Cefalotina Inyectable ACM133; 01638
Med08 Cefazolina (Como Sal
Sdica) Inyectable
09.F.1.A; ACM664; 01639; 01640
Med09 Cefepima Inyectable ACM134; 01642
Med10 Cefoperazona sulbactam ACM494; 01651
Med11 Cefotaxima Inyectable ACM136; 01655
Med12 Cefoxitina Inyectable ACM647; 01658
Med13 Cefpiroma Inyectable ACM634; 01659
Med14 Cefradina Inyectable ACM137; ACM688; 01670; 01668
Med15 Ceftazidima Inyectable 09.Z.1.A; ACM665; 01682
Med16 Ceftriaxona (Como Sal
Sdica) Inyectable
09.W.1.A; 09.W.2.A; ACM143; 01684; 01686; 01687
Med17 Cefuroxima Inyectable ACM144; 01692
Med18 C|proloxac|ro lryeclao|e ACM156; HSB0014; 01839
Med19 Clindamicina (Como
Fosfato) Inyectable
09.I.3.A; 09.I.6.A; 01956; 01958
Med20 Cloranfenicol (Como
Succinato Sdico)
Inyectable
09.C.1.A; 02031
Med21 Ge n t a mi c i n a ( C o mo
Sulfato) Inyectable
09.G.8.A; ACM294; ACM295; 09.G.4.A; 03748; 03747; 03750; 03751
Med22 Lincomicina Inyectable ACM364; ACM363; 04443; 04442
Med23 Metronidazol Inyectable 09.M.5.A; 04776
Med24 Teicoplanina Inyectable ACM506; ACM628; 06043; 06042
Med25 Vancomicina Inyectable 09.V.5.A; 06471
Med26 Cloxacilina Inyectable ACM198; ACM234; 02355
Med27 Dicloxacilina Inyectable ACM649; ACM767; 08064; 02816
Med28 Oxacilina Inyectable 09.X.1.A; 09.X.5.A; 05211; 05212
Med29 Ergometrina Inyectable 25.E.2.A; 25.E.3.I; ACM702; 03139; 03140; 04703
Med30 Fenitoina sdica 39.F.5.A; ACM276; 39.F.2.A; 08075; 03443
Med31 Sulfato de Magnesio LCA0021; ACM627; ACM645; 35.M.2.A; 39.M.1.A; 08177; 04555; 04556
Med32 Diazepam 39.D.1.A; 02752
Med33 Tiopental sdico ACM962; 03.T.1.A; 06189; 06188
Med34 Ketamina 03.K.5.I; 03.K.6.I; 03.K.5.A; 04187
Med35 Anestesicos inhalatorios 03.H.2.I; ACM490; 03884; 05809
Med36 Lidocaina pesada 03.L.5.A; 04432
Med37 Lidocaina Clorhidrato (Con
o Sin Epinefrina)
03.L.1.A; ACM625; 03.L.2.C; 03.L.2.A; 03.L.4.A; 03.L.2.I; ACM904; 04392; 04393; 04398; 04390; 04434;
04438
Med38 Bupivacaina clohidrato 03.B.6.I; 03.B.7.I; 03.B.8.I; 03.B.5.A; 01379; 01380; 01382; 01378
Med39 Oxitocina Inyectable ACM436; ACM923; 25.O.1.A; 05253; 05254
Med40 Sulfato Ferroso VO 27.F.5.G; 27.F.1.F; 27.F.2.J; 27.F.3.J; 27.F.4.J; 27.S.2.T; ACM952; ACM482; 27.S.2.S; 27.F.6.T; ACM503;
27.X.1.T; 27.S.1.S; ACM20; 03525; 03529; 03536; 03542; 03547; 03551; 08179; 03512; 03552; 00148;
03541; 27.S.1.J; 03543; 27.S.3.J; 03545; 27.S.2.J; AMZ0024; LCA0016; LNO0029; 03513; 27.S.1.T
Med41 Cloruro de sodio 9o/oo 35.C.9.F; 35.C.0.S; 35.C.5.S; ACM615; 35.C.0.F; HSB0039; 05873; 05880; 05884
125
12.3.3 Inventario de 6 procedimientos relacionados con la atencin de partos
N PROCEDIMIENTO
CDIGO DE PROCEDIMIENTO
(8|8}
Pro01 Dilatacin y legrado, diagnstico y/o teraputico 58120
Pro02 Tratamiento quirrgico de embarazo ectpico 59120; 59150
Pro03 Legrado posparto 59160
Pro04 l|slerorrala por ruplura uler|ra 59350
Pro05 Extraccin de placenta retenida 59414
Pro06 Evacuacin uterina de bito fetal + legrado uterino 59872
12.3.4 Inventario de 10 exmenes de laboratorio relacionados con la atencin de gestantes
N EXAHEN 0E LA0RAT0R|0 600|C0 0E PR06E0|H|ENT0 (8|8}
Lab01 Ecografa plvica/obsttrica/transvaginal 76805; 76856; 76830
Lab02 Examen completo de orina 81005
Lab03 Glucosa 82947b; 82947; .02.01.01.45.00; 82951
Lab04 Grupo sanguneo y factor Rh 86899
Lab05 Hematocrito 85013
Lab06 Hemoglobina 85018
Lab07 Hemograma completo (Frmula, Hb, Hto, C corpus, Plaq) 85031; 85048
Lab08 Proteinuria/Albuminuria 82043
Lab09 Perl| Prerala| (lr, 0|u, v0RL, llv, EC0, Ruoeo|a) 80055
Lab10 Prueoa de sil||s cua||lal|va (v0RL, RPR, ART) 86592; .02.04.01.02.00
12.3.5 Inventario de 17 tipos de servicios relacionados con la atencin de gestantes
N SERVICIO PRESTADO 600|C0 0E 8ERV|6|0 (8|8}
Ser01 Parto Normal 308; 322; 619
Ser02 Cesrea 309; 323; 620
Ser03 Consultas externas 202; 302; 451; 507; 601
Ser04 Consultas emergencia 208; 311; 457; 501; 602
Ser05 Consulta emergencia observacin 209; 312; 502
Ser06 Consulta puerperio 310; 324
Ser07 Control prenatal 321; 618; 301
Ser08 Examen laboratorio completo (embarazo) 401; 314; 326
Ser09 Examen laboratorio completo +VIH (embarazo) 313; 325
Ser10 Ciruga mayor con hospitalizacin 104; 205; 462; 505; 305
Ser11 Ciruga menor con hospitalizacin 204; 304; 461; 504; 606
Ser12 Ciruga ambulatoria 207; 307; 459; 604
Ser13 Hospitalizacin 103; 803; 607; 203; 460; 503; 303; 605
Ser14 Ecografa 327; 407
Ser15 Sepelio 412; 470; 611
Ser16 Referencia (traslados) 612; 410; 465; 408; 466; 409; 467; 414; 469; 415; 468
Ser17 Transfusiones 411; 464
CAP.
12
126
12.3.6 Inventario de 15 Diagnsticos agrupados, relacionados con la atencin de la gestacin, parto y
puerperio
N GRUPO DIAGNSTICO 600|C08 0E 0|ACN08T|60 (6|E10}
Diagno01 Aborto O0
1,2
Diagno02 Amenaza de aborto O20
1
Diagno03 Enfermedad hipertensiva del embarazo O10
1
; O11
1
; O12
1
; O13
1
; O140; O149; O16
1
Diagno04 Pre-eclampsia severa y eclampsia O141; O15
1
Diagno05 Otras patologas que complican el embarazo O21
1
; O22
1
; O23
1
; O24
1
; O25
1
; O26
1
; O28
1
; O98
1
; O99
1
Diagno06 Embarazo mltiple O30
1
; O31
1
; O84
1
Diagno07 Complicaciones fetales O35
1
; O36
1
; O40
1
; O41
1
; O43
1
; O68
1
; O69
1
Diagno08 Ruptura prematura membranas O42
1
Diagno09 Hemorragia/trauma obsttrico O44
1
; O45
1
; O46
1
; O67
1
; O70
1
; O71
1
; O72
1
; O73
1
Diagno10 Parto pretrmino O60
1
Diagno11 Mal presentaciones fetales/parto obstruido
O32
1
; O33
1
; O34
1
; O63
1
; O64
1
; O65
1
; O66
1
; O81
1
; O83
1
; O801;
O808
Diagno12 Sepsis Puerperal O85
1
Diagno13 Otras Infecciones Puerperales O86
1
; O90
1
Diagno14 Parto normal O809; O800
Diagno15 Complicaciones de intervenciones medicas O29
1
; O61
1
; O74
1
Complicacin relacionada con muerte
materna
Diagno03 + Diagno04 + Diagno09 + Diagno11 + Diagno12
O10
1
; O11
1
; O12
1
; O13
1
; O140; O149; O16
1
; O141; O15
1
; O44
1
;
O45
1
; O46
1
; O67
1
; O70
1
; O71
1
; O72
1
; O73
1
; O32
1
; O33
1
; O34
1
;
O63
1
; O64
1
; O65
1
; O66
1
; O81
1
; O83
1
; O801; O808; O85
1
1,2
Cada cdigo de la clasifcacin nternacional de enfermedades (CE10), est constituido por 4 dgitos.
La letra O, se refere a diagnsticos relacionados con el embarazo, parto y puerperio. Cada grupo
diagnstico, incluye todos los diagnsticos especfcos que inician con los 2 3 caracteres citados.
127
La carga, extraccin y transformacin de las tablas analticas se puede realizar a partir de
cualquier base de datos que contenga informacin sanitaria. Para el ejemplo de muerte materna
se utiliz las bases de datos del SS.
La conformacin de un equipo tcnico con destreza y experiencia en el manejo de las bases
de datos, ser fundamental para la implementacin de los procedimientos ms efectivos y
efcientes para cada Direccin Regional de Salud o Direccin de Salud.
Un paso previo a la construccin de tablas analticas, consiste en la ejecucin de consultas
bsicas (en lenguaje SQL) usando el programa MS Access. Las consultas transforman las
variables en informacin til para responder a los indicadores de monitoreo y evaluacin.
Posteriormente, las nuevas tablas sern procesadas usando algn programa de anlisis
estadstico como el SPSS, hasta obtener tablas analticas (multidimensionales) que son el
insumo para la elaboracin de los grfcos, tablas y cubos.
Las tablas incluidas en los anexos, pueden ser tiles para la construccin de consultas (sintaxis)
usando software de anlisis estadstico.
CAP.
12
128
129
Archivo: Espacio que se reserva en el dispositivo de memoria de un computador para almacenar
porciones de informacin que tienen la misma estructura y que pueden manejarse mediante una
instruccin nica. Los archivos pueden crearse y borrarse por el usuario.
Base de datos: Coleccin de datos estructurados en tablas que pueden o no estar relacionadas.
Existen de dos tipos: 1) Bases de datos relacionales, que contiene varias tablas y la relacin que existe
entre ellas es explicita y 2) Base de datos Flat o de tabla nica.
Carpeta: Tambin llamada subdirectorio, es un espacio virtual destinado a almacenar informacin del
usuario, contiene archivos.
Campo: Llamado tambin variable o columna. En un espacio usado para una categora particular de
datos.
Cubo de informacin: Los cubos son elementos claves en OLAP (online analytic processing), es una
tecnologa que provee rpido acceso a datos en un almacn de datos (datawarehouse). Los cubos son
subconjuntos de datos organizados y resumidos dentro de una estructura multidimensional.
Dato: nformacin dispuesta de manera adecuada para su tratamiento por un ordenador.
Dimensiones: Aspectos o facetas en los que puede analizarse los indicadores.
Extraccin de datos: Proceso que toma los datos de un archivo (tabla) para, llevarlos a otro que
permita gestionar su anlisis en forma ms sencilla.
ExpIotacin de datos: Proceso por el cual se toman los datos transformados para la generacin de
indicadores (tablas o grfcos).
Indicador: Parmetro para medir la tendencia y/o evolucin de un aspecto determinado.
Microsoft Access: Es un programa de gestin de base de datos relacional creado y modifcado por
Microsoft. Admite la creacin de archivos con bases de datos que pueden ser consultados por otros
programas. Es una herramienta que permite a quienes trabajan con informacin, controlar y crear
informes de datos de forma rpida y sencilla.
Registro: Conjunto de datos relacionados entre s, que constituyen una unidad de informacin en una
base de datos.
Reporte: Documento sistematizado que presenta los resultados del anlisis en forma clara y concisa,
usando tablas o grfcos.
SPSS: Statistical Package for the Social Sciences. Programa estadstico que permite la generacin
de indicadores a partir de la extraccin y la explotacin de los datos.
Tabla: Se refere al espacio real o virtual donde se guardan los datos recolectados por un programa.
Est compuesto por flas (registros) y columnas (campos).
Tablas Analticas: Son las tablas resultantes de la carga, extraccin y transformacin de datos.
Contiene datos elaborados listos para generar indicadores en diversas dimensiones.
Variable: Caracterstica, propiedad o atributo acerca de las unidades de anlisis.
130
1. MNSA-PARSALUD. Trminos de referencia para la Consultora: Asistencia tcnica para la
implementacin de los equipos de nteligencia Sanitaria responsables de la vigilancia de riesgos y
muertes maternas y peri natales en las Direcciones de Salud priorizadas. Per. Julio 2004.
2. PARSALUD OGE. nforme Final Consultora: Asistencia tcnica para la implementacin de los
equipos de nteligencia Sanitaria responsables de la vigilancia de riesgos y muertes maternas en
las Direcciones de Salud priorizadas. Per. Enero 2006.
3. SPSS nc. CRSP-DM.0. Step by step data mining guide. USA. 2000.
4. Microsoft Offce Online. http://offce.microsoft.com/es-hn/default.aspx (Visitada 01/04/2008).
131
Mdulo 4: INTRODUCCIN AL USO DE HERRAMIENTAS
INFORMTICAS PARA EL ANLISIS DE DATOS Y PRESENTACIN
DE INFORMACIN
Explicar conceptos bsicos para el anlisis de datos y presentacin de informacin usando
diversas herramientas de los programas informticos.
Presentar aspectos tiles de los programas SPSS y Cognos PowerPlay para la exploracin
de bases de datos y generacin de tablas, grfcos y cubos interactivos.
132
133
CAPTULO 13: HERRAMIENTAS PARA EL ANLISIS Y
PRESENTACIN DE INFORMACIN
13.1 Anlisis de los datos
Las decisiones convenientes a la organizacin, deben estar basadas en informacin vlida, confable
y entendible. En el mismo sentido, es importante que esta informacin sea mostrada de manera
comprensible (tablas, grfcos, etc.), y represente las tendencias de cada indicador propuesto en su
sistema de monitoreo y evaluacin.
13.2 SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) como herramienta para el anlisis de
datos
El SPSS es un programa estadstico informtico muy usado en las ciencias sociales, aunque incluye
un sinnmero de utilidades. Tiene la capacidad de trabajar con bases de datos de gran tamao, por
ejemplo, la versin 12 es capaz de procesar 2 millones de registros y 250 mil variables. Permite la
re-codifcacin de variables y registros segn las necesidades del usuario. El programa tiene un
subprograma (mdulo) bsico, y varios subprogramas anexos que contienen nuevos procedimientos
estadsticos. Cada uno de estos subprogramas se compra por separado.
A continuacin presentamos y describimos algunas de las instrucciones (comandos), utilizadas en
este programa para el procesamiento de los datos, y la elaboracin de tablas y grfcos. Debemos
aclarar que el objetivo de esta descripcin, no es ensear el manejo del programa sino, brindar algunos
fundamentos que permitan el entendimiento de procedimientos bsicos, de importancia para el anlisis
de informacin til para la toma de decisiones en salud pblica.
a) Abriendo un archivo de trabajo:
GET FILE C\Archivo1.sav'.
La instruccin GET FLE permite desplegar el archivo con el que deseamos trabajar (archivo1). En el -
ejemplo, el archivo de trabajo (Archivo1.sav) se encuentra en la carpeta C de la computadora.
b) Etiquetando variables:
VARI LABEL campo1 Nombre de la variable'.
La instruccin VAR LABEL permite etiquetar una variable (campo1); el Nombre de la variable, -
aparecer en su lugar al momento de crear tablas o grfcos.
c) Ejecutando una instruccin:
GET FILE C\ Archivo1.sav'.
EXECUTE.
La palabra EXECUTE escrita al fnal de la instruccin, permite su completa e inmediata ejecucin. -
d) Generando una nueva variable:
COMPUTE Campo2 = 0.
La nstruccin COMPUTE permite generar una nueva variable (Campo2), que por defecto ser -
numrica.
Se pueden generar variables calculadas que relacionen las que ya tenemos. Por ejemplo: -
CAP.
13
134
COMPUTE Campo3 = Campo1 + Campo2.
VARI LABEL Campo3 Total de valores'.
EXECUTE.
e) Ordenando los casos:
SORT CASES BY Campo3 (A).
La instruccin SORT CASES BY ordena los registros de la tabla en funcin de la variable (Campo3) -
en orden ascendente (A).
f) Uniendo tablas entre s:
MATCH FILES /FILE=*
/TABLE='Archivo2.sav'
/BY Campo1
/DROP= Campo2.
EXECUTE.
La instruccin MATCH FLES permite unir una tabla externa a la tabla de trabajo; mediante un campo -
comn (Campo1).
La instruccin DROP permite eliminar las variables que no son necesarias para el anlisis. -
g) Re-codifcacin de variables:
RECODE Campo1 (x=a) (y=b). INTO Campo4.
La instruccin RECODE permite reagrupar (re-codifcar) los valores de una variable (Campo1), e -
insertaros en una nueva variable (Campo4).
h) Etiquetando los valores de una variable:
VALUE LABEL Campo4 a "valor1 b "valor2 c "valor3.
La instruccin VALUE LABEL permite etiquetar las tres categoras (a, b y c) de la variable -
(Campo4).
i) Usando condiciones para generar nuevas variables:
COMPUTE Campo5=0.
IF (Campo4 = a) Campo5 = 1.
IF (Campo4 = b) Campo5 = 2.
EXECUTE.
La instruccin F permite ingresar valores a la nueva variable creada (Campo5), siempre que se -
cumpla la condicin propuesta, en funcin de la variable Campo4.
135
j) Dando formato a las variables creadas:
FORMAT Campo5 (F2.0).
En SPSS las variables numricas tienen, por defecto, 8 dgitos y 2 decimales. La instruccin FORMAT, -
permite cambiar esos valores de acuerdo a nuestra necesidad, en este caso (F2.0) representa 2 dgitos
y 0 decimales.
k) Guardando los archivos:
SAVE OUTFILE C\ Archivo2.sav'.
La instruccin SAVE OUTFLE permite guardar los cambios realizados en la tabla. -
Adems, podemos guardar este archivo en un formato distinto, para usarlo con otro programa: -
SAVE TRANSLATE OUTFILE C\ Archivo2.dbf'
/TYPE=DBF /VERSION=4 /MAP /REPLACE.
En este ejemplo se ha guardado el Archivo2 con formato Data Base File (.dbf), que puede ser usado -
desde diversas plataformas como el Cognos PowerPlay.
13.3 Cognos PowerPlay como herramienta para el anlisis de datos
El Cognos PowerPlay es una herramienta que usa aplicaciones OLAP (online analytical processing),
para el anlisis y reporte del funcionamiento de los negocios. El PowerPlay permite a los usuarios
explorar y analizar datos desde diferentes ngulos y combinaciones, permitiendo la rpida identifcacin
de factores que no se encuentran fcilmente usando otros tiles de anlisis, estos resultados pueden
luego ser publicados para la gente que necesita la informacin. Los usuarios pueden realizar su propio
anlisis multidimensional, y crear reportes usando datos OLAP en un entorno Windows, Web o Excel.
El PowerPlay utiliza dos subprogramas, el PowerPlay Transformer y el PowerPlay User. Estos elementos
permiten la construccin, edicin y exploracin de cubos de informacin (Power Cubes). Un cubo viene
a ser una base de datos multidimensional que despliega informacin a manera de una hoja de clculo
en 3D, y no slo como una base de datos con relaciones entre sus tablas. El cubo permite que diversas
vistas de los datos sean exhibidas rpidamente.
Para la generacin de cubos es importante contar con tablas analticas obtenidas, por ejemplo, a partir
de la base de datos del Seguro ntegral de Salud (SS). Los orgenes de datos que puede utilizar el
programa incluyen archivos de texto, tablas Dbase (.dbf), tablas Access (.mdb), Tablas Excel (.xls),
Tablas Lotus, Tablas FoxPro y otros.
13.3.1 Pasos iniciales para la generacin de cubos usando el programa Cognos PowerPlay
Transformer
El programa utiliza la plataforma de Windows, y las instrucciones (comandos) son ejecutadas usando
los Mens confgurados.
CAP.
13
136
a) Vista inicial del programa
b) Insertar una nueva fuente de datos
El nuevo cubo debe ser modelado a partir de una fuente de datos (Data Source). La base de datos es
insertada desde su origen siguiendo los siguientes pasos:
137
Se puede etiquetar la nueva fuente de datos (Data source name), adems se debe especifcar el
formato de la fuente de datos (Data source type). En todos los ejemplos se utiliz tablas en formato
dBase (.dbf).
A continuacin se debe especifcar la ubicacin de la fuente de datos (File name). Habitualmente no
es necesario cambiar el sistema de origen (Character set) de los datos.
CAP.
13
138
Una vez completado el procedimiento, disponemos de una nueva Fuente de datos que contiene la
informacin que deseamos analizar.
c) Modelado de dimensiones
Las dimensiones son las caractersticas o aspectos en funcin de las cuales, vamos a explorar la
informacin. Es evidente que la cantidad y variedad de dimensiones de anlisis de los datos, depender
del tipo de informacin disponible.
En general, las dimensiones del modelo pueden referirse al espacio, tiempo y alguna caracterstica
especfca (de organizacin, de clasifcacin, etc.). Adicionalmente, cada dimensin puede tener
categoras que vienen a dar forma a la dimensin. La exploracin por niveles permite, conocer la
informacin desagregada de una dimensin.
La construccin de las dimensiones se realiza en la ventana denominada Mapa de Dimensiones
(Dimension Map). El procedimiento consiste en insertar los campos conteniendo la informacin a usar,
desde la ventana de Fuente de datos (Data source):
139
La insercin de los campos se hace de forma grfca, usando el Mouse (ratn), para desplazar el
campo seleccionado, hasta la zona confgurada para almacenar las dimensiones:
En una dimensin se pueden crear varios niveles (categoras), organizados con una jerarqua lgica
creada o previamente establecida; por ejemplo, el ordenamiento geopoltico de un pas, la organizacin
administrativa de una institucin, etc.
Ntese que al insertar un nuevo nivel, este deber ubicarse inmediatamente debajo del primer nivel de
la dimensin que estamos trabajando.
CAP.
13
140
d) Dimensin tiempo
La creacin de las dimensiones de tiempo puede realizarse usando un Tutor (Date Wizard) que se
activa desde el men Tools.
Este tutor conduce al usuario a travs de una serie de pasos, hasta la creacin de dimensiones relativas
al tiempo (ao, trimestre, mes, da), a partir de un campo que contenga datos de tiempo (fecha).
141
e) Modelado de Indicadores:
Los indicadores van a ser creados en la ventana Measures del programa. La cantidad y variedad de
indicadores a analizar, depender del tipo de informacin que contiene la fuente de datos. El programa
permite tambin realizar operaciones (clculos) entre los indicadores, estos indicadores calculados
responden mejor a los requerimientos de informacin del modelo lgico. El procedimiento consiste en
insertar los campos con la informacin a usar desde la ventana de Fuente de datos (Data source), haca
la ventana de Medidas (Measures):
El nuevo indicador puede ser renombrado, cambiando sus propiedades en el men que se despliega al
hacer Clic con el botn derecho del Mouse sobre el indicador.
CAP.
13
142
En la ventana abierta se escribe el nuevo nombre del ndicador, en realidad se trata de un cambio de
etiqueta.
Si existe la necesidad de crear indicadores calculados, es necesario cambiar el Tipo (Type) del indicador
de Column (Campo) a Calculated (calculado); siempre dentro de las propiedades del indicador:
El resto de propiedades resultarn tiles dependiendo del tipo de informacin que tengamos
disponible.
NOTA.- Tanto el nmero de indicadores como de dimensiones, es ilimitado.
Creacin de Cubos (Power Cubes)
Un Cubo permitir mostrar informacin de los indicadores en funcin de las dimensiones elaboradas
en el Modelo; en consecuencia, el modelo deber ser lo ms completo posible de acuerdo a las
necesidades de informacin.
Para estar plenamente seguros de nuestro modelo, debemos verifcar su integridad, eliminar las
inconsistencias y organizar las dimensiones y sus niveles de acuerdo a nuestras necesidades; para
ello, usaremos algunos elementos del men grfco que describiremos a continuacin:
143
Verifcar el Modelo (1): Permite determinar si existe algn conficto entre los campos (variables) -
utilizados, verifca la coherencia de las relaciones entre tablas, fnalmente; verifca los orgenes
de las tablas (data sources).
Generar Categoras (2): Aplica las relaciones establecidas y genera las dimensiones y niveles -
propuestos en el modelo.
Mostrar Diagrama (3): Permite ver a manera de un organigrama, las dimensiones y sus niveles; -
asimismo, permite reorganizar los niveles de acuerdo a la conveniencia.
Crear Cubos (4): Una vez fnalizado el modelo, podemos crear el Cubo. Por defecto, el -
programa puede crear un Cubo con el nombre de la Fuente de datos principal en una ubicacin
predeterminada.
Es posible, sin embargo, determinar tanto el nombre como la ubicacin del cubo que deseamos crear
a partir del modelo terminado. Para ello, haga Clic derecho sobre la ventana PowerCubes (inferior
derecho) y elija la opcin nsert PowerCube del men.
CAP.
13
144
La ventana activada permite modifcar las propiedades del cubo (PowerCube). nicialmente, debemos
agregar una etiqueta (PowerCube Name) que identifcar al cubo dentro del modelo, por ejemplo:
Cubo1. A continuacin, ingrese la ruta y el nombre que tendr el archivo (PowerCube File Name). Los
cubos se guardan como archivos con la extensin *.mdc.
Luego de completar las modifcaciones proceda a crear el cubo, usando el icono del Men grfco del
programa.
Exploracin de Cubos (Power Cubes)
El cubo de informacin puede ser explorado usando el programa Cognos PowerPlay, este programa es
accesible desde el men usando el icono Grafco de pastel:
El programa (PowerPlay) muestra el cubo a manera de una tabla de doble entrada, esta tabla se
organiza por defecto en flas que contienen la Dimension1 y sus niveles (Nivel1_Dim1...), y columnas
conteniendo la Dimension2 y sus niveles (Nivel1_Dim2, Nivel2_Dim2...). Por encima de la tabla se
encuentran las pestaas que representan cada una de las dimensiones e ndicadores incluidos en el
modelo.
Debemos tener en cuenta que la ltima pestaa (derecha), contiene todos los indicadores que podemos
explorar en el cubo. Los datos que aparecen en la tabla correspondern al indicador que se anuncia
en esa pestaa.
145
Los datos pueden ser presentados en forma grfca, cambiando el tipo en el Men de Presentacin
(Display):
Es evidente que las mltiples aplicaciones y funciones que tiene este programa, no pueden ser resumidas
en este documento. Se recomienda, hacer una revisin de los diversos documentos disponibles en la
pgina Web de los fabricantes (Cognos).

CAP.
13
146
147
Las decisiones convenientes a la organizacin, deben estar basadas en informacin vlida, -
confable y entendible.
La informacin debe ser mostrada de manera comprensible (mediante tablas, grfcos, etc.), -
y representar las tendencias de cada indicador propuesto en su sistema de monitoreo y
evaluacin.
El SPSS es un programa estadstico informtico muy usado en las ciencias sociales, aunque -
incluye un sinnmero de utilidades. Tiene la capacidad de trabajar con bases de datos de gran
tamao. El programa tiene un subprograma (mdulo) bsico y varios subprogramas anexos que
contienen nuevos procedimientos estadsticos. Cada uno de estos subprogramas se compra
por separado.
El Cognos PowerPlay es una herramienta que usa aplicaciones OLAP (online analytical -
processing), para el anlisis y reporte del funcionamiento de los negocios. El PowerPlay
permite a los usuarios explorar y analizar datos desde diferentes ngulos y combinaciones,
permitiendo la rpida identifcacin de factores que no se encuentran fcilmente usando otras
herramientas de anlisis, estos resultados pueden luego ser publicados para la gente que
necesita la informacin.
CAP.
13
148
149
MDULO 5: DIFUSIN DE LA INFORMACIN
Mostrar las estrategias de comunicacin como mecanismos para el mejoramiento de la oferta
y la demanda en salud.
Exponer modelos estndar para la difusin de resultados del monitoreo y evaluacin de
mortalidad materna, y para elaboracin de alertas en el nivel regional del sector salud.
Describir modelos de reportes para difundir informacin sobre indicadores de monitoreo y
evaluacin de muerte materna.
Describir mecanismos y procedimientos para la difusin de los indicadores de muerte
materna.
Mostrar los tipos de alerta en relacin con los resultados del monitoreo y evaluacin de muerte
materna.
Demostrar la importancia de trabajar modelos de comunicacin diferenciados para el personal
de salud y la poblacin general.
150
151
CAPTULO 14: ESTANDARIZACIN DE LA INFORMACIN
14.1 Usando la informacin
La informacin obtenida del anlisis de las bases de datos integradas, debe ser organizada y seleccionada
para luego, por medio de reportes, ser presentarla de manera sencilla a los diversos involucrados a
nivel del Ministerio de Salud, la DRESA o DSA y sus dependencias administrativas.
Para que la informacin relevante pueda ser entregada y difundida en forma adecuada y oportuna,
y posteriormente sea utilizada en la toma de decisiones de gestin, deben cumplirse los siguientes
criterios:
nformacin clara y concisa.
Medio de difusin adecuado.
Actualizacin peridica.
Compromiso poltico.
14.2 Actividades para la difusin de la informacin
La difusin de informacin es un proceso continuo que incluye las siguientes actividades:
Construccin de esquemas de publicacin.
Defnicin de medios de difusin.
Procedimientos para la difusin de la informacin.
14.2.1 Construccin de esquemas de publicacin
a) Descripcin:
Este proceso involucra la preparacin y edicin de los grfcos, tablas y cubos a ser publicados,
ellos tendrn como destinatario las autoridades y equipo tcnico en la Direccin de Salud, Gobierno
Regional y Ministerio de Salud, adems de otros interesados (autoridades locales, organizaciones no
gubernamentales, otros ministerios, etc.)
Este esquema de publicacin debe ser sencillo, fcil de generar y entendible por el pblico objetivo,
de manera que permita mediante su lectura, entender la situacin real de los indicadores y del
problema sanitario. Por ejemplo, los grfcos permitirn visualizar la variacin mensual de un indicador,
mostrando mejor las variaciones extremas, la tendencia global a lo largo del tiempo, etc. Las tablas
permitirn apreciar los valores de los indicadores en forma peridica, cuantifcando mejor los cambios
existentes.
b) Requisitos:
Personal califcado en la generacin de cubos, grfcos y/o tablas.
Disponibilidad de las bases de datos que constituyen el insumo para la generacin de los
indicadores (HS, SS, SSMED).
Bases de datos diccionario actualizadas, que complementan la informacin de las bases de
datos de trabajo.
Capacidad tecnolgica adecuada para la generacin de reportes.
dentifcacin de los indicadores a ser generados y difundidos.
CAP.
14
152
c) Acciones:
Recoleccin de informacin.
Procesamiento de la informacin.
Seleccin de la informacin.
Edicin de la publicacin.
d) Productos entregables:
Reportes a ser publicados.
Cubos de informacin.
14.2.2 Medios de difusin
a) Descripcin:
Como medio de difusin nos referimos a un conjunto de herramientas accesibles y de fcil comprensin
que permiten hacer llegar informacin a un pblico objetivo. Los esquemas de publicacin previamente
detallados, nos permitirn contar con los indicadores organizados en reportes, que sern entregados a
los usuarios intermedios y fnales.
Este proceso variar segn el tipo de difusin seleccionado. Los reportes pueden ser impresos y
alcanzados con un informe a los usuarios de la DRESA o DSA, sin embargo, esta opcin no es
aplicable a miembros de la sociedad civil y retrasar su llegada al Gobierno Regional y al Ministerio de
Salud. Adems, debemos tener en consideracin que por lo general, la informacin que llega en forma
impresa y con un informe no es leda, y menos utilizada.
La impresin y emisin peridica de un boletn especfco para mortalidad materna o como parte de otro
existente (por ejemplo: Boletn Epidemiolgico) constituye una mejor opcin. Sin embargo, representa
un costo cuyo soporte debe ser evaluado por las DSA o DRESA, adems debemos considerar que los
boletines tienen un tiraje mximo y con frecuencia son de acceso limitado.
La publicacin de los reportes en una pgina Web es la mejor estrategia para la difusin, pues este medio
es bastante accesible para la mayor parte de usuarios. Los portales del Ministerio de Salud (http://www.
minsa.gob.pe), la Direccin General de Epidemiologa (http://www.dge.gob.pe), o la DRESA seran
elegibles para colocar la informacin. Las personas o instituciones podrn bajar los reportes desde una
de estos portales.
b) Requisitos:
Reportes y cubos con los indicadores de monitoreo.
Acceso a equipos informticos e nternet.
Mantenimiento y actualizacin permanente de los reportes y contenidos de las pginas.
c) Acciones:
Compromiso del MNSA, DGE o DSA para difusin va pgina Web.
Entrega de reportes para publicacin.
d) Productos entregables:
Reportes publicados en la pgina Web.
Usuarios que consultan los indicadores en forma interactiva.
153
14.2.3 Procedimientos para la difusin de la informacin
a) Descripcin:
Una vez que podamos contar con los reportes listos para la difusin y escogido el medio de difusin, se
debe establecer el procedimiento administrativo, de aprobacin y envo a los usuarios fnales.
La seleccin del material a ser publicado corresponder inicialmente al Comit de nteligencia Sanitaria
del nivel regional, de acuerdo a los estndares establecidos para los reportes. Luego de su aprobacin y
emisin, la informacin de los indicadores deber ser enviada por medio de un documento al encargado
de la pgina Web para su distribucin. Este envo debe ser peridico, de manera que la informacin
permanezca actualizada.
b) Requisitos:
nformacin actualizada.
Activacin del Comit de nteligencia Sanitaria.
Compromiso del MNSA, OGE y DRESA para la difusin de la informacin.
Norma sobre produccin y fujo de informacin.
Acceso a las licencias de los programas informticos y conexin a nternet.
c) Acciones:
Preparacin del material para difusin o publicacin.
Envo de la informacin.
Colocacin de la informacin en la(s) pagina Web seleccionada(s).
c) Productos entregables:
Reportes publicados.
Pagina Web actualizada con los indicadores
14.3 Generando alertas de informacin
En 1999 el Ministerio de Salud (MNSA) inici la formulacin, implementacin y evaluacin del Plan de
Reduccin de Muerte Materna. Ese mismo ao la Ofcina General de Epidemiologa (OGE), incorpor
la mortalidad materna al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica Semanal, a fn de disponer de
informacin oportuna y confable sobre este evento. Desde entonces se ha avanzado en implementar
estrategias de mejora para la mortalidad materna, incidiendo en un manejo adecuado de la informacin,
y generando conocimiento especializado en salud materno peri natal que facilite la toma de decisiones,
e incentive permanentemente una cultura de anlisis de la informacin.
Actualmente la DGE se encuentra implementando el sistema de nteligencia Sanitaria en las regiones,
promoviendo una propuesta de vigilancia en salud pblica que superpone la lgica de causalidad de
los factores de riesgo de la muerte materna, con los indicadores de monitoreo y evaluacin de las
intervenciones, y con los sistemas de informacin disponibles en el MNSA.
Un sistema operativo de nteligencia Sanitaria contempla la recopilacin, anlisis e interpretacin de
datos especfcos sobre diferentes eventos en salud, de manera sistemtica y constante, para utilizarlos
en la planifcacin, ejecucin y evaluacin de diferentes intervenciones. Requiere desarrollar entonces,
la capacidad funcional para difundir informacin vlida y oportuna a las personas capaces de emprender
acciones de prevencin y control efcaces.
CAP.
14
154
14.3.1 Qu es una alerta?
La alerta surge ante un conjunto de eventos relacionados, por ejemplo con mortalidad materna, y
que segn criterios epidemiolgicos, demandan una accin de intervencin en forma inmediata. El
elemento bsico es la comunicacin inmediata de hallazgos de inters epidemiolgico. La informacin
con la que contarn las alertas permitir que las autoridades locales de salud:
Evalen riesgos locales (Por ejemplo para mortalidad materna).
Dictaminen normas y reglamentaciones.
Organicen los sistemas de comunicacin, informacin y alerta.
Garanticen mecanismos de coordinacin y respuesta.
Adopten medidas necesarias para asegurar que los recursos econmicos y de otro tipo, estn
disponibles y priorizados segn necesidades reales.
Elaboren programas de educacin pblica.
Coordinen sesiones informativas con los medios de difusin.
14.3.2 Estructura de la Alerta
Considerando que la alerta surge ante eventos que demandan atencin inmediata, sta deber
presentarse en un documento con los detalles necesarios para la accin de los usuarios fnales.
Se recomienda que la alerta sea escrita con letra Arial, tamao 11, no podr exceder las 2 pginas,
a espacio simple, aproximadamente 62 caracteres por lnea, y con mrgenes de por lo menos 20
milmetros; adems deber tener la siguiente estructura bsica:
a) Nmero de alerta:
Es importante realizar el seguimiento de los problemas, verifcar las acciones correctivas y sus
efectos en el mejoramiento de la intervencin en curso, en consecuencia, es relevante identifcar
las alertas que se han emitido en el ao. Se recomienda que la numeracin de las alertas sea
consecutiva (de tres dgitos), seguida de las siglas m&e (de monitoreo y evaluacin), y el
nombre de la DSA o DRESA que emite el documento.
b) rea temtica:
El rea temtica se refere al aspecto especfco concerniente al evento, por ejemplo mortalidad
materna, que motiva la alerta. Por ejemplo: Atencin de partos complicados.
c) Fecha:
Deber colocarse la fecha de emisin y difusin de la alerta. La fecha incluye el ao, mes, da
y hora.
d) Responsable:
Es importante consignar los nombres de la(s) persona(s) a contactar, si es necesario ampliar
la informacin, es importante identifcar la responsabilidad del contenido de la alerta. Es
recomendable seguir las reglas de Vancouver.
e) Fuente de informacin:
En esta seccin debemos explicitar la base de datos usada y la ofcina que la proporcion.
155
f) Antecedentes:
Se incluirn los antecedentes nacionales e internacionales relevantes, en relacin con el
problema identifcado.
g) ProbIema identicado:
Esta seccin describe el problema adecuadamente documentado y con sufciente respaldo en
la evidencia. ncluye: la dimensin del problema; los posibles factores causales: los elementos
relacionados, y los resultados esperados en caso de persistir la situacin actual.
h) Mapa local con niveles de alerta:
Establece de forma grfca los niveles de gravedad del evento, en la jurisdiccin de la DSA o DRESA
a la cual est referida. El mapa muestra la divisin geopoltica por distritos, y en cada distrito mediante
un color (verde, amarillo, naranja o rojo), seala el nivel de alerta correspondiente.
Los niveles de alerta se han clasifcado de la siguiente manera:
Nivel 1 (color blanco): No es necesario tomar precauciones adicionales a las existentes.
Nivel 2 (color verde): la tendencia del indicador es la usual de la DSA, entonces es necesario
reforzar las medidas generales.
Nivel 3 (color amarillo): este nivel es considerado de alarma especfca, la tendencia de un
indicador ha empeorado y puede desencadenar un problema mayor de morbilidad o mortalidad.
Es necesario tomar acciones correctivas especfcas destinadas a mejorar los indicadores bajo
observacin.
Nivel 4 (color rojo): es el nivel de alarma a gran escala, debemos tomar medidas inmediatas
pues el problema es de gran magnitud e impacto para la morbilidad y mortalidad.
i) Conclusiones:
Deben formularse de una forma sencilla y clara, y no debe excederse las cinco lneas o un
prrafo.
j) Recomendaciones:
Deben estar centradas en los problemas encontrados, y tomando en cuenta las mejores
prcticas para solucionarlos.
CAP.
14
156
Difusin de la informacin:
Para asegurar la adecuada difusin de la informacin, es fundamental:
Disponer de datos (informacin) clara, consistente y prctica para todos los o
interesados.
Seleccionar medios de difusin adecuados. o
Generar reportes de ptima calidad informativa. o
Adems de una versin impresa, se puede contar con informacin interactiva usando pginas
Web institucionales.
Las alertas informativas surgen ante eventos que demandan atencin inmediata, generan
comunicaciones rpidas para iniciar intervenciones efcaces.
Para practicar:
Con nuestro equipo de trabajo, realicemos los siguientes ejercicios:
Actividades de difusin:
Defnir con el equipo de trabajo las actividades de difusin que se tomar para que el personal
de la DRESA o DSA pueda conocer como se est monitorizando los indicadores de vigilancia
y monitoreo de la Mortalidad Materna.
157
CAPTULO 15: DISEO DE LA ESTRATEGIA DE COMUNICACIN
Luego de procesar los datos y convertirlos en informacin til, la siguiente tarea es hacer llegar esa
informacin a nuestros diferentes pblicos, por ejemplo los puestos de salud, las autoridades clave
para acceder a nuevos recursos, o a la opinin pblica para lograr una corriente de opinin favorable
a nuestras mejoras.
15.1 Informacin y comunicacin
El conocimiento y la informacin son esenciales para que los profesionales de la salud, puedan
responder con xito a los retos que implica su labor. Para las poblaciones objetivo, es importante
comprender los benefcios que la medicina puede traer a sus vidas, y ms an el uso de los servicios
prestados por los profesionales de salud. Sin embargo, para que los pblicos aprovechen realmente
el conocimiento y la informacin, debe elaborarse una estrategia de comunicacin que permita no slo
difundir la informacin, sino abrir canales de comunicacin que faciliten y promuevan la participacin de
los diferentes pblicos en los procesos.
La difusin de informacin implica procesos unidireccionales. Existe una fuente productora de
conocimientos y mensajes que son transmitidos al pblico, a travs de determinados canales, sin que
exista un canal de retorno. Este modelo concibe al pblico como un conjunto de sujetos pasivos, o
simples receptores de informacin. Obedeciendo a este concepto, las autoridades de salud envan
mensajes al personal de salud, y ste los retransmite a las poblaciones objetivo.
La comunicacin por el contrario, se plantea desde su concepcin como un proceso participativo
de ida y vuelta. En este modelo, la fuente produce sus mensajes y conocimientos en funcin de las
necesidades y expectativas del pblico. La comunicacin hace visible a nuestro pblico.
15.2 La comunicacin como herramienta para el desarrollo
La ventaja de la comunicacin es que est centrada en la gente y busca, de forma sistemtica,
incrementar conocimientos, mejorar actitudes y modifcar comportamientos. Trabajando en este modelo,
los profesionales de la salud estarn en condiciones de ayudar a las poblaciones objetivo, a alcanzar
una mejor calidad de vida.
Existen factores internos y externos, con diferentes niveles de infuencia, que intervienen en la toma de
decisiones, y por ende afectan el proceso de cambio. Podemos observarlos con detalle en la siguiente
tabla:
FACTORES Y NIVELES DE INFLUENCIA
15.3 El proceso de planihcacin de la comunicacin
El cambio de actitudes y prcticas en una poblacin, requiere del diseo de una estrategia de
comunicacin integral. Las estrategias de comunicacin respondern a un proceso de planifcacin
estratgica que incorpore el diagnstico, la defnicin de la estrategia misma, la ejecucin de la
intervencin, y el monitoreo y evaluacin. A continuacin, trataremos cada una de estas fases desde la
perspectiva de una intervencin enfocada en una poblacin rural.
CAP.
15
Factores individuales
Factores interpersonales
Factores comunitarios
Factores institucionales
Factores de poltica pblica
Motivaciones, intereses personales, costumbres, experiencias previas, creencias,
miedo, desconfanza.
nfuencia de familiares y amigos cercanos en la toma de alguna decisin, incluyendo
chismes y rumores.
nfuencia de los distintos actores sociales de la comunicad por ejemplo lderes
comunitarios, alcalde, maestros, etc.
Aspectos que desarrolla nuestra institucin, por ejemplo las campaas de promocin
orientadas a promover los cambios de conocimientos, actitudes y prcticas.
Prioridades que tiene el sector para apoyar o no estos temas. En algunos casos
hasta es necesario legislacin pertinente para apoyar y promover los cambios.
158
15.3.1 Desarrollo del diagnstico
El diagnstico es un proceso de investigacin donde se recoge, selecciona, sistematiza y analiza
informacin con la fnalidad de conocer la naturaleza del problema. El diagnstico nos permite:
Defnir y priorizar el o los problemas centrales.
Reconocer sus causas y consecuencias.
Caracterizar a la poblacin afectada por el problema defniendo sus conocimientos, actitudes
y prcticas.
Conocer los recursos y espacios de comunicacin locales.
Es importante recordar que la informacin para el diagnstico puede venir de:
Los informes que dispone cada Direccin Regional de Salud, en sus diversas reas
(Epidemiologa, Estadstica, Salud de las Personas, etc.)
Reportes de investigaciones cualitativas y cuantitativas sobre conocimientos, actitudes y
prcticas (CAP) de la poblacin, en relacin con la problemtica en salud en el mbito de
observacin.
Evidencias descritas en la literatura nacional e internacional, sobre experiencias exitosas. Por
ejemplo intervenciones para disminuir la mortalidad materna e infantil.
Momentos que comprende el diagnstico:
a) dentifcacin del problema: El problema es la situacin crtica que pretendemos remediar con
el aporte de las estrategias de comunicacin. Para identifcar el problema podemos recurrir a
las siguientes preguntas de diagnstico:
Qu est pasando?
A quin afecta?
Cules son sus principales causas?
Cules son sus principales consecuencias?
b) Caracterizacin de la poblacin afectada: Una vez descrito el problema, es necesario conocer
cules son los conocimientos, actitudes y prcticas de la poblacin, en relacin con la situacin
planteada. Esto servir al diseo de las estrategias de comunicacin especfcas para la
poblacin objetivo.
c) dentifcacin de recursos y espacios de comunicacin: Para este punto es necesario identifcar,
recolectar y organizar la informacin sobre los recursos de comunicacin que existen en
la localidad, y que pueden resultar importantes para llegar en forma efectiva con nuestros
mensajes a la poblacin objetivo. Es importante aprovechar los materiales de comunicacin
producidos por la DSA, u otra organizacin que trabaje localmente.
15.3.2 Elaborando la estrategia de comunicacin
Siguiendo los pasos de la planifcacin, una vez identifcado el campo de trabajo, pasamos a la defnicin
de la estrategia.
a) Denicin deI pbIico objetivo:
159
En este momento, delimitaremos con claridad el segmento de la poblacin afectada que se benefciar
con la intervencin. Es preferible empezar con un segmento susceptible al cambio. Como resultado de
la segmentacin podemos identifcar el pblico objetivo primario, el pblico objetivo secundario y los
aliados estratgicos de la intervencin.
El pblico objetivo primario (POP) es aquel segmento de la poblacin, que tiene mayores posibilidades
de responder al cambio de comportamiento propuesto. El POP se puede elegir a travs de las siguientes
interrogantes:
Quines estn directamente afectados por el problema?
Quines respondern mejor al intento de cambio?
A quines se puede comunicar mejor el mensaje?
El pblico objetivo secundario (POS) est constituido por aquellas personas, que no son sujetos
directos de la intervencin, pero son indispensables para el desarrollo de nuestra estrategia de
comunicacin. Este grupo puede infuenciar en las decisiones que tome el pblico primario y acta
como motivador de los procesos de cambio de comportamiento. Las siguientes preguntas pueden
facilitar su identifcacin:
Quines, en la comunidad, pueden infuenciar en el POP para la toma de decisiones?
Quines, en la comunidad, pueden alentar el cambio de comportamiento en el POP?
Es muy importante incluir en el POS, a personajes con algn grado de infuencia y susceptibles de
involucrarse directamente en la implementacin de las estrategias de informacin y comunicacin.
Los aliados estratgicos son los actores sociales o instituciones que nos pueden ayudar a lograr los
cambios de comportamiento. Las preguntas que facilitan su eleccin, son las siguientes:
Qu instituciones nos pueden ayudar a multiplicar los efectos que esperamos en el POP?
A qu actores sociales o lderes de opinin podemos involucrar para generar corrientes de
opinin favorables, en los procesos de cambio de comportamiento que estamos proponiendo?
El Alcalde por ejemplo, tiene una posicin privilegiada para motivar e incentivar la concertacin de
esfuerzos, e iniciativas por la mejora de la salud de la poblacin. Los dirigentes de las comunidades,
por su cercana a la poblacin, pueden participar en los procesos de promocin de adopcin de nuevos
comportamientos. Los Organismos No Gubernamentales (ONG) que trabajan en la zona en temas
sanitarios. Los periodistas y/o comunicadores juegan un rol importante, para infuenciar en los patrones
de conducta de las personas y familias.
b) Identicacin de comportamientos factibIes:
Una tarea primordial es defnir los comportamientos que debe desarrollar la poblacin, para superar
los problemas que la afectan. Antes necesitamos establecer los comportamientos actuales, ideales y
factibles.
IDENTIFICANDO Y PRIORIZANDO COMPORTAMIENTOS FACTIBLES
6omportam|ento Actua| 6omportam|ento |dea| 6omportam|ento Fact|b|e
3e relere a| corporlar|erlo
observado en el presente, en
la poblacin, y que buscamos
rod|lcar.
Es aquel que se considera tericamente correcto. Esta
conducta se considera ideal, porque no siempre es
fcil de llevar a la prctica por el pblico objetivo, por
laclores ecorr|cos, cu|lura|es, eorlcos, elc.
Es el comportamiento cuyo
logro es posible, y necesario
para la solucin del problema
|derl|lcado.
CAP.
15
160
Lo ms recomendable es realizar un anlisis de los comportamientos, con la participacin de las
diversas instancias tcnicas de la institucin, y con representantes de la comunidad. Para esta tarea es
importante identifcar criterios de prioridad, como por ejemplo:
Impacto : ndica en qu medida se resolvera el problema identifcado si la poblacin realizara
ese comportamiento de manera sostenida.
FIexibiIidad : ndica lo fcil o difcil que resultara a la poblacin adoptar ese comportamiento.
c) Identicacin de barreras y faciIidades:
En funcin de los comportamientos factibles priorizados, identifcaremos las barreras de tipo social,
cultural, econmico, geogrfco o cognitivo, que pueden impedir los cambios de comportamiento
esperados. Tambin determinaremos aquellos factores que podran actuar como impulsores para la
adopcin de estos comportamientos.
d) Denicin de Ios objetivos de comunicacin:
Al defnir los objetivos de la comunicacin, tendremos en cuenta que estos deben ser:
Mensurables (que se puede verifcar),
Alcanzables (posible de lograr con los recursos disponibles),
Dirigidos (a un pblico defnido y cuantifcado),
Razonables (en coherencia con los posibles cambios de conducta), y
Especfcos en el tiempo (precisin respecto al tiempo en que dar el cambio).
El objetivo de la comunicacin debe especifcar, el cambio que se espera en la poblacin respecto a
los problemas identifcados. Dicho cambio representa el resultado de la estrategia de informacin y
comunicacin, expresado en trminos de prcticas, incremento de conocimientos, y el desarrollo de
actitudes favorables al cambio.
e) Denicin de Ias herramientas de comunicacin:
La estrategia de comunicacin usa determinadas herramientas, a travs de las cuales lograremos
objetivos de comunicacin especfcos. Las herramientas deben estar orientadas a vulnerar las barreras,
y aprovechar las facilidades identifcadas para el logro de comportamientos esperados. No olvidemos
que de lo que se trata es de aplicar un enfoque integral de informacin y comunicacin, que nos
permitir abordar simultneamente varios comportamientos esperados al mismo tiempo.
A continuacin presentamos algunas herramientas de comunicacin, explicando su importancia en el
diseo de nuestra estrategia:
Marketing Social
Es una herramienta de gestin que incluye el diseo, puesta en prctica y control de programas
orientados a aumentar la aceptacin de un producto social que puede ser un bien, un servicio o una
idea, por tanto tiene como objeto la modifcacin de opiniones, actitudes o comportamientos de la
poblacin, respecto al producto.
Esta estrategia contribuye a la generacin, incremento y sostenimiento de la demanda, logro de
comportamientos factibles que respondan a las necesidades de la poblacin y mejorar la oferta de
servicios, con un enfoque de calidad orientado a la satisfaccin del usuario y por tanto a la creacin de
valor (percepcin de benefcios).
161
La poblacin no compra productos, servicios o ideas porque tengan un valor en s mismos; lo que
compran es su utilidad. De esta manera, las gestantes concurren a los establecimientos de salud
buscando la solucin un problema, y si no la encuentran, buscarn o preferirn otras alternativas que
las satisfagan de la misma o mejor forma.
Edu entretenimiento
Este trmino hace referencia a la forma de educar a travs del entretenimiento. La premisa bsica es que
una actividad entretenida, orientada hacia la informacin en temas de salud, puede hacerla atractiva,
comprensible y capaz de cambiar comportamientos. Las formas habituales de entretenimiento son las
telenovelas, radionovelas y fotonovelas; historietas, discos, y msica popular.
Abogaca: Creacin de corrientes de opinin favorables
Esta estrategia busca abogar, defender, promover o recomendar una propuesta ante una persona
o grupo de personas que pueden representar resistencias frente a la idea, producto o servicio que
estamos promocionando. Las acciones de abogaca estn dirigidas a disminuir resistencias en temas
que son motivo de conficto y polarizacin, as como a cambiar polticas, programas o posiciones de
actores e instituciones.
Agenda Social
Esta es una estrategia centrada en los medios de comunicacin de masas, consiste en dar relevancia
pblica a ciertos temas, y crear en el pblico un pensamiento acorde con esta agenda. El objetivo de
esta estrategia, es lograr que los intereses de los medios coincidan, en este caso, con los del sector
salud. Para esta estrategia es importante entonces la creacin de evidencias, el levantamiento de
casos emblemticos que permitan ir creando una opinin pblica en torno a un problema en salud que
deseamos colocar en agenda; por ejemplo la mortalidad materna.
Gabinete de Prensa
Consiste en desarrollar acciones sistemticas para mantener una relacin estrecha con la prensa, es
necesario mantener a los medios de comunicacin informados, y promover la presencia de nuestros
temas antes, durante y despus de las intervenciones de informacin y comunicacin que llevemos a
cabo.
Esta estrategia nos exige defnir los contenidos que necesitamos sean publicados, por tanto tienen
que ser preparados con rigurosidad, y con el sustento tcnico necesario para evitar confusiones en
la opinin pblica. Del mismo modo, necesitamos identifcar y capacitar a los voceros institucionales,
quienes nos representarn en las entrevistas. Es recomendable brindarles un media training que los
ayudar a desenvolverse bien en los espacios periodsticos y sortear cualquier pregunta difcil.
En el marco de esta estrategia se desarrollan, conferencias de prensa para el lanzamiento de las
intervenciones de comunicacin, presentacin de voceros en los medios, cobertura periodstica de los
eventos ms relevantes, etc.
Movilizacin social
Es una estrategia til para los procesos de cambio y transformacin. Tiene como objetivo llegar a
todos los actores sociales buscando su infuencia en la comunidad, a favor de un determinado tema
o problema. La movilizacin social tiene como principio bsico, la participacin libre y comprometida de la
poblacin. La estrategia propone el desarrollo de actividades como las marchas, los desfles, plantones, etc.
Nuevas tecnologas de informacin y comunicacin (TIC)
Las TC agrupan instrumentos poderosos para compartir informacin y conocimientos. Resultan tiles
para aumentar las capacidades del personal de salud y la poblacin, en zonas rurales, sin embargo, su
uso impone retos mayores, relacionados con la cantidad de tecnologas de comunicacin disponibles,
y con la posibilidad real de tener acceso a ellas.
CAP.
15
162
f) Desarrollo de la mezcla para comunicacin:
Una adecuada mezcla de los medios y materiales de comunicacin, nos permitir alcanzar a nuestra
poblacin objetivo con nuestros mensajes el mayor nmero de veces, aprovechando las oportunidades
de contactarlos. Para ello, la eleccin de los medios de comunicacin, y los materiales o recursos debe
responder a:
Los comportamientos factibles priorizados.
Pblico objetivo.
Los objetivos de comunicacin.
Las estrategias de comunicacin.
La eleccin de un medio y/o espacio de comunicacin, depender de lo que se plantee en la estrategia.
El cuadro siguiente nos ayudar a comprender las ventajas y desventajas de los diferentes recursos
de comunicacin:
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS RECURSOS DE COMUNICACIN
T|po Ventajas 0esventajas
Medios Masivos
Gran poder de convocatoria
Gran alcance y cobertura
Refuerzan mensajes que han sido difundidos
por otros medios
Ayudan a crear corrientes de opinin si el medio
o la persona que difunde mensajes goza de
credibilidad
Puede dinamizar el dilogo y la participacin de
la poblacin
El proceso de produccin es largo y requiere
de personas especializadas con experiencia
y equipos de alta tecnologa
Los costos de difusin son altos
Disponibilidad limitada, no toda la poblacin
tiene radio o televisin o puede comprar
peridicos
No llegan a zonas alejadas
Requieren que el mensaje se difunda con
mucha frecuencia para que el mensaje llegue
a| puo||co de rarera elc|erle
Mensajes sintticos: las explicaciones que se
pueden dar a travs de ellos son limitadas
Medios
Interpersonales y
Grupales
Permiten desarrollar procesos de educacin,
motivacin y orientacin posibilitando una
mayor comprensin de los mensajes
Permiten un conocimiento completo del tema
Facilitan la enseanza paso a paso
Si el promotor maneja el tema adecuadamente
el mensaje gana credibilidad
Permiten observar cambios e introducirse en el
mundo interno de la audiencia
Permiten una comunicacin de ida y vuelta
lac|||lardo e| d||oo y |a relex|r
Perr|ler e| d|a|oo y |a relex|r
Permiten abordar temas personales
Permiten una evaluacin inmediata
Ayudan a brindar habilidades mediante el
ejemplo
Toma mucho tiempo
Slo se puede entrar en contacto comn
nmero limitado de personas
Se necesita personal capacitado que facilite
procesos sin imponerlos
Medios de Apoyo
Demuestran los pasos para adoptar
determinados comportamientos
Dan informacin sobre la propuesta de cambio
y sus oerelc|os
Permiten informacin amplia y compleja
Son usados como apoyo en sesiones de
comunicacin interpersonal
Permiten que se pueda evaluar rpidamente la
reaccin del pblico
Se necesita habilidad para usarlos
Tienen un alcance limitado
La distribucin puede ser difcil y costosa
163
Medios Comunitarios Tienen bajos costos de produccin y no hacen
uso de alta tecnologa
Los mensajes pueden ser adaptados a los
puo||cos especilcos
Pueden producirse localmente
Permiten aprovechar los espacios comunitarios
concurridos por la poblacin
Permiten que la comunidad se involucre en el
proceso de comunicacin de mensajes
Tienen un alcance limitado
g) Desarrollo del Plan Operativo de comunicacin:
Nuestro plan operativo debe describir detalladamente las estrategias que se van a usar, las actividades
que stas implican, sus respectivos cronogramas y responsables, y los presupuestos de cada una de
ellas. Es conveniente destinar recursos a la elaboracin de productos para comunicacin, considerados
prioritarios dentro de la estrategia.
Una completados los tems del plan operativo, es oportuno revisar cuan factible es la realizacin de
todo lo proyectado en trminos de personal, tiempo y dinero, y escoger qu herramientas, medios y
actividades priorizar:
15.4 La intervencin comunicacional
Diseada la estrategia, su implementacin demanda la elaboracin de mensajes, y la produccin de
materiales educativo comunicacionales validados.
15.4.1 Elaboracin de mensajes
Una vez determinados los objetivos relativos al mejoramiento de conocimientos, actitudes y prcticas,
debemos defnir aquello que vamos a comunicar a la poblacin, es decir, los mensajes priorizados.
El mensaje o mensajes son elementos importantes de la estrategia; es el conjunto de ideas que
queremos transmitir y sobre todo, el cmo, tomando en cuenta aspectos cognitivos y emotivos. El
mensaje para ser efectivo, debe poseer las siguientes caractersticas:
Breve, que incluya slo una o dos ideas.
Claro, en un lenguaje cotidiano sin tecnicismos.
Puntualizado, los conceptos ms importantes deben destacarse por sobre los dems y repetirse
pero de manera dosifcada para no caer en la reiteracin.
Creble, tanto el mensaje como las fuentes o portavoces deben ser confables y coherentes con
el mensaje.
Coherente, que no contradiga a otros mensajes nuestros.
Positivo, evitando las frases prohibitivas o en negativo.
Atractivo, de manera que llame la atencin.
Proactivo, debe usa verbos activos y conducir a la accin.
Responder a una necesidad, debe centrarse en lo ms importante para la audiencia
seleccionada.
Testimonial, que muestre situaciones reales de la vida cotidiana de la audiencia.
CAP.
15
164
Los mensajes priorizados deben formar parte, de los materiales educativos comunicacionales que
vayamos a producir, aplicando el criterio de complementariedad, es decir, no todos los materiales deben
tener todos los mensajes. El contenido estar determinado adems, por el objetivo del material, el tipo
del material y su forma de uso. Por ejemplo, en una presentacin de teatro podramos abordar dos o
tres mensajes priorizados en el propio guin, mientras que un spot radial, generalmente, trabaja un solo
mensaje.
15.4.2 Produccin de materiales educativo comunicacionales
La mezcla de materiales educativos comunicacionales, incluye juegos educativos, programas radiales,
radio novelas, historietas, obras de teatro, muestras itinerantes, canciones, manuales, CD interactivos,
videos, etc., y su seleccin est determinada principalmente, por el tipo de interaccin que deseamos
establecer con nuestro pblico objetivo.
Para la produccin de estos materiales, es preferible contar con el apoyo de profesionales especializados
en comunicacin comunitaria. Es prudente participar en el proceso de diseo y produccin, para
asegurarnos que los materiales cumplen con el objetivo planteado, y son de calidad. No podemos pasar
a la produccin fnal, si antes no hemos realizado una adecuada validacin del material, por parte de los
especialistas de nuestra institucin, y tambin por parte del pblico objetivo.
Existen cinco principios bsicos para elaborar materiales apropiados, son llamados componentes de
efcacia y actan de manera interdependiente, es decir, el cumplimiento de uno es requisito para el
siguiente, y son:
Atraccin 1. : Es la capacidad del material de llamar la atencin del publico objetivo. A las personas
no se les puede obligar a mirar un afche, a mirar un video o a escuchar un programa radial. Por
ello, el material debe ser agradable al pblico, captar y sostener su atencin.
Comprensin 2. : Una vez asegurada la atencin del pblico, debemos garantizar que los mensajes
sean comprensibles, es decir, que al pblico objetivo le quede claro el mensaje propuesto.
Identicacin 3. : El material debe contener elementos que permitan al pblico objetivo, sentirse
identifcado con los mensajes. Partir de su experiencia, hablar su lenguaje, son elementos que
permiten al pblico identifcarse con el mensaje y hacerlo suyo.
Aceptacin 4. : El mensaje debe ser acorde con los valores culturales del pblico objetivo, y factible
de llevar a cabo en las circunstancias actuales sino, el material puede perturbar la sensibilidad del
pblico o frustrarlo, en la medida que le presenta una realidad a la que no puede acceder. Por esta
razn, en todo mensaje debemos considerar:
La cultura de la poblacin, sus costumbres, prejuicios y mitos para pasar a explicar con respeto
porque se requiere un cambio.
Acceso de la poblacin objetivo a los recursos necesarios para llevar a cabo los cambios
(infraestructura, equipos, recursos fnancieros, etc.)
Induccin a la accin 5. : Buscamos que los materiales superen el nivel informativo y puedan inducir
a la accin. Las siguientes preguntas pueden darnos algunas pistas sobre las caractersticas del
material:
Qu nuevos comportamientos queremos provocar?; Qu prcticas deben modifcarse?;
Cmo se van a modifcar?; Qu benefcios proporcionan los nuevos comportamientos?,
etc.
15.4.3 Validacin de los materiales educativos comunicacionales:
La validacin es la prueba del material que hemos diseado. Es muy importante porque nos permite:
165
Tener seguridad que el material elaborado sirve para alcanzar los objetivos propuestos.
Recoger e incorporar de forma sistemtica las sugerencias del pblico objetivo.
Ahorrar tiempo y dinero, pues es ms fcil y menos costoso modifcar un material antes de
reproducirlo masivamente. Sin embargo, la validacin no soluciona el problema cuando el
mensaje es defciente.
La validacin puede ser de dos tipos, segn el tipo de material, y/o el aspecto que deseamos probar:
Validacin tcnica:
Consiste en que uno o ms especialistas revisen, analicen, comenten, aporten y aprueben el contenido
que se difundir a travs de los materiales educativos comunicacionales. Esta validacin tiene que
hacerse antes de poner a prueba el material con la poblacin. Los conceptos tcnicos deben ser
traducidos a mensajes claros y sencillos. La informacin debe adaptarse al perfl del pblico objetivo y
a las normas tcnicas establecidas.
Validacin con la poblacin:
Comprobamos con nuestro pblico objetivo, si el contenido y la forma de presentacin de nuestros
materiales funcionan. Para ello, recurrimos a mediciones cualitativas, en grupos focales y entrevistas
en profundidad.
La seleccin de los mtodos a usar, depender de los siguientes criterios:
Tipo de material que se validar y su forma de uso.
Recursos (fnancieros y de tiempo) disponibles.
Caractersticas del pblico representativo.
15.3.4 Monitoreo y evaluacin de la comunicacin
Para asegurar el xito de nuestra intervencin, debemos verifcar si los insumos poseen las caractersticas
establecidas, si los procesos se han implementado de manera adecuada, si se estn cumpliendo los
objetivos y alcanzando los resultados.
Los datos del monitoreo y evaluacin de intervenciones en las distintas fases de aplicacin, resultarn
muy tiles para reprogramar nuestros objetivos y enfocar nuestras intervenciones en base a los
resultados.
El monitoreo y evaluacin es aplicable en tres momentos de la intervencin:
Evaluacin Participativa de necesidades: Diagnstico
Evaluacin Participativa de proceso: Monitoreo, y
Evaluacin Participativa de resultados.
a) Evaluacin participativa de necesidades: Diagnstico
Es el proceso de recojo y anlisis de informacin, antes del diseo de las estrategias para defnir el o
los problemas, analizar sus causas y consecuencias, priorizar comportamientos factibles, analizar los
conocimientos, actitudes, prcticas de la poblacin afectada por el problema identifcado, preferencias,
espacios y modos de comunicacin del pblico, as como la capacidad de intervencin institucional. Es
un proceso participativo, con inclusin de representantes de la comunidad y las familias.
CAP.
15
166
b) Evaluacin participativa de proceso: Monitoreo
Es el proceso de seguimiento de las actividades y sus resultados, desde la implementacin hasta
que concluye la intervencin, registrando de manera sistemtica datos cuantitativos y cualitativos. Es
indispensable el compromiso de representantes de la comunidad y del sector salud, no slo para el
monitoreo, sino tambin para la aplicacin de medidas correctivas, si fuera necesario.
EVALUACIN PARTICIPATIVA EN EL PROCESO DE MONITOREO
Aspectos a ser mon|toreados Proced|m|ento
Las actividades de comunicacin educativa, por
ejemplo: distribucin de materiales educativos
comunicacionales, difusin de los mensajes por
distintos medios de comunicacin, etc.
Vigilamos el cumplimiento de las acciones y
comprobamos si se desarrollan conforme a los
p|ar|lcado
Los desempeos, por ejemplo uso correcto de los
materiales, tipo de comunicacin interpersonal, etc.
v|||aros y ca||lcaros e| deserpero de |as
personas encargadas de las actividades, para
saber si el sistema de organizacin funciona, si ha
cumplido su propsito o necesita mejorarse.
Los efectos temporales en poblacin, conocimiento,
actitudes, reaccin, etc.
Vigilamos el efecto de la mezcla comunicacional en
los pblicos objetivo
A continuacin presentamos algunos ejemplos de indicadores para el monitoreo, en relacin con los
comportamientos esperados y la mezcla comunicacional:
Nmero de presentaciones de teatro itinerante que hayan cumplido con el objetivo de
convocatoria y comunicacin de mensajes priorizados en forma efciente
Nmero de miembros de personal de salud, con conocimientos y desempeo efciente para la
conduccin de consejeras y charlas para la captacin de usuarios.
c) Evaluacin participativa de resultados
Esta evaluacin se realiza al fnalizar la implementacin de la estrategia de comunicaciones, para
conocer el logro de los objetivos.
Los indicadores de resultado son datos (cuantitativos y cualitativos) que permiten expresar y
medir el resultado y el grado de logro.
El logro de estos indicadores no se deriva exclusivamente de las intervenciones de comunicacin,
usualmente es el resultado de mltiples estrategias sostenidas en el tiempo. Un ejemplo se
presenta en el siguiente cuadro:
EVALUACIN PARTICIPATIVA DE RESULTADOS
Pb||co
0bjet|vos de
comportam|ento
0bjet|vos de
conoc|m|ento
0bjet|vos de
act|tud
|nd|cadores
Hed|o y|o
fuente de
ver|cac|n
Frecuenc|a
Personal
de Salud
El personal de
salud busca
informacin
para la toma de
decisiones
Conoce los resultados
del monitoreo y
evaluacin de la
mortalidad materna,
como prioridad sanitaria
en su regin
Valora
positivamente la
informacin para
tomar decisiones
en la atencin de
las gestantes
Porcentaje de personal
de salud que conoce
la necesidad de
informarse sobre el
monitoreo y evaluacin
de mortalidad materna
para mejorar la
atencin obsttrica
Encuestas Anual
167
Poblacin
objetivo
La comunidad
y las madres
gestantes se
acercan a los
establecimientos
para su atencin
y los cuidados
durante el
embarazo
La comunidad
conoce los problemas
relacionados con el
embarazo y el parto
que pueden causar
muerte materna
Reconocen
positivamente la
importancia de
la informacin
brindada por
el personal de
salud
que acuden a control.
Porcentaje de
poblacin que conoce
los problemas que
puede presentar la
gestante y conducen a
la muerte materna
Registro de
atenciones
Encuestas
Mensual
Semestral
CAP.
15
168
nformacin y Comunicacin:
La difusin es un proceso unidireccional donde la poblacin objetivo es entendida como un
conjunto de sujetos pasivos.
La comunicacin, en cambio, es un proceso en ambos sentidos, donde el emisor y la poblacin
objetivo establecen canales de interaccin. Esta dinmica permite aprendizajes signifcativos,
que contribuyen al logro de los objetivos propuestos.
Comunicacin: herramienta para el desarrollo:
Los esfuerzos de comunicacin deben estar integrados en una estrategia que implique diversos
frentes. De otro modo, se producen mensajes dispersos de escaso impacto.
Los cambios no dependen slo de las decisiones individuales del pblico.
Existen factores individuales, interpersonales, comunitarios, institucionales y de poltica
pblica.
Proceso de planifcacin de la comunicacin:
Se inicia con el desarrollo de un diagnstico que implica la identifcacin del problema,
la caracterizacin de la poblacin afectada, y la identifcacin de recursos y espacios de
comunicacin.
Realizado el diagnstico se pasa a la elaboracin de una estrategia comunicacional, que
supone defnir pblicos objetivos, identifcar y priorizar comportamientos factibles, identifcar
barreras y facilidades, defnir objetivos de comunicacin, defnir herramientas de comunicacin,
y fnalmente, desarrollar la mezcla y plan operativo comunicacional.
Diseada la estrategia comunicacional se puede pasar a su implementacin, que implica
elaborar mensajes y materiales educativos comunicacionales, validndolos antes de su
produccin masiva. El monitoreo y evaluacin de los procesos de comunicacin debe ser
participativo, y debe poder medir el xito de su implementacin desde el punto de vista de la
poblacin objetivo.
169
CAP.
15
Para practicar:
Diagnstico:
Comparemos los cuadros siguientes con la realidad de nuestro mbito y construyamos otros con la
informacin necesaria:
Identihcacin del problema
0u est
pasando?
A qu|n afecta? 6u|es son |as causas?
6u|es son |as
consecuenc|as?
Poca demanda de
parto institucional
Poca atencin de
Establecimientos
de salud de dicha
provincia
A las madres
gestantes que por
desconoci mi ent o
u otros factores no
acuden a atender
su parto a un
establecimiento de
salud
Poca credibilidad de la poblacin en una
atencin sanitaria de calidad.
0|lcu|lad de lrarsporle a| serv|c|o de
salud.
0|lcu|lad de oolerer red|carerlos
adecuados y gratuitos en el establecimiento
de salud.
Creencias socio culturales de la atencin
del parto en su comunidad.
Poco conocimiento del personal de salud
que labora en el establecimiento.
Baja demanda de atencin
en salud.
Baja cobertura de parto
institucional.
Aumento de la mortalidad
materna.
Caracterizacin de la poblacin afectada
Prob|ema
|dent|cado: 0u
est pasando?
COMPORTAMIENTO ACTUAL
6onoc|m|entos Act|tudes Prct|cas
Poca demanda de
parto institucional
La poblacin objetivo no
conoce como acceder a
la informacin sobre las
atenciones de salud que
brinda el establecimiento.
0escorocer |os oerelc|os
de acceder al Seguro Integral
de Salud.
Tienen limitada informacin
sobre los problemas y peligros
durante el embarazo, parto y
puerperio.
La poblacin objetivo no
confa en el personal de
salud.
No va|orar |os oerelc|os de
la informacin.
Tienen temor a cambiar
de costumbres y prcticas
relacionadas al parto.
Las expectativas para con la
atencin son pocas.
Continan con sus prcticas
ancestrales durante el
embarazo y parto.
Prelerer ser alerd|dos por
las parteras o curanderos.
Identihcacin de recursos y espacios de comunicacin
Recursos de 6omun|cac|n Hed|os de 6omun|cac|n
Espac|os de
comun|cac|n
Hater|a|es produc|dos
por 0|RE8A u otras
organ|zac|ones que
trabajan temas san|tar|os
Personas o grupos
de personas
Equ|pam|ento Hed|os |oca|es
Hed|os
Reg|ona|es |
Nac|ona|es
Junta Directiva de
las comunidades
(secretarios
de prensa y
propaganda) ONGs
Presidente Comit
de Mortalidad
Materna
Representantes de
DIRESA
Directivos de
otras instituciones
relacionadas
Directivas del club
de madres y vaso
de leche
Altoparlantes
Instituciones
con sistemas
de perifoneo
Radios
locales TV
comunitaria
Radios
mercado
Revistas,
Boletines,
Peridicos
locales
Otros

Emisoras
radiales
Televisin

Parroquias
Plazas
Mercados
Bodegas
Lozas deportivas
Comedores
Club de Madres
Fiestas
patronales
Asambleas o
reuniones
Establecimientos
de comercio
Folleto con informacin
de problemas sanitarios
y materno perineales
Spot de radio
Folletera producida
por la DIRESA como
parte de la campaa
de Orientacin a la
Poblacin.
170
Desarrollo de estrategia:
Seleccin de pblicos objetivo
Prob|ema |dent|cado
Pb||co 0bjet|vo
Pr|mar|o
Pb||co 0bjet|vo 8ecundar|o
A||ados estratg|cos o actores
c|aves
Poca demanda de parto
institucional
Poblacin y madres
gestantes
Presidentes o lderes de
organizaciones de la zona
Personal de la DIRESA
Autoridades Comunales
Docentes rurales.
Junta de usuarios
Periodistas de los medios de
comunicacin.
ONGs que trabajan el tema con
sistemas de informacin locales
Alcalde
Medios de Comunicacin
OPDs
Identihcacin y priorizacin de comportamientos factibles
Prob|ema
|dent|cado
6omportam|entos actua|es
(prob|emt|ca}
6omportam|entos |dea|es
6omportam|entos fact|b|es
(esperados}
Poca demanda de
parto institucional
Continan prcticas
ancestrales durante
embarazo y parto.
Prelerer ser alerd|dos por
parteras o curanderos.
Madres gestantes valoran
|os oerelc|os de| parlo
institucional
100% partos institucionales
Parteras detectan partos
complicados.
Partos complicados son
atendidos por el sistema
integral de salud
Dehnicin los objetivos de comunicacin
0bjet|vos de prct|ca
(comportam|entos fact|b|es}
0bjet|vos de conoc|m|ento 0bjet|vos de act|tudes
Parteras detectan partos
complicados.
Partos complicados son atendidos
por el sistema integral de salud.
Parteras son capacitadas para detectar
partos complicados.
Poblacin objetivo reconoce necesidad de
que partos complicados tengan atencin
institucional.
Parteras se perciben aliadas del
sistema de salud.
Poblacin objetivo confa en
persora| de sa|ud y er oerelc|os
de la medicina.
Dehnicin de herramientas de comunicacin
herram|enta Estrateg|a
Abogaca Desarrollo de acciones de abogaca con actores sociales clave e instituciones locales y sus
aulor|dades a r|ve| |oca|, re|ora| y rac|ora|, para ev|derc|ar |os oerelc|os de |a ousqueda de
informacin oportuna para tomar mejores decisiones en salud materna e infantil.
Para ello se implementarn visitas personales a cada uno de los actores, involucrndolos
en el desarrollo de talleres participativos que ayuden a evidenciar la problemtica sanitaria
de |a corur|dad, prov|rc|a o re|r y lrerle a e||o e| recoroc|r|erlo de |os oerelc|os de |a
adquisicin de nuevas prcticas en informacin.
Implementacin de un sistema de comunicacin permanente con periodistas de diferentes
medios de comunicacin para compartir la problemtica sanitaria a nivel rural y brindar un
mayor acceso a la informacin adecuada para tomar mejores decisiones.
Consolidacin de los sistemas de informacin sanitaria local aprovechando los ya existentes y
creacin de redes de apoyo interinstitucional que consoliden alianzas estratgicas a favor de
la difusin de informacin.
Agenda social lderl|lcar ||slor|as cril|cas de |a corur|dad soore proo|eras ralerros que |ayar ererado
prdidas humanas por no haber tomado decisiones oportunas ni haber buscado informacin
para ello; confrontar con estadsticas que evidencien la problemtica y cmo afecta a la calidad
de vida de la poblacin en general.
Generar entrevistas en diferentes medios de comunicacin llevando diferentes puntos de vista:
de la comunidad y del personal de salud, de asociaciones, de autoridades, etc., que ayuden
a crear opinin pblica al respecto y a la necesidad de articular esfuerzos para optimizar los
sistemas de informacin en salud.
Edu Entretenimiento Desarrollar una serie novelada de microprogramas radiales con mensajes que correspondan
a los comportamientos esperados, para difundirla en la radio municipal de la localidad,
o preserlac|ores de lealro popu|ar er |as que se lraoajer |os rersajes delr|dos para |os
comportamientos esperados.
171
herram|enta Estrateg|a
Gabinete de prensa
Desarrollo de una conferencia de prensa para presentar los resultados del monitoreo de
indicadores en mortalidad materna, sealando los aspectos crticos que se deben enfrentar
y la problemtica respecto al tema, as como presentar la estrategia de informacin y
comunicacin regional.
Movilizacin social Movilizar a la poblacin y la comunidad a partir del desarrollo de eventos comunitarios
representativos, para aprovechar ese espacio comunitario como un espacio valioso de
comunicacin entre el personal de salud y la comunidad para compartir los mensajes claves
de los comportamientos priorizados, ms all de la campaa sanitaria.
Desarrollo del Plan operativo comunicacional
Estrateg|a Act|v|dades 6ronograma Responsab|e Presupuesto
Abogaca
Encuentros trimestrales con
periodistas especializados
en salud
Toda la
campaa
Dr. Carlos, Director de Informacin
Dra. Rosa, Directora de
Epidemiologa
Produccin material
Abogaca: video y carpeta
informativos
Meses 1 y 2 Sra. Luisa, Tcnica Of.
Epidemiologa
Encuentros con instituciones
para consolidar sistemas de
informacin
Mes 2 Sr. Rafael, Tcnico Of. Informacin
Gabinete de
prensa
Conferencia o notas de
prensa para presentar
resultados de encuesta de
salud materna
Mes 1
Dra. Rosa, Directora de
Epidemiologa
Sr. Edwin Asistente de
Epidemiologa
Edu
entretenimiento
Elaborar guiones para
radionovela
Mes 1 Sra. Paulina, Tcnica Of.
Informacin
Grabar radio novela Mes 2 Sra. Paulina y Sr. Eladio, Tcnicos
Of. Informacin
Contactar con radios locales
para emitir radio novela
Mes 2 Sra. Anita, Tcnica Of. Informacin
Desarrollo de mezcla comunicacional
Estrateg|as Hed|os Has|vos
Hed|os
|nterpersona|es y
grupa|es
Hed|os
comun|tar|os
Hed|os de apoyo
Abogaca Taller con
periodistas
Carpeta de
Abogaca
Presentacin
resultados encuesta
salud materna
Gabinete de
prensa
Emitir radionovela por
emisoras municipales
(cobertura distrital)
Teatro
popular
Edu
entretenimiento
Conferencia de prensa con
medios locales y nacionales
Presentar voceros
institucionales Demostrar
oerelc|os de |a |rlorrac|r
en principales medios
Teatro
popular en
campaas
sanitarias
Carpeta de
Abogaca
Presentacin
interactiva de
resultados de
encuesta de salud
materna
CAP.
15
172
Implementacin de mensajes:
Elaboracin de mensajes
Pb||co 0bjet|vo 6omportam|entos fact|b|es o esperados c|ave Hensajes c|ave
Primario
Secundario
Aliados
Produccin y validacin de materiales educativo comunicacionales
Hater|a| de 6omun|cac|n Pb||co 0bjet|vo Tcn|ca de va||dac|n
Spot radial Madres de familia Grupo focal
Folletos impresos Madres de familia Entrevista en profundidad
Juego educativo Madres de familia Grupo focal
Monitoreo y evaluacin de procesos de comunicacin:
Pb||co
0bjet|vos de
comportam|ento
0bjet|vos de
conoc|m|ento
0bjet|vos de
act|tud
|nd|cadores
Hed|o de
ver|cac|n
Frecuenc|a
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