Mẫu 01

(Ban hành kèm theo Quyết định số 617/QĐ-UBND-HC
ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

.............................. 1, ngày....... tháng..... năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Sở Y tế tỉnh Đồng Tháp.
Họ và tên:................................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................................
Địa chỉ đăng ký hộ khẩu thường trú:2 .....................................................................
.................................................................................................................................
Giấy chứng minh nhân dân số: ..................................., Cấp ngày......../....../..........
Nơi cấp:.....................................
Điện thoại:.............................................. Email (nếu có): .....................................
Văn bằng chuyên môn: 3..........................................................................................
Đính kèm theo theo đơn này gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn.
2. Giấy xác nhận quá trình thực hành khám bệnh, chữa bệnh.
3. Sơ yếu lý lịch.
4. Phiếu lý lịch tư pháp (do Sở Tư pháp cấp).
5. Hai ảnh chân dung màu (nền trắng) 04cm x 06 cm.
Kính đề nghị Sở Y tế xem xét và cấp chứng chỉ để tôi được hành nghề khám
bệnh, chữa bệnh./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)

1. Địa danh.
2. Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
3. Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng: Bác sĩ, Y sĩ, Điều dưỡng viên, Hộ sinh viên, Kỹ thuật viên, Lương
y, Giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc Giấy chứng nhận phương pháp chữa bệnh gia truyền.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful