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HISTORIA CLINICA N 001 Docente: Dr.

Nuez Loaiza Nombres: Gonzales Murrieta Jhan Guevara Salirrosas Nataly Guevara Velarde Martin ____________________________________________________________________________ HOSPITAL: Hospital Regional de Pucallpa SERVICIO: UCI CAMA N: 006 II. ANAMNESIS: TIPO DE ANAMNESIS: 2.1 FILIACION a. Nombre: b. Edad: c. aos Sexo: Masculino

d. Lugar de Nacimiento : e. Procedencia: f. Raza: Mestizo g. Ocupacin: Trabajados pblico h. Estado civil: i. j. k. l. Grado de instruccin: Religin: Catlico Idioma: Castellano Tipo de Anamnesis:

m. Fecha de ingreso: n. Fecha de Historia Clnica: 15/05/2013 o. Hora de H.C: 10:15 am 2.2. ENFERMEDAD ACTUAL a. SINTOMAS PRINCIPALES:

b. TIEMPO DE ENFERMEDAD: c. FORMA DE INICIO: d. CURSO DE ENFERMEDAD: e. RELATO CRONOLOGICO:

f.

TRATAMIENTO RECIBIDO HASTA EL MOMENTO:

. . . . . . . .

g. EXAMENES AUXILIARES:

2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito Sed Orina Deposiciones Sueo : : : : :

2.4 ANTECEDENTES A. GENERALES Vivienda: Saneamiento: Alimentacin: Crianza de animales: Hbitos nocivos: Alergias:

B. BIOLOGICOS Enfermedades en la infancia: Enfermedades en la adolescencia: Enfermedades en la juventud: Enfermedades en la adultez:

Hospitalizaciones anteriores:

C. FAMILIARES Madre : Padre : Hermanos : Hijos :

D. HISTORIA SOCIAL IV. Empleos Viajes : Hbitos nocivos : :

EXAMEN FSICO

4. 1 EXAMEN GENERAL a. Control de Signos Vitales: a.1. Temperatura: 37 C a.2. Frecuencia respiratoria: 24 x min a.3. Frecuencia del pulso: a.4. Presion arterial: a.5. Somatometria: Peso: 93 kg Estatura: 1. 80 mts. 118 x min 90/60 mmHg

b. Aspecto general : MEG, REH, mucosas hidratadas, llenado capilar <12 seg V. EXAMEN REGIONAL Escala de Glasgow: a. Cabeza: Ojos: Pupilas isocricas, fotoreactivas, reflejos oculares y presentes. Boca: Hmeda Nariz: Orejas: 14/15

a. A. Respiratorio: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, escasos roncantes.

b. A.Cardiovascular: Ruidos cardiacos regulares, no soplos, ritmo taquicardico. c. Abdomen: Ligeramente tenso, ruidos hidroareos alejados con una gasa limpia en herida preoperatoria,

d. Genitourinario: Sonda Foley permeable, diuresis adecuada

VI.

EXAMEN NEUROLGICO: glasgow 14/15

2013/05/14 Paciente con evolucin estacionaria, ausencia de fiebre, normotensos, sin utilizacin de vasopresores, diuresis adecuada, en ventilacin mecnica. Modo espontanea, con abndate residuo y secresin que se aspira por tubo, hay ceguera, variacin en la taquicardia, Tolera saturacin de 95_96% Segn evolucin continuar destetando. EXAMEN AUXILIARES: AGA: 09/05/2013 Acid/Base: pH: 7.3L PCO2: 36 mmHg PO2: 95 mmHg BE: - 7.3 mmol/L TCO2: 19.1 mmol/L HCO3: 18.0 mmol/L ST HCO3: 18.5 mmol/L Electrolitos: Na+: 146 mmol/L K+: 4,0 mmol/L Cl-: 114 mmol/L Estado. Hg/ Ox: THg: 12.3 g/dl SO2: 97% Hct: 37% FiO2: 0.21 PSO: 26.7 mmHg MCHC: 33.3%

14/05/2013 Acid/Base: pH: 7.4 PCO2: 37 mmHg PO2: 78 mmHg BE: 0.7 mmol/L TCO2: 25.8 mmol/L HCO3: 24.6 mmol/L ST HCO3: 24.9 mmol/L Electrolitos: Na+: 133 mmol/L K+: 4,2 mmol/L Ca+: 0.61 mmol/L Estado. Hg/ Ox: THg: 10.4 g/dl SO2: 95% Hct: 31% FiO2: 0.36 MCHC: 33.3% Examen de laboratorio: 10/05/2013: TGP: 620 u/L Albumina (3,5_4,5) 1,6 gr/dl Glucosa: 146 mg% (09/05/2013).150mg%(15/05/2013) Leucocitos (09/05/2013): 19200 mm3 CONCLUSIN:

VII.- DIAGNSTICO: a. Diagnostico Nosogrfico: Sepsis del tronco abdominal Necrosis del intestino delgado Reseccin intestinal

b. Diagnostico Diferencial: . .

VIII.

. . . . . .

TRATAMIENTO:

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