156568505.

doc

Tema 5 CONTROL DE ESTRS EN POBLACIONES ESPECIALES: ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES CON PACIENTES ESQUIZOFRNICOS INTRODUCCIN Hasta aos 60 Las personas con esquizofrenia eran confinadas de por vida en instituciones psiquitricas. A partir de los aos 60 Se puso en marcha una poltica de desinstitucionalizacin con el objetivo de reducir el nmero de poblacin internada en los hospitales psiquitricos y reinsertar a las personas con trastornos mentales crnicos, evitando as su marginacin. Esto ocurre por diversos factores: desarrollo de tratamientos farmacolgicos ms eficaces, presiones econmicas que buscaban reducir el gasto pblico y reformas sociales polticas y legales. Era de la rehabilitacin (ANTHONY, COHEN y FARKAS, 1990) Posteriormente se plante la necesidad de desarrollar programas de rehabilitacin cuyo objetivo fuera proporcionar a estos pacientes las habilidades fsicas, emocionales, intelectuales y sociales necesarias para vivir, aprender y trabajar en la comunidad, con el menor apoyo posible por parte de los profesionales. Comienzan a aparecer una serie de dispositivos comunitarios que prestan asistencia a las personas con trastornos mentales crnicos (Unidades de Rehabilitacin Psicosocial). Estas unidades desarrollan programas de rehabilitacin cuyo objetivo es fomentar y ensear a las personas con esquizofrenia las habilidades que necesitan para vivir de forma satisfactoria en su entorno social. Dentro de estos programas el entrenamiento en habilidades sociales constituye un componente fundamental. Entrenamiento en habilidades sociales El objetivo es mejorar la competencia social de los individuos. PLANTEAMIENTO DE NECESIDADES Y POSIBILIDADES DE INTERVENCIN PSICOLGICA Dficits en el funcionamiento interpersonal y social Los dficits en el funcionamiento interpersonal y social son uno de los sntomas caractersticos de la esquizofrenia; son persistentes en el tiempo y, con frecuencia, anteriores a la aparicin de la enfermedad. No son exclusivamente una consecuencia de los sntomas de la esquizofrenia, ya que estn presentes incluso cuando los sntomas positivos y negativos se encuentran en remisin. Los dficits en el funcionamiento interpersonal y social consisten en: - Escaso contacto ocular. - Expresin facial inapropiada. - Gestos inadecuados. - Tiempo de respuestas o sincrona deficiente. - Falta de coordinacin entre la conducta verbal y no verbal. - Incapacidad para percibir correctamente las situaciones sociales. - Dificultades para expresar emociones y opiniones. - Dificultades para mantener conversaciones. - Dificultades para reconocer las emociones de los dems. - Dificultades para resolver problemas interpersonales, etc. El modelo de vulnerabilidad-estrs como marco terico de referencia Modelo de vulnerabilidad-estrs (ZUBIN Y SPRING; 1977, 1980,1982) Constituye el modelo etiolgico explicativo en el que se encuadra el tratamiento de las personas con esquizofrenia. Para que se produzca la esquizofrenia es necesaria tanto la existencia de una predisposicin a desarrollar la enfermedad (vulnerabilidad), como la presencia de eventos ambientales o vitales que alteran el funcionamiento del individuo (estrs). Segn este modelo, el comienzo, curso y pronstico de los trastornos esquizofrnicos es fruto de la compleja interaccin de tres factores:
Pgina 1 de 14

156568505.doc

Vulnerabilidad Predisposicin a padecer la esquizofrenia que est determinada por factores: - Genticos. - Biolgicos (disfunciones dopaminrgicas, hiperreactividad del SNA, etc). - Evolutivos (alteraciones en el desarrollo, ambiente familiar inestable, etc). - Cognitivos (reduccin de la capacidad de procesamiento, dficits atencionales, etc). - Personalidad (timidez, tendencia al aislamiento, etc). Estresores ambientales Cualquier acontecimiento ambiental que exige algn cambio o adaptacin por parte del sujeto y que supone un desafo para sus habilidades de afrontamiento. Incluyen: - Acontecimientos estresantes cotidianos Discusiones familiares, problemas laborales, consumo de sustancias psicoativas, etc. - Sucesos vitales estresantes Muerte de un familiar, cambio de domicilio o de trabajo, etc. Estos estresores ambientales suelen actuar como desencadenantes de los episodios psicticos. Factores protectores Modulan el impacto de los eventos estresantes atenundolo. En estos factores protectores se incluyen factores ambientales y personales: - Factores ambientales Ambiente familiar relajado, apoyo social, etc. - Factores personales Adecuada medicacin antipsictica, caractersticas cognitivas, de personalidad, estrategias de afrontamiento, etc. Estrategias de afrontamiento Actan como factores protectores. Son aquellas habilidades que posee un individuo y que la permiten reducir o eliminar los estresores (o combatir sus efectos negativos). Se adquieren durante la primera infancia y adolescencia por aprendizaje social, pero pueden perderse despus del trastorno por la no utilizacin, la ausencia de motivacin o el refuerzo del papel de enfermo. Definicin de las habilidades sociales Habilidades sociales (LIBERMAN, 1982) Aquellas conductas que nos ayudan a comunicar nuestras emociones y necesidades de forma precisa y nos permiten conseguir los objetivos interpersonales que deseamos. Modelos interactivos La respuesta socialmente habilidosa es el resultado final de una cadena conductual que podra dividirse en tres estadios, habitualmente muy alterados en la esquizofrenia: 1. Habilidades perceptivas Habilidades perceptivas o de recepcin necesarias para atender y percibir de forma adecuada la informacin social relevante (escuchar al otro, saber cules son los objetivos que el otro se propone en esa interaccin social, etc). Son habilidades fundamentales, ya que en muchas ocasiones se puede fallar en una determinada interaccin social por no haber hecho un buen anlisis de la situacin, lo que lleva a poner en marcha conductas que no son adecuadas en ese contexto social o momento determinado. Las habilidades perceptivas no son abierta y pblicamente observables. 2. Habilidades cognitivas o de procesamiento Suponen la evaluacin de las alternativas de accin con objeto de seleccionar aquella que permita lograr los objetivos que el sujeto tiene en la interaccin o relacin social. Las habilidades de procesamiento (cognitivas) permiten decidir el contenido de lo que se va a decir, cmo y donde se va a decir. Las habilidades cognitivas o de procesamiento no son abierta y pblicamente observables. 3. Habilidades conductuales o de emisin de conductas Puesta en marcha de las conductas directamente implicadas en la interaccin social. Incluye:
Pgina 2 de 14

156568505.doc

El contenido verbal Lo que se quiere decir. La forma en que se expresa, cmo se expresa Forma en la que se utilizan las habilidades no verbales (expresin facial, gestos, posturas, contacto ocular, distancia interpersonal) y paralingsticas (volumen de la voz, fluidez del lenguaje, tono). Los componentes no verbales y paralingsticos son fundamentales en cualquier situacin de interaccin social. Las habilidades de emisin son abierta y pblicamente observables. EVALUACIN DE LAS HABILIDADES SOCIALES EN ESQUIZOFENICOS La evaluacin de las habilidades sociales es un proceso continuo a lo largo de la terapia. Permite constatar el progreso de la misma proporcionndole la gua necesaria para planificar la intervencin e introducir los cambios oportunos para implementar los efectos del programa teraputico. Por tanto, la evaluacin de las habilidades sociales est estrechamente relacionada con el tratamiento en s. MUESER y SAYERS, 1992 Los objetivos principales de la evaluacin de las habilidades sociales son: 1. La identificacin de los dficits y excesos conductuales especficos que van ha ser objeto de modificacin en el entrenamiento en habilidades sociales. 2. La evaluacin durante y despus del entrenamiento, para poder evaluar el efecto de ste en la adquisicin, mantenimiento y generalizacin de las habilidades sociales. 3. La evaluacin de los cambios en habilidades sociales tras el tratamiento, para evaluar la hipottica relacin entre habilidades sociales y enfermedad (ajuste social, sntomas negativos y riesgo de recada). Se pueden observar 4 momentos de evaluacin: 1. 2. 3. 4. Antes del tratamiento. Durante el tratamiento (varias evaluaciones). Despus del tratamiento. Periodo de seguimiento.

Dimensiones en la evaluacin de las conductas sociales La evaluacin de las habilidades sociales se centra fundamentalmente en componentes conductuales; no se dispone de apenas instrumentos estandarizados de los aspectos cognitivos. Las habilidades sociales son conductas situacionales que vienen definidas por la situacin en que se produce la interaccin social (circunstancias ambientales, fines, personas). Una conducta ser socialmente habilidosa o no, en funcin del contexto especfico en que ocurre. Los componentes contextuales para alcanzar una adecuada evaluacin de la habilidad social son: a) Conductas especficas incluidas en el concepto de habilidad social (qu) Se refiere al grado de especificidad de las dimensiones o conductas evaluadas (enfoques moleculares vs. molares). - Mediciones con unidades moleculares Se centran en caractersticas especficas de la respuesta (contacto ocular, duracin de la intervencin verbal), que se suponen elementos bsicos de la comunicacin interpersonal. Las habilidades sociales no tienen una entidad concreta; son constructos o etiquetasresumen en los que se engloban las conductas especficas de las personas en los encuentros sociales (lo que dicen, cmo hablan, cmo se mueven, cul es su expresin facial). Registros moleculares Son tiles cuando la evaluacin se realiza con objeto de disear y planificar un programa de intervencin, ya que sealan los elementos especficos de la conducta que han de ser modificados (son inadecuados).

Pgina 3 de 14

156568505.doc

Limitaciones de los registros moleculares No explican la complejidad de las interacciones sociales y no tienen en cuenta el contexto en que stas tienen lugar. Diversas investigaciones sealan que las variaciones en los factores moleculares juegan un papel determinante en el significado e impacto social. Mediciones con unidades molares Consisten en juicios cualitativos globales, aspectos ms globales. Registros molares Las unidades globales o molares son ms parecidas a los juicios reales hechos por las personas con las que el sujeto interacta en su medio natural. Limitaciones de los registros molares No permiten obtener informacin especfica sobre los dficits y excesos de la conducta del sujeto de cara a la planificacin del tratamiento. Intentando conciliar ambos enfoques se han propuesto acercamientos intermedios, en los que se proponen una serie de habilidades de nivel intermedio que se especifican en varias dimensiones o tems. b) Situaciones en que se ejecuta la habilidad social (cundo, donde) Siempre debe incluirse la situacin especfica en la evaluacin, ya que determina la adecuacin o no de la habilidad social. c) Contexto interpersonal de la habilidad social (con quin) Las habilidades sociales siempre van dirigidas a otras(s) persona(s), existiendo notables diferencias en la ejecucin de la habilidad en funcin de la persona concreta con la que se interacta. El contexto interpersonal puede variar en funcin de: - Tipo de relacin que mantienen con el paciente (amigos del mismo sexo / sexo opuesto, relaciones ntimas, familiares, nios, figuras de autoridad, contactos de negocios, compaeros de trabajo). - Caractersticas sociodemogrficas de los interlocutores que pueden afectar a la interaccin (edad, sexo, raza, estatus socioeconmico, nivel cultural). d) Finalidad perseguida en la interaccin (para qu) Pueden diferenciarse entre habilidades sociales instrumentales y filiativas: - Habilidades instrumentales Son aquellas que capacitan a la persona para obtener independencia y beneficios materiales (dinero, residencia, servicios, bienes). Se ponen en juego en situaciones laborales y en relaciones de servicio, como comprar un artculo, pedir un aumento de sueldo, consultar al mdico sobre los efectos secundarios de una medicacin. - Habilidades afiliativas Tienen como objeto la adquisicin, profundizacin o mantenimiento de relaciones de amistad o familiares. Hacen posible que el sujeto haga amigos, obtenga apoyo emocional, mantenga relaciones con amigos y familiares, establezca relaciones de intimidad. Instrumentos para la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrenia En la evaluacin de las habilidades sociales predomina la utilizacin de los autoinformes. En la evaluacin de los pacientes esquizofrnicos los mtodos ms frecuentemente utilizados son la observacin durante role-playing y los test situacionales. Entrevista Su uso puede verse muy limitado por la incapacidad o la negativa del paciente a responder a las preguntas del entrevistador. Sin embargo, las entrevistas estructuradas o semiestructuradas pueden proporcionar una informacin muy valiosa (primeras fases del proceso de evaluacin) sobre problemas generales en el funcionamiento social del paciente. Son ms frecuentes las entrevistas con los mdicos, enfermeras, etc, que se ocupan del paciente.
Pgina 4 de 14

156568505.doc

Prerrequisitos Los prerrequisitos para la utilizacin de la entrevista en la evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos son (LIBERMAN, 1989): - Establecimiento de una buena relacin (rapport) entre terapeuta-evaluador y paciente. - Orientar al paciente respecto al propsito y funcin de las preguntas que va a contestar. Preguntas muy especficas (problema, personas implicadas, situaciones, cundo, dnde, frecuencia). Antecedentes y consecuencias de la interaccin problemtica, con objeto de conocer las relaciones funcionales de la conducta.

Preguntas para la evaluacin de las habilidades sociales de cara a la planificacin de un programa de entrenamiento (LIBERMAN, 1989) Qu tipo de dificultades tiene con los dems en su vida cotidiana? En qu tipo de situaciones aparecen esas dificultades? Qu pasa realmente? Comience desde el principio Cmo se comport usted en esa situacin? Cmo respondieron los dems? Consigui alcanzar sus fines en ese encuentro? Con quin tuvo lugar el problema? Con qu frecuencia ocurre esto?

Las preguntas se repetirn para cada una de las reas en las que el paciente presente problemas (interacciones familiares, encuentros comerciales, expresar tristeza o desacuerdo, malinterpretar las acciones o sentimientos de los otros). La entrevista proporciona una buena ocasin para observar el comportamiento del paciente en una situacin real de interaccin social. Autoinformes En el caso de los esquizofrnicos, la medicin de las habilidades sociales mediante autoinformes presenta bastantes problemas; lo cual limita bastante su aplicabilidad: - Con frecuencia los pacientes los encuentran aburridos o confusos, por lo que pueden responder de manera inadecuada o rechazarlos.

Pgina 5 de 14

156568505.doc

La mayor parte de estos instrumentos de medida se han elaborado para la poblacin en general, por lo que con frecuencia omiten situaciones de gran relevancia para los esquizofrnicos. - Cuando se utilizan como evaluacin de la VD a lo largo del tratamiento parecen ser poco sensibles a los cambios. La utilizacin de autoinformes con pacientes esquizofrnicos depender de las caractersticas concretas del paciente (deterioro cognitivo, capacidad para mantener la atencin). Se pueden utilizar dos tipos de autoinformes: los desarrollados para la poblacin general y desarrollados para la utilizacin en pacientes psiquitricos. Autoinformes del funcionamiento social en la poblacin general Destacan los siguientes: - Escala de Asertividad de RATHUS, 1973. Escala de Asercin de GAMBRILL y RICHEY, 1975. Escala de Ansiedad y Evitacin Social (SAD) de WATSON y FRIEND, 1969. Escala de Temor a la Evaluacin Negativa (FNE) de WATSON y FRIEND, 1969.

Autoinformes para pacientes psiquitricos Destacan los siguientes: - Inventario de Situaciones Interpersonales (ISI) de GOLDSMITH y McFALL, 1975 Describe 1 situacin en cada tem (55 tems), ante la que el paciente debe indicar su bienestar o manejo de la situacin. MEPS (Means-Ends Problem Solving) de PLATT y SPIVACK, 1975 Instrumento de evaluacin de la capacidad de generar alternativas de solucin ante situaciones sociales problemticas. Presenta problemas metodolgicos (baja fiabilidad test-retest, carece de validez de criterio), su contenido no es representativo de la gama de situaciones sociales problemticas, las puntuaciones se centran slo en el nmero de soluciones generadas y no en las cualidades de las mismas, etc.

Productos permanentes LIBERMAN et al, 1989 Como mtodo de evaluacin proponen el examen de los productos tangibles de las interacciones sociales. Revisan la cartera o el bolso para obtener informacin sobre su competencia social, a travs de los carnets, tickets, tarjetas de crdito, agenda. La informacin aportada por los productos permanentes es meramente orientativa y siempre debe contrastarse con otro procedimiento de evaluacin. Observacin directa La observacin directa presenta numerosas dificultades de ndole prctica que limitan su aplicacin en la evaluacin del funcionamiento social de los esquizofrnicos. Dificultades Altos costes en esfuerzo y tiempo, dificultad de seleccionar situaciones representativas, factores extraos no controlados que dificultan el establecimiento de comparaciones (pretratamiento vs postratamiento). Aplicacin Se ha empleado fundamentalmente con pacientes institucionalizados utilizando como observadores al personal encargado del cuidado de los pacientes (enfermeros, terapeutas). Aunque se han desarrollado algunos procedimientos de observacin estandarizados, el terapeuta habr de desarrollar sus propias medidas para evaluar las habilidades objeto de modificacin, de acuerdo con las circunstancias y problemas especficos que concurren en sus pacientes. Role-playing (representacin de papeles) Las pruebas de representacin de papeles o role-playing son las ms utilizadas en la evaluacin del funcionamiento social del esquizofrnico, debido a que la representacin de papeles es una de las tcnicas activas incluidas en la mayora de los programas de entrenamiento en habilidades sociales en esquizofrnicos.
Pgina 6 de 14

156568505.doc

El role-playing tiene una doble finalidad: teraputica y evaluativa; lo que supone un ahorro en tiempo y esfuerzo para terapeuta y paciente. Es conveniente observar, a posteriori, la representacin del sujeto en video (retroalimentacin al sujeto sobre su actuacin). Las pruebas de role-playing implican una interaccin social simulada y estructurada con un confederado, con el que el paciente interacta tal y como lo hara en esa situacin en le mundo real. Ventajas del role-playing Presenta una serie de ventajas sobre la observacin directa: Control de los factores extraos. Posibilidad de grabar la conducta del sujeto para su posterior puntuacin.

Posibilidad de estandarizacin (se pueden obtener medidas estandarizadas para evaluar el efecto del tratamiento en habilidades sociales). Problemas del role-playing Son los siguientes: Correspondencia o consistencia entre el comportamiento del paciente en el roleplaying y el ambiente real. piniones contradictorias Existen opiniones contradictorias: Algunos autores piensan que los pacientes se comportan de manera ms habilidosa en las representaciones que en las situaciones reales, ya que las representaciones no generan estados afectivos negativos ni tiene consecuencias reales. Otros autores consideran que el role-playing, como situacin de evaluacin, evocan una ansiedad que no est presente en situaciones reales. En definitiva, parece que la conducta en representacin de papeles refleja ms la capacidad de respuesta (lo que el paciente puede hacer) que el comportamiento real (lo que de hecho el paciente hace). La validez del role-playing como instrumento de evaluacin se ve afectada por variaciones en el procedimiento utilizado (instrucciones, comportamiento del confederado, formato de evaluacin).

Elementos de los procedimientos de role-playing Todos los procedimientos de role-playing, independientemente de su finalidad, tienen una serie de elementos comunes: 1. Identificacin de una situacin relevante. 2. Informacin dada al sujeto sobre le procedimiento. 3. Descripcin de la situacin y constatacin de su comprensin por parte del paciente. 4. Representacin de papeles (el paciente con un confederado). 5. Evaluacin de la actuacin del paciente (de sus habilidades sociales durante la representacin) 1. Eleccin de la situacin - Las situaciones utilizadas en el role-playing han de ser tan similares y relevantes como sea posible a las situaciones de la vida real del paciente y a los problemas con los que se enfrenta (las habilidades sociales estn socialmente determinadas). - Es recomendable crear varias situaciones de role-playing para cada una de las reas problema del paciente, con pequeas variaciones entre ellas. - La definicin de la situacin debe incluir especificaciones sobre las caractersticas del confederado (sexo, edad, raza, nivel sociocultural) con el que el sujeto va a interactuar durante las representaciones.
Pgina 7 de 14

156568505.doc

Es conveniente optar por un nivel de dificultad intermedio para el grupo especfico de sujetos de los que se trate (BELLACK, 1983).

2. Instrucciones dadas al sujeto sobre el procedimiento - Las instrucciones han de incluir una descripcin detallada de todo el procedimiento y sobre los objetivos del mismo, para que el sujeto sepa exactamente qu va a pasar. Conviene dar al paciente la oportunidad de que haga las preguntas que quiera. - Las instrucciones especficas dependen de la finalidad de la evaluacin, ya que se pueden producir grandes variaciones en las respuestas de los sujetos en funcin de las instrucciones. Se ha constatado que las instrucciones que demandan o refuerzan las respuestas efectivas dan lugar a actuaciones ms habilidosas que instrucciones neutras o que solicitan el comportamiento habitual del sujeto. Estas variaciones tienen mayor efecto sobre los componentes verbales de la respuesta que sobre los no verbales. - El como si propio de la representacin de papeles. Las instrucciones han de intentar conseguir la implicacin del sujeto con el procedimiento (que el sujeto se meta dentro del papel; imaginar que la interaccin es real). Si el sujeto no se imagina a s mismo en la situacin propuesta, es necesario efectuar algunas modificaciones para incrementar la implicacin del sujeto en la situacin. 3. Descripcin de la situacin y constatacin de su comprensin por parte del paciente - Se trata de describir las situaciones o escenarios en los que se va a evaluar la conducta del sujeto. Han de incluir la especificacin de los siguientes elementos: a) El lugar (sala de espera del mdico, oficina, etc). b) La relacin entre el paciente y el confederado con el que interacta (padre e hijo, jefe, amigo, etc). c) El objetivo del paciente en esa interaccin iniciar una conversacin, efectuar una queja, etc). d) Quin inicia la interaccin (paciente o confederado). En la mayora de los estudios se incluyen descripciones muy sucintas de la situacin, en las que se proporciona poca o ninguna informacin sobre el fondo y el contexto de la situacin o escenario (posibles consecuencias de las diversas alternativas, si ha habido algn conflicto previo con esa persona o no, etc); informacin sta que s est presente en las situaciones reales. Por lo tanto, la posibilidad de generalizacin de los datos obtenidos en estos procedimientos se ve muy limitada. Hay que constatar peridicamente que el sujeto lo comprende todo. Es conveniente hacer un par de ensayos de prueba.

4. Representacin de papeles Existen dos tipos de pruebas: estructuradas de interaccin breve e interacciones extensas. Pruebas estructuradas de interaccin breve El narrador describe la situacin y, a continuacin, el confederado efecta un comentario ante el cual el sujeto responde. La interaccin termina tras un nico intercambio, lo que facilita la estandarizacin y la puntuacin de las respuestas; aunque no se corresponde con la mayor parte de las situaciones sociales que ocurren en ambientes naturales. Interacciones extensas Permite dos alternativas: a) El confederado se ajusta a unas pautas previamente fijadas (independientemente de lo que el sujeto diga o haga). Aseguran la consistencia pero hace que algunos sujetos reciban comentarios totalmente inadecuados a su respuesta. Algunos autores proponen que los confederados deben responder dentro de un estrecho rango, evitando la excesiva
Pgina 8 de 14

156568505.doc

variabilidad pero asegurando la relevancia y pertinencia de sus intervenciones. b) El confederado vara su respuesta en funcin de la reaccin del sujeto . Las interacciones extensas presentan ms problemas a la hora de la puntuacin o evaluacin de la actuacin del sujeto. Tono afectivo La eleccin del tono afectivo de la conducta del confederado depender de los objetivos (neutral, entusiasta, etc). Las variaciones en el tono afectivo de las intervenciones del confederado pueden evocar reacciones claramente diferenciadas en los sujetos. Es aconsejable efectuar algn tipo de grabacin que permita la evaluacin de los diferentes componentes de respuesta (video preferentemente); facilitando la retroalimentacin al paciente, tanto de los aspectos verbales como no verbales.

5. Evaluacin y puntuacin de la actuacin del paciente - Identificacin a priori de los aspectos a evaluar Supone la especificacin previa de las habilidades concretas o de los componentes de respuesta que van a ser evaluados. - Eleccin del sistema de puntuacin La eleccin del sistema de puntuacin est ntimamente relacionado con la(s) conducta(s) objetivo seleccionada(s). Para la puntuacin de la mayor parte de las respuestas o habilidades que varan a lo largo de un continuo est ms indicada la utilizacin de: a) Escalas tipo LIKERT (graduacin de la respuesta). b) Sistemas cualitativos de puntuacin bidireccional que permiten la obtencin de puntuaciones cuantitativas, junto con juicios cualitativos sobre la actuacin del sujeto (determinacin de los excesos vs dficits). En la mayora de respuestas continuas (volumen de voz, mirada) la actuacin ptima se encuentra en un nivel intermedio. c) Tests estandarizados. Los ms utilizados son: Test Conductual de Comportamiento Interpersonal. Test Conductual de Asertividad-Revisado. Test de Interaccin Social Simulada. Test situacionales - Constituyen un instrumento entre la observacin directa y el role-playing. - Consiste en observar la interaccin del sujeto con un confederado instruido para crear determinadas situaciones sin conocimiento previo por parte del paciente de que est siendo evaluado. Implica una observacin del comportamiento real del paciente, similar a la que tiene lugar en la observacin directa en una situacin altamente controlada (por el comportamiento del confederado) tal y como sucede en el role-playing. - No se emplean de manera extensiva por los problemas ticos que implican, ya que suponen un engao al paciente. Se aconsejan cuando la prueba se utiliza en una nica ocasin, con objeto de no mantener al sujeto engaado mucho tiempo y de que no se entere del engao entre sucesivas aplicaciones de la evaluacin, ya que podra deteriorar la relacin Terapeuta-Paciente y podra invalidar las evaluaciones posteriores. La evaluacin de las habilidades sociales en esquizofrnicos ha de ir de lo general (identificacin de reas de funcionamiento social alterado) a lo especfico (identificacin de los dficits especficos en habilidades sociales). En este proceso puede adoptarse varios pasos: a) La lectura de los informes mdicos, con objeto de identificar los problemas sociales del sujeto.
Pgina 9 de 14

156568505.doc

b) Se obtendr informacin adicional mediante entrevistas con el propio paciente y las personas de su entorno, y autoinformes. c) Para obtener datos ms especficos, se recurrir a la observacin en el medio natural del sujeto y/o en situaciones de role-playing. Evaluacin de otros aspectos relevantes para el entrenamiento en habilidades sociales Cando se lleva a cabo un programa de entrenamiento en habilidades sociales en esquizofrnicos conviene evaluar una serie de aspectos que pueden afectar o incluso determinar el curso y la efectividad del tratamiento. Estos aspectos son: - Evaluacin de las capacidades cognitivas y de la atencin del sujeto (seguimiento de instrucciones, etc). - Evaluacin de posibles dficits atencionales causados por algunos de los frmacos que le estn administrando al sujeto (antidepresivos, antipsicticos, ansiolticos, etc). - Determinacin de los reforzadores que se van a utilizar durante la terapia. - Durante el transcurso del entrenamiento se establecer un sistema de evaluacin para establecer la realizacin, por parte del sujeto, de las tareas para casa y de la prctica efectuada en vivo de las habilidades aprendidas durante la sesin de entrenamiento. Pueden elaborarse unas tarjetas que el paciente llevar en la cartera o el bolsillo y que sirven como instrumento de evaluacin y como recordatorio para la puesta en prctica de las habilidades. - Durante la evaluacin es importante tomar nota de los logros y aspectos positivos del paciente en sus relaciones sociales.

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES EN PACIENTES ESQUIZOFRNICOS: EFICACIA DE LA INTERVENCIN El entrenamiento en habilidades sociales en pacientes esquizofrnicos sigue la estructura clsica del entrenamiento en habilidades sociales: instrucciones, modelado, ensayo conductual, feedback y tareas para casa. Los contenidos generales entrenados incluyen: habilidades conductuales bsicas (contacto ocular, postura, tono de voz, etc), habilidades conversacionales y habilidades de solucin de problemas sociales. Eficacia de la intervencin Se han realizado diferentes estudios para evaluar la eficacia de las intervenciones: Aos 80 Los trabajos ms significativos fueron: - BROWN y MUNFORD (1983) - BELLACK, TURNER, HERSEN y LUBER (1984) - LIBERMAN, MUESER y WALLACE (1986) - HOGARTY y col (1986, 1991) Los resultados de estos estudios indican que se producen ciertas mejoras en el funcionamiento de los pacientes esquizofrnicos cuando se aplica este tipo de tratamiento, sin embargo no est claro qu tipo de mejoras, dado que varan mucho el tipo de medidas empleadas para evaluar la eficacia del entrenamiento. Se sabe poco respecto al grado de generalizacin de las habilidades aprendidas a situaciones de la vida real. Aos 90 Estos estudios trataron distintos aspectos: El efecto de la frecuencia (veces por semana) y duracin (nmero de meses) del entrenamiento en la eficacia del mismo El tratamiento es ms eficaz si es intensivo (ms de dos veces por semana) y de larga duracin (ms de seis meses). Dicho
Pgina 10 de 14

156568505.doc

entrenamiento mejora el funcionamiento social del sujeto, pero no disminuye la tasa de recadas cuando se compara con otro tipo de intervencin. Las habilidades generales vs habilidades especficas relacionadas con los sntomas y manejo de la enfermedad Los resultados indican que son ms eficaces los programas que ensean habilidades especficas (como hacer frente a las crticas de la familia, cmo manejar los propios sntomas, cmo hacer frente al consumo de sustancias, cmo hacer frente a la negativa de un compaero, etc) y, adems, se produce una mayor generalizacin a la vida cotidiana. Elegir qu tipo de habilidades deben ensearse ha ser fruto de la tarea de evaluacin previa. La relacin existente entre sntomas y dficits cognitivos de los esquizofrnicos y eficacia del entrenamiento en habilidades sociales La presencia de dficits cognitivos (atencin, memoria y funcin ejecutiva) y la presencia de sntomas negativos, son un mal predictor de la eficacia de este tipo de entrenamiento. Los sntomas positivos tienen una influencia mnima en la habilidad de los pacientes para participar y beneficiarse del entrenamiento en habilidades sociales.

MARDER y col, 1996 Estudio importante. Encontraron que el entrenamiento en habilidades sociales produce una mejora en el funcionamiento social, pero no previene de recadas. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA ESQUIZOFRNICOS Consideraciones generales del programa Todo programa de entrenamiento en habilidades sociales debe contar con estrategias que faciliten, potencien y aseguren su desarrollo ptimo. En individuos con esquizofrenia, las dificultades inherentes a las habilidades a entrenar se unen a las propias de la enfermedad (dficits en percepcin y procesamiento de la informacin, dificultades de concentracin, falta de motivacin, etc). Principios de actuacin Hay que contemplar los siguientes principios de actuacin: Realizar varias sesiones semanales (2 3) para que los periodos intersesiones no sean muy largos. La duracin de las sesiones no debe ser excesivamente largas (una hora). Realizar el entrenamiento en grupos de 5-8 personas con el fin de que todos puedan practicar. Comprobar que el paciente posee unos repertorios atencionales bsicos. Utilizar metodologa variada (video, juegos, diapositivas, dinmicas de grupos, etc). Favorecer el sobreaprendizaje mediante la inclusin de sesiones cua de repaso de habilidades ya entrenadas. Incrementar el inters y la motivacin del paciente a travs de distintas estrategias (refuerzo de conductas, retroalimentacin, atencin individualizada, etc). Implicar tanto al personal del centro como a los familiares. Presentar la informacin jerrquicamente, repetida y atendiendo a los aspectos fundamentales. Minimizar la distraibilidad ambiental. Planificar sesiones de generalizacin y de puesta en marcha de las habilidades aprendidas en contextos naturales.

Estructura general del programa - El programa consta de 41 sesiones. En cada sesin se cubre un aspecto diferente de las habilidades sociales (componentes no verbales, verbales y paralingsticos).
Pgina 11 de 14

156568505.doc

Aunque cada sesin es independiente, la interrelacin entre ellas es clara (el terapeuta hace constante referencia a las habilidades aprendidas). Estructura de las sesiones La estructura de las sesiones se mantiene igual para cada una de ellas: 1.Revisin de las tareas para casa. Las sesiones comienzan con una discusin sobre el trabajo asignado como tareas para casa en la sesin anterior (practicar una determinada habilidad). 2.Presentacin y explicacin de la habilidad (en qu consiste, para qu sirve). El terapeuta tambin solicita la intervencin activa de los pacientes. 3.Presentacin de modelos. La habilidad a entrenar se presenta mediante modelos. Es aconsejable presentar un modelo que exhiba la habilidad de forma correcta y otro que la exhiba de forma incorrecta. 4.Ensayo conductual. Prctica y ensayo de la habilidad por parte de los pacientes. El terapeuta debe implicar al resto de pacientes para que den feedback sobre la ejecucin de los otros. Posteriormente debe reforzar los aspectos positivos y resaltar las posibles mejoras. 5.Tareas para casa. Los pacientes practicarn en casa lo aprendido en la sesin.

Tcnicas de entrenamiento a utilizar Las tcnicas bsicas utilizadas en el entrenamiento en habilidades sociales en pacientes esquizofrnicos son las siguientes: Instrucciones y definicin de la habilidad a entrenar Las instrucciones consisten en explicaciones claras y concisas de las conductas a entrenar en cada sesin. Las instrucciones deben cumplir una serie de requisitos: - Utilizacin de ejemplos para informar especficamente sobre la conducta adecuada a ejecutar. - Justificar la importancia de la conducta y la necesidad de ejecutarla, implicando al mximo al paciente. La informacin debe ser breve y concisa para facilitar al paciente su comprensin y retencin. El modelado Consiste en la ejecucin, por parte del terapeuta y/u otras personas, de las conductas a entrenar para que el sujeto tenga la oportunidad de observar las conductas, facilitndole el aprendizaje. Requisitos El modelado precisa una serie de requisitos: Existencia de similitud entre el modelo y el paciente que observa (sexo, edad, clase social, factores tnicos, etc y nivel de ejecucin de la tarea). El terapeuta puede facilitar este proceso mediante comentarios acerca de dicha similitud. - El comportamiento del modelo debe ser presentado como competente, afable y agradable al paciente (no de forma exclusivamente tcnica). - La conducta del modelo debe ir seguida de consecuencias positivas (reforzamiento material o social). - Es conveniente utilizar varios modelos que faciliten al paciente su identificacin, mostrando distintos estilos posibles de actuacin. - Repeticin de las conductas del modelo para favorecer el aprendizaje. - La exhibicin de las conductas debe realizarse de menor a mayor dificultad, aumentando progresivamente. - Reduccin de los distractores ambientales para que el sujeto se centre en el modelo. El ensayo conductual Consiste en la prctica de las conductas adecuadas por parte del sujeto hasta que alcance un nivel de ejecucin adecuado. Requisitos Para optimizar los efectos del ensayo conductual se precisa: Pgina 12 de 14

156568505.doc

La participacin del sujeto de forma activa. Hay que animarlo a que exprese sus puntos de vista sobre las distintas situaciones. - Las situaciones y las conductas a entrenar deben ordenarse de menor a mayor dificultad. - Cuando el sujeto ya domina las conductas entrenadas es conveniente que vaya introduciendo improvisacin en ellas. - Los ensayos deben realizarse ante el resto de los miembros del grupo (siempre que el sujeto no posea un alto nivel de ansiedad social). - Realizar ensayos repetidas veces (sobreaprendizaje). - Las situaciones, contextos e interlocutores del sujeto deben ser lo ms variado posible para favorecer la generalizacin de la conducta a un mayor nmero de situaciones. - En las sesiones de generalizacin deben realizarse las habilidades aprendidas en contextos reales. El reforzamiento Consiste en hacer seguir, contingentemente a la conducta, determinada consecuencia positiva para aumentar en el futuro su probabilidad de aparicin. Requisitos Los elementos de aplicacin que potencian los efectos de esta tcnica son: La aplicacin del refuerzo debe ser inmediata y contingente a la realizacin de la conducta que se quiere potenciar. El refuerzo debe tener un valor reforzante suficiente para que el sujeto quiera mantener su conducta. Sustitucin final del refuerzo por el autorrefuerzo (autoverbalizaciones, practicar reforzando primero las conductas de los dems miembros del grupo, etc).

El feedback Consiste en suministrar informacin sobre la ejecucin de las conductas realizadas por el sujeto. Requisitos Las estrategias que potencian los efectos de esta tcnica son: La presentacin de la retroalimentacin debe seguir inmediatamente a las conductas.

Debe realizarse en un lenguaje comprensible para el sujeto. Debe centrarse en aspectos concretos y relevantes que estn bajo el control del sujeto. - La retroalimentacin debe ser constructiva, es decir, suministrar informacin positiva sobre lo que se ha ejecutado correctamente e informacin correctiva sobre cmo mejorar aquellos aspectos cuya ejecucin ha sido menos adecuada. Estrategias de generalizacin Extensin de lo aprendido en el contexto clnico a otras situaciones. Estrategias Las siguientes: Realizacin de ensayos mltiples en contextos, situaciones y con el mayor nmero de interlocutores lo ms variados posible. Entrenamiento en otras tcnicas que faciliten la prctica de las conductas aprendidas fuera del contexto clnico (autoinstrucciones, autocontrol, solucin de problemas). Planificacin de las tareas para casa con los propios sujetos, en funcin de las posibilidades reales que tengan de llevarlas a cabo y de sus necesidades individuales. Implicacin en el entrenamiento del mayor nmero de personas del ambiente natural del sujeto. Atenuacin progresiva de las contingencias de reforzamiento en la clnica para aproximarse al ambiente natural del sujeto. Practicar con los pacientes en situaciones diversas del ambiente natural.
Pgina 13 de 14

156568505.doc

CONCLUSIONES El entrenamiento en habilidades sociales produce cambios significativos en el funcionamiento social de los sujetos cuando se utilizan medidas conductuales (nivel de ejecucin en situaciones de role-playing, o en interacciones de grupo, etc). Dicho entrenamiento produce una mejora de la imagen que el esquizofrnico tiene de s mismo, en trminos de ms asertivo y menos ansioso socialmente. Para evaluar dichos cambios, as como el alcance de la eficacia del entrenamiento, resulta imprescindible realizar una evaluacin multidimensional que d informacin de diversos aspectos de la vida del paciente que deberan verse afectados si el entrenamiento hubiese sido eficaz. Existen pocos datos respecto a la influencia del entrenamiento sobre la calidad de vida de los sujetos, sobre la carga familiar, sobre la competencia social que el sujeto consigue, etc. Por lo que sera aconsejable incluir medidas de resultados en tantos dominios como sea posible. El entrenamiento en habilidades sociales no produce un descenso significativo de la sintomatologa, ni del nmero de recadas, por lo que sera interesante profundizar en la interaccin existente entre este tipo de entrenamiento y los tratamientos farmacolgicos con el fin de optimizar su utilizacin. Es imprescindible realizar seguimientos prolongados que permitan evaluar hasta qu punto los cambios producidos se mantiene a lo largo del tiempo. El entrenamiento en habilidades sociales no es la solucin para todos los sntomas y problemas del funcionamiento que presentan los esquizofrnicos, de aqu que deba ser visto como un componente dentro del ms amplio tratamiento que necesita ser aplicado en la intervencin con estos pacientes.

Pgina 14 de 14