UNIVERSIDAD DE LA REP BLICA ; FACULTAD DE PSICOLOG A

AREA DE PSICOANALISIS
E ncargada
de r e a :

Pr o f . L ic . D o ris H a je r

CURSO INTRODUCCIN AL PSICOANLISIS

Encargada del Curso: P r o f . A dj . P sic . M ir ia n N ez

PROCESO SALUD ~ ENFERMEDAD

Introduccin y seleccin d textos:

Asistente Lic. Rosario Vaezd-

NDICE
Introduccin.................................... ........................................................................................... 1 PROCESO SALUD ENFERMEDAD Epistemologa de las ciencias de la salud............................................ ;..............1 TEXTOS SELECCIONADOS............................. ................................................................... 8 Francisco Morales Calatayud (1995) "Introduccin al campo de la salud" ......................... ................................................8 Sigmund Freud (1890) "Tratamiento psquico (tratamiento del alm a)"............................................. 32 Georges Canguilhem(1966) "Enfermedad, Curacin, Salud" ................ .............................................................47 Juan Samaja (1999) "Fundamentos Epistemolgicos de las Ciencias de la Salud" ............................. 6Q Luis Weinstein * / "La salud y l prceso de cambio" ........................ ...................................-v..... .......74 RESEA BIBLIOGRFICA.............................. ..................................................................85 BIBLIOGRAFA............. ......................................................................................................... 95 AUTOEVALUACIN......................................................... ........................................ ....... .96

Introduccin PROCESO SALUD - ENFERMEDAD Epistem ologa de las ciencias de la salud.

Lic. Rosario Vaeza Cuando hablamos de salud-enfermedad, nos referimos a un proceso y no a conceptos separados. El descubrimiento del inconsciente produce una ruptura en el paradigma vigente de la poca, donde se consideraba al sujeto cmo racional y consciente, el cual era el dueo de sus actos y pensamientos. Para el psicoanlisis existe una continuidad entre lo sano y lo patolgico, ya que no se pueden considerar antagnicos y excluyentes, puesto que el hombre considerado "sano" no est exento de enfermedad. Por lo tanto la frontera entre lo sano y lo enfermo, entre lo "normal" y lo patolgico, se diluye. Como lo plantean los autores tales como Canghilhem, Weinstein y Morales, el concepto de salud implica una adaptacin activa a la realidad, es la capacidad de ser normativo: no est exento de conflictos sino que tiene que ver con la manera de resolverlos. La enfermedad no slo es desequilibrio o disarmona, tambin es esfuerzo de la naturaleza en el hombre para obtener un nuevo equilibrio. Michel Foucault considera en "El nacimiento de la clnica", que las enfermedades no son esencias que deben ser descritas y clasificadas, sino que constituyen el objeto de una accin positiva para restablecer la salud. Para Samaja, la salud es un valor y no un ser; expresa preferencias que se construyen en las situaciones sociales, pero no designa cosas. No es posible una ciencia de la salud en el sentido >de la Ciencia natural, pero s es posible una ciencia social de la salud en la medida en que la salud o la enfermedad no son hechos del mundo de las cosas, sino hechos del catapo de las relaciones sociales. Consideraremos los desafos que le plantea a la ciencia el concepto de salud; qu se entiende por salud, qu es lo patolgico y para eso plantearemos las determinaciones del campo de la salud y la reproduccin social, que es donde se juega el concepto de salud. Veremos las posturas respecto a las ciencias de la salud, para abordar el modelo de los sistemas complejos adaptativos, que se reeren a las interfaces jerrquicas que nos permite explicitar o comprender mejor dnde se juega la problemtica de la salud/enfermedad. Nos preguntamos cules son los problemas que se nos presentan desde el punto de vista epistemolgico cuando nos referimos a las ciencias de la salud.

Se llaman prcticas de salud las que se dedican a la preservacin de la salud de los seres humanos y la curacin de los enfermos. O sea, que las Ciencias de la Salud comportan saberes tericos y prcticos para la curacin de los seres enfermos o para preservar la salud de los sanos. Las nociones bsicas de las Ciencias de las Salud son:- "Salud" (normalidad), "Enfermedad" (patologa), "Curacin" (teraputica) y "Preservacin" (prevencin). Y estos conceptos tienen en comn significantes y significados a travs e la historia. Comnmente se tiende a relacionar las condiciones de vida con la salud, como si la calidad de vida estuviera incidiendo en la calidad de salud de la gente; de esta manera, a mejor calidad de vida, mayor salud. Esto no nos aporta ningn conocimiento nuevo, ya que si tenemos en cuenta que en la calidad de vida misma est implcita la situacin de salud, no la podemos considerar como si fuera una variable independiente. La salud es un valor, es un bien y la enfermedad es la negacin de un estado deseable e implica por lo tanto, sufrimiento o desvalorizacin. No seran atributos de las cosas sino descripciones de nuestros enunciados respecto a las cosas. Estamos, pues, emitiendo un juicio cuando decimos, por ejemplo,, "este nio es normal"o "el cncer es una enfermedad". El problema, por lo tanto, se presenta cuando entramos en el terreno de los valores, donde es ms difcil lograr un acuerdo. Como lo especfico de la ciencia de la salud es una valoracin, debemos considerar qu se entiende por valor. Para el filsofo Hume, uno de los filsofos ms importantes de la modernidad temprana, no hay ciencia de los valores, sino, de los hechos. Slo puede ser abordable de manera cientfica lo que es un mero hecho, lo que pertenece al mundo de las cosas, de la realidad. Pero si partimos del postulado de que la salud es un bien, es un ser y un deber ser, podemos preguntamos qu clase de conocimiento es posible acerca de los bienes. Para el Prof. Samaja, los fenmenos vivientes se comportan como valoraciones empricas, o sea, que hay ciencia de los valores. Con respecto a las ciencias de la salud, habra, pues, tres posturas, que traducen una problemtica respecto.al objeto de las mismas y por lo tanto, a la metodologa que empleamos para abordarlo: Ciencia Natural: Es la postura cientfica que sigue los criterios de las ciencias naturales a las que pertenece el organismo humano. Estaramos dentro del positivismo, donde como vimos, slo los hechos son susceptibles de ser conocidos. No habra, pues, ciencia de los valores. Ciencia Social: Esta postura sostiene que no es posible una ciencia de la salud en el sentido de "ciencia natural" pero sin embargo, es posible una ciencia social de la salud en la medida que la salud o la enfermedad no son hechos del

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mundo de las cosas reales o naturales, sino hechos el campo de las relaciones sociales. Ciencia Discursivista: Sostiene que no hay ni ciencia natural de la salud ni ciencia social, solamente hay construcciones discursivas o produccin de sentido como son las posturas que sostienen autores como Foucault o Derrida. Bruno Latour, al hablar de "hbrido" dice que cada fenmeno del campo de la salud, ya sea un caso clnico o por ejemplo, el Sida, implica las tres ontologas, ya que por un lado, se trata de un ente natural (virus, mecanismos inmunolgicos), y por otro, de vnculos sociales y situaciones de poder (marginalidad y represin) y por ltimo, tambin de configuraciones discursivas o enunciados verbales acerca del mismo. O sea, que la salud sera pues, un hecho de la naturaleza, de la sociedad y del discurso. El modelo de los sistemas complejos adaptativos o modelo dialctico es el modelo que integra las tres construcciones discursivas. PRIMERA DETERMINACIN DEL CAMPO DE LA SALUD: CONCEPTO DE INTERFACES JERRQUICAS Sostenemos una tesis histrico-dialctica o constructivista por la cual lo que cada uno es, es producto de una historia y lo debemos ver a travs de momentos. ;y El universo est organizado por procesos en los que se producen saltos de integracin, estructuras jerrquicas donde el nivel inferior constituye al superior pero el superior lo regula y slo de esa manera se comprende la ligadura de valores o funcionales. La accin de cada subestructura es la accin por s misma y la accin respecto del todo y ella misma presenta una ligadura funcional que es su accin respecto de la estructura. El concepto de interfaz jerrquica nos permite captar la complejidad del ser humano, que si bien regula su psiquismo, est inserto en una familia y en una comunidad y en una sociedad poltica donde en- ltima instancia, es el estado el que est en el nivel superior regulando los dems niveles. En base a los desarrollos cientficos contemporneos, el objeto de las ciencias de la salud involucra cinco grandes interfases jerrquicas como resultado de su historia constructiva: El paso de las molculas a las clulas o unidades metbolicas unicelulares. El paso de los vivientes unicelulares a los organismos multicelulares cuya categora especfica es la ontognesis. El paso de los organismos individuales a las sociedades de organismos y sus interacciones comunicativas (familia animal y horda primitiva prehumana); (organismos/biosociedad)

El paso de la familia animal y la horda humana a los sistemas representacionales o Cultura Comunal. El paso de las familias, linajes tribales y tribus a las Civilizaciones Societale primero, y Polticas despus. Estas cinco rupturas o saltos cualitativos que presupone la realidad en la que existimos son el resultado de la evolucin que se produjo en la tierra desde hace cientos de milenios. (E. Morin, 1992). SEGUNDA DETERMINACIN DEL CAMPO DE LA SALUD: LA SUBJETIVIDAD La subjetividad nivel jerrquico. ("finalidad", "intencionalidad") est implcita en cada

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Si consideramos el paradigma de los sistemas adaptativos complejos o paradigma dialctico, la subjetividad est en la realidad misma; hay una regulacin inmanene a la propia realidad. Cuando decimos: "esto es normal" "esto es patolgico", parecera que hay siempre algo o alguien del exterior que juzga dicho estado, ya sea como "norm a" o "enfermo" en relacin a otro estado que se concibe como "ideal" o que "debera ser" y esto llevara a pensar que todo "deber ser" o toda "normatizacin" es un resultado de una regulacin externa a lo regulado. Pero si consideramos a la realidad en su complejidad, sus jerarquas y sus funciones de regulacin, esto permite dem ostrar que lo que se llama "m ente" o "sujeto" no es algo exterior a la realidad, sino una modalidad inmanente en que funciona o existe la realidad. El campo de la salud implica la subjetividad. Todos los seres vivientes son semiticos, o sea, que le dan sentido al medio que los rodea. Podemos decir que tienen una funcin de autoregulacin. En cada interfaz jerrquica hay una subjetividad, empezando por la subjetividad orgnica, siguiendo con la subjetividad familiar, subjetividad comunitaria y con la estatal. A esta ltima pertenece la ciencia, como un cdigo que admite diferentes cdigos. Debemos pensar el tema de la subjetividad teniendo en cuenta la dialctica que est en juego en los distintos niveles de integracin jerrquica, donde los entes del nivel inferior dan nacimiento a sus acciones regulados por el nivel superior y los entes de ste ltimo surgen a partir del nivel anterior. Toda estructura jerrquica, por lo tanto, se presenta como un todo que se construye de abajo hacia arriba pero se regula de arriba hacia abajo. Cuando estamos dentro de lo humano, distinguimos una individualidad o identidad biolgica, una individualidad o identidad como miembro familiar, una subjetividad del actor societal y por ltimo una subjetividad del actor poltico.

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El ser humano, no puede ser concebido al margen de estos procesos donde l se constituye y a los que l aporta su trabajo de reproduccin de manera diferenciada en cada nivel, dando lugar, as, a distintos niveles de subjetividad. Esta pluralidad de subjetividades es importante para una teora de la salud mental donde cualquier "hecho" de salud/enfermedad que se pretenda analizar, en tanto posee una estructura jerrquica, implica que sus componentes estn de acuerdo a ciertos valores "normales". TERCERA DETERM INACIN DEL CAMPO DE LA SALUD: LA REPRODUCCIN SOCIAL:

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La vida humana no es un conjunto de estructuras estacionarias, sino que se sostiene por reproduccin de s misma. El ser humano es una totalidad compleja, biolgica, familiar, societal y poltica. Hablamos de reproduccin biolgica, de la conciencia y de la conducta, del mundo comunal, econmico y poltico. Hay una jerarqua, donde lo biolgico est suprimido y superado en la sociedad civil y en el estado, o sea, en cada uno de los niveles superiores. O sea, que el concepto de reproduccin social es un trasfondo conceptual necesario para cualquier problema de salud. Si tomo un momento de la reproduccin social, debo siempre tener en cuenta que forma parte de un todo, no podemos abordarlo sin considerar esta globalidad. / Si tengo un nio con una problemtica emocional, nos preguntaremos qu problemas tiene en el campo de la reproduccin biolgica, de la conducta, de la familia, ecolgico-poltico; estos son componentes para comprender lo que le est pasando a ese nio. | Tendramos en primer lugar: La reproduccin de lo biolgico: Se refiere a que sus miembros deben reproducir sus condiciones como organismos vivientes y procrear nuevos organismos. O sea, que el producto de la reproduccin biolgica son los seres humanos. La reproduccin de la conciencia y la conducta: Se refiere a la socializacin, que es el proceso formativo que normalmente desarrolla ola familia y la educacin, que en las sociedades complejas se encuentra a cargo de la escuela y de las restantes instituciones de la sociedad civil. Es un elemento clave para la salud, ya que todos los problemas de salud tienen lugar en estos procesos reproductivos.

La reproduccin econmica: Se refiere a los procesos por los cuales los seres humanos vuelven a producir sus medios de vida. Se refiere a la produccin y el intercambio de bienes, y al trabajo humano, incluyendo el momento de la produccin, distribucin e intercambio de los bienes que luego se incorporan a la reproduccin biolgica y a la reproduccin de la conciencia y de la conducta. La reproduccin ecolgico-poltica: Se refiere al proceso por el cual los individuos establecen las relaciones de interdependencia entre las condiciones ambientales, las relaciones societales y comunales. El campo de la salud se juega, por lo tanto, en el campo de la reproduccin social. Es decir, el enfoque de la salud se tom a coextensivo con la totalidad de los problemas de la reproduccin social. La nica perspectiva vlida para pensar los "hechos de salud/enfermedad" es el ele los obstculos que se le presentan a la reproduccin social en sus diversos momentos y niveles, o sea, no limitarlos nicamente a lo biolgico, sino a todo el sistema donde cada nivel'tiene sus propias funciones pero stas estn ene relacin con el todo. Hablamos de proceso salud-enfermedad ya que no existe la salud como algo positivo, sino que la salud tiene en s lo negativo y la enfermedad tiene la salud. Si una persona est enferma desde el punto de vista biolgico, si tiene una insuficiencia cardaca, no incluyo solamente lo biolgico dentro de las situaciones de salud, sino que lo hago rotar y considero sus condiciones de vida, por ejemplo, a nivel de su trabajo, a nivel de su conducta, y a nivel de su rol como sujeto familiar, social y poltico. Busco el problema en los dems campos o subjetividades donde se mueve el individuo. O sea, que no quiere decir que este falto de salud esa persona, sino que veo qu recursos tiene para afrontar los procesos reproductivos. Como sostiene Canguilhem, estar sano no es slo ser normal en una situacin dada, sino tambin ser normativo en esa situacin y en otras situaciones eventuales. Lo que caracteriza la salud es la posibilidad de superar la norma que define lo momentneamente normal, la posibilidad de tolerar infracciones a la norma habitual e instituir normas nuevas en situaciones nuevas. Como reflexin final podemos considerar entonces, la salud-enfermedad como un proceso que se da en un individuo inserto en una realidad biolgica, econmica, comunal y poltica. O sea, que cualquier "problema" de salud que nos enfrentemos, debemos contemplar estos diversos aspectos para entender globalmente sus componentes, teniendo en cuenta que cada uno de los niveles est constituido

dentro de una totalidad y cada nivel est suprimido pero conservado y superado en el nivel superior. Consideramos que en el concepto salud-enfermedad est comprometido todo el individuo, no slo lo biolgico, sino sus redes de vnculos, tanto familiares, como sociales, su pertenencia institucional, su rol como actor poltico. La salud-enfermedad es entonces, una unidad dialctica y estar sano implica la manera de resolver los conflictos, es la capacidad de resolver las crisis. Las diferentes dimensiones, biolgicas, econmicas, sociales, culturales, polticas, son determinadas y determinantes por el juego dialctico donde la realidad misma tambin transforma a las personas. De ah que la definicin de "salud" de la OMS tenga sus limitaciones, al considerarla como un "estado de bienestar biolgico, psicolgico y social" , sin considerar que se puede tener pocos recursos econmicos y sin embargo, no presentar una problemtica emocional, a modo de ejemplo.

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TEXTOS SELECCIONADOS Francisco Morales Calatayud (1995). "Introduccin al campo de la salud"

En: Introduccin a la Psicologa de la Salud, Editorial Unisn, Mxico, 1 9 97.167pp. Captulo I, pgs 1 - 36. Es muy popular la definicin brindada por la Organizacin Mundial de la Salud en el sentido de que salud es "un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o afeccin", la que se utiliza hasta hoy con mucha frecuencia, bajo el argumento de que no hay otra mejor. Sin embargo, a la misma se le han hecho muchas crticas, especialmente porque ese supuesto estado de "completo bienestar" aparece descontextualizado, y porque describe la salud como un valor muy general que dificulta una operacionalizacin para su conocimiento y promocin. En el caso del concepto enfermedad, ni siquiera se dispone de una definicin comnmente aceptada y si la tuviramos, posiblemente sobre la misma existiran cuestionamientos similares a los que se hacen para la que se tiene sobre,salud. Esto nos pone de manifiesto que este es un campo que no es ajeno a la polmica y cuyos conceptos bsicos no pueden ser asumidos de manera cerrada o esquemtica. Si queremos trabajar el tema de la psicologa aplicada a los problemas de la salud y de las enfermedades, es imprescindible que dispongamos inicialmente de: 1. informacin pertinente en relacin a cul es a situacin actual del pensamiento sobre salud y enfermedad y a cules son los planteamientos que se hacen como alternativa a la tradicional definicin que aparece en el prrafo anterior. 2. un anlisis acerca de la evolucin histrica de la interpretacin causal de la salud y de las enfermedades y del criterio que predomina en la actualidad. 3. un panorama (muy general) de los problemas de salud que son ms frecuentes hoy en da y su distribucin en diferentes grupos de la poblacin. 4. una breve descripcin de las aproximaciones de las principales disciplinas que participan en el estudio y atencin de los problemas de salud; y 5. una caracterizacin de lo que se ha dado en denominar "salud pblica y sus principales tendencias en estos momentos. Propiamente, estos temas no son psicolgicos, no obstante nos resultan muy necesarios. Si de entrada reconocemos que el campo de la salud es en la actualidad, posiblemente, uno de los que ms atencin reclaman de nuestra disciplina, es pertinente que tengamos una cierta comprensin de cules son sus problemas y los debates con mayor vigencia. Hacer aplicaciones del conocimiento de una disciplina a un campo particular requiere una adecuada eleccin y fundamentacin de los puntos de contacto. Por eso este anlisis

inicial, que siempre ser hecho teniendo en cuenta sus implicaciones para la psicologa, nos servir de base para entender mejor el planteamiento posterior. Ms adelante examinaremos algunos conceptos bsicos de nuestra disciplina y all tambin observaremos que no hay lugar para los esquemas. 1) EL PENSAMIENTO SOBRE SALUD Y ENFERMEDAD Y SU SITUACIN ACTUAL
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Las representaciones populares sobre salud y enfermedad han estado muy relacionadas con la valoracin de la enfermedad, entendida como un estado o situacin en el cual la persona se encuentra limitada para la realizacin de sus actividades habituales debido a las molestias que sufre, mientras que la salud se percibe como la ausencia de enfermedad. A reserva de cualquier consideracin que se pueda hacer desde disciplinas sociales, como por ejemplo, la sociologa, es evidente que ene esta concepcin popular, histricamente arraigada, se resume no solamente una reflexin sobre el cuerpo, sino tambin sobre la "disposicin" del sujeto para hacer sus cosas, y a la larga, tambin lleva implcita una valoracin sobre lo que puede considerarse la actividad "normal" que se espera del propio sujeto en un contexto familiar o econmico determinado. En un momento dado de la evolucin del discurso dominante en relacin con la salud y la enfermedad, que ha sido el de la medicina, el componente biolgico se hizo predominante. En el siglo XIX, se produjeron notables avances en el estudio del cuerpo, de su anatoma y su-fisiologa, debido a que se pudo contar con recursos novedosos (como por ejemplo, los microscopios) para realizar mejores observaciones. Esos estudios condujeron a avanzar jen la caracterizacin de la enfermedad. Cuando se identificaron ciertas lesiones en rganos y tejidos que podan ser asociadas a determinados procesos patolgicos, acadmicos del mundo de la medicina (como por ejemplo el alemn RudolphVirchow) establecieron que toda enfermedad presupona la existencia de una lesin subyacente comprobable. Se cre as un modo de razonar el problema, que subsiste hasta nuestros das entre algunos mdicos muy apegados a la tradicin bilogicista. Empero, otras perspectivas han ido demostrando que ciertos daos morfolgicos, e incluso, ciertas disfunciones, no implican necesariamente la presencia de una enfermedad. Es necesario tener en cuenta, y no slo a nivel de las representaciones populares, que tanto la salud como la enfermedad estn condicionadas tambin por otras situaciones que rebasan los estrechos lmites del cuerpo y que tienen que ver con el comportamiento individual, el mbito natural y social en el que el individuo vive, y los determinantes econmicos de su propia realidad. Por eso hoy puede decirse que las definiciones de salud y enfermedad requieren de una aproximacin que d cuenta de su complejidad. Tambin es necesario reconocer hoy que no es posible comprender la enfermedad sin comprender la salud y viceversa. An as, no todos los esfuerzos que se realizan producen resultados unnimemente aceptados, sobre todo cuando lo que se pretende es disponer de

conceptos que sirvan de base para la construccin y desarrollo de otros conceptos y puedan conducir a una praxis beneficiosa para los seres humanos mediante los mtodos e instrumentos de las disciplinas que se ocupan del cam po de la salud y desde los servicios concretos. Uno de esos casos es la definicin de salud que aparece expresada al inicio del presente apartado. Por ejemplo, en la citada definicin llama la atencin que "salud" se postula prcticamente como sinnimo de "bienestar", concepto que tiene muy poco valor operativo, con mucha dificultad para traducirlo en indicadores de uso generalizado, y que siempre estar condicionado por la representacin que del mismo se tiene en una sociedad y poca dada, en un grupo social o incluso por un individuo en un momento particular de su vida. La tan usada definicin puede haber tenido como antecedente el trabajo de un estudioso ingls, Sigerist, quien a principios de la dcada de los aos 40 contribuy a que se reconocieran los aspectos sociales que estn implicados en los problemas de salud. En su libro "Medicine and Human Welfare" (1941) expres: "A l igual que hicieron los antiguos romanos y, al igual que John Locke, pensamos en la salud como una condicin fsica y mental. "Mens sana,in corpore sano" contina siendo nuestro lema. Pero podemos dar un paso ms all y considerar tambin la salud en un sentido social. Un individuo sano es aqul que presenta un buen equilibrio entre su cuerpo y su mente, y se halla bien ajustado a su entorno fsico y social; controla plenamente sus facultades fsicas y mentales, puede adaptarse a los cambios ambientales - siempre que no excedan los lmites normales - y contribuye al bienestar de la sociedad segn su capacidad. La salud no es en consecuencia, la simple ausencia de enfermedad: es algo positivo, una actitud alegre hacia la vida y una aceptacin optimista de las responsabilidades que la vida impone al individuo.". El acento puesto por Seigerist en lo social, fu retomado por la definicin de la OMS, pero sta ha sido criticada desde diferentes perspectivas. Una es la de Milton Terris (1992), que la considera imperfecta en varios aspectos, ya que propone que se elimine la palabra "com pleto", debido a que la salud no es absoluta, es decir, sugiere que existen diversos grados de salud; propone asimismo que el trmino "enfermedad" (disease) se reemplace por el trmino "dolencia" (illness), puesto que la salud y la enfermedad no son mutuamente excluyentes, y critica su carcter parcial porque define la salud nicamente en trminos subjetivos. Para este autor, la salud es "un estado de bienestar fsico, mental y social que permite funcionar, y no slo la ausencia de dolencia o afeccin". Segn San Martn (1984), ha habido una evolucin histrica en el pensamiento. Mientras los griegos de la antigedad hicieron de la salud un culto, a partir del momento en que la ciencia helenstica se implanta en Europa el inters se vuelca hacia la enfermedad y no normal pas a ser la ausencia de sntomas patolgicos. Para este autor hay dos momentos en el decursar de nuestro siglo que han marcado las definiciones. Uno ocurre en la primera

olio de otros eres humanos e ocupan del expresada al te "salud" s ue tiene muy idicadores de jentacin que cial o incluso nte el trabajo e los aos 40 mplicados en ilfare" (1941) e John Locke, 'ens sana in un paso ms iduo sano es te, y se halla is facultades mpre que no iad segn su enfermedad: optimista de la definicin as. Una es la ictos, ya que salud no es id ; propone > r el trmino mutuamente acmente en nestar fsico, 2 dolencia o trica en el la salud un a en Europa ausencia de decursar de i la primera

mitad, cuando la subordinacin de la medicina a la biologa deviene evidente, y tambin se hace evidente la dependencia de la salud de las condiciones de vida v de la ecologa humana. Al final de ese perodo es que surge la conocida definicin del organismo internacional. El otro corresponde ya a la segunda mitad del siglo, cuando la salud comienza a concebirse como un proceso dinmico y variable de equilibrio y desequilibrio entre el organismo humano y <u ambiente total, hacindose resaltar entonces la influencia notable de las relaciones humanas econmicas y sociales. Se habla entonces del "proceso salud - enfermedad", y la medicina J<Ume un papel ms protagnico, como recurso para combatir la enfermedad y devolver la salud a las personas'. He aqu una interesante paradoja, porque es precisamente en estos aos cuando se produce un notable avance en la disponibilidad de medios tecnolgicos para curar las enfermedades, mientras que las disciplinas de las ciencias sociales que tendran la misin de interpretar los procesos econmicos y sociales implicados, y eventualmente contribuir a modificarlos, no logran alcanzar el mismo desarrollo. Y tambin porque se utilizan muchos indicadores para caracterizar, supuestamente, el estado de salud, que realmente lo que permiten es caracterizar la enfermedad. Se trata de indicadores de morbilidad y mortalidad, as como de incidencia y prevalencia de las enfermedades en los grupos de poblacin, mientras paralelamente no surgen indicadores para caracterizar la salud en trminos "positivos", lo que ha contribuido a que se "desdibuje la nocin de salud y cada vez sepamos menos de qu estamos hablando cuando hablamos de estado de salud. Para este autor (San Martn), la salud es "una nocin relativa que reposa en criterios objetivos y subjetivos (adaptacin biolgica, mental y social) fy que aparece como un estado de tolerancia y compensacin fsico, psicolgico,/ mental y social, fuera del cual todo toro estado es percibido por el individuo y por su grupo como la manifestacin de un estado mrbido". Como puede apreciarse, en esta aproximacin, la salud engloba aspectos subjetivos (bienestar mental y social), aspectos objetivos (capacidad para la funcin) y aspectos sociales (adaptacin y trabajo productivo). La enfermedad es definida como "un desequilibrio biolgico, ecolgico y social o como una falla de los mecanismos de adaptacin del organismo y una falta de reaccin a los estmulos exteriores a los que est expuesto; este proceso termina por producir una perturbacin de la fisiologa y de la anatoma del individuo". En estas definiciones estn subyaciendo, adems, las ideas de lo "normal" o lo "normativo" y la de 'adaptacin", trminos estos que tambin pueden merecer una definicin precisa, y que de hecho pueden resultar polmicos. No obstante, estn insertos aqu dentro del enfoque ecolgico que domina el punto de vista de este autor. Realmente, la consideracin de que tanto los conceptos de salud como de -ntermedad deben ser comprendidos en una contextualizacin ecolgica en la que aparezcan debidamente reconocidas, junto a las circunstancias biolgicas y naturales, las de carcter econmico y social, ha hecho que llegue a expresarse que la salud como tal no existe, o que es inalcanzable, al menos para la mayora de las personas, adems de que su expresin puede cambiar dinmicamente en

dependencia de las peculiaridades de la interaccin del individuo con su ambiente, mientras que por su parte, la enfermedad, que tambin est sujeta a semejante dinamismo, se expresa generalmente de manera ms objetiva, o por lo menos, ms estructurada y reconocible para el propio sujeto, para los que lo rodean y para los portadores del conocimiento especializado que pueden referir tal estado dentro de una taxonoma de diagnstico y teraputica. Por otra parte, una contextualizacin ecolgica facilita la idea de que existe un continuo desde la salud a la enfermedad en el que pueden reconocerse muchos puntos intermedios en la medida en que podamos tener la capacidad de identificar la situacin del sujeto en el marco de sus relaciones. As, menos difcil que caracterizar la salud, y quizs menos fcil que caracterizar la enfermedad, puede ser la identificacin del riesgo que est presente en la vida de un individuo concreto' en un momento particular de su vida, para el desarrollo de una determinada enfermedad o un grupo de ellas, siempre y cuando podamos tener suficiente informacin sobre dicho sujeto y sobre sus circunstancias, y siempre que dispongamos del conocimiento suficiente acerca del modo en que dicha enfermedad se asocia con algunas o todas esas circunstancias. Esto, como es lgico, puede favorecer notablemente la prevencin de las enfermedades. En lo que hace a la psicologa y a las posibilidades de su aporte en el campo de la salud, esta nocin resulta de' gran utilidad, como podremos ver ms adelante, para entender cul es el papel del comportamiento tanto en el mantenimiento de un determinado estado de salud como en el surgimiento de las enfermedades y en la evolucin de las mismas. Otro enfoque sobre salud y enfermedad , no necesariamente reido totalmente con lo que se ha expuesto hasta aqu, es el presentado por Prez Lovelle (1987), quien destaca la necesidad de que la .aproximacin a este problema se haga partiendo del principio de que la salud es un conjunto de cualidades sistmicas complejas, por lo tanto, difcilmente la definicin de una sola de dichas cualidades podr conducir a una dilucidacin completa del fenmeno, sino que al conjunto de tales cualidades la ha de corresponder un conjunto de definiciones parciales. Para este autor, la salud sera al mismo tiempo: a) Ausencia de dao morfolgico b) Ausencia de limitaciones funcionales c) Determinado nivel de bienestar subjetivo d) Determinado nivel de bienestar social, o sea, de posibilidades sociales de desarrollo del individo en el plano econmico, cultural, etc. e) Determinado nivel de desarrollo de la personalidad, referido a la autorrealizacin de las potencialidades productivas de la personalidad y su autodominio. As, seala, para cada una de estas cualidades existe una lnea de continuidad con un umbral, por encima del cual se puede hablar de salud y por debajo del cual se puede hablar de enfermedad. Denomina entonces "proceso salud - enfermedad", a la dinmica de paso de los umbrales de estas cualidades de acuerdo a determinadas condiciones. El nivel del estado de salud individual

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depende de las complejas interrelaciones de este conjunto de cualidades, las que manifiestan una fuerte interdependencia, por lo que deben siempre ser entendidas en su conjunto y no por separado. 2) EVOLUCIN HISTRICA DE LA INTERPRETACIN CAUSAL DE LA SALUD Y DE LAS ENFERMEDADES Las explicaciones sobre causalidad en relacin con la salud y la enfermedad histricamente se han dirigido con mayor frecuencia hacia el polo "negativo", es decir, hacia la enfermedad, quizs porque las manifestaciones dolorosas y limitantes de la. misma obligan a los hombres a buscar remedios para eliminarlas o atenuarlas. / Mientras que los hombres primitivos mantuvieron en general una explicacin mgica de la enfermedad (como tambin la tuvieron de muchos otros fenmenos de la naturaleza), en la antigedad clsica la divisin del trabajo manual e intelectual permiti la acumulacin y transmisin de conocimientos, as como la formacin de un pensamiento filosfico, el cual inclua a los problemas de salud. En Grecia se distinguen dos corrientes diferenciadas. Hipcrates (460 377 a.n.e.) consider que la enfermedad era una manifestacin de la vida del organismo, como resultado d e , cambios en su sustrato material, y no una expresin de la voluntad o de un espritu maligno. Estableci que cada enfermedad tiene su causa natural y que sin esa causa natural nada puede tener lugar. Cre la doctrina de la influencia del medio externo en la produccin de la enfermedad y reconoca, adems, la importancia de diversas caractersticas personales. Consider la enfermedad como un proceso que afecta al individuo integralmente, sealando que la existencia del organismo est determinada por cuatro humores: la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra, siendo la salud consecuencia del equilibrio de los mismos (Resik, 1986). A Hipcrates se le considera el "padre de la medicina", debido a que sus afirmaciones han tenido posteriormente, an a partir del Renacimiento, una notable influencia. Para nosotros, actualmente, es .interesante observar su-nocin de equilibrio como base de la salud. Para los psiclogos es interesante recordar que en sus observaciones sobre los humores, Hipcrates tambin describi la nocin de temperamento con lo que introdujo uno de los conceptos que ms persistencia han tenido (aunque lgicamente reformulado con el paso del tiempo) en la psicologa y particularmente en el estudio de la personalidad. En la misma poca, Platn (428 - 374 a.n.e.) representa la segunda corriente. Como es sabido Platn encabez la filosofa idealista en la antigua Grecia, y estableci con respecto a la salud y la enfermedad, que stas se determinan por un principio no material, el alma divina o "pneum a"y que los procesos patolgicos se producen por las modificaciones del "pneum a" en los organismos y su influencia sobre los rganos. La causa de la enfermedad consiste en un castigo enviado por el cielo, y por consiguiente, no tienen ningn efecto sobre ella los medicamentos, sino slo los ritos, los himnos y la msica. Por otra parte, en la India en los siglos IV y m a.n.e. en la medicina

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"ayurvdica" no tan slo se sealaban como causales de las enfermedades la ira de los dioses, sino tambin cambios en el clima e incumplimientos de la dieta y de las reglas de higiene, factores materiales estos relacionados con el ambiente del hombre o con su modo de vida, y que mantienen vigencia en la actualidad (Resik, 1986). En la edad media en Europa, la influencia de la religin trajo por consecuencia que muchos de los aportes de las culturas clsicas fueran desatendidos. Importantes procesos histricos, como las Cruzadas y la concentracin de muchas personas en Burgos y ciudades con psimas condiciones sanitarias, produjeron grandes epidemias de clera, peste, y viruela entre otras. La ciencia, o ms propiamente el saber de la poca, estaba bajo la dominacin de la Iglesia Catlica y la enseanza escolstica, lo que hizo prevalecer la interpretacin mstica de las causas de las enfermedades como asociadas a la ira de Dios o a la accin de los demonios. Tambin surgieron las primeras ideas de lo que luego fue la teora "miasmtica", que atribua la causa de algunas enfermedades a las impurezas del aire y del ambiente. Sin embargo, en el mundo rabe, que conoci en esos tiempos un gran florecimiento, se practicaban liberalmente la diseccin de cadveres, la observacin y los experimentos. Los rabes sustentaron enfoques materialistas para la explicacin de la salud y la enfermedad, sealando que de acuerdo con el equilibrio o el desequilibrio de seis principios se mantena la salud o se produca l a . enfermedad. Estos principios eran: aire puro, la moderacin en el comer y en el beber, el descanso y el trabajo, la vigilia y el sueo, la evacuacin de lo superfluo y las reacciones emocionales. Una de las grandes figuras de la medicina en el mundo rabe fue Avicena (980 - 1037), quien lleg a plantear que en el agua y en la atmsfera existan organismos minsculos que producan enfermedades y que stas deban explicarse segn la estructura y conformacin de cada individuo, su fuerza y sus facultades, los factores del medio ambiente y el esfuerzo de la naturaleza por restaurar y conservar sus funciones vitales (Said, 1980, citado por Resik, 1986). El importante proceso cultural y cientfico que se produce en el trnsito del feudalismo al capitalismo y que conocemos como Renacimiento, permiti una revalorizacin del acervo de conocimientos de la humanidad, entre ellos, las enseanzas legadas por Hipcrates y Avicena. Tambin el nuevo modo de produccin impona la necesidad de que se encontraran respuestas a muchos problemas prcticos, de ah que se estimul notablemente la investigacin y se produce el nacimiento de las ciencias modernas. Instrumentos pticos como el microscopio favorecieron la observacin de los microorganismos y el surgimiento de la microbiologa, una disciplina que ofreci resultados espectaculares ms tarde, en el siglo XIX. En 1882 un mdico alemn. Robert Koch, descubri el bacilo que desde entonces lleva su nombre (agente patgeno de la tuberculosis) y en 1883 describe el Vibriom cholereae, agente patgeno del clera. La idea' de que muchas enfermedades podran tener una etiologa muy especfica (por ejemplo, un microorganismo) abri una corriente de inters por

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descubrir nuevos agentes patgenos y el modo especfico de combatirlos. Este esquema simple de "una-causa-un-efecto-un-tratamiento" result til para combatir algunas enfermedades infecciosas, pero ni siquiera poda ser aplicado en todos esos casos. Por ejemplo, el bacilo de Koch es necesario para que se produzca la tuberculosis, pero su presencia no es suficiente. Otras condiciones, como el dficit en la alimentacin, por ejemplo, pueden favorecer el desarrollo de la enfermedad, lo que puede explicar por qu sta es ms frecuente entre las personas que tienen malas condiciones de vida. Los hallazgos basados en la microbiologa contribuyeron a la afirmacin de una interpretacin materialista, pero unicausal, de la enfermedad, y tambin a robustecer un pensamiento biologicista que en la actualidad conserva peso. Ciertamente, tambin en el siglo XIX, hubo otras expresiones provenientes no slo de mdicos, sino tambin de economistas, filsofos y polticos, que llamaron la atencin en el sentido de que la presentacin de las enfermedades poda tener una relacin con las condiciones materiales de vida y trabajo. As, Federico Engels en su obra "La situacin de la clase obrera en Inglaterra" (1845) describi las psimas condiciones de vida de los trabajadores y seal que estos se enfermaban y se accidentaban ms, envejecan prematuramente y moran ms jvenes que las capas burguesas de aquella sociedad. Otros pensadores de mediados de este siglo, como Neumann en Alemania, Chadwick en Inglaterra y Guerin en Francia, tuvieron expresiones acerca de la relacin entre el contexto socio - poltico y la ocurrencia de las enfermedades. Neumann, por ejemplo, deca 'que "...la mayor parte d las enfermedades que impiden el disfrute completo de la vida o matan a un considerable nmero de personas prematuramente, no se deben a causas naturales sino ms bien a condiciones sociales producidas artificialmente" (citado por Saforcada, 1992). Sin embargo, al finalizar el siglo estos conceptos resultaban opacados por el ya referido auge de la unicausalidad y el biologicismo. Cuando en nuestro siglo XXI el vnculo entre la medicina y la biologa se hizo mucho ms estrecho, aumentaron notablemente los conocimientos acerca del sustrato material de la enfermedad, y fueron expuestos una variedad de procesos ntimos que ocurren a nivel de rganos, tejidos, clulas y componentes bioqumicos del organismo humano, sano o enfermo. Fueron encontrados tambin nuevos recursos qumicos y fsicos para hacer diagnsticos y tratamientos. Ms adelante se han producido notables aplicaciones de la gentica a la interpretacin y tratamiento de enfermedades e incluso para hacer manipulaciones que arrojan resultados sorprendentes. El biologicismo inicial del siglo XIX ha pasado a ser ahora ultra-tecnolgico (por decir de alguna manera) y todo esto ha tenido tal impacto en la medicina y en la sociedad que en algunos sectores se ha entronizado un pensamiento an ms reduccionista en relacin con las causas biolgicas ltimas de las enfermedades. Pero paralelamente, una tendencia ms racionalista, y que progresivamente se va imponiendo, apunta hacia una comprensin que se orienta hacia la multicausalidad. Aunque quizs este no es el trmino ms apropiado, porque lo

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"multi" sugiere ms bien que diversas causas interactan siguiendo un patrn de potencializacin recproca en el que no puede obviarse la variable temporal, el hecho es que hablar de multiplicidad de causas nos puede ayudar a entender mejor las cosas. Si pensamos que la naturaleza del hombre es esencialmente social, no podemos atribuir a lo biolgico o a lo natural, exclusivamente, la causa de las enfermedades. Son muchos los factores que actuando a nivel del ambiente humano determinan que una enfermedad se inicie y desarrolle un sujetos concretos e incida, con mayor o menor peso, en determinados grupos poblacionales (Resik, 1986). Los seres humanos vivimos en circunstancias sociales concretas, insertos en un modo de produccin dentro del cual ocupamos una posicin determinada. Las circunstancias naturales y la propia dotacin biolgica personal, adquieren sentido en relacin con el logro de un nivel de salud o el desarrollo de una o ms enfermedades especficas, slo entendidas en ese contexto. Estos puntos de vista han dado paso a una concepcin mucho ms amplia en relacin con la causalidad de la salud y la enfermedad que se orienta hacia una perspectiva ecolgica. "Mirada con criterio ecolgico. La vida implica una interrelacin permanente e indisoluble del ser vivo con su ambiente, por medio de la cual el servicio no tan slo satisface sus necesidades bsicas y fundamentales, sino que a su vez est sometido a un conjunto de situaciones que pueden serle afectivas o potencialmente perjudiciales..." (Resik, 1986). El enfoque ecolgico amplio retoma en un nivel superior algunas de las ideas bsicas expresadas por Hipcrates y por los hindes y rabes antiguos, al considerar la salud como el resultado de una interrelacin adecuada y favorable del hombre con su ambiente, que se traduce n un correcto y armnico equilibrio de sus clulas, tejidos, rganos, aparatos y sistemas, que permite el ejercicio a plenitud de todas las potencialidades en concordancia con el edad y el sexo; y a la enfermedad como la disfuncin de los mismos como resultado de una interrelacin ambiental desfavorable. Debido a que est claro que son muchas las variables del ambiente, se torna in-sustentable el enfoque unicausal que postulaba una relacin unvoca entre una sola variable del ambiente, por ejemplo un microorganismo y el husped humano sobre el cual poda actuar ste, relacin causal que en rigor parta de una hiptesis ambiental, pero restringida. Sin embargo, el planteamiento multicausal introduce otras interrogantes. Por ejemplo: Qu se puede entender por "equilibrio" y qu es "lo harmnico"? Qu es una "interrelacin favorable"? Qu podra ser considerado un "funcionamiento correcto"? Qu podra entenderse como "el ejercicio de todas las potencialidades" de un ser humano concreto en un ambiente especfico? Cules caractersticas del ambiente (ya sean naturales o sociales) y de la idiosincrasia de los individuos son las que favorecen la aparicin de una enfermedad particular o de un cierto grupo de enfermedades? Hasta qu punto las caractersticas del ambiente o las de la idiosincrasia influyen o determinan la adopcin de un tipo particular de interrelacin? Cmo se

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manifiesta el problema de lo heredado y lo adquirido (y muy especialmente es esto ltimo lo adquirido mediante el aprendizaje) en la conformacin de la idiosincrasia? Si las causas son mltiples, entonces, cmo es la relacin dialctica entre ellas? Cules son principales y cules son accesorias? Cules predisponentes y cules desencadenantes? Cundo una causa es necesaria y cundo es suficiente? Cmo opera el variable tiempo en la causalidad? Ninguna ciencia particular. contempornea puede brindar respuestas unilaterales para estas preguntas, ni siquiera la medicina, la que, aunque ha sido el ms antiguo cuerpo de saber en relacin con la enfermedad, no dispone del aparato categorial necesario para, abarcar todas estas dimensiones. La idea contempornea de la multicasalidad obliga entonces a que el asunto de la salud y la enfermedad deba ser considerado desde la perspectiva de diversas disciplinas, entre las cuales la psicologa puede ocupar un lugar muy importante. En el estudio de esta causalidad se ha postulado la pertinencia de un modelo de tres componentes: el agente, el husped y el medio ambiente. Se entiende por agente a los factores responsables de la enfermedad; el husped es el sujeto de una enfermedad, y el medio ambiente el sitio donde ocurre la interaccin entre agente y husped, lo que destaca la importancia del anlisis no slo de los factores que estn relacionados con el agente (o los agentes) productor(es) de la(s) enfermedades, sino tambin aquellos factores del ambiente que favorecen su presencia y el anlisis de las caractersticas o factores que determinan la mayor susceptibilidad del individuo a la accin de los agentes en un medio determinado. Esta lgica, aunque aceptada en el enfoque ecolgico multicausal, sigue portando en cierta medida la. linealidad simplista del pensamiento unicausal y basado en consideraciones relativas a enfermedades producidas por un agente biolgico que acta en un momento y medio ambiente preciso. Es difcil aceptar totalmente este modelo en los casos en que el comportamiento del propio sujeto que desarrollara la enfermedad, e que asume el papel de agente causal o el que le da sentido de agente causal a-objetos o fenmenos del ambiente que de otra manera no resultaran nocivos. Tanto en ese caso, como cuando ese comportamiento o esos comportamientos adquieren el papel de agente causal slo cuando han sido practicados de manera reiterada a lo largo del tiempo y bajo determinadas condiciones de ambiente, lo que hace que el problema de la causalidad puede hacerse an ms complejo, que es de hecho lo que est ocurriendo actualmente con muchas enfermedades no transferibles crnicas, degenerativas, que como es sabido se presentan con mucha frecuencia y constituyen las principales causas de muerte en pases del llamado "primer mundo". De ms complejidad puede resultar encontrar las medidas adecadas para reducir la susceptibilidad del husped, la "agresividad" del agente o la potencialidad nociva del ambiente. Mientras que en el caso de las enfermedades infecciosas, cuyo agente biolgico patgeno est bien identificado se pueden tomar medidas para aumentar la resistencia del husped (por ejemplo,

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mediante la vacunacin) o saneando el ambiente (para que dicho agente no pueda sobrevivir en l o destruyndolo), en el otro caso sern necesarias muchas medidas dirigidas a regular comportamientos (incluso algunos muy arraigados que se desempean rutinariamente), incidir sobre las motivaciones individuales y sus determinantes, e influir en el diseo de ambientes sociales favorables, lo que puede exigir la realizacin de acciones muy dismiles, laboriosas y sostenidas, y que en algunos casos peden resultar impracticables de manera directa o inmediata porque los intentos de modificar el ambiente presuponen la necesidad de transformar condiciones materiales de existencia cuyo sustrato est en la injusticia social y en las relaciones econmicas de explotacin (por supuesto que tambin la modificacin de este sustrato es necesaria en la lucha contra las enfermedades causadas por agentes biolgicos especficos). Con independencia de estas complejidades, en la disciplina cientfica que se ocupa del estudio de la causalidad de las enfermedades y su distribucin en los grupos de la poblacin, que es la epidemiologa, se han utilizado durante mucho tiempo ciertos criterio^ para el establecimiento de las relaciones causales, que aparecern comentadas de acuerdo al punto de vista de autores que han tomado en cuenta entre ellas a las que de modo genrico denominan "psicosociales" y que aluden a problemas de comportamiento (Koop y Luolo, 1982, citado por Bloom, 1988) 1) Consistencia de asociacin: Este criterio requiere de diversos mtodos de estudio del problema ofrezcan conclusiones similares. La asociacin debe ser observada repetidamente por diversos investigadores, en diferentes lugares y situaciones, en diferentes momentos y utilizando diferentes mtodos de estudio. Mientras ms consistencia haya entre los hallazgos que se observan, ms confianza se puede tener acerca de su validez. 2) Fuerza de la asociacin: La medida ms directa de la fuerza de la asociacin de algn factor psicosocial y el riesgo para alguna enfermedad es la comparacin de los ndices de muerte o morbilidad entre personas con el factor y sin el factor psicosocial presente. Mientras mayor es la diferencia entre esos ndices, ms probable es que est implicado el factor causal que se sospecha en dicho resultado. 3) Especificidad de la asociacin: La especificidad se evala por la extensin en la cual la presencia de un factor causal se asocia con una y slo una enfermedad. Aunque la demostracin de la especificidad hace que una hiptesis causal sea m s ' aceptable, la ausencia de especificidad no significa que el agente sobre el que se sospecha, no est relacionado causalmente con alguno de los trastornos con los cuales se asocia. 4) Relacin temporal de asociacin: Este criterio supone que la exposicin al factor causal sobre el que se sospecha debe preceder en el tiempo a la aparicin de la enfermedad. Los estudios prospectivos de cohorte satisfacen este criterio ya que,, debido a su diseo, en ellos se identifican las muestras de estudio en trminos de la presencia o ausencia previa del factor causal.

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Coherencia de la asociacin: Este criterio de evaluacin de la importancia causal de la asociacin se basa en su grado de acuerdo con los hechos conocidos sobre la historia natural de la enfermedad. La coherencia supone, entre otros criterios que los datos epidemiolgicos descriptivos sobre la ocurrencia de la enfermedad correlacionan con las medidas de exposicin el agente causal sobre el que se sospecha. Quizs la consideracin ms importante es la observacin sobre la relacin dosis respuesta entre el agente y la enfermedad, esto es, la evidencia de que . una progresiva alta ocurrencia de la enfermedad se encuentre entre los grupos de personas ms altamente expuestos al factor causal que se sospecha. Residtados de ensayos preventivos: Los criterios finales para el establecimiento de una condicin causal entre un agente sospechado y una enfermedad subsecuente es la demostracin de que si hay una reduccin en la frecuencia de exposicin o la intensidad del probable agente causal, debe encontrarse una reduccin subsecuente en la frecuencia o severidad de la enfermedad.

Aunque estos criterios han sido y son muy usados, permiten slo una aproximacin limitada al problema de la causalidad cuando se parte de una lgica de "causas mltiples". En todo caso pueden describir la asociacin entre una o ms causas y una manifestacin especfica de enfermedad a nivel de un grupo de poblacin, pero tendrn menos potencialidad para explicar el peso de cada una de las causas en la produccin de-la enfermedad en un individuo concreto. El hecho de que se est usando la expresin "psicosocial" refleja un acomodo mediante una contraccin de dos palabras que aluden a realidades muy interdependientes pero no necesariamente idnticas, y que en rigor deberan ser tratadas por separado. 'X 1 Por otro lado, los factores sociales y psicolgicos (y aqu estn siendo sealados de modo diferenciado) no siempre guardan una relacin especfica con una enfermedad concreta. Tampoco pueden ser manipulados fcilmente para tomar medidas de su "dosificacin", y si la relacin no es directa, la reduccin en la frecuencia de exposicin o la intensidad del agente causal, no necesariamente traer una reduccin subsecuente "inmediata" en la incidencia o severidad de la enfermedad. El enfoque ecolgico y su postulado multicausal no pueden ser comprendidos adecuadamente si se soslaya el carcter activo del ser humano y el hecho de que su actividad se produce dentro de un conjunto especfico de relaciones. Al ser humano no puede aplicarse un esquema naturalista ingenuo (como el que puede representar la trada husped - agente - ambiente fuera del contexto de las relaciones sociales) com o sise tratara de otro ser viviente cualquiera. As, Prez Lovelle (1987) ha indicado que en la causalidad de la salud y la enfermedad se requiere de una aproximacin que supere el esquema de un ser humano pasivo recibiendo influjos de un medio ambiente inestructurado. Slo as podrem os entender ms adelante el papel del comportamiento en esa causalidad.

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Una de las formulaciones ms conocidas en materia de causalidad es la debida a los epidemilogos norteamericanos Leavell y Clark, y que publicaron en un libro dedicado al estudio de la historia natural de las enfermedades (Leavell y Clark, 1965). Ellos contribuyeron a que se entendiera mucho mejor el problema de la multicausalidad, no obstante su enfoque original estuvo muy apegado al problema de las enfermedades producidas por agentes biolgicos y fsicos, y su consideracin sobre el papel de husped no alcanza a revelar adecuadamente su naturaleza activa, cuya importancia hemos estado destacando en este escrito. Tambin tiene la limitacin de que no profundiza suficientemente en los elementos que pueden resultar determinantes de los factores causales de naturaleza social, los que ya sabemos estn asociados a la base econmica de la sociedad. Su aporte ha sido tan repetido que se ha esquematizado, pero tiene la ventaja de que permite una representacin progresiva de los distintos factores que intervienen en la produccin de la enfermedad, y decimos progresiva porque sita el problema en una perspectiva histrica, es decir, desde la "no enfermedad" o supuesto estado de salud del individuo, hasta la produccin de la enfermedad y sus posibles secuelas. El modelo de Leavell y Clark permite una cierta operativizacin de la organizacin de las medidas que se deben poner en prctica para brindar servicios de salud. Es por eso que nos referimos al mismo brevemente, ya que en la proyeccin del psiclogo en el mbito de la salud puede resultar de utilidad, y porque en el lenguaje o en el uso de trminos en el sector de la salud, van a encontrar con frecuencia algunos que tienen esta procedencia. Ellos establecieron dos momentos o perodos en el proceso d e . la enfermedad: el primero se realiza en el medio ambiente, antes de ser afectado el ser humano, y comprende el perodo pre-patognico/y el segundo, una vez que ha sido afectado, que es el perodo patognico o curso natural de la enfermedad. En el perodo pre-patognico es cuando se puede producir una situacin de riesgo debido a la relacin que adopten el agente, el husped y el ambiente. As se puede decir que ocurre en el medio ambiente, antes de ser afectado el hombre o una poblacin, y se da como parte del estado aparente de salud o de equilibrio ecolgico. Es, por tanto, anterior a que se presenten las . primeras manifestaciones subclnicas, donde por ende no hay sntomas o manifestaciones de la enfermedad en las personas, pero s hay manifestaciones que son de inters epidemiolgico, ya que pueden ser realizadas observaciones que nos permitan apreciar en una situacin dada cmo es que se estn produciendo las interacciones entre los posibles factores de riesgo para una determinada condicin o grupo de condiciones. Los agentes que potencialmente causan enfermedad pueden ser: fsicos (como las radiaciones, el calor, la humedad, el ruido, la energa elctrica y los objetos que actan mecnicamente); qumicos (como cidos, combustibles, venenos); biolgicos (como los parsitos animales y vegetales, las bacterias y los virus, y otros de carcter "interno" como defectos congnitos originados desde las fases del desarrollo embriolgico); sociales y psicolgicos. De estos dos

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ltimos no vamos a dar detalles en este apartado debido a que los trataremos con ms extensin cuando estudiemos el lugar del comportamiento en la causalidad de la salud y la enfermedad, lo que constituye uno de los elementos centrales de este texto. En el husped son relevantes los siguientes elementos: la herencia (el individuo trae consigo una herencia general o de la especie y una herencia individual, las que pueden determinar o predisponer a una condicin patolgica); la inmunidad (que puede ser entendida como la suma de procesos biolgicos que acta contra el proceso de invasin de agentes infecciosos o txicos en el organismo, y que puede ser natural o adquirida); el grupo tnico al que se pertenece (cuya importancia en la caracterizacin del husped humano est muy limitada al hecho especfico de que algunas enfermedades son ms frecuentes entre los miembros de un determinado grupo tnico, por ejemplo, el cncer de la piel es ms frecuente entre los miembros de grupos tnicos de piel poco pigmentada, determinado tipo de anemia es ms frecuente entre personas con un determinado mestizaje, pero se sabe que en general, biolgicamente no hay diferencias fsicas fundamentales entre las razas); la edad y el sexo; la ocupacin habitual; y por ltimo lo que en epidemiologa ha sido denominado de manera genrica como "los hbitos y las costumbres" por una parte, y "el desarrollo de la personalidad" por otro lado. Estos dos ltimos elementos del husped humano (el individuo concreto, la persona) son tambin de mximo inters para la psicologa. Con respecto al ambiente, en el anlisis de la historia natural de la enfermedad, ste ha sido operacionalizado en tres dimensiones: el ambiente inorgnico (que incluyen las condiciones fsicas y geogrficas presents); el ambiente orgnico o biolgico (que incluye la flora y la fauna y todas las manifestaciones de vida que pueden tener influencia sobre el individuo y el grupo); y el ambiente superorgnico (que se refiere a la realidad socioeconmica y cultural en la que el individuo se desenvuelve). Como puede apreciarse, se incluyen en el ambiente niveles cualitativamente diferentes, pero que no estn divididos o separados. En la realidad de cada sujeto individual, as como en la de los grupos sociales, el ambiente est dado como una unidad en la cual las condiciones fsicas y geogrficas pueden, y de hecho tienen, un impacto sobre el ambiente orgnico y stos, a su vez, pueden ejercer una influencia sobre el denominado superorgnico (que en esencia, tiene un basamento tambin econmico) ejerce un notable impacto sobre los dos primeros. Para decirlo de alguna manera: reconocemos cualidades diferentes en el ambiente, pero ante cada ser humano concreto que interacta con l, ste se representa y se vive como una unidad que lo afecta de manera indivisible. La actividad de los hombres modifica sus circunstancias, y sta modificacin incluso puede ser hecha tanto para mejorar el ambiente como para daarlo, como est ocurriendo en la actualidad como resultado de la irracional explotacin de los recursos naturales y como consecuencia del consumismo y otras formas de vida derivadas de la sociedad capitalista.

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Para una comprensin apropiada del papel del comportamiento en la causalidad de la enfermedad, es de suma importancia la comprensin de los procesos sociales en los que nos vemos inmersos. En el anlisis de la historia natural de la enfermedad, el planteamiento de Leavell y Clark, reconoce como segundo momento el perodo patognico, que comprende la fase de evolucin de la enfermedad en el individuo, y que se divide en dos etapas: la subclnica y la clnica. En la primera, las manifestaciones de la enfermedad son mnimas y slo pueden confirmarse mediante exmenes, el individuo no percibe su estado de enfermedad. La segunda corresponde al estado de enfermedad, se dice que en ese momento ya se ha rebasado el "horizonte clnico", es un estado que presenta un cuadro reconocible que llama la atencin del propio enfermo, de sus familiares, y que puede identificar el mdico, ya sea por las manifestaciones objetivas corporales, como por las emocionales y del comportamiento. En esta etapa clnica se puede evolucionar hace la incapacidad temporal y posterior recuperacin, o hacia el establecimiento de un estado crnico, o un defecto permanente, o hacia la muerte, en dependencia del proceso en cuestin. Cul es la lectura que los psiclogos podemos hacer del complejo problema de la causalidad de la salud y la enfermedad? A mi modo de ver se pued resumir del siguiente modo: / 1.- Tanto el buen estado de salud com o la enfermedad, se pueden asociar a mltiples causas, las que son de diverso orden, entre las que estn las de carcter social y las relativas al comportamiento. 2.- La produccin o desarrollo de una determinada condicin de enfermedad requiere la presencia no slo de las causas necesarias, sino de que stas sean suficientes. El comportamiento puede intervenir en la dinmica de las causas, tanto como causa necesaria, como contribuyendo a que las necesarias de otro orden se conviertan en suficientes. 3.- El carcter activo del "husped hum ano" obliga a que lo entendamos en su dimensin psicolgica, en tanto personalidad inserto en el conjunto de sus relaciones sociales. El husped humano es una PERSONA. 4.- El ambiente social no es slo un "m edio" en el cual se establece la relacin entre el "agente" y el "husped", es tambin un generador de causas que pueden afectar por su carcter especfico a un individuo o grupo de individuos. ' 5.- El grado de susceptibilidad o resistencia de un individuo ante la accin de los agentes externos no est determinado solamente por sus cualidades biolgicas. Las variables psicolgicas juegan un importante papel en determinar ese grado de susceptibilidad o resistencia, no solamente por s mismas sino por la influencia o modulacin que pueden ejercer sobre la condicin biolgica. 6.- La interpretacin psicolgica de las variables sociales del ambiente pueden contribuir a la modificacin de su potencial agresivo sobre el individuo. Del mismo modo, desde la psicologa se puede contribuir

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ambiente natural ni el social son estticos, es esperable que cuando analizamos una cultura observemos que se registran cambios en la frecuencia con que determinadas enfermedades se presentan. As, por ejemplo, entre los habitantes de los pases de Europa occidental en el siglo XIX podan aparecer el ttanos, la fiebre tifoidea, la tuberculosis y el clera como enfermedades frecuentes e incluso como motivos de muerte. Sin embargo, en estos pases ninguno de estos problemas aparecen entre los principales en la actualidad, tanto porque han cambiado en general las condiciones materiales de existencia, como los recursos disponibles para prevenirlos y eventualmente curarlos. Pero otros problemas pasan a ocupar los primeros lugares. Por ejemplo, en esos mismos pases, ahora lo frecuente son las enfermedades cardiovasculares, el cncer y los accidentes. Otro patrn podra denominarse "de distribucin econmico - regional". Del mismo modo que en una cultura dad el ambiente natural y social no permanecen estticos, estos ambientes tampoco son uniformes, ni a nivel de toda la humanidad, a veces ni siquiera dentro de las mismas regiones, de un pas determinado. En el mundo en que vivimos hay diversas realidades geogrficas, climticas y naturales en sentido genera, pero sobre todo. Hay una diversidad de realidades sociales que tienen que ver no slo con elementos culturales, sino muy especialmente con la injusta distribucin de los recursos minerales, de la riqueza, las oportunidades de trabajo y los servicios sacales y de salud. No es por vivir en una u otra regin del mundo, sino por las condiciones de vida que predominan en cada una y la posicin de clase que se ocupa, que las personas se enferman y mueren ms frecuentemente por ciertas causas. As, muchos de esos problemas que hoy son casi desconocidos para la mayor parte de los habitantes de los pases llamados eufemsticamente del "primer mundo", son muy frecuentes todava entre los habitantes de los pases subdesarrollados, en los que la pobreza se asocia a la desnutricin, la ignorancia, las condiciones precarias de vivienda, los ambientes insalubres, la mala calidad del abastecimiento. d agua y los psimos servicios para la atencin de la salud. Una representacin de los problemas de salud ms frecuentes nos puede producir un cuadro de diferencias regionales, que lo que en verdad nos est expresando es un cuadro de diferencias econmico sociales. Un tercer patn, muy vinculado con el anterior, seguira un criterio que podemos denominar "etreo". En todos los pases, las condiciones de vida tienen un impacto general sobre la estructura de la poblacin, y en particular sobre lo que se denomina "expectativa de vida". De manera simple, en algunos pases (y dentro de estos, preferentemente ciertos grupos de poblacin) las personas como promedio viven ms aos, en algunos este ndice es hasta de 75 aos e incluso ms. Cuando en una poblacin hay muchas personas de edad avanzada, sern ms frecuentes las enfermedades crnico-degenerativas que tienden a aparecer en esas edades, y dado que son enfermedades que no causan la muerte desde el mismo momento en que se establecen, sino que acompaan la vida de las personas imponindoles algn grado de limitacin para sus actividades cotidianas, esas personas exigen atencin y cuidados mantenidos. Donde el ndice promedio de expectativa de vida es ms bajo (en algunos pases
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llega a estar alrededor de los 50 aos) son menos frecuentes esas enfermedades crnicas. Algunos pases que no tienen un alto nivel de desarrollo econmico pero que disponen de una distribucin equilibrada de sus recursos, y de buenos servicios de salud, pueden tener entre sus enfermedades y causas de muerte ms frecuentes indicadores parecidos a los de los pases desarrollados. Otros pases en esa misma situacin econmica, pero con otras formas de distribucin de sus recursos y con limitaciones en el acceso a los servicios de salud, pueden tener ciertos grupos de poblacin (por ejemplo, los que viven en reas urbanas) cuyas enfermedades y causas de muerte ms frecuentes, resultan parecidas a los de los pases desarrollados, mientras que los habitantes de ncleos suburbanos marginales y del campo padecen de enfermedades y mueren, frecuentemente siguiendo la pauta de los pases ms empobrecidos. Por ejemplo, en datos que citan Mora y Hersch (1990), los Estados Unidos de Norteamrica, en 1975, con un Producto Nacional Bruto per cpita de 4.760 dlares al ao, tenan una tasa de mortalidad global de 388.5 por cada 100.000 habitantes y las cinco principales causas de muerte fueron: enfermedades del corazn, tumores malignos, enfermedades cerebrovasculares, accidentes y neumonas e influenza. En Cuba, un pas con muchos menos recursos econmicos, pero con un excelente servicio de salud y justicia social, en este mismo ao, con un Producto Nacional Bruto per cpita de 810 dlares al ao, la mortalidad global fue de 550.0 por cada 100.000 habitantes y las cinco principales causas de muerte fueron: enfermedades del corazn, tumores malignos, enfermedades cerebro-vasculares, neumonas e influenza y accidentes, un orden muy parecido al de los Estado Unidos. En Mxico erVl982, con un Producto Nacional Bruto per cpita anual de 1.542 dlares, la lobal 3. a . enteritis, neumonas e mtiuenza, y ia morDidact perinatal, un patrn en el que estn presentes al igual que en i los otros dos pases las enfermedades del corazn aparecen en primer lugar, pero en el que aparecen en tercer lugar las diarreas y enteritis, que estn muy asociadas a las condiciones higinicosanitarias del medio y a la educacin, y en quinto lugar, la morbilidad perinatal, que incluye los problemas que se presentan alrededor del nacimiento de los nios y que pueden hacer que stos evolucionen hasta la muerte si no reciben una buena atencin. Como comentan estos autores, a partir de los datos de Cuba, no se puede establecer una relacin simple entre ingresos y patrn de mortalidad. Depende de cmo estn distribuidos esos ingresos y de cmo se atiende la salud de la poblacin. La importancia de estas consideraciones para el psiclogo de la salud es obvia. Hay un grupo de problemas de salud que, vistos a escala poblacinal, parecen tener una relacin menos evidente con el comportamiento individual, o al menos con aquellos comportamientos que el individuo puede controlar. Como se ha indicado, existen ambientes peligrosos para la salud ante los cuales pueden desplegarse comportamientos preventivos, pero en ciertas

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circunstancias esos comportamientos preventivos no son posibles, e incluso algunos comportamientos riesgosos e incluso dainos para la salud son inevitables. Por eso, el psiclogo de la salud caera en una falacia si se le ocurre pensar que en todos los casos las acciones sobre el comportamiento produciran cambios definitivos en el estado de salud de los individuos y los grupos. El psiclogo de la salud debe partir de una lectura o interpretacin de la realidad en la que se est moviendo, conocer cules son en ese contexto los problemas de salud ms frecuentes y cules son sus determinantes, y a partir de esos datos, establecer las prioridades para su trabajo. No debe ser totalmente fatalista, pero el impacto de sus acciones ser limitado. An en aquellas situaciones en las que las condiciones econmicas y sociales son muy negativas, se puede trabajar en la direccin de modificar el comportamiento individual en el sentido de hacerlo evolucionar hacia el desarrollo de conductas pertinentes para obtener el meior nivel de salud de las personas en ese ambiente. Pero sus estrategias de trabajo deben ser las adecuadas para esa situacin. Tendr entonces que trazar programas conjuntos con otros profesionales de la salud y otros actores sociales para generar cambios sobre el ambiente y para de modo conjunto, contribuir a la generacin de los cambios en; el comportamiento. Un ejemplo podra ser el de los cambios en materia de nutricin. Como se sabe las carencias nutricionales son responsables de muchos problemas de salud, en particular en la infancia. Participar en un equipo de trabajo (junto a economistas, agrnomos, socilogos, mdicos) en el marco de un programa integral para el desarrollo de la comunidad, que incluya entre sus objetivos un mejor aprovechamiento de los recursos nutricionales, puede producir mejores resultados que la accin independiente d e un psiclogo que quiera orientar el comportamiento de las personas hacia un patrn nutricional ms sano sin que paralelamente se estn desarrollando los recursos materiales en que sustentar ese patrn de comportamiento. Otros problemas de salud estn ms asociados con comportamientos individuales cuya transformacin puede contribuir a ejercer un mejor control sobre el ambiente y a partir de los cuales la novicidad del mismo es susceptible de ser disminuida o neutralizada. As, las enfermedades del corazn tienen la posibilidad de ser prevenidas en parte mediante cambios en el "estilo de vida" individual, e incluso, una vez establecidas, su evolucin puede verse favorecida con esos cambios. En una poblacin en la que esos problemas sean los predominantes las estrategias de los psiclogos de la salud pueden ser ms especficas. Como muchas veces pasa, las tecnologas se generan en los pases con ms desarrollo econmico. Esto ha ocurrido con la psicologa de la salud, cuyas producciones ms divulgadas proceden de los Estados Unidos. Entonces, aparecen muchos trabajos dedicados a explicar cmo deben actuar los psiclogos ante los problemas de salud que en ese pas son los ms frecuentes (las enfermedades cardio-vasculares, el cncer y otras enfermedades crnicas, as como sus riesgos, por ejemplo, el estrs). Sin embargo se habla poco acerca de los procedimientos psicolgicos para trabajar con la desnutricin, los ambientes insalubres, los problemas de la reproduccin y otros que tanto
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afectan el estado de salud de los pobres en los pases del tercer mundo. Los psiclogos de la salud latinoamericanos necesitamos tener la capacidad de conocer bien nuestros problemas y desarrollar nuestras propias tecnologas para ellos, lo que puede ser ms til para nuestros pueblos que trasladar mecnicamente o copiar tecnologas y los enfoques de moda en el mundo desarrollado. De ese mundo debemos tomar lo mejor tecnolgicamente, pero siempre adaptndolo a nuestra peculiar realidad. 4) LAS DISCIPLINAS QUE PARTICIPAN EN EL ESTUDIO Y ATENCIN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD La medicina es la disciplina que ms protagonismo ha tenido histricamente, y sigue teniendo, en relacin con el estudio y la atencin de los problemas de la salud y la enfermedad. Se discute si es una ciencia o un conjunto de conocimientos concernientes a varias ciencias, lo que parece ser lo ms acertado. Por ejemplo, hoy en da se dice "las ciencias mdicas" aludiendo a ese conjunto de disciplinas. Adems, en la investigacin, la enseanza y la prctica de la medicina, se integran aportes de otras disciplinas sin los cuales aquella no pudiera existir (por ejemplo, de la biologa, la bioqumica, la anatoma, la fisiologa, la fsica, entre otras). La medicina es tambin una actividad profesional muy definida, sujeta a muy diversas convenciones y expectativas. La medicina se practic de una u otra forma desde los tiempos ms remotos, pero fue en el Renacimiento que comenz a incorporar progresivamente el mtodo cientfico. Desde entonces, al decir de Safprcada (1992), pueden observarse en su desarrollo la estructuracin de dos cuerpos terico-prcticos profundamente diferenciados: la medicina clnica y la medicina social. La primera representa un paradigma individual-reduccionista, la segunda uno social-expansivo. Siguiendo a este autor, el paradigma individual-reduccionista se sustenta en el pensamiento mdico que sesorganiza alrededor de la enfermedad y en la clnica. La reflexin y la bsqueda qued enfocada un hombre yacente, descontextuado y tomado en cuenta slo como reservorio de la enfermedad, en una perspectiva eminentemente biologicista. Habiendo sufrido modificaciones en su evolucin, la esencia de este paradigma se mantiene hasta la actualidad en muchas de las manifestaciones de la actividad mdica, e incluso, en relacin con algunos problemas, se ha fortalecido a causa de los notables avances tecnolgicos que se han registrado en cuanto a medios de diagnstico y de tratamiento, por lo que a veces ni siquiera se alcanza a tomar en cuenta integralmente a ese hombre yacente, sino que se atiende, ms que al enfermo, a la enfermedad o algn aspecto parcial de ella. NO obstante todas las crticas que se le hacen, an desde esa perspectiva, la medicina clnica ha hecho notables avances en la explicacin de las enfermedades y en la bsqueda de tratamientos. No puede confundirse el reduccionismo individualista con la necesaria y til prctica de una buena clnica.

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El paradigma social-expansivo se sustenta en las ideas de que las concepciones y prcticas en salud deben ubicar al hombre en su contexto social y de la responsabilidad del Estado en el cuidado de la salud de la poblacin. Estas ideas surgieron paulatinamente desde el siglo XVIII en Europa y se fortalecieron a mediados del siglo XIX en medio de las revoluciones liberalburguesas ocurridas en ese continente. Muchos pensadores contribuyeron con sus aportes, entre ellos los ya citados Guerin en Francia, que dio el nombre de Medicina Social a este modo de entender los problemas de salud y Neumann en Alemania, que deca que "...la ciencia mdica es intrnseca y esencialmente una ciencia social, y mientras esto no se reconozca en la prctica no seremos capaces de disfrutar sus beneficios y nos tendremos que conformar con una concha vaca y una simulacin..." (citado por Rosen, 1985) Ms tarde, ya en el siglo XX, el alemn Grotjahn, que publica en 1911 su tratado de Patologa Social, y el ruso Shemashko que fund e impuls en la naciente Unin Sovitica la salud pblica socialista, contribuyeron notablemente, entre otros, a fortalecer el enfoque social de la medicina. Una de las disciplinas mdicas que mejor representa esta orientacin hacia lo social es la epidemiologa, que tiene sus antecedentes en estudios estadsticos acerca de enfermedades infecciosas y nutricionales en Inglaterra (como por ejemplo los realizados por Budd sobre la fiebre tifoidea), y que tom mayor estructuracin cuando a mediados del siglo XIX John Snow en es mismo pas aplic el mtodo cientfico al estudio de una epidemia de clera. En sus inicios se ocup primordialmente de la distribucin y modo de transmisin de las enfermedades contagiosas. Ms tarde se la ha definido (San Martn, 1983) como una "disciplina fundada en la ecologa, en la estadstica y en el mtodo cientfico de anlisis (hipottico deductivo) cuyo objetivo bsico es el estudio, descriptivo (epidemiologa descriptiva) y analtico (epidemiologa analtica) de la salud-enfermedad como fenmenos, no solamente biolgico-ecolgicos, sino tambin como fenmenos sociales econmicos y polticos". De esta manera contina sealando San Martn, "la epidemiologa describe las caractersticas del fenmeno, su distribucin en las sociedades humanas, sus tendencias en el espacio y en el tiempo simultneamente considera los mecanismos biolgicoecolgicos, los factores de riesgo asociados a la salud-enfermedad y los orgenes sociales deL fenmeno".. De la simple descripcin de datos resumidos y agrupados por procedimientos matemticos, la epidemiologa ha pasado a ser una ciencia que en correspondencia con el enfoque multicausal de la saiud y la enfermedad, busca trascender los acontecimientos puramente biolgicos para entrar en el anlisis de procesos de carcter social. La epidemiologa tiene una estrecha relacin con la demografa, que es el estudio de las colectividades humanas, especialmente en lo que se refiere a la estructura y dinmica de la poblacin y con la estadstica, si cuyo apoyo sera muy difcil reunir, analizar, interpretar e inferir datos sobre los grupos de poblacin y su estado de salud y enfermedad. En atencin al creciente reconocimiento de la participacin de los procesos sociales en la salud y la enfermedad, en la segunda mitad de este siglo

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la sociologa ha tenido importantes momentos de desarrollo en relacin con este campo. Esta disciplina contribuye a caracterizar y explicar los fenmenos sociales pertinentes a la salud, la adopcin e interjuego de roles significativos (como el del enfermo y los de los que prestan servicios de salud como los mdicos), y las expectativas en relacin con los mismo. La antropologa social h contribuido por su parte al esclarecimiento de la formacin de creencias, valores, hbitos comunes y prcticas que en distintos grupos culturales son. relevantes en los problemas de salud e influyentes en el comportamiento individual. Otras disciplinas hacen contribuciones relevantes, entre ellas, la geografa, la pedagoga y la informtica. La psicologa en su proyeccin hacia el estudio de los problemas de la salud y la enfermedad tendr necesariamente que establecer importantes relaciones con estas disciplinas, conocer sus aportes y nutrirse de ellos. 5) LA SALUD PBLICA Y SUS TENDENCIAS ACTUALES Del mismo modo que la salud y la enfermedad estn condicionados por procesos sociales y econmicos, la lucha por la salud tambin est afectada notablemente por estas realidades. En el capitalismo, la prctica de la medicina privada se ha basado en el modelo individual reduccionista, apoyado en la clnica y la atencin de las personas enfermas. Con el incremento de los recursos tecnolgicos, esa atencin se hace cada vez ms cara, y por lo tanto, cada vez ms inaccesible para las capas populares. Los esfuerzos por desarrollar servicios que se orienten hacia la promocin de salud, la prevencin de las enfermedades y la atencin de calidad para los enfermos, con una orientacin pblica, ya sea sostenidos por el estado o por sistemas de seguridad social, han tenido que sortear muchos obstculos. No obstante, en algunos pases se han registrado avances en la construccin de una concepcin de salud pblica, sobre todo en aquellos en los que ha existido un mayor nivel de voluntad poltica en esta direccin. En pases con estructura econmica y orientacin poltica socialista, los sistemas de salud pblica han obtenido grandes logros, tal es el caso de Cuba en el contexto latinoamericano. En 1920 el ingls Winslow defini la salud pblica como "la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones en la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal., organizar servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, as como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud". Posteriormente Winslow cambi "salud fsica" por "salud fsica y mental" (citado por T erris,' 1992). Para el epidemilogo norteamericano contemporneo Milton Terris, en 1990 se haca necesario modificar la definicin de Winslow de manera que tome en cuenta los acontecimientos recientes, y lo hizo del siguiente modo: "La salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la

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vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, as como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud" (Terris, 1992) Estos cambios en la definicin sugeridos por Terris obedecen al hecho de que en los tiempos de Winslow los problemas principales para la salud pblica eran las enfermedades infecciosas, la prevencin del contagio, el control de las epidemias, y el saneamiento del ambiente. En nuestros tiempos estamos, como dice el propio Terris, en la poca de la "segunda revolucin epidemiolgica" debido a que a partir de 1950 se han ido logrando notables conquistas en la epidemiologa de las enfermedades no infecciosas (fundamentalmente en los pases con mejores niveles de desarrollo). Citndolo textualmente advertimos que... "en los tres decenio^ siguientes, los epidemilogos forjaron potentes armas ara combatir la mayora de las principales causas de la mortalidad. Al hacerlo, iniciaron una segunda revolucin epidemiolgica la cual, si actuamos oportunamente, dar lugar a una enorme disminucin en el nmero de muertes prematuras y en el nmero de personas que sufren algn tipo de discapacidad". Cuando se revisan los problemas de salud que ahora son los ms importantes, encontramos que esa segunda revolucin a la que alude Terris no puede llevarse a cabo in una decidida implicacin de la ciencia del comportamiento. Y l mismo cita los siguientes ejemplos: las enfermedades del corazn se asocian a la adopcin de una dieta rica, en grasas saturadas y colesterol, presin arterial elevada, tabaquismo y falta de ejercicio fsico. Entre los agentes etiolgicos del cncer se encuentran la exposicin a radiaciones, el consumo de tabaco y alcohol. Las enfermedades cerebro-vasculares se asocian tambin a la presin arterial alta como factor de riesgo. Los accidentes, que aunque son la cuarta causa de muerte en las Amricas, se clasifican en primer lugar en trminos de la prdida de aos de vida potencialmente productivos, y no son tan accidentales... "cada tipo de los denominados 'accidentes' involucra un agente especfico, un husped y factores ambientales dependientes del accidentado..." Las enfermedades hepticas crnicas y la cirrosis, que es la dcima causa de muerte globalmente en las Amricas, son causadas casi enteramente por el consumo' de alcohol. La prevencin de estas enfermedades depende mucho, de que las medidas de salud pblica, y la organizacin de los servicios se encaminan a la generacin de comportamientos saludables y a la modificacin de los que constituyen riesgo de enfermar para quienes los practican. Por otro lado, como la mayor parte de estos problemas de salud son "crnicos" es decir, que una vez que se han establecido pueden acompaar a la persona durante mucho tiempo, empeorar su estado y conducir a la merte paulatinamente, el comportamiento puede jugar un papel muy importante en esa evolucin. Podrn reducir las limitaciones que les impone su enfermedad y alargar su vida aquellos que puedan adherirse adecuadamente a los

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tratamientos y los regmenes de vida que cada una de estas enfermedades exige para su buena evolucin. En este sentido, no se trata ya solamente de que la salud pblica tenga la capacidad de desarrollar medidas para generar comportamientos saludables, sino que la atencin de estos enfermos incluya la perspectiva psicolgica para promover e comportamiento pertinente en relacin al estado de enfermedad. Durante mucho tiempo la salud pblica y los servicios que en ella sustentados le han concedido una alta prioridad a la atencin mdica, entendindose esta como servicios para curar y destinndose a los mismo muchos ms recursos que a la promocin de la salud y a la prevencin. En la actualidad se enfatiza que la "salud pblica debe priorizar estos dos ltimos aspectos, pero tambin es necesario el aumento del nivel de vida y la participacin de toda la sociedad en un enfoque multi-sectorial. No obstante ello, en la prctica subsisten muchas deformaciones y en muchos pases se sigue observando una clara falta de correspondencia entre la estructura y funcionamiento de su salud pblica y los problemas de salud que afectan con mayor frecuencia a su poblacin. Por eso no es extrao encontrar que a nivel del discurso se ponga nfasis en la importancia de la integracin de las ciencias sociales y de la psicologa al campo de la salud, aunque en la realidad cotidiana los servicios siguen dominados por la medicina, incluso en muchos lugares por la medicina clnica, concedindose eventualmente un mnimo espacio a la actividad de las profesiones que le dan salida al saber social y psicolgico. Para la psicologa en particular, debe constituir una tarea de primer orden asumir que u n o ,< de sus campos de accin aplicado ms importante es el que tiene que ve con los problemas de salud, comprender la naturaleza actual de la problemtica, y desarrollar los enfoques, la tecnologa y los recursos humanos necesarios que le permitan disponer de las herramientas propicias para aportar las contribuciones que hoy resulta necesario hacer en este mbito.*

Lecturas indicadas: Resik (1986); Saforcada (1992); Prez Lovelle (1987); Terris (1992)

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Sigmund Freud (1890). "Tratamiento psquico (tratamiento del alma)"
En: O.C. Vol I. Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1999, pgs. 115 -1 3 2 . "Psique" es una palabra griega que en alemn se traduce " Seele" {"alm a"}. Segn esto, "tratamiento psquico" es lo mismo que "tratamiento del alma". Podra creerse, entonces, que por tal se entiende tratamiento de los fenmenos patolgicos de la vida anmica. Pero no es este el significado de la expresin. "Tratamiento psquico" quiere decir, ms bien, tratamiento desde el alma -y a sea de perturbaciones anmicas o corporales- con recursos que de manera -prim aria e inmediata influyen sobre lo anmico del hombre. Un recurso de esa ndole es sobre todo la palabra, y las palabras son, en efecto, el instrumento esencial del tratamiento anmico. El lego hallar difcil concebir que unas perturbaciones patolgicas del cuerpo y del alma puedan eliminarse mediante "m eras" palabras del mdico. Pensar que se lo est alentando a creer en ensalmos. Y no andar tan equivocado; las palabras de nuestro hablar cotidiano no son tra cosa que unos ensalmos desvados. Pero ser preciso emprender un largo rodeo para hacer comprensible el modo en que la ciencia consigue devolver a la palabra una parte, siquiera, de su prstino poder ensalmador. Tambin los mdicos de formacin cientfica aprendieron slo recientemente a apreciar el valor del tratamiento anmico. Esto se explica con facilidad si se repara en la evolucin de la medicina durante los ltimos cincuenta aos. Tras un perodo bastante infecundo en que dependi de la llamada "filosofa de la naturaleza"1, la medicina, bajo el feliz influjo de las ciencias naturales, hizo sus mximos progresos como ciencia y como arte: ahond en el edificio del organismo mostrando que se compone de unidades microscpicas (las clulas); aprendi a comprender en los trminos de la fsica y de la qumica cada uno de los desempeos vitales (funciones), y a distinguir aquellas alteraciones visibles y aprehensibles en las partes del cuerpo que son consecuencia de los diversos procesas patolgicos; por otro lado, descubri los signos que delatan la presencia de procesos mrbidos profundos en el organismo vivo; identific adems gran nmero de los microorganismos que provocan enfermedades y, con ayuda de esas intelecciones que acababa de obtener, redujo extraordinariamente los peligros de las operaciones quirrgicas graves. Todos estos progresos y descubrimientos con cernan a lo corporal del hombre; y as, a raz de vina incorrecta (pero comprensible) orientacin del juicio, los mdicos restringieron su inters a lo corporal y dejaron que los filsofos, a quienes despreciaban, se ocuparan de lo anmico. los : pere corp un c vez pro\ pod: de e hom relac ios i

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1 [La escuela de pensamiento de tipo panteista, asociada sobre todo al nombre de Schelling, que predomin en Alemania en la primera mitad del siglo XIX. Cf. Bemfeld, 1944.]

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de Schelling, que

2 [Cf. La interpretacin de los sueos (1900a), AE, 4, pgs. 48 y sigs.]

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preocupaciones, etc. Tanto que pueden des parecer, dando sitio a un estado de plena salud y sin dejar secuelas aunque hayan durado mucho tiempo. La investigacin mdica ha llegado por fin a la conclusin de que esas personas no pueden considerarse ni tratarse como enfermos del estmago, de la vista, etc., sino que hay en ellas una afeccin del sistema nervioso en su conjunto. No obstante el estudio del cerebro y de los nervios enfermos de esta clase no ha permitido descubrir hasta ahora ninguna alteracin visible, y aun muchos rasgos de su cuadro patolgico nos disuaden de esperar que alguna vez, con me dios de examen ms finos, pudiramos comprobar alteraciones capaces de provocar la enfermedad. Tales estados han recibido el nombre de nerviosidad (neurastenia, histeria), y se los define como enfermedades meramente '"funcionales" del sistema nervioso3. Por lo dems, la indagacin en profundidad del cerebro (tras la muerte del enfermo) ha sido infructuosa tambin en el caso de muchas afecciones nerviosas de carcter ms persistente y en aquellas que presentan slo signos patolgicos anmicos (las llamadas ideas delirantes, ideas obsesivas, insania). . Los mdicos se vieron as frente a la tarea de investigar la naturaleza y el origen de las manifestaciones patolgicas en el caso de estas personas nerviosas o neurticas llegndose a este descubrimiento: al menos en algunos de estos . enfermos, 'os signos patolgicos no provienen sino de un influjo alterado de su vida anmica sobre su cuerpo. Por tanto, la causa inmediata de la perturbacin ha de buscarse en lo anmico. En cuanto al otro problema, el de saber cules son las causas ms remotas de esa perturbacin que afecta a lo anmico, que a su vez ejerce despus una. influencia perturbadora sobre lo corporal, podemos despreocupamos de l por el momento. Pero la ciencia mdica haba hallado aqu el anudamiento para atender en su plena dimensin al aspecto descuidado hasta entonces: la relacin recproca entre cuerpo y alma. Slo tras estudiar lo patolgico se aprende a comprender lo normal. Acerca de la influencia de lo anmico, desde siempre se supieron muchas cosas que slo ahora se han puesto bajo la luz correcta. El ms cotidiano y corriente ejemplo de influencia anmica sobre el cuerpo, que cualquiera puede observar, es la llamada "expresin de las emociones". Casi todos los estados anmicos que puede tener un hombre se exteriorizan en la tensin y relajacin de sus msculos faciales, la actitud de sus ojos, el aflujo sanguneo a su piel, el modo de empleo de su aparato fonador, y en las posturas de sus miembros, sobre todo de las manos. Estas alteraciones corporales concomitantes casi nunca resultan tiles a quien las experimenta. Al contrario, si pretende ocultar a otros sus procesos anmicos, muchas veces estorban sus propsitos. Pero a los dems les sirven como unos signos confiables a partir de los cuales pueden inferirse los procesos anmicos, y a menudo se confa ms en ellos que en las simultneas rnai act otra carr ^el c^ei ae mie Per afee r Pe culi hac par ja j flor qU un pr0 Un exc tan reg cab ent cor de fue ejei aui vid vio ma a c< _ i i
3 Vase el volumen II, parte X, captulo 4 [de la obra en que se public por primera vez este trabajo, Die Gerundheit.]

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manifestaciones verbales, deliberadas4. Si mientras un hombre realiza ciertas actividades anmicas es posible someterlo a un examen ms atento, se hallan otras consecuencias corporales de ellas en las alteraciones de su pulso, en los cambios de la distribucin de la sangre en el interior de su cuerpo, etc. En ciertos estados anmicos denominados "afectos", la coparticipacin del cuerpo es tan llamativa y tan grande que muchos investigadores del alma dieron en pensar que la naturaleza de los afectos consistira slo en estas exteriorizaciones corporales suyas. Es cosa sabida cun extraordinarias' alteraciones se producen en la circulacin, en las secreciones, en los estados de excitacin de los msculos voluntarios, bajo la influencia; por ejemplo, del miedo, de la ira, de las cuitas- dl alma; arrobamiento sexual. Menos conocidas, pero perfectamente demostradas, son otras consecuencias corporales de los afectos que ya no se incluyen entre sus exteriorizaciones. Estados afectivos persistentes de naturaleza penosa o, como suele decirse "depresiva", como la cuita, la preocupacin y el duelo, rebajan la nutricin del cuerpo en su conjunto, hacen que los cabellos encanezcan, que desaparezcan los tejidos adiposos y las paredes de los vasos sanguneos se alteren patolgicamente. A la inversa, bajo la influencia de excitaciones jubilosas, de la "dicha", vemos que todo el cuerpo florece y la persona recupera muchos de los rasgos de la-juventud. Es evidente que los grandes afectos tienen mucho que ver con la capacidad a las infecciones; un buen ejemplo de ello es el que han indicado ciertos observadores mdicos: la propensin a contraer tifus y disentera es mucho mayor en los integrantes de un ejrcito derrotado-que en los triunfadores. Ahora bien, los afectos, y casi con exclusividad los depresivos, pasan a ser con harta frecuencia causas patgenas tanto de enfermedades del sistema nervioso con alteraciones anatmicas registrables, cuanto de enfermedades de otros rganos; en estos ltimos casos cabe suponer que la persona afectada tena desde antes la propensin hasta entonces ineficaz, a contraer esa enfermedad. Estados patolgicos ya desarrollados pueden ser influidos muy considerablemente por afectos violentos. Ello ocurre casi siempre en el sentido de un empeoramiento, pero tampoco poco faltan ejemplos de lo contraro: un fuerte susto o una cuita repentina provocan un cambio d tono en el organismo ejerciendo una influencia curativa sobre un estado patolgico bien arraigado o aun suprimindolo. Por ltimo, no hay ninguna duda de que la duracin de la vida puede ser abreviada notablemente por afectos depresivos, o que un terror violento, una "mortificacin" o un bochorno muy vivos pueden ponerle fin de manera repentina; cosa notable: este ltimo efecto es observado a veces tambin a consecuencia de un gran jbilo inesperado. Los afectos en sentido estricto se singularizan por vina relacin muy particular con los procesos corporales; pero, en rigor, todos los estados anmicos, aun los que solemos considerar "procesos de pensamiento", son en cierta medida "afectivos", y de ninguno estn ausentes las exteriorizaciones corporales y la capacidad de alterar procesos fsicos. An la tranquila actividad

primera vez este 4 [Vase el ejemplo mencionado en el historial clnico de "Dora" (1905e), AE, 7, pg. 67.]

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de pensar en "representaciones" provoca, segn sea el contenido de estas, permanentes excitaciones sobre los msculos planos y estriados; un apropiado refuerzo puede hacerlas evidentes, y as se explican muchos fenmenos llamativos, y hasta los supuestamente "sobrenaturales". Por ejemplo, la llamada adivinacin del pensamiento (Gedankenerraten) del "m dium " cuando se practica un experimento como el de hacerse guiar por el para descubrir un objeto escondido, se explica por sus imperceptibles e involuntarios movimientos musculares. Todo el fenmeno merece ms bien el nombre de "revelacin del pensamiento" (Gedankenverraten}. Los procesos de la voluntad y de la atencin son igualmente capaces de influir profundamente sobre los procesos corporales y de desempear un importante papel como pro motores o inhibidores de enfermedades fsicas. Un gran mdico ingls ha informado que es capaz de producir variadas sensaciones y dolores en cualquier lugar del cuerpo a que dirija su atencin, y lo mismo parece vlido para la mayora de los hombres. En general, cuando se formula un juicio sobre dolores que, en lo dems, se incluye entre los fenmenos corporales, es preciso tomar en cuenta su evidentsima dependencia de condiciones anmicas. Lo legos, que de buena gana resumen tales influencias anmicas bajo el nombre de "imaginacin", suelen tener poco respecto a los dolores debidos a la "imaginacin", a diferencia de los provocados por una herida, una enfermedad o una inflamacin. Pero es una evidente injusticia, cualquiera que sea su causa, aun la imaginacin, los dolores no dejan de ser menos reales ni menos fuertes.

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/ As como es posible producir o acrecentar dolores concentrando la atencin, ellos desaparecen desvindola. Esta experiencia puede emplearse para calmar a los nios; el guerrero adulto no siente dolor por su herida en la fiebre del combate; y es probable que el mrtir, en el ardor de su sentimiento religioso, en la consagracin de todos sus pensamientos a la recompensa celestial que ya le sonre, permanezca por completo insensible ante el dolor que le causan las torturas. La influencia de la voluntad sobre los procesos patolgicos del cuerpo no es tan fcil de documentar con ejemplos, pero es muy posible que el designio de sanar o la voluntad de morir no dejen de influir sobre el desenlace, incluso en casos graves y delicados. Reclama nuestro m ayor inters el estado anmico de la expectativa , por medio de la cual una serie de las ms eficaces fuerzas anmicas pueden ponerse en movimiento hacia la contraccin o la curacin de afecciones corporales. La expectativa angustiada no es sin duda indiferente para el resultado; sera importante saber con certeza si su eficacia para enfermar es tan grande com o la i que se le atribuye: si es verdad, por ejemplo, que en el curso de una epidemia los ms amenazados son los que tienen miedo de contraer la enfermedad. El estado contrario, la expectativa esperanzada y confiada es una fuerza eficaz de la [ que en rigor no podemos dejar de prescindir en todos nuestros ensayos de tratamiento y curacin. De lo contrario seran inexplicables los curiosos efectos que observamos a raz de la aplicacin de medicamentos y terapias. Ahora bien, el influjo de la expectativa confiada se vuelve patente en grado sumo en las

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llamadas "curas milagrosas" que todava hoy se consuman ante nuestros ojos sin cooperacin del arte mdico. Las curas milagrosas en sentido propio se producen en creyentes bajo la influencia de escenificaciones aptas para acrecentar los sentimientos religiosos; vale decir, en lugares donde se venera a una imagen milagrosa o donde una persona sagrada o divina se apareci a los mortales prometindoles alivio a cambio de su adoracin, o donde se conservan como tesoro las reliquias de un santo. No parece fcil que la fe religiosa por s sola pueda desalojar (verdrngen) fcilmente la enfermedad por va de la expectativa, pues en las curas milagrosas casi siempre intervienen otras escenificaciones. El tiempo en que se busca la gracia divina tiene que estar signado por caractersticas particulares; en especial, el esfuerzo corporal que se impone al enfermo, los trabajos y sacrificios del peregrinaje, estn destinados a hacerlo merecedor de esa gracia. Sera cmodo, pero harto incorrecto, negar .simplemente a la fe estas curas milagrosas y explicar sus testimonios por la conjuncin de un fraude piadoso con una observacin imprecisa. Por ms que ese intento de explicacin acierte muchas veces, no es suficiente para desvirtuar el hecho mismo de las curas milagrosas. Estas ocurren realmente, lo hicieron en todas las pocas y no conciernen slo a achaques de origen anmico, cuyo fundamento es la "imaginacin" y sobre los cuales pueden influir entonces particularmente las circunstancias del peregrinaje, sino tambin a estados patolgicos de raz "orgnica" que antes se haban mostrado refractarios a todos los empeos mdicos. Pero no hay necesidad alguna de aducir otros poderes que los anmicos para explicar las curas milagrosas. Ni siquiera en tales condiciones salen.a la luz efectos que pudiramos considerar inconcebibles para nuestro discernimiento. Todo ocurre naturalmente; en verdad, el poder de la fe religiosa es reforzado en este caso por diversas fuerzas pulsionales genuinamente humanas. La fe piadosa del individuo se ve acrecentada por el entusiasmo de la multitud en medio de la cual suele aproximarle al lugar sagrado. En virtud de ese efecto de masas, todas las mociones anmicas del individuo pueden elevarse hasta lo desmesurado. Y cuando es un hombre solo el que busca- la curacin en un lugar sagrado, la fama y el prestigio de ese lugar sustituyen a la influencia de la multitud. Por tanto, es de nuevo el poder de sta el que produce su efecto. Esa influencia se hace valer aun por otros caminos. Puesto que es notorio que la gracia divina slo es concedida a unos pocos entre quienes la solicitan, cada uno de estos querra contarse entre los distinguidos y escogidos; la vanidad que dormita eh todo individuo viene en auxilio de la fe piadosa. Toda vez que tantas fuerzas poderosas se conjugan, no podernos asombrarnos si en ocasiones se alcanza realmente la meta. Ni siquiera los incrdulos en materia religiosa necesitan renunciar a las curas milagrosas. En ellos, el prestigio y el efecto de masas sustituyen enteramente a la fe religiosa. En toda poca hay curas y mdicos de moda, en particular entre la sociedad selecta; y el afn de sobresalir y de igualarse a los mas encumbrados constituyen potentsimas fuerzas anmicas. Esas curas de

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moda producen efectos teraputicos que desbordan su jurisdiccin, y en manos del mdico de moda, conocido tal vez por haber curado a una destacada personalidad, el mismo recurso rinde mucho ms de cuanto pueden obtener otros mdicos. Hay entonces taumaturgos humanos, como los hay divinos; slo que estos hombres, elevados hasta las alturas del prestigio a favor de la moda y de la imitacin, pronto caen de su pedestal, segn corresponde a la naturaleza de los poderes que actan para ellos. La comprensible insatisfaccin con el auxilio que brinda el arte mdico, a menudo insuficiente, y quiz, tambin, la ntima rebelda contra la compulsin del pensar cientfico, que espeja ante los hombres el carcter despiadado de la naturaleza, han creado en todas las pocas, y de nuevo en la nuestra, una asombrosa condicin para la virtud teraputica de personas y recursos curativos. La expectativa confiada no quiere producirse sino cuando el que cura no es mdico y puede gloriarse de ignorarlo todo en cuanto al fundamento cientfico del arte de curar y cuando el recurso empleado no fue sometido a comprobacin exacta, sino que viene recomendado tal vez por la predileccin popular. De ah la sobreabundancia de artes de curandera y de curanderos, que ahora vuelven a disputar a los mdicos el ejercicio de su oficio. De ellos podemos decir, con alguna certeza al menos, que daan ms a menudo que benefician a quienes buscan curarse. Pero si aqu tenemos razn para censurar la expectativa confiada a los enfermos, no podemos ser tan desagradecidos como para olvidar que nosotros mismos, en nuestros empeos mdicos, nos apoyamos de continuo en el mismo poder. El efecto probable de un remedio cualquiera prescrito por el mdico, de una intervencin que emprenda, se compone de dos partes. Una de ellas, ora ms grande, ora ms pequea, pero nunca desdeable del todo, es la aportada por la actitud anmica del enfermo. La expectativa confiada con la cual contribuye al influjo inmediato de la medicina prescrita depende, por -u n lado, de cun grande sea su afn de sanar; por el otro, de su fe en que est dando los pasos correctos en esa direccin, vale decir, de su respeto al arte mdico en general y, adems, del poder que atribuya a la persona de su mdico, y aun de la simpata puramente humana que el mdico haya despertado en l. Hay mdicos que poseen en mayor grado que otros, la facultad de ganarse la confianza de los enfermos; a menudo, estos se sienten aliviados por el solo hecho de ver entrar al mdico en su habitacin. Los mdicos practicaron tratamiento anmico desde siempre, y en tiempos antiguos en medida mucho ms vasta que hoy. Si por tratamiento anmico entendemos el empeo por provocar en el enfermo los estados y condiciones anmicos ms favorables para su curacin, esta clase de tratamiento mdico es histricamente la ms antigua. Los pueblos de la antigedad apenas disponan de otro tratamiento que el psquico; jams dejaban de reforzar el efecto de pcimas y medidas teraputicas mediante un enrgico tratamiento anmico. Los notorios recursos a las frmulas de ensalmo, a los baos purificadores, al sonsacar sueos oraculares haciendo dormir al enfermo dentro del recinto del templo, etc., slo por va anmica pueden haber influido teraputicamente. La personalidad misma del mdico se rodeaba de un halo de prestigio que provena directamente del poder divino, pues el arte de curar
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estuvo en sus comienzos en manos de los sacerdotes. As, entonces como hoy, la persona del mdico era una de las circunstancias principales que permitan alcanzar en el enfermo el estado anmico ms favorable para su curacin. Ahora empezamos a comprender el "ensalmo" de la palabra. Las palabras son, sin duda, los principales mediadores del influjo que un hombre pretende ejercer sobre los otros; las palabras son buenos medios para provocar alteraciones anmicas en aquel a quien van dirigidas y por eso ya no suena enigmtico aseverar que el ensalmo de la palabra puede eliminar fenmenos patolgicos, tanto ms aquellos que, a su vez, tienen su raz en estados anmicos. Todas las influencias anmicas que han demostrado ser eficaces para suprimir enfermedades llevan adherido algo de imprevisible. Afectos, aplicacin de la voluntad, distraccin de la atencin, expectativa confiada: todos estos poderes que en ocasiones suprimen la enfermedad no lo consiguen en otros casos, sin que pueda imputarse a la naturaleza de sta tales variaciones en el resultado. La autonoma de personalidades tan diversas en lo anmico es, evidentemente, lo que impide la regularidad del resultado teraputico. Ahora bien: desde que los mdicos han reconocido con claridad la importancia del estado anmico para la curacin, se les ocurri la idea de no dejar ya librado al enfermo el monto de solicitacin (Entgegenkomm.cn) anmica que pudiera producir, y de conseguir el estado anmico favorable buscndolo concientemente con los medios apropiados. De este empeo nace el moderno tratamiento anmico. As surgieron muy numerosos modos de tratamiento; algunos evidentes, otros comprensibles slo tras la adopcin de complejas premisas. Evidente es, por ejemplo, que el mdico, quien hoy ya no puede maravillar como sacerdote o poseedor de una ciencia oculta, presente su personalidad de modo tal de granjearse la confianza y parte de la simpata de su enfermo. Y el hecho de que no pueda conseguir ese resultado sino con un restringido nmero de enfermos, en tanto que otros, por su grado de* cultura y sus simpatas, son atrados por la persona de otros mdicos, no hace sino operar una adecuada distribucin. Es que si se suprimiera la libre eleccin del mdico, se anidara una importante condicin del influjo sobre los enfermos. Toda una serie de medios anmicos muy eficaces necesariamente quedan fuera del alcance del mdico. No tiene el poder ni puede arrogarse el derecho de emplearlos. Esto vale para la suscitacin de afectos intensos -que es uno de los ms importantes medios con que lo anmico influye sobre lo corporal-. El destino suele curar enfermedades mediante grandes jbilos, la satisfaccin de necesidades y el cumplimiento de deseos; y el mdico, que fuera de su arte suele ser un hombre sin poder alguno, no puede rivalizar con el destino. Quizs est ms en su poder provocar miedo y terror con fines teraputicos, pero, exceptuando el caso de los nios, tendr que mostrarse muy parsimonioso en reLurrir a esas armas de doble filo. Por otra parte, todos los vnculos con el enfermo que envuelvan sentimientos de ternura quedan excluidos para el medico a causa de la significacin vital de esas situaciones anmicas. De tal

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suerte, el arsenal de medios de que dispone para modificar el estado anmico de sus enfermos parece de antemano tan restringido que el tratamiento anmico cultivado con deliberacin no prometera ventaja alguna respecto de la modalidad anterior. El mdico puede, tal vez, hacer el ensayo de guiar la actividad voluntaria y la atencin del enfermo, y en diversos estados patolgicos no le faltan buenas ocasiones para ello. Cuando se obstina en que el enfermo que se cree paralizado ejecute los movimientos que supuestamente no puede hacer, o cuando se rehsa a examinar al angustiado que reclama su asistencia por una enfermedad sin duda inexistente, habr adoptado el tratamiento correcto. Pero estas raras oportunidades apenas dan derecho a instaurar el tratamiento anmico como un procedimiento teraputico particular. No obstante, por un camino singular e imprevisible se ha ofrecido al mdico la posibilidad de ejercer una influencia profunda, si bien transitoria, sobre la vida anmica de sus enfermos, y aprovecharla con fines teraputicos. Desde haca tiempo se saba, aunque slo en los ltimos decenios qued establecido fuera de duda, que es posible, mediante ciertas influencias benignas, poner a los seres humanos en un estado anmico asaz curioso, que tiene gran semejanza con el sueo y por eso se ha llamado "hipnosis". A primera vista, los procedimientos usados para producir la hipnosis o tienen mucho en comn. Se puede hipnotizar manteniendo delante de los ojos, inmvil por algunos minutos, un objeto brillante, o aplicando a la oreja del sujeto durante ese mismo lapso un reloj de bolsillo, o pasando repetidas veces la mano abierta, frente a su rostro y miembros a corta distancia de l. Pero puede obtenerse lo mismo anunciando a la persona que se quiere hipnotizar, con calma seguridad, su ingreso en el estado hipntico; p sea "apalabrndole" la hipnosis. Tambin pueden conjugarse los dos procedimientos. Por ejemplo, se hace tomar asiento a la persona, se mantiene ante sus ojos un dedo, se le ordena mirarlo fijamente, y entonces se le dice: "Usted se siente fatigado. Sus ojos se le cierran, ya no puede tenerlos abiertos. Siente pesados sus miembros, ya no puede moverlos. Usted se duerme, etc.". Pues bien; se repara en que lo comn a estos procedimientos es el encadenamiento de la atencin; en los mencionados en primer trmino, se trata de fatigarla mediante dbiles y monocordes estmulos sensoriales. Pero todava no se ha esclarecido satisfactoriamente cmo es que el mero "apalabrar" provoca el mismo estado que los otros procedimientos. Hipnotizadores ejercitados indican que de esa manera puede producirse una alteracin claramente hipntica en un 80 por ciento de los sujetos. Pero no se dispone de un indicador por el cual se colegira de antemano cules personas son hipnotizables y cules no. En modo alguno es condicin de la hipnosis la existencia de un estado patolgico; al parecer, algunas personas normales se dejan hipnotizar con particular facilidad, mientras que es muy difcil conseguirlo en una parte de los neurticos, y los enfermos mentales se muestran enteramente refractarios. El estado hipntico tiene muy diversas gradaciones; en los grados ms leves, el hipnotizado slo siente-algo as como un ligero aturdimiento, mientras que el grado ms alto, que presenta rasgos asombrosos, es llamado "sonambulismo" por su semejanza con la accin
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observada como un fenmeno natural, de caminar dormido. Pero la hipnosis no es en absoluto un dormir como nuestro dormir nocturno o como el producido por medios artificiales. En ella se presentan alteraciones y demuestran conservarse operaciones anmicas que faltan en el dormir normal. Muchos fenmenos de la hipnosis, por ejemplo las alteraciones en la actividad muscular, tienen slo inters cientfico. Pero el rasgo, ms significativo y el ms importante para nosotros reside en la conducta del hipnotizado hacia su hipnotizador. Mientras que aquel se comporta hacia el mundo exterior en un todo como lo hara un durmiente, vale decir, extraando de l todos sus sentidos, permanece despierto respecto de la persona que lo puso en estado hipntico, slo a ella la oye y la ve, la comprende y le responde. Este fenmeno, llamado "rapport", tiene su correspondiente en la manera en que muchos seres humanos suelen dormir, por ejemplo la madre que amamanta a su hijo5. Tan notable es que est destinado a permitirnos comprender el nexo entre hipnotizado e hipnotizador. Pero no es slo que>el mundo del hipnotizado se restrinja al hipnotizador. Viene a sumarse 1 hecho de que el primero obedece por entero al segundo, se vuelve obediente y crdulo incluso de manera casi irrestricta en una hipnosis profunda. Y bien; en la manifestacin prctica de esa obediencia y de esa credulidad se pone de relieve, como carcter del estado hipntico, que la influencia de la vida anmica sobre lo corporal se eleva extraordinariamente en el hipnotizado. Si el hipnotizador dice: "Usted no puede mover su brazo", este cae como inmvil; es evidente que el hipnotizado aplica toda su fuerza y no puede moverlo. Si el hipnotizador dice: "Su brazo se mueve solo usted no puede detenerlo", ese brazo se mueve, y vemos al hipnotizado esforzarse en vano por tenerlo quieto. La representacin que el hipnotizador haf'idado al hipnotizado mediante la palabra ha provocado justamente aquella relacin anmico-corporal que corresponde a su contenido. Ello implica por una parte obediencia, pero, por la otra, acrecentamiento de la influencia corporal de una idea. Aqu la palabra ha vuelto a ser realmente ensalmo. Lo mismo en el campoide las percepciones sensoriales. El hipnotizador dice: "Usted ve una serpiente, usted huele una rosa, escucha la msica ms bella", y el hipnotizado ve, huele, escucha lo que le pide la representacin que se le instil. Cmo se sabe que el hipnotizado tiene percepciones? Podra creerse que slo las finge; pero no hay razn alguna para dudar pues se comporta como si las tu viera' en realidad, exterioriza todos los afectos correspondientes y en ciertas circunstancias aun puede tras la hipnosis informar acerca de sus percepciones y vivencias imagina das. Entonces se observa que l ha visto y odo como vemos y omos en el sueo: ha alucinado, Evidentemente, es. tanta su credulidad hacia el hipnotizador que est convencido de que el no menos que ver una serpiente si aquel se la anunci, y esta conviccin influye

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3 Se hacen diversas puntualizaciones sobre esto en La interpretacin de los sueos (1900a); por ejemplo, cf. AE, 4, pg. 236.

con tanta fuerza sobre lo corporal que realmente ve la serpiente tal como, por lo dems en ocasiones tambin puede suceder en personas no hipnotizadas. Observacin al pasar: una credulidad como la que el hipnotizado presta a su hipnotizador slo la hallamos, en la vida real, fuera de la hipnosis, en el nio hacia sus amados padres ; y una actitud semejante en la vida a anmica de un individuo hacia otra persona con un sometimiento parecido, tiene un nico correspondiente, pero vlido en todas sus partes, en muchas relaciones amorosas con entrega plena. La conjuncin de estima exclusiva y obediencia crdula pertenece, en general, a los rasgos caractersticos del amor6. Queda algo por informar todava acerca del estado hipntico. Se llama "sugestin" al dicho del hipnotizador, que ejerce los ya descritos efectos ensalmadores; y se suele aplicar ese nombre an donde, en principio, slo existe el propsito de producir un efecto parecido7. Al igual que el movimiento y la sensacin, todas las otras actividades anmicas del hipnotizado obedecen a esta sugestin, mientras que por su propia impulsin l no suele emprender nada. Puede aprovecharse la obediencia hipntica para hacer una serie de experimentos en extremo asombrosos, que procuran hondas visiones sobre la fbrica del alma y crean en el observador un inconmovible convencimiento acerca del no sospechado poder de lo anmico sobre lo corporal. As como se puede forzar al hipnotizado a ver lo que no est ah, tambin puede prohibrsele que vea algo que est ah y quiere imponerse a sus sentidos, verbigracia, determinada persona (la llamada "alucinacin negativa"). Y entonces esa persona halla imposible hacerse notar por el hipnotizado, cualesquiera que sean las estimulaciones a que recurra; l la trata como si fuera "transparente". Puede impartirse al hipnotizado la sugestin de ejecutar una accin determinada slo despus de trascurrido cierto lapso tras despertar de la hipnosis (la sugestin post-hipntica), y el hipnotizado cumple ese plazo y en medio de su estado de vigilia ejecuta la accin sugerida, sin poder dar razn alguna de ella. Si se le pregunta por qu hizo eso, invocar un oscuro esfuerzo de hacerlo, al que no pudo resistir, o inventar un pretexto a medias satisfactorio, pero no recordar la razn verdadera, la sugestin que se le imparti. Al despertar de la hipnosis se produce fcilmente por me dio de la palabra autoritativa del hipnotizador: "Despierte usted". En las hipnosis ms profundas, nada se recuerda despus de lo que se vivenci durante la hipnosis bajo el influjo del hipnotizador. Este fragmento de vida anmica permanece por as decir, apartado del resto. Otros hipnotizados tienen un recuerdo de tipo onrico, y aun hay otros que lo recuerdan todo, pero informan que estuvieron bajo una compulsin anmica a la cual no vala resistirse.

6 [Freud retom este tema muchos aos ms tarde, en el captulo VIII de Psicologa de las masas y anlisis del yo (1921c).] 7 [ Cf. "Hipnosis" (1891d), infra, pg. 140, n. 3.]

Es difcil exagerar el beneficio cientfico que a mdicos e investigadores nte tal como, por lo f del alma ha aportado la familiaridad con los hechos hipnticos. Ahora bien, lipnotizadas. para apreciar la importancia prctica de los nuevos conocimientos pongamos, hipnotizado presta en el lugar del hipnotizador al mdico, y en el del hipnotizado al enfermo. e la hipnosis, en el Acaso no parece llamada la hipnosis a satisfacer todas las necesidades del da a anmica de un mdico, en la medida en que quiere presentarse como "mdico del alma" frente io, tiene un nico a los enfermos? La hipnosis presta al mdico una autoridad mayor quiz de la relaciones amorosas que ningn sacerdote o taumaturgo posey jams, pues rene todo el inters obediencia crdula anmico del hipnotizado en la persona del mdico; deroga en el enfermo esa discrecionalidad de su vida anmica en que hemos discernido el caprichoso obstculo para exteriorizacin de influjos anmicos sobre el cuerpo; instituye en ipntico. Se llama s y por s un aumento del imperio del alma sobre lo corporal, como nicamente descritos efectos se observaba a raz de los ms potentes afectos; y a posibilidad de hacer que incipio, slo existe slo despus, en el estado normal, salga a la luz lo que en la hipnosis se l movimiento y la introdujo en el enfermo (sugestin post-hipntica) pone en manos del mdico el lo obedecen a esta recurso de emplear el gran poder que ejerce en la hipnosis para modificar el emprender nada. estado del enfermo en la vigilia. As, ella ofrecera un simple paradigma del :r una serie de modo de curacin por tratamiento anmico. El mdico pone al enfermo en el visiones sobre la estado hipntico, le imparte la sugestin, modificada .segn las diversas 3 convencimiento circunstancias, de que no est enfermo, que tras despertar no registrar los oral. As como se signos de su dolencia; lo despierta despus, y le es lcito abrigar la expectativa tambin puede de que la su gestin habr hecho lo suyo contra la enfermedad. Y tal vez, si una a sus sentidos, sola aplicacin no bast, habra que repetir el .procedimiento tantas veces como n negativa"). Y fuera necesario. el hipnotizado, ata como si fuera de ejecutar una is despertar de la le ese plazo y en poder dar razn oscuro esfuerzo texto a medias estin que se le > r me dio de la as hipnosis ms ante la hipnosis i permanece por acuerdo de tipo que estuvieron ; Un solo reparo podra hacer abstenerse a mdico y pacientes de emplear un procedimiento teraputico tan promisorio: si se averiguara que la hipnosis contrarresta sus beneficios con un dao en otro terreno; por ejemplo, si; deja como secuela una perturbacin o un debilitamiento permanentes en la, vida anmica del hipnotizado. Pero las experiencias hechas hasta hoy bastan para para aventar ese reparo; las hipnotizaciones aisladas son totalmente inocuas, y aun las hipnosis repetidas no son1 nocivas en general. Slo hay que poner de relieve algo: toda vez que las circunstancias hacen necesaria una aplicacin permanente de la hipnosis, se produce una habituacin a ella una dependencia respecto del mdico hipnotizador lo cual no puede contarse entre los propsitos de este procedimiento teraputico. Ahora bien, el tratamiento hipntico significa realmente una gran ampliacin del poder de accin del mdico y, as, un progreso del arte teraputico. Puede aconsejarse a todo en enfermo confiar en l si es ejercido por un mdico experto y digno de confianza. Pero debiera utilizarse la hipnosis de otra manera que la hoy habitual. Por lo comn, se recurre a esta clase de tratamiento slo cuando todos los otros medios han sido infructuosos, y el enfermo ya est acobardado y desanimado. Entonces abandona a su mdico, que no puede hipnotizar o no practica ese mtodo, y acude a un mdico extrao < lue las ms de las veces no hace ni puede hacer otra cosa que hipnotizar. Ambas cosas son desventajas para el mdico de cabecera debera estar familiarizado con el mtodo hipntico y aplicarlo desde el comienzo cuando
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i iloga de las masas y

juzgare adecuados a ello el caso y la persona. As la hipnosis, toda vez que resultare utilizable, estara en un pie de igualdad junto a los otros procedimientos teraputicos, y dejara de constituir un ltimo refugio o incluso la recada desde lo cientfico en el curanderismo. Ahora bien, el procedimiento teraputico hipntico no slo es utilizable en todos los estados neurticos y en las perturbaciones generadas por la "imaginacin", as como en el desarraigo de hbitos patolgicos (alcoholismo, adiccin a la morfina, desvos sexuales), sino en muchas enfermedades (an de naturaleza inflamatoria) en las que se tiene la perspectiva de eliminar, aunque la enfermedad bsica contine, los signos ms molestos para los enfermos, como dolores, inhibicin del movimiento, etc. La seleccin de los casos para el empleo del procedimiento hipntico depende enteramente de la decisin del mdico. Es tiempo de disipar, empero, la impresin de que el re curso teraputico de la hipnosis habra inaugurado una poca de cmoda taumaturgia para el mdico. Han de tomarse en cuenta todava mltiples circunstancias, aptas para re bajar de manera considerable nuestras expectativas respecto del procedimiento hipntico y para reducir a su justificada medida las esperanzas que tal vez deposit en l el enfermo. Sobre todo, resulta insostenible la premisa bsica de que mediante la hipnosis se podra eliminar de la conducta anmica de los enfermos su discrecionalidad perturbadora. Ellos la conservan, y lo prueban en la actitud que tan hacia el intento de hipnotizarlos. Si antes se consign que un 80 por ciento de los seres humanos son hipnotizables, este elevado porcentaje slo se obtuvo porque se contaron entre los casos positivos todos aquellos que mostraban algn rastro de influencia. Las hipnosis realmente profundas, con obediencia plena, como la del paradigma que tomamos en nuestra descripcin, son en verdad raras o al menos no tan frecuentes como sera deseable en aras de la terapia.- La impresin que causa este hecho puede debilitarse de nuevo si se destaca la profundidad de la hipnosis y la obediencia a las sugestiones no marchan al mismo paso, de suerte que a menudo en un ligero estado de aturdimiento hipntico se observa un buen efecto de la sugestin. Pero aun si se considera la obediencia hipntica por s misma como el rasgo ms esencial de ese estado, es preciso admitir que los individuos muestran su idiosincrasia en el hecho de que se dejan influir por va de obediencia slo hasta cierto grado, pasado el cual se detienen. Las diferentes personas muestran, entonces, grados muy diversos de aptitud para el tratamiento hipntico. Si se llegara a descubrir un recurso por el cual todos estos grados particulares del estado hipntico pudieran acrecentarse hasta la hipnosis completa, se habra vuelto a suprimir la idiosincrasia de los enfermos y se habra realizado el ideal del tratamiento anmico. Pero hasta hoy no se ha hecho ese progreso; todava sigue dependiendo ms del enfermo que del mdico el grado de obediencia que logre la sugestin; ese grado depende, de nuevo, del albedro del enfermo. Hay otra consideracin todava ms importante. Cuando se describen los xitos en extremo asombrosos de la sugestin en el estado hipntico, se olvida fcilmente que relacin con esto, como en el caso de todos los efectos anmicos, se trata de proporciones de magnitud o de intensidad. Si se pone a un hombre
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is, toda vez que cq a los otros .61 ;ugio o incluso A procedimiento neurticos y en el desarraigo de s sexuales), sino is que se tiene la ;, los signos ms 'imiento, etc. La ntico depende urso teraputico taturgia para el idas, aptas para . respecto del i las esperanzas nible la premisa >nducta anmica :onservan, y lo los. Si antes se motizables, este casos positivos . Las hipnosis paradigma que menos no tan esin que causa fundidad de la paso, de suerte ) se observa un ia hipntica por admitir que los n influir por va i. Las diferentes ptitud para el > r el cual todos antarse hasta la 3 los enfermos y ca hoy no se ha \fermo que del do depende, de se describen los ltico, se olvida fectos anmicos, n e a u n hombre

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sano en estado de hipnosis pro funda y se le ordena mordisquear una patata que se le re presenta como manzana, o si se le hace creer que est viendo a un c o n o c id o a quien debe saludar, es fcil hallar en l plena obediencia porque no tiene ningn fundamento serio para rebelarse contra esa sugestin. Pero ya a raz de otras rdenes -p . ej., si se pide a una muchacha pudorosa que se desvista o a un hombre honrado que hurte^ un objeto valioso- se nota en el hipnotizado una resistencia que puede llegar hasta el punto de que rehse obedecer a la sugestin. As se aprende que ni siquiera en la mejor hipnosis la sugestin ejerce un poder, ilimitado sino solo un poder de cierta intensidad. Si los sacrificios son pequeos, el hipnotizado los cumple; si son mayores se rehsa, como haramos en la vigilia. Pero si estamos frente a un enfermo, y se lo esfuerza por sugestin para que renuncie a la enfermedad, se observa que este es para l un gran sacrificio, no uno pequeo. El poder de la sugestin se mide, en verdad, con la fuerza que ha creado y mantiene los fenmenos patolgicos; pero la experiencia muestra que esta ltima es de un orden de magnitud por entero diverso de aquel al que pertenece el influjo hipntico. El mismo enfermo que acata plenamente ele orden de colocarse en cualquier situacin onrica aunque no repugnante- que se le instile, puede permanecer enteramente refractario a la sugestin que le prohba, por ejemplo, su parlisis imaginada. Y a esto se suma, en la prctica, el hecho de que justamente los enfermos de neurosis son casi siempre difciles de hipnotizar, de suerte que la lucha contra las poderosas fuerzas mediante las cuales la enfermedad est anclada en la vida anmica debe librarla, no el influjo hipntico ntegro sino slo una fraccin de l. En consecuencia, la sugestin no tiene asegurado de antemano el triunfo sobre la enfermedad, por ms que se haya logrado la hipnosis, aun profunda. Hace falta librar/todava una lucha y el desenlace es muy a menudo incierto. Por eso con una hipnosis nica no se consigue nada contra perturbaciones graves de origen anmico, Ahora bien, con la repeticin de la hipnosis desaparece la impresin de cosa milagrosa que el enfermo quizs esperaba. Puede obtenerse, despus, medante hipnosis repetidas, cada vez ms claramente la influencia que al principio se echaba rde menos sobre la enfermedad, hasta lograr un resultado satisfactorio; pero un tratamiento hipntico de esa clase puede ser tan trabajoso e insumir tanto tiempo como cualquier otro. Otra manera en que se revela la debilidad relativa de la sugestin por comparacin a la dolencia que se combate es cuando se consigue, s, suprimir los fenmenos patolgicos, pero slo por un breve lapso, transcurrido el cual reaparecen los signos de la dolencia y tenemos que volver a expulsarlos mediante una nueva hipnosis con sugestin, si este proceso se repite bastantes veces, suele agotase la paciencia tanto del enfermo cuanto del mdico, y el resultado es el abandono del tratamiento hipntico. Tambin son es tos los casos en que suele producirse una dependencia del enfermo respecto del mdico y una suerte de adiccin a la hipnosis.

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Es bueno que el enfermo conozca estos defectos del mtodo teraputico hipntico y las posibilidades de desengao que trae aparejada su aplicacin. La virtud teraputica de la sugestin hipntica es algo fctico, no precisa de exagerada alabanza. Por otra parte, es bien comprensible que los mdicos a quienes el tratamiento anmico hipntico haba prometido tantas cosas que despus no cumpli, no se cansen de buscar otros procedimientos que posibiliten una influencia ms profunda o menos imprescindible sobre el alma del enfermo. Hay perspectivas ciertas de que el moderno tratamiento anmico, conciente de su meta, que representa un renacimiento de viejos mtodos teraputicos, pondr en manos de los mdicos armas todava ms poderosas para la lucha contra la enfermedad. Los medios y los caminos para conseguirlo estarn signados por una inteleccin mas honda de los procesos de la vida anmica misma, inteleccin cuyos primeros pasos se basan justamente en las experiencias hipnticas.

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Georges Canguilhem(1966). " Enfermedad, Curacin, Salud"

En: Lo normal y lo patolgico, Editorial Siglo Veintiuno, Mxico, 1971. 235pp. Cap. IV, pg. 137 -1 5 4 . Al distinguir entre anomala y estado patolgico, entre variedad biolgica y valor vital negativo, confiamos en resumen al- propio ser vivo considerado en su polaridad dinmica- el cuidado de distinguir dnde comienza la enfermedad. Es decir que en materia de normas biolgicas es necesario referirse al individuo, porque determinado individuo puede encontrarse, como dice Goldstein, "a la altura de los deberes que resultan del medio ambiente que le es propio" (46, 265), en condiciones orgnicas que seran inadecuadas a tales deberes en el caso de otro determinado individuo. Exactamente como Laugier, afirma Goldstein que un promedio obtenido estadsticamente no permite decidir si determinado individuo presente ante nosotros es o no normal. No podemos basarnos sobre l para desentendemos de nuestro deber mdico hacia el individuo, al tratarse de una norma supraindividual es imposible determinr el "estar enfermo" (Kranksein) en cunto a su contenido. Pero esto es perfectamente posible en el caso de una norma individual (46, 265,272). Tambin Sigerist insiste en la relatividad individual de lo normal biolgico. Si hay que creerle a la tradicin, Napolen habra tenido un pulso de 40, incluso en sus das de salud! Por lo tanto, si con cuarenta contracciones por minuto un organismo atiende las exigencias que se la plantean, es porque est sano y la cantidad de cuarenta pulsaciones -aunque verdaderamente aberrante con relacin a la cantidad promedio de setenta pulsaciones- es normal para ese organismo8. "En consecuencia, concluye Sigerist, ser necesario no contentase con establecer la comparacin con una norma que resulta del promedio, sino en la medida de lo posible con las condiciones del individuo examinado" (107, 108). Por lo tanto, si lo^ normal no tiene la rigidez de un hecho de obligacin colectiva sino la flexibilidad de una norma que se transforma en su relacin con condiciones individuales, es evidente que la frontera entre lo normal y lo patolgico se hace imprecisa. Pero esto no nos conduce para nada a afirmar la continuidad entre una normalidad y una patologa idnticos por esencia -salvo por variaciones de tipo cuantitativo-, a afirmar una relatividad de la salud y de la enfermedad suficientemente confusa como para que se ignore dnde termina la salud y dnde comienza la enfermedad. La frontera entre lo normal y lo

edimientos que le sobre el alma miento anmico, viejos mtodos ms poderosas >ara conseguirlo esos de la vida stamente en las

8 Esta cifra de 40 pulsaciones parece menos extraordinaria de lo que sugiere el ejemplo de Sigerist, si se tiene en cuenta el influjo del entrenamiento deportivo sobre el ritmo cardaco, con el progreso del entrenamiento el pulso disminuyt de frecuencia. Esta disminucin es ms acusada en un sujeto de 30 aos que en uno de 20. Tambin depende del tipo de deporte practicado. En un remero un pulso de 40 es indicador de un estado muy bueno. Si el pulso cae por debajo se habla de sobre-entrenamiento.

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patolgico es imprecisa para los mltiples individuos considerados simultneamente, pero es perfectamente precisa para un solo e idntico individuo considerado sucesivamente. Aquello que es normal -por ser normativo en condiciones dadas- puede convertirse en patolgico en otra situacin si se mantiene idntico a s mismo. El individuo es el juez de esta transformacin porque es l quien la padece, en el preciso momento en que se siente inferior a las tareas que la nueva situacin le propone. Esa niera que atiende perfectamente los deberes de su cargo slo es informada de su hipotensin por las perturbaciones neuro-vegetativas que experimenta el da en que la llevan de vacaciones a la montaa. Ahora bien, indudablemente a nadie se le obliga a vivir en las alturas. Pero poder hacerlo significa ser superior, porque en determinado momento aquello que esta ltima prohbe. Pero en situaciones diferentes hay normas diferentes y que, como tales, son equivalentes. Por ello son todas normales'. En este orden de ideas, Goldstein presta mucha atencin a las experiencias de simpatectoma realizadas por Cannon y sus colaboradores en animales. Esos animales, cuya termorregulacin ha perdido toda su flexibilidad habitual, incapaces de luchar por su alimento o contra sus enemigos, slo son normales dentro del mbito del laboratorio donde se encuentran al abrigo de las brutales variaciones y de las^repentinas exigencias de la adaptacin al medio ambiente (46, 276-77). Sin embargo esa normalidad no es denominada verdaderamente normal. Porque es normal, para el ser vivo no domesticado y no preparado experimentalmente, vivir en un medio ambiente en el cul son posibles fluctuaciones y acontecimientos nuevos. Por consiguiente, tenemos que decir que el estado patolgico o anormal no est constituido por la ausencia de toda norma. La enfermedad es an una norma de vida, pero es una nprma inferior en el sentido de que no tolera ninguna desviacin de las condiciones en las que vale, puesto que es incapaz de transformarse en otra norma/ El *ser vivo enfermo est normalizado en condiciones de existencia definidas y ha .perdido la capacidad normativa, la capacidad de instituir diferentes normas en condiciones diferentes. Ya hace tiempo se observ que en la osteoartritis tuberculosa de la rodilla la articulacin se inmoviliza en actitud viciosa (la llamada posicin de Bonnet. Nlaton fue el primero en darle una explicacin, clsica: "Es rato que el miembro conserve su rectitud ordinaria. En efecto, para calmar los sufrimientos, los enfermos se colocan instintivamente en ma posicin intermedia entre la flexin y la extensin que hace que los' msculos ejerzan menos presin sobre las superficies articulares" (88, II, 209). Aqu es perfectamente advertido el sentido hedonista y por consiguiente normativo del comportamiento patolgico. La articulacin adopta su forma de capacidad mxima, bajo el influjo de la contraccin muscular, y lucha as espontneamente contra el dolor. A esta actitud slo se la denomina viciosa porque se la compara con un uso de la articulacin que admite todas las actitudes posibles fuera de la flexin anterior. Peo por debajo de este vicio se disimula una norma diferente en condiciones antomo-fisiolgic&s diferentes. La observacin clnica, sistemticamente proseguida, de los heridos en el cerebro durante la guerra de 1914-18, le permiti a Goldstein formular algunos
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considerados ola e idntico :m al -p or ser lgico en otra el juez de esta vento en que se Esa niera que orinada de su menta el da en emente a nadie a ser superior, ohbe. Pero en no tales, son leas, Goldstein realizadas por :morregulacin r su alimento o del laboratorio las repentinas n embargo esa as normal, para te, vivir en un lientos nuevos.

principios generales de nosologa neurolgica de los cuales conviene dar un breve panorama. Si es verdad que los fenmenos patolgicos son modificaciones a los segundos partiendo de los primeros a menos que se haya captado el sentido original de esta modificacin. Por lo tanto es necesario comenzar ante todo por comprender el fenmeno patolgico como algo que revela una estructura individual modificada. Es necesario tener presente siempre la transformacin de la personalidad del enfermo. Si no, estamos expuestos a desconocer el hecho de que el enfermo, incluso cuando es capaz de reacciones semejante a las que le r e s u lta b a n posibles anteriormente, puede llegar a esas reacciones por caminos totalmente diferentes. Tales reacciones, aparentemente equivalentes a las reacciones normales anteriores; no son residuos del comportamiento normal anterior ni el resultado de un empobrecimiento o de una disminucin, no son el modo de andar normal de la vida menos algo que en el individuo normal en la misma forma y en las mismas condiciones 45). Para definir el estado normal de un organismo es necesario tener en cuenta el comportamiento privilegiado; para comprender la enfermedad es necesario tener en cuenta la reaccin catastrfica. Por el comportamiento privilegiado es preciso entender aqul que de todas las reacciones de que es capaz un organismo -e n condiciones experimentales- utiliza y en cierto modo prefiere slo algunas. Este modo de andar de la vida caracterizado por un conjunto de reacciones de,'que es capaz un organismo -en condiciones experimentales- utiliza y en cierto modo prefiere slo algunas. Este modo de andar de la vida caracterizado por un conjunto de reacciones privilegiadas es aqul en el cual el ser vivo'responde.mejor a las exigencias de su ambiente, vive en armona con su medio ambiente, aqul que entraa el mximo de orden y estabilidad, el mnimo de vacilacin, de desconcierto, de reacciones catastrficas (46, 24; 49, 131-134). Las constantes, fisiolgicas (pulso, presin arterial, temperatura, etc.) son la expresin de esta estabilidad ordenada del comportamiento para un organismo individual en condiciones definidas de ambientacin.

gico o anormal dad es an una que no tolera ,e es incapaz de ormalizado en l normativa, la ] entes. Ya hace \la articulacin . Nlaton fue el "Los sntomas patolgicos son la expresin del hecho de que las 3ro conserve su relaciones entre organismo y medio ambiente que responden a la norma han os enfermos se sido transformadas por el cambio del organismo y de que muchas cosas que a flexin y la eran normales para el organismo normal no lo son para el organismo sin sobre las modificado. La enfermedad es conmocin y puesta en peligro de la existencia. rtido el sentido . Por consiguiente, la definicin de la enfermedad requiere como punto de patolgico. La partida la nocin de ser individual. La enfermedad aparece cuando el l influjo de la organismo es modificado de manera tal que llega a reacciones catastrficas 1 dolor. A esta dentro del medio ambiente que le es propio. Esto se manifiesta no slo en el n un uso de la caso de ciertas perturbaciones funcionales determinadas de acuerdo con la lexin anterior, localizacin de dficit, sino tambin de manera muy general por el hacho de en condiciones ^ue, como acabamos de ver, un comportamiento desordenado representa Slempre un comportamiento ms o menos desordenado de todo el organismo" (4, 268-69). os heridos en el >rmular algunos
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Goldstein descubri en sus enfermos la instrumentacin de nuevas normas de vida mediante una reduccin del nivel de su actividad, en relacin con un medio ambiente nuevo pero estrechado. El estrechamiento del medio ambiente en el caso de los enfermos afectados por lesiones cerebrales, responde a su impotencia para responder a las exigencias del medio ambiente normal, es decir previo. En el medido ambiente que no estuviere rigurosamente preservado, esos enfermos, su positivo gusto por la monotona, su apego a una situacin que saben que pueden dominar. El enfermo est enfermo porque slo puede admitir una norma. Para usar una expresin que ya nos ha servido mucho: el enfermo no es anormal por ausencia de norma sino por incapacidad para ser normativo. Se advierte hasta qu punto semejante visin de la enfermedad se aparta de la concepcin de Compte o de Cl. Bemard. La enfermedad es una experiencia de innovacin positiva del ser vivo y ya no slo un hecho de disminucin o de multiplicacin. El contenido del estado patolgico no admite ser deducido -p or mera diferencia de formato- del contenido de la salud: la enfermedad no es una variacin en la dimensin de la salud; es una nueva dimensin de la vida. Por nue'vos que estos puntos de vista puedan parecer a un pblico francs9, no deben hacer que se olvide que representan el punto de llegada, en materia de neurologa, de una extensa y fecunda evolucin de idea cuya iniciativa se remonta a Hughlings Jackson. Jackson concibe las enfermedades del sistema nervioso de la vida de relacin como disoluciones de funciones jerarquizadas. Toda enfermedad corresponde a un nievl en esta jerarqua. Por lo tanto, en toda interpretacin de sntomas patolgicos es necesario! tener en cuenta el aspecto negativo y es aspecto positivo. La enfermedad es el mismo tiempo privacin y remodelacin. La lesin de un centro nervioso superior libera a los centros inferiores de una regulacin y de un control. Las lesiones son responsables de la privacin de ciertas funciones, pero las perturbaciones de las funciones subsistentes deben ser cargadas en la cuenta de la actividad propia de los centros que desde ese momento ya no estn subordinados. Segn Jackson ningn hecho positivo puede tener una causa negativa. Una prdida o una ausencia no bastan para producir la perturbacin del comportamiento sensorio-neuro-motor (38). As como Vauvenargues dice que no hay que juzgar a la gente por lo que ignora sino por lo que sabe y por el modo en que lo sabe, Jackson propone ese principio metodolgico al cul Head le puso el nombre de "regla de oro": "Anotad aquello que el paciente comprende realmente y evitad trminos como amnesia, alexia, sordera verbal, etc." (87, 759). Nada significa decir que un enfermo ha perdido sus palabras mientras no se especifique en qu situacin tpica es perceptible ese dficit. Se le pregunta a un sujeto del que se dice que es afsico: Su nombre es Juan?, y responde: No. Pero si se le ordena: Diga No, lo intenta y fracasa. Un mismo nombre puede ser dicho si tiene valor de " 'nter ; Puec Per
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9 La obra de Merlau-Ponty, Structure du comportement, Alcan, 1942. (trad, cast, por E. Alonso, buenos Aires, Hachette, 1957) acaba de hacer mucho por la difusin de las ideas de Goldstein.

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interjeccin y nbo puede ser dicho, ti tiene valor de juicio. A veces el enfermo no puede pronunciar la palabra pero consigue llegar a su objetivo mediante una perfrasis. Supongamos, dice Mourge, que le enfermo que no ha podido nombrar algunos objetos usuales diga cuando se le presenta un tintero. "Esto es lo que yo llamara un cacharro de porcelana para contener tinta", tiene o no tiene amnesia? (87,760). La gran enseanza de Jackson es sta: el lenguaje, y de un modo general toda funcin de la vida de relacin, es capaz de muchos usos y particularmente de un suso intencional y de un uso automtico. A las acciones intencionales hay una concepcin previa, la accin es ejecutada en potencia, es imaginada, antes de ser ejecutada efectivamente. En el caso del lenguaje, es posible distinguir dos momentos de la elaboracin jde una proposicin intencionalmente y abstractamente significativa: un momento subjetivo en el que las nociones llegan automticamente a la mente y un momento objetivo en el que son intencionalmente dispuestas de acuerdo con un plan de proposicin. Ahora bien, A. Ombredane hace notar que, segn las lenguas, la separacin entre esos dos momentos es variable: "Si bien existen lenguas en las cuales esa separacin est muy acentuada, como se ve en la posposicin del verbo en alemn, existen tambin lenguas donde sta se reduce. De modo que, si se recuerda que, para Jackson, el afsico apenas puede superar el orden del momento subjetivo de la expresin, es posible, como lo hizo Arnold Pick, admitir que la gravedad del desorden afsico vara de acuerdo con la structura de la lengua en la que el enfermara de acuerdo con la structura de la lengua en la que el enfermo trata de expresarse" (91, 194). En resumen: las concepciones de Jackson tiene que servir como introduccin a,las concepciones de Goldstein. El enfermo tiene que ser juzgado siempre con relacin a la situacin frente a la cual reacciona y a los instrumentos de accin que el medio ambiente propio le ofrece -la lengu^ en el caso de las perturbaciones del lenguaje. No hay perturbacin patolgica en s, lo anormal slo puede ser apreciado dentro de una relacin. Pero lo ms justo que sea;el acercamiento establecido entre Jackson y Goldstein por Ombreadne (91), Ey y Rouart (38) y Cassier (20), no puede ignorarse su diferencia profunda y la originalidad de Goldstein. Jackson se coloca en un punto de vista evolucionista, admite que los centros jerarquizados de las funciones de relacin y los diferentes usos de esas funciones responden a diferentes estadios de la evolucin. La relacin de dignidad funcional es tambin una relacin de sucesin cronolgica: superior y ulterior se identifican. La ulterioridad de las funciones superiores es lo que explica su fragilidad y precariedad. Puesto que la enfermedad es una disolucin, tambin es , una regresin. El afnsico o el aprxico vuelven a hallar un lenguaje o una gesticulacin infantiles, incluso animales. Aunque es una remodelacin de un resto y no slo una prdida de un haber, la enfermedad no sea nada sino que, como dice Cassier, hace retroceder al enfermo "una etapa ms atrs en esa ruta que la humanidad tuvo que abrirse lentamente mediante un constante esfuerzo" (29, 566). Ahora bien, si bien es verdad que, segn Goldstein, la enfermedad es un modo de vida estrechado, carente de generosidad creadora porque carece de audacia, no por ello deja de ser verdad que para el individuo

. por E. Alonso, de Goldstein.

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la enfermedad es una nueva vida caracterizada por nuevas constantes fisiolgicas, por nuevos mecanismos para obtener resultados aparentemente idnticos. De donde surge esta advertencia, ya citada: "Es necesario precaverse de creer que las diversas actitudes posibles en un enfermo representan slo una especie de residuo del comportamiento normal, aquello que ha sobrevivido a la destruccin. Las actitudes que han sobrevivido en el enfermo nunca se presentan en esa forma en el sujeto normal, ni siquiera tampoco en los estadios inferiores de su ontognesis o de su filognesis, como se lo admite con demasiada frecuencia. La enfermedad les ha dado formas particulares y no se las puede comprender bien si no se tiene en cuenta se puede .comparar la gesticulacin de un adulto enfermo con la de un nio, la asimilacin esencial, en cambio, de una a otra conducira a la posibilidad de definir simtricamente el comportamiento del nio como el de un adulto enfermo. Y esto sera absurdo porque se desconocera esa avidez que impulsa al nio a elevarse constantemente hacia nuevas normas, tan opuesta a la preocupacin por conservar que gua al enfermo hacia el mantenimiento obsesivo y a veces agotador de las nicas normas de vida dentro de las cuales se siente relativamente normal, es decir -en posicin de utilizar y de dominar su medio ambiente propio. fEy y Rouart captaron correctamente, en este punto preciso, la insuficiencia de la concepcin de Jackson: "En el orden de las funciones psquicas, la disolucin produce no slo una regresin en la capacidad sino tambin una involucin hacia un nivel inferior de la evolucin de la personalidad. La 'regresin en la capacidad no reproduce exactamente en estadio pasado, pero se aproxima) a l (perturbaciones del lenguaje, de las percepciones, etc. ). La involucin' de, la personalidad, en la medida en que precisamente es global no puede ser de ninguna manera asimilada a una fase histrica del desarrollo ontogentico o filogentico porque lleva la marca de la regresin en la capacidad y adepns como modo reactivo de la personalidad en el momento actual no puede, incluso si le han sido amputadas sus instancias superiores, volver a un modo reactivo pasado. Esto explica que por ms antologas que se puedan hallan entre el delirio y la mentalidad del nio o la mentalidad primitiva, no se pueda concluir que entre ellos exista identidad. Las ideas de Jackson son tambin las que guiaron a Delmas- Marsalet en la interpretacin de los resultados obtenidos en teraputica neuro-psiquitrica mediante el uso de electro shock. Peor no satisfecho con distinguir, de acuerdo con Jackson, perturbaciones negativas por dficit y perturbaciones positivas por liberacin de las partes restantes, Delmas-Marsalet, como Ey y Rouart, insiste en aquello anormal que la enfermedad hace aparecer, es decir exactamente en la novedad que introduce en un cerebro sometido a efectos txicos, traumticos, infecciosos, pueden aparecer modificaciones que consisten en nuevos enlaces entre territorios, en orientaciones dinmicas diferentes. Una totalidad celular, no modificada cuantitativamente, es capaz de una nueva disposicin, de enlaces diferentes de "tipo isomrico", como en qumica los ismeros son compuestos con frmula global idntica, pero algunas de cuyas cadenas es'tan colocadas de un modo diferente con respecto a un ncleo comn. Desde el punto de vista

nuevas constantes ados aparentemente .necesario precaverse 'epresentan slo una ha sobrevivido a la enfermo nunca se eoco en los estadios se lo admite con ^articulares y no se ?uede comparar la tilacin esencial, en ' simtricamente el esto sera absurdo nio a elevarse preocupacin por osesivo y a veces cuales se siente iominar su medio unto preciso, la de las funciones a capacidad sino evolucin de la exactamente en lenguaje, de las medida en que tilada a una fase /a la marca de la personalidad en as sus instancias a que por ms ad del nio o la i identidad. las- Marsalet en uro-psiquitrica ;uir, de acuerdo ; es positivas por j Rouart, insiste actamente en la )s, traumticos, nuevos enlaces talidad celular, in, de enlaces ^n compuestos n colocadas de punto de vista

teraputico es preciso admitir que el coma, obtenido por electroshock permite lue^o de una disolucin de las funciones neuro-psquicas una reconstruccin que no es necesariamente la reaparicin invertida de las etapas de la disolucin p re v ia . La curacin puede interpretarse tanto como una mutacin de una disposicin en otra, como una restitucin del estado inicial (33). Si indicamos a q u estas concepciones muy recientes lo hacemos para mostrar hasta qu punto la idea de que lo patolgico no se deduce linealmente de lo normal, tiende a imponerse. Alguien que rechazase el lenguaje y el estilo de Goldstein, a c e p ta r a las conclusiones de Delmas-Marsalet precisamente a causa de aquello que personalmente consideramos como su debilidad, a saber el vocabulario y las imgenes de anatoma patolgica (edificio, canto rodado, disposiciones, a r q u ite c tu r a , etc.) que utilizan para formularse. Pero a pesar del lenguaje la probidad clnica establece hechos que vale la pena retener, Quizs se quiera objetar al exponer las ideas de Goldstein y su relacin con las ideas de Jackson nos encontramos en el dominio de las perturbaciones psquicas ms bien que en el de las perturbaciones somticas, que describimos desfallecimientos de utilizacin psicomotora ms bien que alteraciones de funciones fisiolgicas propiamente dichas, que constituyen el punto de vista en el cul declaramos que nos queramos colocar especialmente. Podramos responder que hemos abordado no slo la lectura de Goldstein en ltimo trmino y que todos los ejemplos de hechos patolgicos que hemos introducido para apoyar nuestras hiptesis y proposiciones -para las cuales las ideas de Goldstin representan un espaldarazo y no una inspiracin- estn tomados de la fisio-patologa. Pero preferimos exponer nuevos trabajos innegablemente fisiopatolgicos y cuyos autores nada deben a Goldstein en cuanto a las tendencias de sus investigaciones. En el dominio neurolgico se haba notado desde haca mucho tiempo, por observacin clnica y por experimentacin, que la seccin de los nervios provoca sntomas cuya sola discontinuidad anatmica no basta para explicar. Durante la guerra de 1914-18 una masa de hachos relativos a las perturbaciones secundarias de orden sensorial y motor, posteriores a heridas y a intervenciones quirrgicas, requirieron nuevamente la atencin. Las explicaciones en vigor recurran a la suplencia anatmica, a pseudo-restauraciortes y, a falta de algo mejor, como sucede a menudo, al pititismo. El gran mrito de Leriche consisti on haber estudiado sistemticamente desde 1919 la fisiologa de los muones nerviosos y en haber sistematizado las observaciones clnicas con el nombre de "sndrome de neuroglioma". Nageotte denominaba "neurona de amputacin" al botn inflado, con frecuencia muy grueso, constituido por cilindroejes y neuroglia que se forma en el extremo central de un nervio seccionado. Leriche tue el primero en ver que el neuroma es el punto de partida de un fenmeno de tP reflejo y localiz el origen de ese presunto reflejo en las neuritas dispersas del mun central. El sndrome del neuroglioma implica un aspecto privativo y u'n aspecto positivo, en resumen: la aparicin de una perturbacin indita, aponiendo que las fibras simpticas son la va ordinaria de la excitacin que en el nivel del neuroglima, Leriche piensa que esas excitaciones < oterminan reflejos vaso-motores de calidad inhabitual y que tales reflejos son

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los que, al producir vina hipertona de la fibra lisa, determinan en la perisferia una verdadera enfermedad nueva, que se yuxtapone al dficit motor y sensible que deriva de la seccin nerviosa. Esta nueva enfermedad est caracterizada por 1 cianosis, el enfriamiento, el edema, perturbaciones trficas y dolores" (74, 153). La conclusin teraputica de Leriche consiste en que es necesario impedir la formacin del neuroglioma, y sobre todo mediante el injerto de nervios. Quizs el injerto no reestablece la continuidad anatmica, pero en cierto modo engarza la punta del extremo central y canaliza las neuritas que vuelven a surgir en el extremo superiror. De este modo puede utilizarse una tcnica perfeccionada por Foerster que consiste en la ligadura de neurilema y en la momificacin del muon por inyeccin de alcohol absoluto. Trabajando en la misma direccin que Leriche, A. G. Weiss piensa, ms netamente todava que ste, que en materia de enfermedad del nuroglioma convient y basta con suprimir de entada el neoroglima conviene y basta con suprimir de entrada el neuroglima sin perder el tiempo en "imitar" por injerto o sutura un reestablecimiento de' continuidad anatmica. Con toda seguridad, no porque con eso se espere una restitucin completa en el territorio del nervio lesionado. Pero es necesario escoger. Por ejemplo, en el caso de un dao cubital hay que escoger entre esperar el posible mejoramiento de la parlisis si la restauracin de la continuidad nerviosa se opera como consecuencia de un injerto, o procurar inmediatamente al enfermo el uso de una mano, parcialmente paralizada siempre, pero capaz de una agilidad funcional muy satisfactoria. Las investigaciones histolicas de Klein pueden explicar quiz todos estos fenmenos (119). Cualquiera sean las modalidades de detalle observadas segn los casos (escleroris, inflamacin, hemorragia, etc.), todo exmen histolgico de,~neuroma revela/un JKecho constante: el contacto persistente establecido entre el neuroplasma de los cilindroejes y la proliferacin, a veces en proporciones considerables1 ^ de la veina de Schwann. Esta comprobacin autoriza un acercamiento entre los neuromas y las terminaciones receptoras de la sensibilidad general, constituidas> por la terminacin de la neurita propiamente dicha y por elementos diferenciados pero que derivan siempre de la vaina de Schwann. Ese acercamiento confirmara las concepciones de Leriche segn las cuales el neuroglima es por cierto un punto de partida de excitaciones inhabituales. De todas maneras, A. G. Weiss y J. Warter titnen bases como para afirmar: "La enfermedad del neuroglima desborda singularmente el marco de la mera interrupcin motora sensorial, y con mucha frecuencia por su gravedad constituye lo esencial de la invalidez. Esto es hasta tal punto verdad que si por uno y otro medio se consigue liberar al enfermo de las perturbaciones vinculadas con la existencia deln euroglima, la parlisis sensorio-motriz que subseste cobra un aspecto verdaderamente secundario y a menudo compatible con un uso casi normal del miembro afectado" (118) El ejemplo de la enfermedad del neuroglima nos parece perfectamente apto para ilustrar la idea de que la enfermedad no es slo la desaparicin de un

a en la perisferia motor y sensible st caracterizada is y dolores" (74, ecesario impedir erto de nervios. ) en cierto modo ; que vuelven a irse una tcnica urilema y en la eiss piensa, ms del nuroglioma ene y basta con ar" por injerto o la seguridad, no torio del nervio un dao cubital a parlisis si la ecuencia de un ie una mano, funcional muy :ar quiz todos alie observadas todo exmen icto persistente .'racin, a veces comprobacin s receptoras de de la neurita van siempre de >nes de Leriche de excitaciones ses como para ite el marco de or su gravedad ] .'dad que si por perturbaciones rio-motriz que ido compatible perfectamente paricin de un

irden fisiolgico sino tambin la aparicin de un nuevo orden vital, idea que es tanto la de Leriche -co m o se vio en la primera parte de este estudio- como la de Goldsten y que con todo derecho podra justificarse apelando a la teora rer^oniana del desorden. No hay desorden sino sustitucin de un orden e s p e r a d o o deseado por otro orden que slo cabe hacer o que slo cabe sufrir. Pero al indicar que una restitucin funcional, satisfactoria para el enfermo y tambin para su mdico, puede ser obtenida sin restittio ad integrum en el orden anatmico tericamente respectivo, Weiss y Warter apartan a las ideas de Goldstein, sobre la curacin una confirmacin que por cierto no esperaban. "Estar sano, dice Goldstein, significa ser capaz de comportarse de manera ordenada y esto puede existir a pesar de la imposibilidad de ciertas realizaciones posibles con anterioridad. Pero... la nueva salud no es la misma que la antigua. As como para la antigua normalidad era caracterstica una determinacin caracterstica una determinacin precisa del contenido, de la misma manera un cambio de contenido se deduce de la nueva normalidad. Esto se sobreentiende a partir de nuestro concepto de organismo como contenido determinado, y llega a ser de la mayor importancia para nuestra conducta con respecto al curado... Curar, a( pesar de los dficit, es algo que siempre es acompaado por prdidas esenciales para el organismo y al mismo tiempo por la reaparicin de un orden. A esto corresponde una nueva norma individual. Hasta qu punto es importante volver a encontrar un orden en el curso de la curacin es algo que surge del hecho deque el organismo parece tender ante todo a conservar o adquirir ciertas particularidades que permitan hacerlo. Y esto se reduce a decir que el organismo parece apuntar ante todo a la obtencin de nuevas constantes. Eventualmente en el curso de la curacin encontramos a pesar de los persistentes dficit- transformaciones en ciertos dominios con relacin a antao, pero las propiedades son nuevamente constate. Volvimos a encontrar constante, tanto en el dominio somtico como en el dominio psquico, por ejemplo, un pulso modificado con respecto a antao, pero relativamente constante; del mismo modo una presin sangnea, una glucemia, un comportamiento psquico global; etc. Estas nuevas constantes garantizan el nuevo orden. Slo podemos comprender el comportamiento del organismo curado si prestamos atencin a esto. No tenemos derecho a intentar modificar esas constantes: con ello solo conseguiramos crear un nuevo desorden. Hemos aprendido a no luchar siempre contra la fiebre, sin o a considerar eventualmente la elevacin trmica como una de esas constantes que son necesarias para traer la curacin. Y lo mismo frente a una presin sangunea elevada o ciertos cambios en el psiquismo. Existen muchas otras constantes modificadas de esta manera que todava tendemos actualmente a suprimir como nocivas, cuando mejor haramos en respetarlas" (46, 272). Contrariamente a u a manera de citar a Goldstein que da la sensacin de una iniciacin a cierta fisiologa hermtica o paradjica, estaramos dispuestos iqu a poner nfasis en la objetividad e incluso la trivialidad de sus ideas directoras. No slo las observaciones de clnicos ajenos a sus tesis, sino tambin comprobaciones experimentales marcha en el sentido de sus propias investigaciones. Acaso no escriba Kayser en 1932 que: "La arreflexia

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observada luego de la seccin espinal transversal se debe a la interrupcin del propio arco reflejo. La desaparicin de losreflejos, no es un reestblecimiento propiamente dicho sino la constitucin de un nuevo individuo "reducido". Se crea una entidad: "el animal espinal" (von Weizsaecker)" (63 bis, 115). Al afirmar que las nuevas normas fisiolgicas no son el equivalente de las normas anteriores a la enfermedad, Goldstein slo se limita en resumidas cuentas a confirmar el hecho biolgico fundamental de que la vida no conoce la reversabilidad. Pero si bien no admite restablecimientos, la vida admite en cambio reparaciones que son verdaderamente innovaciones fisiolgicas. La mayor o menor reduccin de esas posibilidades de innovacin mide la gravedad de la enfermedad. En cuanto a la salud, en sentido absoluto, sta slo es la indeterminacin inicial de la capacidad para instituir nuevas normas biolgicas. El frontispicio del tomo VI de la Encyclopdie franaise, "El ser humano", publicado bajo la direccin de Leriche, representa la salud con el aspecto de un atleta, lanzador de bala. Esta mera imagen nos parece tan plena de enseanzas como todas las pginas siguientes dedicadas a la descripcin del hombre normal. Ahora que queremos reunir todas nuestras reflecciones dispersas en el curso de las exposiciones y exmenes crticos anteriores para formar con ellas el esbozo de una definicin de la salud. Si se reconoce que la enfermedad sigue siendo una especie de norma biolgica, esto entraa que el estado patolgico no puede ser denominado "anormal" de un modo absoluto, sino anormal dentro de la relacin con una situacin determinada. Recprocamente, estar asno y ser normal no son cosas totalmente equivalentes, porque,lo patolgico es una especie de normalidad. Estar sano no -es slo ser normal >en una situacin y en otras situaciones eventuales. Lo caracterstico de'la salud es la posibilidad de superar la norma que define lo momentneamente normal, la posibilidad de tolerar infracciones a la norma habitual e instituir normas nuevas en situaciones nuevas. Se sigue siendo normal, en un medio ambiente y en un sistema de exigencias dados, con un solo rin. Pero ya no puede uno darse el lujo de perder un rin, hay que cuidarlo y cuidarse. Las prescripciones! de la sensatez mdica son tan familiares que no se busca en ellas ningn sentido profundo. Y sin embargo, qu afligente y difcil resulta obedecer al mdico que dice: Cudese! "Que me cuide es algo fcil de decir, pero tengo mis cuidados en casa", deca en el consultorio del hospital una madre de familia que el hacerlo no tena ninguna intencin irnica o semntica. Los cuidados de la casa son la eventuralidad del marido o del hijo enfermos, del pantaln desgarrado que hay que arreglar durante la noche cuando el hijo est en la cama -porque slo hay un pantaln-, del largo trecho por recorrer en busca del pan si la panadera habitual est cerrada, por la infraccin del reglamento, etc. Qu difcil era cuidarse cuando se viva sin saber a qu hora se coma, sin saber si la escalera era firme o no, sin conocer la hora del ltimo tranva, porque si ya haba pasado era cosa de volver a pe hasta casa, incluso desde muy lejos!

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a la interrupcin del un reestblecimiento iduo "reducido". Se 3 bis, 115). m el equivalente de [imita en resumidas la vida no conoce la la vida admite en es fisiolgicas. La novacin mide la absoluto, sta slo lir nuevas normas . "El ser humano", n el aspecto de un ana de enseanzas icin del hombre es dispersas en el drmar con ellas el especie de norma ser denominado relacin con una nal no son cosas ! de normalidad. )tras situaciones uperar la norma ar infracciones a \uevas. Se sigue ncias dados, con \ rin, hay que >n tan familiares embargo, qu "Que me cuide j n el consultorio guna intencin j d del marido o I ^lar durante la aln-, del largo cerrada, por la lo se viva sin sin conocer la e volver a pie

La salud es un margen de tolerancia con respecto a las infidelidades del medio ambiente. Pero no es acaso absurdo hablar de infidelidad del medio ambiente? Esto puede ser as en el caso del medio ambiente humano social, en el que las instituciones son en el fondo precarias, las convenciones revocables, las modas fugaces como relmpago. Pero en el medio ambiente csmico, el medio ambiente anim al en general, no es acaso un sistema de constantes mecnicas, fsicas y qumicas, acaso no est constituido por invariantes? Por cierto ese medio ambiente que la ciencia define est constituido por leyes, pero tales leyes son abstracciones tericas. El ser vivo no vive entre leyes sino entre seres y acontecimientos que diversifican esas leyes. Lo que sostiene al pjaro es la rama y no las leyes de la elasticidad. Si reducimos la rama a las leyes de elasticidad, tampoco debemos seguir hablando de pjaro sino de soluciones coloidales. En semejante nivel de abstraccin analtica, ya no se trata de medio ambiente para un ser vivo, ni de salud, ni de enfermedad. Igualmente, lo que el zorro como es un huevo de gallina y no la qumica de los albuminoides las leyes de la embriologa. El ser vivo calificado vive entre una multitud de de objetos calificados y, por eso mismo, vive entre una multitud de posibles accidentes. Nada existe por azar, pero todo sucede en forma de acontecimientos. He aqu el aspecto por el cual el medio ambiente es infiel. Su infidelidad es en rigor su devenir, su historia. i ; Por lo tanto, la vida no es para el ser vivo una deduccin montona, un movimiento rectilneo, sino que ignora la rigidez geomtrica, es debate o ajuste de cuentas (aquello que Goldstein denomina, -Auseinander-setzung) con un medio ambiente en el que hay huidas, agujeros, escamoteos y resistencias inesperadas. Repitmoslo una vez ms. No hacemos profesin ' de indeterminismo (algo que actualmente se estila mucho). Sostenemos que la yida en un ser vivo, aunque se tratase de una ameba, slo reconoce las categoras de salud y enfermedad en el plano de la experiencia, que es ante todo una prueban en el sentido efectivo del trmino, y no en el plano de la ciencia La ciencia explica la experiencia pero no por ello la anula. La salud es un conjunto deseguridades y aseguramientos (aquello que los alemanes denominan Sicherungen), seguridades en el presente y aseguramientos para el futuro. As como existe un aseguramiento psicolgico que no es una presuncin, existe biolgico que no es un exceso y que es la salud. La salud es un volante que regula las posibilidades de reaccin. Habitualmente la vida est ms ac de sus posibilidades, pero cuando es necesario se muestra superior a la capacidad que se le calculaba. Esto es patente - n las reacciones de defensa del tipo inflamatorio. Si la lucha contra la infeccin fuese victoriosa inmediatamente, no habra inflamacin. Si las defensas ^ fganicas fuesen inmediatamente superadas, tampoco habra inflamacin. Si n;i> ' inflamacin es porque la defensa anti-infecciosa es al mismo tiempo sorprendida y movilizada. Estar en bueno estado de salud significa poder '-mermarse y restablecerse, es un lujo biolgico. A la inversa, lo propio de la enfermedad consiste en que es una '-duccin del margen de tolerancia con respecto a las infidelidades del medio

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ambiente. Y al hablar de reduccin creemos no caer bajo los golpes de la crtica a las concepciones de Comte y Cl. Bernard presentada por nosotros mismos. Esta reduccin consiste en no poder vivir ms que en un medio ambiente diferente, y no slo en algunas de las partes del antiguo. Goldstein percibi muy bien esto. En el fondo la ansiedad popular con respecto a as complicaciones de las enfermedades se limita a expresar esta experiencia. Cuidamos ms la enfermedad en la que una enfermedad corre riesgo de precipitarnos, que la propia enfermedad actual; porque ms que una complicacin de la enfermedad lo que hay es una precipitacin de enfermedades. Cada enfermedad reduce el poder de enfrentar las otras, desgasta el aseguramiento biolgico inicial sin el cual ni siquiera haba vida. La rubola no es nada, lo temible es la bronco-neumona. La sfilis no es temida tanto como si a partir de sus incidencias de orden nervioso. Las diabetes no es tan grave si slo se trata de glucosuria. Pero el coma? Pero la gangrena? Pero que suceder si se llega a necesitar una intervencin quirrgica? La hemofilia en verdad no es nada mientras no sobreviene un traumatismo. Pero quin est al abrigo de un traumatismo, como no sea volviendo a la existencia intra-uterina? Y esto no es todo! Los filsofos disputan entre s para saber si la tendencia fundamental del ser vivo es la conservacin o la expansin. Parece por cierto que la experiencia mdica aportara aqu un argumento de peso en el debate. Goldstin observa que la preocupacin enfermiza por evitar las situaciones eventualmente generadoras de reacciones catastrficas expresa el instinto de conservacin. Segn l, ese instinto no es la ley general de la vida sino la ley de una vida retrada. El organismo sano trata menos de mantenerse en su estado y medio ambiente presente que de realizar su naturaleza. Ahora bien, esto exige que el organismo, -afrontando riesgos,; acepte la eventualidad de reacciones catastrficas. El hombre san so'se escamotea frente a los problemas que le plantean las conmociones a veces sutiles de sus hbitos, incluso hablando fisiolgicamente; mide su slud por su capacidad de superar las crisis orgnicas con el fin de instaurar un nuevo orden. El hombre slo se siente en buen estado de salud - y tal es la saludcuanto ms que normal -es decir adaptado al medio ambiente y sus exigenciase siente norm.ati.vo, apto para seguir nuevas normas de vida. Evidentemente, la naturaleza no se propuso expresamente dar esa sensacin a los hombres cuando construy sus organismos con tanta prodigalidad: demasiado rin, demasiada paratiroides, demasiado pncreas, incluso demasiado cerebro si la vida humana se limitase a la vida vegetativa. Semejante modo de pensar traduce el ms ingenuo finalismo. Pero de todos modos es cierto que, tal como est hecho, el hombre se siente sostenido por una sobreabundancia de medios de los que normalmente abusa. Contra ciertos mdicos que se apresuran demasiado a considerar a las enfermedades como crm enes porque los interesados son un poco responsables de ellas por obra del exceso o de la omisin, creemos que el poder y la tentacin de enfermarse representan una caracterstica esencial de la fisiologa humana. Transponiendo una frase de Velry, dijimos que el posible abuso de la salud forma parte de la salud.
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Para apreciar lo normal y lo patolgico es necesario no limitar la vida humana a la vida vegetativa. En rigor puede vivirse con muchas malformaciones o afecciones, pero no se puede hacer nada con la vida, o al menos siempre puede hacerse con ella y en ese sentido todo estado del organismo, si es una adaptacin a circunstancias impuestas, termina, mientras resulta compatible con la vida, por ser el fondo normal. Pero esta normalidad se paga con la renuncia a toda eventual normatividad. El hombre, incluso el hombre fsico, no se limita a su organismo. Puesto que ha prolongado "sus rganos mediante tiles, el hombre slo considera a su cuerpo corno el medio de todos los posibles medios de accin. Por lo tanto, para apreciar qu es lo normal o lo patolgico para el cuerpo es necesario mirar ms all de ese mismo cuerpo. Con una enfermedad como el astigmatismo o la miopa se podra ser normal en una sociedad agrcola o pastoral, pero se es anormal en la marina o en la aviacin. Pues bien, desde el momento en que la humanidad ha ampliado tcnicamente sus medios de locomocin, saber que ciertas actividades que se han convertido al mismo tiempo en una necesidad y en un ideal para la especie humana se comprende bien cmo, en los medios ambientes propios al hombre, el mismo hombre se encuentra, en diferentes momentos, normal o anormal, teniendo los mismos rganos, i se comprende cmo la vitalidad orgnica se despliega en el hombre como plasticidad tcnica ,y;avidez por dominar el medio ambiente. , Si dejamos ahora estos anlisis para volver al sentimiento concreto del estado que ellos trataros de definir, comprendemos que la salud sea para el hombre un sentimiento de aseguramiento con respecto a la vida que no se asigna por s mismo ningn lmite. Yatere, que dio origen a valor, significa en latn estar bien. La salud es una manera de abordar, la existencia sintindose no slo poseedor o portador sino tambin si es necesario creador def;valor, instaurador de normas vitales. De all esa seduccin que todava ejerce sobre nosotros la imagen del atleta,. seduccin de cuya exagerada admiracin contempornea por un deprte racionalizado slo nos parece una entristecedora caricatura10.

d es la saludsus exigenciaientemente, la mbres cuando bn, demasiada .vid a humana aduce el ms est hecho, el ds de los que demasiado a sados son un 10 Quiz se quiera objetar que tendemos a confundir la salud con la juventud. Sin embargo no reemos que el olvidamos que la vejez es un estado normal de la vida. Pero en igualdad de edad, un viejo que esencial de la manifieste capacidad de adaptacin o de reparacin de los desgastes orgnicos que otro no -manifieste (por ejemplo una soldadura buena y slida de un cuello de fmur fracturado) ser qu' el posible '* --
ui.saho.-El viejo hermoso no es slo una ficcin depoetar...... '

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Juan Samaja (1999). "Fundamentos Epistemolgicos de las Ciencias de la Salud"

En: M aterial indito repartido p or el autor en el curso de los Sem inarios dictados en la M aestra en Salud M ental (1999), INDE, UD ELAR, pg. 1 - 1 3 .

Introduccin General Sin arrepentimos, queremos cometer la falacia naturalstica. Deseamos cometerla en la ms pura tradicin piagetiana para cortar el platonismo: la lgica tiene que ser derivada de la historia real o simulada. La teora de las reglas que la mente humana se impone gradualmente a s misma mientras desarrolla sus capacidades de solucionar problemas tiene que ser derivada del estudio del desarrollo de esas capacidades de resolver problemas. La tica debe ser derivada de la ciencia. Esta es la raz del asombro que experimentarn nuestros lectores: estamos todava con los ojos abiertos y, a pesar de la inmensa tradicin opuesta, cometiendo la as llamada falacia." Leo Apostel. Construccin y validacin en la epistemologa contempornea (1986:131) \ v i/ | * \ f j * jj 1 \

Cules son, exactamente, los asuntos que intentar desarrollar bajo el j ttulo Fundamentos epistemolgicos de las Ciencias de la Salud? La pregunta anterior podra desagregarse as: Cules son esas "ciencias de la salud"? En qu Consiste exactamente el objeto que comparten? ( Por qu necesitan, en tanto tales, una fundamentacin epistemolgica? j Una forma de sustraerme a las fatigosas discusiones en torno a las j disciplinas cientficas y sus polmicas jurisdiccionales y tambin de eludir el compromiso de alinearme con sta o esta otra posicin, consiste en averiguar, en primer lugar, cules fueron las prcticas humanas en tomo de las que se configuraron esos saberes/que con posterioridad quedaron subsumidos bajo el . campo semntico que evoca el significante "Salud". Corresponde, entonces, determinar los contenidos relevantes de eso ] que se designa como "prcticas mdicas" o "prcticas de salud", puesto que en tom o de ellos se produjeron y organizaron tales saberes. Pues bien, en sentido lato se llaman prcticas de salud aquellas prcticas destinadas a la preservacin de la salud de J o s seres sanos y la curacin de los seres enfermos. Entonces, lo que llamamos hoy "Ciencias de la Salud" se puede] delimitar como el conjunto de los sistemas de saberes tericos y prcticos que j han ido siendo adoptados en la historia para la curacin de los seres enfermoso! para preservar la salud de los sanos (P. Lain Entralgo, 1961:11) Todo-conocimiento surge inicialmente - tal como tendr o c a s i n d g l sostenerlo en el Captulo II - en la esfera de las actividades prctica. Pero erija medida en que la vida humana se organiza conforme a mecanismos jurdico^ estatales, los saberes se vierori.sometidos a intensas_presiones.sistematiza. o legitimadoras, configurndose, entonces, ms all del mbito prob

local en el que nacieron, como cuerpos disciplinarios, con demarcaciones o n to l g ic a s y metodolgicas explcitas. 'as d e l a eminarios

Salud"

d ic ta d o s e n la' n c le o s . p g . 1 - 13.

P. Lan Entralgo propuso agrupar en seis rdenes de problemas los en los que se fueron configurando las prcticas de salud, y en tom o de ellos presenta el cuadro de las d convocadas (1961:12 y ss). Esos rdenes de problemas son: 1 . Del hombre sano o de la naturaleza humana, como, orientada hacia la Salud como un Bien. 2. Del hombre enfermo o de la naturaleza de la enfermedad como modo de existencia. 3. De la curacin o de la accin teraputica. 4. De la higiene o preservacin de la salud. 5. De la relacin de las prcticas mdicas en el conjunto de las prcticas sociales y del Estado. 6. De la Medicina como profesin.

lacia naturalstica tiana para cortar e a real o simulada. U lualmente a s misnu alemas tiene que set e resolver problemas, uz del asombro que os ojos abiertos y, a -i llamada falacia." ioga contempornea

Algunos de los numerosos campos disciplinarios que se pueden r desarrollar bajo el asociar a estos rdenes de problemas son: Salud? 1. Antropologa normal (filosfica y cientfica); Biologa Humana (Morfologa y : Cules son esas Fisiologa normales); Psicologa Humana; Sociologa. jeto que comparten? 2. Antropologa patolgica; Nosologa; Morfologa patolgica; Fisiologa temolgica? patolgica; Nosognstica. ones en torno a las umbin de eludir el 3. Teraputica; Farmacologa; Fisioterapia; Psiquiatra y Psicoterapias (Psicoanlisis, etc.); Clnica. nsiste en averiguar, tom o de las que se 4. Higiene subsumidos bajo el 5. Medicina Legal; Medicina Laboral; Salud Pblica; Epidemiologa. s relevantes de eso lud", puesto que en de salud aquellas s seres sanos y la Salud" se puede ros y prcticos que os seres enfermos o tendr ocasin de prctica. Pero en la carlismos jurdicois sistematizadoras ibito problemtico 6. Pedagoga Mdica; Biotica; Economa Sanitaria; Etctera. Para el propsito de esta Introduccin no importa si este cuadro de las Ciencias de la Salud est completo o si los nombres de las disciplinas son los adecuados. S alcanza, en cambio, para advertir que pese a la gran variedad de sub-objetos que estn en juego, hay algo comn que los une, y que podemos considerar como las nociones nucleares de estas Ciencias: Salud (normalidad), Enfermedad (patologa), Curacin (teraputica) y Preservacin (prevencin). Aunque todos estos conceptos fueron adquiriendo diversas connotaciones a lo largo de la historia social, ellos poseen una cierta cantidad de significados bsicos que autorizan a hablar de un mismo campo de prcticas humanas (y, por ende, de una misma historia), que en cada configuracin cultural o civilizacin se realiza de sta o de esta otra manera. No importa la distancia representacional y conceptual que pueda haber entre un ortopedista y un infectlogo; entre un infectlogo y un psicoanalista; entre psicoanalista un

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mdico comunitarista; entre un mdico comunitarista y un epidemilogo o un sanitarista... Todos ellos comparten un ncleo bsico de significantes y significados, sin los cuales no lo y consideraramos integrando el campo de las Ciencias de la Salud. Cualquiera sea la idea de 'salud' que se formen y el sesgo tericoprctico desde el que la elaboren y desarrollen, todos ellos suponen que la salud es un Bien. Que la enfermedad es la negacin de un estado deseable que comporta un menoscabo lamentable (sufrimiento, perjuicio, desvalorizacin). Y que, per s, es motivo para buscar activamente la curacin (es decir, movilizar acciones tendientes a negar la enfermedad y recuperar la salud, sea de manera "no-intrusiva" pero expectante, como accin mdica espontnea - vis medicatrix naturae - , o por una accin deliberada intrusiva, externa - terapia mdica: interna o quirrgica). Y, por ltimo, que la prdida de la salud debe ser prevenida, porque la curacin misma comporta un esfuerzo que es preferible evitar. Las polaridades en jego se pueden formular as: i. ii. en el plano dlos hechos primarios: ms vale sano que enfermo; y en el plano de las acciones sobre los hechos: ms vale prevenir que curar. /

Sin embargo sobre esa base de significados compartidos, se levanta una "torre Babel" de teoras y prcticas particulares diferentes y antagnicas. Ahora bien, las polmicas que existen entre los cientistas de la salud, son las polmicas normales que se suceden en las comunidades cientficas? Se trata de debates en torno a sub-objetos que se van conquistando gradualmente en el seno de un Objeto comn, mediante el uso d mtodos compartidos, como los de la fsica o la qumica; como la etnografa o la lingstica, etc.? Es cierto que una porcin importante de los debates de las Ciencias de la Salud, tienen ese perfil epistemolgico clsico. Pero lo tienen, si cabe decirlo, all donde son "ciencias". Pero, all donde son "de la salud" el clima epistemolgico de los debates son reemplazados por una atmsfera que por muchas razones evocan los debates filosficos o, ms todava, las confrontaciones religiosas. Dicho de manera ms directa: es posible un debate "cientfico" en torno al resultado de ste o este otro experimento, en particular sobre tal manifestacin patolgica. Pero esa "cientificidad" se enrarece o se esfuma cuando se trata de determirar el sentido de esa patologa y la direccin de la cura. En ese nuevo contexto (en el que lo que es, pasa a ser evaluado conforme a lo que debe ser) termina el clima "cientfico" y se instala el, clima filosfico, religioso o, incluso, esttico. Difcilmente haya algn campo de las Ciencias contemporneas que presente en su seno una semejante amplitud de concepciones a n t a g n ic a s acerca de su objeto y de sus mtodos: pinsese en la medicina aloptica y la homeoptica; en la Psquiatra y el Psicoanlisis lacaniano (o existencial); en las perspectivas de la medicina organicista y en la de la Medicina social (o de la

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rtilogo o un orificantes y campo de las esgo tericoi que la salud deseable que lorizacin). Y cir, movilizar ea de manera itnea - vis :m a - terapia ;alud debe ser es preferible

"salud colectiva"); en la medicina de tecnologas avanzadas y en las medicinas tradicionalista; en la ciruga y en la "sanacin" religiosa; etctera, etctera. El panorama contemporneo de las Ciencias de la Salud no es, respecto de la unidad, de objeto y de mtodo, muy diferente al que existi en los albores de las Ciencias Modernas. Philippus Teophrastus Bombast von Hohenhaimn (1493 - 1541) uno de los padres de la Medicina Moderna, , conocido como Paracelso, en su Libro de los Prlogos afirmaba que hay "cinco ciencias en Medicina, cinco artes o cinco facultades del entendimiento" (1945:33): i. Medicina natural; ii. Medicina especfica; iii. medicina caracterolgica o cabalstica; iv. Medicina de los espritus; y v. Medicina de la fe. El traductor y comentarista de la Obras Completas, el acadmico espaol Dr. E. Lluesma-Uranga, establece, con buen criterio, las siguientes correspondencias con prcticas mdicas contemporneas: i. Medicina natural medicina rural o "naturalista" (en sentido contemporneo); ii. Medicina especifica - frmaco terapeutas alopticas; iii. Medicina caracterolgica psiquiatras y psicoanalistas; iv. Medicina espiritual qumica biolgica, dietlogos, vitaministas, y, en cierto modo homepatas y alergistas; y v. Medicina de la fe - devocin religiosa, etc. Tales correlaciones, que no resultan de ninguna manera forzadas, confirman que no estamos frente a un mero problema circunstancial, de las Ciencias de la Salud. Estam os frente a ion problema instalado en el corazn mismo de su objeto y, consecuentemente, de sus mtodos posibles. Si la clsica definicin de lo que es una Ciencia ("un saber con unidad de objeto y de mtodos") fuese tomada "al pie de la letra", la conclusin a sacar sera que no existe una ciencia (ni muchas ciencias) de la salud. Slo se podra hablar de prstamos de conocimientos tomados de diversas ciencias para transferirlos a un campo de teorizacin y de prcticas valiosas, pero sobre los que los que no caben acuerdos objetivos, es decir, cientficos. Las alternativas ltimas y extremas que parecern abrirse ante este panorama son tres: \ i. hay una de las perspectivas que es la verdadera perspectiva cientfica sobre la Salud, que respeta los criterios de las ciencias naturales, a las que en definitiva pertenece el organismo humano y tambin sus acoplamientos estructurales (Maturana y Varela 1990) en la sociedad. Y cuando esa perspectiva sea conquistada las restantes interpretaciones sern fcilmente identificables y descartables como pseudo ciencias;

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ii. no es posible una ciencia de la salud, en el sentido de "ciencia natural", pero s es posible una Ciencia Social de la Salud, en la medida en que la salud o la enfermedad no son, propiamente hablando, hechos del mundo de las cosas reales o naturales, sino hechos del campo de las relaciones sociales de las valoraciones subjetivas que los actores hacen sobre los hechos, y de las situaciones de poder que ellos encaman. La "Salud" es un valor y no un ser:

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expresa preferencias que se construyen en las situaciones sociales, pero no designa cosas. Habr siempre, tantas medicinas como intereses subjetivos haya (segn las sociedades, las clases sociales, y los agrupamientos de individuos); y iii. no hay ni ciencia natural de la salud ni ciencia social... Slo hayconstrucciones discursivas, y el nico saber crtico posible es el saber de la deconstruccin de esos discursos: el ejercicio de la pesquisa de su genealoga. Cada una de estas posiciones expresa el alineamiento con una cierta forma de entificar el objeto de las Ciencias de la Salud, y por lo tanto, se juega all una dura batalla ontolgica. Por una parte, una ontologa que postula la existencia de los entes naturales (los objetos o cosas reales), tal como lo establecieron las Ciencias modernas; por otra parte, la de las interacciones sociales (o campos de poder), como se configuraron a partir de sociologas comprensivas o hermenuticas, y, por ltimo, la de las construcciones discursivas (o producciones de sentido), como las que difundieron autores como Foucault y Derrida. Bruno Latour, muy acertadamente, considera a estas tres ontologas distintas, como "repertorios para hablar de nuestro m undo": / "Los crticos han desarrollado tres repertorios distintos para hablar de nuestro mundo: la naturalizacin, la socializacin y la deconstruccin. Utilicemos de manera algo injusta a E.O.Wilson, Bourdieu y Derrida como figuras emblemticas de estas tres corrientes. Cuando el primero habla de los fenmenos naturalizados, las sociedades, los sujetos y todas las formas de discursos desaparecen. Cuando el segundo habla de las formas de campos de poder, la ciencia, la tecnologa, los textos y los contenidos de actividades desaparecen. Cuando el tercero habla de efectos de verdad, el creer en la existencia real de las neuronas del cerebro o en los juegos del poder revelaran una gran ingenuidad" (1993:18) Pues bien, creo que las Ciencias de la Salud presentan estas tres variantes de manera paradigmtica, y sin que se adviertan caminos epistemolgicos u ontolgicos que permitan imaginar alguna sntesis posible. Sin duda que cualquier fenmeno propio del campo de la salud (una I epidemia; un caso clnico;, un program a de saneamiento, etc., etc.) rene todos i los ingredientes para ser designado como "u n hbrido" en el sentido de E. Latour: entran en juego hechos naturales y relaciones de poder y c o n s t r u c c i o n e s | discursivas. El SIDA, sin ir ms lejos es un caso extrem o de hbrido, en donde se I conjugan de modo inevitable estos tres repertorios u ontologas: entes naturales | (protenas, virus, estructuras y mecanismos inmunolgicos); relaciones s o c ia le s 1 y situaciones de poder (marginalidad, represin) y configuraciones discursivas! (las construcciones mediante enunciados de mundos que slo existen en la I circulacin y diseminacin verbales) |

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Pero, entonces si los hbridos existen por derecho propio, no es posible determinar cules podran ser condiciones de posibilidad para pensarlos como momentos de un nico ser o de una nica realidad? O, dicho de otra manera, no hay ningn otro repertorio categorial posible, que sintetice a los tres anteriores, y que permitan para hablar de la salud de manera coherente? O, hay algn modelo posible en el que estos tres repertorios queden suprimidos pero conservados y superados? Volvamos a aquello comn qu hay entre los saberes sobre la salud, y que voy a denominar en adelante las nociones nucleares: Salud (normalidad), Enfermedad (patologa), Curacin (teraputica) y Preservacin (prevencin). Todos estos conceptos estn relacionados directa o indirectamente con cosas, con entes, pero, tambin con valores. La salud tiene que ver con el cuerpo (con el organismo: con sus rganos, sus procesos y constantes fisiolgicas); tiene que ver con nutrientes y con alimentos; tiene que ver con refugios y abrigos... Pero tambin tiene que ver con evaluaciones; con interpretaciones, con preferencias y con decisiones... La salud es un ser y es un deber ser. Es una especie de bien. De eso no cabe duda. Pero, siendo as, las Ciencias de la Salud, explcita o implcitamente, estn ante una encrucijada epistemolgica: qu clase de conocimiento es posible acerca de los bienes? Se ha dicho que la salud es el "bien" orgnico Se puede decir, recprocamente, que el bien es la "salud" del mundo social Y no sera un juego de palabras. De hecho, las fronteras entre la "Salud" y la "tica" siguen siendo imposibles de establecer ntidamente y no por cuestiones superficiales, sino de fondo: el concepto nuclear de prevencin es imposible desprenderlo de los modos de vida y esto lleva irremediablemente al campo de la vida social. Si se admite o anterior, quedo claro, entonces, que la Ciencias de la Salud no pueden soslayar la cuestin general del Bien y de la Eticidad11 en general. (Adems de quedar en claro que. el presupuesto de que la Medicina se afianza como ciencia en la medida en que eliminan los restos de tica y saber sapiencial o religioso -en sentido lato-, es una creencia que necesita ser revisada o redimensionada.) 1. Un precedente, insoslayable: .G. Canguilhem No puedo dejar de mencionar, en esta Introduccin, una obra descollante en el panorama bibliogrfico sobre el tema: Lo Normal y lo Patolgico de G. Canguilhem. Este libro (que fue su tesis de doctorado en Medicina) se destaca no slo por sus grandes mritos filosficos, cientficos y literarios, sino tambin,

11 Uso el trmino "eticidad" como equivalente a "Cultura" o "Espritu". Los antecedentes de este uso los encuentro en Hegel, y tambin en C. Waddington. Ms adelante presento referencias bibliogrficas precisas.

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porque constituye para m un enorme desafo hacer avanzar la reflexin! epistemolgica ms all del lugar en que l la dej. En la Introduccin a la Segunda parte de su libro (que titula: "Existe ! ciencias de lo normal y lo patolgico?") encontramos una elocuente | presentacin de este centro problemtico de las Ciencias de la Salud: luego de mostrar que hay un ncleo comn entre los significados pretritos y actuales de ' la palabra "enfermedad", y que eso comn es el juicio virtual de valor que contiene, delinea as la tarea de la Ciencia Mdica: "Sin embargo la ciencia mdica no consiste en especular sobre estos conceptos vulgares para obtener un concepto general de enfermedad, sino que su tarea propia consiste en determinar cules son los fenmenos vitales a propsito de los cuales los hombres se declaran enfermos, cules son sus orgenes, sus leyes de evolucin y las acciones que los modifican. El concepto de valor se ha especificado en una multitud de conceptos de existencia. Pero, a pesar de la aparente desaparicin del juicio de valor en esos conceptos empricos, el. mdico sigue hablando de enfermedades, porque la actividad mdica - por el interrogatorio clnico y por la actividad teraputica - est relacionada con el enfermo y con sus juicios de valor." (1978:88 y 89) Detengmonos un instante en este texto: segn lo dicho pareciera que el concepto de valor se aplica slo en las dos situaciones siguientes: o como una expresin del hombre que se declara enfermo, o como una expresin del mdico que sigue hablando de enfermedades porque su actividad como mdico lo vincula al enfermo, y al objetivo de la curacin. Es decir, que fuera de las declaraciones del enfermo y de las intenciones del mdico, pareciera que hay slo hechos, o juicios (conceptos) de existencia. Pero esa no es la idea de Canguilhem. El admite que la vida no es indiferente a sus condiciones de posibilidad, y que, por lo tanto, ella es, de hecho, polaridad, es decir, afirmacin implcita de valor (1978:92 y 93). Eso significa que hay tanto juicios de existencia y juicios de valor, no slo en las declaraciones de los sujetos sobre los hechos mismos, sino tambin en los hechos mismos. j Un ejemplo es el siguiente: cuando un animal pasa por un largo perodo de hambre, sus rganos se demacran, y su cuerpo quema las grasas, los hidratos j de carbono y las protenas disponibles, para proporcionar energa a dos rganos ] fundamentales: el sistema nervioso y el corazn; los que no pierden nada de su peso, (sino hasta mucho despus). La razn salta a la vista: son dos rganos esenciales para la vida del animal. En situaciones de inanicin es posible sobrevivir aunque los msculos enflaquezcan o el sistema reproductor deje de funcionar o se atrofie, etc. En cambio, ni el corazn ni el sistema nervioso pueden dejar de funcionar sin que se destruya todo el organismo. "As pues, -comenta R. Gerart, a quien pertenece el ejemplo- en la manera de responder del cuerpo hay una especie de juicio de valor." En Whyte, Wilson y Wilson (1973:241) a :n,.
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accin mdica est constantemente referida a descriptivos y conceptos valorativos; a cuestiones de deber ser. Esta doble perspectiva de su objeto es, sin cuestin central para las Ciencias de la Salud.

Pero, pese a esta importancia central, disponemos de respuestas pregunta sobre la ndole de la relacin entre esas dos esferas o r t o l g ic a s (el ser y el valor)? Por ejemplo, hay acuerdo acerca de si las c o n s ta n te s fisiolgicas le dictan la norma de lo viviente al mdico? O es ms bien el mdico quien inviste a las constantes fisiolgicas de alcance normativo? La obra de Canguilhem tiene como valor imperecedero haber aislado de manera indeleble el ncleo epistemolgico en la definicin del objeto de la ciencia mdica: "Sin los conceptos de normal y patolgico el pensamiento y la actividad del mdico son incomprensibles." (1971,183) Y, adems, el haber concluido en una visin dialctica de objeto de las Ciencias de la Salud, al derivar fundadamente la tesis de que "la salud" no es la referencia a un estado "normal" sino la capacidad de ser normativo: "Estar sano no es slo ser normal en una situacin dada sino tambin ser normativo en esa situacin y en otras situaciones eventuales. Lo caracterstico de la salud es la posibilidad de superar la norma que define lo momentneamente normal, la posibilidad de tolerar las . infracciones a la norma habitual e instituir normas nuevas en*' situaciones nuevas "(1978:150) Pero su programa adolece de ciertos lmites en los dos extremos de la cadena terica: i. en el extremo inferior (la fundamentacin lgico semntica de los conceptos; y ii. en el extremo superior de la "jerarqua del ser" al dejar varias puertas abiertas a una interpretacin de lo social como una prolongacin (La inmensa mayora de sus anlisis y ejemplos estn tomados del saber "mdicobiolgico".) "Normal" y "patolgico", en efecto, se aplican al vasto campo de los seres vivientes, pero tambin, y sobre todo al vasto mundo de los seres morales, culturales. Se puede admitir que la normatividad esencial de la conciencia humana, tiene su germen en sus races biolgicas (1978:92 y 93), pero la realidad humana construye su propia esfera de ser y deber ser, que expande infinitamente a las races vitales. Por eso, hay una cierta limitacin en las tesis de Canguilhem cuando afirma, por ejemplo, que: "La tcnica humana prolonga impulsos vitales a cuyo servicio intenta poner un conocimiento sistemtico que los liberara de los N um erables y costosos ensayos y errores de la vida" (dem: 95)

)lo- en la alor." En

Yo intentar demostrar que no es trivial hacer un reconocimiento explcito de que la tcnica humana (o ms propiamente, la actividad humana) no es una prolongacin de la actividad biolgica, destinada intencionalmente a ahorrar los "costosos ensayos y errores" de la vida inconsciente. Ms an, que la actividad humana es la exacta negacin de los valores biolgicos o, mejor: es su supresin y superacin. Aplicado a la Medicina, sostendr que la actividad normativa teraputica no surgi corno un perfeccionamiento de la actividad normativa vital, sino como una prolongacin de la actividad normativa social o espiritual. Su verdadero campo de aplicacin o rea de funcionalidad no fueron (pese a las apariencias) los procesos biolgicos, sino los procesos sociales. Que la terapia o accin mdica primitiva no estuvo orientada ahorrar errores o a complementar los procesos biolgicos (los cuales no existieron como tales, para la conciencia human avanzado el proceso civilizatorio), sino para complementar los procesos sociales. Intentar demostrar que el carcter tico religioso de la medicina, aunque comportara errores para los valores vitales, no fue un error, sino un acierto para los valores sociales (y que es all en donde debe ser evaluada).
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2. Desafos del libro

| Esos son, entonces, los dos desafos que este libro asume en relacin al * formidable precedente que es el libro de Cangulihetu: i. agregar un captulo previo sobre las cuestiones ontolgicas, lgicas y I epistemolgicas que estn implicadas en los juicios de valor en i general, y en los juicios sobre la salud en particular, y | i ii. agregar un captulo posterior (a la estupenda caracterizacin de la f vida como polaridad y posicin inconsciente de valor), en donde se i l caracterice a la sociedad humana en su proceso formativo de esa normatividad esencial que la caracteriza. Si las relaciones funcionales, en el reino biolgico, expresan los valores orgnicos obtenidos como productos de los procesos evolutivos, las nociones valorativas, parecieran constituir las nociones fundantes de la cultura. Es decir, que las nonas en el mundo de la vida, son puntos de llegada, y, en cambio, en el mundo de la cultura, son puntos de partida. La vida cotidiana del hombre sera literalmente impensable si los sujetos no pudiesen distinguir entre lo que es como debiera ser y lo que debiera ser distinto de lo que es; entre lo correcto y lo incorrecto; entre lo bueno y lo malo; entre el ser y el deber ser. Lo que en el mundo biolgico son reglas que se cumplen sin distancia, y en donde los campos fsicos, las fuerzas moleculares, y los campos morfogenticos parecieran suficientes para comprender las relaciones causales, sin tener que incluir la mediacin de representaciones, en el mudo de la cultura, en cambio, son estas representaciones subjetivas las que ocupan el lugar de "mecanismo" inherente a la operacin de las normas. Esta capacidad de representar las diferencias entre lo normal y lo patolgico, entre lo correcto y lo incorrecto; finalmente entre el bien y el mal, constituye una condicin fundante de a cultura. No hay cultura sin esta capacidad de representacin de las normas por las personas o actores culturales. No slo se dan las normas de hecho, como

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acontecimientos conductuales, cuay interpretacin depende de las relaciones efectivas de los hechos observables entre s, sino tambin se dan de hecho como acontecimientos mentales, cuya interpretacin no puede separarse de las propias interpretaciones de la que los hechos mentales son portadores. (Sobre esto cfr. la ltima parte.) Ahora bien, en qu consiste esta capacidad? Es una capacidad que tiene fundamento en lo objetivo o es una mera creacin subjetiva y que slo existe en tanto es creada por la representacin? Quiero decir: el juicio que distingue lo correcto de lo incorrecto es n juicio objetivo? Afirma o niega una propiedad objetiva? O por el contrario es una expresin de algo subjetivo: de una preferencia sin fundamento en las cosas? Estas cuestiones son decisivas para afirmar la existencia legtima de las Ciencias de la Salud. En efecto, si se llegase a probar que se trata de meros juicios subjetivos, el estatuto epistemolgico de las Ciencias de la Salud quedara anulado; ellas quedaran negadas como "ciencia" (sin perjuicio de que sus contenidos pudieran ser recuperados como otro tipo de doctrina: por ejemplo, como saber sapiencial; como religin laica; como construccin ideolgico-poltica; como producciones discursivas, etc.). j ; Aunque es sabido, necesito reafirmarlo: la cuestin de la relacin entre el ser y el deber ser no slo es una cuestin profunda y de gran complejidad, sino que tambin est rodeada de grandes escollos ideolgicos. Como una herencia fundamental del pensamiento moderno, existe, de arrastre, el inmenso presupuesto de que la Naturaleza y la Cultura son dos rdenes inconmensurables y que aplicar al orden moral (como se deca antes) o al orden cultural (como se dice ahora) los conceptos vlidos para el orden de las cbsas es cometer el pecado de naturalismo e incluso, incurrir en monstruosidades lgicas (es decir, en falacias). La Posmodernidad no resolvi esta cuestin moderna, sino que las hizo desaparecer "como cuestiones", .mediante la introduccin a de una nueva perspectiva dicotmica: la separacin entre el orden de lo real (inabordable) y el orden de o discursivo (nico objeto accesible a la investigacin o a la Ciencia, devenida Gramatologa o Crtica Discursiva) (B. Latour,1993) He aqu los grandes escollos que enfrenta una reflexin epistemolgica sobre los conceptos nucleares de las Ciencias de la Salud: por una parte, la exigencia de no admitir la continuidad entre el orden de lo Natural y de lo Cultural; y, por otra parte, la exigencia de considerar en el DISCURSO, sin otra consistencia ni base de realidad. La tarea que me propongo consiste en alentar una perspectiva, epistemolgica con la capacidad suficiente como para sintetizar la comprensin de las grandes regiones ontolgicas (Naturaleza y Cultura, de un lado; y Realidad y Discurso, del otro lado). En esta ocasin, el intento se har en la perspectiva de la reflexin Epistemolgica, como un examen de la forma, contenido y aplicacin de los conceptos nucleares de las Ciencias de la Salud.
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Asumo la tarea de enfrentar las tesis empiristas, y defender la posibilidad de las ciencias normativa de manera semejante al desafo que contiene la cita del epistemlogo europeo, Leo Apostel que figura en el epgrafe. En este intento est en juego la atribucin o no, a la Razn y a la Ciencia, de la capacidad de distinguir en el objeto entre lo correcto y lo incorrecto y f entre lo normal y lo patolgico; entre lo sano y lo enfermo... Con todo lo que ello significa para la posibilidad de una sociedad equitativa, democrtica, pacfica, sana. Comparto el deseo de C. Waddington, cuando escribe: t "Queremos ser capaces de descubrir algn mtodo para discutir de manera racional si, por ejemplo, una tica que asigna gran valor a toda vida individual es preferible a otra que no condena o aprueba el acto de cazar cabezas. Tratar de aportar aqu un criterio para juzgar valores ticos." (1963:57). Mutatis mutandis, tratar de.aportar aqu pruebas de que las Ciencias de la Salud pueden juzgar valores de normalidad: o - ms directamente - que s h a y C iencia de la Salud y no meramente Opiniones o Metafsica. Que la Salud es un objeto del mundo de los hechos reales y no de meras construcciones imaginarias; justa y precisamente porque lo meramente imaginario no-existe: lo imaginario tiene mucho que ver en la construccin de lo real! (Este tema ser retomado en el Captulo V.) No intento incursionar en los campos propios de las Ciencias de la Salud. Los temas de esta-tesis no son temas ni de la Medicina Biolgica, ni de la Psicologa de la Salud, ni de la Antropologa de la Salud, ni de la Sociologa, etc. Son, en cambio temas de la Lgica, la Epistemologa y, tal vez, de la Metodologa de las Ciencias de la Salud. Y en la medida en que todo esto tenga que ver con lo biolgico, lo psicolgico, lo antropolgico, etc., tendr que ver con todas ellas. Pero siempre desde la perspectiva de una reflexin sobre los fundamentos epistemolgicos; sobre su armazn contextual y discursivo, Ciertamente, parafraseando a Kant, se es aceptable pensar que las Ciencias, no obstante, sin la Epistemologa, corren el riesgo de permanecer ciegas en cuanto a sus fundamentos y alcances, es incuestionablemente cierto que la Epistemologa sin las Ciencias, cae en una vergonzosa vacuidad. Para cuidarme de esta falencia, he procurado en todo momento referirme a desarrollos cientficos contemporneos y apoyarme en investigadores destacados, ms que en filsofos. El tipo de estudio que ac se desarrollar se aproxima al de una labor propia de una Ciencia Reconstructiva (en sentido habermasiano12) en tanto se trata de investigar las reglas profundas- que rigen la competencia, en todo habitante normal de una sociedad, y hablante normal de su lengua para producir, b * i
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12 Cfr.McCarthy (1992:320). Asimismo, cfr. 3. Katz (1979:33 y ss)

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defender la ^desafo que igura en el i la Ciencia, incorrecto y codo lo que emocrtica, discutir de 1 toda vida 0 de cazar es ticos." liencias de ite - que s ue la Salud strucciones no existe: 2 tema ser le la Salud. \ ni de la ologa, etc. rez, de la esto tenga r que ver 1 sobre los discursivo, iencias, no en cuanto J que la i cuidarme desarrollos s, ms que una labor ?n tanto se i, en todo i producir,

en situaciones determinadas, enunciados vlidos y aceptables sobre la salud y la enfermedad, sobre lo normal y lo patolgico. Y el desafo de fondo que recorre toda la trama de este libro, constituir en averiguar si esas reglas profundas, que sostienen dicha competencia nos autorizan o no a sostener las dicotomas entre lo Natural y lo Social y entre lo Real y lo Discursivo. 3. Sobre el campo disciplinario de la Epistemologa Qu tipo de saber es el saber epistemolgico y metodolgico? Qu relaciones guarda con el conocimiento cientfico-positivo, con el sapiencial y con el hermenutico,.en.particlar, y con las restantes esferas de la cultura, en general? Me voy a conformar con una respuesta estrictamente limitada a mis propsitos, entre los cuales no figura debatir el campo y los mtodos de una Epistemologa (cientfica o filosfica), sino aplicarla al campo de las Ciencias de la Salud. Para esto basta con sostener que, cualquier, cosa que la Epistemologa sea, tiene como objeto a una porcin de los campos de conocimiento: el campo de los conocimientos cientficos, como diferenciable de otras formas de conocimiento (opiniones comunes, sistemas mticos, sistemas religiosos, etc.). Sin embargo, este objeto es compartido con otras disciplinas: por ejemplo, con la Sociologa de la Ciencia (cfr. R. Merton) o con la Antropologa de la Ciencia (cfr. Bruno Latour) Es frecuente sostener que la Epistemologa se diferencia de aqullas en el hecho de no tematizar expresamente de las relaciones externas de las producciones cientficas con sus condiciones de realizacin (instituciones sociales, mecanismos de .financiamiento, centros formadores de recursos humanos, etc.), para abordar slo las cuestiones que hacen a su ndole interna: al examen sobre el fundamento y alcance de sus enunciados, a la relacin con las bases empricas, a la estructura de las teoras, etc. Sin embargo, entre los contenidos que se evocan como "externos" y los "internos" no hay una mera relacin de yuxtaposicin, sino de unidad dialctica o de transformacin de unos en otros. De esta manera, toda Epistemologa, llevada a sus ltimas consecuencias debiera transformarse en una Sociologa y Antropologa de la Ciencia, y viceversa. Esta cuestin de la circularidad del conocimiento tal como lo formul Hegel (1966) en e siglo XIX y lo volvi a tematizar J. Piaget (1978) en el siglo XX, abordada en el Captulo IV. En cuanto al espritu con el que intentar cumplir el propsito de esta Tesis, puedo caracterizarlo mediante dos referencias: 1. como una prosecucin del "desafo" que formul en nuestro medio Latinoamericano Cecilia de Souza Minayo en (1992), en el sentido de desarrollar los fundamentos lgicos y epistemolgicos que estn presupuestos en el Mtodo Dialctico aplicado al campo de la Salud (en particular, los principios de especificidad histrica y totalidad y los de complejidad y diferenciacin, y 2. como un desarrollo de las tesis de Anthony Giddens, en 1995; (en particular las cuestiones de la reproduccin y la transformacin en a Teora Social). De ambos autores

retomo el espritu de no admitir alternativas dicotmicas: naturalismo vs. sociologismo, u objetivismo vs. hermeneutismo, realismo vs. "lingistismo" o "gramatologismo" (cfr. C. Minayo y A. Giddens, 995:40). Ambos autores son adecuadas referencias en relacin a las Ciencias Sociales. En una perspectiva epistemolgica ms amplia, J. Piaget ha elaborado sistemticamente los aspectos epistemolgicos y metodolgicos involucrados en estas dicotomas (apriorismos-empirismos; subjetivismo-objetivismo; neodarwinismoneolamarkismo; precausalismo-causalismo, etc.) mostrando el hecho sobresaliente de que ni en la biologa nie en las investigaciones cognitivas se admiten ya meras disyuntivas: "De hecho, y por el contrario -dice, refirindose a las cuestiones metodolgicas- hay bsqueda de un tertium por superacin simultnea de los dos trminos antitticos y de un tertium que ya no consiste en soluciones verbales, como el finalismo y las mltiples formas de vitalismo, sino una bsqueda de modelos inteligibles, fundados en las nociones de organizacin o totalidad relacional y dgv'regulaciones o causalidad ciberntica." J Piaget (1969:110) "^ Este tertium es, precisamente, el que se desarrollo en el siglo XIX bajo el amplio nombre de "Dialctica", en la obra de dos autores inmensos: Hegel y Marx. La relacin de mis proposiciones con la obra de estos autores estar permanentemente a la vista, sin embargo, no mantendr con ellos una r'lacin de epgono o mero seguidor. En este respecto emular la actitud de A. Giddens, en cuanto a su particular manera de entender la responsabilidad del que, merecidamente o no, asume el desafo de la creacin cognoscitiva: no anteponer lealtades de escuela (por venerables que sean las tradiciones en juego) a la bsqueda de un-conocimiento que satisfaga el ideal de un saber verdadero y fecundo. "Si existen ideas importantes y esclarecedoras, mucho ms que su origen interesa poder depurarlas para poner de manifiesto su fecundidad, aunque sea en un marco enteramente diferente del que contribuy a engendrarlas." A. Giddens (1995:23) Esta actitud "giddeana" ser explotada al mximo, sin la menor concesin al temor de ser acusado de eclecticismo. Una ltima aclaracin: en muchos pasajes, en los que para evitar reiteraciones, omit referirme a las fuentes, la redaccin hace aparecer que asumo la autora de ideas ajenas. Quiero decir que no creo encontrar ni una sola idea que ya no haya sido pensada previamente por algn otro autor, con ms merecimientos que yo. Sin embargo, hago mas las palabras del gran Goethe cuando dijo que lo verdaderamente importante no consiste en pensar algo nuevo sino en volver a pensar lo que ya ha sido pensado. Y yo agregara: hacerlo desde perspectivas que perm itan hacer visible lo que an esta b a oculto.
m i n rt/rrt / i c f r n Irv frro n a

:as: naturalismo vs. vs, "iingistism o" o -Ambos autores son En una perspectiva temticamente los 'n estas dicotomas neodarwinismorando el hecho iones cognitivas se a las cuestiones 1 simultnea de los I iste en soluciones talismo, sino una de organizacin o ntica." J Piaget siglo XIX bajo el imensos: Hegel y >s autores estar ilos una relacin d de A. Giddens, bilidad del que, /a : no anteponer 5 en juego) a la )er verdadero y ns que esto su del que sin la menor ie para evitar aparecer que rar ni una sola utor, con ms 1 gran Goethe * pensar algo yo agregara: staba ocu lto.

El resto del libro recorrer los siguientes tramos: El Captulo I, con el ttulo de Propedutica Lgico - Epistemolgica, est dedicado a presentar el problema central de las Ciencias de la Salud, en la p e rs p e c tiv a de lo que he llamado el lmite inferior del aporte de Canguilhem Ese lmite inferior es el que involucra los debates lgicos y epistemolgicos ms o-enerales. Para que el problema sea comprendido y valorado en su verdadera dimensin, cre necesario proporcionar las nociones introductorias sobre Lgica y Epistemologa. Espero que los lectores menos vinculados a las lecturas filosficas puedan beneficiarse con esta Introduccin.

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Luis Weinstein. "La salud y el proceso de cambio"

En: Salud y autogestin, Editorial Tupac, 1987, Cap. I: El concepto de salud, pg. 41 - 56. Con estos antecedentes, la definicin de la O.M.S., algunos de los reparos y alternativas presentadas y los ngulos desde los que es ms habitual situarse ante la concepcin de la salud, podemos entrar en un viaje ms directo, sin nuevos desvos que efectuar para mejor estmulo a la reflexin durante la lectura. Tenemos que decidimos por alguna definicin y, naturalmente, elegiremos de acuerdo a nuestros objetivos, hasta donde podamos concientizarlos, hacerlos realmente nuestros. Este trabajo se encuadra en una perspectiva socialista, humanista y libertaria. Es decir, en la expectativa de hacer una pequea contribucin al proceso colectivo de cambio de estructuras y marcos culturales, para llegar a una civilizacin no alienada, no represiva, sin clases, pases o minoras explotadas; a sociedades que estimulen el desarrollo creativo, solidario y complementario de sus miembros. Desde las tendencias que se abren en la actualidad, este proyecto global se identifica con una postura socialista, unitaria, no dogmtica; intentando aunar la aceptacin de la metodologa marxista con las perspectivas antropolgicas que abre el movimiento autogestionario y antiautoritario, los descubrimientos ms vlidos del psicoanlisis y las nuevas dimensiones que aporta la reflexin existencial y la investigacin parapsicolgica. Dentro de este encuadre global, vemos la salud como una posible meta colectiva, delinendose en la prctica social al consumo de la creciente preocupacin por la calidad de la vida, el deterioro de la naturaleza, la deshumanizacin de las grandes ciudades, la crisis en la familia y la emergencia del movimiento liberador de la mujer y de los jvenes, grandes vertientes de inquietudes que no tienen solucin en el rgimen capitalista y que debieran ser encaradas por el movimiento socialista en una visin polidimensional de sus metas liberadoras. La salud es un valor universal, es una realidad que motiva a la mayora, que puede contribuir a generar condiciones de unidad para favorecer los cambios sociales. La salud puede ser la categora articuladora entre la liberacin del deseo y la recuperacin de las bases psicofisiolgicas de los lazos humanos y la proyeccin racional e imaginativa de las relaciones del hombre con el ambiente. Hablamos, tambin hay que explicarlo, de una utopa, pero no aludimos a una construccin imaginaria, a un puro despliegue ldico. La prctica social ha definido una preocupacin colectiva por la salud, la individualizacin de agentes especficos, la adscripcin de metas y de recursos cada vez ms extensos. Lo que se propone es un asumir colectivamente ese proceso, mediante una democratizacin y una participacin creciente, hasta el lmite utpico de la autogestin en salud. Salud como meta, como gua en lontananza, en el conjunto de esfuerzos transformadores de la sociedad.

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n
Con tales objetivos que nuestra definicin no puede ser restringida, ni ceirse al marco mdico, ni limitarse al individuo. Para ser instrumental, debe poder reflejar la infinita variabilidad de las situaciones humanas, su relatividad y, al mismo tiempo, contar con los planos, los matices que aseguren el poder comunicarse, el trabajar con ella en la vida social. os reparos al situarse recto, sin iurante la .iralmente, podamos ra en una ctativa de ructuras y resiva, sin desarrollo endencias ia postura n de la abre el s vlidos istencial y ;ible meta creciente raleza, la nergencia tientes de bieran ser ial de sus i mayora, crecer los liberacin humanos >re con el . pero no dico. La salud, la e recursos mente ese ?, hasta el ) gua en i. Hay un ttulo de un libro, coordinado por Armando Bauleo, que ilustra bien lo que tratamos de adelantar. Se llama los Sntomas de la salud (Buenos Aires, 1974). La propuesta es aceptar el desafo que implica la definicin de la O.M.S., de legitimar un campo de trabajo en la salud propiamente tal, pasando de la etapa de aceptacin retrica a la prctica creadora, a la descripcin de los signos, sntomas, sndromes, tendencias/ nexos y contradicciones de la salud. El poder visible en el campo de la salud lo ostentan los mdicos, quienes, ante la ausencia de enfermedad, acostumbran a anotar un sobrio "nada especial". Para el poder un poco menos visible, la industria farmacutica, por ejemplo, la salud es no consumo de sus productos, campo sin inters. El sector de poder real, en la salud y la vida social, el polo hegemnico a nivel internacional y nacional, entiende que hay una condicin bsica cotidiana que debe ser mantenida: la dominacin social y sus expresiones en un determinado ordenamiento del trabajo, del tiempo libre, la socializacin y el consumo. Estimulan las visiones fragmentarias de la salud, la idealizacin de la clnica de desarrollo personal, la artesana creadora, las vacaciones en unas termas/como realizaciones ilusorias, compatibles con el escamoteo de la situacin de fondo, la castracin de las posibilidades humanas en las sociedades explotadoras, la expropiacin de las potencialidades de la salud de cada uno y de todos. Buscamos, por lo tanto, una definicin de salud que contribuya-a este desenmascaramiento, a enfrentar no solamente las dimensiones perdidas de la prctica mdica, a vencer la agresividad voraz de las industrias vinculadas directamente. al negocio salud, sino a concientizar, a agrupar, a orientar las luchas por el cambio del sistema. Pensamos que para ello se debe enfrentar dialcticamente el problema de la utopa. La concepcin de la' salud gana con una perspectiva utpica, una meta, un propsito susceptible de integrarse al horizonte total de los esfuerzos de cambio de la sociedad. Por otro lado, se hace necesario incorporar recursos para la prctica, sealar objetivos estratgicos y tcticos dentro de la salud, incorporar vertientes de evaluacin, vas para el trabajo colectivo imbuido de crtica y autocrtica. Una forma de aprehender esta contradiccin -salud como meta, salud como medio de lucha cotidiana- y -de permeabilizar recprocamente, los trminos, es establecer una orientacin multidimensional. Como se trata de un modelo de trabajo en un rea my extensa, la categorizacin debe ser provisoria, asistemtica, abierta a un continuo enriquecimiento y actualizacin. En esta concepcin es posible recuperar los aportes relativos de muchas categorizaciones que vimos con anterioridad, integrando trminos pertenecientes a diversos sistemas clasificatorios.

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Hasta ahora hemos usado indistintamente las nociones de definicin y concepto, que as lo hemos encontrado en las referencias bibliogrficas, la prctica social y la vida cotidiana. Preferimos, para facilitar nuestra exposicin, distinguir entre definicin, entendida como una especificacin de lo ms distintivo, lo propio de la salud, y concepcin, como alcance explicativo, fundamentacin y ampliacin de la definicin, comunicacin de los conceptos subyacentes. Entre las diversas concepciones de salud nos inclinamos por aquellas que ponen el nfasis en las capacidades, en las posibilidades del -hombre -o cualquier organismo vivo-. Desde un ngulo culturalista, Erich Fromm (tica y Psicoanlisis, Mxico, 1953) ha selado la importancia de la productividad, englobando la capacidad de amar, la imaginacin y la razn. "La productividad es la realizacin de las potencialidades que son caractersticas del hombre, el uso de sus poderes. Pero qu es poder? Es un tanto irnico que esta palabra denote dos conceptos contradictorios: poder de o capacidad, y poder sobre o dominio. Esta contradiccin^no obstante, es de una categora particular. Poderdominio es el resultado de la .paralizacin del poder-capacidad. Poder sobre es la es la perversin de poder 'de. ^a capacidad de hacer uso productivo de sus poderes es la potencia del hombre; la incapacidad es su impotencia". Esta relacin de capacidad con poder-negacin del dominio es muy importante en el contexto de un camino hacia la salud-negacin del poder, la salud como medio y meta de una sociedad autogestionaria. La nocin de capacidad es, a nuestro juicio, la verdadera matriz de la salud. No prejuzga sobre el grado mayor o menor de enfermedad o sobre la normalidad de una persona. Es aplicable as a cualquier individuo o grupo, del que se pueda decir que stas o aquellas son sus capacidades, su salud. Ocurre as que en el hombre la diferenciacin psicolgica y cultural y el desarrollo de la sociedad, constituyendo un salto cualitativo con respecto a los otros seres -a pesar de los positivistas y del ingenio de un Morris (El Zoo Humano, Barcelona. 1976) no ha significado la exclusin de las bases biolgicas de la existencia. Sin necesitar la profundizacin psicoanaltica, un simple resfriado nos muestra, a diario, la relacin entre el estado de nimo, la creatividad y la trama somtica. Las concepciones somticas y psicosociales de la salud, como con figuraciones aisladas, no resisten las pruebas de la prctica. La mirada amorosa es un crisol destellante de efluvios existenciales, fantasas, proyecciones, improntas de la socializacin, movilizacin neurofisiolgica, hormonal, bioqumica. Las capacidades de Fromm son parte de la salud, integradas a las disposiciones ms abisales, a la vivencia, a la accin, al goce, a la realizacin. La nocin ordinaria de capacidad vital est recogida por Ganguilhem (El conocimiento de la vida, Barcelona, 1976) penetrante filsofo-bilogo, analizador de'los vnculos entre lo normal y lo patolgico. Para l, tanto la salud como la patologa tienen normas, y ya en la salud hay capacidad de tolerar variaciones en las normas. Su definicin es dinmica, entendiendo, como Dubos, Ferrara e Illich, que el hombre est siempre afrontando riesgos "...Vivir para el animal ya, y para el hombre con mayor razn, no es solamente vegetar y conservarse; es

definicin y iogrficas, la a exposicin, de lo ms explicativo, os conceptos aquellas que -hom bre -o )mm (tica y oductividad, roductividad '1 hombre, el esta palabra loder sobre o cular. Poderier sobre es la ctivo de sus cenca". Esta ortante en el como medio matriz de la d o sobre la o grupo, del ud. Ocurre ;arrollo de la :ros seres -a o, Barcelona, a existencia, ios muestra, na somtica, figuraciones es un crisol rontas de la mica. Las siciones ms iguilhem (El V analizador lud como la variaciones :>s, Ferrara e el animal ya, \servarse; es

afrontar los riesgos y triunfar. La salud es precisamente, y principalmente en el hombre, una cierta latitud, un cierto juego de normas de la vida y del comporta miento. Lo que la caracteriza es la capacidad de tolerar las variaciones de las normas a las cuales slo la estabilidad, aparentemente garantizada y de hecho siempre necesariamente precaria de las situaciones y del medio, confiere un valor engaoso de normal definitivo. El hombre no es verdaderamente sano ms que cuando es capaz de muchas normas cuando es mas que normal. La medida de la salud es una cierta, capacidad de remontar las crisis orgnicas para instaurar un nuevo orden fisiolgico, diferente del viejo. Sin intencin de placentera, la salud es el lujo de poder caer enfermo y levantarse. Toda enfermedad es, por el contrario, la reduccin del poder para superar las otras..." Salud engloba enfermedad y se acerca a la nocin de hombre. El hombre tiene ms o menos salud, est ms o menos vivo, humanizado. Las capacidades han sido diferentes en la medida que el hombre se ha ido creando a s mismo, ensanchando su capacidad de manejar instrumentos y de asociar ideas, tal vez reduciendo su fuerza muscular y sus dotes extrasensoriales. Las capacidades no estn nunca aisladas, se implican recprocamente, se entretejen. Primero se desarrollan las vitales, las comunes con otros seres vivos; luego se va produciendo la diferenciacin hasta la captacin de la intimidad, de la articulacin estructural de la realidad, con el despliegue de la capacidad de comunicacin, de creacin, de crtica, de integracin, de ser autnomo y de solidarizar. Todo ello empapado de la potencialidad vital y existencial, social y psicolgica, para el goce con los diversos ritmos de la vida, sin dejar de aprehender los lmites, los vacos, los conflictos. A nuestro entender, la salud se puede definir en forma muy simple como conjunto de capacidades biopsicosociales de un individuo o de un colectivo. La salud es una propiedad de los seres vivos, el muerto perdi completamente su salud, lo inorgnico nunca la tuvo, el enfermo siempre conserva capacidad de salud. En el embrin la salud I cubre capacidades vitales, autodesarrollo, nutricin, que paulatinamente se van enriqueciendo con el crecimiento del feto. La maduracin del sistema nervioso central y el establecimiento de nexos sociales posibilitan el emerger de las capacidades biopsicosociales, el despliegue para absorber, la socializacin, la comunicacin, la creatividad. Se trata, pues, de una definicin que puede ser objeto de consideraciones cientficas y hasta, en la medida que los con tenidos o los progresos lo permitan, de intentos de expresin cuantitativa. As, se puede alcanzar cierta precisin en la estimacin de la capacidad para caminar, para modular, para hablar un idioma, para establecer relacin. Por otra parte, capacidad es un trmino comprensivo, que no se agote la manifestacin de lo que el individuo o el grupo llevan a cabo en un momento determinado. As, una madre puede tener una mala relacin con sus hijos, pero ser capaz de reflexionar, de rectificar, de desarrollar condiciones que ha mantenido en estado virtual, para absorber agresividad o aportar ternura. La nocin de capacidad puede tener aplicacin

en actividades sobre la salud de ndole reparador, curativo, preventivo, de fomento, segn se trate de la salud presente o la potencial. La definicin misma est ubicada en un terreno no comprometido, lejos de las visiones ideales. Las capacidades se pueden describir y analizar. Al trabajarse en los mbitos de la salud, se podr decir que un sujeto, por ejemplo, tiene capacidad desarrollada para la natacin, el deporte, el baile, el anlisis de textos, el trabajo grupal, y capacidad potencial para las matemticas y la actividad poltico-social, sin prejuzgar acerca del valor relativo de cada una de esas capacidades o de la forma como las instrumentalice la persona. Esta ubicacin descriptiva, realista, conservadora si se quiere, de las bases de la salud, se articula con el nivel conceptual, en el cual se abren espacios para aprovechar su aporte movilizador y su valor de aspiracin ideal. Dando a la salud el valor de meta e instrumento liberador, podemos enfocar estas capacidades biopsicosociales con un encauzamiento, con una direccin poltica. Precisamente una condicin favorecedora de este proceso de "apropiacin" de la salud en favor de un proyecto de liberacin es el reconocer su condicin unitaria. Como ocurri con la economa poltica, con las ciencias sociales y con la filosofa en tiempos de Marx, el movimiento social va progresivamente integrando, en nuestro perodo histrico, los avances cientficos en el conocimiento ya no de la realidad social, sino del hombre mismo. El anlisis de Marcuse de la represin interiorizada las aportaciones de la anti-psiquiatra en relacin con el papel opresivo de la familia se unen a la vasta corriente de contribuciones acerca de la relacin entre lo social y lo psicolgico, lo psicosocial y lo biolgico. Hoy es necesario romper con las compartimentaciones, la fragmentacin entre salud y salud mental, entre liberacin social y salud. El primer paso cientfico-social es establecer una concepcin unitaria de la salud como totalidad. En la lnea de esfuerzo para hacer de la concepcin idealista de salud de la O.M.S. un pertrecho de lucha real se debe pasar a los hechos en la visin biopsicosocial de la salud. La salud fsica slo existe por s misma, o puede circunscribirse bastante su espacio, al inicio de la vida o en las etapas vegetativas de enfermedades terminales. Incluso tiene que recordarse que, en el primer caso, la influencia de la circulacin materna y de toda la realidad fsica, psicolgica, social y existencial de la embarazada determina una verdadera salud compartida entre ella y el hijo. En las afecciones terminales, la salud residual, somtica, de los enfermos, interacta con la salud de sus allegados, con las emociones y las actitudes de ellos y con la estructura social que define las posibilidades de dar o no recursos econmicos y tcnicos y las de propiciar modelos de conducta frente a la enfermedad grave y la muerte. La salud es un todo estructural. El sistema quita a muchos posibilidades de comer y de expansin, y obliga a reprimir las necesidades de goce sexual, de comunicacin humana, de expresin esttica. Las potencialidades residuales, las fuerzas para hacer frente a las estructuras, comprenden c a p a c id a d e s musculares y de trabajo psquico; imaginacin y regulacin adecuada de las reacciones ante el stress; vnculos afectivos intensos y posibilidades de anlisis. Aprovecha el espacio de lucha que se establece cuando la desnutricin, el

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, preventivo, de .prometido, lejos r y analizar. Al 3to, por ejemplo, ile, el anlisis de atemticas y la de cada una de jna. - quiere, de las e abren espacios i ideal. Dando a enfocar estas eccin poltica, ipropiacin" de sr su condicin sociales y con la rogresivamente ntficos en el o. El anlisis de ^psiquiatra en corriente de gico, lo psicomentaciones, la y salud. in unitaria de .* la concepcin ebe pasar a los lo existe por s la vida o en las que recordarse a y de toda la determina una 3 terminales, ia s^id' de sus Jtrijctura social cnicos y las de muerte. s posibilidades p e e sexual, de ies residuales, i capacidades lecuada de las ies de anlisis, esnutricin, el

jxifarto y la esquizofrenia son banderas de esclarecimiento, de denuncia del sistema, sumndose, potencindose mutuamente, al enfrentarse lo que Caplan (Principios de Psiquiatra preventiva, Buenos Aires, 1966) llama necesidades bsicas y socio-culturales como una sola unidad. La salud se expresa en capacidades biolgicas, psicolgicas y sociales, que no pueden aislarse en la vida cotidiana, en la creacin o en la lucha social, aunque las distorsiones del sistema lleven a tabicamientos disciplinarios y a concentrar poderes separados impotentes en .mdicos, psiquiatras, educadores, dirigentes polticos y autoridades de grupos y familias. Por otra parte, la actividad en salud necesita explicitar planos, como se ha dicho, formular modelos multidimensionales. El hombre saludable anticipa, esbozando, al hombre total que superar la contradiccin entre trabajo manual intelectual, trabajo y expresin personal, problemtica personal y comunicacin, inters de pequeo grupo inmediato e intereses colectivos, encauzamiento del proyecto personal y goce. La salud derecho, proyecto liberador debe absorber la capacidad de realizacin multidimensional del hombre, que slo florecer en una sociedad liberada, sin estructuras de explotacin-represin. Queremos presentar algunas posibles dimensiones de la salud, que son coherentes con la definicin del terreno, la nocin de capacidades bippsicsodales, vistas ahora desde lo ideolgico. Es decir una seleccin dentro de las mltiples, de las infinitas capacidades humanas, de algunas vertientes que pudieran servir en el proyecto indicado. 1. Capacidad vital. Este trmino, que se emplea para medir la funcin respiratoria, puede ser muy til en una acepcin mucho ms general, de capacidad para las funciones bsicas de la vida. Comprende la "expectativa de vida", segn los tcnicos de salud pblica, en lo que concierne a estimaciones de colectivos y su referencia concreta, clnica, a un individuo determinado. Incluye el conjunto de expresiones bsicas, vitales, actuales: fuerza, agilidad, equilibrio, sexualidad, sensualidad, conciencia corporal general, alimentacin, respiracin, circulacin... Toma en consideracin las reservas, el potencial vital de cada persona. Integra el mbito de insercin situacional, de cmo est respirando o soando cotidianamente quien est en consideracin. Cmo juega el nio, qu pasa con la fuerza de trabajo del productor, con la jomada diaria del anciano, vistas a nivel de su desempeo vital, psico-fisiolgico. Comprende las defensas biolgicas frente al stress y la enfermedad, los lugares de mayor y menor resistencia, la historia de las repercusiones negativas y positivas de las enfermedades y accidentes. Forman parte de la capacidad vital la reaccin fisiolgica frente a las emociones y los cambios preferentes neuroendocrinos y mmicos ante la alegra, la ira, la angustia o la frustracin. 2. Muy relacionada con la anterior, pero admitiendo un espacio propio, est la Capacidad de Goce. Al igual que la vitalidad, admite estimaciones relativas, segn la edad, las situaciones, las variaciones individuales. Se puede diferenciar el goce en lo que se est viviendo, de acuerdo a las caractersticas de cada quehacer de las distintas cotidianidades, del trabajo que el sujeto podra

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desarrollar, de la consideracin de su grado de limitacin por las circunstancias concretas de vida y de insercin en el sistema. As, esta dimensin de la salud se manifiesta ene! disfrute con la corporalidad en general, en la capacidad sensual y sexual, de orgasmo, de compenetracin con la intimidad de la pareja; en el goce por la productividad, por la belleza, por las relaciones interpersonales, por los avances colectivos de la sociedad y del hombre. Segn esto, si estimar la capacidad de goce, de aceptacin y de profundidad en las vivencias positivas de la persona en el m arco que le permiten sus lmites macro y microsociales. Tambin cabe incluir una visin ms abarcadora, que cuestione y ahonde en la temtica del goce manipulado alienado, y llame la atencin hacia todo lo marginado, los planos de goce -generalmente estticos, de imaginacin sociolgica-antropolgica y de creatividad liberadora - en que el sistema aplasta y mutila. El goce excluye y contiene el dolor y el malestar. Como indica Illich y como supone toda una tradicin de higiene y antropologa, el individuo sano asume la realidad del dolor y de la enfermedad. Hay poca salud en el deprimido, el anhednico, el astnico, que no disfrutan. Tampoco la hay en la falta de apertura al dolor, en la fabulacin superficial del histrico o en el fluir a ras del suelo del sujeto rtiperaetivo. Goce significa plenitud en la relacin del sujeto con sus vivencias, con un tono de adhesin a las de identificacin, de entrega. Hay goce en la participacin orgsmica, y tambin lo hay, en la compenetracin con el mensaje de un cuadro pictrico, en la noticia que abre perspectivas, en el encuentro en profundidad, persona a persona. 3. Las capacidades vitales y de goce recuperan lo ms individual - dentro de la dialctica individual-social y los planos ms somticos de la salud - , inextricablemente imido a la realidad psico-social. La comunicacin es una capacidad de ndole indiscutiblemente transitiva, interhumana, y muy de pendiente de los planos psicosociales, pero est igualmente penetrada de corporalidad e individualidad. El proceso comunicativo comprende vertientes aferentes, captadoras de estmulos y mensajes, y otras de orientacin eferente, de transmisin de contenidos hacia otros. En la comunicacin hay un paso del en-s al para-s y al para-los-otros, un trasladarse de la condicin de objeto a la de sujeto de experiencias. Etapas esenciales en la comunicacin son el reconocimiento de la mismidad el yo que percibe su cuerpo y su unidad subjetiva como propio y continuo . La comunicacin interna es un vasto campo de vivencias, de sensaciones, de emociones, de introvisiones de sentido, dialcticamente ligadas a la capacidad de captar la realidad del mundo, el sentido de la vida ajena, la proyeccin de la propia en la de los dems. Hay capacidad de comunicacin corporal, emocional, de hechos concretos y abstracciones, en su doble polaridad de captacin y entrega. Estas capacidades evidencian salud y al mismo tiempo, la condicionan, ya que el hombre se constituye en relacin con los dems. Los estudios sobre privacin sensorial, falta de cuidados maternos, institucionalismo, problemtica del desarraigo y la vejez, son todos concordantes con esta dependencia de la salud respecto de la comunicacin. La falta de atencin a los factores relacionados con la comunicacin emocional ha tenido bastante importancia en el aislamiento de mucho vanguardismo poltico y cultural, incapaz de sintonizar afectivamente

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circunstancias t 'de la salud se acidad sensual a pareja; en el >ersonales, por > , si estimar la icias positivas microsociales. r ahonde en la hacia todo lo imaginacin je el sistema . Como indica i, el individuo :a salud en el o ia hay en la o en el fluir a a relacin del itificacin, de lo hay en la acia que abre dual - dentro e la salud acin es una i, y m uy de penetrada de ide vertientes dn eferente, t un paso del objeto a la de :in son el y su unidad es un vasto ?s de sentido, el mundo, el ls. de hechos mrega. Estas m, ya que el 3re privacin lemtica del a de la salud cionados con slamiento de lectivamente

c o n los sectores con los cuales intentaba conectar. L a capacidad de comunicacin est en las races de las relaciones humanas, fundamentalmente por lo que Fromm llama capacidad o arte de amar, con sus atributos de r e s p o n s a b ilid a d , cuidado, respeto y conocimiento. Comunicacin es un trmino ms amplio que amor, incluyendo tipos de relaciones con los otros, desde la c a p t a c i n del sentido circunstancial de unas pocas palabras, hasta un vnculo de compenetracin interpersonal, de tipo productivo, amoroso.

4. Tambin es muy integrativa, en lo biopsicosocial, la creatividad, la capacidad de aportar lo nuevo. Implica una capacidad de totalizar recursos imaginativos, ideacionales, psicomotores, afectivos, sensoriales, para anticipar o hacer frente a situaciones nuevas. As como la buena capacidad de comunicacin no se identifica con tener una amistad, un amor o una facilidad didctica deslumbrante, tampoco la capacidad creativa desarrollada, en el plano dla salud, tiene forzosamente que equivaler a condiciones para consumar una gran novela, realizar un descubrimiento cientfico importante, o acertar en una sntesis poltica magistral. La salud tiene que ver con totalizaciones, con el empleo multiforme y diario de toda la unidad corporal-psicolgica en . vivencias, conductas, relaciones, compromisos. La capacidad creativa, productiva o generativa se asienta en la madurez del poder ser diligente, la habilidad para dedicarse a una tarea en forma concentrada y mantenida. Esas condiciones deben entretejerse con la asimilacin de las tendencias inconscientes a las asociaciones nuevas, a las rupturas con lo estereotipado y rgido. Esas posibilidades estn a su vez, asociadas a la apertura y a la tolerancia de cara a lo ambiguo inarticulado, el terreno preparatorio del acto creativo 5. Como indicador y nivel de salud se patentiza la capacidad auto crtica.,Es la condicin del hombre que se humaniza al establecer distancia frente a sus propias tendencias, a su quehacer, a su imagen. Es una dimensin cultivada en la prctica poltica de vanguardia y en la ciencia, que debiera incorporarse, progresivamente, a la salud colectiva. Trasciende la inhibicin mecnica, las defensas del ego, la represin, la culpa; es parte del proyecto personal, orientado, liberador de s mismo y asociado al esfuerzo colectivo. Es la capacidad de guiar la expansin del yo, la autoformacin, el goce, el encauzar la creatividad y la comunicacin de una continua modulacin de perspectiva y asimilacin de experiencias. 6. Acompaa a la capacidad autocrtica la dimensin crtica en el enfoque general de la realidad. Su antpoda es la alienacin, la incapacidad para distinguir los mecanismos de control, de explotacin, de degradacin de la sociedad, de la vida. Esta capacidad se apoya en la imaginacin sociolgica e histrica, en la aprehensin de una metodologa rigurosa del anlisis, en la fidelidad a un proyecto colectivo. La crtica y la autocrtica requieren la posibilidad de avanzar en la tolerancia a las frustraciones, la aceptacin del fracaso como parte de todo crecimiento. Se apoyan ambas, tambin, en la disposicin a la flexibilidad, a la fluidez para adoptar diversos ngulos de mira,

deshaciendo permanentemente las rigideces conceptuales, los nudos afectivos, que llevan'al prejuicio y a las posturas muertas. 7. Otra dimensin de la salud es la autonoma Frente a la situacin biolgica-existencial de dependencia del ser humano, requeridor de apoyo para poder subsistir en sus primeros aos, necesitado de complementacin vinculativa toda la vida, interactuando con una sociedad sin cuya cooperacin no sin cuya cooperacin no cabe el desarrollo humano, con mayor o menor despliegue en cada individuo, grupo o cultura, de confiar en las propias fuerzas, de poner lmites a la bsqueda de apoyo. La autonoma permite el desarrollo de la creatividad, la crtica y la autocrtica, y su existencia es facilitada por el desarrollo de esas otras capacidades. 8. A partir de la comunicacin y en alguna medida, en relacin con todas las capacidades, surge como dimensin de salud la solidaridad. Es la unin con los otros, expresada en vina prctica; es la conciencia de unidad, experimentada en un proyecto y todo ello a travs de la creacin, con autonoma, practicando la crtica y la autocrtica. 9. Las capacidades prospectivas e integrativas dan base a los proyectos de vida. Por una parte, prospeccin implica el asumir la dimensin temporal, el automodelamiento y la creacin solidaria como aportes entregados a travs de un proceso, en el cual las posibles frustraciones y ambigedades son absorbidas por la crtica y la autocrtica, con un eje de valores que no niega la expresin de la vitalidad, el goce y la comunicacin. La capacidad de integracin, lo que se ha llama do madurez, la ltima etapa en el desarrollo de acuerdo con Erikson, se va evidenciando- a travs de todo el proceso apoyado en la continuidad del yo, en la autonoma, en la dedicacin, en la afirmacin de identidad. La capacidad integrativa se evidencia en la propia multidimensionalidad, en el desarrollo armnico de mutua potenciacin de las diversas capacidades. Tambin se expresa en la coherencia yn la aplicacin dentro de la amplitud y la flexibilidad. A partir de la capacidad integrativa cabe el un proyecto colectivo sin negar las propias aspiraciones e identificarse con ima meta de liberacin social y antropolgica. Estas distintas capacidades se presentan en diferentes momentos del desarrollo; desde las vitales de goce y comunicacin que aparecen, en distinto nivel de actualizacin, a partir del nacimiento, hasta la capacidad integrativa madura, propia del adulto joven con un posible proyecto social consolidado. Siendo las capacidades de salud'atributos de individuos, podemos apellidar la salud individual o colectiva, de acuerdo con otro tipo de dimensiones ya apuntadas, de carcter extensivo. El desarrollo de las capacidades de salud depende del conjunto de acciones especficas sobre la salud programas mdicos, educacionales, culturales, sociales, re creativos o polticos y de las condiciones econmico-sociales y culturales. Se supone tambin que las capacidades de salud van influyendo en la concienciacin y en la transformacin de la sociedad y de la naturaleza. En este contexto es fcil deducir que un rgimen como el capitalismo es poco saludable, porque anula las capacidades de salud, las desarticula; limita la solidaridad por la

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3s afectivos, ia situacin apoyo para .ementacin :ooperacin or o menor las propias permite el dstencia es a con todas i unin con erimentada practicando ; proyectos amporal, el a travs de absorbidas presin de , lo que se > n Erikson, uidad del itidad. La dad, en el pacidades. mplitud y :) colectivo liberacin lentos del :n distinto ategrativa isolidado. pellidar la siones ya de salud >rogramas - y de las que las y en la 0 es fcil que anula 1 por la

competencia, la creatividad por la explotacin productiva y el consumo, la comunicacin y la integracin por las tendencias alienantes, represivas. La familia, la escuela, la prctica profesional y los medios de comunicacin de masas reproducen en una forma u otra la estructura del sistema, sus pautas no saludables. Sintetizando todo lo expuesto hasta ahora, podemos plantear ..las siguientes tesis: 1. El campo de la salud, como espacio diferenciado de la enfermedad, es un mbito de trabajo no formalizado, en el cual la actividad mdica tiene una presencia nominal a travs de enunciados doctrinarios y pleitesas rituales. 2. La definicin de salud de la O.M.S., como un completo bienestar fsico, mental y social, y no slo la ausencia de enfermedad e invalidez, es muy conocida y puede contribuir a la germinacin de cambios en tomo a la salud. Es una concepcin utpica que puede ayudar a desarrollar un proceso social importante, a reforzar los esfuerzos por transformar la sociedad. 3. Hay muchas otras definiciones de la salud, evidenciando una gran variedad de planos desde los que puede ser analizada. En ltima instancia, la salud no tiene realidad propia en s; es una forma de denominar algunos fenmenos humanos. Al igual que se dice que "no hay enfermedades, sino enfermos," tambin puede indicarse que no existe salud, sino personas con ms o menos salud. 4. En la perspectiva de este trabajo se elige una definicin amplia de la salud con el objeto de facilitar su instrumentalizacin en el proceso de cambio de la sociedad capitalista a la sociedad socialista autogestionaria, y de ofrecer la adopcin de la salud como una meta ltima del trabajo transformador de la sociedad. 5. Se propone una definicin de la salud como conjunto integrado de capacidades biopsicosociales de un individuo o de un colectivo. i 6. Esas capacidades son de una gran diversidad, y el postular la prioridad de unas sobre las otras , responde a un predicamento ideolgico. 7. Desde la perspectiva anotada anteriormente se sugieren algunas capacidades que pueden ayudar al desarrollo del proyecto, interesando, por tanto, su estudio y maduracin. 8. Entre las capacidades que estn siempre presentes en mayor o menor medida, actualizadas y como reservas se destacan: la vitalidad, el goce, la comunicacin, la creatividad, la autocrtica y la crtica, la solidaridad, la autonoma, la capacidad prospectiva y de integracin. 9. Se agrega el concepto de condiciones de salud, comprendiendo los diversos factores que influyen sobre el desarrollo de las capacidades de salud. 10. La concepcin de salud presentada, complementa y no excluye el uso de la definicin de la O.M.S., y se presta, al mismo tiempo, para el trabajo

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dentro y fuera de la medicina, en el contexto de ciudadanos, trabajadores e intelectuales interesados en el proceso de cambio. 11. Si se adopta esta concepcin de la salud, categoras como la solidaridad, la crtica y la autocrtica, la integratividad todas ellas de indiscutible importancia poltica , pasan a formar parte de la salud y, por ende, a ser susceptibles de ser cultivadas con ms rigor y, al mismo tiempo, a integrarse con, a no fragmentarse del desarrollo de las necesidades bsicas -de expresin de vitalidad, de realizacin de goce.

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rajadores e como la .5 ellas de lud y, por o tiempo, a bsicas de

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RESEA BIBLIOGRFICA
Resea del libro: del apego. Una base segura. Aplicaciones clnicas de una teora

Autor: John Bowlby La teora del apego, introduce un nuevo paradigma dentro del campo de la psicologa del desarrollo y tambin del psicoanlisis, ya .que implica una visin diferente del infant, en el sentido de que ya no se trata de considerarlo como un ser pasivo, provisto de pulsiones que buscan la satisfaccin, volcado hacia s mismo, lo que Freud conceptualiz como narcisismo prim ario. Por el contrario, se trata de considerar al infant como un ser activo, que busca la relacin con su madre desde el comienzo. Pensamos que Freud y sus seguidores desarrollaron conceptos difciles de operacionalizar y de ser comprobados empricamente, lo cual fue realizado por varios psiquiatras y psicoanalistas que pudieron hacer investigaciones en este sentido, utilizando como mtodo la observacin de los bebs y principalmente las interacciones que stos realizaban con sus .madres. John Bowlby, (1967) y Mary Ainsworth (1969) fueron quienes desarrollaron la teora del apego, la cual postula una necesidad humana universal de formar lazos afectivos ntimos desde el nacimiento que no est apuntalado en lo ergeno. Las conductas de apego del beb (por ejemplo, bsqueda de proximidad, sonrisa, aferrarse corporalmente) son complementadas por las conductas de apego del adulto (tocar, sostener en brazos, calmar). A su vez, esos comportamientos incrementan la conducta de apego del beb hacia ese adulto singular. La teora del apego se . apoya en conceptos provenientes de otras disciplinas como la etologa, la ciberntica, el procesamiento de la informacin, la psicologa del desarrollo y el psicoanlisis. Bowlby estaba particularmente interesado en los efectos que en el nio pequeo produce la separacin con su cuidador privilegiado, que casi siempre es la madre. Las situaciones reales de abandono, separacin y rechazo se constituyen en traumticas y ejercen influencias negativas en el desarrollo del nio. Sistema de apego El apego es el proceso por medio del cual los nios establecen y mantienen un sentido de seguridad que se transforma en la base de las siguientes separaciones de su madre y para la exploracin del entorno. La activacin de las conductas de apego depende de la evaluacin que hace el infant de una variedad de seales ambientales, de la cual surge la

JL

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experiencia subjetiva de seguridad, o sistema de apego el cual es el primer y ms importante regulador de la experiencia emocional. Antecedentes de la teora del apego Durante las dcadas de los aos treinta y cuarenta, una serie de psiclogos y psiquiatras europeos y norteamericanos hicieron observaciones respecto a las consecuencias negativas de la estada de los nios en instituciones y los frecuentes cambios de la figura materna durante los primeros aos de vida sobre el desarrollo de la personaLlamaron la atencin sobre la angustia y la ansiedad de los nios pequeos recluidos en instituciones e implementaron estrategias de intervencin para producir cambios favorables. Uno de los precursores de la teora del apego, el cual a partir de observaciones e investigaciones hizo sus aportes respecto a la importancia del cuidador privilegiado para el desarrollo emocional favorable fue Ren Spitz quien parti del estudio de los efectos que produce en el beb la separacin de su madre, para luego describir los efectos de la depresin "anacltica" y el hospitalismo. Para l, el desarrollo del psiquismo del beb est ligado a la relacin de ste con su madre: de la indiferenciacin inicial es llevado al desarrollo de una relacin diferenciada con un objeto interno estable, su madre, a travs "de los puntos de organizacin". Estos sealan etapas decisivas que dan sentido a conductas programadas que apuntalan la construccin de la relacin objetal. En especial, es el caso'de tres de ellos: La primera sonrisa, que se hace significativa cuando el beb inviste una preforma del rostro humano, contemplado de frente y en el acto de hablarle. La fobia al rostro del extrao, como prueba de que el nio distingue la presencia y la ausencia de la madre. El alejamiento de esta equivale al peligro creado por la llegada de un desconocido, sobre el cual el beb proyecta, segn su autntico desplazamiento fbico, la angustia ligada a la separacin de la madre. El "no" acompaado por un movimiento de cabeza nace de la capacidad del nio para identificarse activamente con las frustraciones introducidas por las prohibiciones maternas. Al principio la madre unir el gesto y la palabra prohibitiva con una accin fsica, hasta que el nio empiece a comprender la prohibicin verbal. Aun cuando estas descripciones han sido relativizadas por los estudios ms actuales sobre la observacin de las interacciones precoces., conservan, sin embargo, su valor como aporte a la teora y que Spitz demostr que la depresin anacltica y el hospitalismo son indicadores claros que demuestran las consecuencias negativas que provoca la ausencia de las relaciones objetales , la carencia afectiva, principalmente con un cuidador privilegiado.

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el primer y

Mary Ainsworth (1962) tambin tuvo una influencia importante con la publicacin en 1962 de artculos relacionados con los mltiples efectos de los diversos tipos de experiencias incluidas en el concepto de "privacin del cuidado materno". En ese momento se afirmaba que la razn por la cual un nio desarrolla un estrecho vnculo con su madre radicaba fundamentalmente en la alimentacin. Se consideraba el alimento como la va primaria y la relacin personal, calificada de "dependencia", como secundaria. Esta teora se contradeca en los hechos, ya que un nio de uno o dos aos se apegara con facilidad a cualquiera que lo alimentara y evidentemente se no es el caso. La teora kleiniana, si bien postulaba una relacin objetal desde el nacimiento, sin embargo haca hincapi en la relacin con el pecho, el cual era el primer objeto, y el acento se colocaba en el alimento y la oralidad y por supuesto en la fantasa, coloreada por las pulsiones. Le adjudicaba desde el nacimiento fantasas muy complejas al beb, relativlzndose los traumas que pudieran tener lugar en la realidad. Bowlby tuvo conocimiento denlos trabajos de Lorenz sobre la respuesta de seguimiento de los patitos y los ansarinos. Se observ que en algunas especies animales se desarrollaba un fuerte vnculo con una figura materna individual, sin el alimento como intermediario: porque estas cras no son alimentadas por los padres, sino que se alimentan a s mismas atrapando insectos. Haba, entonces, proveniente de la Etologa, un modelo alternativo al tradicional, que posea una serie de caractersticas que parecan adaptarse al caso de los seres hbumanos. Para Bowlby la conducta de apego del beb no difiere de los lazos sociales que se establecen entre el animal y su madre. Nuevo paradigma: el apego Los bebs gustan de la compaa de los seres humanos, y experimentan gran placer en que se los alce en brazos/se les hable o se los acaricie. Las reacciones del tipo "sonrisa" adquieren en el beb su mayor intensidad cuando el adulto responde a ellas de una manera "social", es decir, prestndoles una determinada atencin. En sus trabajos "La naturaleza del vnculo del nio con su m adre" (1957), "Apego" (1969) y "Prdida" (1980) Bowlby abord la temtica del apego y de la separacin con el cuidador. En 1957 se present por primera vez "La naturaleza del vnculo del nio con su madre" en 1969, "Apego", y en 1980, "Prdida" donde Bowlby abord la temtica de la separacin con el cuidador y del apego.

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Sentirse separado de su madre le provoca angustia, despus pena y apata, y por ltimo, un desapego afectivo. El marco terico que result de estos trabajos incluye todos los fenmenos sobre los cuales Freud llam la atencin, por ejemplo, las relaciones amorosas, la angustia de separacin, el duelo, la defensa, la ira, la culpa, la depresin, el trauma, el desapego emocional, los perodos sensibles de los primeros aos de vida, y de esta forma ofrece una alternativa a la metapsicologa tradicional del psicoanlisis. Para Bowlby, el apego implica sistemas de comportamiento que son activados con el objeto de mantener la proximidad con la madre. Para l el conflicto principal es el de separacin y prdida. Ya no es necesaria la idea de reduccin de tensin, ya que lo primario es el apego. Es un cambio de paradigma. El paradigma, el apego, es la bsqueda y el mantenimiento de la proximidad a otra persona. | B o w lb y d esta c la relacin con la m adre, apego. .Para Bowlby cuando la persona est asustada, fatigada o enferma, busca y se siente aliviada con el consuelo y los cuidados de la figura de apego. Son lazos afectivos fuertes que sentimos por las personas que tienen una significacin especial en nuestras vidas. Para l las personas que establecen apegos seguros se complacen con sus interacciones y se sienten apoyadas. El apego es un sistema conductual de control de raz biolgica cuya finalidad en los infantes es coordinar un balance entre las concurrentes necesidades de seguridad y proximidad de su cuidador y la tendencia a aventurarse, desde el cuidador, hacia fuera, para explorar el mundo. Para Bowlby el conflicto fundamental es el de separacin y prdida. Ya no es necesaria la idea de reduccin de la tensin. Lo primario es el apego. El paradigma del apego implica la bsqueda y el mantenimiento de la proximidad a Otra persona. La conducta de apego tiene, por lo tanto, su propia dinmica, distinta de la conducta y la dinmica de la alimentacin o el sexo, las dos fuentes de la motivacin humana durante mucho tiempo consideradas fundamentales. Para Bowlby, el apego implica sistemas de comportamiento que son activados con el objeto de mantener la proximidad con la madre. Esta teora significa aceptar un paradigma: el paradigma de las funciones innatas del beb, prestando atencin a los distintos planos de comunicacin. b a s a d a en la n ecesid a d de

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Si queremos estudiar sobre comunicacin temprana m adre/beb, se deben emplear videos, hacer observaciones y pensar en forma diferente cuando se entra en la psicologa temprana, lo que el psicoanlisis tradicional no ha hecho. Se ha tardado mucho tiempo en aceptar la nocin de que la observacin directa de los nios, dentro y fuera del marco familiar, no slo es un mtodo valioso para el avance de la ciencia psicoanaltica, sino que es indispensable. Saber que la figura de apego es accesible y sensible le da a la persona un fuerte y penetrante sentimiento de seguridad y la alienta a valorar y continuar la relacin. Si bien la conducta de apego es muy obvia en la primera infancia, puede observarse a lo largo del ciclo de la vida, sobre todo en situaciones de emergencia. La funcin biolgica que se le atribuye es la de la proteccin.

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Para Bowlby existen pruebas de que casi todos los nios habitualmente prefieren a una persona, por lo general su figura materna, a la cual acuden como una base segura cuando estn afligidos pero que, en su ausencia, se las arreglarn con alguna otra persona, preferentemente a quien conocen bien. Las amenazas de abandono no slo crean una intensa ansiedad sino que tambin despiertan ira, a menudo tambin en un grado intenso, sobre todo en los nios ms grandes y en los adolescentes. Observacin de nios pequeos durante la separacin respecto a su madre: , ,> Durante los primeros aos de la dcada del cincuenta, Robertson y Bowlby haban generalizado la sucesin de respuestas observadas en nios pequeos durante una separacin temporal de la madre, tales como la protesta,, la desesperacin y el desapego. Como investigador, Bowby ha centrado su atencin sobre todo en el modo en que un nio pequeo se comporta con su madre luego de permanecer un tiempo en un hospital o en una residencia infantil sin recibir visitas. En tales circunstancias es normal que un nio,empiece tratando a su madre casi como si fuera una desconocida, pero que luego de un intervalo, generalmente unas horas o unos das, se aferre a ella intensamente, se tome ansioso por temor a perderla nuevamente y furioso con ella si piensa que puede ocurrir. De alguna manera, todo el sentimiento por su madre y toda la conducta hacia ella que damos por sentada, el volverse a ella cuando est asustado o lastimado, ha desaparecido repentinamente para reaparecer despus de un intervalo. Esa es la situacin que James Robertson y Bowlby han llamado desapego y que creen que es el resultado de algn mecanismo de defensa que opera en el interior del nio. como Esto significa que un sistema que controla una conducta tan fundamental la conducta de apego, puede, en ciertas circunstancias, quedar

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^~T * * "SgggSIB^EBSmM n

incapacitado temporal o permanentemente de ser activado, y con l la amplia gama de sentimientos y deseos que lo acompaan puede quedar incapacitada de ser despertada. Se realizan estudios sobre los modos de comunicacin madre-hijo, intrusin materna, y del lado del infant, la receptividad o no receptividad respecto al mensaje materno. El beb es una persona: Gracias a estas investigaciones, hay un nuevo concepto del beb, el beb es una persona y tiene capacidad social y de comunicacin. ..El beb tiene capacidades cognitivas avanzadas, puede establecer reglas en relacin a la comunicacin social. Puede incluso inventar reglas respecto a los reflejos. El beb es sensible a los mensajes que le llegan de su madre, y parece amoldarse al papel que ella le indica. Hasta hace muy poco no se adjudicaban al beb cualidades autnticamente psquicas; s lo consideraba como un objeto de cuidados, receptculo pasivo de la alimentacin y de las medidas pedaggicas que se le imponan. y Observaciones realizadas por D. Stem y desarrollo temprano Uno de los investigadores que ms aportes ha realizado al conocimiento del desarrollo del beb ha sido Daniel Stem. Stern13, observ las interacciones sociales que se establecen entre lactantes y las personas que directamente los atienden, tanto en el laboratorio como el lugar de juego, parques, en todas partes y lo que sostiene es que en el perodo de los seis primeros meses de la vida, el lactante va emergiendo como ser humano social. En esta breve etapa que Stem denomina la primera fase de aprendizaje acerca de las cosas humanas, el beb aprender cmo invitar a su madre a jugar, iniciando una interaccin con ella y se ir adiestrando en el modo de mantener y modular una corriente de intercambio social. Para l, tanto el lactante como la persona que le cuida, sean o no conscientes de ello, "saben" ms de lo que creemos acerca de sus propias interacciones sociales. M. Mahler (1975)14sostiene que en las primeras semanas de vida, el beb se halla en una fase autstica normal, con ausencias de inters por los estmulos externos. A partir del segundo mes, define una fase simbitica, con una oscura conciencia del objeto que satisface sus necesidades. Habra, por lo tanto, un

13 Stem, Daniel, "La primera relacin: madre-hijo" Editores Morata, S.A. (1983).Madrid, Espaa. 14 Malher, M. "El nacimiento psicolgico del Infante humano". Editorial Marymar, 1975.

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>n l la amplia r incapacitada n madre-hijo, ) receptividad

estado de indiferenciacin, de fusin con la madre, en el que el yo no est diferenciado del no-yo. Stern sostiene que un beb normal no vive una experiencia de total indiferenciacin respecto a su madre. "La madre se halla implicada en un proceso natural con su bebe, proceso que se desenvuelve con una fascinante intrincacin y complejidad, para el cual, tanto ella como su hijo, estn bien preparados por milenios de evolucin". En base a las investigaciones realizadas, se acepta que el infant est equipado desde el comienzo con capacidades preceptivas, reperesentacionales y de aprendizaje, y con-una preparacin especfica para la estructura del mundo fsico y social alrededor de l. La madre y el infante forman un sistema de comunicacin afectiva desde el comienzo de la vida en donde la madre juega un rol vital interactivo modulando los estados afectivos del infante. Los intercambios interpersonales, establecidos entre el lactante y la persona que le cuida ms directamente durante el primer semestre de la vida son de ndole puramente social Estas interacciones son bsicas para la formacin de experiencias, a partir de las cuales el lactante aprende la forma de relacionarse con los dems. Las interacciones puramente sociales entre madre e hijo, designadas en ocasiones como "juego libre", constituyen unas de las experiencias ms cruciales en la primera fase de aprendizaje y participacin en acontecimientos interhumanos por parte del nio. Hacia finales del primer semestre se ha consolidado la interaccin. El infant ha desarrollado esquemas del rostro, de la voz y del tacto humano, y dentro de estas categoras ha llegado a conocer la cara, la voz, el contacto y los movimientos de la persona que le proporciona los primeros cuidados que, por lo general, s la madre. Ha adquirido esquemas de los diversos cambios que experimenta para formar diferentes expresiones y seales emocionales humanas. Ha captado las pautas temporales del comportamiento humano y el significado de los distintos cambios y variaciones en cuanto a tiempo y ritmo. Ahora posee una proto imagen compleja de su madre, de modo tal que meses ms tarde podramos afirmar que ha establecido una permanencia del objeto. Para Stem la madre posee un repertorio dado por su comportamiento facial, vocal, con su cuerpo, con sus manos, que proporciona al lactante su primera y principal experiencia con el mundo de los estmulos humanos. Las madres actan de modo muy distinto con los lactantes, que con los adultos o bien con nios mayorcitos; esto aparece muy manifiesto en el modo de hablarle al beb. El nio llega al mundo trayendo consigo formidables capacidades para establecer relaciones humanas.

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Irid, Espaa. 975.

Se convierte inmediatamente en participante en la constitucin de sus primera y esenciales relaciones. Su equipo social, si bien es extraordinario, se halla an inmaduro, como es lgico. No es lcito hablar de "inm adurez" ya que en ltimo trmino, todo ser humano es sencillamente lo que es en el momento en que nos encontramos con l. El comportamiento de un nio de tres meses es totalmente maduro y plenamente realizado como corresponde a la edad de tres meses. Al igual que cualquier otra persona que revista importancia en la vida de la madre, el nio es lo que es, interactuando con aquello que posee, en el momento en que se establece contacto con l. Las capacidades perceptivas y motoras que llevan al lactante a establecer intercambios sociales son: Mirada: La mirada es un esencial comportamiento social y vinculativo. Al nacer, el sistema visuomotor comienza a funcionar inmediatamente. El recin nacido, no slo puede yer, sino que est dotado ya de reflejos que le permiten seguir y fijar la mirada a un objeto. Segn Stem el recin nacido lo que percibe es (..)"un mundo en el que existen luz y oscuridad, ngulos y lneas, sombras, pero no objetos significativos, en el que no se puede distinguir dnde termina una cosa y comienza otra ni diferenciar lo humano de lo inanimado".(..) El beb no llega al mundo con nociones preformadas acerca de los objetos del mundo ni existen concepciones previas o sistemas establecidos de cosas que se ajusten a sus sensaciones visuales sino que crear un mundo nuevo de objetos. Tiene que formar dentro de su mente imgenes del mundo de los objetos y de las personas. Sin embargo, no llega al mundo como una pgina en blanco, en la que se van a inscribir sus experiencias con la vida. Para Stem, el nio llega con un caudal de predilecciones perceptivas innatamente determinadas, de pautas m otoras, de tendencias cognoscitivas o correspondientes al pensamiento y de capacidades para la expresividad emocional y quiz para el reconocimiento de emociones. La madre acta como reguladora de los afectos ya que tiende a establecer un equilibrio entre asegurarle una proteccin contra estmulos excesivos y al mismo tiempo exponerle a la estimulacin suficiente con respecto al mundo visual. El mundo visual y neto del recin nacido se halla restringido a un permetro de aproximadamente, veinte centmetros. El rostro de la m adre es el punto focal e inicial de importancia para la temprana construccin del mundo visual del nio, as como un punto de partida para la formacin de su primera relacin interhumana.
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En el tiempo que invierte en amamantar a su hijo, la madre est un 70 por 100 de dicho perodo mirando al nio. Por lo tanto, lo que ms probablemente ve el nio es la cara de su madre y, en especial, sus ojos. No es el pecho, ya que est demasiado prximo para ser enfocado por la visin. Ahrens y Spitz han observado que los nios de tres meses se les presentaban caras completamente de frente, en comparacin con perfiles o con otros objetos. Hacia la sexta semana de vida, el sistema visuomotor del nio alcanza un pico en su desarrollo, lo que impulsa a la interaccin social con la m adre hacia un nuevo nivel. El nio es capaz de fijar con la vista los ojos de su madre y mantener la mirada abriendo ms los ojos. Este momento es crucial para la madre ya que tiene la percepcin de que realmente se produce una interaccin con su hijo. A partir de este momento, el comportamiento de la madre se hace mucho ms social, tanto vocal como facialmente y de las dems formas y comienzan las autnticas interacciones de juego social. Hacia finales del tercer mes se alcanza otro jaln del : desarrollo. sistema visuomotor est ya esencialmente maduro. El

La distancia focal del nio tiene un alcance casi tan extenso como en el adulto. El nio puede seguir con la mirada a la madre cuando sta se aleja, se aproxima y se mueve por la habitacin. Hacia finales del primer semestre de vida, la ocupacin amorosa del nio con la cara, la voz y .el. tacto humanos es parcialmente sustituida por un inters por agarrar, alcanzar y manipular objetos. Este desplazamiento del inters resulta posible por la coordinacin mano-ojo, que ahora ha madurado. Una vez sucedido esto, la interaccin madre-hijo se toma m uy diferente. Sus interacciones ldicas se convierten ms bien en un asunto tridico entre madre, hijo y objeto. \ Comienzan a surgir diferentes comportamientos, con distintos fines. El control motor de la cabeza se establece aproximadamente de un modo paralelo a la maduracin precoz del sistema visuomotor. La sonrisa evoluciona desde ser una actividad refleja a constituir una respuesta social para convertirse luego en un comportamiento instrumental (producido para provocar respuesta social en otras) y, ms adelante, un comportamiento coordinado que se combina con otras expresiones faciales. En algn momento, entre la edad de seis semanas y la de tres meses, la sonrisa se convierte en exgena, en social, siendo causada por acontecimientos externos. Entre los estmulos externos es la estimulacin causada por un rostro humano, la mirada humana, y el cosquilleo, los que provocan ms frecuentemente una sonrisa.

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Hacia el tercer mes, la sonrisa comienza otra etapa de su desarrollo y se convierte en un comportamiento instrumental, en el sentido de que el lactante sonreir para obtener una respuesta de alguien, tal como una sonrisa de respuesta de la madre o imas palabras de ella. H acia el cuarto mes, la sonrisa se convierte en un comportamiento coordinado y se realiza simultneamente con otras expresiones faciales apareciendo expresiones ms complejas, tales como una sonrisa acompaada de un ligero fruncimiento de las cejas. Estos estadios en el desarrollo de la sonrisa seran imposibles sin avances paralelos en las capacidades perceptivas y cognoscitivas del nio. A diferencia de la sonrisa, la risa no est presente al nacer y no parece pasa Se ha demostrado que el nio, desde el nacimiento, busca estimulacin procedente del exterior y que incluso se esfuerza por obtenerla. Esta bsqueda es considerada actualmente como m otivacional, no distinta de la representada por el hambre. una tendencia

Al igual que el cuerpo precisa de alimento para crecer, la estimulacin es necesaria para proporcionar al cerebro los "materiales en bruto" requeridos para la m aduracin de los procesos perceptivos, cognoscitivos y sensomotores. Distingue Stem dos tipos de estimulacin, buscados por el lactante: estimulacin sensorial o perceptiva y estimulacin intelectual o cognoscitiva. : La estimulacin sensorial consistir, por ejemplo, en la intensidad o la complejidad de una imagen visual. Los estmulos cognoscitivos, por otra parte, son estimulantes debido a que sus contenidos guardan cierta relacin con un estmulo de referencia. Concepto de base segura: Bowlby considera el concepto de una base segura, provista por parte de ambos progenitores, a partir de la cual un nio o un adolescente puede hacer salidas al mundo exterior y a la cual puede regresar sabiendo con certeza que ser bien recibido, alimentado fsica y emocionalmente, reconfortado si se siente afligido y tranquilizado si est asustado. La exploracin del entorno, incluyendo el juego y las diversas actividades con los compaeros, es considerada como el tercer componente bsico, antittico de la conducta de apego. Cuando un individuo, de cualquier edad, se siente seguro, es probable que explore lejos de su figura de apego. Cuando est alarmado, ansioso, cansado o enfermo siente la necesidad de la proxim idad.

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BIBLIOGRAFA
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AUTOEVALU ACIN
1) 2) 3) 4) 5) 6) Cules son los problemas que se nos presentan desde el punto de vista epistemolgico cuando nos referimos a las ciencias de la salud? Cul es el significado de "interfaz jerrquica"que postula el Prof. Samaja? Cules son las limitaciones que presenta la definicin de salud de la OMS? Cul es el aporte de Canguilhem al concepto de salud? Porqu Freud rompe con el paradigma de salud de la poca? Por qu se habla de proceso salud-enfermedad?