THÖÏC HAØNH LAÂM SAØNG tröôït treân nhau deã daøng.
Vì vaäy khi lôùp teá baøo
KHAÙM COÅ TRÖÔÙNG
I. Giaûi phaãu sinh lyù lieân quan
1. Phuùc maïc (peritoneum) laø moät maøng thanh
maïc che phuû taát caû caùc thaønh trong oå buïng,
bao boïc caùc taïng thuoäc heä tieâu hoaù, keå caû caùc
maïch maùu, thaàn kinh cuûa caùc taïng ñoù, vaø che
phuû phía tröôùc hoaëc phía treân caùc taïng thuoäc
boä tieát nieäu - sinh duïc.
Phuùc maïc coù 2 laù :
- Laù thaønh : loùt maët trong thaønh buïng.
- Laù taïng : bao boïc maët ngoaøi caùc taïng.
Lieân tieáp giöõa 2 laù laø caùc neáp phuùc maïc.
- Maïc treo, maïc chaèng : treo caùc taïng vaøo
thaønh buïng (maïc chaèng lieàm, maïc treo ruoät
non).
- Maïc noái : noái töø taïng naøy sang taïng khaùc
(maïc noái lôùn, maïc noái nhoû).
- Maïc dính : thaønh hoaù caùc taïng vôùi thaønh
buïng sau (maïc Told, maïc Treizt).
OÅ phuùc maïc laø 1 khoang aûo naèm trong oå
buïng, giôùi haïn giöõa laù thaønh vaø laù taïng phuùc
maïc. ÔÛ nam giôùi noù laø 1 khoang kín, coøn ôû nöõ
giôùi thì thoâng vôùi beân ngoaøi qua loa voøi tröùng.
2. Phaân khu oå buïng : OÅ phuùc maïc coù 2 tuùi
- Haäu cung maïc noái : naèm phía sau daï daøy,
tröôùc tuïy. Thoâng vôùi tuùi lôùn qua khe Winslow.
- OÅ phuùc maïc lôùn : coù 2 taàng
+ Taàng treân ñaïi traøng ngang : laïi ñöôïc
maïc chaèng lieàm chia laøm 2 vuøng phaûi vaø traùi.
+ Taàng döôùi ñaïi traøng ngang : coù maïc
treo tieåu traøng chaïy töø ngang möùc D1, D2 ñeán
khôùp cuøng chaäu beân traùi, chia khu naøy thaønh 2
vuøng phaûi vaø traùi maïc treo tieåu traøng. Maùc
treo ñaïi traøng Sigma ñaäy phía treân chaäu hoâng
beù.
+ Ñaïi traøng leân vaø ñaïi traøng xuoáng taïo
vôùi thaønh buïng caùc raõnh thaønh ñaïi traøng.
3. Moâ hoïc cuûa phuùc maïc
Beà maët phuùc maïc laø 1 lôùp teá baøo thöôïng moâ
hình vaûy goïi laø thanh maïc. Noù laøm cho phuùc
maïc raát trôn vaø troâng oùng aùnh. Maët khaùc lôùp teá
baøo naøy tieát ra moät lôùp dòch thaám öôùt phuùc
maïc, giuùp caùc taïng maø phuùc maïc bao boïc trôn
naøy bò toån thöông, caùc taïng deã dính vaøo nhau
vaø dính vaøo thaønh buïng.
Lôùp trong hay taám döôùi thanh maïc laø moät
lôùp moâ sôïi lieân keát coù ñoä ñaøn hoài cao, raát daøy
ôû phuùc maïc thaønh, moûng hôn ôû phuùc maïc taïng.
Nhôø coù lôùp teá baøo naøy, ta khaâu noái caùc taïng coù
phuùc maïc che phuû deã daøng hôn.
Löôïng dòch trong oå phuùc maïng khoaûng 75 –
100 ml, maøu vaøng, trong, coù khoaûng 2000 –
2500 teá baøo, chuû yeáu laø ñaïi thöïc baøo, lympho
baøo, teá baøo trung bieåu moâ …
Phuùc maïc khoâng coù heä thoáng maïch maùu
rieâng bieät maø ñöôïc nuoâi baèng caùc nhaùnh maïch
laân caän töø thaønh buïng hoaëc töø caùc taïng maø noù
bao boïc.
Thaàn kinh chi phoái cho phuùc maïc laø caùc
nhaùnh cuûa thaàn kinh hoaønh, thaàn kinh gian
söôøn XI, XII, ñaùm roái thaét löng cuøng. Phuùc
maïc thaønh raát nhaïy caûm vôùi caûm giaùc ñau,
phuùc maïc taïng chæ nhaän caûm caûm giaùc noäi
taïng, reã maïc treo nhaän caûm vôùi söï co keùo.
4. Chöùc naêng cuûa phuùc maïc
a. chöùc naêng cô hoïc
- Phuùc maïc bao boïc, laøm cho thaønh caùc taïng
theâm vöõng chaéc.
- Phuùc maïc chaèng treo caùc taïng vaøo thaønh
buïng.
- Phuùc maïc ñaûm baûo cho caùc taïng trôn tröôït
treân nhau deã daøng (nhôø ñoä trôn vaø dòch tieát).
Khi phuùc maïc bò vieâm, tính chaát trôn boùng bò
maát gaây dính phuùc maïc.
b. Chöùc naêng baûo veä : phuùc maïc coù vai troø
ñeà khaùng vôùi söï nhieãm truøng. Khi coù nhieãm
khuaån, phuùc maïc coù xu höôùng laøm töôøng vaây
khu truù oå nhieãm khuaån ñoù laïi.
c. Chöùc naêng trao ñoåi chaát : phuùc maïc coù
dieän tích beà maët lôùn (töông ñöông vôùi dieän
tích da), laïi coù caáu truùc nhö 1 maøng baùn thaám
neân coù khaû naêng haáp thu vaø baøi xuaát nhieàu
chaát nhö nöôùc, ñieän giaûi, ñoäc toá vi khuaån,
protein huyeát töông … ÖÙng duïng tính chaát naøy
ngöôøi ta coù phöông phaùp thaåm phaân phuùc maïc.
d. Chöùc naêng phuï laø döï tröõ môõ.
1
II. Nguyeân nhaân cuûa coå tröôùng dịch cổ trướng nhiều bạch cầu ña nhân trung
Dựa vào tính chất dịch cổ trướng ñể chẩn tính
ñoán nguyên nhân gây cổ trướng 3. Viêm tuỵ mạn, u nang tuỵ
A. Dịch cổ trướng là dịch thấm Lượng Amylase trong dịch cổ trướng cao. Cơ
1. Xơ gan: chế do khi viêm tuỵ dẫn ñến tắc nghẽn các ống
- Cổ trướng to nhưng phù rất ít hoặc không phù. tuỵ làm rỉ dịch tuỵ vào ổ bụng kích thích màng
- Có tuần hoàn bàng hệ. bụng tiết dịch.
- Lách to * Phân biệt dịch thấm và dịch tiết:
- Các triệu chứng của suy chức năng gan trên
lâm sàng và xét nghiệm.
2. Cổ chướng do các bệnh tim Dịch thấm Dịch tiết
- Cổ trướng ñi ñôi với phù toàn thân, cổ trướng
nhiều thì phù nhiều, cổ trướng ít thì phù ít. Vàng rơm, ñục,
Màu sắc Vàng chanh
- Các triệu chứng của suy tim: môi tím, tĩnh hồng, ñỏ … tuỳ
mạch cổ nổi, gan to, khó thở… nguyên nhân.
- Các triệu chứng khi khám tim mạch: hẹp 2 lá, ðông Không ñông Có ñông
thông liên thất…
3. Cổ trướng do các bệnh thận: Tỷ trọng < 1,016 > 1,016
- Cổ trướng bao giờ cũng ñi ñôi với phù toàn Rivalta (-) (+)
thân, cổ trướng thường xuất hiện sau phù
- Các triệu chứng khác của bệnh thận: thiếu Protein < 30g/l > 30g/l
máu, xét nghiệm nước tiểu có protein, thăm dò Albumin < 25g/l > 25g/l
chức năng thận giảm… < 250/ml >1000/ml
4. Cổ trướng do suy dinh dưỡng do ăn uống
thiếu thốn Chủ yếu tế bào Tế bào trung
Bệnh nhân mắc bệnh không ăn ñược, ỉa chảy trung biểu mô, biểu mô ít,
kéo dài không hấp thu ñược, bệnh ung thư hoặc không thấy tế thành phần tế
bệnh mạn tính gây suy mòn. Hậu quả dẫn ñến bào K. bào tuỳ nguyên
giảm protein máu dẫn ñến phù và cổ trướng nhân
B. Cổ trướng dich tiết Tế bào
- Lao chủ yếu L
1. Lao màng bụng - VPM mủ chủ
- Thường gặp ở phụ nữ, người trẻ, trong dịch cổ yếu N
trướng có nhiều bạch cầu lympho. - Ung thư có tế
- Soi ổ bụng : có nhiều sợi dính và các hạt trắng bào K.
lấm tấm. Sinh thiết các hạt thấy tổn thương lao
(nang lao).
2. Ung thư các tạng trong ổ bụng : gan, dạ III. Cơ chế của cổ trướng trong xơ gan
dày buồng trứng … Xơ gan là bệnh lý thường gặp gây ra cổ
- Chọc tháo dịch cổ trướng tái phát nhanh trướng. Trong xơ gan cơ chế hình thành cổ
- Xét nghiệm dịch cổ trướng thấy tế bào K trướng có thể ñược tóm tắt như sau :
- Các triệu chứng của ung thư tạng trong ổ bụng 1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm
C. Các nguyên nhân khác protid huyết tương.
1. Hội chứng Demond Megx Khi bị xơ gan (giai ñoạn muộn), áp lực
Bệnh nhân có u nang buồng trứng, cổ trướng mao mạch tăng do tăng áp lực của tĩnh
và có tràn dịch khoang màng phổi, cắt u nang mạch gánh nên nước và các chất bị ñẩy ra
buồng trứng thì các tràn dịch trên cũng hết.Cơ khỏi lòng mạch, ñồng thời áp lực thẩm thấu
chế không rõ giảm vì albumin huyết tương giảm do suy
2. Dịch cổ trướng là dịch mủ gan không tổng hợp ñủ nên không giữ ñược
Viêm phúc mạc mủ: hậu quả sau thủng ổ loét nước, các chất trong lòng mạch. Nước và
dạ dày, ruột thừa viêm bị vỡ, vỡ ổ áp xe gan, có các chất trong lòng mạch thoát ra vào
thể là viêm phúc mạc mủ tiên phát do phế cầu,
khoang màng bụng hình thành cổ trướng.

2
2. Sự cản trở tuần hoàn sau xoang
Khi bị xơ gan các tĩnh mạch gan bị chèn
ép bởi các u cục tân tạo do sự tăng sinh hoặc
phình ra của các tế bào Kupffer. Áp lực
xoang tăng làm rỉ dịch ra xung quanh, hệ
thống bạch mạch giãn to (cũng gây chèn ép
tĩnh mạch gan) nhằm dẫn ñi lượng dịch rỉ
này. Nhưng ñến một lúc nào ñó lượng dịch
vượt quá khả năng dẫn lưu của nó thì dịch rỉ
từ mặt gan chảy thẳng vào ổ bụng góp phần
tạo nên cổ trướng, hơn nữa các tế bào lót
màng trong của xoang gan có cấu trúc
không liên tục lên khi có tăng áp lực xoang
dịch rỉ dễ dàng chảy thẳng vào ổ bụng
3. Vai trò của thận và các hormon:
- Dịch cổ trướng nhiều làm tăng áp lực trong ổ
bụng gây ảnh hưởng tới chức năng của thận.
+ Nước cổ trướng ép làm tăng áp lực tĩnh
mạch thận. Áp lực tĩnh mạch thận tăng tạo nên
một ñối áp làm cản trở tuần hoàn trong thận làm
mức lọc cầu thận giảm.
+ Áp lực ổ bụng tăng còn chèn ép vào niệu
quản cản trở vai trò dẫn nước tiểu của nó.
+ Do giảm khối lượng tuần hoàn, lưu lượng
máu qua thận giảm nên mức lọc Na+ giảm , Na+
sẽ giữ lại trong cơ thể gây giữ nước, gây phù và
làm cổ trướng tăng thêm.
- Vai trò của hormon: Aldosteron tăng làm cho
tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa và tăng thải K+.
Sự tăng Aldosteron ở người xơ gan theo 2 cơ
chế sau :
+ Gan xơ lên chức năng hủy aldosteron giảm.
+ Trong xơ gan thể tích máu lưu thông giảm ,
áp lực lọc cầu thận giảm sẽ kích hoạt hệ RAA.
IV. Khám phát hiện cổ trướng
1. TiÕp xóc vµ hái bÖnh
- Hái tªn tuæi bÖnh nh©n, khai th¸c bÖnh sö, tiÒn
sö.
- Gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n an t©m tr−íc khi
kh¸m.
2. Béc lé tr−êng kh¸m, chuÈn bÞ t− thÕ
- BÖnh nh©n tèt nhÊt lµ cëi trÇn. NÕu mÆc ¸o th×
gÊp vµ vÊn ¸o vµo trong. ë trªn ph¶i béc lé Ýt
nhÊt ®Õn ®−êng nèi 2 vó (ë nam) hoÆc nÕp l»n
vó (ë n÷). PhÝa d−íi níi réng vµ kÐo quÇn xuèng
ngang nÕp bÑn.
- 2 ch©n bÖnh nh©n chèng lªn mÆt gi−êng sao
cho ®ïi hîp víi mÆt gi−êng mét gãc kho¶ng
45°, 2 ®Çu gèi cã thÓ tùa vµo nhau cho v÷ng.
- 2 tay bu«ng xu«i däc th©n m×nh. MÆt bÖnh
nh©n quay vÒ bªn tr¸i. DÆn bÖnh nh©n thë ®Òu,
mÒm bông khi kh¸m.
- B¸c sÜ ngåi trªn ghÕ cao ngang víi gi−êng
bÖnh, phÝa bªn ph¶i, ngang h«ng bÖnh nh©n, mÆt
h−íng vÒ phÝa ®Çu cña bÖnh nh©n.
3. Khám cổ trướng
a. Nhìn : Ở bệnh nhân cổ trướng cần chú ý phát
hiện các triệu chứng :
- Bụng bè ra 2 bên.
- Thành bụng căng nhẵn, rốn lồi, mất các nếp
nhăn quanh rốn.
- Trường hợp cổ trướng khu trú có thể thấy sự
mất cân ñối của thành bụng.
- Các ñiểm thoát vị thành bụng. Thường thấy
thoát vị rốn, thoát vị ñường trắng giữa, ñường
trắng bên. Nếu không thấy rõ khối thoát vị, có
thể nâng ñầu của bệnh nhân lên sao cho thân
người tạo với mặt gường một góc khoảng 45°,
múc ñích làm tăng áp lực trong ổ bụng và ñẩy
khối thoát vị ra ngoài ñể người khám quan sát
rõ hơn.
- Tuần hoàn bàng hệ : không phải là triệu chứng
của cổ trướng nhưng thường ñi kèm (ở bệnh
nhân xơ gan). Có 2 loại tuần hoàn bàng hệ :
+ THBH gánh - chủ : các tĩnh mạch nổi rõ ở
nửa bụng trên từ rốn trở lên. Nguyên nhân do
tắc hoặc chèn ép tĩnh mạch cửa : xơ gan, u chèn
ép tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch cửa.
+ THBH chủ - chủ: Các tĩnh mạch nổi rõ ở nửa
bụng dưới từ cung ñùi trở lên. Nguyên nhân do
tắc tĩnh mạch chủ dưới : u ở ngoài chèn ép,
huyết khối tm chủ dưới.
+ Phân biệt THBH gánh chủ và THBH chủ-
chủ với THBH chủ trên:
• THBH gánh chủ và THBH chủ -chủ dòng
máu chảy ngược xuống dưới
• THBH chủ trên : các mạch máu nổi rõ ở
ngực và chảy ngược xuống phía rốn
• Cách xác ñịnh dòng chảy : chặn 1 ngón tay
lên 1 tĩnh mạch bàng hệ một ngón tay khác ñặt
lên vùng tĩnh mạch ñó nhưng ở phía trên chỗ
chặn và vuốt từ dưới lên rồi bỏ ra : máu chảy
ngược lại là THBH chủ trên, máu không chảy
ngược trở lại tĩnh mạch vẫn xẹp là THBH gánh
chủ và THBH chủ -chủ.
b. Sờ
- Sờ thấy bụng căng trướng, cảm giác tay bùng
nhùng như sờ vào một túi nước.
- Có thể phát hiện dấu hiệu “tảng băng nổi” :
Lấy tay ấn nhanh vào thành bụng sẽ ñụng vào
một vật cứng rồi biến mất ngay giống như cục
3
ñá hoặc quả trứng nổi trong nước. Dấu hiệu
“tảng băng nổi” dương tính chứng tỏ có một
khối tự do nổi trong dịch cổ trướng (thường là
lách to)
c. Gõ : Là thao tác khám quan trọng nhất.
Các ñường gõ hình nan hoa. Gõ theo 5 ñường
chính (mũi tên ñen), có thể gõ thêm 2 ñường
hướng lên bờ sườn hai bên (mũi tên trắng).
- Gõ theo hình nan hoa, ñối xứng, hướng từ
trong ra ngoài với tâm là rốn. Xác ñịnh ñiểm
chuyển từ gõ trong sang gõ ñục. ðánh dấu lại.
- ðể xác ñịnh ñiểm ta ñánh dấu có phải là mức
dịch hay không, ta cho bệnh nhân nằm nghiêng
về phía ñối diện, giữ nguyên tay và gõ lại ngay
trên ñiểm ñánh dấu. Khi ñó dịch sẽ dồn về vùng
thấp và ñiểm này sẽ chuyển thành gõ trong.
A. Gõ ñục B. Gõ trong
- Nối các ñiểm bắt ñầu gõ ñục trên các ñường,
ta thu ñược ñường giới hạn mức dịch trong ổ
bụng. Thông thường với cổ trướng tự do, ñường
này có dạng 1 parabol với ñỉnh quay xuống
dưới (tương ứng với gõ trong vùng cao - ñục
vùng thấp).
- Nếu là cổ trướng tự do, ta tiếp tục làm dấu
hiệu ba ñộng (sóng vỗ) : bảo bệnh nhân (hoặc
người phụ) chặn bàn tay lên ñỉnh ổ bụng, người
khám lấy một bàn tay áp vào 1 bên thành bụng,
tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên ñối diện
trên ñường giới hạn mức dịch sẽ thấy cảm giác
sóng dội vào lòng bàn tay bên ñối diện. Khi ñó
ta nói dấu hiệu sóng vỗ (+), chứng tỏ cổ trướng
có mức ñộ trung bình hoặc nhiều.
DẤU HIỆU BA ðỘNG
- Nếu không xác ñịnh ñược ñường giới hạn mức
dịch và nghi ngờ có cổ trướng khu trú (ñóng
ngăn trong ổ bụng), ta tiến hành gõ theo kiểu
bàn cờ ñể xác ñịnh diện trong - ñục trên thành
bụng.
Thứ tự các ñường gõ theo kiểu bàn cờ
ñể phát hiện cổ trướng khu trú
d. Nghe
Thao tác nghe ít có giá trị trong khám cổ
trướng. Có thể nghe thấy nhu ñộng ruột giảm
hoặc mất do bị dịch cổ trướng ngăn cách.