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Direccin General de Atencin Primaria de Salud

Protocolo

Atencin prenatal en atencin primaria de la salud

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ndice

Consideraciones generales Esquema de visitas de Atencin Prenatal Actividades del ESF Esquema de manejo de las visitas obsttricas Primera visita Visitas sucesivas Manejo de problemas frecuentes en el embarazo Vih en la embarazada Sfilis en la embarazada Manejo de la Pre-eclampsia Anexos Formulario de Clasificacin de las gestantes para el Componente Bsico del Modelo de Atencin Prenatal Clasificacin de estados hipertensivos en el embarazo Bibliografa

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Atencin prenatal en atencin primaria de la salud

Consideraciones generales
La atencin prenatal es un conjunto de acciones asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud y la embarazada a fin de controlar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el parto y la crianza del recin nacido, con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiolgico. El modelo de atencin prenatal de la OMS clasifica a las mujeres embarazadas en dos grupos: Aquellas elegibles para recibir la Atencin Prenatal (APN) de rutina, llamado componente bsico. Aquellas que necesitan cuidados especiales determinados por sus condiciones particulares de salud y/o factores de riesgo (figura 1). La insercin de las mujeres en el Componente Bsico se determina a travs de criterios preestablecidos. Las seleccionadas para ste son quienes no requieren ninguna otra evaluacin o cuidado especial en el momento de la primera visita independientemente de la edad gestacional. Las no elegibles para el Componente Bsico sern remitidas para la atencin especializada. stas representarn aproximadamente el 25% de todas las mujeres que inician la atencin prenatal.

SI

Atencin especializada

Todas las mujeres en la primera visita

Formulario de Clasificacin para el Componente Bsico del Modelo de Atencin Prenatal/OMS

Afeccin o factor de riesgo detectado

Transferencia de pacientes entre el Componente Bsico y la atencin especializada es posible a lo largo de toda la APN

NO

Componente Bsico del modelo de APN/OMS

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Atencin prenatal en atencin primaria de la salud

Figura 1. El modelo de Atencin Prenatal de la OMS

Con la atencin prenatal se persigue: La deteccin de enfermedades maternas subclnicas La prevencin, diagnstico temprano y tratamiento de las complicaciones del embarazo La vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal La disminucin de las molestias y sntomas menores asociados al embarazo La preparacin psicofsica para el nacimiento La administracin de contenidos educativos para la salud, la familia y el recin nacido La Informacin a las mujeres embarazadas sobre los signos de alarma durante el embarazo y conducta a seguir La APN debe ser eficiente y cumplir con cuatro requisitos: precoz, peridica, completa y de amplia cobertura. Las actuaciones de la Red de Atencin Primaria de la Salud y de la Red de Atencin Especializada ambulatoria y hospitalaria son las siguientes: Atencin Primaria
Atencin prenatal en atencin primaria de la salud

Educacin sanitaria y maternal Asistencia al puerperio extrahospitalario Atencin Especializada Valoracin y seguimiento del embarazo de riesgo Hospitalizacin del embarazo de riesgo Interconsultas ante situaciones de duda diagnstica o evolutiva Controles ecogrficos Tcnicas de diagnstico prenatal invasivas Control del embarazo que supere las 40 semanas Asistencia al parto y puerperio inmediato Esquema de visitas de Atencin Prenatal Proponemos un esquema de entre cuatro y seis visitas atendiendo a las normativas nacionales e internacionales. La primera consulta prenatal debe realizarse lo ms precozmente posible y preferiblemente de forma conjunta por el mdico/a y la obstetra del ESF. Existe evidencia cientfica de que una primera visita antes de las 12 semanas de gestacin se acompaa de mejores resultados perinatales. Posteriormente, dos visitas en el segundo trimestre y tres en el tercero. Si la gestante no tuvo el parto a las 40 semanas, ser derivada al hospital-maternidad. La duracin aproximada de las visitas ser entre 30 a 40 minutos para la primera y 20 minutos para las siguientes, garantizando que sean realizadas todas las actividades propuestas y se cumplimenten debidamente la Historia Clnica Perinatal y el Carnet Perinatal.

Captacin de la mujer embarazada Atencin del embarazo normal Deteccin del riesgo gestacional y derivacin a Atencin Especializada, si procede

Protocolo

Visitas Edad gestacional (semanas)

Primera

Segunda

Tercera

Cuarta

Quinta

Sexta

Antes de las 12

12 a 20

22 a 24

27 a 29

33 a 35

38 a 40

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Actividades del ESF

Agente comunitario/a de salud y/o auxiliar de enfermera Identificar al 100% de las embarazadas de la comunidad, animarles a acudir a la consulta prenatal. Registrar e informar al ESF Educar a la embarazada, familia y comunidad sobre la importancia del control prenatal, orientacin sobre el parto, puerperio, promocin de la lactancia materna, planificacin familiar y cuidados del recin nacido, generando club de madres Identificar a las embarazadas con factores de riesgo (adolescentes, mayores de 30 aos, desnutricin, obesidad, tabaquistas, tosedoras crnicas, bajo nivel socioeconmico, etc.) y orientarlas para acudir a la consulta. Programar un plan de visitas junto con el ESF Disponer del registro de las embarazadas del territorio y de las que acuden a la atencin prenatal de su USF, verificar la continuidad y realizar visitas domiciliarias a las que no acuden para conocer las causas que motivan la falta de adherencia a los controles y reafirmar la importancia de la APN Disponer el registro de las embarazadas en tratamiento para sfilis, verificar el cumplimiento, verificar que sus contactos sexuales hayan sido evaluados y/o tratados, realizar visitas domiciliarias a las que no acuden para continuar la medicacin y/o a los controles. Registrar e informar al ESF Disponer el registro de las embarazadas en tratamiento para VIH, verificar el cumplimiento, realizar visitas domiciliarias a las que no acuden para continuar la medicacin y/o controles, registrar e informar al ESF Disponer el registro de las embarazadas en tratamiento para diabetes gestacional, verificar el cumplimiento, realizar vi-

sitas domiciliarias a las que no acuden para continuar la medicacin y/o controles, registrar e informar al ESF Disponer del registro de las embarazadas en tratamiento para hipertensin arterial, verificar el cumplimiento, programar y realizar visitas domiciliaria a las que no acuden para continuar la medicacin y/o controles, registrar e informar al ESF Verificar la suplementacin con hierro, cido flico y calcio de todas las embarazadas, registrarlo e informar al ESF Disponer del registro de las embarazadas en tratamiento para TB, verificar el cumplimiento, realizar visitas domiciliarias a las que no acuden para continuar la medicacin y/o controles, registrar e informar al ESF Revisar sus antecedentes de vacunacin (carnet / libreta de salud) y remitir a la USF para completar esquema segn normas del PAI, garantizando esquema al da con Td y Anti-Influenza Orientar a la embarazada para que se realice su control odontolgico Acompaar con especial nfasis a la embarazada adolescente en los aspectos fsicos y emocionales, dada la vulnerabilidad de esta etapa Lic. enfermera u obstetricia Identificar a la embarazada de riesgo, registrarla e informar al ESF Educar a la embarazada, familia y comunidad de la importancia del control prenatal, orientacin sobre el parto, puerperio, promocin de la lactancia materna, planificacin familiar y cuidados del recin nacido, generando club de madres Realizar el control completo de la embarazada en cada consulta en bsqueda de patologas o factores de riesgo, registrarlo e informar al ESF Disponer el registro de las embarazadas de la comunidad. Identificar y buscar embarazadas y purperas que no acuAtencin prenatal en atencin primaria de la salud 24/02/11 04:21 p.m. Protocolo

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den a la consulta. Evaluar las de mayor riesgo e iniciar con el ESF visitas domiciliarias para propiciar la consulta segn nivel de riesgo, urgencia y necesidad Acompaamiento del prenatal de bajo riesgo junto con el mdico/a Controlar que el 100% de las embarazadas de la comunidad se realicen los estudios de deteccin de VIH y sfilis, previa consejera. Animar a acudir a la consulta a la pareja sexual de la embarazada Disponer del registro de las embarazadas con sfilis, VIH, HTA, diabetes gestacional, bajo peso, etc., as como de la fecha de nuevo control, y en caso de que no acudan, programar con el ESF una visita domiciliaria Revisar sus antecedentes de vacunacin (carnet / libreta de salud) y completar si es necesario esquema segn normas del PAI, garantizando esquema al da con Td y Anti-Influenza Orientar a la embarazada para que se realice su control odontolgico Dispensar en cada visita prenatal el suministro adecuado de medicamentos hasta la prxima consulta Revisar carnet de vacunacin y administrar las vacunas pertinentes segn normas
Atencin prenatal en atencin primaria de la salud

teraputico y los factores de riesgo. Planificar con el ESF las acciones a seguir Clasificacin de riesgo gestacional segn el formulario del componente bsico Educar a la embarazada, familia y comunidad sobre la importancia de la atencin prenatal y orientar sobre el embarazo, parto, puerperio, promocin de la lactancia materna, planificacin familiar y cuidados del recin nacido Realizar las actividades correspondientes a cada visita de APN Revisar sus antecedentes de vacunacin (carnet / libreta de salud) y completar si es necesario esquema segn normas del PAI, garantizando esquema al da con Td y Anti-Influenza Orientar a la embarazada para que se realice su control odontolgico Identificar factores de riesgo y signos de alarma para la derivacin oportuna Derivar a atencin especializada los casos de VIH para valoracin inmunovirolgica e inicio del seguimiento especializado Identificar el riesgo de adquirir ITS para realizar consejera y educacin Identificar las patologas que requieren tratamiento como sfilis, VIH, HTA, infecciones urinarias, diabetes gestacional, etc., e iniciar el tratamiento. Evaluar necesidad de derivacin en cada consulta, programar las prximas e informar al ESF. Bsqueda activa con el ESF de las que no acuden a las consultas programadas En caso de ITS o enfermedades de notificacin obligatoria, completar los formularios correspondientes y notificar a la Unidad Epidemiolgica Regional En caso de embarazadas de alto riesgo, mantener contacto con el nivel pertinente para el seguimiento y/o control de las consultas con el especialista, registrarlo e informar al ESF Entregar a la embarazada los medicamentos adecuados segn la patologa en cada visita
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Informar sobre el lugar al que acudir para el parto y/o situaciones de urgencia Construccin de estrategias para la captacin y seguimiento de todas las embarazadas del territorio Realizar actividades educativas individuales y colectivas durante el prenatal sobre la gestacin, parto, puerperio, planificacin familiar, promocin de la lactancia materna y cuidados del recin nacido, incluyendo a la pareja de la gestante Mdico/a Disponer del registro de todas las embarazadas de la comunidad. Verificar si acuden a la consulta, el cumplimiento

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 Informar sobre el lugar al que acudir para el parto y/o situaciones de urgencia

- Llenar los apartados de datos personales y antecedentes de la Historia Clnica Perinatal Bsica (HCPB) - Investigar la presencia de antecedentes o patologa previa que pudiera ser causa de derivacin (ver Tabla 1) - Preguntar sobre hbitos alimentarios

Esquema de manejo de las visitas obsttricas

Primera visita Subjetivo - Completar el Formulario de Clasificacin para el Componente Bsico de la OMS y clasificar a la gestante Objetivo

- Preguntar sobre urinaria

sntomas de infeccin

- Evaluar riesgo social, malos tratos, bajo nivel socioeconmico, analfabetismo, poco apoyo familiar

Llenar la Historia Clnica Perinatal Bsica (HCPB) y el Carnet Perinatal Examinar si presenta signos de anemia severa: palidez en piel, uas, conjuntiva, mucosa oral y punta de la lengua, falta de aire Registrar peso (en kilos) y altura (en centmetros) para evaluar el estado nutricional de la madre (IMC) Medir la presin sangunea en los cuatro miembros Examen Fsico Auscultar trax y corazn No olvidar examen buco-dental Medir altura uterina (en centmetros) y graficar en la tabla correspondiente del carnet perinatal Realizar el examen genital (utilizando un espculo), especialmente si existe alguna patologa o trastorno y toma de muestra para examen de PAP si no lo tuviera segn normas Realizar examen de mama

Apreciacin diagnstica Evaluar diagnsticos probables como: - Anemia - Desnutricin, sobrepeso u obesidad - RCIU (Restriccin del crecimiento intrauterino) por altura uterina a partir de la semana 12

- Enfermedades endmicas o endemoepidmicas (de acuerdo a informacin disponible para cada territorio social) - Hipertensin crnica o inducida por el embarazo - Infeccin de vas urinarias - Cardiopatas - Definir si es elegible para el componente bsico del nuevo modelo de atencin de la OMS o si necesita atencin especializada

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Plan
Prueba de tiras reactivas mltiples para bacteriuria y proteinuria. Orina simple y/o urocultivo segn proceda Hemograma Tipificacin de grupo sanguneo (ABO y Rhesus) Glicemia en ayunas Exmenes complementarios Solicitar TTOG segn algoritmo Estudio para sfilis (prueba rpida). Si no se dispone, solicitar VDRL Test rpido para determinacin del VIH 1,2. (ver Manual de consejera en ITS/VIH/SIDA Test rpido para la determinacin del VIH 1,2 Manual Operativo) Solicitar estudio ecogrfico para datar edad del embarazo, de preferencia entre las 11 y 14semanas Suplemento de hierro, cido flico y calcio: un comprimido de 60 mg de hierro elemental y 250 microgramos de cido flico una o dos veces por da, calcio 1.200 mg/da en dos dosis Suplemento multivitamnico a criterio del mdico tratante Si la prueba rpida de sfilis es positiva iniciar tratamiento. Si se realiz VDRL y su resultado es positivo realizar bsqueda de la paciente para tratamiento Intervenciones Administracin de vacuna Td y anti-Influenza segn esquema de vacunacin del PAI En reas endmicas de paludismo y/o enfermedad de Chagas, consulte la norma tcnica nacional Consejera sobre hbitos de vida saludables adaptados a las necesidades de la mujer dependiendo de las semanas de gestacin, de los datos obtenidos de la anamnesis y de su situacin personal Preguntas y respuestas, momento de comunicacin libre
Atencin prenatal en atencin primaria de la salud

Preguntas, respuestas y consejera

Aconsejar a la mujer que invite a su pareja o a miembro de la familia o amiga a las siguientes visitas de APN para que puedan involucrarse en las actividades y aprendan cmo apoyar a la mujer a lo largo de su embarazo Invitar a la mujer a participar del club de madres de la USF, si lo hubiera Dar consejos sobre a quin llamar o dnde concurrir en caso de sangrado, dolor abdominal o cualquier otra emergencia o cuando se necesite consejo Entregar el Carnet Perinatal y el formulario Preparando mi Parto e instruir para su correcto llenado

Protocolo

Derivacin

Si necesita atencin especializada segn Formulario de Clasificacin para Componente Bsico/OMS y segn tabla 1 Citar a control con resultados de exmenes complementarios solicitados lo antes posible Agendar segunda visita y registrar en la HCPB, en el carnet perinatal y en la agenda de consultas programadas de USF

Prxima consulta

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Cuidar la salud bucodental de la embarazada forma parte de la atencin prenatal, por ello recomendamos una atencin odontolgica una vez superado el primer trimestre.

Si detecta patologa previa o actual proceda segn la siguiente tabla Tabla 1

Derivar al especialista gineclogo. El manejo debe ser multidisciplinario (gineclogo, diabetlogo, nutricionista y ESF) con controles regulares Derivar y continuar segn criterio del especialista Derivar y continuar segn criterio del especialista Derivar y continuar segn criterio del especialista Derivar para cuidados especializados Derivar al ginecoobstetra Asesorar sobre la prctica de sexo seguro y sobre el riesgo para el nio y el compaero Derivar para tratamiento y prevencin de la transmisin vertical del VIH Derivar Derivar y continuar segn criterio del especialista
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Diabetes Cardiopata Nefropata Epilepsia Abuso de drogas Signos de anemia severa y/o Hb <7 g/dl

VIH positivo

Antecedentes familiares de enfermedad gentica Mortinato previo Neonato previo con Restriccin de Crecimiento Intrauterino (RCIU validado) Antecedente de eclampsia o preeclampsia Presin sangunea alta (>130/90 mmHg) ndice de Masa Corporal (IMC)(peso en kg/altura m)

Derivar y continuar segn criterio del especialista

Derivar y continuar segn criterio del especialista Derivar segn protocolo Derivar para evaluacin nutricional si previo al embarazo el IMC <18,5 32,3

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Visitas sucesivas El objetivo de las visitas prenatales posteriores es confirmar la buena evolucin del embarazo, ofrecer apoyo emocional y detectar cualquier complicacin o situacin de riesgo que no se haya puesto de manifiesto en la primera visita. La identificacin del riesgo gestacional es un proceso dinmico y evolutivo que debe realizarse en cada visita prenatal. Para ello, es necesario realizar un nmero adecuado de consultas prenatales a lo largo del embarazo. Las sucesivas visitas prenatales pueden ser realizadas de forma alternativa por el mdico/a del ESF o por la lic. en obstetricia del ESF si la hubiere, o bien de forma conjunta.

Subjetivo SIEMPRE volver a investigar factores de riesgo, evaluacin social y signos de alarma como: Prdida de sangre por vagina (prdida roja) Prdida de lquido por vagina Cefalea, visin borrosa, prdida de conciencia o convulsiones Fiebre Dificultad respiratoria Dolor abdominal Edemas Sntomas de infeccin urinaria

Objetivo
Llenar la Historia Clnica Perinatal Bsica (HCPB) y el Carnet Perinatal Registrar peso (en kilos) para evaluar el estado nutricional Medir la presin sangunea Examinar si se presentan signos de anemia severa: palidez en piel, uas, conjuntiva, mucosa oral y punta de la lengua, falta de aire Auscultar trax y corazn Examen Fsico Medir altura uterina (en centmetros) y graficar en la tabla correspondiente del Carnet Perinatal Palpacin abdominal para la deteccin de embarazo mltiple, tipos de presentacin (pelviana, ceflica), situacin (longitudinal, transversa, oblicua) Controlar dinmica uterina si hay dolor en bajo vientre Controlar latidos cardacos fetales a partir de la semana 20 con estetoscopio, Pinard o Doppler manual Realizar examen de mama

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Atencin prenatal en atencin primaria de la salud

Apreciacion diagnstica Siempre evaluar diagnsticos como: - Anemia - Desnutricin, sobrepeso u obesidad - RCIU por altura uterina

- VIH, sfilis, otras ITS - Hipertensin crnica o inducida por el embarazo - Diabetes gestacional - Redefinir si es elegible para el componente bsico del nuevo modelo de atencin de la OMS o si necesita atencin especializada.

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Plan Resumen del contenido de las visitas prenatales

ACTIVIDADES Historia Clnica Perinatal, evaluacin de riesgo y llenado del Carnet Perinatal Investigar estilos de vida de riesgo Clculo de amenorrea Evaluacin del crecimiento fetal Exploracin general Control de la PA Control de peso Control de talla Exploracin genitales externos Examen de mamas Inspeccin con espculo Altura uterina Frecuencia cardiaca fetal Percibe movimientos fetales Valoracin posicin, situacin y presentacin fetal Deteccin de latido fetal (Pinard o doppler manual) PRUEBAS DE LABORATORIO Prueba del embarazo Grupo sanguneo y Rh Sensibilizacin materna slo si Rh negativo Hemograma Glicemia basal Deteccin sfilis Deteccin VIH Tiras reactivas de orina (bacteriuria y proteinuria)
1

VISITAS 1 * * * * * * * 2 * * * * * * * 3 * * * * * * * 4 * * * * * * * 5 * * * * * * * 6 * * * * * * *

EXPLORACIN GINECOOBSTTRICA * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
2

* * * * * * * * * * * * * * * *

* * *

* * *

Citologa cervical, PAP (si no lo tuviera segn normas) OTROS Administracin de Fe, cido flico y calcio Ecografa Vacunacin Td y anti-influenza Remisin a odontologa Educacin sanitaria Educacin maternal

* *

* *

* * * * * * * * * * *

1. Si bacteriuria solicitar sedimento y/o urocultivo segn proceda 2. Aplicar de acuerdo al esquema de vacunacin del PAI (ver PAI). En caso de no tener ninguna dosis previa, garantizar segunda dosis un mes despus de la primera.

Las actividades programadas para la primera visita se debern hacer siempre, independientemente de la edad gestacional al momento de la consulta
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Manejo de problemas frecuentes en el embarazo

VIH en la embarazada A toda embarazada realizar el despistaje para VIH, independientemente de los factores de riesgo, edad, etc.

Objetivo Realizar examen minucioso en bsqueda de signos de ITS en la embarazada y en la pareja Apreciacin Diagnstica y Plan Proceda segn el siguiente algoritmo

Algoritmo para el despistaje de VIH en gestantes que acuden a controles prenatales regulares
Primera Consulta (Gestante no conocida como VIH+)

Consejera pre test y test rpido para VIH

POSITIVO

NEGATIVO

DERIVAR A CENTRO DE REFERENCIA PARA ELISA Y WESTERN BLOT

PROGRAMAR SEGUNDO TESTEO ANTES DE LAS 38 SEMANAS DE GESTACIN

Atencin prenatal en atencin primaria de la salud

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SEGUIMIENTO DEL CASO DE ACUERDO A LAS RECOMENDACIONES DEL CENTRO DE REFERENCIA (Monitoreo de adherencia, controles especializados, monitoreo de efectos adversos a drogas, provisin de ARVS, deteccin de enfermedades oportunistas, etc.)

OBS: Para mujeres que acuden en trabajo de parto sin control prenatal existe un protocolo diferenciado, de acuerdo a norma tcnica. Requiere de la disponibilidad de drogas para la profilaxis de la transmisin perinatal

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Sfilis en la embarazada A toda embarazada realizar el despistaje para sfilis, independiente de los factores de riesgo, edad, etc. Apreciacin Diagnstica y Plan Proceda segn el siguiente algoritmo

Objetivo Realizar examen minucioso en bsqueda de signos de ITS en la embarazada y en la pareja.

VDRL o Test Rpido 1er trimestre o 1era consulta Test Rpido positivo o VDRL en cualquier dilucin

Negativo

Repetir en el 3er trimestre y en el parto*

Tratamiento a mujer y pareja Penicilina Benzatnica 2.400.000 UI va IM 3 dosis, 1 cada 7 das

Negativo

Test Rpido positivo o VDRL en cualquier dilucin

* Remitir inmediatamente al RN al especialista si VDRL positivo en el parto o la madre no fue tratada cuatro semanas antes del mismo.
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NUNCA olvidar investigar y tratar a la pareja sexual Para la prevencin de la transmisin vertical de la sfilis el nico antibitico efectivo es la penicilina, es decir, una embarazada con sfilis que recibe tratamiento diferente a la penicilina en el esquema estipulado, tendr probablemente un RN con sfilis congnita.
1

La incidencia de reacciones alrgicas a la penicilina est sobrevalorada. Son pocos frecuentes, con una incidencia de 1 a 4 por cada 10.000 personas tratadas, y 1 a 2 reacciones anafilcticas graves por cada 100.000 tratamientos. Se estima que solamente un 10% de las personas que refieren haber tenido reacciones alrgicas graves a la penicilina permanecen alrgicas1.
CLAP/SMR N 1570, Gua clnica para la eliminacin de la Transmisin Materno Infantil del VIH y de la Sfilis Congnita en Amrica Latina y el Caribe, 2010

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Las contraindicaciones de uso de penicilina solamente son reaccin anafilctica previa comprobada y el sndrome de Stevens Johnson2. Manejo de Pre-eclampsia Es un proceso evolutivo de gravedad creciente y una de las tres primeras causas de mortalidad materna, de ah la importancia de su deteccin precoz, manejo adecuado y tratamiento oportuno. Cifras tensionales 130/90 mm.Hg., o un aumento de 30 mm.Hg. de la PA sistlica y 15 mm.Hg. de la diastlica en relacin a las cifras tensionales previas, en dos determinaciones separadas por un lapso de 4 horas, con o sin proteinuria, son criterios diagnsticos. Subjetivo Detectar el riesgo de desarrollar hipertensin inducida por el embarazo. Son factores predisponentes: nuliparidad, embarazo mltiple, obesidad, antecedentes familiares

o personales de preeclampsia-eclampsia, diabetes mellitus pregestacional, consumo de drogas, edades extremas (menor de 18 aos y mayor de 35 aos), trombofilias, enfermedad renal crnica, enfermedades autoinmunes, alcoholismo, tabaquismo, etc. Investigar antecedente de hipertensin arterial o crisis hipertensiva antes del embarazo. Objetivo Registro de presin arterial en los cuatro miembros en la primera consulta y un miembro en las siguientes. En caso de sospecha solicitar controles diarios de presin arterial domiciliaria o en la USF por tres das. Apreciacin diagnstica Proceda al diagnstico y clasificacin en base a lo siguiente Clasificacin y criterios diagnsticos de Preeclampsia

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2 Normas para el tratamiento de la sfilis en la embarazada, PRONASIDA, MSP y BS 2009

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PREECLAMPSIA LEVE

PREECLAMPSIA SEVERA

Tensin arterial 130/90 mm.Hg, o un aumento de 30 mm.Hg de la sistlica y 15 mm.Hg de la diastlica en relacin a las cifras tensionales previas, despus de la semana 20 del embarazo MS

Presin arterial sistlica 160 y diastlica 110 mm.Hg en 2 o ms ocasiones aumento de 30mmHg. Proteinuria 1 gr/l. en orina de 24 horas y/o proteinuria cualitativa de 3 o ms (+) Compromiso de rgano blanco definido como:

Proteinuria > 300 mg/l. en orina de 24 horas y/o proteinuria cualitativa de 1 a 2 (+) Edema localizado que compromete las manos, la cara y las piernas. En la actualidad se acepta que el edema no es indispensable en el diagnstico de preeclampsia No hay compromiso de rganos blanco

-oliguria (menos de 400cc en 24 horas) -trastornos cerebrales o visuales (cefalea, acfenos, visin borrosa, moscas volantes, fosfenos y mareos) -edema pulmonar -epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho con signos de disfuncin heptica -trombocitopenia -restriccin del crecimiento intrauterino -oligoamnios -hiperreflexia Aumento de la creatinina srica > 1.2 mg/dl Aumento de urea y cido rico Recuento de plaquetas de menos de 100.000 /mm3 y/o evidencia de anemia hemoltica microangioptica (con LDH aumentada) Enzimas hepticas elevadas (GOT/GPT) Exudados o papiledema en el fondo de ojo Es criterio diagnstico la presencia de cualquiera de estos factores
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Observacion: Ver anexo, cuadro de Clasificacin de estados hipertensivos en el embarazo para conocimiento de otros estados hipertensivos del embarazo.

En caso de deteccin de hipertensin arterial: sin sntomas, (PA 130/90) iniciar tratamiento con alfa metildopa 500 mg cada 12 horas y derivar a atencin especializada en 48 horas. Si presenta sntomas derivar inmediatamente.

Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 das Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 2 das Continuar seguimiento de la paciente segn criterios del especialista.
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Plan

Si la embarazada se encuentra en la semana 27 iniciar maduracin pulmonar con uno de los siguientes y DERIVAR:

Medidas farmacolgicas
MEDICAMENTO DOSIS EFECTO

ALFAMETILDOPA

1000 a 2000 mg/da fraccionado en 2 a 4 dosis

Agonista alfa adrenrgico central, que disminuye la resistencia perifrica Tratamiento de referencia, de primera eleccin para la mayora de las sociedades cientficas. Seguridad bien documentada luego del 1 trimestre

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Anexos

FORMULARIO DE CLASIFICACIN

CRITERIOS PARA CLASIFICAR A LAS MUJERES PARA EL COMPONENTE BSICO DEL MODELO DE ATENCIN PRENATAL Nombre de la paciente: . Nmero de Historia clnica. Direccin:Telfono:.

INSTRUCCIONES: responda las siguientes preguntas con una cruz en el casillero correspondiente

ANTECEDENTES OBSTTRICOS

NO

SI

EMBARAZO ACTUAL Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple Menores de 16 aos de edad Ms de 40 aos de edad Isoinmunizacin Rh (-) en el embarazo actual o en embarazos anteriores Hemorragia vaginal Masa plvica Presin arterial diastlica de 90 mm.Hg o ms durante el registro de datos

NO

SI

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Atencin prenatal en atencin primaria de la salud

Muerte fetal o muerte neonatal previa Antecedentes de 3 o ms abortos espontneos consecutivos Peso al nacer del ltimo beb de menos de 2500gr. Peso al nacer del ltimo beb de ms de 4500gr. Tuvo una internacin por HTA o preeclampsia en el ltimo embarazo? Cirugas previas en el tracto reproductivo (miomectoma, reseccin del tabique, conizacin, cesrea clsica, cerclaje cervical)

HISTORIA CLNICA Diabetes mellitus insulinodependiente Neuropata Cardiopata Consumo de drogas (incluido el consumo excesivo de alcohol Cualquier otra enfermedad o afeccin mdica severa

NO

SI

Por favor especifique la enfermedad o afeccin mdica severa . Una respuesta S en cualquiera de las preguntas anteriores significa que la mujer no es elegible para el componente bsico del nuevo modelo de control prenatal Es elegible? Maque con un circulo NO SI

Si la respuesta es NO, ser derivada a Fecha:.Nombre:......Firma:. Personal responsable de APN

Protocolo

Atencin prenatal en atencin primaria de la salud

Este formulario de clasificacin se usa desde la primera visita prenatal, las mujeres que responden s a cualquiera de las 18 preguntas no son elegibles para el componente bsico del nuevo modelo de atencin prenatal de la OMS y deben ser derivadas a atencin especializada.

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Clasificacin de estados hipertensivos en el embarazo

TRASTORNO DEFINICIN Es cuando se constata hipertensin fuera del embarazo, o en las primeras 20 semanas de gestacin, o que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y que no se resuelve en el post parto Es aquella que se diagnostica por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin sin proteinuria Estado hipertensivo que se diagnostica luego de 20 semanas del embarazo, se acompaa de proteinuria y revierte en los das sucesivos al parto Preeclampsia que sobreagrega convulsiones y/o coma Es una complicacin obsttrica de extrema gravedad y alta mortalidad materna y fetal. Sobre un proceso hipertensivo crnico aumentan las cifras de presin arterial y se instala una proteinuria que desaparece con la finalizacin del embarazo

HIPERTENSIN CRNICA O PREGESTACIONAL

HIPERTENSIN GESTACIONAL (O TRANSITORIA O INDUCIDA POR EL EMBARAZO)

PREECLAMPSIA

ECLAMPSIA

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Atencin prenatal en atencin primaria de la salud

PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HIPERTENSIN CRNICA

Bibliografa

CLAP/SMR Publicacin cientfica N 1573, Guas para el Continuo de Atencin de la mujer y el recin nacido focalizadas en APS, 2010 Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social -Paraguay, Norma Nacional De Atencin Prenatal, 2006 Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas, Pr-natal e Puerprio Ateno Qualificada e Humanizada-Manual Tcnico, Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 5, Braslia DF, 2005 Direccin General de Salud Pblica/Consejera de Sanidad Gobierno de Cantabria, Protocolo de Atencin al Embarazo y Puerperio, 2007 UNDP/UNFPA/OMS/ Programa Especial de Investigacin, Desarrollo y Capacitacin para la Investigacin en Reproduccin Humana (PRH) del Banco Mundial, Estudio de atencin prenatal, 2001 MSP y BS-Paraguay, Manejo de Las Enfermedades Crnicas No Transmisibles en la Atencin Primaria de Salud, 2009
Atencin prenatal en atencin primaria de la salud

CLAP/SMR N 1570, Gua clnica para la eliminacin de la Transmisin Materno Infantil del VIH y de la Sfilis Congnita en Amrica Latina y el Caribe, 2010 SHR/OMS Ginebra, Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto, 2002 MSP y BS-Paraguay, Contenido programtico para los Equipos de Salud de la Familia, 2010

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