Surviving Sepsis Campaign: International Pautas para el manejo de la sepsis grave y Shock Sptico: 2012

R. Phillip Dellinger, MD1, Mitchell M. Levy, MD2, Andrew Rhodes, BS3 MB; Annane Djillali, MD4; Herwig Gerlach, MD, PhD5, Steven M. Opal, MD6, Jonathan E. Sevransky, MD7; Sprung Charles L., MD8; Ivor S. Douglas, MD9; romana Jaeschke, MD10, Tiffany M. Osborn, MD, MPH11, Marcos E. Nunnally, MD12; Sean R. Townsend, MD13, Konrad Reinhart, MD14, Ruth M. Kleinpell, PhD, RN-CS15; Derek C. Angus, MD, MPH16; Clifford S. Deutschman, MD, MS17, Flavia R. Machado, MD, PhD18; Gordon D. Rubenfeld, MD19, Steven A. Webb, MB BS, PHD20, Richard J. Beale, MB BS21; Jean-Louis Vincent, MD, PhD22, Rui Moreno, MD, PhD23, y la Campaa de Sobrevivir a la Sepsis Directrices del Comit, incluyendo el subgrupo peditrico * ___________________________________________________________________________________________________________________

Objetivo: Proporcionar una actualizacin de la Sepsis Campaign "Sobreviviendo Pautas para el manejo de la sepsis grave y sptico Choque ", publicado por ltima vez en 2008. Diseo: Un comit de consenso de 68 expertos internacionales que representan 30 organizaciones internacionales se convoc. nominal grupos se reunieron en las principales reuniones internacionales (para aquellos miembros de los comits que asisten a la conferencia). Un conflicto formal de la poltica de inters fue desarrollado en el inicio del proceso y ejecutadas en toda. El proceso entero era directrices realizada independientemente de cualquier financiacin de la industria. Un independiente reunin se realiz para todos los jefes de subgrupos, y covicepresidentes, y seleccionar los individuos. Teleconferencias y mediante soporte informtico discusin entre los subgrupos y entre todo el comit sirve como una parte integral del desarrollo.

Mtodos: Los autores se aconseja seguir los principios de la La clasificacin de las recomendaciones de la evaluacin, desarrollo y Evaluacin (GRADE) del sistema para orientar la evaluacin de la calidad de la evidencia de alto (A) a muy baja (D) y para determinar la fuerza de recomendaciones como fuerte (1) o dbil (2). Las desventajas potenciales de hacer recomendaciones slidas en presencia de LowQuality Se hizo hincapi en la evidencia. Algunas de las recomendaciones fueron sin clasificar (UG). Las recomendaciones se clasifican en tres grupos: 1) aquellos con sepsis severa dirigirse directamente, 2) los dirigidos cuidado general del paciente crtico y considerados de alta prioridad en sepsis grave, y 3) las consideraciones peditricas. Resultados: La principales recomendaciones y sugerencias, que se enumeran por categora, incluyen: la reanimacin precoz cuantitativa de la sptico paciente durante las primeras 6 horas despus del reconocimiento (1C); cultivos de sangre

___________________________________________________________________________________________________________________

Cooper University Hospital, Camden, New Jersey. 2 Warren Alpert Medical School de la Universidad de Brown, en Providence, Rhode Island. 3 St. George Hospital, Londres, Reino Unido. 4 Hpital Raymond Poincar, Garches, Francia. 5 Vivantes-Klinikum Neuklln, Berln, Alemania. 6 Memorial Hospital de Rhode Island, en Pawtucket, Rhode Island. 7 Emory University Hospital, de Atlanta, Georgia. 8 Hadassah Hebrew University Medical Center, Jerusalem, Israel. 9 Denver Health Medical Center, de Denver, Colorado. 10 McMaster University, Hamilton, Ontario, Canad. 11 Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, Missouri. 12 Universidad de Chicago Medical Center, Chicago, Illinois. 13 California Pacific Medical Center, San Francisco, California. 14 Universidad Friedrich Schiller de Jena, Jena, Alemania. 15 Rush University Medical Center, Chicago, Illinois. 16 Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, Pensilvania. 17 Perelman Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania. 18 de la Universidad Federal de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil. 19 Sunnybrook Health Sciences Center, Toronto, Ontario, Canad.

Copyright 2013 por la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos y la Unin Europea Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos Doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af 20 Royal Perth Hospital, Perth, Western Australia. 21 Guy y St. Thomas 'Hospital Trust, Londres, Reino Unido. 22 Erasme Hospital Universitario de Bruselas, Blgica. 23 UCINC, Hospital de San Jos, Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E., Lisboa, Portugal. * Miembros del Comit de Normas SSC 2012 y Subgrupo Peditrica se enumeran en el apndice A al final de este artculo. Suplementario contenido digital est disponible para este artculo. Las citaciones directas URL aparecen en el texto impreso y se presentan en las versiones HTML y PDF de este artculo en la revista del sitio Web (http://journals.lww.com/ccmjournal). Autor completo y revelaciones del comit se enumeran en el suplementario Contenido Digital 1 (http://links.lww.com/CCM/A615). Este artculo se public simultneamente en Medicina de Cuidados Crticos y Medicina de Cuidados Intensivos. Para obtener informacin adicional con respecto a este artculo, pngase en contacto con Dellinger RP (Dellinger-Phil@CooperHealth.edu

antes de la terapia con antibiticos (1C); realiz estudios de imagen prontitud para confirmar una fuente potencial de infeccin (UG); administracin de amplio espectro terapia antimicrobianos dentro de 1 hr de reconocimiento de shock sptico (1B) y la sepsis grave sin sptico shock (1C) como la meta de la terapia; reevaluacin de los antimicrobianos tratamiento diario para la distensin, en su caso (1B); control de las infecciones de origen con atencin al equilibrio de los riesgos y beneficios del mtodo elegido dentro de 12 horas de diagnstico (1C); resucitacin inicial con lquidos con cristaloides (1B) y consideracin de la adicin de albmina en los pacientes que siguen requieren cantidades sustanciales de cristaloides para mantener medio adecuado presin arterial (2C) y la evitacin de formulaciones hetastarch(1C); exposicin a fluidos inicial en pacientes con sepsis inducida hipoperfusin tisular y la sospecha de hipovolemia para lograr un mnimo de 30 ml / kg de cristaloides (ms rpida administracin y mayores cantidades de fluido puede ser necesaria en algunos pacientes) (1C); tcnica de exposicin a fluidos mantendr mientras se hemodinmica mejora, ya sea sobre la base de variables dinmicas o estticas (UG), norepinefrina como el vasopresor de primera eleccin para mantener la presin arterial media 65 mm Hg (1B); epinefrina cuando un agente adicional que se necesita para mantener sangre adecuada presin (2B); vasopresina (0,03 U / min) puede ser aadido a la norepinefrina ya sea para elevar la presin arterial media para el objetivo o para disminuir la dosis de norepinefrina, pero no debe ser utilizado como el vasopresor inicial (UG); dopamina no se recomienda excepto en circunstancias muy seleccionados (2C); dobutamina infusin administrado o aadido a vasopresor en presencia de una disfuncin) del miocardio como se sugiere por la elevada cardaco presiones de llenado y el gasto cardaco bajo, o b) firma en curso de hipoperfusin pesar de lograr un adecuado volumen intravascular y adecuada la presin arterial media (1C); evitar el uso de hidrocortisona intravenosa en pacientes adultos con shock sptico si adecuada resucitacin con lquidos y vasopresores pueden para restablecer la estabilidad hemodinmica (2C); objetivo de hemoglobina 7-9 g / dl en ausencia de hipoperfusin tisular, isqumica enfermedad de la arteria coronaria, o la hemorragia aguda (1B), bajo las mareas volumen (1A) y la limitacin de la presin inspiratoria meseta (1B) para el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la aplicacin de al menos una cantidad mnima de expiracin positiva presin (PEEP) en el SDRA (1B), superior en lugar de un menor nivel de PEEP para los pacientes con SDRA inducido por la sepsis severa o moderada (2C), las maniobras de reclutamiento en pacientes con sepsis grave con hipoxemia refractaria debido a SDRA (2C); decbito prono en inducidos por la sepsis SDRA pacientes con un cociente PaO2/FiO2 de 100 mm Hg en instalaciones que tengan experiencia con estas prcticas (2C); cabeza-elevacin de la cama en pacientes con ventilacin mecnica

menos que est contraindicado (1B); una estrategia conservadora para fluido pacientes con SDRA establecidos, que no tienen evidencia de hipoperfusin tisular (1C); protocolos de destete y la sedacin (1A); minimizar el uso de cualquiera de sedacin bolo intermitente o sedacin por infusin continua focalizacin titulacin especfica puntos finales (1B); evitacin de bloqueadores neuromusculares, si es posible en el paciente sptico sin SDRA (1C), un curso corto de bloqueador neuromuscular (no ms de 48 horas) para pacientes con SDRA temprana y una PaO2/FiO2 <150 mm Hg (2C); una protocolizado enfoque de la gestin de glucosa en sangre que comienza insulina dosificacin cuando dos niveles consecutivos de glucosa en sangre son > 180 mg / dl, apuntando a una glucosa en la sangre superior 180 mg / dl (1A); equivalencia de continua hemofiltracin veno-venosa o hemodilisis intermitente (2B); profilaxis de la trombosis venosa profunda (1B), el uso de la profilaxis de lcera por estrs para prevenir superior hemorragia gastrointestinal en pacientes con factores de riesgo de sangrado (1B), por va oral o enteral (si es necesario) la alimentacin si se toleran, en lugar que cualquiera de ayuno completo o la prestacin de slo intravenoso glucosa dentro de las primeras 48 horas despus de un diagnstico de la sepsis grave / shock sptico (2C), y abordan los objetivos de la atencin, incluyendo planes de tratamiento y al final de su vida de planificacin (segn corresponda) (1B), tan pronto como sea posible, pero dentro de las 72 horas de la unidad de cuidados intensivos admisin (2C). Recomendaciones especficas para peditrica grave sepsis incluyen: terapia con oxgeno mscara facial de alto flujo nasal oxgeno cnula, o PEEP continua en la nasofaringe presencia de dificultad respiratoria e hipoxemia (2C), el uso de los puntos finales de la exploracin fsica teraputicos tales como capilar recarga (2C); para el shock sptico asociado con hipovolemia, la uso de cristaloides o albmina para administrar un bolo de 20 ml / kg de cristaloides (o equivalente albmina) durante 5 a 10 minutos (2c); uso ms comn de los frmacos inotrpicos y vasodilatadores de bajo gasto cardaco salida shock sptico asociado con vascular sistmica elevada resistencia (2C), y el uso de hidrocortisona slo en nios con insuficiencia presunta o comprobada "absoluta" 'adrenal (2C). Conclusiones: La concordancia Strong exista entre una gran cohorte de expertos internacionales en materia de nivel de muchos 1 recomendaciones para la mejor atencin de los pacientes con sepsis grave. Aunque un nmero significativo de los aspectos del cuidado tienen relativamente dbil de apoyo, basadas en la evidencia recomendaciones relativas a la tratamiento agudo de la sepsis y el shock sptico son el fundamento de mejores resultados para este importante grupo de crticos pacientes enfermos. (Crit Care Med 2013; 41:580-637) Palabras clave: Medicina basada en la evidencia; Grados de recomendacin Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin de los criterios, directrices;infeccin; sepsis; haces de sepsis, sndrome de sepsis, shock sptico; sepsis severa; Sobrevivir Sepsis Campaign
Enfermedades Infecciosas de

________________________________________________________
Las organizaciones patrocinadoras: American Association of Critical-Care Enfermeras, Colegio Americano de Mdicos del Trax, American College de Mdicos de Emergencia, Sociedad Torcica Americana, Asia Pacfico Asociacin de Medicina de Cuidados Crticos, Australia y Nueva Zelanda Sociedad de Cuidados Intensivos de la Sociedad Brasilea de Cuidados Crticos, Canad Sociedad de Cuidados Crticos de la Sociedad China de Medicina de Cuidados Crticos, Sociedad China de Medicina de Cuidados Crticos y China Medical Association, Emirates Sociedad de Cuidados Intensivos de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias, Sociedad Europea de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas, Sociedad Europea de Medicina Intensiva, Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Peditrica y Neonatal, Sociedad de

____________________________________________________________ Amrica, Sociedad India de Medicina de Cuidados Crticos, Internacional Pan Arabian Critical Care Medicine Society, Asociacin Japonesa de Agudo Medicina, la Sociedad Japonesa de Medicina Intensiva, Pediatra aguda Lesin pulmonar y sepsis Los investigadores, de la Sociedad para la Emergencia Acadmica Medicina de la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos, Hospital de la Sociedad de Medicina, Sociedad de Infecciones Quirrgicas, Federacin Mundial de Crticos Cuidado de Enfermeras, la Federacin Mundial de Cuidados Intensivos Peditricos y Crtica Sociedades, la Federacin Mundial de Sociedades de Cuidados Intensivos y Crticos Medicina. Participacin y apoyo: La sociedad alemana Sepsis La sepsis y el Instituto Latinoamericano.

Dr. Dellinger consultado para Biotest (inmunoglobulina concentrarse disponible en Europa para su uso potencial en la sepsis) y AstraZeneca (anti-TNF compuesto xito en el juicio clnico de sepsis terminado recientemente), su institucin recibi consultar a los ingresos de IKARIA para el desarrollo de nuevos productos (IKARIA ha xido ntrico inhalado disponibles para su uso fuera de las indicaciones en el SDRA) y apoyo financiero de Espectral Inc Diagnstico (ensayo clnico en curso eliminacin de endotoxinas), Ferring (vasopresina analgica de ensayos clnicos-en curso), as como servir de oficina de oradores para Eisai (anti-endotoxina compuesto que no mostr beneficio en ensayos clnicos). El Dr. Levy recibi apoyo financiero de Eisai (Ocean State Coordinacin Clnica Centro para financiar ensayos clnicos [$ 500K]), recibi honorarios de Eli Lilly (conferencias en India $ 8.000), y ha estado involucrado con el sobreviviente Sepsis Campaign pauta desde el principio. Dr. Rodas consultado por Eli Lilly con una compensacin monetaria atencin a s mismo s como su institucin (Comit Directivo para el choque PROWESS ensayo) y LiDCO; viaje / alojamiento reembolso se recibi Eli Lilly and LiDCO; recibi ingresos por la participacin en actividades de revisin tales como tableros de control de datos, anlisis estadstico de Orin, y para Eli Lilly, l es uno de los autores manuscritos que describen la terapia temprana dirigida por metas, y cree en el concepto de monitorizacin hemodinmica mnimamente invasiva. Dr. Annane particip en el Fresenius Kabi Consejo Asesor Internacional (Honorarios 2000 ). Sus revelaciones no financieras incluyen ser el principal investigador de una completa investigador dirigido por multicntrico aleatorizado controlado ensayo que evalu el beneficio guiada temprano a riesgo de oxgeno tisular NIRS saturacin, era el investigador principal de un investigador aleatorizado dirigido por ensayo controlado de adrenalina noradrenalina vs (estudio CATS)-Lancet 2007; tambin es el investigador principal de un curso dirigido por el investigador multinacional ensayo controlado aleatorio de cristaloides coloides vs (Estudio Crystal). Dr. Gerlach ha declarado que no tiene conflictos de intereses potenciales; l es el autor de una revisin sobre el uso de la protena C activada en ciruga pacientes (publicado en el New England Journal of Medicine, 2009). Dr. Opal consultado por Genzyme Transgnicos (consultor sobre transgnicos antithrombina $ 1.000), Pfizer (consultor en el proyecto de inhibidor de TLR4 $ 3.000), British Therapeutics (consultor en el proyecto de anticuerpo policlonal $ 1.000), y Biotest A (consultor en el proyecto immunoglobul $ 2.000). Su institucin recibi apoyo financiero de Novartis Coordinacin (Clinical Centro para ayudar en el reclutamiento de pacientes en un ensayo de fase III con el uso de inhibidor de la ruta del factor tisular [TFPI] en grave adquirida en la comunidad neumona [SCAP] $ 30.000 para 2 aos), Eisai ($ 30.000 por 3 aos), Astra Zeneca ($ 30.000 por 1 ao), Aggenix ($ 30.000 por 1 ao), Inimex ($ 10.000), Eisai ($ 10.000), Atoxbio ($ 10.000), Wyeth ($ 20.000), Sirtris (Investigacin preclnica $ 50.000), Bioingeniera Inc. y Celular ($ 500). l recibi honorarios de Novartis (TFPI comit de evaluacin clnicaestudio para SCAP $ 20.000) y Eisai ($ 25.000). Recibi viaje / alojamiento reembolsados por Sangart (datos y de control de seguridad $ 2.000), Spectral Diagnostics (datos y de control de seguridad $ 2.000), Takeda (datosseguridad y vigilancia $ 2.000) y Canad ensayos ROS grupo II oseltamivir estudio (datos y tablero de control de seguridad (sin dinero). l tambin est en la Datos de Seguridad del Consejo de Vigilancia Tetraphase (EE.UU. recibi $ 600 en 2012). Dr. Sevransky recibido apoyo financiero a la institucin de Sirius Genomics Inc, que consult por Idaho Technology ($ 1.500), l es el co-director investigador de un estudio multicntrico de evaluacin de la asociacin entre factores intensivos unidad de cuidados organizativos y estructurales, incluidos los protocolos y en la mortalidad de los pacientes. Sostiene que los protocolos de servir como til recordatorios a los mdicos ocupados a tener en cuenta ciertas terapias en pacientes con sepsis u otra enfermedad que amenaza la vida. Dr. Sprung subvenciones recibidas atencin a su institucin de Artisan Pharma ($ 25.000 - $ 50.000), Eisai, Corp ($ 1.000 - $ 5.000 ACCESS), Ferring Pharmaceuticals A / S ($ 5.000 - $ 10.000), Hutchinson Technology Incorporated ($ 1.000 - $ 5.000), Novartis Corp (menos de $ 1.000). Su institucin cuenta con el apoyo de subvencin para los pacientes incluidos en los estudios clnicos de Eisai Corporacin (Los pacientes Pl. incluidos en el estudio ACCESS $ 50.000 - $ 100.000), Takeda (Estudio Pl. termina antes de pacientes incluidos). Recibi becas atencin a su institucin y los ingresos de consultora de Artisan Pharma / Asahi Kasei Pharma America Corp ($ 25.000 - $ 50.000). Consult por Eli Lilly (de pago Consulting sabtico $ 10.000 - $ 25.000) y ha recibido honorarios de Eli Lilly (conferencia $ 1.000 - $ 5.000). Es un miembro de la Australia y Nueva Zelanda Cuidados Intensivos Grupo de Ensayos Clnicos de la Sociedad NICESUGAR Estudio (sin dinero recibido), es un miembro del Consejo de la Internacional Sepsis Forum (hasta Oct. 2010), que ha ocupado mucho tiempo de investigacin intereses en los esteroides en la sepsis, PI de estudio CORTICUS, al final de su vida de toma de decisiones y PI de Ethicus, Ethicatt, y estudios Welpicus.

Dr. Douglas recibi subvenciones abonadas a su institucin de Eli Lilly (PROWESS Sitio Shock), Eisai (rea de estudio), National Institutes of Health (ARDS Network), Accelr8 (diagnstico de VAP), CCCTG (Oscillate Study), y Hospira (dexmedetomidina en abstinencia de alcohol ECA). Su institucin recibi un honorario de la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos (UCI Paragon mejora); que consult por Eli Lilly (SC PROWESS Shock y Sepsis Genmica Estudie), de conformidad con la poltica institucional, que recibi pago por el suministro testimonio de expertos (Smith Moore Leatherwood LLP), viajes / alojamiento reembolsados por Eli Lilly and Company (Direccin PROWESS Choque Comit) y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos (Alianza Hospital de Calidad, Washington DC, cuatro veces al ao 20092011), que recibi honorarios de Covidien (no-CME conferencia de 2010, EE.UU. $ 500) y la Universidad de Minnesota Centro de Excelencia en Cuidados Crticos programa CME (2009, 2010), tiene una patente pendiente para un monitor de cama elevacin del respaldo. Dr. Jaeschke ha declarado que no tiene conflictos de inters potenciales. Dr. Osborn consultado por Sui Generis Salud ($ 200). Su institucin recibe apoyo financiero de los Institutos Nacionales de Investigacin en Salud, Programa de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias y el Reino Unido (el juicio mdico para la sepsis relacionada con el RCT). Salarios pagados a travs del gobierno NIHR financiado (nonindustry) de subvencin. Subvencin concedida al investigador jefe de ICNARC. Ella es un mdico juicio de la promesa. Dr. Nunnally recibi una beca para un captulo sobre la diabetes mellitus, que es un autor de editoriales disputan el control estricto de la glucosa clsico. Dr. Townsend es un defensor de la mejora de salud de calidad. Dr. Reinhart consultado para EISAI (miembro del Comit Directivo de menos entonces EE.UU. $ 10.000); BRAHMS Diagnostics (menos de EE.UU. $ 10.000), y SIRSLab Jena (miembro fundador, a menos de EE.UU. $ 10.000). Recibi honorarios para conferencias incluyendo el servicio en la oficina de oradores de Biosyn Alemania (menos de 10.000) y Braun Melsungen (menos de 10.000). l recibi regalas de Edwards Ciencias de la Vida para la venta de centrales catteres venosos oxgeno (~ $ 100.000). Dr. Kleinpell recibido compensacin monetaria para proporcionar testimonio experto (Cuatro deposiciones y un ensayo en el ltimo ao). Su institucin recibe subvenciones de la Agencia para la Investigacin y Calidad y el prncipe Fundacin (4aos de subvencin R01, PI y 3-ao de fundacin de subvencin, Co-l). Ella honorarios recibidos de la Clnica Cleveland y la Asociacin Americana de Enfermera en Cuidados Crticos para conferencias magistrales en congresos, recibi regalas de McGraw Hill (co-editor del libro crtico revisin atencin); viajes / alojamiento reembolsados por la Academia Americana de Enfermeras, Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos, y la Asociacin Americana de Las enfermeras de cuidados crticos (una cobertura noche de hotel en la conferencia nacional). Dr. Angus consultado por Eli Lilly (miembro de la Supervisin de Datos de Seguridad Junta, ensayo multicntrico de un PC para el shock sptico), Eisai Inc (anti-TLR4 tratamiento para la sepsis severa), Idaho y Tecnologa (biomarcadores de sepsis), que recibido subvencin de apoyo (investigador y de largo plazo de seguimiento de la fase III del ensayo de un agente anti-TLR4 en la sepsis grave), un ingreso consultora (antiTRL4 tratamiento para la sepsis grave), y el viaje / alojamiento reembolso de gastos de Eisai, Inc, es el investigador principal de un curso nacional Institutos Nacionales de Salud, financiado estudio que compar las primeras estrategias de reanimacin por hipoperfusin tisular inducida por sepsis. Dr. Deutschman tiene participacin no financiero como coautor de la Sociedad de las directrices de Medicina de Cuidados Crticos del control glucmico. Dr. Machado informa soporte subvencin sin restricciones atencin a su institucin para Surviving Sepsis Campaign implementacin en Brasil (Eli Lilly do Brasil); ella es el investigador principal de un estudio en curso que involucra la vasopresina. Dr. Rubenfeld recibido apoyo financiero de las agencias sin fines de lucro o fundaciones incluyendo los Institutos Nacionales de Salud ($ 10 millones), Robert Wood Johnson Fundacin ($ 500.000), y CIHR ($ 200.000). Su institucin recibi subvenciones desde fines de lucro, compaas como Advanced System Lifeline ($ 150.000), Siemens ($ 50.000), Bayer ($ 10.000), Byk Gulden ($ 15.000), AstraZeneca ($ 10.000), Faron Farmacia ($ 5.000), y la Corporacin Cerus ($ 11.000). Recibi honorarios, los honorarios de consultora, editorial, regalas y Datos y Seguridad cargos de la Junta de vigilancia de suscripcin pagada a l de Bayer ($ 500), Departamento de Desarrollo Humano ($ 1.000), Eli Lilly ($ 5.000), Oxford University Press ($ 10.000), Hospira ($ 15.000), Cerner ($ 5.000), Pfizer ($ 1.000), KCI ($ 7.500), American Asociacin para la Salud Respiratoria ($ 10.000), de la Sociedad Torcica Americana ($ 7.500), BioMed Central ($ 1.000), National Institutes of Health ($ 1.500), y la Alberta Heritage Foundation para la Investigacin Mdica ($ 250). l tiene base de datos de acceso o de otra ndole intelectual (no financieros) apoyo de Cerner. Dr. Webb consultado por AstraZeneca (antiinfecciosos $ 1.000 - $ 5.000) y JansenCilag (anti-infecciosos $ 1.000 - $ 5.000). l recibi el apoyo de subvencin

de una subvencin NHMRC proyecto (ARISE RECT de EGDT); proyecto NHMRC subvencin y Fresinius sin restricciones a la concesin (pecho ECA de Voluven vs salina); ECA de esteroides versus placebo para el shock sptico); proyecto NHMRC subvencin (estudio BLISS deteccin de bacterias por PRC en el shock sptico) Intensivo Care Foundation-ANZ (BLING ECA piloto de administracin de beta-lactmicos por infusin), Hospira (programa SPICE de investigacin sedacin delirio); Centros de Investigacin NHMRC Excelente Grant (crtico enfermedad microbiologa estudios observacionales), Hospira, sin restricciones de subvencin (RCT de Dahlia dexmedetomidina para el delirio agitado). Viajes / Alojamiento reembolsado por Jansen-Cilag ($ 5.000 - $ 10.000) y AstraZeneca ($ 1.000 - $ 5.000), tiene la patente de una vacuna contra el meningococo. Es presidente de la ANZICS Grupo de Ensayos Clnicos y es un investigador en los ensayos de EGDT, PCR para la determinacin de la carga bacteriana y un esteroide en el ensayo de choque sptico. Dr. Beale recibido una compensacin por su participacin como miembro del consejo de Eisai, Inc, Applied Physiology, bioMrieux, Covidien, SIRS-Lab, y Novartis; ingresos consultora atencin a su institucin de PriceSpective Ltd, Easton Associates (soluble guanilato ciclasa activador de distrs respiratorio agudo sndrome / terapia aguda lesin pulmonar complemento a la atencin de apoyo y ventilacin estrategias), Eisai (eritoran) y Phillips (Respironics), que proporcion experto testimonio de Eli Lilly and Company (atencin a su institucin); honorarios recibidos (Pagado a la institucin) de Applied Physiology (Fisiologa Aplicada PL SAB, Applied Physiology SAB, Bruselas, en el Simposio Satlite ISICEM, Bruselas), bioMrieux (Grupo GeneXpert Focus, Francia), SIRSLab (SIRSLAB SAB Forum, Bruselas y SAB SIRS-LAB, Lisboa), Eli Lilly (CHMP Audicin), Eisai (eritoran travs del plan de lder toque en Bruselas), Eli Lilly (Almuerzo Simposio de Viena), Covidien (monitoreo adulto consejo asesor reunin, Frankfurt), Covidien (Global Advisory Board CNIBP Boulder EE.UU.),

Eli Lilly and Company (desarrollo de presentaciones educativas incluyendo servicio en las oficinas del orador "(escuela de terapia intensiva alojado en el departamento); viajes / alojamiento se reembolsarn de bioMrieux (Enfoque GeneXpert Grupo, Francia) y LiDCO (invierno y de anestesia Revisin de Cuidados Crticos Conferencia), Sobreviviendo Sepsis Campaign (Publicaciones Reunin, Nueva York; Paquetes de Cuidado de la Conferencia, Manchester), SSC publicacin Reunin del Comit y SSC Reunin del Comit Ejecutivo, Nashville, Reunin SSC, Manchester), Novartis (Reunin Consejo Consultivo, Zurich), Instituto de Biomdica Ingeniera (Hospital del Desafo Futuro Gran KickOff Meeting, Hospital de la futura sede EPSRC Grand Challenge Entrevistas, Swindon, Philips (Kick-Off Meeting, Boeblingen, Alemania; MET Conferencia, Cohenhagen), Covidien (Supervisin de Adultos Reunin del Grupo Asesor, Frankfurt), Eisai (ACCESS Reunin investigadores, Barcelona). Sus revelaciones no financieras incluir la autora de la declaracin de posicin sobre la reanimacin con lquidos del grupo de trabajo sobre los coloides ESICM (an por finalizar). Dr. Vincent obtiene unos beneficios de consultora pagados a la institucin de Astellas, AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, GlaxoSmithKline, Merck, y Pfizer. Su institucin ha recibido honorarios por cuenta de Astellas, AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, Merck y Pfizer. Su institucin recibido apoyo financiero de Astellas, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, y Pfizer. Su institucin recibi el pago de las presentaciones educativas de Astellas, AstraZeneca, Curacyte, Eli Lilly, Eisai, Ferring, Merck y Pfizer. Dr. Moreno consultado por bioMrieux (reunin de expertos). Es coautor de un documento sobre los corticosteroides en pacientes con shock sptico. Es autor de varios manuscritos que definen la sepsis y la estratificacin de los pacientes con sepsis. l es tambin el autor de varios manuscritos impugnar la utilidad de haces de sepsis.

________________________________________________________________________________________________________________________ La epsis es una respuesta sistmica a la infeccin anfitrin deletreo que conduce a la sepsis severa (grave disfuncin orgnica secundaria a infeccin documentada o sospechada) y sptico shock (sepsis severa, ms hipotensin no revertida con fluido reanimacin). La sepsis grave y el shock sptico son importantes la salud problemas, que afectan a millones de personas en todo el mundo cada ao, matando a uno de cada cuatro (y muchas veces ms), y el aumento de en la incidencia (15). Similar a politraumatismos, agudo de miocardio infarto o accidente cerebrovascular, la velocidad y la conveniencia de la terapia administra en las primeras horas despus de la sepsis severa se desarrolla pueden influir en el resultado. Las recomendaciones de este documento tienen el propsito de proporcionar una gua para el cuidado clnico de un paciente con sepsis grave o shock sptico. Las recomendaciones de estos directrices no pueden sustituir al clnico la toma de decisiones capacidad cuando l o ella se presenta con un conjunto nico de paciente variables clnicas. La mayora de estas recomendaciones son apropiadas para el paciente con sepsis grave en la configuracin de la UCI y no UCI. De hecho, el comit cree que el mayor resultado mejora puede hacerse a travs de la educacin y el proceso de cambiar para aquellos que cuidan de pacientes con sepsis grave en la no-UCI ajuste y toda la gama de cuidados intensivos. Recurso limitaciones en algunas instituciones y pases pueden evitar mdicos de llevar a cabo las recomendaciones particulares. Por lo tanto, estas recomendaciones tienen el propsito de ser la mejor prctica (El comit considera que este objetivo a la prctica clnica) y no se ha creado para representar estndar de cuidado. El Sobrevivir a la Sepsis Campaign (SSC) Comit de Guas espera que con el tiempo, especialmente a travs de programas de educacin formales y auditora y la retroalimentacin iniciativas de mejora de rendimiento, las directrices influirn en el comportamiento de cabecera profesional de la

salud que reducir la carga de todo el mundo sepsis.

METODOLOGA Definiciones La sepsis se define como la presencia (o probable documentada) de infeccin junto con manifestaciones sistmicas de infeccin. La sepsis grave se define como sepsis plus rgano inducido por la Sepsis hipoperfusin disfuncin o tejido (Tablas 1 y 2) (6). A lo largo de este manuscrito y la mejora del rendimiento paquetes, que se incluyen, se hace una distincin entre las definiciones y los objetivos teraputicos o umbrales. Sepsis-hipotensin inducida se define como una presin arterial sistlica (PAS) de presin <90 mm Hg o presin arterial media (PAM) <70 mm Hg o una disminucin de la PAS> 40 mm Hg o menos estndar de dos desviaciones debajo de lo normal para la edad en la ausencia de otras causas de hipotensin. Un ejemplo de un objetivo teraputico o tpico umbral para la reversin de la hipotensin es visto en la Sepsis fardos para el uso de vasopresores. En los haces, el MAP umbral es 65 mm Hg. El uso de la definicin vs umbral ser evidente a travs de este artculo. El choque sptico se define como sepsis inducida por hipotensin persistente a pesar adecuada de lquidos reanimacin. La sepsis inducida por hipoperfusin tisular se define como la hipotensin inducida por infeccin, lactato elevado, o oliguria. Historia de las Directrices Estas guas de prctica clnica son una revisin de la 2008 SSC lineamientos para el manejo de la sepsis grave y fosas spticas hoque (7). Las primeras directrices de la CSS se publicaron en 2004 (8) y se incorpora la evidencia disponible hasta el final de 2003. La publicacin 2008 analizaron las pruebas disponibles hasta finales de 2007. La iteracin ms reciente se basa en la bsqueda bibliogrfica actualizada incorporado a la evolucin manuscrito hasta el otoo de 2012.

Seleccin y organizacin de los miembros del Comit La seleccin de los miembros del comit se basa en el inters y experiencia en aspectos especficos de la sepsis. Los co-presidentes y miembros del comit ejecutivo fueron designados por la Sociedad de Medicina y de la European Society of Intensive Medicina rganos de gobierno. Cada organizacin patrocinadora nombr a un representante que tena experiencia sepsis. Adicional los miembros del comit fueron nombrados por los co-presidentes y el comit ejecutivo para crear una continuidad con el anterior pertenencia a comits, as como para hacer frente a las necesidades de contenido para el proceso de desarrollo. Cuatro mdicos con experiencia en la aplicacin de proceso GRADE (denominado en el presente documento como grupo GRADE o Medicina Basada en la Evidencia [EBM] grupo) participaron en el desarrollo de las guas. El proceso de desarrollo de directrices comenz con cita de los jefes de grupo y la asignacin de los miembros del comit a los grupos de acuerdo con sus conocimientos especficos. Cada grupo fue encargado de redactar la actualizacin inicial a la edicin de 2008 en su rea asignada (con los principales elementos adicionales de informacin incorporado al manuscrito evolucionando a travs de fin de ao 2011 y principios de 2012). Con el aporte de la EBM grupo, una reunin de un grupo inicial se llev a cabo para establecer procedimientos para la revisin de la literatura y elaboracin de tablas para el anlisis de la evidencia. Comits y sus subgrupos continu trabajando a travs del telfono e Internet. Varias reuniones posteriores de los subgrupos e individuos clave ocurri en las principales reuniones internacionales (nominal grupos), con trabajo continuo a travs de teleconferencias y electrnica discusiones entre los subgrupos basados y miembros de todo el comit. En ltima instancia, una reunin de todos los grupos cabezas, miembros del comit ejecutivo y el comit otra tecla miembros se llev a cabo para finalizar el proyecto de documento de presentacin a los revisores. Tcnicas de Bsqueda Una bsqueda bibliogrfica se realiz por separado para cada uno claramente definido cuestin. Los presidentes de los comits trabajaron con subgrupo cabezas para identificar los trminos de bsqueda relevantes que se iban a incluir, en el sndrome de un mnimo, sepsis, sepsis grave, shock sptico, sepsis y cruzado contra el rea del subgrupo tema general, as segn corresponda palabras clave de la pregunta especfica planteada. Todos preguntas utilizadas en las publicaciones anteriores Orientaciones buscado, al igual que nuevas preguntas pertinentes generados por el general relacionadas con el tema de Bsqueda o ensayos recientes. Los autores fueron pregunt especficamente a buscar existentes metaanlisis relacionados con su pregunta y la bsqueda de un mnimo de una base de datos general (Es decir, MEDLINE, EMBASE) y la Biblioteca Cochrane (tanto La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas [CDSR] y Base de Datos de Resmenes de Revisiones de Efectividad [DARE]). Otras bases de datos son opcionales (ACP Journal Club, la evidencia Basado Diario Medicina, Registro Cochrane Controlled de Ensayos clnicos, Norma Internacional controlados aleatorios Trial Registro [http://www.controlled-trials.com/isrctn/] o metaRegister de Ensayos Controlados [http://www.controlledtrials. com / mRCT /]. En su caso, la evidencia disponible era resumen en forma de tablas de evidencia.

Grados de recomendacin Aconsejamos a los autores a seguir los principios de la clasificacin Recomendaciones de la Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin (GRADE) del sistema para orientar la evaluacin de la calidad de la evidencia de alto (A) a muy baja (D) y para determinar la fuerza de las recomendaciones (Tablas 3 y 4). (9-11). La Comit Directivo de la CSE y autores individuales colaborado con representantes de grado para aplicar el sistema durante el SSC directrices del proceso de revisin. Los miembros de la calificacin grupo estuvieron directamente involucrados, ya sea en persona o por correo electrnico, en todos los debates y deliberaciones entre el Comit de Guas miembros en cuanto a las decisiones de clasificacin. El sistema de calificacin se basa en una evaluacin secuencial de la calidad de la prueba, seguido por la evaluacin del equilibrio entre los beneficios y los riesgos, la carga y el costo, lo que lleva a desarrollo y calificacin de una recomendacin de la gestin. Mantener la calificacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendacin explcita separado constituye un crucial y definiendo caracterstica del enfoque GRADE. Este sistema clasifica calidad de las pruebas lo ms alto (grado A), moderada (grado B), bajo (Grado C) o muy bajo (grado D). Estudios clnicos aleatorizados que empezar como evidencia de alta calidad, pero puede ser degradado debido a limitaciones en la implementacin, la incoherencia, o imprecisin de los resultados, carcter indirecto de las pruebas e informes de posible sesgo (Tabla 3). Ejemplos de oblicuidad de las pruebas incluyen la poblacin estudiada, las intervenciones utilizadas, resultados medir, y cmo stos se relacionan con el tema de inters. Bien hecho observacionales (no aleatorio) estudios comienzan como evidencia de baja calidad, pero el nivel de calidad puede ser mejorado en la base de una gran magnitud de efecto. Un ejemplo de esto es la calidad de las pruebas para la administracin temprana de antibiticos. Las referencias a apndices complementarios de los contenidos digitales Resumen GRADEpro de tablas de evidencia aparecen a lo largo este documento. El sistema GRADE clasifica como fuerte recomendaciones (Grado 1) o dbiles (grado 2). Los factores que influyen en esta determinacin se presentan en la Tabla 4. La asignacin de fuerte o dbil se considera de mayor importancia clnica de una diferencia de nivel carta de calidad de la evidencia. El comit evalu si los efectos deseables de adherencia hara son mayores que los efectos no deseados, y la fuerza de una recomendacin refleja el grado del grupo de confianza en esa evaluacin. Por lo tanto, una fuerte recomendacin a favor de una intervencin refleja la opinin del Grupo Especial de que la deseable efectos de la adhesin a una recomendacin (beneficiosos para la salud resultados, menor carga sobre el personal y pacientes, y el ahorro de costes) claramente mayores que los efectos indeseables (dao a salud, ms carga para el personal y pacientes, y mayores costos). Los posibles inconvenientes de hacer recomendaciones slidasen presencia de evidencia de baja calidad se tuvieron en cuenta. Una recomendacin dbil a favor de una intervencin indica la sentencia, que los efectos deseables de la adhesin a una recomendacin probablemente sern mayores que los indeseables efectos, pero el panel no est seguro acerca de estas compensaciones- ya sea porque algunas de las pruebas es de baja calidad (y por tanto persiste la incertidumbre acerca de los beneficios y riesgos) o el

beneficios y las desventajas estn estrechamente equilibradas. Una recomendacin fuerte est redactado como "recomendamos" y una recomendacin dbil como "sugerimos". A lo largo del documento son una serie de declaraciones que, o bien seguir las recomendaciones graduadas o figuran como estados independientes numerados seguidos por "sin calibrar" entre parntesis (UG). En opinin del Comit, estas recomendaciones no eran propicias para el grado proceso.

Las implicaciones de llamar a una fuerte recomendacin Se que la mayora de los pacientes bien informados aceptara que intervencin y que la mayora de los clnicos deben utilizar en la mayor parte situaciones. Pueden existir circunstancias en las que una recomendacin no puede o no debe ser seguido por un individuo debido a las preferencias de ese paciente o clnica caractersticas que hacen que la recomendacin menos aplicable. Una fuerte recomendacin no implica automticamente nivel de atencin. Por ejemplo, la recomendacin fuerte

para la administracin de antibiticos dentro de 1 hora del diagnstico de la sepsis grave, as como la recomendacin para lograr una presin venosa central (CVP) de 8 mm Hg y una central de saturacin de oxgeno venoso (ScvO2) de 70% en la primera 6 horas de resucitacin de hipoperfusin tisular inducida por sepsis,aunque considera deseable, todava no son normas de atencin como verificada por la prctica los datos. Educacin significativa de los miembros del comit sobre la Enfoque GRADE construido sobre el proceso llevado a cabo durante el ao 2008esfuerzos. Varios miembros del comit fueron capacitados en el uso de software GRADEpro, permitiendo un uso ms formal de el sistema GRADE (12). Las reglas fueron distribuidos sobre evaluar el acervo probatorio, y representantes GRADO estaban

disponibles para el asesoramiento en todo el proceso. Subgrupos acordado en formato electrnico en los proyectos de propuestas que fueron luego presentado para su discusin general entre los jefes de subgrupos, la SSC Comit Directivo (dos co-presidentes, dos vicepresidentes co-sillas, y una at-large, miembro del comit), y la clave de varios seleccionados los miembros del comit que se reuni en julio de 2011 en Chicago. La resultados de la discusin que se incorporaron en el siguiente versin de las recomendaciones y de nuevo discutido con el todo el grupo utilizando el correo electrnico. Proyecto de recomendaciones se distribuyeron a todo el comit y finalizado durante una reunin adicional del grupo nominal en Berln en octubre 2011. Las deliberaciones y decisiones se recircula luego a la comit entero para su aprobacin. A discrecin de los presidentes

y tras el debate, las propuestas que compiten por la redaccin de las recomendaciones o la fuerza de la evidencia fueron asignando resueltas por votacin formal dentro de los subgrupos y en nominal reuniones de grupo. El manuscrito fue editado por el estilo y forma por el comit de redaccin con la aprobacin final por subgrupo cabezas y luego por todo el comit. Para satisfacer a revisin por pares durante las etapas finales de aprobacin manuscrito para su publicacin, varias recomendaciones fueron editadas con la aprobacin del SSC comit ejecutivo del grupo cabeza de esa recomendacin y la iniciativa EBM. Poltica de Conflictos de Inters Desde el inicio de las directrices de la CSS en el ao 2004, ningn miembro del comit representado industria, no haba industria aportacin a la elaboracin de directrices, y no representantes de la industria estuvieron presentes en ninguna de las reuniones. Industria conciencia , un comentario sobre las recomendaciones no se le permiti. No miembro del comit de directrices recibido honorarios por ningn papel en el 2004, proceso 2008, o 2012 directrices. Una descripcin detallada del proceso de la divulgacin y todas revelaciones autor aparecen en el Contenido de consulta digital 1 en los materiales complementarios a este documento. Apndice B muestra un diagrama de flujo del proceso de divulgacin COI. Comit los miembros que se considera que tienen ya sea financiero o no financiero / acadmicos intereses en conflicto fueron recusados durante la cerr el debate y la sesin de votacin en ese tema. Completo la divulgacin y la transparencia del potencial de todos los miembros de la comisin Se buscaron los conflictos. En la revisin inicial, el 68 conflicto de intereses financieros (COI) revelaciones revelaciones no financieras y 54 se presentaron por los miembros del comit. Declarado COI revelaciones de 19 miembros fueron determinados por el subcomit COI para ser no es relevante para el proceso de contenido directrices. Nueve que estaban decididos a tener conflicto de inters (financiero y no financiero) fueron adjudicadas por reasignacin grupo y los requisitos adherirse a la poltica de conflicto de inters en relacin con SSC discusin o votacin en las reuniones del comit donde afn a su contenido COI fue discutido. Nueve fueron juzgadas por tener conflictos que no puede resolverse nicamente por reasignacin. Uno de los estos individuos se pidi la renuncia del comit. Los otros ocho fueron asignados a los grupos en los cuales que tenan al menos la COI. Ellos estaban obligados a trabajar dentro de su grupo con la revelacin completa cuando un tema para el que haba

COI pertinente se discute, y no se les permiti para servir como jefe de grupo. En el momento de la aprobacin final de la documento, una actualizacin de la declaracin COI se requera. No cuestiones adicionales COI se inform de que se requiere ms adjudicacin. GESTIN DE SEPSIS SEVERA Problemas iniciales de reanimacin y la infeccin (Tabla 5) A. Resucitacin Inicial 1. Se recomienda la reanimacin protocolizado y cuantitativa de pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis (definidos en este documento como hipotensin persiste despus de la exposicin inicial del fluido o la concentracin de lactato en sangre 4 mmol / L). Este protocolo debe iniciarse tan pronto como se reconozca la hipoperfusin y no debe ser aplazado hasta la admisin en la UCI. Durante el primeras 6 horas de resucitacin, los objetivos de la reanimacin inicial de sepsis inducida por hipoperfusin debe incluir todas las siguientes como parte de un protocolo de tratamiento (grado 1C): a) CVP 8-12 mm Hg b) MAPA 65 mm Hg c) La produccin de orina 0,5 mL kg hr d) la vena cava superior saturacin de oxigenacin (ScVO2) o venosa mixta saturacin de oxgeno (SVO2) 70% o 65%,respectivamente. 2. Se sugiere la orientacin de reanimacin para normalizar lactato en pacientes con niveles elevados de lactato como un marcador de tejido hipoperfusin (grado 2C). Justificacin. En un estudio aleatorizado, controlado, de un solo centro de estudio, la supervivencia a corto resucitacin cuantitativa mejorada para emergencia pacientes del departamento de presentacin con shock sptico (13). Resuscitation focalizacin de los objetivos fisiolgicos expresadas en la recomendacin 1 (arriba) para la inicial 6-hr periodo se asoci con una reduccin del 15,9% absoluto en la tasa de mortalidad de 28-das. Esta estrategia, denominada terapia temprana dirigida por metas, se evalu en un estudio multicntrico de 314 pacientes con sepsis grave en ocho centros chinos (14). Este ensayo inform un total del 17,7% reduccin de la mortalidad a 28 das (tasa de supervivencia, 75,2% frente a 57,5%,

p = 0,001). Un gran nmero de otros estudios de observacin utilizando formas similares de resucitacin cuantitativa en principios comparables poblaciones de pacientes han mostrado una reduccin significativa mortalidad en comparacin con los controles de las instituciones histricas (Supplemental Contenido digital de 2, http://links.lww.com/CCM/A615). Fase III de las actividades de cooperacin Sur-Sur, la mejora del rendimiento internacional programa, mostr que la mortalidad de los pacientes spticos presentando tanto con hipotensin y lactato 4 mmol / L fue 46,1%, similar a la mortalidad del 46,6% se encuentra en el primer ensayo citado anterior (15). Como parte de los programas de mejora de rendimiento, algunos hospitales han reducido el umbral de lactato para el disparo resucitacin cuantitativa en el paciente con sepsis grave, pero estos lmites no han sido sometidos a ensayos aleatorios. El panel de consenso juzgado uso de PVC y Svo 2 objetivos que se recomienden objetivos fisiolgicos para la reanimacin. Aunque hay limitaciones a CVP como un marcador de estado del volumen intravascular y la respuesta a los lquidos, una CVP baja

general, se puede considerar como apoyo a la respuesta positiva a fluido de carga. Cualquiera de las mediciones intermitentes o continuas de saturacin de oxgeno se consideraron aceptables. Durante las primeras 6 horas de resucitacin, si ScvO 2 a menos de 70% o Svo 2 equivalente de menos de 65% persiste con lo que se juzga para ser replecin de volumen intravascular adecuado en presencia de hipoperfusin tisular persiste, entonces la infusin de dobutamina (hasta un mximo de 20 mg / kg / min) o la transfusin de sangre roja embalado las clulas para lograr un hematocrito de ms de o igual a 30% en los intentos de lograr la ScvO 2 o Svo 2 goles son opciones. El fuerte recomendacin para lograr una CVP de 8 mm Hg y una ScvO 2 de 70% en los primeros 6 horas de resucitacin del tejido inducida por la Sepsis hipoperfusin, aunque considera deseable, no son sin embargo los nivel de atencin que se han verificado los datos de la prctica. La publicacin de los primeros resultados de la actuacin internacional SSC programa de mejora demostrado que la adhesin a CVP y ScvO 2 objetivos para la reanimacin inicial fue baja (15).

En los pacientes con ventilacin mecnica o con conocidos disminucin de la distensibilidad ventricular preexistente, una meta ms alta CVP mm Hg de 12 a 15 se debe lograr para tener en cuenta el impedimento de llenado (16). Una consideracin similar puede ser justificada en circunstancias de presin abdominal mayor (17). CVP elevada tambin se puede ver con preexistente clnicamente hipertensin significativa de la arteria pulmonar, haciendo uso de esta insostenible variable para juzgar volumen intravascular estado. Aunque la causa de taquicardia en pacientes spticos puede ser multifactorial, una disminucin en la frecuencia del pulso elevada con reposicin de lquidos suele ser un marcador til de la mejora intravascular llenado. Publicado estudios observacionales han demostrado una asociacin entre la buena evolucin clnica en shock sptico y MAP 65 mm Hg, as como ScvO 2 70% (Medida en la vena cava superior, de forma intermitente o continuamente [18]). Muchos estudios apoyan el valor de los principios resucitacin protocolizado en la sepsis severa y sepsis inducida hipoperfusin tisular (19-24). Los estudios de pacientes con shock indican que Svo 2 se ejecuta un 5% a un 7% inferior ScvO 2 (25). Mientras que el Comit reconoci la controversia en torno a metas de reanimacin, un protocolo de resucitacin precoz cuantitativo utilizando CVP y los gases de sangre venosa se puede establecer fcilmente en el departamento de emergencias, tanto en la UCI y los ajustes (26). Limitaciones reconocidas a la presin de llenado ventricular esttico existen estimaciones como sustitutos de la reanimacin con lquidos (27, 28), pero medicin de la CVP es actualmente el ms fcilmente obtenibles objetivo para la reanimacin con lquidos. Orientacin de las medidas dinmicas de la respuesta de fluidos durante la

reanimacin, incluyendo el flujo y ndices volumtricos y posiblemente cambios microcirculacin, puede tener ventajas (29-32). Tecnologas disponibles permiten medicin de flujo en el lado de la cama (33, 34), sin embargo, la eficacia de estas tcnicas de control para influir en los resultados clnicos de resucitacin sepsis temprana sigue siendo incompleta y requiere ms estudio antes de su aprobacin. La prevalencia global de pacientes con sepsis grave presentan inicialmente ya sea con hipotensin con lactato 4 mmol / L /, hipotensin solo, o lactato 4 mmol / L sola, se indica como 16,6%, 49,5% y 5,4%, respectivamente (15). La tasa de mortalidad es elevada en pacientes spticos con tanto hipotensin y lactato 4 mmol / L (46,1%) (15), y es tambin mayor en pacientes severamente spticos con hipotensin solo (36,7%) y de lactato solo 4 mmol / L (30%) (15). Si ScvO 2 no est disponible, la normalizacin de lactato puede ser una opcin viable en el paciente con sepsis severa inducida tejido hipoperfusin. ScvO Normalizacin 2 y lactato tambin puede ser usado como un criterio de valoracin combinado cuando ambos estn disponibles. Dos ensayos multicntricos aleatorizados evaluaron una estrategia de reanimacin que incluye la reduccin de lactato como un nico objetivo o de destino de una combinado con ScvO 2 normalizacin (35, 36). El primer ensayo inform de que la reanimacin temprana cuantitativo basado en lactato aclaramiento (reduccin de al menos 10%) no fue inferior a temprana resucitacin cuantitativa basada en el logro de ScvO 2 de 70% o ms (35). La intencin de tratar grupo figuran 300, pero el nmero de pacientes que requiere realmente ScvO 2 normalizacin o aclaramiento de lactato fue pequeo (n = 30). El segundo ensayo incluido

348 pacientes con niveles de lactato 3 mmol / L (36). La estrategia en Este ensayo se basa en un mayor o igual a 20% de disminucin en los niveles de lactato por 2 horas de los primeros 8 horas, adems de ScvO 2 logro de las metas, y se asoci con un total del 9,6% reduccin de la mortalidad (p = 0,067, cociente de riesgo ajustado, 0,61 IC 95%, 0.43-0.87, p = 0,006). B. La deteccin de sepsis y rendimiento Mejora 1. Se recomienda la evaluacin rutinaria de potencialmente infectado pacientes con enfermedades graves de sepsis grave a aumentar a principios de identificacin de la sepsis y permitir la aplicacin de principios sepsis terapia (Grado 1C). Justificacin. La identificacin precoz de la sepsis y la aplicacin de las primeras terapias basadas en la evidencia han sido documentados para mejorar los resultados y disminuir la sepsis relacionada con el la mortalidad (15). Reduciendo el tiempo de diagnstico de la sepsis grave se cree que es un componente crtico de la reduccin de la mortalidad de la sepsis relacionada con la disfuncin mltiple de rganos (35). La falta de la deteccin temprana es un gran obstculo para la iniciacin sepsis paquete. Sepsis herramientas de cribado se han desarrollado para controlar la UCI pacientes (37-41), y su aplicacin se ha asociadocon una disminucin de la mortalidad relacionada con sepsis (15). 2. Esfuerzos de mejora del rendimiento en la sepsis grave deben ser utilizado para mejorar los resultados del paciente (UG). Justificacin. Esfuerzos de mejora del rendimiento en la sepsis tienen ha asociado con la mejora de los resultados del paciente (19, 42-46). Mejora de la atencin a travs de aumentar el cumplimiento con Sepsis indicadores de calidad es el objetivo de un rendimiento sepsis grave la mejora del programa (47). La sepsis requiere de un manejo multidisciplinario equipo (mdicos, enfermeras, farmacuticos, respiratorios, dietistas y administracin) y la colaboracin multispecialty (Medicina, ciruga y medicina de emergencia) para maximizar la posibilidades de xito. Evaluacin del cambio de proceso requiere consistente la educacin, el desarrollo y la aplicacin del protocolo, los datos recoleccin, medicin de indicadores, y la retroalimentacin para facilitar la la mejora continua del rendimiento. En curso educativo sesiones de proporcionar informacin sobre el cumplimiento de indicadores y pueden ayudar identificar las reas de los esfuerzos de mejora adicionales. Adems de esfuerzos tradicionales de educacin mdica continua para introducir directrices en la prctica clnica, los esfuerzos de traslacin de conocimientos Se han introducido recientemente como un medio para promover el uso de evidencia de alta calidad en el cambio de comportamiento (48). Implementacin del protocolo asociado a captacin educacin y el rendimiento Se ha demostrado que cambiar el comportamiento clnico y est asociado con mejores resultados y la rentabilidad en la sepsis grave (19, 23, 24, 49). En colaboracin con el Institute for Healthcare Mejora de fase III de la Campaa Sobrevivir a la Sepsis objetivo la implementacin de un conjunto bsico ("paquete") de las recomendaciones en entornos hospitalarios donde el cambio en el comportamiento clnico y impacto se midieron (50). Las directrices de la CSS y los paquetes pueden ser utilizado como la base de un programa de sepsis mejora del rendimiento. Aplicacin de los haces de sepsis SSC llev a sostenido, mejora continua de la calidad en la atencin de la sepsis y se asoci con reduccin de la mortalidad (15). El anlisis de los datos de casi

32.000 historias clnicas se reunieron en 239 hospitales de 17 pases hasta septiembre de 2011 como parte de la fase III de la campaa inform a la revisin de los haces en conjuncin con la 2012 directrices. Como resultado, para la versin de 2012, la gestin paquete fue eliminado y el paquete de reanimacin se divide en dos partes y modificados como se muestra en la figura 1. Para obtener un rendimiento indicadores de mejora de la calidad, los umbrales de reanimacin objetivo no se consideran. Objetivos obstante, se recomienda a partir de la directrices se incluyen en los paquetes para fines de referencia. C. Diagnstico 1. Se recomienda obtener cultivos apropiados antes de los antimicrobianos se inicia la terapia si estos cultivos no causar importantes retrasar (> 45 minutos) en el inicio de antimicrobiano (s) administracin (grado 1C). Para optimizar la identificacin de causativo organismos, se recomienda la obtencin de al menos dos conjuntos de hemocultivos (aerobio y anaerobios) antes de la terapia antimicrobiana, con al menos un dibujado por va percutnea y uno trazada a travs de cada dispositivo de acceso vascular, a menos el dispositivo fue recientemente (<48 horas) que se inserta. Estas sangre culturas se pueden extraer al mismo tiempo si son obtenidos de diferentes sitios. Los cultivos de otros sitios (preferiblemente cuantitativa en su caso), tales como orina, lquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones respiratorias u otros fluidos corporales que pueden ser la fuente de la infeccin, tambin deben obtenerse antes terapia antimicrobiana, si con ello no causa significativa demora en la administracin de antibiticos (grado 1C). Justificacin. Aunque el muestreo no debe retrasar la oportuna administracin de agentes antimicrobianos en pacientes con grave sepsis (por ejemplo puncin, lumbar en sospecha de meningitis), obteniendo cultivos apropiados antes de la administracin de antimicrobianos es esencial para confirmar la infeccin y de los patgenos responsables, y permitir la distensin de la terapia antimicrobiana despus de la recepcin del perfil de susceptibilidad. Las muestras pueden ser refrigerados o congelados si el proceso no puede realizarse inmediatamente. Porque esterilizacin rpida de cultivos de sangre puede ocurrir dentro de unos pocos horas despus de la dosis de los antibiticos en primer lugar, la obtencin de esas culturas antes de la terapia es esencial si el organismo causante ha de ser identificado. Dos o ms cultivos de sangre se recomiendan (51). En pacientes con catteres permanentes (por ms de 48 horas), por lo menos un cultivo de sangre debe extraerse a travs de cada lumen de cada dispositivo de acceso vascular (si es factible, especialmente para los dispositivos vasculares con signos de inflamacin, disfuncin del catter, o indicadores de formacin de trombos). La obtencin de cultivos de sangre perifrica y a travs de un dispositivo de acceso vascular es una estrategia importante. Si el mismo organismo se recupera de las dos culturas, la probabilidad que el organismo est causando la sepsis grave se mejora. Adems, si los volmenes equivalentes de sangre para cultivo y el dispositivo de acceso vascular es positivo mucho antes de lo el cultivo de sangre perifrica (es decir, ms de 2 horas antes), la datos apoyan el concepto de que el dispositivo de acceso vascular es la fuente de la infeccin (36, 51, 52). Cultivos cuantitativos de catter y la sangre perifrica tambin puede ser til para determinar si el catter es la fuente de la infeccin. El volumen de la extraccin de sangre con el tubo de cultivo debe ser 10 ml (53).

Justificacin. El diagnstico de la infeccin fngica sistmica (generalmente candidiasis) en el estado crtico paciente enfermo puede ser un reto, y los rpidos mtodos de diagnstico, tales como antgeno y anticuerpo Los ensayos de deteccin, puede ser til en candidiasis detectar en la UCI paciente. Estas pruebas sugeridas tienen mostrado resultados positivos significativamente antes que los mtodos estndar de cultivo (62-67), pero falsos positivos reacciones pueden ocurrir con la colonizacin solo, y su diagnstico utilidad en la gestin de la infeccin fngica en la UCI necesita informacin estudio (65).

Cuantitativos (o semicuantitativo) los cultivos de las vas respiratorias secreciones se recomienda a menudo para el diagnstico de la ventilacin mecnica neumona asociada (54), pero su valor diagnstico sigue siendo poco clara (55). La tincin de Gram puede ser til, en particular para respiratorio muestras de las vas, para determinar si las clulas inflamatorias estn presentes (Mayor de cinco leucocitos polimorfonucleares / highpowered campo y menos de diez clulas escamosas / baja potencia campo) y si los resultados del cultivo ser informativo de las vas respiratorias inferiores patgenos. Influenza rpida prueba de antgeno durante perodos de aumento de la actividad de la influenza en la comunidad es tambin recomendado. Una historia centrada puede proporcionar informacin vital acerca de los factores de riesgo potenciales para la infeccin y patgenos que puedan en sitios especficos de tejido. El papel potencial de los biomarcadores para el diagnstico de la infeccin en pacientes con severa sepsis sigue siendo indefinido. La utilidad de los niveles de procalcitonina o otros marcadores biolgicos (tales como la protena C reactiva) para discriminar el patrn inflamatoria aguda de la sepsis de otras causas de inflamacin generalizada (por ejemplo, las formas postoperatorias, otros shock) no se ha demostrado. Ninguna recomendacin puede darse para el uso de dichos marcadores para distinguir entre los infecciones graves y otros estados inflamatorios agudos (56-58). En un futuro prximo, rpidos y no cultura basada en mtodos de diagnstico (Reaccin en cadena de la polimerasa, la espectroscopia de masas, microarrays) podra ser til para una identificacin rpida de patgenos y los principales determinantes de resistencia (59). Estos metodologas podra ser particularmente til para difciles de cultura patgenos o en situaciones clnicas donde antimicrobiano emprico agentes se han administrado antes de muestras de cultivo Se han obtenido. La experiencia clnica es limitada, y ms estudios clnicos antes de recomendar estos cultura no mtodos moleculares como un reemplazo para el estndar mtodos de cultivo de sangre (60, 61). 2. Se sugiere el uso de la 1,3 -D-glucano ensayo (grado 2b), manano y anti-manano ensayos de anticuerpos (grado 2C) cuando candidiasis invasiva en el diagnstico diferencial de infeccin.

3. Se recomienda que los estudios de imagen se realizar puntualmente en los intentos para confirmar una fuente potencial de infeccin. Las fuentes potenciales de infeccin se tomarn lo ms se identifican y en consideracin de riesgo del paciente de transporte e invasivos procedimientos (por ejemplo, una cuidadosa coordinacin y monitoreo agresivo si la decisin se toma para transportar por aspiracin con aguja guiada por tomografa computarizada). Estudios Noche, como la ecografa, puede evitar el transporte de pacientes (UG). Justificacin. Los estudios de diagnstico puede identificar una fuente de infeccin que requiere la extraccin de un cuerpo extrao o drenaje a maximizar la probabilidad de una respuesta satisfactoria a la terapia. Incluso en los centros de salud ms organizados y bien formado, Sin embargo, el transporte de los pacientes puede ser peligroso, como puede a colocar pacientes en dispositivos de imagen de unidad exterior-que son difcil acceso y supervisar. Equilibrio entre riesgo y beneficio es por lo tanto, obligatorio en esos entornos. D. Terapia Antimicrobiana 1. La administracin de antibiticos eficaces por va intravenosa dentro de la primera hora de reconocimiento de shock sptico (grado 1B) y sepsis grave sin shock sptico (1C grado) debe ser la meta de la terapia. Observacin: Aunque el peso de la evidencia apoya la administracin precoz de antibiticos a partir del reconocimiento de la sepsis grave y sptico shock, la factibilidad de que los mdicos pueden lograr esto estado ideal no ha sido cientficamente evaluados. Justificacin. Establecer el acceso vascular e iniciar resucitacin agresiva con fluidos son prioridades cuando manejo de los pacientes con sepsis grave o shock sptico. Pronto infusin de agentes antimicrobianos tambin debe ser una prioridad y puede requerir puertos adicionales de acceso vascular (68, 69). En la presencia de shock sptico, cada retardo horas en el logro de la administracin de antibiticos eficaces se asocia con un medible aumento de la mortalidad en un nmero de estudios (15, 68, 70-72). En general, la preponderancia de los datos apoyan la administracin de antibiticos tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave con o sin shock sptico (15, 68, 70-77). La administracin de los

agentes antimicrobianos con un espectro de actividad que puede tratar el patgeno responsable (s) de manera efectiva dentro de 1 hora del diagnstico de la sepsis severa y el shock sptico. Las consideraciones prcticas, por ejemplo, con la identificacin de los desafos de los clnicos a principios de pacientes o complejidades operacionales de la cadena de suministro de frmacos, representan variables no estudiadas que pueden afectar el logro de este objetivo. Los ensayos futuros deben tratar de proporcionar una base de pruebas en este sentido. Este debera ser el objetivo marcado en la gestin de pacientes con shock sptico, si se encuentran dentro de la sala de hospital, el departamento de emergencia, o la UCI. La fuerte recomendacin para la administracin de antibiticos dentro de un de Recursos Humanos del diagnstico de la sepsis severa y el shock sptico, aunque juzgado a ser deseable, no es todava el estndar de cuidado como verificada por la prctica los datos publicados (15). Si los agentes antimicrobianos no se pueden mezclar y entrega puntual de la farmacia, el establecimiento de un suministro de antibiticos premezclados para tales situaciones de urgencia es una estrategia adecuada para garantizar la administracin del sistema. Muchos antibiticos no son estables si premezclado en una solucin. Este riesgo se debe tomar en consideracin en instituciones que confan en las soluciones premezcladas para la rpida disponibilidad de los antibiticos. En la eleccin de los antimicrobianos rgimen, los mdicos debe ser consciente de que algunos agentes antimicrobianos tienen la ventaja de la administracin en bolo, mientras que otros requieren una infusin prolongada. Por lo tanto, si el acceso vascular es limitado y muchos agentes diferentes debe ser infundido, drogas bolo puede ofrecer una ventaja. 2a. Le recomendamos que inicial emprico tratamiento antiinfeccioso incluyen uno o ms frmacos que tienen actividad contra todos patgenos probables (bacteriana y / o fngica o viral) y que los penetrar en concentraciones adecuadas en los tejidos presuntamente siendo la fuente de la sepsis (Grado 1B). Justificacin. La eleccin del tratamiento antimicrobiano emprico depende de cuestiones complejas relacionadas con la historia del paciente, incluyendo intolerancias medicamentosas, recibo reciente de antibiticos (previas 3 meses), la enfermedad subyacente, el sndrome clnico y patrones de susceptibilidad de los patgenos en la comunidad y el hospital, y que previamente se han documentado para colonizar o infectar el paciente. Los patgenos ms comunes que causan shock sptico en pacientes hospitalizados son bacterias Gram-positivas, seguido por microorganismos bacterianos Gramnegativas y se mezcl. Candidiasis, sndromes de shock txico, y una matriz de patgenos infrecuentes deben ser considerados en seleccionados pacientes. Una gama especialmente amplia de patgenos potenciales existe para los pacientes neutropnicos. Recientemente utilizado anti-infecciosos agentes generalmente deben ser evitados. Al elegir la terapia emprica, los mdicos deben ser conscientes de la virulencia y la creciente prevalencia de oxacilina (meticilina)-resistente Estafilococo aureus, y la resistencia de amplio espectro a beta-lactmicos y carbapenem entre los bacilos Gramnegativos en algunas comunidades y establecimientos de salud. Dentro de las regiones en las que la prevalencia de tales microorganismos farmacorresistentes es significativa, la terapia emprica suficientes para cubrir estos patgenos se justifica. Los mdicos tambin deben considerar si la candidemia es una probable patgeno hora de elegir la terapia inicial. Cuando se considere justificado, la seleccin de la terapia antifngica emprica (por ejemplo, una equinocandina, triazoles tales como fluconazol, o una formulacin de anfotericina B) debe adaptarse a los patrones

locales de las especies de Candida ms frecuentes y cualquier exposicin reciente a antifngicos (78). Sociedad de Enfermedades Infecciosas recientes de Amrica (IDSA) recomiendan fluconazol o una equinocandina. Uso emprico de una equinocandina se prefiere en la mayora de los pacientes con enfermedades graves, especialmente en aquellos pacientes que recientemente han sido tratados con agentes antifngicos, o si la infeccin por Candida glabrata se sospecha de la cultura anterior datos. El conocimiento de los patrones locales de resistencia a antifngicos Los agentes deben guiar la seleccin de medicamentos hasta que la susceptibilidad fngica resultados de la prueba, en su caso, se llevan a cabo. Los factores de riesgo para candidemia, tales como inmunosuprimidos o estado neutropnica, antes intensa terapia con antibiticos, o la colonizacin en varios sitios, Tambin se debe considerar al elegir la terapia inicial. Dado que los pacientes con sepsis grave o shock sptico tienen poco margen de error en la eleccin de la terapia, la seleccin inicial de la terapia antimicrobiana debe ser lo suficientemente amplia para cubrir todas patgenos probables. Opciones antibiticas debe guiarse por las autoridades locales patrones de prevalencia de patgenos bacterianos y susceptibilidad datos. Existe amplia evidencia de que la falta de entablar las terapia (es decir, la terapia con actividad contra el patgeno que es posteriormente identificada como el agente causante) se correlaciona con aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con sepsis grave o shock sptico (68, 71, 79, 80). La exposicin reciente a los antimicrobianos (Dentro de los ltimos 3 meses) se debe considerar en la eleccin de un rgimen emprico antibacteriana. Los pacientes con sepsis severa o la terapia de choque sptico orden de amplio espectro hasta que el microorganismo causal y su susceptibilidad a los antibiticos se definen. Aunque una restriccin global de antibiticos es una estrategia importante para reducir el desarrollo de los antimicrobianos resistencia y para reducir el coste, que no es un apropiado estrategia en la terapia inicial para esta poblacin de pacientes. Sin embargo, tan pronto como el patgeno causante ha sido identificado, deescalada se debe realizar mediante la seleccin de la ms agente antimicrobiano apropiado que cubre el patgeno y es seguro y rentable. La colaboracin con los antimicrobianos programas de gestin, cuando existen, se recomienda al garantizar elecciones apropiadas y rpida disponibilidad de efectivo antimicrobianos para el tratamiento de pacientes spticos. Todos los pacientes deben recibir una dosis de carga completa de cada agente. Los pacientes con Sepsis a menudo tienen una funcin renal o heptica anormal y vacilante, o pueden tener volmenes anormalmente altos de distribucin debido a resucitacin agresiva con fluidos, que requiere ajuste de dosis. Drogaseguimiento de la concentracin en suero puede ser til en una UCI para aquellos medicamentos que pueden ser medidas con prontitud. Significativo experiencia es necesaria para asegurar que las concentraciones sricas de maximizar toxicidad eficacia y reducir al mnimo (81, 82). 2b. El rgimen antimicrobiano se debe reevaluar al da durante potencial de-escalada para prevenir el desarrollo de resistencia, para reducir la toxicidad y reducir costos (Grado 1B). Justificacin. Una vez que el patgeno causante ha sido identificado, el agente antimicrobiano ms apropiado que cubre el patgeno y es seguro y rentable debe ser seleccionado. En ocasiones, los continuacin del uso de combinaciones especficas de agentes antimicrobianos podra ser indicada incluso despus de las pruebas de susceptibilidad est disponible

(Por ejemplo, Pseudomonas spp slo susceptible a los aminoglucsidos.; endocarditis por enterococos, Acinetobacter spp. infecciones susceptibles slo a polimixinas). Las decisiones definitivas sobre las opciones de antibiticos debera basarse en el tipo de caractersticas del patgeno, paciente, y favorecieron los regmenes del tratamiento hospitalario. La reduccin de la cobertura de espectro antimicrobiano y la reduccin de la duracin de la terapia antimicrobiana reducir la probabilidad de que el paciente va a desarrollar con superinfeccin otros patgenos o microorganismos resistentes, tales como especies de Candida, Clostridium difficile, o Enterococcus resistente a la vancomicina faecium. Sin embargo, el deseo de minimizar y sobreinfecciones otras complicaciones no debe prevalecer sobre dar una curso adecuado de terapia para curar la infeccin que caus la sepsis grave o shock sptico. 3. Se sugiere el uso de niveles de procalcitonina bajas o similares biomarcadores para ayudar al clnico en la suspensin de antibiticos empricos en los pacientes que se presentaron sptico, pero No hay evidencia posterior de infeccin (grado 2C). Justificacin. Esta sugerencia se basa en la preponderancia de la literatura publicada en relacin con el uso de procalcitonina como una herramienta para interrumpir antimicrobianos innecesarios (58, 83). Sin embargo, la experiencia clnica con esta estrategia es limitada y la potencial de dao sigue siendo una preocupacin (83). No hay evidencia demuestra que esta prctica reduce la prevalencia de los antimicrobianos resistencia o el riesgo de diarrea relacionada con antibiticos de C. difficile. Un estudio reciente no pudo demostrar ningn beneficio de la procalcitonina diario medicin en la terapia de antibitico precoz o la supervivencia (84). 4a. La terapia emprica debe tratar de proporcionar a los antimicrobianos actividad contra los patgenos ms probables en base a cada uno paciente est presentando la enfermedad y los patrones locales de infeccin. Sugerimos combinacin de la terapia emprica neutropnica pacientes con sepsis grave (grado 2 B) y en pacientes con difciles de tratar, resistentes a varios patgenos bacterianos tales como Acinetobacter y Pseudomonas spp. (Grado 2B). En pacientes seleccionados con infecciones graves asociadas con insuficiencia respiratoria y shock sptico, la terapia de combinacin con un espectro extendido beta-lactmico y un aminoglucsido ya sea o una fluoroquinolona es sugerido por P. aeruginosa bacteriemia (2B grado). Del mismo modo, una ms compleja combinacin de beta-lactmicos y macrlidos se sugiere una para los pacientes con shock sptico de Streptococcus bacterimica pneumoniae infecciones (grado 2B). Justificacin. Combinaciones complejas puede ser necesario en los entornosdonde altamente patgenos resistentes a antibiticos son prevalentes, con tales regmenes que incorporan carbapenems, colistina, rifampicina, u otros agentes. Sin embargo, un ensayo controlado reciente sugiere que la adicin de una fluoroquinolona a un carbapenem como terapia emprica no mejor los resultados en una poblacin en bajo riesgo de infeccin con microorganismos resistentes (85). 4b. Se sugiere que la terapia de combinacin, cuando se utiliza empricamente en los pacientes con sepsis grave, no se debe administrar durante ms de 3 a 5 das. De-escalada para los ms adecuados monoterapia debe realizarse tan pronto como sea el perfil de susceptibilidad se conoce (grado 2B). Excepciones

incluira monoterapia aminoglucsido, que debera en general se evita, en particular para la sepsis P. aeruginosa, y para formas selectas de endocarditis, en su prolongado cursos de combinaciones de antibiticos se justifica. Justificacin. Una propensin de concordancia anlisis, metaanlisis, y un meta-anlisis de regresin, junto con la observacin adicional estudios, han demostrado que la terapia de combinacin produce un resultado clnico superior en gravemente enfermo, sptico pacientes con un alto riesgo de muerte (86-90). A la luz de la aumento de la frecuencia de la resistencia a los antimicrobianos en muchas partes del mundo, cobertura de amplio espectro generalmente requiere el uso inicial de las combinaciones de antimicrobianos agentes. La terapia de combinacin utiliza en este contexto connota al menos dos clases diferentes de antibiticos (normalmente un agente beta-lactmico con un macrlido, fluoroquinolona, o aminoglucsido para los pacientes seleccionados). Un ensayo controlado sugiri, sin embargo, que cuando se utiliza un carbapenem como emprico tratamiento en una poblacin con bajo riesgo de infeccin con resistente microorganismos, la adicin de una fluoroquinolona no mejora los resultados de los pacientes (85). Un nmero de otros estudios recientes observacionales prospectivos y algunos pequeos, ensayos apoyan la terapia de combinacin inicial para pacientes seleccionados con patgenos especficos (por ejemplo, neumococo sepsis, resistentes a varios patgenos Gram-negativos) (91-93), pero las pruebas de potencia adecuada, aleatorizado los ensayos clnicos no est disponible para apoyar combinacin respecto a la monoterapia, salvo en pacientes spticos con alto riesgo de la muerte. En algunos escenarios clnicos, terapias de combinacin son biolgicamente plausibles y probablemente clnicamente til incluso si la evidencia no ha demostrado mejores resultados clnicos (89, 90, 94, 95). La terapia combinada de sospecha o se sabe Pseudomonas aeruginosa o gramnegativos otro multirresistente patgenos, en espera de los resultados de sensibilidad, los aumentos la probabilidad de que al menos un frmaco que es eficaz contra colar y afecta positivamente a los resultados (88, 96). 5. Sugerimos que la duracin de la terapia tpicamente ser 7 a 10 das si est clnicamente indicado; cursos ms largos pueden ser apropiados en pacientes que tienen una respuesta clnica lenta, drenables focos de infeccin, bacteriemia por S. aureus, algunos hongos y las infecciones virales, o deficiencias inmunolgicas, incluyendo neutropenia (grado 2C). Justificacin. A pesar de los factores del paciente puede influir en la longitudde la terapia con antibiticos, en general, una duracin de 710 das (en la ausencia de problemas de control de cdigo fuente) es adecuado. De este modo, las decisiones de continuar, reducir o suspender la terapia antimicrobiana debe realizarse sobre la base del juicio clnico y la informacin clnica. Los clnicos debe ser consciente de los hemocultivos son negativos en un porcentaje significativo de los casos de sepsis grave o shock sptico, a pesar del hecho de que muchos de estos casos son muy probablemente causado por bacterias u hongos. Los mdicos deben ser conscientes de que la sangre culturas ser negativo en un porcentaje significativo de casos de sepsis grave o shock sptico, a pesar de que muchos de estos casos son muy probablemente causado por bacterias u hongos.

6. Se sugiere que la terapia antiviral debe iniciarse tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o shock sptico de viral origen (grado 2C). Justificacin. Recomendaciones para el tratamiento antiviral incluyen el uso de: a) tratamiento antiviral temprano de sospecha o confirmado de gripe entre las personas con influenza severa (Por ejemplo, los que tienen una enfermedad grave, complicada o progresiva o que requieren hospitalizacin), b) tratamiento antiviral temprano de sospecha o confirmacin de gripe entre las personas en mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza, y c) el tratamiento con un inhibidor de la neuraminidasa (oseltamivir o zanamivir) para las personas con la gripe influenza causada por el virus H1N1 2009, A (H3N2) o el virus de influenza B, o cuando el tipo de virus de la gripe o la gripe A subtipo de virus es desconocido (97, 98). Susceptibilidad a los antivirales es muy variable en un virus de rpida evolucin tales ya que las decisiones de influenza y teraputicos deben guiarse por informacin actualizada con respecto a la ms activa, la cepa especfica, agentes antivirales durante las epidemias de gripe (99, 100). El papel de citomegalovirus (CMV) y otros virus de herpes como patgenos importantes en los pacientes spticos, en especial para aquellos conocido por ser severamente inmunocomprometidos, sigue siendo poco clara. Activo viremia por CMV es comn (15% -35%) en estado crtico pacientes, la presencia de CMV en la sangre ha sido repetidamente encontrado que es un indicador de mal pronstico (101, 102). Lo que no se sabe es si CMV simplemente es un marcador de la enfermedad gravedad o si el virus en realidad contribuye a la lesin de rganos y muerte en pacientes spticos (103). No hay recomendaciones de tratamiento se puede dar en base al nivel actual de las pruebas. En aquellos pacientes con varicellazoster primaria grave o generalizada infecciones por virus, y en pocos pacientes diseminada infecciones por herpes simple, agentes antivirales como el aciclovir puede ser muy eficaz cuando se inicia temprano en el curso de infeccin (104). 7. Se recomienda no utilizar agentes antimicrobianos en pacientes con graves estados inflamatorios determina que de causa no infecciosa (UG). Justificacin. Cuando la infeccin se encuentra no estar presente, La terapia antimicrobiana debe interrumpirse inmediatamente para minimizar la probabilidad de que el paciente se infecte con un patgeno resistente a los antimicrobianos o va a desarrollar un relacionada con la droga efecto adverso. Aunque es importante para detener antibiticos innecesarios temprano, los mdicos deben ser conscientes cultivos de sangre que va a ser negativo en ms de 50% de los casos de sepsis grave o shock sptico si los pacientes son recibiendo terapia antimicrobiana emprica; sin embargo, muchos de estos casos son muy probablemente causado por bacterias u hongos. Por lo tanto, la decisiones para continuar, reducir o suspender la terapia antimicrobiana debe hacerse sobre la base del juicio clnico y clnico informacin. E. Control de cdigo fuente 1. Se recomienda que el diagnstico anatmico especfico de infeccin que requiere un estudio para control de cdigo fuente emergente (Por ejemplo, infeccin necrotizante de tejidos blandos, colangitis peritonitis, infarto intestinal) se solicitar y se diagnostica o

excluidos tan rpidamente como sea posible, y las intervenciones emprendidas se para control de cdigo fuente dentro de las primeras 12 horas despus del diagnstico se hace, si es posible (1C grado). 2. Sugerimos que cuando la necrosis infectada es peripancretica identificado como una fuente potencial de infeccin, intervencin definitiva es mejor demorar hasta demarcacin adecuada de viable y tejidos no viables se ha producido (grado 2B). 3. Cuando el control de fuentes, en un paciente severamente sptico se requiere, la intervencin efectiva asociada con la menor fisiolgico insulto debe ser utilizado (por ejemplo, percutnea en lugar de drenaje quirrgico de un absceso) (UG). 4. Si los dispositivos de acceso intravascular son una posible fuente de la sepsis grave o shock sptico, deben ser se retira inmediatamente despus del acceso vascular otro ha sido establecido (UG). Justificacin. Los principios de control de la fuente en la gestin de la sepsis incluyen un diagnstico rpido del sitio especfico de infeccin y la identificacin de un foco de infeccin susceptible a las medidas de control de cdigo fuente (en concreto, el drenaje de un absceso, el desbridamiento de tejido necrtico infectado, la eliminacin de un dispositivo potencialmente infectados, y el control definitivo de una fuente de contaminacin microbiana en curso) (105). Los focos de infeccin fcilmente susceptible de medidas de control de cdigo fuente incluye una absceso intraabdominal o perforacin gastrointestinal, colangitis o pielonefritis, isquemia intestinal o necrotizante infeccin de tejidos blandos, y otra infeccin espacio profundo, tales como una artritis sptica o empiema. Focos infecciosos, deben ser controlada lo antes posible tras el xito inicial resucitacin (106-108), y dispositivos de acceso intravascular que pueden ser el origen de la sepsis grave o shock sptico debe ser removido inmediatamente despus de establecer otros sitios para acceso vascular (109, 110). En un ensayo aleatorizado, controlado (ECA) que compararon temprano a la intervencin quirrgica para la necrosis retrasado peripancretica mostraron mejores resultados con un enfoque de retraso (111). Adems, un estudio aleatorizado, se encontr que quirrgico mnimamente invasivo, step-up enfoque fue mejor tolerado por pacientes y tuvieron una mortalidad ms baja que necrosectoma abierto en pancreatitis necrotizante (112), aunque las reas de incertidumbre existen, como la documentacin definitiva de la infeccin y longitud apropiada de retardo. La seleccin de fuente ptima mtodos de control deben sopesar los beneficios y riesgos de la intervencin especfica, as como los riesgos de transmisin (113). Fuente intervenciones de control pueden causar otras complicaciones, tales como sangrado, fstulas, o lesin de rganos inadvertida. Quirrgico intervencin debe tenerse en cuenta al otro intervencionista enfoques son inadecuados o cuando la incertidumbre diagnstica persiste a pesar de la evaluacin radiolgica. Situaciones clnicas especficas requiere la consideracin de las opciones disponibles, las del paciente preferencias y experiencia del clnico. F. Prevencin de Infecciones 1a. Sugerimos que la descontaminacin selectiva oral (SOD) y la descontaminacin digestiva selectiva (DDS) deben se introdujo y se investiga como un mtodo para reducir la

incidencia de neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM), lo que medida de control de la infeccin puede ser instituido en la asistencia sanitaria ajustes y las regiones donde se encuentra esta metodologa para ser eficaz (2B grado). 1b. Sugerimos gluconato de clorhexidina oral (CHG) se utilizar como una forma de descontaminacin orofarngea para reducir la riesgo de NAVM en pacientes de UCI con sepsis grave (grado 2B). Justificacin. Cuidadosas prcticas de control de infecciones (por ejemplo, la mano de lavado, el cuidado experto de enfermera, cuidado del catter, precauciones de barrera, va area, la elevacin de la cabecera de la cama, subgltica aspiracin) debe ser instituido durante la atencin de pacientes spticos como crtica en las consideraciones de enfermera para la Campaa de Sobrevivir a la Sepsis (114). El papel de los SDD con profilaxis sistmica antimicrobiana y sus variantes (por ejemplo, SOD, CHG) ha sido un tema polmico desde que el concepto fue desarroll por primera vez hace ms de 30 aos. La nocin de limitar la adquisicin de oportunista, a menudo resistente a mltiples frmacos, salud asociado con los microorganismos tiene su atractivo mediante la promocin de "Colonizacin resistencia" en el microbioma residente existentes a lo largo de las superficies mucosas del tracto digestivo. Sin embargo, la eficacia de la DDS, su seguridad, la propensin a evitar o promover la resistencia a los antibiticos, y siendo costoeficacia discutible a pesar de una serie de meta-anlisis favorables y ensayos clnicos controlados (115). Los datos indican un conjunto reduccin de la VAP, pero no mejora constante de la mortalidad, excepto en las poblaciones seleccionadas en algunos estudios. La mayora de los estudios no abordan especficamente la eficacia de la SDD en pacientes que presentan con sepsis, pero algunos lo hacen (116-118). CHG oral es relativamente fcil de administrar, disminuye el riesgo de infeccin nosocomial, y reduce el potencial preocupacin ms promocin de la resistencia a los antimicrobianos por regmenes SDD. Esta sigue siendo un tema de debate considerable, a pesar de la reciente evidencia de que la incidencia de resistencia a los antimicrobianos haceno cambia apreciablemente con los actuales regmenes de SDD (119-121). El grado 2B fue designado para ambos SOD y CHG ya que Se estim que el riesgo fue menor con CHG y mejor la medida aceptado a pesar de la literatura publicada menos que con SOD. Suplementario de contenido digital de 3 (http://links.lww.com/ CCM/A615) muestra un resumen de la Tabla GRADEpro Evidencia para el uso de antibiticos tpicos, el tubo digestivo y para CHG profilaxis contra la VAP. Soporte hemodinmico y terapia adyuvante (Tabla 6) G. Fluidoterapia de la sepsis grave 1. Recomendamos cristaloides ser utilizado como fluido inicial de eleccin en la resucitacin de la sepsis severa y el shock sptico (Grado 1B). 2. No recomendamos el uso de almidones de hidroxietilo(HES) para la reanimacin con lquidos de la sepsis grave y sptico shock (Grado 1B). (Esta recomendacin se basa en la resultados de la VISEP [128], CRYSTMAS [122], 6S [123], y en el pecho [124] En los ensayos. Los resultados de la completado recientemente Estudio CRYSTAL no fueron consideradas.)

3. Se sugiere el uso de albmina en el fluido de resucitacin sepsis severa y el shock sptico cuando los pacientes requieren considerable cantidades de cristaloides (grado 2C). Justificacin. La ausencia de un claro beneficio a raz de la administracin de las soluciones coloidales en comparacin con cristaloide soluciones, junto con el gasto asociado con coloide soluciones, es compatible con una recomendacin de alta calidad para el uso de soluciones cristaloides para la reanimacin inicial de los pacientes con sepsis grave y shock sptico. Tres ECA multicntricos recientes que evalan el 6% HES 130/0.4 soluciones tetra (almidones) se han publicado. La CRYSTMAS estudio demostr que no haba diferencias en la mortalidad con HES frente a 0,9% de solucin salina normal (31% vs 25,3%, p = 0,37) en la reanimacin de pacientes con shock sptico, sin embargo la estudio tuvo poco poder estadstico para detectar la diferencia del 6% en mortalidad absoluto observado (122). En un paciente enfermo cohorte, un estudio multicntrico escandinavo en pacientes spticos (6S Trial Group) mostr un aumento de las tasas de mortalidad 6% HES 130/0.42 la reanimacin con lquidos en comparacin con Ringer acetato (51% vs 43% p = 0,03) (123). El estudio PECHO, llev a cabo en una poblacin heterognea de pacientes ingresados unidad de cuidados intensivos (HES vs solucin salina isotnica, n = 7000 pacientes crticamente enfermos), no mostr ninguna diferencia en la mortalidad de 90 das entre resucitacin con un 6% HES con un molecular peso de 130 kD/0.40 y solucin salina isotnica (18% vs 17%, p = 0,26), la necesidad de terapia de reemplazo renal fue mayor en el grupo de HES (7,0% vs 5,8%, riesgo relativo [RR], 1,21; Intervalo de confianza 95% [IC]: 1.00-1.45, p = 0,04) (124). Un meta-anlisis de 56 ensayos aleatorizados no hallaron general diferencia en la mortalidad entre cristaloides y artificiales coloides (modificado gelatinas, HES, dextrano) cuando se utiliza para resucitacin inicial del fluido (125). Informacin de 3 aleatorizado ensayos (n = 704 pacientes con sepsis grave / sptico shock) no mostraron beneficio en la supervivencia con el uso de Heta-, hexa-, o pentastarches en comparacin con otros fluidos (RR, 1,15; IC 95%, 0.95-1.39; efectos aleatorios; I2 = 0%) (126-128). Sin embargo, estas soluciones aumenta el riesgo de insuficiencia renal aguda lesin (RR, 1,60, IC 95%, 1.26-2.04; I2 = 0%) (126-128).La evidencia de dao observada en los estudios 6S y en el pecho y el meta-anlisis apoya la recomendacin de alto nivel aconsejar contra el uso de soluciones de HES en pacientes con sepsis grave y shock sptico, en particular desde otro opciones para la reanimacin con lquidos existe. El estudio CRYSTAL, otro gran ensayo clnico prospectivo comparando cristaloides y coloides, se complet recientemente y proporcionar informacin adicional sobre la reanimacin con lquidos HES. El estudio SAFE indic que la administracin de albmina era segura y tan eficaz como 0,9% de solucin salina (129). La anlisis de meta-datos agregados de 17 ensayos aleatorios (N = 1977) de una solucin lquida de albmina versus otro en pacientes con sepsis grave / choque sptico (130); 279 muertes ocurrieron entre los 961 pacientes tratados con albmina versus 343 defunciones de las personas 1,016 pacientes tratados con otros fluidos, favoreciendo as albmina (odds ratio [OR], 0,82, 95% CI, 0.67-1.00; I2 = 0%). Cuando la albmina pacientes tratados se compararon

con aquellos que recibieron cristaloides (siete ensayos, n = 1441), el OR de muerte se redujo significativamente en los pacientes tratados con albmina (OR, 0,78, 95% CI, 0.62-0.99; I2 = 0%). Un ensayo multicntrico, aleatorizado (n = 794) en pacientes con shock sptico en comparacin intravenosa de albmina (20 g, 20%) cada 8 horas durante 3 das a la solucin salina intravenosa (130), la terapia de albmina se asoci con absoluta 2,2%

reduccin de la mortalidad a 28 das (del 26,3% al 24,1%), pero no alcanz significacin estadstica. Estos datos apoyan la recomendacin de bajo nivel con respecto al uso de albmina en pacientes con sepsis y shock sptico (comunicacin personal de JP Mira y como se presenta en el 32 Congreso Internacional ISICEM 2012, Bruselas y el 25 Congreso Anual de ESICM 2012, Lisboa).

4. Se recomienda un fluido desafo inicial en pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis con sospecha de hipovolemia para lograr un mnimo de 30 ml / kg de cristaloides (una parte de esto puede ser albmina equivalente). Administracin ms rpida y una mayor cantidades de fluido puede ser necesaria en algunos pacientes (ver Inicial Recomendaciones Resuscitation) (grado 1C). 5. Se recomienda una tcnica de exposicin a fluidos aplicar en el que la administracin de fluidos se continu mientras hay mejora hemodinmica ya sea sobre la base de dinmica (por ejemplo, cambiar la presin de pulso, la variacin del volumen sistlico) o esttico (Por ejemplo, presin arterial tasa, corazn) variables (UG). Justificacin. Pruebas dinmicas para evaluar la capacidad de respuesta de los pacientes a reposicin de lquidos se han convertido en muy popular en los ltimos aos en la UCI (131). Estas pruebas se basan en la vigilancia de los cambios en volumen sistlico durante la ventilacin mecnica o despus de la pierna pasiva sensibilizacin en pacientes con respiracin espontnea. Una revisin sistemtica (29 ensayos, n = 685 pacientes crticamente enfermos) analizaron la relacin entre la variacin del volumen sistlico, la variacin de impulso de presin, y / o variacin del volumen sistlico y el cambio en el volumen sistlico / ndice cardaco despus de un fluido o positiva al final de la espiracin la resin desafo (132). La capacidad de respuesta de diagnstico o de lquido era 59.86 (14 ensayos, IC del 95%, desde 23,88 hasta 150,05) y 27,34 (cinco ensayos, 95% CI, 3,46 a 55.53) para la variacin de la presin del pulso y el variacin del volumen sistlico, respectivamente. Utilidad de la presin del pulso variacin y variacin del volumen sistlico est limitada en presencia de la fibrilacin auricular, la respiracin espontnea, y la presin baja apoyar la respiracin. Estas tcnicas generalmente requieren sedacin. H. vasopresores 1. Se recomienda que la terapia con vasopresores inicialmente dirigirse a un MAPA de 65 mm Hg (Grado 1C). Justificacin. La terapia con vasopresores se requiere para mantener la vida y mantener la perfusin en la cara de hipotensin severa, incluso cuando la hipovolemia no se ha resuelto todava. Abajo un umbral MAP, la autorregulacin en crticos lechos vasculares pueden ser perdido, y la perfusin puede ser linealmente dependiente de la presin. As, algunos pacientes pueden requerir terapia con vasopresores para lograr una presin de perfusin mnima y mantener un flujo adecuado (133, 134). La valoracin de la noradrenalina a un MAP tan bajo como 65 mm Hg se ha demostrado para preservar la perfusin del tejido (134). Tenga en cuenta que la definicin de consenso de la sepsis inducida por hipotensin para su uso de MAP en el diagnstico de la sepsis grave es diferente (MAP < 70 mm Hg) del objetivo basado en pruebas de 65 mm Hg utilizada en esta recomendacin. En cualquier caso, el mapa ptimo debera ser individualizada, ya que puede ser mayor en pacientes con aterosclerosis y / o hipertensin anterior que en pacientes jvenes sin comorbilidad cardiovascular. Por ejemplo, un mapa de 65 mm Hg puede estar muy bajo en un paciente con hipertensin severa incontrolada; en un paciente joven, previamente normotensos, un mapa inferior podra ser adecuada. Criterios de valoracin que complementa, como la sangre presin, con la evaluacin de la perfusin regional y mundial, tales ya que las concentraciones de lactato en sangre, la perfusin cutnea, estado mental, y la produccin de orina, es importante. Adecuada resucitacin con lquidos

es un aspecto fundamental de la gestin hemodinmica de pacientes con shock sptico e idealmente debe ser alcanzado antes vasopresores e inotrpicos se utilizan, sin embargo, el uso de vasopresores temprana como medida de emergencia en pacientes con shock severo Con frecuencia es necesario, como cuando la presin arterial diastlica es demasiado bajo. Cuando esto ocurre, un gran esfuerzo debe ser dirigido al destete vasopresores con continuar la reanimacin con lquidos. 2. Recomendamos norepinefrina como el vasopresor de primera eleccin (Grado 1B). 3. Sugerimos epinefrina (aadir y sustituir potencialmente por norepinefrina) cuando un agente adicional es necesaria para mantener una presin arterial adecuada (grado 2B). 4. La vasopresina (hasta 0,03 U / min) puede ser aadido a la norepinefrina con la intencin de aumentar la MAP a diana o la disminucin de la dosis de norepinefrina (UG). 5. Dosis bajas de vasopresina no se recomienda como la nica inicial vasopresor para el tratamiento de la hipotensin inducida por sepsis, y dosis de vasopresina superior 0.03-0.04 U / min debe reservarse para el tratamiento de rescate (no se logre un MAP adecuada con otros agentes vasopresores) (UG). 6. Sugerimos la dopamina como agente vasopresor alternativo para norepinefrina slo en pacientes muy seleccionados (por ejemplo, pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y absoluta o relativa bradicardia) (grado 2C). 7. La fenilefrina, no se recomienda en el tratamiento de sptico choque, salvo en las siguientes circunstancias: (a) la norepinefrina est asociado con arritmias graves, (b) cardiaca salida se sabe que es alto y presin arterial persistentemente bajo, o (c) como terapia de rescate cuando se combina inotrpico / frmacos vasopresores y vasopresina en dosis bajas no han logrado alcanzar el objetivo MAP (Grado 1C). Justificacin. Los efectos fisiolgicos de vasopresores y combinados inotrpicos / vasopresores seleccin en el shock sptico se establecen en un gran nmero de entradas de la literatura (135-147). Tabla 7 muestra un resumen de la Tabla GRADEpro evidencia comparando la dopamina y la norepinefrina en el tratamiento del choque sptico. MAP aumenta la dopamina y el gasto cardaco, debido principalmente a un aumento en el volumen sistlico y la frecuencia cardiaca. La norepinefrina aumentos mapa debido a sus efectos vasoconstrictores, con poco cambiar la frecuencia cardaca y se compararon menos aumento en el volumen sistlico con la dopamina. La norepinefrina es ms potente que la dopamina y puede ser ms eficaz en la reversin de la hipotensin en pacientes con choque sptico. La dopamina puede ser particularmente til en pacientes con funcin sistlica comprometida, pero provoca ms taquicardia y puede ser ms arritmognica que la norepinefrina (148). Tambin pueden influir en la respuesta endocrina a travs el eje hipotalmico pituitario y tienen inmunosupresor efectos. Sin embargo, la informacin de cinco ensayos aleatorizados (n = 1.993 pacientes con shock sptico) que compararon norepinefrina a la dopamina no es compatible con el uso rutinario de la dopamina en el manejo del choque sptico (136, 149-152). En efecto, la relacin riesgo de mortalidad a corto plazo fue 0,91 (95% CI, 0.84-1.00; efecto fijo; I2 = 0%) a favor de la norepinefrina. Un reciente metaanlisis dopamina mostr se asoci con un mayor riesgo (RR, 1,10 [1,01-1,20], p = 0,035), y en los dos ensayos que informaron

arritmias, stas fueron ms frecuentes con la dopamina quecon norepinefrina (RR, 2,34 [1,46-3,77], p = 0,001) (153). Aunque algunos estudios en humanos y en animales sugieren epinefrina tiene efectos deletreos sobre la circulacin esplcnica y produce hiperlactatemia, no hay evidencia clnica muestra que resultados de epinefrina en peores resultados, y debe ser el primera alternativa a la norepinefrina. En efecto, la informacin de 4 ensayos aleatorizados (n = 540) compar la norepinefrina a la epinefrina no encontr evidencia de diferencias en el riesgo de muerte (RR, 0,96, IC, 0.77-1.21; efectos fijos, I 2 = 0%) (142, 147, 154 155,). La epinefrina puede aumentar lactato aerbico produccin a travs de la estimulacin de los msculos esquelticos '2-adrenrgico receptores y por lo tanto puede impedir el uso del aclaramiento de lactato a guiar la resucitacin. Con sus casi puras -adrenrgicos, fenilefrina es el agente adrenrgico menor probabilidad de provocar taquicardia, pero puede disminuir el volumen sistlico y es por lo tanto no se recomienda para uso en el tratamiento de shock sptico, excepto en circunstancias en que la noradrenalina es: a) asociado con arritmias graves, o b) el gasto cardiaco es conocido por ser alta, o c) como terapia de rescate cuando otros agentes vasopresores no han logrado para lograr mapa de destino (156). Los niveles de vasopresina en el shock sptico Se ha informado que ser inferior a la prevista para un estado de shock (157). Las dosis bajas de vasopresina puede ser eficaz en el aumento de sangre presin en pacientes refractarios a otros vasopresores y puede tener otros potenciales beneficios fisiolgicos (158-163). La terlipresina

tiene efectos similares pero es de larga duracin (164). Los estudios demuestran que Las concentraciones de vasopresina son elevados en shock sptico, pero disminuir al rango normal en la mayora de los pacientes entre 24 y 48 horas como el choque sigue (165). Esto ha sido llamado relativa deficiencia de vasopresina porque en presencia de hipotensin, vasopresina se espera que sea alta. La significacin de este hallazgo es desconocido. El juicio Vasst, un ECA que compar norepinefrina sola a norepinefrina ms la vasopresina en 0,03 U / min, no mostr ninguna diferencia en el resultado en la intencin de totreat poblacin (166). Un subgrupo definido a priori anlisis demostrado que la supervivencia entre los pacientes que reciben <15 g / norepinefrina min en el momento de la aleatorizacin fue mejor con la adicin de vasopresina, sin embargo, la lgica preventiva para esta estratificacin se bas en la exploracin de beneficio potencial en la poblacin que requiere 15 g / min norepinefrina. Superior dosis de vasopresina han sido asociados con cardiaca, digital, y esplcnico isquemia y debe reservarse para situaciones donde vasopresores alternativos han fallado (167). Informacin a partir de siete ensayos (n = 963 pacientes con shock sptico) que compar norepinefrina con vasopresina (o terlipresina) no hace apoyar el uso sistemtico de la vasopresina terlipresina o su anlogo (93, 95, 97, 99, 159, 161, 164, 166, 168-170). En efecto, la relacin riesgo de muerte fue de 1,12 (IC 95%, 0.96-1.30; efectos fijos, I 2 = 0%). Sin embargo, el riesgo de arritmias supraventriculares se increment con norepinefrina (RR, 7,25, IC 95%, 2,30-22,90; efectos fijos;

I2 = 0%). Medicin del gasto cardaco focalizacin mantenimiento de un flujo normal o elevada es deseable cuando estos puro vasopresores se instituyen. 8. Le recomendamos que no dopamina en dosis bajas se utiliza para proteccin renal (grado 1A). Justificacin. Un gran ensayo aleatorizado y meta-anlisis comparando dosis bajas de dopamina con placebo no encontr diferencias en tanto los resultados primarios (pico de la creatinina srica, la necesidad de renal reemplazo, la produccin de orina, el tiempo de recuperacin de la normalidad renal funcin) o secundaria resultados (supervivencia en las UCI o alta hospitalaria, estancia en UCI, estancia hospitalaria, arritmias) (171, 172). As, los datos disponibles no apoyan la administracin de dosis bajas de dopamina nicamente para mantener la funcin renal. 9. Se recomienda que todos los pacientes que requieren vasopresores tienen un catter arterial colocado los recursos lo antes posible si estn disponibles (UG). Justificacin. En los estados de choque, la estimacin de la presin arterial usando un brazalete es comnmente incorrecto, el uso de una cnula arterial proporciona una medicin ms apropiada y reproducible de la presin arterial. Estos catteres tambin permiten continuo anlisis para que las decisiones relativas a la terapia puede basarse en informacin inmediata y reproducible de la presin arterial. I. La terapia inotrpica 1. Se recomienda una prueba de infusin de dobutamina hasta 20 g / kg / min ser administrado o aadido a vasopresor (si en uso) en presencia de: a) disfuncin del miocardio, como sugerida por elevacin de las presiones de llenado cardaco y baja cardacos salida, o b) los signos de hipoperfusin en curso, a pesar de alcanzar un volumen intravascular adecuado y adecuada MAP (Grado 1C). 2. No recomendamos el uso de una estrategia para aumentar cardaco ndice a niveles supranormales predeterminados (Grado 1B). Justificacin. La dobutamina es el inotrpico de primera eleccin para los pacientes con midi o se sospecha bajo gasto cardaco en la presencia de presin adecuada llenado del ventrculo izquierdo (o la evaluacin clnica de adecuada resucitacin con lquidos) y MAP adecuada. Los pacientes spticos que permanecen hipotensos despus de la reanimacin con lquidos puede tener baja, gasto cardaco normal o aumentado. Por lo tanto, el tratamiento con un frmaco inotrpico combinado / vasopresores, como la noradrenalina o epinefrina, se recomienda si el gasto cardiaco no se mide. Cuando existe la capacidad para monitorizar el gasto cardaco, adems la presin de la sangre, un vasoconstrictor, como la noradrenalina, puede utilizar por separado para alcanzar ciertos niveles especficos de MAP y cardiaca de salida. Los grandes ensayos clnicos prospectivos, que incluyeron crticamente enfermos ingresados en la UCI los pacientes que tenan sepsis grave, no demostr beneficio de aumentar el suministro de oxgeno a los objetivos supranormales de uso de dobutamina (173, 174). Estos estudios no se dirigen especficamente a pacientes con sepsis grave y no apuntar las primeras 6 horas de reanimacin. Si hay evidencia de hipoperfusin tisular persiste a pesar de adecuado volumen intravascular adecuado y MAP, una alternativa viable (Aparte de revertir insulto subyacente) es aadir inotrpico terapia.

J. Corticosteroides 1. Nosotros no recomendamos que utilice hidrocortisona intravenosa como tratamiento de los pacientes adultos con shock sptico si resucitacin adecuada con fluidos y terapia vasopresora son capaces de restaurar la hemodinmica estabilidad (ver objetivos para la resucitacin inicial). Si este no es factible, se sugiere hidrocortisona intravenosa sola a una dosis de 200 mg por da (grado 2C). Justificacin. La respuesta de los pacientes con choque sptico para fluido y terapia vasopresora parece ser un factor importante en seleccin de pacientes para la terapia de hidrocortisona opcional. Uno Francs ECA multicntrico de pacientes de vasopresores no responde shock sptico (hipotensin a pesar de la reanimacin con lquidos y vasopresores durante ms de 60 minutos) mostr una descarga significativa inversin y la reduccin de la tasa de mortalidad en pacientes con relativa insuficiencia suprarrenal (definido como postadrenocorticotropic hormona [ACTH] aumento de cortisol 9 g / dl) (175). Dos pequeas ECA tambin mostraron efectos significativos sobre reversin del shock con la terapia con esteroides (176, 177). Por el contrario, un gran europeo, ensayo multicntrico (CORTICUS) que incluy a pacientes sin sufri golpes y tenan un menor riesgo de muerte que los franceses el juicio no se present un beneficio en la mortalidad con la terapia con esteroides (178). A diferencia del ensayo francs que slo incluy a pacientes de choque con la presin arterial que no responde a la terapia vasopresora, la CORTICUS estudio incluy a pacientes con shock sptico sin de cmo la presin arterial respondi a vasopresores; la estudio de referencia (placebo) 28-das la tasa de mortalidad fue del 61% y 31%, respectivamente. El uso de la prueba de ACTH (respondedores y no respondedores) no predijo la resolucin ms rpida de shock. En los ltimos aos, varias revisiones sistemticas han examinado la el uso de dosis bajas de hidrocortisona en el shock sptico con contradictoria resultados: Annane et al (179) analiz los resultados de 12 estudios y se calcul una reduccin significativa de la mortalidad 28-da prolongado con dosis bajas de esteroides en el tratamiento de adultos sptico pacientes con shock (RR, 0,84, IC 95%, 0.72-0.97, p = 0,02) (180). En paralelo, Sligl y colegas (180) utiliza una tcnica similar, pero slo se identificaron ocho estudios para el metanlisis, seis de los cuales tena un diseo de alto nivel ECA con bajo riesgo de sesgo (181). En contraste con la mencionada revisin, este anlisis no revel ninguna diferencia estadsticamente significativa en la mortalidad (RR, 1,00, 95% CI, 0,84 a 1,18). Ambas revisiones, sin embargo, confirm la reversin de choque mejorada mediante el uso de dosis bajas de hidrocortisona (180, 181). Una revisin reciente sobre el uso de esteroides en el adulto sptico choque destacado la importancia de la seleccin de los estudios para anlisis sistemtico (181) y se identificaron slo 6 de alto nivel ECA como adecuado para la revisin sistemtica (175 a 178, 182, 183). Cundo slo estos seis estudios se analizan, encontramos que en "bajo riesgo" pacientes de tres estudios (es decir, aquellos con una mortalidad placebo tasa de menos de 50%, que representa la mayora de todos pacientes), hidrocortisona no mostr ningn beneficio en el resultado (RR, 1,06). La minora de los pacientes a partir de los restantes tres estudios, que tenan una mortalidad superior a placebo 60%, mostraron una tendencia no significativa hacia una menor mortalidad mediante el uso de hidrocortisona (ver contenido digital 4 Suplementario, http:// links.lww.com/CCM/A615, Resumen de la tabla Prueba).

2. Nosotros no recomendamos que utilice la prueba de estimulacin con ACTH para identificar el subconjunto de los adultos con shock sptico que deben recibir hidrocortisona (2B grado). Justificacin. En un estudio, la observacin de una posible interaccin entre el uso de esteroides y ACTH prueba no fue estadsticamente significativo (175). Adems, no hay pruebas de esta distincin se observ entre los respondedores y no respondedores en un estudio multicntrico reciente (178). Niveles de cortisol azar todava puede ser til para la insuficiencia adrenal absoluta, sin embargo, para sptico pacientes con shock que sufren de insuficiencia suprarrenal relativa (sin adecuada respuesta al estrs), los niveles de cortisol al azar no han sido demostrado ser til. Inmunoensayos cortisol puede sobre-o subestimar el nivel real de cortisol, lo que afecta la asignacin de los pacientes a los respondedores o no respondedores (184). Aunque el significacin clnica no es clara, ahora se reconoce que el etomidato, cuando se usa para la induccin de la intubacin, se suprimen la hipotalmicohipofisario-adrenal eje (185, 186). Por otra parte, una subanlisis del ensayo CORTICUS (178) revel que el uso de etomidato antes de la aplicacin de dosis bajas de esteroides se asoci con un aumento de 28 das la tasa de mortalidad (187). Una inadecuada bajo nivel de cortisol aleatorio (<18 mg / dl) en un paciente con choque se considera una indicacin para la terapia con esteroides a lo largo de las pautas tradicionales de insuficiencia suprarrenal. 3. Le sugerimos que se estrechan los clnicos del paciente tratado de tratamiento con esteroides cuando vasopresores ya no son necesarios (Grado 2D). Justificacin. No ha habido ningn estudio comparativo entre un de duracin determinada y guiada clnicamente rgimen o entre ahusamiento y la interrupcin brusca de esteroides. Tres ECA utiliz un fixedduration protocolo de tratamiento (175, 177, 178), y la terapia fue disminuy despus de la resolucin de choque en dos ECA (176, 182). En cuatro estudios, los esteroides fueron gradualmente durante varios das (176 a 178, 182), y los esteroides se retiraron abruptamente en dos ECA (175, 183). Un estudio cruzado mostraron hemodinmica e inmunolgica rebote efectos despus de la interrupcin brusca de los corticosteroides (188). Adems, un estudio revel que no hay diferencia en el resultado de los pacientes con shock sptico si dosis bajas de hidrocortisona se utiliza durante 3 7 das, por lo que no se puede dar recomendacin con respecto a la duracin ptima de la terapia de hidrocortisona (189). 4. Le recomendamos que no los corticosteroides se administran por el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock (1D grado). Justificacin. Los esteroides se pueden indicado en la presencia de un la historia de la terapia con esteroides o disfuncin adrenal, pero si dosis bajas de esteroides tienen un potencial preventivo en la reduccin de la incidencia de la sepsis severa y el shock sptico en estado crtico los pacientes no pueden ser contestadas. Un estudio preliminar de stressdose esteroides nivel en la neumona extrahospitalaria mostraron mejor resultado mide en una poblacin pequea (190), y un ECA reciente confirmatorio revel longitud reducida hospital de quedarse sin afectar a la mortalidad (191). 5. Cuando bajas dosis de hidrocortisona se da, le sugerimos que utilice infusin continua en lugar de inyecciones repetidas de bolo (Grado 2D).

Justificacin. Varios ensayos aleatorios sobre el uso de dosis bajas de hidrocortisona en pacientes con shock sptico revel una significativa aumento de la hiperglucemia y la hipernatremia (175) como parte efectos. Un pequeo estudio prospectivo demostr que repetitivo aplicacin en bolo de hidrocortisona conduce a una significativa aumento de glucosa en sangre; este efecto mximo no era detectable durante la infusin continua. Adems, interindividual considerable se observ variabilidad en este pico de glucosa en sangre despus de el bolo hidrocortisona (192). Aunque una asociacin de hiperglucemia e hipernatremia con medidas de resultado de pacientes No se puede mostrar, la buena prctica incluye estrategias para evitacin y / o la deteccin de estos efectos secundarios. La terapia de apoyo de la sepsis grave (Tabla 8) Sangre K. Administracin de Producto 1. Una vez hipoperfusin tisular ha resuelto y en ausencia de circunstancias atenuantes, tales como la isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda o isquemia coronaria enfermedad de las arterias, se recomienda que la transfusin de glbulos rojos ocurrir cuando la concentracin de hemoglobina disminuye a <7,0 g / dl para conseguir una concentracin de hemoglobina de 7,0 a 9,0 g / dl en adultos (Grado 1B). Justificacin. Aunque la concentracin de hemoglobina ptima para los pacientes con sepsis grave no ha sido especficamente investigados, los requerimientos transfusionales en Cuidados Crticos ensayo indic que un nivel de hemoglobina de 7 a 9 g / dL, en comparacin con 10 a 12 g / dl, no se asoci con una mayor mortalidad crticamente enfermos en los adultos (193). No hay diferencias significativas en 30-da las tasas de mortalidad se observaron entre los grupos de tratamiento en la subgrupo de pacientes con infecciones graves y shock sptico (22,8% y 29,7%, respectivamente, p = 0,36), Aunque los resultados menos aplicables a los pacientes spticos, de un estudio aleatorizado ensayo en pacientes sometidos a ciruga cardaca con cardiopulmonar evitar mantener una estrategia de transfusin restrictiva utilizando un umbral de hematocrito 8 <24% (hemoglobina g / dl) como equivalente a n umbral de transfusin de hematocrito de <30% (hemoglobina 10 g / dL) (194). Sangre transfusin de glbulos rojos en pacientes spticos aumenta el aporte de oxgeno, pero no por lo general aumentan el consumo de oxgeno (195-197). La transfusin umbral de 7 g / dL contrasta con principios meta-dirigida protocolos de reanimacin que utilizan un hematocrito diana del 30% en los pacientes con baja ScvO 2 durante las primeras 6 horas de resucitacin de shock sptico (13). 2. Nosotros no recomendamos el uso de la eritropoyetina como tratamiento especfico de la anemia asociada a la sepsis severa (Grado 1B). Justificacin. No hay informacin especfica acerca de la eritropoyetina uso en pacientes spticos est disponible, pero los ensayos clnicos administracin de eritropoyetina en pacientes en estado crtico muestran cierta disminucin en el requerimiento de transfusin de glbulos rojos sin efecto sobre el resultado clnico (198, 199). El efecto de la eritropoyetina en la sepsis severa y el shock sptico hara No se espera que sea ms beneficioso que en otro crtico

condiciones. Los pacientes con sepsis severa y el shock sptico puede tener condiciones coexistentes que cumplan con las indicaciones para el uso de eritropoyetina. 3. Sugerimos que no plasma fresco congelado puede utilizar para corregir de laboratorio de coagulacin anormalidades en la ausencia de sangrado o procedimientos invasivos planificados (grado 2D). Justificacin. Aunque los estudios clnicos no han evaluado la impacto de la transfusin de plasma fresco congelado en los resultados en pacientes en estado crtico, las organizaciones profesionales han recomendado que para coagulopata cuando hay una deficiencia documentada de los factores de coagulacin (aumento del tiempo de protrombina, cociente internacional normalizado, o el tiempo de tromboplastina parcial) y la presencia de hemorragia activa o antes quirrgico o invasivo procedimientos (200203). Adems, la transfusin de plasma fresco congelado plasma por lo general no corrige el tiempo de protrombina en no sangrantes pacientes con anormalidades leves (204, 205). No hay estudios sugieren que la correccin de las anomalas ms graves de la coagulacin beneficia a los pacientes que no estn sangrando. 4. No se recomienda la administracin de antitrombina el tratamiento de la sepsis severa y el shock sptico (1B grado). Justificacin. Un ensayo clnico de fase III de altas dosis de antitrombina no demostr ningn efecto beneficioso en todas las causas 28-da mortalidad en adultos con sepsis grave y shock sptico. Altas dosis de antitrombina se asoci con un mayor riesgo de sangrado cuando se administra con heparina (206). Aunque un anlisis post hoc de subgrupos de pacientes con sepsis grave y alto riesgo de muerte mostr una mejor supervivencia en pacientes que reciben antitrombina, este agente no se puede recomendar hasta nuevo ensayos clnicos se llevan a cabo (207). 5. En los pacientes con sepsis severa, se sugiere que las plaquetas se administra profilcticamente cuando los recuentos son 10.000 / mm3 (10 x 109 / L) en la ausencia de sangrado aparente, y cuando los recuentos son 20.000 / mm3 (20 x 109 / L) si el paciente tiene un riesgo significativo de hemorragias. Superior de plaquetas cuentas ( 50.000 / mm3 [50 109 / L]) se les aconseja para activo sangrado, ciruga o procedimientos invasivos (grado 2D). Justificacin. Directrices para la transfusin de plaquetas se derivan de la opinin de consenso y experiencia en pacientes con trombocitopenia inducida por quimioterapia. Los pacientes con severa sepsis es probable que tengan alguna limitacin de la produccin de plaquetas similares a que en pacientes tratados con quimioterapia, pero tambin es probable que los han aumentado el consumo de plaquetas. Recomendaciones tener en teniendo en cuenta la etiologa de la trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, riesgo de hemorragia, y la presencia de trastornos concomitantes (200, 202, 203, 208, 209). Los factores que pueden aumentar el riesgo de sangrado y indican la necesidad de un mayor recuento de plaquetas estn presentes frecuentemente en pacientes con sepsis grave. Sepsis s mismo se considera como un los factores de riesgo de sangrado en pacientes con quimioterapia inducida trombocitopenia. Otros factores considerados para aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes con sepsis grave se encuentran la temperatura ms alta de 38 C, hemorragias menores reciente, disminucin rpida de plaquetas contar, y otras anormalidades de coagulacin (203, 208, 209).

L. Las inmunoglobulinas 1. Nosotros no recomendamos que utilice las inmunoglobulinas intravenosas en pacientes adultos con sepsis grave o shock sptico (2B grado). Justificacin. Un ECA multicntrico grande (n = 624) (210) en pacientes adultos y una gran multinacional ECA en nios con sepsis neonatal (n = 3.493) (211) no encontr ningn beneficio para la administracin intravenosa inmunoglobulinas (IVIG). (Para ms informacin sobre este proceso, consulte la seccin Consideraciones peditricas.). Un meta-anlisis realizado por la Colaboracin Cochrane, que no incluy la ms reciente ECA, identificado 10 IgIV policlonal ensayos (n = 1430) y siete ensayos sobre inmunoglobulina (Ig) M-enriquecido IgIV policlonal (n = 528) (212). En comparacin con placebo, IVIG result en una significativa reduccin de la mortalidad (RR, 0,81 y 95% CI, 0.70-0.93, y RR, 0,66 y 95% CI, 0.51-0.85, respectivamente). Tambin el subgrupo de Enriquecidas con IgM IgIV (n = 7 ensayos) mostr una reduccin significativa las tasas de mortalidad en comparacin con el placebo (RR, 0,66, IC del 95% CI, 0,51 a 0,85). Los ensayos con bajo riesgo de sesgo no mostraron una reduccin de la mortalidad con IgIV policlonal (RR, 0,97, IC 95%, 0.81-1.15; cinco ensayos, n = 945). Tres de estos ensayos (210, 213, 214) utilizado estndar IgIV policlonal y dos enriquecidas con IgM IVIG (215, 216). Estos resultados estn en consonancia con los de dos aos meta-anlisis (217, 218) de autores Cochrane otros. Uno revisin sistemtica (217) incluye un total de 21 ensayos y mostr un riesgo relativo de muerte de 0,77 con el tratamiento con inmunoglobulina (95%, 0,68-0,88), sin embargo, los resultados de slo de alta calidad ensayos (un total de 763 pacientes) mostraron un riesgo relativo de 1,02 (IC del 95% CI, 0,84 a 1,24). De manera similar, Laupland et al (218) encontraron una significativa reduccin de la mortalidad con el uso de IgIV tratamiento (OR, 0,66; 95% CI, 0.53-0.83, p <0,005). Cuando slo estudios de alta calidad se reunieron, el OR para la mortalidad fue de 0,96 (IC del 95%, 0,71-1,3; p = 0,78). Dos meta-anlisis, que utiliza criterios menos estrictos para identificar fuentes de sesgo o no expresar sus criterios para la evaluacin de la calidad del estudio, se ha encontrado una mejora significativa en mortalidad de los pacientes con IVIG tratamiento (219, 220). En contraste con la revisin Cochrane ms reciente, Kreymann et al (219) clasificado cinco estudios que investigaron enriquecidas con IgM preparacin como estudios de alta calidad, combinando estudios en adultos y neonatos, y se encontr una OR de mortalidad de 0,5 (95% CI, 0.34-0.73). La mayora de los estudios de IgIV son pequeas, algunas tienen metodolgico defectos, el nico estudio grande (n = 624) no mostr efectos (210). Efectos de subgrupos entre enriquecidas con IgM y formulaciones nonenriched revelan una heterogeneidad significativa. Adems, indirectness y el sesgo de publicacin se consideraron en esta clasificacin recomendacin. La evidencia de baja calidad dado lugar a la clasificacin como una recomendacin dbil. La informacin estadstica que proviene de los ensayos de alta calidad no es compatible con un beneficio efecto de la IgIV policlonal. Alentamos la realizacin de grandes estudios multicntricos para evaluar an ms la eficacia de otras preparaciones de inmunoglobulinas policlonales administrados por va intravenosa en pacientes con sepsis grave. M. selenio 1. Nosotros no recomendamos que utilice selenio intravenoso para tratar la grave sepsis (grado 2C).

Justificacin. El selenio se administr en la esperanza de que podra corregir la reduccin conocida de la concentracin de selenio en pacientes con sepsis y proporcionar un efecto farmacolgico a travs una defensa antioxidante. Aunque algunos ECA estn disponibles, la evidencia sobre el uso de selenio intravenoso es todava muy dbil. Slo un ensayo clnico a gran escala ha analizado el efecto sobre tasas de mortalidad, y ningn impacto significativo se inform sobre la por intencin de tratar de poblacin con graves inflamatoria sistmica sndrome de respuesta, sepsis o shock sptico (OR, 0,66, 95% CI, 0.39-1.10, p = 0,109) (221). En general, hubo una tendencia hacia una reduccin dependiente de la concentracin de la mortalidad, sin diferencias en los resultados secundarios o eventos adversos fueron detectados. Por ltimo, ningn comentario sobre la normalizacin de la gestin de la Sepsis se incluy en este estudio, que reclut a 249 pacientes durante un perodo de 6 aos (1999-2004) (221). Un ECA de Francia en una pequea poblacin no revelaron ningn efecto sobre primaria (reversin del shock) o secundaria (das en ventilacin mecnica, Mortalidad UCI) criterios de valoracin (222). Otro ECA pequeo VAP revel menos temprana en el grupo de selenio (p = 0,04), pero no diferencia en VAP tarde o resultados secundarios, como la UCI o La mortalidad hospitalaria (223). Esto est de acuerdo con dos ECA que dio lugar a reduccin del nmero de episodios infecciosos (224) o aumento de las concentraciones de glutatin peroxidasa (225); ni estudio, sin embargo, mostr un efecto beneficioso en el resultado secundario medidas (de reemplazo renal, la mortalidad en la UCI) (224, 225). Un estudio ms reciente ECA gran tratado de determinar si la adicin de dosis relativamente bajas de suplementos de selenio (glutamina fue Tambin probaron en un diseo factorial de dos) a la nutricin parenteral en crticamente enfermos reduce las infecciones y mejora el resultado (226). La suplementacin de selenio no afect significativamente el desarrollo de una nueva infeccin (OR, 0,81, 95% CI, 0,57 a 1,15), y la tasa de mortalidad a los 6 meses no se vio afectada (OR, 0,89; 95% CI, 0.62-1.29). Adems, la duracin de la estancia, los das de antibitico uso y modificacin de Evaluacin de Fallo Orgnico Secuencial resultados no se vieron afectados significativamente por el selenio (227). Adems de la falta de pruebas, las preguntas de ptima dosificacin y el modo de aplicacin siguen sin respuesta. Reportado regmenes con dosis altas han supuesto una dosis de carga seguida de una infusin, mientras que los ensayos en animales sugieren que la dosis en bolo podra ser ms eficaz (227), lo que, sin embargo, no se ha probado en los seres humanos. Estos problemas no resueltos requieren ensayos adicionales, y alentamos a la realizacin de estudios multicntricos grandes para seguir evaluar la eficacia de selenio por va intravenosa en los pacientes con la sepsis grave. Esta recomendacin no excluye la el uso de dosis bajas de selenio como parte de los minerales estndar y oligo-elementos utilizados durante la nutricin parenteral total. N. Historia de las Recomendaciones relativas al uso de Protena C activada recombinante Humana recombinante protena C activada (rhAPC) fue aprobado para su uso en pacientes adultos en una serie de pases en 2001, tras el PROWESS (activado recombinante humano Protena C en el Mundo Evaluacin Sepsis Severa) de prueba, en el que participaron 1.690 pacientes con sepsis grave y mostr una significativa reduccin en la mortalidad (24,7%) en comparacin con rhAPC con placebo (30,8%, p = 0,005) (228). La cooperacin Sur-Sur 2004

directrices recomiendan el uso de rhAPC en lnea con el producto instrucciones de etiquetado exigidos por los EE.UU. y Europa autoridades reguladoras con una calidad grado B de evidencia (7, 8). En el momento de la publicacin de las directrices de 2008 del SSC, adicional estudios de rhAPC en la sepsis grave (como lo requiere la reglamentacin organismos) han demostrado que es ineficaz en los pacientes menos graves con sepsis severa, as como en los nios (229, 230). La cooperacin Sur-Sur 2008 recomendaciones reflejan estos resultados, y la fuerza de la recomendacin rhAPC fue degradado a una sugerencia para su uso en pacientes adultos con una evaluacin clnica de alto riesgo de muerte, la mayora de los cuales tendr fisiologa aguda y crnica Evaluacin de Salud (APACHE) II puntuaciones 25 o mltiple de rganos fracaso (grado 2C; calidad de las pruebas fue rebajado tambin de 2004, de B a C) (7). Las directrices de 2008 tambin recomend contra el uso de rhAPC en pacientes adultos de bajo riesgo, la mayora de los cuales tendr APACHE II 20 o fallos nicos rganos (grado 1A), y en contra de su uso en todos los pacientes peditricos (Grado 1B). Los resultados del ensayo SHOCK PROWESS (1.696 pacientes) fueron puestos en libertad a finales de 2011, sin mostrar ningn beneficio de rhAPC en pacientes con shock sptico (26,4% la mortalidad por rhAPC, el 24,2% con placebo) con un riesgo relativo de 1,09 y un valor de p de 0,31 (231). El frmaco fue retirado del mercado y ya no est disponible, negando cualquier necesidad de una recomendacin de la SEC respecto a su uso. O. de ventilacin mecnica inducida por la sepsis aguda Sndrome de Dificultad Respiratoria 1. Se recomienda que los clnicos como objetivo un volumen corriente de 6 ml / kg de peso corporal predicho en pacientes con sepsisinduced sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (grado 1A vs 12 ml / kg). 2. Se recomienda que las presiones meseta medirse en los pacientes con SDRA y que el objetivo inicial lmite superior para presiones meseta en un pulmn inflado pasivamente ser 30 cm H2O (Grado 1B). Justificacin. Es de destacar que los estudios utilizaron para determinar las recomendaciones en esta seccin incluyeron pacientes utilizando los criterios de la American-European Consensus Definicin de Criterios aguda Lesin Pulmonar (ALI) y SDRA (232). En este documento, han utilizado la definicin actualizada de Berln y utiliz los trminos SDRA leve, moderada y grave (PaO2/FiO2 300, 200, y 100 mm Hg, respectivamente) para los sndromes anteriormente conocida como la LPA y el SDRA (233). Varios multicntrico aleatorizado ensayos se han realizado en pacientes con establecido SDRA para evaluar los efectos de limitar la presin inspiratoria a travs de la moderacin del volumen corriente (234-238). Estos estudios mostraron resultados diferentes que pueden haber sido causados por las diferencias en las presiones de la va area en los grupos de tratamiento y de control (233, 234, 239). Varios metaanlisis sugieren disminucin de la mortalidad en pacientes con una estrategia de presin y volumen limitado para el SDRA establecidos (240, 241). El ensayo ms grande de un volumen y presin limitada estrategia mostraron una disminucin absoluta del 9% en todas las causas de mortalidad en los pacientes con SDRA ventilados con volmenes corrientes de 6 ml / kg en comparacin con 12 ml / kg de peso corporal predicho (PBW), y buscando una presin meseta 30 cm H2O (233). El uso de la proteccin del pulmn

estrategias para los pacientes con SDRA se basa en ensayos clnicos y ha sido ampliamente aceptada, pero la eleccin precisa del volumen tidal para un paciente individual con SDRA puede requerir el ajuste por factores tales como la presin meseta alcanzada, el nivel positiva de fin de espiracin la presin elegida, el cumplimiento de la compartimiento toracoabdominal, y el vigor de las del paciente esfuerzo respiratorio. Los pacientes con acidosis metablica profunda, de alta obligados ventilacin minuto, o la baja estatura pueden requerir adicional manipulacin de volmenes corrientes. Algunos mdicos creen puede ser seguro para ventilar con volmenes corrientes> 6 ml / kg PBW siempre que la presin meseta se puede mantener 30 cm H2O (242, 243). La validez de este valor lmite mximo depender de la esfuerzo del paciente, ya que quienes estn activamente respirar generar presiones ms altas transalveolar para una presin dada de meseta los pacientes que estn inflados pasivamente. Por el contrario, los pacientes con muy muros de rigidez del pecho pueden requerir presiones meseta> 30 cm H2O a cumplir con los objetivos vitales clnicos. Un estudio retrospectivo sugiere que volumen corriente debe reducirse incluso con presiones meseta 30 cm H2O (244) como las presiones meseta ms bajos se asocian con disminucin de la mortalidad hospitalaria (245). Alto volumen corriente que se acoplan a las presiones del altiplano Se debe evitar en el SDRA. Los mdicos deben utilizar como punto de partida el objetivo de reducir el volumen corriente durante 1 a 2 horas de su valor inicial hacia la meta de un "bajo" volumen corriente ( 6 ml / kg PBW) alcanzado en conjuncin con un endinspiratory meseta de presin 30 cm H2O. Si la presin meseta restos> 30 cm H2O despus de la reduccin del volumen corriente a 6 ml / kg PBW, volumen corriente puede ser reducido an ms a tan bajo como 4 ml / kg PBW por protocolo. (Apndice C proporciona ARDSNet ventilador gestin y frmulas para calcular PBW.) Usando volumeand ventilacin con presin limitada puede conducir a la hipercapnia con mxima tolerada fijar las tasas respiratorias. En tales casos, la hipercapnia que no es otra cosa contraindicado (por ejemplo, hipertensin intracraneal presin) y parece ser tolerado debe ser permitido. De bicarbonato de sodio o trometamina (THAM) de infusin puede ser considerarse en pacientes seleccionados para facilitar el uso de respirador limitado condiciones que resultan en la hipercapnia permisiva (246, 247). Un nmero de estudios observacionales en asistencia respiratoria mecnica los pacientes han demostrado una disminucin del riesgo de desarrollar SDRA cuando pequeos volmenes de prueba se utilizan (248-251). En consecuencia, los altos volmenes corrientes y presiones meseta debe evitarse en pacientes con ventilacin mecnica en riesgo de desarrollar SDRA, incluyendo aquellos con sepsis. No solo modo de ventilacin (control de presin, volumen control) ha sido demostrado ser ventajoso cuando en comparacin con cualquier otro que respete los mismos principios de pulmn proteccin. 3. Le recomendamos que positiva al final de la espiracin la presin (PEEP) se aplica para evitar el colapso alveolar en la final de la espiracin (Atelectotrauma) (Grado 1B). 4. Sugerimos estrategias basadas en la ms alta en lugar de los niveles ms bajos de PEEP en pacientes con sepsis inducida moderada a SDRA grave (grado 2C).

Justificacin. El aumento de PEEP en el SDRA pulmonar unidades mantiene abierto a participar en el intercambio de gases. Esto aumentar Pao 2 cuando PEEP se aplica ya sea a travs de un tubo endotraqueal o una mscara facial (252 a 254). En experimentos con animales, la evitacin de final de la espiracin colapso alveolar ayuda a minimizar la ventilacin pulmonar inducida lesiones cuando meseta presiones relativamente altas estn en uso. Tres grandes ensayos multicntricos con los niveles ms altos de PEEP vs inferior en junto con bajos volmenes corrientes no descubri beneficio o dao (255257). Un meta-anlisis utilizando datos de pacientes individuales no mostr ningn beneficio en todos los pacientes con SDRA, sin embargo, los pacientes con SDRA moderado o grave (relacin PaO2/FiO2 200 mm Hg) haba disminuido la mortalidad con el uso de PEEP superior, mientras aquellos con SDRA leve no (258). Se recomiendan dos opciones para el ajuste de la PEEP. Una opcin es titular la PEEP (y volumen corriente) de acuerdo a las mediciones de cabecera de toracopulmonar cumplimiento con el objetivo de obtener el mejor cumplimiento, lo que refleja un saldo favorable de reclutamiento pulmonar y sobredistensin (259). La segunda opcin es para titular PEEP basado en la gravedad de dficit de oxigenacin y guiada por la FIO 2 requerida para mantener una adecuada oxigenacin (234, 255, 256). La PEEP> 5 cm H2O se requiere generalmente para evitar el colapso del pulmn (260). La estrategia ARDSNet PEEP estndar se muestra en el Apndice C. La estrategia de PEEP superior recomendado para el SDRA se muestra en la Apndice D y viene del juicio ALVOLOS (257). 5. Sugerimos maniobras de reclutamiento en pacientes con sepsis con hipoxemia severa refractaria debido a SDRA (grado 2C). 6. Sugerimos el decbito prono en el SDRA inducido por la Sepsis pacientes con Pao 2/Fio 2 ratio 100 mm Hg en las instalaciones que tengo experiencia con tales prcticas (grado 2B). Justificacin. Hay muchas estrategias para el tratamiento de refractario hipoxemia en pacientes con SDRA grave (261). Temporalmente aumento de la presin transpulmonar puede facilitar la apertura de atelectatic alvolos para permitir el intercambio de gases (260), pero tambin podra overdistend unidades pulmonares gaseosas que llevan a la ventilacin inducida lesin pulmonar e hipotensin temporal. La aplicacin de los uso pasajero sostenida de la presin positiva continua en va area parece mejorar la oxigenacin en los pacientes inicialmente, pero estos efectos pueden ser transitorios (262). Aunque los pacientes seleccionados con hipoxemia severa pueden beneficiarse de las maniobras de reclutamiento en junto con mayores niveles de PEEP, poca evidencia apoya el uso de rutina en todos los pacientes con SDRA (262). La presin arterial yoxigenacin deben ser monitoreados y maniobras de reclutamiento suspenderse si el deterioro de estas variables se observa. Varios estudios pequeos y un gran estudio en pacientes coninsuficiencia respiratoria hipoxmica o SDRA han demostrado que la mayoralos pacientes responden a la posicin prona con mejor oxigenacin (263 a 266). Ninguno de los ensayos individuales del decbito prono en pacientes con SDRA o insuficiencia respiratoria hipoxmica demostrado un beneficio en la mortalidad (267-270). Un meta-anlisis sugieren beneficios potenciales para la posicin prona en pacientes con hipoxemia profunda y Pao 2/Fio 2 ratio 100 mm Hg, pero no en aquellos con hipoxemia menos grave (270). Posicin en decbito prono puede estar asociado con posibles complicaciones potencialmente mortales, incluyendo un desprendimiento accidental de la endotraqueal

y los tubos de trax; estas complicaciones ocurren con ms frecuencia en los pacientes en el propenso comparacin con la posicin supina (270). Otros mtodos para tratar la hipoxemia refractaria, incluyendo ventilacin de alta frecuencia oscilatoria, la liberacin de presin respiratoria ventilacin y oxigenacin de membrana extracorprea (271), puede ser considerada como terapia de rescate en centros con experiencia y la experiencia con su uso (261, 271-274). Ntrico inhalado xido no mejora las tasas de mortalidad en los pacientes con SDRA y no debe ser usado rutinariamente (275). 7. Se recomienda que los pacientes con sepsis respiratoria mecnica ser mantenida con la cabeza de la cama elevada entre 30 y 45 grados para limitar el riesgo de aspiracin y para evitar que el desarrollo de VAP (Grado 1B). Justificacin. La posicin semi-reclinada se ha demostrado para disminuir la incidencia de VAP (276). La alimentacin enteral aument el riesgo de desarrollar VAP; 50% de los pacientes que fueron alimentados por va enteral en la posicin supina desarrollado VAP en comparacin con el 9% de los alimentados en la posicin semireclinada (276). Sin embargo, la posicin de la cama se control solamente una vez da, y los pacientes que no alcanzaron la altura deseada cama no se incluyeron en el anlisis (276). Un estudio no muestran una diferencia en la incidencia de VAP entre los pacientes mantenidos en las posiciones supina y semi-reclinada (277), los pacientes asignado al grupo de semi-reclinada no consistentemente alcanzar la altura deseada de la elevacin de la cama, y el jefe de elevacin de la cama en el grupo supino acerc a la de la semisentada por grupo de 7 das (277). Cuando sea necesario, los pacientes Podrn establecerse plana para los procedimientos, mediciones hemodinmicas, y durante los episodios de hipotensin. Los pacientes no deben ser alimentados mientras que por va enteral en decbito supino. 8. Sugerimos que la ventilacin con mascarilla no invasiva (VNI) ser utilizado en esa minora de inducidos por la sepsis en pacientes con SDRA quienes los beneficios de la VNI ha sido cuidadosamente considerado y se cree que son mayores que los riesgos (nota 2 B). Justificacin. Eliminar la necesidad de intubacin va area confiere mltiples ventajas: una mejor comunicacin, una menor incidencia de la infeccin, y la reduccin de los requisitos para la sedacin. Dos ECA en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda demostrada mejor resultado con el uso de la VNI cuando puede ser utilizado con xito (278, 279). Por desgracia, slo un pequeo porcentaje de los pacientes con sepsis potencialmente mortal con hipoxemia puede ser manejados de esta manera (280, 281). NIV debe ser considerado en pacientes con sepsis inducida SDRA si son sensibles a los niveles relativamente bajos de la presin apoyo y PEEP con hemodinmica estable, se puede hacer cmodo, y son fcilmente excitables, y si son capaces de proteger la va area y espontneamente despejar las vas respiratorias de las secreciones; y si se prev una recuperacin rpida desde el precipitante insulto (280, 281). Un umbral bajo para la intubacin va area debe ser mantenida. 9. Se recomienda un protocolo de destete estar en su lugar y que pacientes con ventilacin mecnica con sepsis grave se someten ensayos de respiracin espontnea con regularidad para evaluar la capacidad destete de la ventilacin mecnica cuando se ajusten a la

los siguientes criterios: a) arousable; b) hemodinmicamente estable (Sin agentes vasopresores), c) ningn nuevo potencialmente grave condiciones, d) bajo asistencia respiratoria y la presin espiratoria final requisitos, ye) bajo Fio 2 Requisitos que pueden con seguridad se entrega con una mascarilla o cnula nasal. Si el prueba de respiracin spontnea tiene xito, la extubacin debe considerarse (grado 1A). Justificacin. Prueba de respiracin espontnea opciones incluyen un bajo nivel de soporte de presin, la presin positiva continua en va area ( 5 cm H2O), o el uso de una pieza en T. Los estudios demostraron que diariamente ensayos de respiracin espontnea en seleccionar apropiadamente los pacientes a reducir la duracin de la ventilacin mecnica (282, 283). Estos ensayos de respiracin debe realizarse en conjuncin con un ensayo despertar espontneo (284). La conclusin con xito de ensayos de respiracin espontnea conduce a una alta probabilidad de discontinuacin xito temprano de la ventilacin mecnica. 10. No se recomienda el uso rutinario de la pulmonar catter arterial para los pacientes con sepsis inducida-SDRA (Grado 1A). Justificacin. Aunque la insercin de una arteria pulmonar (AP) catter puede proporcionar informacin til sobre el volumen de un paciente estado y la funcin cardiaca, estos beneficios pueden ser confundidos por diferencias en la interpretacin de los resultados (285-287), la falta de correlacin de PA presiones de oclusin con la respuesta clnica (288), y la ausencia de una estrategia comprobada para usar catter resultados para mejorar los resultados del paciente (173). Dos multicntrico ensayos aleatorios, uno en pacientes con shock o SDRA (289) y el otro en aquellos con SDRA slo (290), no pudo demostrar beneficiarse con el uso rutinario de catteres de AP en el SDRA. Adems, otros estudios en diferentes tipos de pacientes en estado crtico no han podido demostrar un beneficio definitivo con el uso rutinario de la PA catter (291 a 293). Pacientes bien seleccionados siguen siendo apropiadas candidatos para la insercin del catter PA slo cuando las respuestas las decisiones importantes dependen de la informacin de gestin nicamente obtenible a partir de mediciones directas en el PA (292, 294). 11. Se recomienda una estrategia lquido conservador para los pacientes establecidos con SDRA inducido por la sepsis que no tienen evidencia de hipoperfusin tisular (Grado 1C). Justificacin. Los mecanismos para el desarrollo de la pulmonar edema en los pacientes con SDRA incluyen el aumento capilar permeabilidad, aumento de la presin hidrosttica, y la disminucin onctica presin (295). Pequeos estudios prospectivos en pacientes con enfermedad grave y el SDRA han sugerido que el bajo peso ganancia est asociado con una mejor oxigenacin (296) y menos das de ventilacin mecnica (297, 298). Un lquido conservador estrategia para minimizar la infusin de fluidos y el aumento de peso en los pacientes con SDRA, sobre la base de un catter venoso central (CVP < 4 mm Hg) o un catter de PA (presin pulmonar en cua arteria <8 mm Hg), junto con las variables clnicas para guiar el tratamiento, disminuido el nmero de das de ventilacin mecnica y la reduccin de la longitud de la estancia en UCI, sin alterar la incidencia de insuficiencia renal o las tasas de mortalidad (299). Esta estrategia se utiliza slo en pacientes

con SDRA establecidos, algunos de los cuales tenan presente shock durante la estancia en UCI, y los intentos activos para reducir el volumen de lquido se llevaron a cabo slo fuera de los perodos de shock. 12. En ausencia de indicaciones especficas, tales como broncoespasmo, No recomendamos el uso de 2-agonistas en el tratamiento de los pacientes con SDRA inducido por la sepsis (Grado 1B). Justificacin. Los pacientes con SDRA inducido por la sepsis a menudo desarrollan aumento de la permeabilidad vascular. Datos clnicos preclnicos y principios sugieren que los agonistas adrenrgicos pueden acelerar la reabsorcin alveolar de edema (300). Dos ensayos clnicos aleatorios que estudiaron el efecto de agonistas en pacientes con SDRA (301, 302). En uno, una comparacin de albuterol en aerosol y placebo en 282 pacientes con SDRA, el ensayo fue interrumpido por futilidad (301). Los pacientes que reciben albuterol tenan tasas ms altas de corazn en da 2, y se observ una tendencia detectado hacia la disminucin de los das sin ventilador (das con vida y fuera el ventilador). Las tasas de muerte antes del alta fueron 23,0% en el grupo de albuterol versus 17,7% en pacientes tratados con placebo. Ms de la mitad de los pacientes incluidos en este ensayo tenan pulmonar o sepsis no pulmonar como la causa de los SDRA (301). El uso de salbutamol por va intravenosa fue probado en el BALTI juicio-2 (302). Trescientos veintisis pacientes con SDRA, 251 de los cuales tenan sepsis pulmonar o extrapulmonar como causa, fueron aleatorizados para salbutatmol intravenosa, 15 mg / kg de peso corporal ideal, o placebo durante un mximo de 7 das. Los pacientes tratados con salbutamol haba aumentado a 28 das las tasas de mortalidad (34% vs 23%; RR 1,4, IC 95%, 1.3 a 2.8) que conducen a la resolucin anticipada del proceso (302). Beta-2 agonistas puede tener indicaciones especficas, como el tratamiento de broncoespasmo e hiperpotasemia. A falta de estas condiciones, no se recomienda el uso rutinario de -agonistas, ya sea en forma intravenosa o en aerosol, para la tratamiento de los pacientes con SDRA inducida por sepsis. P. La sedacin, analgesia y bloqueo neuromuscular en la sepsis 1. Le recomendamos que sea continua o intermitente sedacin ser minimizado en la sepsis respiratoria mecnica pacientes, dirigidos a los puntos finales de valoracin especficos (Grado 1B). Justificacin. Un creciente cuerpo de evidencia indica que la limitacin el uso de la sedacin en pacientes crticamente enfermos ventilados puede reducir la duracin de la ventilacin mecnica y la UCI y estancia hospitalaria (303-305). Mientras que los estudios que limita sedacin se han realizado en una amplia gama de crticamente enfermo pacientes, hay pocas razones para suponer que los pacientes spticos no podrn obtener beneficios de este enfoque (305). El uso de protocolos de sedacin es un mtodo para limitar el uso de sedantes y un ensayo clnico aleatorizado y controlado encontr que protocolizados sedacin en comparacin con la atencin habitual reduce la duracin de la ventilacin mecnica, la duracin de la estancia, y la traqueotoma tarifas (305). Evitar la sedacin es otra estrategia. La reciente estudio observacional de 250 pacientes en estado crtico sugiere que la sedacin profunda es comn en asistencia respiratoria mecnica pacientes (306). Un ensayo clnico aleatorizado y controlado ha encontrado que los pacientes tratados con bolos de morfina por va intravenosa

preferentemente tenan significativamente ms das sin ventilacin, menor estancia en UCI y hospitalaria, que los pacientes que recibieron sedacin (propofol y midazolam), adems de morfina (307). Sin embargo, el delirio agitado se detect con mayor frecuencia en el grupo de intervencin. Aunque no se ha estudiado especficamente en pacientes con sepsis, la administracin de intermitente sedacin, sedante interrupcin diaria y sistemtica de valoracin a un punto final predefinido se han demostrado para disminuir la duracin de la ventilacin mecnica (284, 305, 308, 309). Los pacientes que reciben agentes bloqueantes neuromusculares (ABNM) debe ser evaluado individualmente con respecto a la interrupcin del sedantes porque el bloqueo neuromuscular primero debe ser invertido. El uso de mtodos intermitentes vs continuo para la entrega de la sedacin en pacientes crticamente enfermos se ha examinado en un estudio observacional de ventilacin mecnica los pacientes que mostraron que los pacientes que reciben continuo sedacin tuvieron duraciones significativamente ms largos del mecnico ventilacin y la UCI y el hospital duracin de la estancia (310). Los ensayos clnicos han evaluado la interrupcin diaria de la continua infusiones de sedantes. Un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado ensayo en 128 adultos con asistencia respiratoria mecnica continua recibiendo sedacin intravenosa demostr que una interrupcin diaria en la infusin continua sedante hasta que el paciente era despierta disminuy la duracin de la ventilacin mecnica y UCI duracin de la estancia (283). Aunque los pacientes recibieron continuas infusiones de sedantes en este estudio, la interrupcin diaria y despertar permitido para la valoracin de la sedacin, en convirtiendo de facto la dosificacin intermitente. Adems, un emparejado juicio despertar espontneo combinado con un espontneo prueba de respiracin disminuy la duracin de la ventilacin mecnica, duracin de la UCI y la estancia hospitalaria, y 1 ao la mortalidad (284). Ms recientemente, un estudio multicntrico aleatorizado se compar sedacin protocolizada con sedacin protocolizada plus diario interrupcin de la sedacin en 423 crticamente enfermos con ventilacin mecnica pacientes mdicos y quirrgicos (311). No hubo diferencias en la duracin de la ventilacin mecnica o longitudes de Estancias entre los grupos, y la interrupcin diaria se asoci con dosis diarias ms altas de opioides y benzodiacepinas, as como enfermera mayor carga de trabajo. Adems, un estudio aleatorizado prospectivo estudio ciego observacional demostr que aunque isquemia miocrdica es comn en estado crtico ventilado pacientes, interrupcin sedante diaria no est asociado con un mayor incidencia de la isquemia miocrdica (312). Sin enfoque de sedacin, la rehabilitacin fsica precoz debe ser una objetivo (313). 2. Le recomendamos que ABNM evitarse en lo posible en la paciente sptico sin SDRA debido al riesgo de prolongada bloqueo neuromuscular tras la interrupcin del tratamiento. Si ABNM se debe mantener, ya sea como bolos intermitentes infusin requerida o continua con tren de cuatro monitoreo de la profundidad del bloqueo debe utilizarse (Grado 1C). 3. Sugerimos un curso corto de un NMBA ( 48 horas) para pacientes con sepsis temprana, inducidos-SDRA y PaO2/FiO2 <150 mm Hg (gracia 2C).

Justificacin. Aunque ABNM a menudo se administran a pacientes en estado crtico, su papel en la UCI no est bien definida No existe evidencia de que el bloqueo neuromuscular en este paciente poblacin reduce la mortalidad o la morbilidad grave. Adems, No se han publicado estudios que abordan especficamente el uso de ABNM en pacientes spticos. La indicacin ms comn para el uso NMBA en la UCI es para facilitar la ventilacin mecnica (314). Cuando apropiadamente se utilizan, estos agentes pueden mejorar el cumplimiento de la pared torcica, prevenir asincrona respiratoria y reducir las presiones mximas vas respiratorias (315). Parlisis muscular tambin puede reducir el consumo de oxgeno al disminuir el trabajo de respirar y los msculos respiratorios el flujo de sangre (316). Sin embargo, un estudio aleatorizado, controlado con placebo ensayo clnico en pacientes con sepsis severa demostr que el suministro de oxgeno, consumo de oxgeno, y intramucoso gstrico pH no mejoraron durante el bloqueo neuromuscular profundo (317). Un reciente ensayo clnico aleatorizado de infusiones continuas de cisatracurio en pacientes con SDRA precoz y una PaO2/FiO2 <150 mm Hg mostraron mejores tasas de supervivencia ajustada y ms rganos libres de fallos das sin un mayor riesgo en ICUacquired debilidad en comparacin con pacientes tratados con placebo (318). Los investigadores utilizaron una dosis fija de alta cisatracurio sin tren-de-cuatro de seguimiento, y la mitad de los pacientes en el grupo de placebo recibieron al menos una dosis nica de NMBA. Si otro NMBA tendra efectos similares es desconocida. Aunque muchos de los pacientes incluidos en este estudio parecan cumplir criterios de sepsis, no est claro si los resultados similares se produciran en pacientes con sepsis. Un resumen de la Tabla GRADEpro Evidencia respecto al uso de NMBA en el SDRA aparece en consulta Contenido digital de 5 (http://links.lww.com/CCM/A615). Una asociacin entre el uso de NMBA y miopatas y neuropatas ha sido sugerido por los estudios de caso y los posibles estudios observacionales en la poblacin de cuidados intensivos (315, 319322), pero los mecanismos por los que produzcan o ABNM contribuir a miopatas y neuropatas en estos pacientes son desconocidos. Aunque no existen estudios son especficos para la sptico poblacin de pacientes, parece prudente clnicamente, basado en las conocimiento, que no NMBAS ser administrado a menos que haya es una clara indicacin para el bloqueo neuromuscular que no puede ser lograrse de manera segura con la sedacin y analgesia adecuada (315). Slo un ECA prospectivo ha comparado perifrico estimulacin nerviosa y la evaluacin clnica estndar en la UCI pacientes. Rudis et al (323) aleatorio 77 en estado crtico en la UCI pacientes que requieren bloqueo neuromuscular para recibir dosificacin de vecuronio basada en tren de cuatro estmulos o en clnica evaluacin (grupo de control). La estimulacin del nervio perifrico grupo recibi menos frmaco y se recuper neuromuscular funcin y ventilacin espontnea ms rpida que el control grupo. No aleatorizados estudios observacionales han sugerido que la monitorizacin del nervio perifrico reduce o no tiene efecto en recuperacin clnica de ABNM en la UCI (324, 325). Beneficios para la monitorizacin neuromuscular, incluyendo ms rpido recuperacin de la funcin neuromuscular y ms corto intubacin veces, parecen existir. Un potencial de ahorro de costes (reduccin

dosis total de ABNM y menor tiempo de intubacin) tambin pueden existir, aunque esto no se ha estudiado formalmente. Q. control de la glucosa 1. Se recomienda un enfoque protocolizado a la glucosa en sangre manejo en pacientes de UCI con sepsis grave, a partir insulina dosificacin cuando dos niveles consecutivos de glucosa en sangre son> 180 mg / dL. Este enfoque debe dirigirse a un superior nivel de glucosa en sangre 180 mg / dl en lugar de un objetivo superior de glucosa en sangre 110 mg / dL (grado 1A). 2. Recomendamos valores de glucosa en sangre se controla cada uno a 2 horas hasta que los valores de glucosa y las tasas de infusin de insulina son estable, y luego cada 4 horas a partir de entonces (1C grado). 3. Se recomienda que los niveles de glucosa obtenidos con punto ofcare pruebas de sangre capilar ser interpretados con cautela, como tales mediciones no pueden estimar con precisin arterial sangre o plasma los valores de glucosa (UG). Justificacin. Una gran ECA solo centro en un predominantemente cardaco en la UCI quirrgica demostr una reduccin en la UCI mortalidad con intensivo con insulina intravenosa (Leuven protocolo) focalizacin de glucosa en sangre de 80 a 110 mg / dL (326). Un segundo ensayo aleatorizado de terapia intensiva de insulina con el Lovaina protocolo mdicos matriculados pacientes de UCI con una previsin UCI duracin de la estancia de ms de 3 das en tres UCIs mdicas y la mortalidad general no se redujo (327). Dado que estos estudios (326, 327) y la Sobreviviendo anterior Directrices Sepsis (7) aparecieron varios ECA (128, 328-332) y metaanlisis (333-337) de la terapia intensiva de insulina tienen ha realizado. Los ECA estudiaron poblaciones mixtas de ciruga y pacientes de la UCI mdico (128, 328-332) y se ha encontrado que La terapia intensiva de insulina no disminuy significativamente la mortalidad (128, 328-332), mientras que el estudio NICE-SUGAR demostrado un aumento de la mortalidad (331). Todos los estudios (128, 326-332) informaron una incidencia mucho mayor de hipoglucemia severa (glucosa 40 mg / dL) (6% -29%) con la terapia intensiva de insulina. Varios metaanlisis confirm que la terapia intensiva de insulina no se asoci con un beneficio en la mortalidad en la UCI quirrgica, mdica o mixto pacientes (333, 335, 337). El metaanlisis de Griesdale y sus colegas (334), utilizando comparaciones entre los ensayos impulsados principalmente por el estudio realizado en 2001 por van den Berghe et al (326), encontr que el intenso tratamiento con insulina fue beneficiosa en pacientes de la UCI quirrgica (riesgo ratio, 0,63 [0.44-0.9]), mientras que el meta-anlisis realizado por Friedrich et al (336), utilizando comparaciones dentro del juicio, no mostr beneficios para los pacientes quirrgicos en mezcla de mdico-quirrgicas UCI (razn de riesgo 0,99 [0,82-1,11]) y ningn subgrupo de pacientes quirrgicos que se beneficiaron de la terapia intensiva de insulina. Curiosamente, los ECA que terapia inform (326, 327) en comparacin intensiva de insulina a alta controles (180-200 mg / dl) (OR, 0,89 [0,73-1,09]), mientras que los que no demostr beneficio (330-332), en comparacin intensiva terapia con los controles moderadas (108-180 mg / dl) [OR, 1,14 (1,02 a -1,26)]. Ver contenido Suplementario Digital 6 (http://links. lww.com/CCM/A615) para ms detalles. El disparador para iniciar un protocolo de insulina para que la glucosa sangunea niveles> 180 mg / dL con un nivel de glucosa en sangre superior blanco <180 mg / dl se deriva del estudio NICE-SUGAR (331), que usa estos valores para iniciar y detener la terapia. La

NICE-SUGAR juicio es el ms grande, el estudio ms convincente hasta la fecha en el control de la glucosa en los pacientes ingresados en la UCI por su inclusin de mltiples UCI y hospitales y una poblacin general de pacientes. Varios organizaciones mdicas, incluyendo la Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos, Asociacin Americana de Diabetes, American Heart Association, American College of Physicians, y la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos, han publicado consenso declaraciones para el control glucmico de los pacientes hospitalizados (338 - 341). Estas declaraciones generalmente dirigidos niveles de glucosa entre 140 y 180 mg / dL. Dado que no hay pruebas de que los objetivos entre los 140 y 180 mg / dL son diferentes de los objetivos de 110 a 140 mg / dL, las recomendaciones de usar un objetivo de glucosa en sangre superior 180 mg / dl sin un objetivo que no sea inferior hipoglucemia. El tratamiento debe evitar la hiperglucemia (> 180 mg / dL), la hipoglucemia, y grandes oscilaciones en los niveles de glucosa. La continuacin de infusiones de insulina, especialmente con el cese de la nutricin, tiene ha identificado como un factor de riesgo de hipoglucemia (332). Equilibrado nutricin puede estar asociada con un menor riesgo de hipoglucemia (342). Varios estudios han sugerido que la variabilidad en los niveles de glucosa en el tiempo es un determinante importante de la mortalidad (343 a 345). La hiperglucemia y la variabilidad de la glucosa parece serno asociado con el aumento de las tasas de mortalidad en los pacientes diabticos en comparacin con los pacientes no diabticos (346, 347). Varios factores pueden afectar a la precisin y reproducibilidad de pruebas de punto de cuidado de la glucosa en sangre capilar de la sangre, incluyendo el tipo y modelo del dispositivo utilizado, la experiencia del usuario, y los factores del paciente, incluyendo hematocrito (elevacin falsa anemia), Pao 2 y las drogas (348). Los valores de glucosa en plasma por capilaridad punto de atencin de pruebas se han encontrado para ser inexacta con frecuencia falsas elevaciones (349, 350) en el rango de glucosa niveles (350), pero especialmente en la hipoglucmico (349, 351) y rangos hiperglucmicos (351) y en pacientes hipotensos (352) o pacientes que reciben catecolaminas (353). Una revisin de los 12 publicados protocolos de infusin de insulina para pacientes crticamente enfermos mostr una amplia variabilidad en las recomendaciones de dosis y variables control de la glucosa (354). Esta falta de consenso acerca de una ptima la dosificacin de la insulina intravenosa puede reflejar la variabilidad de paciente factores (gravedad de la enfermedad, entornos quirrgicos versus mdicos), o la prctica patrones (por ejemplo, se acerca a la alimentacin, intravenosa de dextrosa) en los entornos en los que estos protocolos se desarrollaron y probado. Alternativamente, algunos protocolos pueden ser ms eficaces que otros, conclusin apoyada por la gran variabilidad en las tasas de hipoglicemia reportadas con protocolos (128, 326-333). As, el uso de protocolos de insulina establecidas no es importante slo para la atencin clnica, sino tambin para la realizacin de ensayos clnicos para evitar la hipoglucemia, los eventos adversos y la terminacin prematura de ensayos antes de la seal de eficacia, si las hay, se puede determinar. Varios estudios han sugerido que los algoritmos basados en ordenador para un control glucmico estricto con un menor riesgo de hipoglucemia (355, 356). El estudio adicional de validado, seguro y eficaz protocolos para el control de las concentraciones de glucosa en sangre y variabilidad en la poblacin sepsis grave se necesita. R. Terapia de Reemplazo Renal

1. Se sugiere que las terapias continuas de reemplazo renal y hemodilisis intermitente son equivalentes en pacientes con sepsis severa e insuficiencia renal aguda, ya que lograr similares a corto plazo las tasas de supervivencia (grado 2B). 2. Se sugiere el uso de terapias continuas para facilitar gestin del balance de fluidos en hemodinmicamente inestable pacientes spticos (grado 2D). Justificacin. A pesar de numerosos estudios no aleatorizados han inform una tendencia no significativa hacia una mejor supervivencia con mtodos continuos (357-364), dos meta-anlisis (365, 366) inform de la ausencia de diferencia significativa en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes que reciben continua e intermitente terapias de reemplazo renal. Esta ausencia de beneficio aparente de una modalidad sobre el otro persiste incluso cuando el anlisis se restringido a los estudios RCT (366). Hasta la fecha, cinco ECA prospectivos han sido publicados (367-371), cuatro no encontraron diferencias significativas en la mortalidad (368-371), mientras que se encontr significativamente mayor mortalidad en el grupo de tratamiento continuo (367), pero aleatorizacin desequilibrio ha dado lugar a una mayor gravedad inicial de la enfermedad en este grupo. Cuando un modelo multivariable se utiliz para ajustar la gravedad de la enfermedad, no hay diferencia en la mortalidad fue aparente entre los grupos (367). La mayora de los estudios que comparan modos de reemplazo renal en el paciente crtico han incluido un pequeo nmero de pacientes y algunas deficiencias importantes (es decir, fracaso al azar, las modificaciones de protocolo teraputico durante el perodo de estudio, la combinacin de diferentes tipos de continuo terapias de reemplazo renal, el nmero reducido de heterogeneidad grupos de personas inscritas). El ms reciente y ms grande de ECA (371) inscritos 360 pacientes y no encontr diferencias significativas en la supervivencia entre los grupos continuas e intermitentes. Adems, hay evidencia apoya el uso de terapias continuas en la sepsis independiente de las necesidades de reemplazo renal. Ninguna evidencia apoya una mejor tolerancia con continuo tratamientos con respecto a la tolerancia hemodinmica de cada mtodo. Dos estudios prospectivos (369, 372) han informado de una mejor tolerancia hemodinmica con tratamiento continuo, sin mejora de la perfusin regional (372) y ningn beneficio de supervivencia (369). Cuatro studios prospectivos otros no se encontr ninguna significativo diferencia en la presin arterial media o cada en la presin sistlica presin entre los dos mtodos (368, 370, 371, 373). Dos estudios informaron una mejora significativa en el logro de metas con mtodos continuos (367, 369) con respecto a equilibrio de lquidos gestin. En resumen, la evidencia es insuficiente para llegar a conclusiones firmes con respecto a la modalidad de la terapia de reemplazo por insuficiencia renal aguda en pacientes spticos. El efecto de la dosis de reemplazo renal continua en los resultados en pacientes con insuficiencia renal aguda ha demostrado mixto resultados (374, 375). Ninguno de estos ensayos se llev a cabo especficamente en los pacientes con sepsis. Aunque el peso de la evidencia sugiere que altas dosis de reemplazo renal puede estar asociada con mejores resultados, estos resultados pueden no ser generalizables. Dos grandes ensayos multicntricos randomizados comparando la dosis de reemplazo renal (aguda Fallo Renal Network Trial en los Estados Unidos y la terapia de reemplazo renal renal Estudiar en Australia y Nueva Zelanda) no mostr beneficio de dosis de reemplazo renal ms agresivo. (376, 377). Un tpico

dosis para la terapia de reemplazo renal continuo sera de 20 a 25 ml / kg / hr de la generacin de efluentes. S. La terapia con bicarbonato 1. No recomendamos el uso de la terapia de bicarbonato de sodio para el propsito de mejorar la hemodinmica o reducir los requerimientos de vasopresores en pacientes con hipoperfusinacidemia lctica inducida con pH 7,15 (grado 2B). Justificacin. Aunque la terapia con bicarbonato puede ser til en limitar el volumen corriente en el SDRA en algunas situaciones de permisiva hipercapnia (ver seccin Ventilacin Mecnica del SDRA), no evidencia apoya el uso de la terapia en el tratamiento de bicarbonato de hipoperfusin inducida acidemia lctica asociada con sepsis. Dos ciegos, los ECA que compararon cruce equimolar solucin salina y bicarbonato en los pacientes con acidosis lctica no revel ninguna diferencia en las variables hemodinmicas o vasopresores requisitos (378, 379). El nmero de pacientes con <7,15 pH en estos estudios era pequeo. La administracin de bicarbonato ha sido asociado con sodio y sobrecarga de fluidos, un incremento en el lactato y Pco 2, y una disminucin en el calcio ionizado en suero, pero la relevancia de estas variables con el resultado es incierto. El efecto de la administracin de bicarbonato en la hemodinmica y vasopresores requisitos de pH ms bajos, as como el efecto sobre la clnica los resultados a cualquier pH, es desconocido. No hay estudios que han examinado la efecto de la administracin de bicarbonato en los resultados. T. venosa profunda profilaxis de la trombosis 1. Se recomienda que los pacientes con sepsis severa reciben pharmacoprophylaxis diaria contra el tromboembolismo venoso (TEV) (Grado 1B). Se recomienda que esto se logra con subcutneas diarias de bajo peso molecular (HBPM) (1B grado versus heparina no fraccionada [HNF] dos veces al da y el grado 2C versus HNF dado tres veces diario). Si el aclaramiento de creatinina es <30 ml / min, se recomienda el uso de dalteparina (grado 1A) u otra forma de HBPM que tiene un bajo grado de metabolismo renal (grado 2C) o HNF (grado 1A). 2. Se sugiere que los pacientes con sepsis grave se trata con una combinacin de la terapia farmacolgica y intermitente dispositivos de compresin neumtica siempre que sea posible (Grado 2C). 3. Se recomienda que los pacientes spticos que tienen una contraindicacin con el uso de heparina (por ejemplo, trombocitopenia, coagulopata grave, hemorragia activa, hemorragia intracerebral reciente) no reciben pharmacoprophylaxis (Grado 1B). Ms bien, sugieren recibir tratamiento profilctico mecnico, tal como graduada medias de compresin o dispositivos de compresin intermitente (Grado 2C), menos que est contraindicado. Cuando el riesgo se reduce, se sugieren comenzar pharmacoprophylaxis (grado 2C). Justificacin. Pacientes de la UCI estn en riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) (380). Es lgico que los pacientes con sepsis grave sera tener un riesgo similar o superior a la poblacin general de la UCI. Las consecuencias de la tromboembolia venosa en el contexto de una sepsis (aumento riesgo de embolia pulmonar potencialmente fatal en la ya

paciente hemodinmicamente comprometido) son nefastas. Por lo tanto, prevencin de TEV es altamente deseable, especialmente si puede ser hacer de manera segura y efectiva. La profilaxis es generalmente eficaz. En particular, nueve placebocontrolled ECA profilaxis de TEV se han realizado en poblacin general de pacientes agudamente enfermos (381-389). Todos los ensayos mostraron una reduccin en la TVP o embolismo pulmonar, un beneficio que tambin es apoyado por los meta-anlisis (390, 391). Por lo tanto, la evidencia apoya fuertemente el valor de la profilaxis de TEV (grado 1A). La prevalencia de la infeccin / sepsis fue 17% en los estudios en que esto podra ser comprobada. Un estudio investig slo Pacientes de la UCI, y slo el 52% de los inscritos tenan infeccin / sepsis. La necesidad de extrapolar general, los pacientes con enfermedad aguda, a pacientes en estado crtico a la rebaja pacientes spticos pruebas. Que el efecto es pronunciado y los datos son robustos mitigar algo en contra de la extrapolacin, que conduce a un grado B determinacin. Debido a que el riesgo del paciente de la administracin es pequeo, la gravedad de la administracin no puede ser grande, y la coste es bajo, la fuerza de la recomendacin es fuerte (1). La decisin de cmo proporcionar profilaxis es decididamente ms difcil. The Canadian Critical Care Trials Group en comparacin HNF (5000 UI dos veces al da) con HBPM (dalteparina, 5000 UI una vez por da y una inyeccin de placebo segundos para asegurar grupos paralelos equivalencia) (392). No estadsticamente significativa diferencia de TVP asintomtica se encontr entre los dos grupos (razn de riesgo, 0,92, 95% CI, 0.68-1.23, p = 0,57), pero la proporcin de pacientes diagnosticados con pulmonar embolia en la TC de alta probabilidad de ventilacin gammagrafa de perfusin, o la autopsia fue significativamente menor en el grupo de HBPM (hazard ratio, 0,51, 95% CI, 0.30-0.88; p = 0,01). El estudio no tuvo en cuenta el uso de otras formas de HBPM. Estos datos sugieren que la HBPM (dalteparina) es el tratamiento de eleccin sobre HNF administrada dos veces al da en pacientes en estado crtico. Tambin, debido a que el estudio incluy sptico pacientes, la evidencia que apoya el uso de ms de dalteparina dos veces al da HNF en estado crtico, y quizs sptico, los pacientes se fuerte. Del mismo modo, un metaanlisis de los gravemente enfermos, medicina general pacientes para comparar la HNF dos veces y tres veces al da ha demostrado que el ltimo rgimen fue ms eficaz en la prevencin de TEV, pero dosificacin de dos veces al da produjo un menor sangrado (393). Tanto la crtica pacientes enfermos spticos y se incluyeron en estos anlisis, pero sus nmeros no son claras. Sin embargo, la calidad de las pruebas que apoya el uso de tres veces al da, a diferencia de dos veces diaria, la dosis de HNF en la prevencin de TEV en enfermedad aguda mdica pacientes es alta (A). Sin embargo, la comparacin de HBPM a dos veces al da HNF, o dos veces al da HNF a tres veces diariamente HNF, en la Sepsis requiere la extrapolacin, rebajando los datos. No existen datos sobre comparacin directa de HBPM a HNF administrada tres veces diario, ni existen estudios que comparen directamente dos veces al da y tres veces la dosis diaria HNF en pacientes spticos o gravemente enfermas. Por lo tanto, no es posible afirmar que la HBPM es superior a tres veces al da o HNF que tres veces la dosis diaria es superior al doble de la administracin diaria en la sepsis. Esta rebaja la calidad de las pruebas y por lo tanto la recomendacin. Douketis et al (394) realizaron un estudio de 120 crticamente enfermos con lesin renal aguda (aclaramiento de creatinina

<30 ml / min) que recibieron TEV profilaxis con dalteparina 5000 diariamente durante entre 4 y 14 das IU y tenan al menos una a travs de anti-factor Xa nivel medido. Ninguno de los pacientes tena bioacumulacin (a travs de anti-factor Xa nivel inferior 0,06 UI / ml). La incidencia de hemorragias graves fue poco estudios ms altos que en los ensayos de otros agentes, pero otro ms no implicar a los pacientes en estado crtico, en el que el riesgo de hemorragia es mayor. Adems, el sangrado no se correlacion con detectable los niveles valle (394). Por lo tanto, se recomienda que la dalteparina se pueden administrar a pacientes crticamente enfermos con renal aguda fallo (A). Los datos sobre otras HBPM son insuficientes. Por consiguiente, estas formas probablemente se debe evitar o, si se utiliza, anti-factor Xa los niveles deben ser monitoreados (grado 2C). HNF no es por va renal borra y es seguro (grado 1A). Los mtodos mecnicos (dispositivos de compresin intermitente y medias de compresin graduada) se recomienda cuando anticoagulacin est contraindicada (395-397). Un meta-anlisis de 11 estudios, entre ellos seis ECA, publicados en la Cochrane Biblioteca lleg a la conclusin de que la combinacin de estrategias farmacolgicas y profilaxis mecnica fue superior a cualquiera de las modalidades solo en la prevencin de la TVP y era mejor que la compresin sola en la prevencin de la embolia pulmonar (398). Este anlisis se hizo No se centre en la sepsis o pacientes en estado crtico, pero los estudios incluidos de la profilaxis despus de la ciruga ortopdica, plvica y cardiaca. Adems, el tipo de profilaxis farmacolgica variada, incluyendo HNF, HBPM, la aspirina y la warfarina. Sin embargo, el mnimo riesgo asociado a los dispositivos de compresin de conducir nos recomiendan la terapia de combinacin en la mayora de los casos. En muy-pacientes de alto riesgo, la HBPM se prefiere sobre HNF (392, 399-401). Los pacientes que recibieron heparina deben ser monitorizados para desarrollo de trombocitopenia inducida por heparina. Estos recomendaciones son coherentes con los desarrollados por la Colegio Americano de Mdicos del Trax (402). U. profilaxis de lcera de estrs 1. Se recomienda que la profilaxis de lcera de estrs usando bloqueador H2 o un inhibidor de la bomba de protones se administra a pacientes con graves sepsis / shock sptico que han sangrado factores de riesgo (Grado 1B). 2. Cuando la profilaxis de lceras por estrs se utiliza, se sugiere el uso de inhibidores de la bomba de protones en lugar de antagonistas de los receptores H2 (ARH2) (grado 2C). 3. Sugerimos que los pacientes sin factores de riesgo no debera recibir profilaxis (grado 2B). Justificacin. Aunque ningn estudio ha sido realizado especficamente en pacientes con sepsis grave, las pruebas que confirme los beneficios de la profilaxis de lcera por estrs en la reduccin del tracto gastrointestinal superior (GI) sangrado en general poblaciones de la UCI incluye 20% a 25% de los pacientes con sepsis (403-406). Este beneficio debe ser aplicable a los pacientes con sepsis grave y shock sptico. Adems, los factores de riesgo de sangrado gastrointestinal (por ejemplo, coagulopata, mecnico ventilacin durante al menos 48 horas, posiblemente hipotensin) son frecuentemente presentes en los pacientes con sepsis grave y shock sptico (407, 408). Los pacientes sin estos factores de riesgo es poco probable (0,2%; 95% CI, 0,02-0.5) para tener sangrado clnicamente importante (407).

Tanto el viejo y el nuevo meta-anlisis muestran profilaxis inducida reduccin clnicamente significativa en la hemorragia GI superior, que considerar significativo incluso en la ausencia de mortalidad comprobada beneficio (409-411). El beneficio de la prevencin del tracto gastrointestinal superior sangrado debe ser sopesado contra el potencial (no demostrada) efecto del pH del estmago aumento en una mayor incidencia de VAP y la infeccin por C. difficile (409, 412, 413). (Ver Suplementario Contenido digital de 7 y 8 [http://links.lww.com/CCM/ A615] Resumen de las tablas de evidencia para los efectos de los tratamientos sobre los resultados especficos.) en una hiptesis exploratoria, que considerado (al igual que los autores del meta-anlisis) (411) el posibilidad de un beneficio menor y ms dao en la profilaxis entre los pacientes que reciben nutricin enteral pero decidi proporcionar una recomendacin al tiempo que reduce la calidad de las pruebas. La equilibrio entre los beneficios y los riesgos tanto puede depender de la persona caractersticas del paciente, as como en la epidemiologa local de VAP y C. difficile infecciones. La razn para considerar supresin slo de la produccin de cido (y no sucralfato) es basado en el estudio de 1.200 pacientes por Cook et al comparar Bloqueadores H2 y sucralfato (414). Ms reciente meta-anlisis proporcionar evidencia de baja calidad que sugiere ms eficaz GI sangrado proteccin con el uso de inhibidores de la bomba de protones que con ARH2 (415-417). Los pacientes deben ser peridicamente evaluados para la continua necesidad de profilaxis. V. Nutricin 1. Se sugiere la administracin de la alimentacin oral o enteral (si es necesario) segn tolerancia, en lugar de cualquiera de ayuno completo o disposicin de slo glucosa intravenosa dentro de las primeras 48 horas despus de un diagnstico de la sepsis grave / shock sptico (grado 2C). 2. Se sugiere evitar la alimentacin obligatoria calrico total en el semana primera, sino ms bien sugieren dosis baja de alimentacin (por ejemplo, hasta 500 kcal por da), avanzando slo tolerada (nota 2 B). 3. Sugerimos utilizar la glucosa intravenosa y nutricin enteral en lugar de la nutricin parenteral total (NPT) solo o parenteral nutricin en relacin con la alimentacin enteral en los primeros 7 das despus de un diagnstico de la sepsis grave / shock sptico (2B grado). 4. Le sugerimos usar la nutricin sin inmunomodulador especfico suplementacin en pacientes con sepsis grave (grado 2C). Justificacin. La nutricin enteral precoz tiene ventajas tericas en la integridad de la mucosa intestinal y la prevencin de infecciones bacterianas translocacin y disfuncin de rganos, sino tambin en relacin con el riesgo de isquemia, principalmente en pacientes hemodinmicamente inestables. Desafortunadamente, ningn ensayo clnico ha abordado especficamente alimentacin temprana en pacientes spticos. Los estudios sobre diferentes subpoblaciones de los pacientes crticos, pacientes quirrgicos en su mayora, no son consistente, con una gran variabilidad en la intervencin y el control grupos, todos son de calidad metodolgica baja (418-427) y ninguno fue accionado de forma individual para la mortalidad, con muy las bajas tasas de mortalidad (418-420, 423, 426). Los autores de antes publicado meta-anlisis de las estrategias de nutricin ptimos para la crtico informaron que los estudios que incluyeron tenan una alta heterogeneidad y de baja calidad (418-430). Aunque no coherente efecto sobre la mortalidad se observ, no haba pruebas de beneficiarse de un poco de la alimentacin enteral temprana sobre los resultados secundarios,

tales como una menor incidencia de complicaciones infecciosas (418, 422, 426, 427-430), la longitud reducida de la ventilacin mecnica (421, 427), y la reduccin de la UCI (421, 427) y hospitalizaciones (428). No hay evidencia de dao se ha demostrado en ninguno de esos estudios.Por lo tanto, no hay pruebas suficientes para emitir una recomendacin firme, pero la sugerencia de beneficio y ausencia de dao respalda la sugerencia de que algunos de alimentacin enteral est garantizado.Los estudios que comparan completo calrico alimentacin enteral temprana para bajar objetivos en el paciente crtico han arrojado resultados no concluyentes.En cuatro estudios, ningn efecto sobre la mortalidad fue visto (431-434), un reportaron menos complicaciones infecciosas (431), y los otros reportado diarrea y aumento de residuo gstrico (433, 434) y aumento en la incidencia de complicaciones infecciosas con plena alimentacin calrico (432). En otro estudio, la mortalidad fue mayorcon una mayor alimentacin, pero las diferencias en las estrategias de alimentacin se modesto y el tamao de la muestra era pequeo (435). Por lo tanto, la evidencia es insuficiente para apoyar un objetivo a principios de la ingesta calrica completo y, de hecho, alguna posibilidad de dao existe. Subalimentacin (60% -70% de la meta) o la alimentacin trfica (lmite superior de 500 kcal) es probablemente una mejor estrategia nutricional en la primera semana de sepsis grave / shock sptico. Este lmite superior para la alimentacin trfica es un nmero algo arbitrario, pero basada en parte en el hecho que los dos estudios recientes utilizan una gama de 240-480 kcal (433, 434). Subalimentacin / trfica estrategias de alimentacin no exclua avanzar dieta segn la tolerancia en los que mejor rpidamente. Alguna forma de nutricin parenteral ha sido comparado con estrategias alternativas de alimentacin (por ejemplo, la nutricin enteral o ayuno) en ms de 50 estudios, aunque slo uno exclusivamente estudiado sepsis (436), y ocho de los meta-anlisis han sido publicados (429, 437-443). Dos de los meta-anlisis resumen las comparaciones de nutricin parenteral vs glucosa en ayunas o intravenosa (437, 438), y seis vistazo a nutricin parenteral vs enteral (429, 439-443), dos de los cuales trataron de explorar el efecto de la nutricin enteral precoz (441, 442). Recientemente, un estudio mucho mayor que los ensayos de nutricin ms tempranas en comparacin pacientes de la UCI aleatorizados para el uso temprano de nutricin parenteral para aumentar alimentacin enteral versus nutricin enteral con slo la iniciacin tarda de nutricin parenteral si es necesario (444).No hay evidencia directa apoya los beneficios y perjuicios de parenteral nutricin en las primeras 48 horas en la sepsis. Ms bien, la evidencia se genera principalmente a partir quirrgica, quemaduras y trauma pacientes. Ninguno de los metaanlisis reporta un beneficio en la mortalidad con nutricin parenteral, excepto uno parenteral sugiriendoz nutricin puede ser mejor que la introduccin tarda de enteral nutricin (442). Varios sugirieron que la nutricin parenteral tuvieron mayores complicaciones infecciosas tanto en comparacin con el ayuno o intravenosa de glucosa y a la nutricin enteral (429, 431, 438, 439, 442). La alimentacin enteral se asoci con un mayor tasa de complicaciones enteral (por ejemplo, diarrea) que parenteral nutricin (438). El uso de la nutricin parenteral para complementar la alimentacin enteral se analiz tambin por Dhaliwal et al (440), quien tambin inform de ningn beneficio. El ensayo de Casaer et al (444) inform que el inicio precoz de la nutricin parenteral llevado a ms largo hospital y estancias en la UCI, mayor duracin de la ayuda de rganos, y mayor incidencia de infeccin adquirida en la UCI. Una quinta parte depacientes con sepsis y no haba pruebas de heterogeneidad en los efectos del tratamiento entre los subgrupos, incluyendo los

temas sepsis. Por lo tanto, no hay estudios sugieren la superioridad de la RPT sobre enteral sola en las primeras 24 horas. De hecho, hay una sugerencia de que nutricin enteral puede ser en realidad superior a TPN vis--vis infecciosa complicaciones y posiblemente necesidad de cuidados intensivos y el rgano de soporte. La funcin del sistema inmune puede modificarse a travs de alteraciones en el suministro de ciertos nutrientes, tales como arginina, glutamina, o cidos grasos omega-3 los cidos grasos. Numerosos estudios han evaluado si el uso de estos agentes como suplementos nutricionales pueden afectar el curso de la enfermedad crtica, pero pocos dirigida especficamente su uso temprano de la sepsis. Cuatro meta-anlisis evalu immuneenhancing nutricin y no encontr diferencias en la mortalidad, ni en pacientes quirrgicos ni mdicos (445-448). Sin embargo, se analizaron todos los estudios juntos, independientemente de la immunocomponent utilizado, lo que podra haber puesto en peligro sus conclusiones.Otros estudios individuales analizaron las dietas con una mezcla de arginina, glutamina, antioxidantes, y / o omega-3, con resultados negativos (449, 450) que incluye un pequeo estudio en pacientes spticos que muestran una no significativo aumento de la mortalidad en la UCI (451, 452). Arginina. Disponibilidad de arginina se reduce en la sepsis, lo que puede conducir para la sntesis de xido ntrico reducido, prdida de la microcirculacin regulacin y una mayor produccin de superxido y peroxinitrito. Sin embargo, la suplementacin con arginina podra conducir a la vasodilatacin e hipotensin no deseada (452, 453). Humano ensayos de suplementacin con L-arginina por lo general han sido pequeos y reportaron efectos variables sobre la mortalidad (454-457). La nico estudio en pacientes spticos mostraron una mejor supervivencia, pero tena limitaciones en el diseo del estudio (455). Otros estudios sugieren ningn beneficio (449, 454, 455) o posible dao (455) en la subgrupo de pacientes spticos. Algunos autores encontraron mejoras en los resultados secundarios en los pacientes spticos, como la reduccin de complicaciones infecciosas (454, 455) y la longitud del hospital permanecer (454), pero la relevancia de estos hallazgos en la cara de dao potencial no est claro. Glutamina. Niveles de glutamina tambin se reducen durante la enfermedad crtica. Suplementacin exgena puede mejorar la atrofia de la mucosa intestinal y la permeabilidad, conduciendo posiblemente a la translocacin bacteriana reducida. Otros beneficios potenciales que se han mejorado las clulas inmunitarias funcin, disminucin de la pro-produccin de citoquinas inflamatorias, y mayores niveles de capacidad antioxidante glutatin y (452, 453). Sin embargo, la importancia clnica de estos hallazgos no est claramente establecida. A pesar de un anterior meta-anlisis mostr reduccin de la mortalidad (428), otros cuatro metanlisis no (458-462). Otro pequeos estudios no incluidos en los metanlisis tenan similarresultados (463, 464). Tres recientes estudios bien diseados tampoco para mostrar un beneficio en la mortalidad en los anlisis primarios (227, 465,466), pero de nuevo, no se centr especficamente en pacientes spticos. Dos estudios pequeos en pacientes spticos no mostr ningn beneficio en la mortalidad tasas (467, 468), pero una reduccin significativa en la infecciosa complicaciones (467) y una recuperacin ms rpida de la disfuncin de rganos (468). Algunos estudios previos individuales y metaanlisis

mostr positivo los resultados secundarios, como la reduccin en infecciosa morbosidad (461, 462, 465) y disfuncin de rganos (462). Los efectos beneficiosos se encuentran principalmente en los ensayos que utilizaron parenteral en lugar de glutamina enteral. Sin embargo, la reciente y empresas estudios no pudieron demostrar una reduccin de las complicaciones infecciosas (227) o de disfuncin de rganos (465, 466), incluso con parenteral glutamina. Un ensayo en curso (REDOXS) de 1.200 pacientes pondr a prueba tanto la glutamina enteral y parenteral y antioxidante suplementacin en pacientes en estado crtico, con asistencia respiratoria mecnica (469). Aunque ningn beneficio claro se pudo demostrar en la prctica clnica ensayos con suplementos de glutamina, no hay seales de dao. Los cidos grasos omega-3 los cidos grasos eicosapentaenoico (EPA) y gamma-linolnico (GLA) son precursores de eicosanoides. La prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos producidos a partir EPA / GLA son menos potentes que su cido araquidnico derivado equivalentes, lo que reduce el impacto pro-inflamatorio en el respuesta inmunolgica (452, 453). Tres primeros estudios se resumieron en un meta-anlisis que report una mortalidad significativa reduccin, el aumento de das sin ventilador, y un menor riesgo de nuevo disfuncin de rganos (470). Sin embargo, slo un estudio estaba en pacientes spticos (471), ninguno fue accionado individualmente para la mortalidad (472, 473), y los tres utiliza una dieta con alto omega-6 lpidos contenido en el grupo de control, que no es el estndar habitual de atencin en el estado crtico enfermo. Los autores informaron que primero redujo mortalidad en la sepsis (471) realizaron un estudio multicntrico de seguimiento Estudio y mejora volvi a encontrar en los resultados nonmortality, aunque en particular con ningn efecto demostrable sobre la mortalidad (474). Otros estudios utilizando enteral (475-477) o parenteral (478-480) el aceite de pescado no pudieron confirmar estos hallazgos en la enfermedad crtica en general o lesin pulmonar aguda. Por lo tanto, hay hallazgos sugieren grandes y reproducibles un claro beneficio en el uso de inmunomoduladores nutricional suplementos en la sepsis, aunque estudios ms grandes estn en curso. W. Objetivos contexto de la atencin 1. Se recomienda que los objetivos de la atencin y el pronstico se discutir con los pacientes y las familias (Grado 1B). 2. Se recomienda que los objetivos de la atencin incorporarse a tratamiento y al final de su vida planificacin de la atencin, utilizando paliativos principios de atencin en su caso (Grado 1B). 3. Sugerimos que los objetivos de la atencin se dirigi tan pronto como sea posible, pero a ms tardar dentro de las 72 horas de ingreso en la UCI (grado 2C). Justificacin. La mayora de los pacientes de la UCI recibir completa apoyar con agresivos tratamientos de soporte vital. Muchos pacientes con insuficiencia orgnica mltiple o neurolgico grave lesiones no va a sobrevivir o va a tener una mala calidad de vida. Las decisiones de proporcionar menos agresivo para mantener la vida tratamientos o retirar tratamientos de soporte vital en estos los pacientes pueden estar en el mejor inters del paciente y puede ser lo pacientes y su deseo familias (481). Los mdicos tienen diferente final de su vida til prcticas basadas en su regin de la prctica, la cultura y la religin (482). Aunque el resultado de intensivos tratamiento para el cuidado de los pacientes crticos puede ser difcil para pronosticar con precisin, estableciendo un tratamiento realista metas es importante para promover la atencin centrada en el paciente en el UCI (483). Modelos para la estructuracin de iniciativas para mejorar la atencin

en la UCI de relieve la importancia de los objetivos que incorporan de la atencin junto con el pronstico en los planes de tratamiento (484). Adems, discutir el pronstico para el logro de los objetivos de la atencin y el nivel de certeza de pronstico se ha identificado como un componente importante del sustituto de toma de decisiones en la unidad de cuidados intensivos (485, 486). Sin embargo, existen variaciones en el uso de la planificacin anticipada del cuidado y la integracin de los cuidados paliativos y al final de su vida cuidado en la UCI, que puede conducir a conflictos que puede poner en peligro la calidad general de la atencin (487, 488). El uso de proactivas conferencias de cuidado para identificar las voluntades anticipadas y los objetivos del tratamiento dentro de las 72 horas de ingreso en la UCI promueve la comunicacin y el entendimiento entre la la familia del paciente y el equipo de atencin, mejora la satisfaccin de la familia; disminuye el estrs, la ansiedad y la depresin en los supervivientes familiares, facilita al final de su vida la toma de decisiones, y se acorta duracin de la estancia de los pacientes que mueren en la UCI (489-494). Guas de prctica clnica para el apoyo del paciente en la UCI y promover la familia: atencin temprana y repetida a las conferencias reducir el estrs familiar y mejorar la coherencia en la comunicacin; abrir las visitas flexible; presencia de la familia durante clnico rondas y reanimacin, y la atencin a la diversidad cultural y espiritual apoyo (495). Adems, la integracin de avanzada planificacin de la atencin y los cuidados paliativos se centr en el tratamiento del dolor, soporte de control de los sntomas, y la familia se ha demostrado para mejorar la gestin de los sntomas y la comodidad del paciente, y para mejorar la comunicacin familiar (484, 490, 496). CONSIDERACIONES PEDITRICA EN GRAVE SEPSIS (cuadro 9) Mientras sepsis en nios es una causa importante de muerte en los pases industrializados pases con UCI estado-of-the-art, la mortalidad global por sepsis severa es mucho menor que en los adultos, estimado en alrededor 2% a 10% (497 a 499). La tasa de mortalidad hospitalaria por sepsis grave es del 2% en nios previamente sanos, y el 8% de los nios con enfermedades crnicas en los Estados Unidos (497). Las definiciones de sepsis, sepsis severa, shock sptico y sndrome de disfuncin orgnica mltiple / fracaso son similares a las definiciones de adultos, pero dependen de la edad especfica del corazn ritmo, la frecuencia respiratoria y blancos de la sangre los valores de recuento de clulas corte (500, 501). Este documento proporciona recomendaciones slo para recin nacidos a trmino y nios en los pases industrializados ricos en recursos estableciendo con pleno acceso a unidades de cuidados intensivos de ventilacin mecnica. A. Resucitacin Inicial 1. Sugerimos comenzar con oxgeno administrado por mascarilla facial o, si es necesario y posible, de alto flujo cnula nasal de oxgeno nasofarngeo o presin positiva continua en las vas (CPAP) para la dificultad respiratoria y la hipoxemia. Perifrico acceso por va intravenosa o intrasea de acceso puede ser utilizado para el fluido resucitacin y la infusin de inotrpicos cuando una lnea central no es disponible. Si se necesita ventilacin mecnica, entonces cardiovascular inestabilidad durante la intubacin es menos probable despus de adecuada resucitacin cardiovascular (grado 2C). Justificacin. Debido a la baja capacidad funcional residual, joven lactantes y recin nacidos con sepsis grave pueden requerir intubacin temprana; Sin embargo, durante la intubacin y la ventilacin mecnica,

aumento de la presin intratorcica puede reducir el retorno venoso y conducir a un empeoramiento de choque si el paciente no es el volumen de carga. En aquellos que desaturar pesar de la administracin de oxgeno mscara facial, alto flujo de oxgeno o cnula nasal CPAP nasofarngeo se puede utilizar para aumentar la capacidad residual funcional y reducir el trabajo de respirar, lo que permite establecer intravenosa o acceso intraseo para administracin de lquidos y perifrico inotrpico entrega (502, 503). Los medicamentos utilizados para la sedacin tiene importantes efectos secundarios en estos pacientes. Por ejemplo, etomidato se asocia con una mayor mortalidad en nios con meningitis sepsis debido al efecto de la supresin suprarrenal (504, 505). Debido consecucin del acceso central es ms difcil en los nios que los adultos, la confianza en acceso perifrico o intrasea puede ser sustituido hasta que ya menos que el acceso central est disponible. 2. Sugerimos que los puntos finales teraputicos iniciales de la reanimacin del shock sptico ser llenado capilar de 2 s, la sangre normal presin para la edad, pulsos normales sin diferencial entre pulso perifrico y central, extremidades calientes, la produccin de orina > 1 ml / kg / hr, y el estado mental normal. A partir de entonces, ScvO 2 saturacin mayor que o igual a 70% y el ndice cardaco entre 3,3 y 6,0 l/min/m2 debe dirigirse (grado 2C). Justificacin. Directrices adultos recomendar aclaramiento de lactato como bien, pero los nios suelen tener niveles normales de lactato con shock sptico. Debido a las muchas modalidades utilizadas para medir ScvO 2 y el ndice cardaco, la eleccin especfica se deja a la del practicante discrecin (506-512). 3. Le recomendamos los siguientes American College of Critical Care Medicine-peditricos directrices de soporte vital avanzado para el tratamiento del choque sptico (Grado 1C). Justificacin. Las pautas recomendadas se resumen en la Figura 2 (510-512).

4. Se recomienda la evaluacin por e invertir neumotrax, taponamiento pericrdico o endocrino emergencias en pacientes con shock refractario (Grado 1C). Justificacin. Emergencias endocrinas abarcan hipoadrenalismo y el hipotiroidismo. En pacientes seleccionados, intra-abdominales La hipertensin tambin puede necesitar ser considerado (513-515). B. Los antibiticos y Control de Cdigo Fuente 1. Se recomienda que los antimicrobianos empricos ser administrado dentro de 1 hora de la identificacin de la sepsis severa. Sangre culturas deben obtenerse antes de administrar antibiticos cuando sea posible, pero esto no debe retrasar el inicio de antibiticos. La eleccin del frmaco emprico debe cambiarse cuando ecologas epidmicas y endmicas dictar (por ejemplo, H1N1, a la meticilina S. aureus resistente, resistente a la cloroquina malaria, neumococos resistentes a penicilina, la reciente estancia en la UCI, neutropenia) (1D grado). Justificacin. El acceso vascular y la extraccin de sangre es ms difcil en los recin nacidos y los nios. Los antimicrobianos se puede dar por va intramuscular o por va oral (si se tolera) hasta que la lnea intravenosa acceso est disponible (516 a 519). 2. Se sugiere el uso de terapias de clindamicina y la antitoxina los sndromes de shock txico con hipotensin refractaria (Grado 2D). Justificacin. Los nios son ms propensos a la shock txico que adultos debido a su falta de anticuerpos circulantes contra las toxinas. Los nios con sepsis severa y eritrodermia y sospechosos shock txico debe ser tratado con clindamicina para reducir produccin de toxinas. El papel de la IgIV en el sndrome de shock txico

no est claro, pero puede ser considerado en estado de shock txico refractario sndrome (520-527). 3. Se recomienda el control de infecciones de origen temprano y agresivo (1D grado).

Justificacin. Desbridamiento y control de cdigo fuente es de suma importancia en sepsis grave y shock sptico. Condiciones que requieren desbridamiento o drenaje son la neumona necrotizante, fascitis necrotizante, mionecrosis gangrenosa, empiema y abscesos. Perforado

vscera requiere reparacin y lavado peritoneal. Retraso en el uso de un antibiticos adecuados, control de cdigo fuente inadecuada y la falta de quitar dispositivos infectados se asocia con una mayor mortalidad de una manera sinrgica (528-538). 4. Colitis por C. difficile deben ser tratados con antibiticos enterales si se tolera. Vancomicina oral se prefiere para la enfermedad grave (Grado 1A). Justificacin. En los adultos, el metronidazol es una primera opcin, sin embargo, respuesta al tratamiento con C. difficile puede ser mejor con enteral vancomicina. En casos muy severos donde ileostoma o colectoma se realiza, el tratamiento parenteral deben ser considerados hasta la mejora clnica se determina (539-541). C. La reanimacin con lquidos 1. En el mundo industrializado con el acceso a los frmacos inotrpicos y ventilacin mecnica, se sugiere que la reanimacin inicial de choque hipovolmico comenzar con la infusin de isotnica cristaloides o albmina, con bolos de hasta 20 ml / kg para cristaloides (o equivalente albmina) ms de 5 a 10 minutos. Estos deben ser valoradas para revertir la hipotensin, el aumento de la produccin de orina, y el logro de llenado capilar normal, pulsos perifricos y el nivel de conciencia sin inducir hepatomegalia o estertores. Si hepatomegalia o desarrollar estertores, soporte inotrpico debe aplicarse, la reanimacin no fluido. En los nios con anemia hemoltica severa (grave la malaria o la crisis de clulas falciformes) que no son de sangre hipotensor, transfusin se considera superior a cristaloides o albmina bolusing (grado 2C). Justificacin. Tres ECA compararon el uso de coloides para reanimacin cristaloide en nios con hipovolmico dengue choque con la supervivencia de cerca de 100% en todos los grupos de tratamiento (542 - 544). En el mundo industrializado, dos estudios de antes y despus observados de 10 veces la reduccin de la mortalidad cuando los nios con prpura / shock sptico meningoccica fueron tratados con el fluido bolos, inotrpicos y ventilacin mecnica en la comunidad el departamento de emergencias (545, 546). En un aleatorio ensayo, la mortalidad se redujo choque sptico (40% a 12%) cuando el aumento de bolos de lquido, sangre, e inotrpicos se les dio para alcanzar un objetivo de la supervisin de ScVO2 mayor que 70% (511). Un estudio de mejora de calidad que se consigue una reduccin severa mortalidad sepsis (de 4,0% a 2,4%) con la entrega de fluido bolos y antibiticos en la primera hora de una emergencia peditrica departamento para revertir los signos clnicos de shock (547). Los nios suelen tener una presin arterial ms baja que los adultos, y una cada de la presin arterial se puede prevenir la vasoconstriccin y aumento de la frecuencia cardaca. Por lo tanto, la presin sangunea solono es un criterio de valoracin fiable para evaluar la adecuacin de la reanimacin. Sin embargo, una vez que se produce hipotensin, cardiovascular colapso pronto podra seguir. Por lo tanto, la reposicin de lquidos se recomienda para los nios, tanto en normotensos e hipotensos shock hipovolmico (542-554). Debido a hepatomegalia y / o rales se producen en los nios que estn sobrecargados fluido, estos resultadospueden ser signos de hipervolemia tiles. A falta de estos signos, los grandes dficits de lquido puede existir, y el volumen inicial

resucitacin puede requerir 40 a 60 ml / kg o ms, sin embargo, si estos signos estn presentes, entonces la administracin de lquidos debe ser cesado y diurticos debe administrarse. Infusiones y inotropo ventilacin mecnica se requieren normalmente para los nios con fluido-shock refractario. D. Los inotrpicos / vasopresores / Vasodilatadores 1. Sugerimos comenzar apoyo inotrpico perifrico hasta acceso venoso central se puede conseguir en los nios que son no responde a la reanimacin con lquidos (grado 2C). Justificacin. Los estudios de cohorte muestran que la demora en el uso de los terapias inotrpicas se asocia con aumentos importantes en riesgo de mortalidad (553, 554). Este retraso se relaciona a menudo con dificultad lograr el acceso central. En la resucitacin inicial fase, inotrpico / vasopresor terapia puede ser necesaria para sostener la presin de perfusin, incluso cuando an no ha hipovolemia ha resuelto. Los nios con sepsis severa pueden presentar bajo gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica, alto rendimiento cardaco y la resistencia vascular sistmica baja, o bajo gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica baja choque (555). Un nio puede pasar de una hemodinmica Estado a otro. La terapia con vasopresores o inotrpicos deben ser utilizado de acuerdo con el estado hemodinmico (555). Dopaminerefractory shock puede revertir con epinefrina o norepinefrina infusin. En el caso de sistmica extremadamente baja resistencia vascular a pesar del uso de la norepinefrina, la utilizacin de la vasopresina y la terlipresina ha sido descrito en un nmero de informes de casos, sin embargo, evidencia que apoye esta en pediatra sepsis, as como los datos de seguridad, todava se carece. De hecho, dos ECA no mostr ningn beneficio en los resultados con el uso de la vasopresina o terlipresina en nios (556-559). Curiosamente, mientras vasopresina se reducen los niveles en adultos con shock sptico, tales niveles parecen variar ampliamente para los nios. Cuando vasopresores se utilizan para la hipotensin refractaria, la adicin de inotrpicos es comnmente necesario para mantener cardaco adecuado de salida (510, 511, 555). 2. Se sugiere que los pacientes con bajo gasto cardaco y elevada estados resistencia vascular sistmica con presin arterial normal recibir terapias vasodilatadoras adems de frmacos inotrpicos (Grado 2C). Justificacin. La eleccin del agente vasoactivo es inicialmente determinado por el examen clnico, sin embargo, para la nio con monitoreo invasivo en el lugar y demostracin de un persistente estado de bajo gasto cardaco sistmico con alta la resistencia vascular y la presin sangunea normal a pesar de fluido reanimacin y soporte inotrpico, la terapia vasodilatadora puede revertir el shock. Tipo III inhibidores de la fosfodiesterasa (Amrinona, milrinona, enoximona) y el sensibilizador de calcio levosimendan puede ser til porque superan receptor desensibilizacin. Otros importantes son vasodilatadores nitrosovasodilators, prostaciclina, y Fenoldopam. En dos ECA, la pentoxifilina redujo la mortalidad de la sepsis grave en recin nacidos (510, 560-569).

E. La oxigenacin por membrana extracorprea 1. Sugerimos ECMO en nios con shock sptico refractario o con insuficiencia respiratoria refractaria asociada con la Sepsis (Grado 2C). Justificacin. Este sistema puede utilizarse para apoyar a los nios y neonatos con sepsis o shock sptico asociado-respiratorio fallo (570, 571). La supervivencia de los pacientes spticos apoyado con ECMO es del 73% de los recin nacidos y 39% para los nios mayores, y es mayor en los que recibieron ECMO venovenosa (572). Cuarenta y uno por ciento de los nios con diagnstico de Sepsis requiriendo ECMO por insuficiencia respiratoria sobrevivir al hospital de descarga (573). Venoarterial ECMO es til en nios con choque sptico refractario (574), con un centro de informacin sobre el 74% supervivencia al alta hospitalaria mediante canulacin central a travs esternotoma (575). ECMO se ha utilizado con xito en crticamente enfermos pacientes peditricos con H1N1 respiratoria refractaria fracaso (576, 577). F. Los corticosteroides 1. Le sugerimos tratamiento con hidrocortisona oportuna en nios con lquido-refractario, resistente a catecolaminas choque y sospechosos o comprobada absoluta (clsico) insuficiencia suprarrenal (Grado 1A). Justificacin. Aproximadamente el 25% de los nios con sptico choque tienen insuficiencia adrenal absoluta. Los pacientes con riesgo de insuficiencia adrenal absoluta incluir a nios con graves choque sptico y prpura, los que han recibido previamente terapias de esteroides para las enfermedades crnicas y los nios con la hipfisis o anomalas suprarrenales. El tratamiento inicial es la hidrocortisona infusin a dosis de estrs (50 mg/m2/24 horas), sin embargo, infusiones de hasta 50 mg / kg / d puede ser necesaria para revertir el shock en el corto plazo. La muerte por insuficiencia adrenal absoluta y shock sptico se produce dentro de las 8 horas de la presentacin. Obtencin un nivel de cortisol srico al hidrocortisona tiempo emprico es administrada puede ser til (578-583). G. Protena C y concentrado de protena activada Vea la seccin, Historia de las recomendaciones relacionadas con la utilizacin La protena C activada recombinante H. Hemoderivados y Terapias Plasma 1. Sugerimos objetivos similares de hemoglobina en nios como en adultos. Durante la reanimacin de oxgeno bajo la vena cava superior, saturacin shock (<70%), los niveles de hemoglobina de 10 g / dl se dirigen. Despus de la estabilizacin y la recuperacin de choque hipoxemia y, a continuacin, una meta ms baja> 7,0 g / dl puede ser considerado razonable (Grado 1B). Justificacin. La hemoglobina ptima para un nio gravemente enfermo con sepsis grave no se conoce. Un reciente estudio multicntrico inform que no hubo diferencias en la mortalidad en hemodinmicamente estable nios gravemente enfermos gestionados con un umbral de transfusin de 7 g / dl en comparacin con los tratados mediante un umbral de transfusin de 9,5 g / dl, sin embargo, el subgrupo sepsis grave tenan un aumento

en la sepsis nosocomial y careca de una clara evidencia de la equivalencia en los resultados con la estrategia restrictiva (584, 585). Sangre transfusin es recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud por anemia severa, nivel de hemoglobina <5 g / dL, y acidosis. Un ECA de terapia temprana dirigida por metas para el shock sptico peditrico usando el umbral de hemoglobina de 10 g / dl para pacientes con un OVCS 2 saturacin inferior al 70% en las primeras 72 horas de peditrica Ingreso en la UCI mostr mejora en la supervivencia en el multimodal intervencin brazo (511). 2. Sugerimos similares objetivos de transfusin de plaquetas en nios como en adultos (grado 2C). 3. Se sugiere el uso de terapias de plasma en los nios para corregirinducidos por la sepsis prpura trombocitopnica trastornos, incluyendo progresiva coagulacin intravascular diseminada, microangiopata trombtica secundaria, y trombticos trombocitopnica trombtica (grado 2C). Justificacin. Damos plasma para revertir microangiopata trombtica en nios con trombocitopenia asociada a falla orgnica mltiple y prpura progresista porque fresco plasma congelado contiene protena C, antitrombina III, y otro protenas anticoagulantes. Reanimacin rpida del choque invierte coagulacin intravascular diseminada ms, sin embargo, prpura progresa en algunos nios, en parte debido a la crtica el consumo de protenas antitrombticos (por ejemplo, protena C, antitrombina III, ADAMTS 13). El plasma se infunde con el objetivo de corregir prolongado de protrombina / tromboplastina parcial tiempos y vacilantes prpura. Los grandes volmenes de plasma requieren el uso concomitante de diurticos, reemplazo renal continuo terapia, o intercambio de plasma para evitar mayor que 10% de fluido sobrecarga (586-611). I. Ventilacin Mecnica 1. Se sugiere proporcionar estrategias de proteccin pulmonar durante ventilacin mecnica (grado 2C). Justificacin. Algunos pacientes con SDRA se requerir mayor PEEP para alcanzar la capacidad residual funcional y mantener la oxigenacin, y presiones mximas superiores a los 30 a 35 cm de H2O para obtener eficaces volmenes corrientes de 6 a 8 ml / kg con CO2 adecuadas eliminacin. En estos pacientes, los mdicos generalmente transicin de presin convencional de control de ventilacin para liberar la presinventilacin (presin de va area ventilacin breve) o de alta frecuencia ventilacin oscilatoria. Estos modos de mantener la oxigenacin con presiones ms altas media de va area utilizando un "abierto" pulmn ventilacin estrategia. Para ser eficaces, estos modos pueden requerir una presin media de va area 5 cm H2O mayor que la utilizada con ventilacin convencional. Esto puede reducir el retorno venoso conduce a una mayor necesidad de reanimacin con lquidos y vasopresores requisitos (612-616). J. Sedacin / Analgesia / Drogas Toxicidades 1. Recomendamos el uso de sedacin con un gol de sedacin en pacientes crticamente enfermos con ventilacin mecnica con Sepsis (1D grado).

Justificacin. Aunque no existen datos que apoyen cualquier particular frmacos o regmenes, el propofol no se debe utilizar para sedacin a largo plazo en los nios menores de 3 aos debido a de la asociacin descrita con acidosis metablica fatal. La el uso de etomidato y / o dexmedetomidina durante el choque sptico se debe desalentar, o al menos considerado con cuidado, porque estos frmacos inhiben el eje adrenal y el nervioso simptico sistema, respectivamente, ambos de los cuales son necesarios para la hemodinmica estabilidad (617-620). 2. Se recomienda el monitoreo de toxicidad laboratorios de drogas porque metabolismo del frmaco se reduce durante la sepsis grave, poniendo los nios con mayor riesgo de efectos adversos relacionados con el frmaco eventos (Grado 1C). Justificacin. Los nios con sepsis severa han reducido las drogas metabolismo (621). K. control glucmico 1. Le sugerimos controlar la hiperglucemia con un objetivo similar como en adultos ( 180 mg / dL). Infusin de glucosa debe acompaar la terapia de insulina en los recin nacidos y los nios (grado 2C). Justificacin. En general, los lactantes estn en riesgo de desarrollar hipoglucemia cuando dependen de lquidos intravenosos. Esta significa que una ingesta de glucosa de 4 a 6 mg / kg / min o mantenimiento la ingesta de lquidos con dextrosa 10% de solucin salina normal que contiene solucin se aconseja (6-8 mg / kg / min en los recin nacidos). Las asociaciones se han reportado entre la hiperglucemia y un mayor riesgo de muerte y una estancia ms larga. La Estudio retrospectivo UCI peditrica establecido asociaciones entre los hiperglucemia, hipoglucemia, glucosa y variabilidad con una mayor duracin de la estancia y las tasas de mortalidad. Un ECA de estricta control de la glucemia en comparacin con un control moderado uso de insulina en una poblacin peditrica UCI encontr una reduccin en la mortalidad con un aumento de la hipoglucemia. El tratamiento con insulina debe slo se hagan con seguimiento frecuente de la glucosa en la vista de los riesgos para la hipoglucemia que puede ser mayor en los recin nacidos y los nios debido a la falta) respecto de las reservas de glucgeno y masa muscular para la gluconeognesis, y b) la heterogeneidad de la poblacin con algn excrecin endgena de insulina no y otros que demuestra niveles altos de insulina y la insulina resistencia (622-628). L. Los diurticos y terapia de reemplazo renal 1. Se sugiere el uso de diurticos para revertir la sobrecarga de lquidos cuando el shock se ha resuelto y si no tiene xito, entonces continua hemofiltracin venovenosa o dilisis intermitente a prevenir mayor que 10% del peso total del cuerpo sobrecarga de lquidos (Grado 2C). Justificacin. Un estudio retrospectivo de los nios con meningococcemia mostraron un riesgo de mortalidad asociado cuando los nios recibido muy poco o demasiado lquido de reanimacin (549, 553). Un estudio retrospectivo de 113 nios crticamente enfermos con mltiples El sndrome de disfuncin orgnica que los pacientes con menos

sobrecarga de lquidos antes de la hemofiltracin veno-venosa continuatuvieron una mejor supervivencia (629-631), M. Profilaxis TVP 1. No hacemos recomendaciones graduadas en el uso de la TVP profilaxis en nios prepberes con sepsis grave. Justificacin. La mayora de las trombosis venosas profundas en los nios pequeos se asocian con catteres venosos centrales. Catteres con heparina puede disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda asociada al catter. No existen datos sobre la eficacia de la profilaxis con HNF o HBPM para prevenir catheterrelated TVP en los nios en la UCI (632, 633). N. El estrs lcera Profilaxis 1. No hacemos recomendaciones calificadas sobre la lcera de estrs profilaxis. Justificacin. Los estudios han demostrado que clnicamente importante GI hemorragias en los nios se produce a tasas similares a las de los adultos. Profilaxis lceras por estrs se utiliza comnmente en los nios que son con asistencia respiratoria mecnica, generalmente con bloqueadores H2 o protones inhibidores de la bomba, aunque su efecto no se conoce (634, 635). O. Nutricin 1. La nutricin enteral se debe utilizar en nios que pueden tolerar ella, la alimentacin parenteral en los que no pueden (grado 2C). Justificacin. Dextrosa 10% (siempre con el sodio que contiene solucin en nios) a una tasa de mantenimiento proporciona la glucosa requisitos de entrega para los recin nacidos y los nios (636). Los pacientes con sepsis han aumentado las necesidades de glucosa en la entrega que pueden ser satisfechas por este rgimen. Medicin especfica de requerimientos calricos se cree que se obtiene mejor utilizando un carro metablico, ya que son por lo general menos en el nio crticamente enfermo que en el nio sano. RESUMEN Y DIRECCIONES FUTURAS Aunque este documento es esttico, el tratamiento ptimo de los sepsis severa y el shock sptico es un proceso dinmico y en evolucin. La evidencia adicional que ha aparecido desde la publicacin de las Directrices de 2008 permite una mayor certidumbre con la que hacemos recomendaciones sepsis grave, sin embargo, ms investigacin programtica clnico de la sepsis es esencial para optimizar estas pruebas basadas en recomendaciones de la medicina. Las nuevas intervenciones se demuestra y se establecieron las intervenciones puede necesitar modificaciones. Esta publicacin representa un proceso continuo. La Surviving Sepsis Campaign y el los miembros del comit de consenso se han comprometido a actualizar la directrices regularmente como nuevas intervenciones se ponen a prueba y los resultados publicado. RECONOCIMIENTO El proceso de revisin fue financiado por una subvencin de la Gordon y Betty Moore Foundation Irene. Tambin nos agradecer la dedicacin y las horas contadas de

donado tiempo de los miembros del comit en los ltimos 2 aos; las organizaciones patrocinadoras que han trabajado con nosotros hacia el realidad de un documento de consenso a travs de tantas disciplinas, especialidades y continentes, y las que contribuyen de manera muchas maneras de crear la nueva ciencia para movernos hacia adelante en el tratamiento de esta enfermedad potencialmente devastadora: los financiadores de investigacin, los investigadores, los temas de los y las asociadas con los rganos de pruebas editoriales. Finalmente, agradecemos a Deborah McBride por el apoyo editorial increble siempre persistente durante meses que llev el manuscrito a la vida y finalizacin. REFERENCIAS 1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al: Epidemiologa de la grave sepsis en los Estados Unidos: Anlisis de incidencia, los resultados y costos asociados de atencin. Crit Care Med 2001; 29:1303-1310 2. Dellinger RP: gestin Cardiovascular de shock sptico. Crit Care Med 2003; 31:946-955 3. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al: La epidemiologa de la Sepsis en los Estados Unidos desde 1979 hasta 2000. N Engl J Med 2003; 348:1546-1554 4. Linde-Zwirble WT, Angus DC: epidemiologa sepsis grave: Muestreo, seleccin y la sociedad. Crit Care 2004; 8:222-226 5. Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, et al: Rpido incremento en hospitalizacin y mortalidad de la sepsis grave en los Estados Unidos Estados: un anlisis de tendencia de 1993 a 2003. Crit Care Med 2007 35:1414-1415 6. Levy MM, MP Fink, Marshall JC, et al; SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS: 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS Definiciones Internacional de Sepsis Conferencia. Crit Care Med 2003; 31:12501256 7. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al: Surviving Sepsis Campaign: Las guas internacionales para el manejo de la sepsis grave y sptico shock: 2008. Crit Care Med 2008; correcciones [pub aparece en 2008; 36:1394-1396] 36:296-327 8. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign directrices para el manejo de la sepsis severa y el shock sptico. Crtico Care Med 2004; 32:858-873 9. Guyatt GH, AD Oxman, Vist GE, et al; Grupo de Trabajo de Grado: GRADO: un consenso emergente sobre calificacin de calidad de las pruebas y fuerza de las recomendaciones. BMJ 2008; 336:924-926 10. Guyatt GH, AD Oxman, Kunz R, et al; Grupo de Trabajo de Grado: Qu es "la calidad de la evidencia" y por qu es importante para los mdicos? BMJ 2008; 336:995-998 11. Guyatt GH, AD Oxman, Kunz R, et al; Grupo de Trabajo de Grado: Going de la evidencia de las recomendaciones. BMJ 2008; 336:10491051 12. Brozek J, Oxman AD, Schnemann HJ: GRADEpro (programa de computadora) Versin 3.2 para Windows. Disponible en http://www.cc-ims.net/ RevMan / gradepro de 2012 13. Ros E, Nguyen B, Havstad S, et al; terapia temprana dirigida por metas Collaborative Group: La terapia temprana dirigida a un objetivo en el tratamiento de sepsis grave y shock sptico. N Engl J Med 2001;

345:1368-1377 14. Early Goal-Directed Therapy Grupo de Colaboracin de la provincia de Zhejiang: El efecto de la terapia temprana dirigida por metas en el tratamiento crtico de pacientes con sepsis grave / shock sptico: un estudio multicntrico, prospectivo, estudio aleatorizado, controlado [en China]. Zhongguo Zhong Wei Bing Ji Jiu Yi Xue 2010; 6:331-334 15. Levy MM, Dellinger RP, SR Townsend, et al; Surviving Sepsis Campaign: La Surviving Sepsis Campaign: Resultados de un grupo internacional segn las guas rendimiento programa de mejora de la orientacin grave sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367-374 16. Bendjelid K, Romand JA: la respuesta de fluidos en asistencia respiratoria mecnica pacientes: Una revisin de los ndices utilizados en cuidados intensivos. Intensivo Care Med 2003; 29:352-360 17. Malbrain ML, Deeren D, De Potter TJ: Intra-abdominal en la hipertensin el paciente crtico: Es hora de prestar atencin. Curr Opin Crit Care 2005; 11:156-171 18. Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, et al: Las variables hemodinmicas con los resultados en el shock sptico. Cuidados Intensivos Med 2005; 31:1066-1071 19. Kortgen A, Niederprm P, Bauer M: Implementacin de un basada en la evidencia "Procedimiento operativo estndar" y el resultado en el choque sptico. Crit Care Med 2006; 34:943-949 20. Sebat F, Johnson D, Musthafa AA, et al: Una comunidad multidisciplinaria hospital de programa para la reanimacin temprana y rpida de shock en nontrauma pacientes. Chest 2005; 127:17291743 21. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al: Implementacin y resultados de las terapias mltiples Sepsis Urgentes (MUST) de protocolo. Crtico Care Med 2006; 34:1025-1032 22. Micek ST, N Roubinian, T Heuring, et al: Estudio antes-despus de un estndar Para establecer el hospital para el tratamiento del choque sptico. Crtico Care Med 2006; 34:2707-2713 23. Nguyen HB, SW Corbett, Steele R, et al: Implementacin de un paquete de indicadores de calidad para el manejo precoz de la sepsis grave y shock sptico se asocia con disminucin de la mortalidad. Crit Care Med 2007; 35:1105-1112 24. Shorr AF, Micek ST, Jackson WL Jr, et al: Las consecuencias econmicas de una sepsis protocolo basado en la evidencia: Podemos mejorar los resultados y reducir los costos? Crit Care Med 2007; 35:1257-1262 25. Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, et al: venoso central continua y oxgeno arterial pulmonar saturacin de monitoreo en el paciente crtico. Intensivo Care Med 2004; 30:1572-1578 26. Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, et al: Traslacin de la investigacin a la prctica clnica: una experiencia de 1 ao en la implementacin temprana dirigidas hacia una meta terapia de shock sptico en el servicio de urgencias. Chest 2006; 129:225-232 27. MAGDER S: presin venosa central: Una medida til, pero no tan simple. Crit Care Med 2006; 34:2224-2227 28. Bendjelid K: presin auricular derecha: Determinante o resultado del cambio en venosa de retorno? Chest 2005; 128:3639-3640 29. Vincent JL, Weil MH: Fluid reto revisited. Crit Care Med 2006; 34:1333-1337 30. Trzeciak S, Dellinger RP, Parrillo JE, et al: La perfusin de la microcirculacin Temprana Trastornos en los pacientes con sepsis grave y shock sptico: Relacin con la hemodinmica, el transporte

ANEXO A Sobrevivir a la Sepsis 2012 Directrices de campaa Comit R. Phillip Dellinger, (Co-Presidente), Rui Moreno (Co-Presidente); Leanne Aitken, 1 Hussain Al Rahma, 2 Derek C. Angus, DijillaliAnnane, Richard J. Beale, Gordon R. Bernard, Paolo Biban, 3 Julian F. Bion, Thierry Calandra, Joseph A. Carcillo, Terry P. Clemmer, Clifford S. Deutschman, JV Divatia, 4 Ivor S. Douglas, Bin Du, 5 Seitaro Fujishima, Satoshi Gando, 6 Herwig Gerlach, Caryl Goodyear-Bruch, 7 Gordon Guyatt, Jan A. Hazelzet, Hiroyuki Hirasawa, 8 Steven M. Hollenberg, Judith Jacobi, Jaeschke romano, Ian Jenkins, 9 Edgar Jimnez, 10 Alan E. Jones, 11 Robert M. Kacmarek, Winfried Kern, 12 Ruth M. Kleinpell, 1Shin Ok Koh, 13 Joji Kotani, Mitchell Levy, 14 Flavia Machado, 15 Juan Marini, John C. Marshall, Henry Masur, Sangeeta Mehta, John Muscedere, 16 M. Lena Napolitano, 17 Mark E. Nunnally, Steven M. Opal, 18 Tiffany M. Osborn, 19 Margaret M. Parker, Joseph E. Parrrillo, Haibo Qiu, 20 Adrienne G. Randolph, Konrad Reinhart, de 21 aos Jordi Rello, Ederlon Resende, de 22 aos Andrew Rodas, 23 Emanuel Ros P., Gordon D. Rubenfeld, 24 Christa A. Schorr, Jonathan E. Sevransky, Khalid Shukri, 25 Eliezer Silva, Mark D. Soth, Charles L. Sprung, Ann E. Thompson, de 26 aos Sean R. Townsend, Jeffery S. Vender, 27 Jean-Louis Vincent, Steve A. Webb, de 28 aos Tobias Welte, 29 de Janice L. Zimmerman. 1World Federacin de Enfermera en Cuidados Crticos; 2Emirates Intensivo Care Society, Sociedad de 3European Peditrica y Neonatal Intensive Care; 4Indian Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos;

5Chinese Society of Critical Care Medicine, Asociacin 6Japanese de Medicina Aguda; Asociacin 7American de cuidados intensivos Enfermeras, Sociedad 8Japanese de Medicina Intensiva; 9Society de Hospital de Medicina; 10World Federacin de Sociedades de Intensiva y Medicina de Cuidados Crticos; 11Society de Emergencia Acadmica Medicina, Sociedad de Microbiologa Clnica 12European y enfermedades infecciosas; 13Asia Pacfico de la Asociacin de Crticos Medicina; 14Society de Medicina de Cuidados Crticos; 15LatinSepsis Instituto Americano; 16Canadian Sociedad de Cuidados Crticos; Infection Society 17Surgical; Sociedad de Enfermedades de 18Infectious Amrica, Colegio de Mdicos de Emergencia 19American; 20Chinese Society of Critical Care Asociacin Mdica de China; 21German Sociedad de la Sepsis, 22Brazilian Sociedad de Cuidados Crticos (AMIB); 23European Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos; 24American Thoracic Society; 25International Pan rabe de Medicina de Cuidados Crticos Sociedad, lesin pulmonar aguda y 26Pediatric investigadores Sepsis; 27American Colegio de Mdicos del Trax; 28Australian y Nueva Zelandia Sociedad de Cuidados Intensivos; Respiratory Society 29European; Federacin Mundial de Sociedades de Pediatra de Cuidados Intensivos y Crticos. Subgrupo Peditrica Jan A. Hazelzet, Adrienne G. Randolph, Margaret M. Parker, Ann E. Thompson, Paolo Biban, Alan Duncan, Cristina Mangia, Niranjan Kissoon, y Jos A. Carcillo (Jefe).