DIABETES MELLITUS

Amilcar Rios Reyes

LAS CALLES DEL CUZCO - PER

"Tener fe es creer que el camino que recorremos es ms largo de lo que podemos ver" Laurinda Alves

QU ES LA DIABETES MELLITUS (DM)?

La DM es una enfermedad sistmica que se caracteriza por el aumento en los valores de la glucosa en sangre, debida a la poca o nula produccin de insulina a nivel del pncreas. Esta enfermedad al ser sistmica afecta mltiples rganos y/o sistemas: ojos, riones, piel, corazn, sistema nervioso, entre los principales.

CULES SON LOS SNTOMAS DE UN PROBABLE DIABTICO?

Las personas con diabetes pueden tener los siguientes sntomas: aumento en el volumen y frecuencia urinaria, polidipsia (aumento en el volumen de ingesta de lquidos), polifagia (o estar siempre con hambre), prurito, prdida de peso, visin borrosa, cansancio, debilidad, piel seca, heridas que sanan lentamente. Las personas con diabetes pueden tener todos los sntomas, algunos, o ninguno de los arriba descritos.

QU TIPOS DE DIABETES MELLITUS EXISTEN?

Fundamentalmente se conocen 3 tipos de diabetes: DIABETES TIPO 1, DIABETES TIPO 2 y la DIABETES GESTACIONAL. . DIABETES TIPO 1.- Cuando no existe produccin de insulina ya que hay destruccin de las clulas beta ( las clulas beta producen la insulina en el pncreas), generalmente son pacientes jvenes (menores de 30 aos), con sintomatologa muy pronunciada, delgados, y el debut de su enfermedad es muy repentino. Antiguamente se le conoca como Diabetes Insulino-dependiente. . DIABETES TIPO 2.- Cuando hay resistencia a la insulina y dficit en su secresin por parte del pncreas. Las personas con este tipo, generalmente son mayores de 30 aos, tienen exceso de peso, su sintomatologa no es muy pronunciada, y el inicio de su enfermedad es de forma insidiosa. Antiguamente se le conoca como Diabetes No Insulino-dependiente.

. DIABETES GESTACIONAL.- Es la que se descubre durante el embarazo, y su diagnstico es importante para evitar complicaciones maternas o del recin nacido. Este tipo de diabetes supone un riesgo para la mujer, ya que puede desarrollar diabetes tipo 1 o tipo 2 una vez que ha terminado su embarazo.

CMO SE HACE EL DIAGNSTICO DE UNA PERSONA CON DIABETES?

Se sospecha de una persona con diabetes cuando tiene la sntomatologa clnica y/o algn factor de riesgo asociado (antecedentes familiares, obesidad, uso de corticoides, endocrinopatas, etc). Ello se confirma con pruebas de GLUCEMIA, es decir midiendo la glucosa en sangre. La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) recomienda los siguientes criterios de Diagnstico:

Criterios de Diagnstico de la Diabetes segn la ADA

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Glicemia plasmtica mayor o igual a 200 mg/dl en cualquier momento del da, junto a los sntomas cardinales de diabetes. Glicemia plsmatica en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl Glicemia plsmatica mayor de 200mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga de 75 gr de glucosa.

Cualquiera de los criterios debe ser confirmado en un da diferente, con el mismo u otro criterio, salvo que se evidencie una descompensacin hiperglicemica franca. Para el diagnstico de diabetes gestacional, los criterios arriba descritos pueden ser vlidos, pero en la mayora de los casos es necesario an ser mas precisos, para ello ha toda embarazada se le hace un test de cribaje a las 24 semanas de gestacin que consiste en administrarle via oral 50 gr de glucosa y medir a la hora la glucosa en sangre, si el valor es mayor o igual a 140mg/dl estamos frente a un caso probable de Diabetes Gestacional. El diagnstico definitivo de Diabetes Gestacional, requiere un test de sobrecarga, es decir de la ingesta de 100 gr de glucosa, y medir la glucosa en sangre en 4 oportunidades: una muestra momentos antes de la ingesta (Glicemia basal), la segunda medida a la hora post-ingesta, la tercera medida a las dos horas post-ingesta, y la ltima medida a la tercera hora post-ingesta. Si al menos en dos oportunidades los valores son iguales o superiores a: Glucemia Basal: 95mg/dl, glucemia a la hora: 180mg/dl, glucemia a las 2 horas:155mg/dl, y glucemia a las 3 horas: 140mg/dl; estamos frente al diagnstico de Diabetes Gestacional.

CULES SON LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES?

Los mdicos las clasificamos como agudas y crnicas. Las Complicaciones agudas pueden ser: La Cetoacidosis Diabtica: Es la complicacin aguda tpica de la diabetes mellitus Tipo 1 Se produce por abandono del tratamiento con insulina, por alguna infeccin en el diabtico, en una ciruga, embarazo, traumatismo, transgresiones dietticas, etc. La cetoacidosis diabtica es una descompensacin aguda que consiste en la elevacin de la glicemia por encima de 300mg/ml, la presencia de cuerpos cetnicos en la orina. Esta alteracin puede ser tan grave que el paciente puede llegar a hacer un Coma y morir.

La Descompensacin Hiperosmolar: Es la complicacin aguda tpica de la diabetes Tipo 2.

Se desencadena por el abandono del tratamiento, infecciones, algunos frmacos ( diurticos con prdida de potasio, difenilhidantohna, corticoides), transgresiones dietticas, etc. Generalmente la glicemia es mayor de 600mg/ml, no hay cuerpos cetonicos en orina. Esta altaresacin tambin puede acabar en coma.

La Hipoglicemia: Se produce cuando las concentraciones de glucosa plsmatica son anormalmente bajas, por debajo de 50mg/ml. Se desencadena cuando el paciente se aplica una cantidad excesiva de insulina, o la dosis de sus hipoglicemiantes orales es elevada. Tambin se consideran causas de hipoglicemia en un diabtico la omisin o el retraso en alguna comida, y el ejercicio intenso. La alteracin tambin puede llevar al coma, y a daos cerebrales irreversibles.

EL DIABTICO NO DEBE OLVIDAR HACERSE UN CONTROL ESTRICTO DE SU ENFERMEDAD PARA EVITAR QUE ESTAS COMPLICACIONES AGUDAS HAGAN PELIGRAR SU VIDA

Las Complicaciones Crnicas Son: La prdida progresiva de la visin, que puede llevar al paciente a la ceguera. A esto los mdicos conocemos como RETINOPATIA DIABTICA. Las alteraciones renales, que en muchos casos llegan a ser graves, ya que los riones dejan de funcionar totalmente, y los pacientes requieren de dilisis para sobrevivir. A esto los mdicos llamamos NEFROPATIA DIABETICA. Las alteraciones neurologicas, que se manifiestan como prdida progresiva de la sensibilidad, sensacin de hormigueo, y dolor en manos y pies. A veces los pacientes hacen infartos cardiacos silentes (sin dolor) por tener alteraciones en la sensibilidad. A esto los mdicos conocemos como NEUROPATIA DIABETICA. El pie diabtico y otras alteraciones de continuidad en piel. Son heridas dficiles de curar, sobre todo cuando hay infeccin es dficil su recuperacin. Es por eso que en algunos casos de pie diabtico, el paciente sufre la amputacin del miembro afectado. Las complicaciones cardiacas, es decir el dibetico puede desarrollar un infarto cardiaco mas fcilmente que otras personas por la obstruccin de las arterias coronarias que llevan sangre al corazn (por la aterosclerosis).

QU ES LO MAS IMPORTANTE EN UN ENFERMO CON DIABETES?

o o o o o El control peridico de la enfermedad, saber que esta enfermedad no se cura pero que se maneja... Por tanto no faltar a sus citas con su mdico. Saber que debe llevar un estilo de vida saludable: una dieta sana, hacer ejercicio fsico (de acuerdo a la edad), y no consumir drogas. Tener mucho cuidado con hacerse heridas en la piel, sobretodo en el pie, por ejemplo: caminar delcalzo puede llevar a una infeccin en el pie, y como hemos dicho el pie diabtico es de dficil manejo, que en algunos casos puede ser la causa de amputacin. Controlar las enfermedades asociadas: hipercolesterolemia,hipertensin arterial, abuso y dependencia a drogas, obesidad,etc. Conocer con mucha exactitud la dosis de medicamentos que toma, de esta manera se evita la hipoglicemia, un transtorno agudo que puede resultar fatal. As mismo el paciente y sus familiares deben estar preparados para reconocer como se manifiesta una hipoglicemia (sudoracin, mareos, prdida de conocimiento, convulsiones,etc) y la forma de actuar en estos casos.

LOS FAMILIARES DE DIABTICOS, QU PODEMOS HACER?

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Ser los principales motivadoes para que el paciente cumpla con su tratamiento. Si eres familiar de un diabetico tipo 2, a partir de los 20 aos, no estara mal que anualmente te hicieras un test de glicemia. Si eres mujer y estas embarazada, y adems tienes familiares diabticos, estas en la obligacin de hacerte estudios para descartar Diabetes Gestacional. Practicar un estilo de vida saludable, esto motivar a tu familiar para cumplir con su tratamiento. Debes estar preparado para reconocer un cuadro de Hipoglicemia (sudoracin, mareos, prdida de conocimiento, convulsiones,etc.), y as mismo como manejarla. Acerca del manejo debers conocer la forma de como aplicar la ampolla de glucagn, que seguro teneis guardado en la nevera (el glucagn es el medicamento de Urgencia usado para la hipoglicemia).

CMO DEBE SER LA DIETA EN UN ENFERMO DE DIABETES?

La dieta, debe ser individualizada para cada paciente, para ello es muy importante la participacin de un nutricionista, as mismo como la entera disposicin del paciente para cumplirla. Segn la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), estas son sus recomendaciones: (* Si eres paciente y no entiendes esta explicacin, no te preocupes tu mdico sabr explicarte, por tanto te recomiendo pasar a la siguiente pregunta): 1.- En relacin al nmero de caloras, deben ser las necesarias para mantener un peso adecuado y de acuerdo a la actividad que el paciente realiza. Resumimos los requerimientos calricos en este cuadro: Caloras basales: 20-25 Kcal/Kg de peso corporal deseable Personas sedentarias: aadir un 30% de caloras adicionales Actividad moderada: 50% adicional Muy activas: 100% adicional Embarazo: aadir 300 Kcal/da Lactancia: aadir 500 Kcal/da Para ganar 0.5 Kg de peso/semana: aadir 500 Kcal/da Para perder 0.5 Kg de peso/semana: restar 500 Kcal/da Ejemplo: una persona de 70 kilogramos, quien tiene un peso adecuado para su talla, que es diabtico y trabaja todo el da sentado frente a un ordenador, cuantas kilocaloras podr consumir diariamente?
CALORIAS BASALES: 20 kcal x 70 Kg = 1400 Kcal REALIZA UNA ACTIVIDAD SEDENTARIA: 30% de 1400 Kcal = 420 Kcal. CALORIAS QUE DEBERA CONSUMIR DIARIAMENTE: 1820 Kcal

2.- El 15 a 20 % del aporte de caloras deben ser protenas, el 40-60% deben ser hidratos de carbono, y el 30 a 40% deben ser grasas. Si el paciente tiene lesin renal el porcentaje de protenas debe ser inferior (0.6-0.8 g/Kg/da) 3.- Se debe consumir menos de 300 mg/ da de colesterol. 4.- En relacin a la fibra: 20-40 g/da. 5.- El sodio (sal), se podr consumir 1000mg en cada 1000 Kcal. Es obvio que si es hipertenso hay que disminur la cantidad. 6.- Se debe limitar el consumo de alcohol.

7.- En relacin a los micronutrientes, si la dieta es equilibrada no se necesitan suplementos. Conocemos como micronutrientes a las vitaminas y a los minerales. De todas maneras tu mdico siempre tendr en su consulta modelos de mens de acuerdo a las caloras que tu necesitas. Recuerda que los alimentos mas sanos son las verduras, frutas, legumbres, cereales integrales, aceite de oliva, pescado, frutos secos y las carnes de aves (sin la piel).

CMO DEBE SER EL EJERCICIO EN UN PACIENTE DE DIABETES?

El ejercicio fsico es fundamental para el control de la diabetes, mejoran los controles, se necesita menos dosis de hipoglicemiantes, y en los familiares puede retrasar o prevenir el desarrollo de Diabetes Mellitus Tipo 2. Antes de iniciar la prctica se debe tener en cuenta lo siguiente: o o o Que la glucemia deba estar por debajo de 250 a 300 mg /dl Que si el paciente es mayor de 30 aos, con un tiempo de enfermedad mayor de 10 aos o 20 aos(DM tipo 1), antes deber hacerse una prueba de esfuerzo con el cardilogo. Estan prohbidos los deportes de contacto (boxeo), o ejercicios extenuantes, sobre todo cuando el paciente tiene retinopata proliferativa (peligro de desprendimiento de retina).

Los ejercicios que se recomiendan son los aerbicos: footing, natacin, caminata, ciclismo, aerobic, etc. , bastan 20 a 30 minutos de ejercicio tres veces a la semana.

CAL ES EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS?

El tratamiento de la Diabetes Comprende: - La dieta (ver pregunta mas arriba) - El ejercicio Fsico (ver pregunta anterior) - Los medicamentos: Antidiabticos orales e Insulina. En DM Tipo 1 y Diabetes Gestacional se usa Insulina. En DM Tipo 2 se prefiere iniciar primero con antidiabticos orales y luego de un tiempo usar insulina, cuando sea necesario. LOS ANTIDIABTICOS ORALES: Son mdicamentos que se usan exclusivamente en DM tipo 2, los hay de varios tipos y estan agrupados en cinco grupos: Sulfonilureas, Biguanidas, Secretagogos no sulfanilureas, Tiazolidenionas e inhibidores de las alfa-glucosidasas. Ver siguiente cuadro:
TIPO DE ANTIDIABTICO ORAL MECANISMO DE ACCIN RECOMENDACIONES CONTRAINDICACIONES OBSERVACIONES

SULFONILUREAS

Estimulan la secresin de insulina por el pncreas.

DM tipo 2, pacientes peso normal

DM tipo 1, alergia a sulfonamidas, embarazo, lactancia Insuficiencia heptica o renal, predisposicin a cidosis lactica, embarazo, lactancia, etc Diabetes pancretica, embarazo, lactancia

El tipo de medicamento mas recomendado de este grupo es la GLICLACIDA (Diamicron) El nico medicamento recomentado de este grupo METFORMINA (Dianben) El medicamento mas representativo de este grupo:

BIGUADIDAS

Reducen la produccin heptica DM tipo 2, pacientes de glucosa y aumentan su obesos utilzacin por el tejido muscular Estimulan la secresin de insulina por el pncreas. DM tipo 2

SECRETAGOGOS NO SULFONILUREAS

REPLAGLINIDA (Novonorm) DM tipo 2, coadyudante al tratamiento con metformina o DM tipo 1, hepatopata, sulfanilurea, si con embarazo, lactancia, etc monoterapia no hay buena respuesta Coadyudante a terapia con dieta en DM tipo2 Alergia al frmaco, nios El medicamento mas representativo de este grupo es: ROSIGLITAZONA (Avandia) El mas representativo: ACARBOSA (Glucobay)

TIAZOLIDANIONAS

Reducen la resistencia a la insulina en el tejido adiposo, msculo e hgado Retardan el paso de carbohidratos a travez de la barrera intestinal

INHIBIDORES DE LAS ALFA_GLUCOSIDASAS

ALGUNAS FORMAS DE ADMINISTRACIN DE LOS ANTIDIABTICOS ORALES: SULFANILUREAS: Se deben iniciar con la mnima dosis disponible. Se administran media hora antes de los alimentos. METFORMINA (BIGUANIDAS): Se administra con las comidas, 2- 3 veces al da REPLAGLINIDA (SECRETAGOGOS NO SULFONILUREAS): 15 minutos antes de cada comida, se inicia con dosis bajas. LA INSULINA: Se usa en DM tipo 1, en Diabetes Gestacional y en DM tipo 2 cuando ya no responden al tratamiento con Antidiabticos orales. Las hay de 5 tipos: Insulina ultrarpida,rpida regular, intermedia, lenta y ultra lenta. TIPO DE INSULINA ACCIN ULTRA-RPIDA INSULINALISPRO ACCIN RPIDA REGULAR (SOLUBLE) ACCIN INTERMEDIA (NPH) LENTA (INSULINA + ZINC) LARGA DURACIN ULTRALENTA (INSULINA + ZINC) INICIO DE LA ACCIN 10 minutos 1/2 hora 1-2 horas 1-2 horas 2-3 horas DURACIN DE LA ACCIN 3 a 4 horas 5 a 6 horas 10 a 12 horas 16 a 20 horas 20 a 24 horas

FORMAS DE ADMINISTRACIN DE LA INSULINA: TERAPIA CONVENCIONAL: Consiste en la aplicacin de Insulina en 1 a dos inyecciones por da. Segn los Dres. Lara Capellan y Herrera Pombo de la Fundacin Jimnez Diaz de Madrid - Espaa (En Rev. Tiempos Mdicos, Octubre 2001, Nro 583), recomiendan iniciar con 6 a 10 unidades de NPH antes de desayuno y cena y hacer los ajustes necesarios; o si se prefiere, empezar con la mezcla de NPH y rpida. Se puede iniciar administrando 0.3 Unidades por Kg de peso y distribuyendo 2/3 de la dosis antes del desayuno, y 1/3 antes de la cena, y una proporcin rpida/NPH de 1/3 antes del desayuno y 1/2 antes de la cena. TERAPIA INTENSIVA: Se usa en DM tipo 1. Se puede hacer mediante dos submodalidades: -Rgimen de dosis mltiple: Consiste en la administracin de 3 dosis de insulina rpida antes de cada comida y adems para mantener el nivel basal, se usa 1-2 dosis de NPH 1 dosis de insulina prolongada. -A travs de Bomba de Infusin continua: Con este sistema se administran cantidades constantes de 0,5 - 1,2 Unidades/hora y pulsos antes de cada comida.

CMO SE SABE SI UN PACIENTE DIABTICO ESTA HACIENDO UN BUEN CONTROL DE SU ENFERMEDAD?

El control de un paciente ser optimo cuando en sus controles, se den las siguientes caracteristicas: En Ayunas: Glucemia: 80 a 110 mg/dl Post-prandial: Glucemia: 80 a 144 mg/dl Hemoglobina Glicosilada (Hb A1c): menor del 6.5%

QU MAS DEBEMOS SABER ACERCA DE LA DIABETES?

o o o o Que un buen manejo de la diabetes eleva potencialmente la calidad de vida del paciente. Que un paciente obeso, si baja de peso mejorar sus niveles de "zucar en sangre", as mismo evitar la aparicin o el progreso de otra enfermedades crnicas. Te invito a ver mi pgina sobre OBESIDAD Que en la mujer embarazada con Diabetes se utiliza insulina, y no se usan antidiabeticos orales, estos ltimos en la mayora son teratognicos y en otros casos no es segura su administracin. Cuando un paciente con DM tipo 2 va a ser intervenido quirrgicamente, y esta recibiendo antidiabticos orales, tendr que suspender y usar insulina. Lo mismo cuando tenga una infeccin.