TOXICOLOGIA

GENERALIDADES
1. Si el producto fitosanitario se usa observando las normas de seguridad y con el equipo adecuado de proteccin, no debera producirse una intoxicacin. 2. LO MS IMPORTANTE ES LA PREVENCION. 3. En caso de presentarse un accidente procure atencin mdica. 4. Si hubo ingestin de un producto fitosanitario disuelto en solvente. ej. derivado del petrleo. NO provoque el vmito. 5. En caso de contacto drmico con un producto fitosanitario, retire la ropa contaminada y lave la piel con agua fra y jabn. 6. En caso de inhalacin de un producto fitosanitario, mueva al paciente al aire libre. 7. Finalmente mantenga al paciente en reposo, mientras prepara el traslado. 8. El equipo mdico en el hospital, debe informarse si el producto fitosanitario ingerido estaba disuelto en un solvente orgnico (*) ya que este hecho, permitir un mejor control de los posibles problemas pulmonares, por lo cual el mdico deber considerar como primera emergencia, el solvente. por ej: Xileno (*) y paralelamente l o los principios activos preponderantes. por ej: dinitrofenol, rgano fosforado, carbamato o una mezcla comercial.

MANEJO DE LAS INTOXICACIONES

TRATAMIENTO BASE Mantener con vida al paciente Este punto es el ms importante y siempre el tratamiento debe comenzar por el ABC de la reanimacin, que conocen todos los profesionales de la salud. Primero Tratar al Paciente y Despus al Txico !
Control de signos vitales, observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia del ABC de la reanimacin, es decir: A. Va area permeable. Despejar va area, aspirar secreciones. B. Respiracin del paciente respira? C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn ausentes iniciar inmediatamente la reanimacin con masaje cardaco y respiracin boca a boca si corresponde. D. Frmacos y aporte de volumen, son parte de la reanimacin avanzada.

Iniciar la secuencia del tratamiento de la intoxicacin:

Si el paciente est consciente y coopera se debe proceder a: A. Evitar la absorcin del txico. B. Favorecer la adsorcin del txico. (Carbn activado) C. Facilitar la eliminacin del txico. D. Antagonizar el txico.

A. Evitar la absorcin del txico:

Una vez hecho el diagnstico de intoxicacin debe iniciarse de inmediato el tratamiento y la primera fase de ste es evitar la absorcin del txico. Para cumplir con este objetivo se debe practicar el vaciamiento gstrico. El vaciamiento gstrico puede ser efectuado mediante el lavado gstrico slo en los casos debidamente calificados.

Lavado Gstrico
El lavado gstrico debe ser efectuado idealmente en la primera hora post ingestin y bajo supervisin de un profesional de la salud. Aspirar el contenido gstrico previo al lavado para su posterior envo al laboratorio. Infundir mediante una sonda orogstrica 200 a 300 ml de solucin fisiolgica 0.9% por ciclo y posteriormente extraer el lquido infundido. Deben llevarse a cabo tantos lavados como sea necesario para "limpiar" el estmago. El lquido a utilizar debe ser suero fisiolgico a temperatura ambiente para evitar la aparicin de desbalances electrolticos e hipotermia.

B. Favorecer la adsorcin del txico. Carbn activado

El carbn activado es un ADSORBENTE de los compuestos orgnicos. Acta sobre el txico ubicado a nivel gastrointestinal y tambin sobre algunos txicos circulantes, es decir que en dosis continuas puede disminuir los niveles plasmticos de algunas sustancias. La dosis es de 1 a 2 g/kg de peso en nios 50 - 100 gramos en adultos, este puede ser dado a beber suspendido en agua o jugo o administrarse por sonda orogstrica. En el caso de sustancias con recirculacin enteroheptica como los organoclorados, el carbn activado puede administrarse en forma secuencial, cada 4 horas, a una dosis de 0,5 g/kg, durante 24 a 48 horas.

1.- ORGANOCLORADOS Presentacin Clnica

Sntomas pueden aparecer 30 minutos a 6 horas despus de la exposicin. Neurolgico: Excitacin del SNC con temblor, agitacin, dolor de cabeza, desorientacin, convulsiones y/o coma. Las convulsiones pueden ser la primera manifestacin de toxicidad. Respiratorio: Neumona por aspiracin puede desarrollarse si ocurre aspiracin del hidrocarburo presente como solvente del txico. Gastrointestinal: Nuseas, vmitos, diarrea y posible congestin heptica.

Tratamiento
ABC de la reanimacin. En caso de intoxicacin por va drmica, quitar ropa y baar al paciente con agua fra y jabn. Mantener va area permeable y asistencia ventilatoria si fuese necesario Convulsiones: pueden ser controladas con diazepam o lorazepam inicialmente. Si estas persisten usar fenobarbital intravenoso Dosis: Arritmias: Diazepam 5 a 10 mg IV, repetir cada 10 a 15 minutos SOS Fenobarbital 10 - 15 mg/kg IV en infusin lenta (sobre 20 minutos) Pueden ser tratadas con Lidocana, 1 mg/kg IV NOTA: no debe administrarse catecolaminas.

Favorecer la eliminacin:
Repetidas dosis de carbn activado (0.5 g/kg, cada 4 horas) o colestiramina pueden ser administradas para interrumpir la circulacin enteroheptica. Peritoneo dilisis, dilisis, exsanguineo transfusin y hemoperfusin no han mostrado un efecto beneficioso debido al gran volumen de distribucin de estos agentes.

ANTIDOTO
No existe antdoto para este grupo qumico.

Presentacin Clnica
Sntomas suelen aparecer entre 1 a 24 horas despus de la exposicin Ocular: Miosis, lagrimacin y visin borrosa (el Paratin ha sido asociado con midriasis) Cardiovascular: Taquicardia, bradicardia, hipotensin, arritmias, bloqueo de la conduccin. Respiratorio: Disnea, taquipnea, incremento de las secreciones bronquiales, broncoespasmo, edema pulmonar y muerte del paciente. Neurolgico: Ansiedad, dolor de cabeza, ataxia, dificultad para hablar, convulsiones, disminucin del nivel de conciencia con confusin. Gastrointestinal: Nuseas, vmitos, diarrea.

Tratamiento
ABC de la reanimacin Manejar va area permeable, con frecuente aspiracin de secreciones y soporte respiratorio. Intubacin puede ser requerida para facilitar el control de las secreciones. Descontaminacin drmica: proteja sus manos con guantes, use pechera plstica y antiparras y luego quite la ropa al paciente y bae con agua fra y jabn. Descontaminacin gastrointestinal: Lavado gstrico con proteccin de va area. Convulsiones: Pueden ser controladas con Diazepam en primer trmino, si estas son recurrentes, usar Fenobarbital.

Tratamiento Especfico
El tratamiento especfico incluye un agente antimuscarnico (atropina) y un reactivador enzimtico (obidoxima o pralidoxima). Asegure una buena oxigenacin luego proceda a la ATROPINIZACIN, inicialmente administrar 2 - 5 mg IV de atropina y repetir cada 10 a 15 minutos hasta lograr atropinizar al paciente. Altas dosis de atropina (sobre 100 mg) pueden ser necesarias en casos severos.

ANTIDOTO
(Use solo una de las siguientes oximas) a) Obidoxima (Toxogonin) adulto 250 mg, repetir cada 2 horas SOS hasta un mximo de 750 mg/da nios: 4 - 6 mg/kg cada 4 - 6 horas mx. 250 mg. adulto: 1 - 2 g IV nios: 25 - 50 mg/kg mximo 1 g

b) Pralidoxima

Favorecer eliminacin
Dilisis y hemoperfusin no estn indicados. NOTA: Mantener al paciente en observacin por lo menos durante 48 horas.

3.- PIRETROIDES Presentacin Clnica

Sntomas pueden aparecer entre 15 minutos a 1 hora. Piel: Eritema, vesiculaciones y leves parestesias. Pulmonar: Rinitis, irritacin bronquial y edema de la mucosa oral. Tos, dolor de pecho, especialmente en pacientes sensibilizados. Exposicin crnica puede producir una neumonitis por hipersensibilidad con tos, disnea y broncoespasmo. (Muy importante) Gastrointestinal: Nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal, puede ocurrir con la ingesta o inhalacin. Neurolgico: Con ingesta masiva, excitacin del SNC, temblor, incoordinacin, parlisis y convulsiones.

Tratamiento
ABC de la reanimacin Descontaminacin Drmica: Retirar ropa y lavar con agua fra y jabn. Tratar broncoespasmo, convulsiones o anafilaxia si ocurre. Observar pacientes con ingesta masiva por 4 - 6 horas como mnimo.

ANTIDOTO
No existen antdotos

4.- CARBAMATOS Presentacin Clnica

Sntomas suelen aparecer ms rpidamente que en los organofosforados y usualmente ocurre entre los 15 minutos y 2 horas. Los carbamatos al igual que los organofosforados bloquean a la acetilcolinesterasa, pero en forma reversible. Cardiovascular: Bradicardia, hipotensin e hipertensin Respiratorios: Aumento de las secreciones bronquiales, disnea. Gastrointestinal: Nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal. Oculares: Miosis, visin borrosa.

Tratamiento
ABC de la reanimacin. Mantener va area permeable y proporcionar asistencia ventilatoria si fuese necesario. Tratamiento del coma y convulsiones si estas ocurren. Observar por 4 - 6 horas. Algunos pacientes requieren observacin ms prolongada.

Tratamiento Especfico
Atropina: 2 - 5 mg IV o IM para el tratamiento de las manifestaciones muscarnicas (bradicardia y broncorrea). Repetir hasta obtener efecto atropnico. Pralidoxima: Esta no es generalmente recomendada, porque la atropina sola es suficiente y la inhibicin de la enzima colinesterasa es reversible. En caso de existir la posibilidad de que el carbamato est asociado a un organofosforado, la pralidoxima o la obidoxima puede ser usada. Descontaminacin Drmica: Quitar ropa y lavar con abundante agua fra y jabn.

Favorecer la Eliminacin
Es importante descontaminar la zona afectada y en caso de ingesta se puede usar carbn activado. Dilisis y hemoperfusin no estn indicadas porque la duracin de la toxicidad es corta y la terapia con atropina es efectiva.

5.- DITIOCARBAMATO Presentacin Clnica

No ocurren sntomas colinrgicos despus de la exposicin a estos productos, ya que no inhiben la enzima acetilcolinesterasa Puede presentarse una reaccin Antabus en caso de ingesta de alcohol. Cardiovascular: Taquicardia, hipotensin y bajo dbito con sudoracin. Neurolgicos: Ataxia, parlisis, hipotermia, neuropata perifrica y cefalea (dolor de cabeza). Gastrointestinal: Nuseas, vmitos y diarrea. Genitourinario: Han sido descritos dos casos de falla renal por lo que debe controlarse la diuresis. Dermatolgico: Irritacin de las mucosas

Tratamiento
ABC de la reanimacin. Exposicin Inhalatoria: Mover al paciente al aire libre y monitoreo del distress respiratorio. Administrar oxigeno humidificado al 100%. Exposicin Drmica: Lavar con abundante agua fra y jabn.

Tratamiento Especfico
Administracin de oxgeno humidificado por el distress respiratorio y aporte de volumen por la reaccin tipo antabus. En el caso de Convulsiones utilizar diazepam y/o fenobarbital. Control de posibles alteraciones a la tiroides.

ANTIDOTO
No existe antdoto. Contraindicaciones - Abstenerse de ingerir alcohol por al menos 15 das posteriores a la exposicin. - No usar Oximas.

6.- DINITROFENOLES Presentacin Clnica

La toxicidad aguda ocasiona incremento en el metabolismo y la temperatura, taquipnea, sudoracin excesiva, cefalea. El contacto drmico provoca coloracin amarilla de la piel, la orina y las deposiciones pueden aparecer anormalmente amarillas. Neurolgico: Convulsiones, coma. Respiratorio: Disnea, taquipnea, cianosis y edema pulmonar. Genitourinario: Falla renal puede presentarse hasta 72 horas post exposicin. Heptico: Dao heptico e ictericia. Hematolgico: Metahemoglobinemia, agranulocitosis.

Tratamiento
ABC de la reanimacin. Exposicin Drmica: Lavar abundantemente con agua fra y jabn. Administrar oxgeno, fluidos y tratar convulsiones.

Tratamiento Especfico
Reduccin de fiebre con medidas fsicas (contraindicados los salicilatos) Manejar la metahemoglobinemia con Azul de Metileno al 1% i.v. en dosis de 1 a 2 mg/kg.

Favorecer la Eliminacin
Hemodilisis o forzar diuresis no son efectivas. Observaciones: Debe hacerse el diagnstico diferencial con hipertiroidismo; solicitar dinitrofenoles en sangre u orina y pruebas tirodeas.

ANTIDOTO
No existe antdoto.

7.- CLOROFENOXIACETATOS Presentacin Clnica

Sntomas suelen aparecer entre 2 a 24 horas despus de la exposicin. Irritacin de todas las mucosas. Cardiovascular: Taquicardia, bradicardia, arritmias, hipotensin. Neurolgico: Vrtigo, dolor de cabeza, malestar general, espasmo, rabdomiolisis. Gastrointestinal: Vmitos y diarrea. Heptico: Elevacin LDH, SGOT, SGPT Genitourinario: Albuminuria y dao renal con insuficiencia, aumento creatina y uremia. ELP: Hipocalcemia, hiperkalemia e hipofosfatemia. Hematolgico: Trombocitopenia.

Tratamiento
ABC de la reanimacin. Administrar oxgeno y corregir desordenes electrolticos. En caso de contacto con la mucosa ocular, lavar con agua corriente en forma contnua por 15 minutos, si el malestar contina consultar al oftalmlogo con urgencia.

Tratamiento Especfico
No administrar potasio a pacientes con oliguria o anuria.

Favorecer la Eliminacin
Diuresis alcalina para favorecer la eliminacin, asegurar flujo urinario con aumento en los aportes de volumen. Hemodilisis no es efectiva.

ANTIDOTO
No existe.

8.- FENOLES Presentacin Clnica

Cardiovascular: Taquicardia, hipotensin, arritmias ventriculares. Neurolgico: Excitacin del SNC incluidas las convulsiones, seguidas de una depresin que puede llegar al coma. Gastrointestinal: Nuseas, vmitos y diarrea. Heptico: Dao heptico. Piel y mucosas: Irritacin y quemaduras. Hematolgicos: Metahemoglobinemia puede ocurrir despus de la exposicin de algunos fenoles (dinitrofenol, hidroquinona).

Tratamiento
ABC de la Reanimacin. Inhalatoria: Remover a la vctima de la zona y administrar oxgeno. Ingesta: NO inducir emesis. Debido al potencial corrosivo de esta sustancia no se recomienda la realizacin de lavado gstrico debido al riesgo de perforacin, en caso de ingestas masivas la insercin de una sonda delgada y flexible para realizar una aspiracin del contenido gstrico est indicada, evaluando los riegos (perforacin) y beneficios. Drmica: La descontaminacin puede realizarse con abundante agua jabonosa. polietilenglicol 300 o 400 o alcohol isoproplico. El agua pura (sin jabn) puede ser perjudicial. Al realizar la descontaminacin el personal debe tomar precauciones. Tratar el coma, convulsiones, hipotensin y arritmias. Monitoree ECG, funcin heptica y renal.

Tratamiento Especfico
Manejar la metahemoglobinemia con Azul de Metileno al 1% i.v. en dosis de 1 a 2 mg/kg.

Favorecer la Eliminacin
Hemodilisis o peritoneodilisis no han sido evaluadas para remover fenoles, pero hemodilisis puede ser efectiva para el control de los problemas cido-bsicos o electrolticos.

ANTIDOTO
No existe antdoto especfico.

9.- DIPIRIDILOS (Paraquat y Diquat) Presentacin Clnica

Paraquat es altamente txico, pudiendo provocar la muerte en las primeras 24 horas posterior a su ingesta. RESPIRATORIO: La muerte se debe a la asfixia, provocada por la progresiva y generalizada proliferacin de tejido conectivo fibroso en los alvolos pulmonares donde el Paraquat se concentra selectivamente. Esta reaccin se desarrolla a partir de 3 das a 2 semanas despus de la ingestin y se acelera por la administracin de oxgeno, este mecanismo de toxicidad pulmonar no se presenta con Diquat Gastrointestinal: Acta como castico, sensacin de quemaduras en boca y esfago asociado con ulceraciones. Genitourinario: Falla renal aguda 24 a 96 horas despus de la exposicin. Heptico: Dao heptico transitorio pero reversible, 24 a 96 horas. Inmunolgico: Depsitos de IgG y C3 pueden ocurrir en el glomrulo.

Tratamiento
ABC de la Reanimacin es lo fundamental. En caso de Ingesta: evaluar adems como corrosivo y si es necesario, pedir la intervencin de un gastroenterlogo para un control por endoscopa. Monitorizar signos vitales, funcin renal y heptica, Rx trax, GSA, ECG.

Tratamiento Especfico
ADMINISTRAR Inmediatamente grandes cantidades de carbn activado o tierra de fller NO administrar oxgeno suplementario, ya que incrementa el riesgo de dao pulmonar La administracin de corticosteroides y ciclofosfamida, como terapia inmunosupresora, aparentemente reducira la mortalidad.

Favorecer la Eliminacin
Hemodilisis con Hemoperfusin puede ser til.

ANTIDOTO
No se dispone de antdotos especficos Diversas terapias experimentales como N-acetilcistena, AINEs, corticoides, etc., se han probado pero la eficacia de estos tratamientos no ha sido establecida.

10.- SALES DE COBRE Presentacin Clnica

Deben ser consideradas sustancias custicas. Irritacin cutnea y severa a nivel ocular. Cardiovascular: Hipotensin. Neurolgico: Convulsiones. Gastrointestinal: Vmitos generalmente despus de 15 minutos de la ingesta, de color verdeazulosos. Gastroenteritis hemorrgica, erosiones de mucosa. Sensacin de quemadura en epigastrio, diarrea. Heptico: Hepatomegalia, ictericia 2 - 3 das post exposicin. Genitourinario: Oliguria seguido por anuria 24 a 48 horas post exposicin. Hemoglobinuria y hematuria. Hematolgico: Hemlisis.

Tratamiento
ABC de la Reanimacin. Contacto ocular: Realizar lavado ocular durante 15 minutos con suero fisiolgico. Contacto cutneo: Lavar con abundante agua y jabn. Ingestin: Dilucin con 120 - 240 mL de agua o leche. Debido al potencial corrosivo y al riesgo de perforacin, la decisin de realizar descontaminacin gstrica debe basarse en la cantidad ingerida, el tipo de sal de cobre (corrosiva o no corrosiva) y el riesgo y/o el potencial beneficio para el paciente. La administracin de carbn activado podra dificultar la visualizacin endoscpica. Manejar la hipotensin, monitorizar funcin renal, heptica, ELP.

Tratamiento Especfico
Considerar la posibilidad de endoscopa en pacientes que han ingerido sales de cobre corrosivas. Tratamiento quelante.

ANTIDOTO
(use uno de los siguientes quelantes) La QUELACION debe ser iniciada inmediatamente si el paciente esta sintomtico. a) Dimercaprol (BAL) 3 - 5 mg/kg/dosis IM profundo cada 4 horas por 2 das, cada 4 - 6 horas por 2 das ms, luego cada 4 - 12 horas por hasta 7 das ms, b) Penicilamina: 250 mg 4 veces al da por hasta 5 das con el estmago vaco. Obtener Hemograma, test de funcin heptica y renal y Niveles plasmticos de Cobre.

11.- FOSFUROS (FOSFAMINA) Presentacin clnica

Alta toxicidad celular. Post ingestin se describen tres estados: 1. Graves sntomas gastrointestinales y neurolgicos, a menudo colapso cardiovascular. 2. Un perodo libre de sintomatologa. 3. Falla renal y heptica, shock, ditesis hemorrgica (problemas de coagulacin) y grave toxicidad neurolgica. Cardiovascular: Arritmias, cambios en ECG, colapso. Respiratorio: Irritacin y edema, dao pulmonar agudo. Neurolgico: Cefalea, convulsiones y coma. Gastrointestinal: Vmitos. Heptico: Dao heptico e ictericia. Genitourinario: Proteinuria y falla renal. ELP: Hipomagnesemia, hipermagnesemia e hipokalemia. Dermatolgico: Quemaduras qumicas dolorosas.

Tratamiento
ABC de la Reanimacin. El tratamiento es fundamentalmente sintomtico y de soporte. Tratar hipotensin, convulsiones, corregir alteraciones electrolticas, monitorizar ECG, Rx trax, GSA, saturacin de oxgeno, hemograma. Los rganos con mayor requerimiento de oxgeno parecen ser especialmente sensibles al dao como el cerebro, corazn, riones e hgado. El fosfuro de aluminio y el fosfuro de zinc, pueden liberar gas fosfina en el estmago y en caso de vmitos espontneos este gas liberado desde el estmago puede contaminar espacios cerrados como una ambulancia.

ANTIDOTO
No existe antdoto especfico.

12.- CUMARINICOS (ANTIVIT K) Presentacin Clnica

Perodo de Latencia: 24 a 48 horas. Hematolgicos: Hemorragia es el ms comn de los sntomas, manifestado con epistaxis, hemoptisis, sangramiento intestinal, equimosis, sangramiento de las encas, hematuria, etc. Prolongacin del tiempo de protrombina se hace evidente a las 24 horas siendo su mxima expresin a las 36 a 72 horas.

Tratamiento
ABC de la Reanimacin. Administrar Carbn Activado (ante la sospecha de ingesta importante an antes de obtener la protrombina).

Tratamiento Especfico
Monitoreo tiempo de protrombina basal y a las 24, 48 y 72 horas, si alguno de estos se viera alterado, o en evidencia de sangramiento controlar en forma seriada cada 6 horas.

ANTIDOTO
Administrar Vitamina K, (Fitomenadiona) en caso que la protrombina est alterada, no en forma profilctica. Dosis I.V.: 10 mg. (1 - 5 mg en nios). Dosis I.M.: 10 mg. (1 - 5 mg en nios). Se puede repetir cada 6 horas. Observaciones: No usar Vitamina K3 (Menadiona), ya que es una provitamina y se convierte lentamente a la forma activa. La administracin intramuscular puede provocar hematomas. Se ha descrito coagulopatas que persisten por semanas o meses.

13.- COMPUESTOS ORGANICOS DE BROMURO (BROMURO DE METILO) Presentacin Clnica

Los sntomas pueden aparecer 3 a 12 horas despus de la inhalacin. Cardiovascular: Inhalacin de altas concentraciones puede provocar fibrilacin ventricular. Neurolgicos: Mareo, dolor de cabeza, letargia, confusin mental, convulsiones y coma. Respiratorio: Tos, edema pulmonar, taquipnea, cianosis. Gastrointestinal: Nusea, vmitos, anorexia y dolor abdominal. Heptico: Dao heptico. Genitourinario: Falla renal. Hematolgica: Leucocitosis.

Tratamiento
ABC de la Reanimacin. Contacto Cutneo: Sacar ropas y lavar prolijamente con agua y jabn. La absorcin ocurre rpidamente por los pulmones y en menor grado por la piel, la toxicidad puede manifestarse varias horas despus. El bromuro de metilo puede penetrar los guantes comunes de ltex o goma.

ANTIDOTO
No se dispone de antdotos. Como terapia experimental, se ha sugerido el uso de N-acetilcistena. pero su eficacia an se encuentra en estudio.

14.- COMPUESTOS ORGANICOS DE MERCURIO

Los compuestos orgnicos de mercurio pueden ser absorbidos despus de la ingestin, inhalacin o contacto drmico.

Presentacin clnica
Toxicidad Aguda: Principalmente de tipo gastrointestinal y neurolgica. Toxicidad Crnica: Aparicin fundamental de sintomatologa neurolgica.

Tratamiento
ABC de la reanimacin. Considerar el vaciamiento gstrico en pacientes que se presentan prontamente despus de la ingestin de compuestos orgnicos de mercurio. Algunas sales de mercurio pueden ser corrosivas. Uso de carbn activado.

Tratamiento Especfico
Tratamiento quelante.

ANTIDOTO
(use uno de los siguientes quelantes) a) Dimercaprol (BAL) est indicado para pacientes sintomticos o con falla renal o alrgicos a la penicilina. Administrar va intramuscular 3 - 5 mg/kg cada 4 horas por 2 das y luego 2.5 - 3 mg/kg cada 12 horas por 7-10 das o hasta lograr recuperacin. b) Penicilamina: 250 mg oral, cuatro tomas al da, en adultos; en nios inicialmente 10 mg/kg/da, incrementando gradualmente la dosis.

Favorecer la Eliminacin
La hemodilisis puede ser considerada en casos severos y despus de la quelacin ya que el complejo BAL-mercurio es soluble y dializable.

15.- DERIVADOS ANHDRIDO SULFUROSO Presentacin Clnica

Respiratorio: Tos, opresin y sensacin de quemadura en trax, edema pulmonar, distress respiratorio, neumona. Neurolgico: Cefalea, vrtigo, excitacin o depresin, prdida de memoria. Temblores, convulsiones y muerte. Neuritis perifrica post recuperacin. Gastrointestinal: Dificultad para deglutir, enrojecimiento de lengua y faringe. Vmitos, dolor abdominal, diarrea. Metablico: Acidosis metablica. Dermatolgico: Irritacin, quemaduras.

Tratamiento
ABC de la reanimacin. Inhalacin: Aire fresco, oxigenoterapia al 100%. Evaluacin del tracto respiratorio por irritacin, bronquitis, neumonitis o edema pulmonar. En caso de broncoespasmo usar broncodilatadores y corticoides. Drmica: Lavar con abundante agua y jabn. En caso de exposicin ocular irrigar con abundante agua por lo menos durante 15 minutos. Monitorizar en UCI. Tratamiento es bsicamente sintomtico y de soporte.

ANTIDOTO
No existe antdoto.

16.- CIANURO Presentacin clnica

La muerte puede ocurrir en minutos. Administrar inmediatamente oxigeno 100% y obtener el kit de antdotos. Cardiovascular: Hipertensin y taquicardia seguido de bradicardia e hipotensin. Arritmias cardacas. Cianosis. Respiratorio: Taquipnea e hiperpnea seguida de rpida depresin respiratoria. Edema pulmonar. Neurolgico: Inicialmente cefalea, vrtigo y agitacin, seguido de comportamiento combativo, coma, convulsiones y muerte. Acido-Base: Acidosis metablica y lctica y elevacin de anin gap. Dermatolgico: Ppulas, rush, prurito y ulceraciones.

Tratamiento
ABC de la reanimacin. Mantener la respiracin del paciente; evitar la respiracin boca-boca durante las maniobras de resucitacin para prevenir la intoxicacin del personal de rescate. Administrar oxgeno. Estar preparados para la intubacin endotraqueal. Realizar lavado gstrico y administrar carbn activado 2-3 g/kg.

ANTIDOTO
Preparar el Kit de antdotos para su uso en pacientes sintomticos: a) Ampolla de Nitrito de Amilo: Inhalar alternadamente con oxgeno el contenido de la ampolla por 30 segundos cada minuto hasta que sea administrado el Nitrito de Sodio. Usar una ampolla nueva cada 3 minutos. b) Nitrito de Sodio: Administrar EV Adulto: 10 mL al 3% en forma lenta, sobre 5 minutos, nios: (con concentracin de hemoglobina normal) 0.15 a 0.33 mL/kg mximo hasta 10 mL. Repetir la mitad de la dosis inicial de Nitrito de Sodio 30 minutos ms tarde si la respuesta no es satisfactoria. Monitorizar la presin arterial. Reducir la velocidad de administracin en caso de hipotensin. c) Tiosulfato de Sodio: Administrar EV inmediatamente despus del Nitrito de Sodio. Adulto, 50 mL de la solucin al 25%; nios, 1,65 mL/kg de la solucin al 25%. Repetir la mitad de la dosis inicial de Tiosulfato de Sodio 30 minutos ms tarde si la respuesta no es satisfactoria.

Favorecer Eliminacin
Hemodilisis puede ser til.

17.- CROMATO DERIVADOS Presentacin clnica

Cardiovascular: Colapso circulatorio y shock. Respiratorio: Edema pulmonar, asma bronquial. Neurolgico: Encefalopata heptica. Gastrointestinal: Gastroenteritis y hemorragia. Heptico: Hepatitis aguda. Genitourinario: Falla renal. Hematolgico: Trombocitopenia y anemia. Metahemoglobinemia Dermatolgico: lceras profundas, dermatitis. Inmunolgico: Exposicin a vapores puede producir una reaccin anafilctica.

Tratamiento
ABC de la Reanimacin. Lavar piel con abundante agua. Contacto en ojos irrigar durante 15 minutos con agua o suero fisiolgico; consultar a oftalmlogo. Ingestin: Diluir con agua o leche 240 a 480 mL en adulto y 15 mL/kg en nios. NO inducir vmito. Mantener al paciente en rgimen 0 despus de la dilucin inicial hasta que la evaluacin mdica quirrgica est completa. Administrar cido ascrbico 1 g (por 0,135 g de cromo elemental ingerido). El cido ascrbico reaccionara con el cromo hexavalente para formar un complejo trivalente considerado menos txico. Debido al potencial corrosivo de esta sustancia no se recomienda la realizacin de lavado gstrico debido al riesgo de perforacin, en caso de ingestas masivas la insercin de una sonda delgada y flexible para realizar una aspiracin del contenido gstrico est indicada, evaluando los riegos (perforacin) y/o beneficios para el paciente. La administracin de carbn activado podra dificultar la visualizacin endoscpica. Despus de la de hidratacin inicial, administrar furosemida 1 mg/kg hasta 40 mg/dosis, para forzar diuresis. En caso de evidencia de hemlisis y para prevenir el depsito renal de productos de la degradacin de los eritrocitos, se debe alcalinizar la orina administrando bicarbonato de sodio para mantener un pH menor de 7,5. Endoscopia para visualizar dao.

Favorecer la Eliminacin
Hemodilisis puede realizarse en pacientes con insuficiencia renal.

ANTIDOTO
No se dispone de antdotos especficos.

18.- AZUFRE
En caso de ingestin el azufre en presencia de la flora bacteriana gastrointestinal, es reducido a sulfuro. Este una vez absorbido se une a la hemoglobina, formando sulfohemoglobina.

Presentacin clnica
En caso de inhalacin masiva se presenta bronquitis con expectoraciones. En caso de contacto ocular se presenta conjuntivitis. Dependiendo de la concentracin, el azufre puede provocar irritacin, enrojecimiento, adelgazamiento y descamacin de la piel. En caso de ingestin puede aparecer dolor abdominal, vmitos o diarrea, ante dosis mayores a 10 gramos se pueden presentar sntomas sistmicos debido a la formacin de sulfuros, los cuales en la sangre se unen a la hemoglobina, afectando el transporte de oxgeno. Neurolgicos: fatiga, cefalea, desorientacin, vrtigo, confusin e inconsciencia. Cardiovascular: bradicardia, hipotensin y arritmia. Adems posible falla respiratoria y cianosis.

Tratamiento
En caso de contacto intenso: lave la piel con agua y jabn. Contacto ocular: Realizar lavado ocular durante 15 minutos con suero fisiolgico. Si la irritacin persiste, solicite control oftalmolgico. En caso de ingesta si la cantidad es apreciable (varios gramos), proceda al lavado gstrico.

ANTIDOTO
No se dispone de antdotos especficos.

19.- ANTIBIOTICOS
En general los antibiticos son de baja toxicidad aguda, por lo que son poco probables las intoxicaciones agudas. Adems debe recordarse que paralelamente son usados teraputicamente. Mecanismo de accin de la estreptomicina: - Nefrotoxicidad: Se debe a la acumulacin de estreptomicina sulfato en las clulas tubulares proximales, provocando una insuficiencia renal reversible. Este efecto puede presentarse en un 8 a 26% de pacientes tratados varios das con estreptomicina sulfato. - Ototoxicidad: En pacientes tratados con estreptomicina (0,5 g por 30 das) se ha observado una disfuncin vestibular y auditiva, debido a una acumulacin en la perilinfa y endolinfa del odo interno, lo que puede provocar dao parcial en neuronas sensitivas vestibulares, que llega a ser irreversible y provocar sordera. - Cardiotoxicidad: Este efecto puede resultar importante en personas con disfuncin cardiovascular, al producir una depresin cardiaca. Mecanismo de accin de la tetraciclina: Quelacin de cationes: Uno de los mecanismos probables de toxicidad de la oxiteraciclina es la quelacin de cationes divalentes (Ca2+, Mg2+) y trivalentes. Esto puede provocar alteraciones metablicas neurolgicas y musculares (fibras cardacas). En los huesos y en los dientes la oxitetraciclina puede formar complejos de [oxitetraciclinafosfato de calcio]. De todas las tetraciclinas, la oxitetraciclina presenta un menor riesgo, en relacin a la formacin de estos complejos.

Presentacin clnica
En casos de ingestiones y en forma ocasional se puede presentar: - Con estreptomicina se ha descrito en algunos manipuladores hipersensibles casos de dermatitis exfoliativa asociada a edema periorbital y conjuntivitis. Tambin en los manipuladores se puede presentar una sensibilizacin. - Con oxitetraciclina: en personas hipersensibles se puede presentar urticaria, dermatitis exfoliativa y posible queilosis (afeccin a los labios) y glositis (inflamacin de la lengua) y ardor en los ojos. Adems se pueden provocar reacciones alrgicas como edema de vasos, anafilaxia y posible fototoxicidad. Sntomas gastrointestinales: diarrea, ardor, prdida de electrolitos, molestias abdominales y menor ingesta de alimentos. Otros sntomas: inquietud, depresin respiratoria, inconsciencia, parlisis motora y coma. Ante dosis altas es posible esperar dao heptico (ictericia) y renal (poliuria).

Tratamiento
En caso de contacto cutneo, retire la ropa contaminada, lave la piel con agua y jabn. Si es necesario lave los ojos con suero por 15 minutos. Ante inhalacin reciente e intensa, practicar reanimacin y mantener medidas de soporte de la ventilacin. En caso de ingestin de grandes dosis, solo realice vaciamiento gstrico cuidadoso. Luego administre una suspensin de 50 a 100 gramos de carbn activado en adultos. Luego proceda mediante suero salino a mantener el flujo urinario. Control de posible depresin cardiovascular, por disminucin de calcio en el msculo cardaco. En caso de reacciones alrgicas, tratar con antihistamnicos. Control de electrolitos en especial calcio y magnesio.

Favorecer Eliminacin
La hemodilisis estara indicada solo en pacientes con deficiencia renal y niveles muy altos del antibitico.

ANTIDOTO
No se dispone de antdotos especficos.

20.- SOLVENTES ORGANICOS

* (Xileno, deriv. del petrleo)

Son irritantes de la piel y de mucosas, por remocin de lpidos. En caso de contacto con las vas respiratorias, por su baja tensin superficial, pueden producir neumonitis qumica, sobre todo en nios. A nivel sistmico en dosis altas son neurotxicos (depresores del sistema nervioso). Adems puede sensibilizar el corazn a las catecolaminas y tambin producir dao heptico.

Presentacin Clnica
Ante contacto intenso se produce irritacin, sensacin de quemadura, eritema. En los ojos se presenta prurito y ardor. En caso de ingestin se produce, nuseas, vmitos, anorexia, posible dao heptico y a veces renal. A nivel del sistema nervioso, se produce depresin (narcosis), cefalea, somnolencia, vrtigo, inconsciencia. En caso de inhalacin, se presenta irritacin (catarro), disnea. Sndrome Bronquial Obstructivo e incluso distress respiratorio. Debe controlarse con radiografa de trax despus de las 4 horas post ingestin o inhalacin.

Tratamiento
En caso de contacto drmico: retire la ropa contaminada y lave la piel con agua y jabn. Contacto ocular: Realizar lavado ocular durante 15 minutos con suero fisiolgico. Si la irritacin persiste, solicite control oftalmolgico. En caso de ingesta masiva de solventes txicos y slo previa proteccin de la va area, realice vaciamiento gstrico. Manejo de neumonitis qumica. Si es necesario administre broncodilatadores y oxgeno. Contraindicaciones: Estn contraindicadas las catecolaminas (epinefrina), ya que pueden producir fibrilacin ventricular.

ANTIDOTO
No se dispone de antdotos.

21.- BENZIMIDAZOLES Y FTALlMIDAS DERIVADOS Presentacin clnica

Son irritantes y potenciales alergizantes, a nivel sistmico son hepato-txicos, reducen los niveles de glutatin. A largo plazo son mutgenos potenciales. A nivel local se puede presentar irritacin leve de piel, rash cutneo y posible sensibilizacin. Ante contacto ocular se produce irritacin. En caso de ingestin es posible una irritacin del epitelio bucal, larngeo, esofgico e intestinal, adems nuseas, vmitos y diarrea. Sntomas neurolgicos: nuseas, debilidad. Sntomas cardiovasculares bradicardia e hipotensin. Adems posible dao heptico que se manifiesta por inflamacin. Y posible dao renal con oliguria y hematuria.

Tratamiento
En caso de exposicin retire la ropa contaminada y lave varias veces con agua y jabn la piel, pelo y uas. Contacto ocular: Realizar lavado ocular durante 15 minutos con suero fisiolgico. Si la irritacin persiste, solicite control oftalmolgico. En caso de ingestin: Lavado gstrico cuidadoso, luego administrar Carbn Activado. Mantencin de funciones respiratorias y cardiovasculares. Control de posible dao heptico y renal.

ANTIDOTO
No se dispone de antdotos especficos. NOTA: Mantener al paciente en observacin por uno a dos das.

22.- FENAMINOSULFONATO SODICO

Fenaminosulfonato de sodio es un compuesto diazoico, cuyo mecanismo de accin no es del todo conocido. Ante dosis altas sus metabolitos podran actuar corno oxidante de la hemoglobina, generando metahemoglobina, sin capacidad transportadora de oxgeno. Este efecto tiene una latencia de 18 a 24 horas.

Presentacin Clnica
Local: irritacin cutnea y ocular moderada. En caso de ingestin se presenta hiperemia ocasional. Sntomas neurolgicos: hipoactividad, insomnio, temblor, flaccidez y convulsiones. Posible dao heptico y renal (a nivel de tbulo). En caso de metahemoglobinemia se presenta cianosis y disnea. Hiperglicemia dentro de 3 horas, luego sigue una hipoglicemia, debido a alteracin del metabolismo de carbohidratos.

Tratamiento
Lavar la piel expuesta con abundante agua tibia y jabn. Contacto ocular: Realizar lavado ocular durante 15 minutos con suero fisiolgico. Si la irritacin persiste, solicite control oftalmolgico. En caso de ingestin: Lavado gstrico cuidadoso, luego administrar Carbn Activado. En casos graves, diuresis forzada o exanguneo-transfusin.

ANTIDOTO
En caso de metahemoglobinemia, administrar: Azul de Metileno al 1 % i.v. en dosis de 1 a 2 mg/kg.

23.- METALDEHIDO
Su metabolito el acetaldehdo provoca acidosis metablica y adems es neurotxico. Sus sntomas tienen una latencia de 0.5 a 3 horas.

Presentacin Clnica
En caso de contacto se produce irritacin cutnea enrojecimiento de la piel. Tambin se produce irritacin a nivel de mucosas oculares. Sntomas gastrointestinales: salivacin, nuseas, dolor abdominal y diarrea. Sntomas neurolgicos: sedacin inicial, irritabilidad, incremento del tono muscular, fasciculaciones y convulsiones, en animales se han reportado opisttonos taquicardia, hipertermia, hipotensin. Despus de la recuperacin se puede presentar prdida temporal de la memoria y alteraciones psicomotoras, ambas recuperables. Sntomas respiratorios: aumento de secreciones traqueobronqueales, 24 a 40 horas posteriores a la ingestin puede presentarse falla respiratoria. Sntomas metablicos: acidosis metablica suele presentarse en intoxicaciones moderadas a severas. Falla heptica e insuficiencia renal transitoria tambin pueden aparecer.

Tratamiento Lavar la piel expuesta con abundante agua tibia y jabn. Contacto ocular: Realizar lavado ocular durante 15 minutos con suero fisiolgico. Si la irritacin persiste, solicite control oftalmolgico. El riesgo de aspiracin es extremadamente alto en estos pacientes debido al rpido deterioro del estado de conciencia y la aparicin de vmitos y convulsiones, por lo que las medidas de descontaminacin gastrointestinal tales como lavado gstrico o administracin de carbn activado, deben ser evaluadas cuidadosamente.
Sintomtico: Corregir deshidratacin y acidosis, control de convulsiones electrocardiogrfico. Forzar diuresis no aumenta la eliminacin renal del metaldehdo.

monitoreo

de

ANTIDOTO No se dispone de antdotos especficos.

Autores Dr. Enrique Paris M. Director CITUC. Dr Juan Carlos Ros B, Toxiclogo, Subdirector CITUC; EM Marli Bettini S., Enfermera Jefe CITUC.

BIBLlOGRAFIA
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