I-00-Q000 I-11-Q185

Arrt cardiocirculatoire
D r Antony Lanceleur, D r Alain Cariou
Service de ranimation mdicale, Universit Paris- Descartes Hpital Cochin-Saint-Vincent-de-Paul-La-Roche-Guyon, 75679 Paris Cedex 14, France alain.cariou@cch.aphp.fr TOUS DROITS RESERVES - LA REVUE DU PRATICIEN

Objectifs
DFINITION Diagnostiquer un arrt cardiocirculatoire et appliquer les mesures de survie.

Larrt cardiocirculatoire (AC) est dfini par la cessation (en gnral brutale) de toute activit mcanique efficace du cur. En labsence de restauration circulatoire, des lsions cellulaires irrversibles sobservent en 4 6 minutes dans les organes les plus sensibles lhypoxie (cerveau en particulier). Tout mdecin, quels que soient sa spcialit ou son mode dexercice, doit savoir diagnostiquer un AC et organiser sa prise en charge. Dans cet article, seules les considrations communes la prise en charge de lAC de ladulte seront dveloppes, lexclusion des situations particulires lies la cause (noyade, traumatisme) ou au terrain (enfant, femme enceinte, patient hospitalis).

La survie obtenue grce la ranimation initiale se fait au prix dventuelles squelles dont la forme la plus svre est reprsente par les tats vgtatifs chroniques, consquence de lanoxoischmie crbrale.

CAUSES ET MCANISMES
Les causes sont bien entendu multiples. Il nest pas toujours possible de distinguer dune part le mcanisme lectrique de lAC, dautre part la pathologie sous-jacente qui a provoqu lAC. Ainsi, une fibrillation ventriculaire peut tre la fois la cause de la mort subite (trouble du rythme primitif ) ou la complication dune autre pathologie (ischmie myocardique notamment).

PIDMIOLOGIE
Les donnes franaises sont peu nombreuses, mais elles permettent cependant dvaluer le nombre de morts subites environ 40 000 par an, ce qui correspond environ 10 % de la totalit des dcs. Le taux dincidence brut des AC extrahospitaliers slve 55 pour 100 000 chaque anne, ce qui place la France dans une situation similaire celle des autres pays industrialiss. Lge moyen des victimes est denviron 65 ans, et la majorit de ces AC surviennent au domicile des victimes. En matire de sex-ratio, larrt cardiaque inopin survient 2 fois sur 3 chez un homme. Le pronostic de lAC est globalement mauvais, avec une survie immdiate (reprise dactivit circulatoire) denviron 15 %, mais une survie un mois qui ne dpasse pas 2,5 %. La prsence de tmoins, un rythme initial type de fibrillation ventriculaire (FV) et la ralisation immdiate des gestes de survie constituent les principaux facteurs pronostiques favorables. Le pronostic (vital et fonctionnel) est en effet troitement dpendant de la rapidit de prise en charge et du dlai qui a t ncessaire pour rtablir une circulation spontane efficace.
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Aspects lectrocardiographiques
Le premier enregistrement ECG (pratiqu au cours de la ranimation) est fondamental pour le diagnostic du trouble du rythme responsable de lAC. Il est en effet classique de distinguer quatre aspects ECG lors de la prise en charge initiale de lAC. La fibrillation ventriculaire, qui engendre des contractions anarchiques, non synchrones, des fibres myocardiques ventriculaires incapables dassurer une jection ventriculaire efficace. La tachycardie ventriculaire (TV) non hmodynamiquement efficace (absence de pouls), qui peut voluer spontanment vers la fibrillation ventriculaire, avec laquelle elle partage de nombreux caractres tiologiques, thrapeutiques et pronostiques. Lasystolie traduit toujours une souffrance myocardique importante en rapport avec la maladie causale ou avec un ACprolong. Elle succde la fibrillation ventriculaire non traite, dont elle constitue lvolution naturelle et ultime. Son pronostic est sombre, de mme que la bradycardie extrme (frquence cardiaque 20/min) souvent en rapport avec des complexes cardiaques de type agonique ou plus rarement avec un trouble conductif de haut degr.
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Arrt cardiocirculatoire Recherches tiologiques initiales

Parce que les informations obtenues sont susceptibles damliorer la qualit de la prise en charge, la ralisation de certains examens complmentaires peut tre discute ds les premires heures de la prise en charge. Le syndrome coronarien aigu tant la cause la plus frquente darrt cardiaque extrahospitalier, lindication de coronarographie doit tre voque ds la prise en charge prhospitalire, de manire orienter le patient vers un centre susceptible de pouvoir raliser ce geste lorsque celui-ci savre ncessaire. Des donnes rcentes suggrent quune telle attitude permet dobtenir des rsultats particulirement encourageants. Outre llectrocardiogramme (systmatique et rpter au cours des premires heures), les autres examens complmentaires qui peuvent tre discuts en fonction du contexte sont : chocardiographie, qui permet de dtecter lexistence dune cardiopathie causale et den valuer la svrit ; tomodensitomtrie crbrale et ponction lombaire, lorsque le contexte est vocateur dune cause neurologique aigu ; angioscanner pulmonaire en cas de suspicion dembolie pulmonaire ; recherche de toxiques dans le sang et les monctoires physiologiques. Bien entendu, ces examens ne doivent pas tre pratiqus tant que le patient nest pas stabilis sur le plan cardio-respiratoire. Par ailleurs, dautres investigations devront parfois tre discutes au cas par cas, en fonction du contexte.

La dissociation lectromcanique (ou rythme sans pouls ) est caractrise par la prsence dune activit lectrique apparemment normale, sans activit mcanique du myocarde. Elle se voit plus volontiers la phase aigu de linfarctus du myocarde (rupture cardiaque), au cours dune tamponnade, dun pneumothorax, dune embolie pulmonaire, dune hypovolmie, dune acidose ou dune anoxie. Beaucoup plus rarement, le premier enregistrement permet didentifier dautres aspects lectrocardiographiques associs une absence dactivit mcanique efficace (flutter ventriculaire, torsade de pointe, trouble conductif diffus), parfois vocateurs de causes spcifiques.

Causes
Les causes sont videmment multiples, et tenter de les lister relverait de limpossible. Cependant, chez ladulte, la plupart des morts subites sont dorigine primitivement cardiaque : cardiopathie ischmique (aigu ou chronique) en tout premier lieu ; cardiopathie hypertrophique ; cardiopathie arythmogne parfois mconnue (premire manifestation dun syndrome de Brugada, dune dysplasie ventriculaire). Plus gnralement, toutes les cardiopathies peuvent tre lorigine dune complication rythmique grave. Leur traduction lectrocardiographique initiale se fait le plus souvent sur le mode fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls. Les causes circulatoires mcaniques (embolie pulmonaire, tamponnade) sont plus rares et saccompagnent plus souvent dun rythme sans pouls (dissociation lectromcanique) ou dune bradycardie extrme, voire dune asystolie. Les causes extracardiaques sont essentiellement reprsentes par les causes asphyxiques (fausse route, pendaison, noyade, hypoxmie prolonge), mais des causes plus rares peuvent tre observes : vasculaires, traumatiques, toxiques, ou par lectrisation Il faut se souvenir que tout processus pathologique saccompagnant dune perte dautonomie respiratoire aboutit en rgle des dsordres cardiocirculatoires dont la manifestation ultime, sauf intervention thrapeutique adapte, est lAC. Chez lenfant, les causes dAC demeurent mal lucides. Classiquement, les causes asphyxiques sont plus courantes chez le petit enfant, notamment en priode dapprentissage de la prhension (risque de fausse route par corps trangers).
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LA CHANE DE SURVIE
La chane de survie est un concept pdagogique qui identifie les diffrents acteurs et actions susceptibles damliorer la survie des patients en AC (fig. 1). Elle est compose des 4 maillons suivants : reconnaissance des signes prcurseurs de lAC et alerte prcoce des secours, en France par le 15 (ou le 18 dans certaines zones) en prvoyant dindiquer le lieu exact dintervention ; ranimation cardiopulmonaire prcoce par les premiers tmoins (RCP de base) : le pronostic repose en grande partie sur la qualit des gestes de premiers secours raliss par les tmoins. La

QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?

Les principales questions susceptibles dtre poses au sein dun dossier Arrt cardiocirculatoire sont les suivantes. Lorientation tiologique devant un arrt cardio-circulatoire (terrain, circonstances de survenue). Les diffrents types de rythme cardiaque enregistrables la prise en charge et le fait quils soient ou non accessibles un traitement par CEE (rythmes choquables et non choquables ). Les lments du diagnostic rapide darrt cardiocirculatoire. Les lments principaux de la chane de survie . Les points essentiels de la ranimation cardiopulmonaire de base et en particulier la place dsormais prpondrante du MCE. Les modalits de la dbrillation. Le fonctionnement et lutilisation des dbrillateurs automatiss externes. Les principes de la ranimation mdicalise (abord vasculaire, mdicaments, ventilation).

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ranimation cardiopulmonaire initiale repose sur trois grands principes de secourisme (libert des voies ariennes, ventilation, circulation) qui sont dtaills plus loin ; dfibrillation prcoce en cas de trouble du rythme ventriculaire (FV ou TV sans pouls) : cest le geste essentiel qui permet lui seul de transformer le pronostic. Auparavant rserve aux secours mdicaliss, la dfibrillation peut dsormais tre ralise par les tmoins prsents sur les lieux laide de dfibrillateurs automatiss externes (DAE) lorsquils sont disponibles ; ranimation mdicalise prcoce et ranimation post-AC, dmarre par le SMUR et poursuivie en ranimation : elle consiste en une optimisation de la prise en charge ventilatoire (ventilation assiste), de la prise en charge circulatoire (poursuite du massage cardiaque, voie dabord vasculaire, injection de mdicaments, monitorage cardio-respiratoire) et de la prise en charge neurologique.
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retenir

POINTS FORTS

Le pronostic des victimes dAC est li la rapidit de prise en charge et au dlai ncessaire pour rtablir une circulation spontane efficace. Les causes cardiaques (notamment coronariennes) sont de loin les causes les plus frquentes de mort subite chez ladulte. linverse, les causes asphyxiques semblent plus courantes chez le petit enfant. La reconnaissance de lAC doit tre rapide (environ 10 secondes) et repose essentiellement sur labsence de signes de vie (conscience, mouvements, respiration). Elle impose le dclenchement des secours par une alerte au 15 (ou au 18) et le dbut de la ranimation cardiopulmonaire (RCP). La RCP initiale comporte trois interventions principales : libration des voies ariennes, ventilation au bouche--bouche (ou au masque) et massage cardiaque externe (MCE). Elle dbute par 30 compressions thoraciques, puis se poursuit en alternant 30 compressions pour 2 insufflations (quel que soit le nombre dintervenants secouristes). Le MCE est prioritaire. Il doit tre ralis mme en labsence dinsufflations efficaces. Toute interruption des compressions thoraciques doit tre limite. La dfibrillation par choc lectrique externe (CEE) est le temps essentiel de la ranimation des AC par fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls. chaque tentative, il est dsormais recommand de raliser un CEE unique suivi immdiatement de 2 minutes de RCP, avant toute nouvelle analyse du rythme cardiaque. Lemploi gnralis des dfibrillateurs automatiss externes (DAE) permet la ralisation dune dfibrillation prcoce dans de nombreuses situations, avant mme larrive des secours mdicaliss. Pendant la ranimation mdicalise, ladrnaline demeure le mdicament utiliser en premire intention, quelle que soit la cause. La dose recommande est de 1 mg tous les 2 cycles de RCP, soit environ toutes les 4 minutes. L'amiodarone est recommande en cas de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire sans pouls rsistantes, immdiatement avant le 3e ou le 4e CEE. Lhypothermie modre (32 34 C) par refroidissement externe amliore le pronostic vital et neurologique des victimes de fibrillation ventriculaire extrahospitalire, toujours comateuses lors de leur admission lhpital.
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 1232)

DIAGNOSTIC
Le diagnostic positif dAC doit reposer sur des lments simples et fiables, permettant toute personne de poser le diagnostic en quelques secondes. Concernant les tmoins non professionnels, la recherche du pouls napparat pas suffisamment fiable pour confirmer labsence de circulation en raison de sa sensibilit insuffisante. Pour ces raisons, il est dsormais admis que le diagnostic dAC doit tre voqu systmatiquement et immdiatement ds que sont runis les signes suivants : pour le public et pour les sauveteurs, la reconnaissance de lAC repose sur labsence de signes de vie : victime inconsciente, ne bougeant pas, ne ragissant pas et ne respirant pas, ou respirant de faon franchement anormale ; pour les secouristes et les professionnels de sant, la reconnaissance de lAC repose sur labsence de signes de circulation : absence de signes de vie et absence de pouls carotidien ou fmoral. La reconnaissance de lAC doit tre rapide (environ 10 secondes). Elle impose le dclenchement des secours par une alerte au 15 (ou au 18 dans certaines zones) et le dbut de la ranimation cardiopulmonaire. Il vaut mieux prendre le risque de dmarrer une ranimation cardiopulmonaire par excs que de retarder la prise en charge dun AC mconnu. Il sera toujours possible de stopper la ranimation cardiopulmonaire si la ralit de lAC ne se confirme pas.

APPLICATION DES MESURES DE SURVIE

La prise en charge des AC est dsormais trs bien codifie. Elle fait lobjet de recommandations nationales et internationales largement diffuses et rgulirement rvalues, particulirement adapte aux morts subites dorigine cardiaque (FV ou TV sans pouls).

Ranimation cardiopulmonaire de base

Son objectif est de maintenir une circulation sanguine et une oxygnation tissulaire suffisante pour protger les principaux organes daltrations irrversibles, en attendant la reprise dune
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activit circulatoire spontane efficace (RACS). Elle devrait tre connue du plus grand nombre et la gnralisation de son apprentissage est laffaire de tous. Elle comporte une squence dinterventions historiquement connues sous lacronyme anglophone A B C pour airways, breathing, circulation (libert des voies ariennes, ventilation, circulation) [fig. 2].
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Arrt cardiocirculatoire

RTE PRCOCE ALE

DE BASE RCP

IBRILLATION DF

SPCIALISE RCP

Figure 1

La chane de survie.

1. Libert des voies ariennes

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Elle doit tre systmatiquement vrifie visuellement par louverture de la bouche, en particulier chez lenfant (chez qui les causes asphyxiques sont les plus frquentes). Seule la visualisation dun corps tranger solide dans loropharynx impose la dsobstruction des voies ariennes par la mthode des doigts en crochet . Tous les corps trangers visibles doivent tre extraits (prothses dentaires, dbris alimentaires).

2. Ventilation
Rgulirement remise en cause, elle demeure toutefois recommande mme si sa place apparat de moins en moins prioritaire, en particulier lors des toutes premires minutes de la RCP. Ainsi, lorsque les sauveteurs ne veulent pas ou ne savent pas raliser le bouche--bouche, il est recommand quils entreprennent le massage cardiaque externe seul. Louverture des voies ariennes suprieures (VAS) doit se faire par la bascule de la tte en arrire et par lvation du menton. La ventilation artificielle doit tre ralise par le bouche-bouche, le bouche--nez, le bouche--trachotomie. Pour les professionnels entrans son utilisation, elle est ralise en premire intention laide dun insufflateur manuel et dun masque (matriel de type Ambu) relis une source doxygne. Quelle que soit la technique de ventilation utilise, la dure de linsufflation doit tre brve (environ une seconde) et le volume insuffl doit tre suffisant pour soulever le thorax. Le risque infectieux pour le sauveteur existe mais apparat pidmiologiquement trs faible et na jamais t dmontr pour certains agents comme le VIH.

chaque compression doit tre peu prs gale la dure de la dcompression). En raison de leffet ngatif sur le pronostic, toute interruption des compressions thoraciques doit tre limite, en particulier lors des insufflations et des dfibrillations. Diffrentes techniques ont t tudies dans le but doptimiser le rendement du massage cardiaque externe (compression thoracique squentielle par veste pneumatique, compression abdominale intermittente, compression-dcompression active par ventouse ). ce jour, aucune de ces mthodes alternatives na fait la preuve de sa supriorit par rapport au massage cardiaque externe conventionnel, qui reste donc la technique de rfrence.

LA VICTIME NE BOUGE PAS ET NE RPOND PAS

Demander de laide
Demander un autre intervenant de participer lalerte et la RCP

LIBRER LES VOIES ARIENNES

LA VICTIME NE RESPIRE PAS OU GASPE

Appeler le 15 (ou le 18) Faire chercher un DAE

La prise de pouls peut tre effectue par les secouristes et les professionnels de sant

3. Circulation
Le rtablissement dun dbit circulatoire constitue un lment incontournable de la ranimation cardiopulmonaire. Il est assur par la pratique du massage cardiaque externe (MCE). Les compressions thoraciques sont donc prioritaires et elles doivent tre ralises mme en labsence dinsufflation efficace. Le sauveteur pose le talon dune main sur le centre du thorax de la victime, et sa seconde main sur la premire. Effectu sur un patient en dcubitus dorsal, le massage cardiaque externe optimal comporte une srie de dpressions sternales de 4 5 cm une frquence de 100/minute (la dure de
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30 COMPRESSIONS THORACIQUES

2 INSUFFLATIONS 30 COMPRESSIONS THORACIQUES

CONTINUER LA RCP JUSQU LARRIVE DES SECOURS OU LA MISE EN PLACE DUN DAE

Figure 2

Algorithme de la RCP de base.

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Appliquer lalgorithme de la RCP de base et/ou de DAE RCP 30 : 2 Mettre en place llectrocardioscope dfibrillateur

ANALYSER LE RYTHME CARDIAQUE RYTHME NON CHOQUABLE (RSP, asystole) RYTHME NON CHOQUABLE (RSP, asystole)

Raliser 1 CHOC 150-200 J BIPHASIQUE(2)

RANIMATION MDICALISE Pendant la RCP Contrler les voies ariennes et ventiler en oxygne pur Mettre en place un abord vasculaire Vrifier la position et le contact des lectrodes Traitement ventuel dune cause rversible(1) Raliser les compressions thoraciques en continu ds que les voies ariennes sont contrles

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Reprendre immdiatement RCP (30 : 2) jusqu 2 minutes

Injecter le vasopresseur : adrnaline 1 mg toutes les 3 5 minutes Envisager un antiarythmique (amiodarone : 300 mg) et dventuels traitements spcifiques Monitorer et adapter : CO2 expir temprature, glycmie, lectrolytes(4)

Reprendre immdiatement RCP (30 : 2) pendant 2 minutes

(1) : liste des causes rversibles : hypoxie hypovolmie hypo/hyperkalimie mtaboliques hypothermie thrombose (pulmonaire ou coronarienne) pneumothorax suffocant tamponnade intoxications. (2) : ou nergie quivalente. (3) : en fonction de la reprise dune activit respiratoire. (4) : aprs le retour une circulation spontane.

Figure 3

Algorithme de la ranimation mdicalise.

La ranimation cardiopulmonaire de ladulte doit dbuter par 30 compressions thoraciques, auxquelles succde une alternance de compressions et de manuvres de ventilation. Lalternance est de 30 compressions pour 2 insufflations (quel que soit le nombre dintervenants secouristes). Si plus d'un sauveteur est prsent, une rotation doit tre effectue toutes les 2 minutes afin de limiter la fatigue des sauveteurs, cause dinefficacit.

Dfibrillation prcoce
La dfibrillation par choc lectrique externe (CEE) constitue le temps essentiel de la ranimation des AC par arythmie ventriculaire (FV ou TV sans pouls). Chez ces patients, les chances de rcupration diminuent trs rapidement au fil des minutes coules en attente du choc lectrique externe. La dfibrillation doit donc tre ralise le plus rapidement possible. Bien entendu, la ranimation cardiopulmonaire doit tre systmatiquement entreprise et poursuivie jusqu la mise disposition dun dfibrillateur. chaque tentative, il est dsormais recommand de raliser un choc lectrique externe unique suivi immdiatement de deux minutes de ranimation cardiopulmonaire. Le rythme cardiaque et la prsence dun pouls ne doivent tre vrifis quaprs ces deux minutes de ranimation cardiopulmonaire post-CEE. Le niveau dnergie recommand est entre 150 200 J lorsque le courant dlivr est de type biphasique (dfibrillateurs nouvelle gnration ), et de 360 J lorsquil est monophasique (dfibrillateurs ancienne gnration ).
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Ranimation mdicalise

Outre la dfibrillation (lorsque celle-ci na pas encore t tente), la ranimation spcialise de lAC comporte plusieurs volets qui doivent tre raliss par un personnel form et rgulirement entran. Lagencement de ces diffrents volets entre eux et leur squence dutilisation sont organiss dans un algorithme quil est ncessaire de mmoriser (fig. 3).

1. Ventilation
En France, lintubation endotrachale reste la technique recommande pour contrler les voies ariennes au cours de la ranimation cardiopulmonaire. Elle permet damliorer loxyg1265

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Lorsque la victime a t dcouverte tardivement et est reste pendant plus de 4 5 minutes sans ranimation cardiopulmonaire, 2 minutes de ranimation cardiopulmonaire doivent tre effectues par les professionnels de sant et les secouristes, avant toute analyse du rythme cardiaque et tentative de dfibrillation. Lemploi gnralis des dfibrillateurs automatiss externes (DAE) permet la ralisation dune dfibrillation prcoce dans de nombreuses situations, avant mme larrive des secours mdicaliss. Ces appareils agissent en analysant le rythme cardiaque de la victime et en dlivrant un choc si cela est ncessaire. Des tudes cliniques rcentes ont confirm que leur utilisation en extrahospitalier par des non-mdecins tait possible et sans risque, amliorant significativement la survie des patients atteints de fibrillation ventriculaire.

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Arrt cardiocirculatoire
naline s'avrent inefficaces en raison dune asystolie rfractaire, une augmentation des doses jusqu' 5 mg par injection est possible. Il nexiste pas de donnes scientifiques suffisantes pour recommander ou interdire lutilisation de larginine-vasopressine en routine. Elle peut tre envisage seule ou en association avec ladrnaline, en tant qu'alternative ladrnaline seule, notamment en cas dasystolie, sans dpasser deux injections de 40 UI. Antiarythmiques : l'amiodarone est recommande en cas de FV ou de TV sans pouls rsistantes aux chocs lectriques, immdiatement avant le troisime ou le quatrime choc lectrique externe la dose de 300 milligrammes injecte par voie intraveineuse directe, dilue dans un volume de 20 millilitres de srum physiologique. La lidocane nest plus lanti-arythmique de rfrence dans lAC et ne doit tre utilise que si lamiodarone nest pas disponible. Le sulfate de magnsium la dose de 2 grammes par voie intraveineuse directe est rserv aux fibrillations ventriculaires rsistantes au choc dans un contexte d'hypomagnsmie suspecte ou aux cas de torsades de pointes. Autres thrapeutiques : latropine (3 milligrammes) nest pas indique dans le traitement de lasystolie. Elle peut se discuter au cas par cas devant une activit lectrique sans pouls apparaissant la suite d'une bradycardie initialement efficace. Lalcalinisation n'est pas indique en routine lors de la ranimation cardiopulmonaire. Le solut de bicarbonate de sodium quimolaire doit tre rserv aux cas d'hyperkalimie et/ou d'acidose mtabolique prexistants ou en cas dAC par overdose de mdicaments effet stabilisant de membrane, notamment les antidpresseurs tricycliques. Ladministration systmatique dun thrombolytique au cours de la ranimation cardiopulmonaire nest pas recommande en raison de donnes cliniques insuffisantes. La thrombolyse doit cependant tre considre comme un traitement de lAC : raliser en cas dembolie pulmonaire cruorique avre ou suspecte et envisager au cas par cas lorsque la ranimation cardiopulmonaire spcialise initiale est infructueuse et quune thrombose coronarienne est fortement suspecte.

nation et dassurer une protection des voies ariennes. Une fois lintubation ralise et vrifie, lusage dun respirateur automatique est recommand pour la poursuite ultrieure de la ventilation mcanique. Les paramtres ventilatoires doivent tre rgls en mode ventilation assiste contrle (VAC) avec un volume courant de 6 7 mL/kg, une frquence respiratoire de 10 cycles/min et une FiO2 de 100 %. Le temps ncessaire pour mettre en scurit les voies ariennes doit tre le plus court possible et ne doit pas faire interrompre plus de 30 secondes la ranimation cardiopulmonaire. Lorsque lintubation savre difficile ou impossible, il existe des alternatives acceptables dans des mains entranes (masque laryng ou Fastrach).

2. Abord vasculaire
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Sa mise en place est indispensable pour la poursuite de la ranimation qui comportera ladministration de mdicaments injectables (catcholamines, antiarythmiques). La voie dabord privilgie reste la voie veineuse priphrique (VVP) situe dans le territoire cave suprieur (bras ou avant-bras), sauf si une voie veineuse centrale est dj en place. La voie veineuse priphrique est aussi efficace que la voie veineuse centrale et offre l'avantage de pouvoir tre mise en place sans interrompre le massage cardiaque. Si labord vasculaire est retard ou ne peut tre obtenu, labord intra-osseux doit tre envisag et ncessite chez ladulte un dispositif appropri (de type BIG). Si les deux abords prcdents sont retards ou impossibles, l'administration de ladrnaline peut tre ralise travers la sonde dintubation (voie intratrachale). Ladrnaline est alors pralablement dilue dans de l'eau pour prparation injectable et injecte directement dans la sonde d'intubation.

3. Solut de perfusion
Le srum sal isotonique (srum physiologique) doit tre utilis en premire intention. Le volume utilis doit tre limit et son dbit est acclr uniquement pour purger la voie veineuse aprs chaque injection de mdicament. Le remplissage vasculaire ne doit pas tre systmatique mais est rserv aux situations dhypovolmie vidente (AC sur choc hmorragique, par exemple).

Surveillance de la ranimation
Lvaluation du patient et de la qualit de la ranimation sera apprcie : sur le plan cardiocirculatoire, par laspect du monitorage ECG et la palpation des pouls carotidiens ou fmoraux (en tenant compte de sa faible sensibilit) et par la mesure de la pression artrielle aprs reprise dune activit cardiaque. Une surveillance continue de la pression artrielle sera alors mise en place. Ltat circulatoire peut galement tre apprci par la coloration tgumentaire ; sur le plan cardiorespiratoire, outre la StO2, le monitorage du CO2 expir (capnomtrie), lorsquil est possible, renseigne sur la qualit du dbit circulatoire engendr par le massage cardiaque externe ; il permet de plus de vrifier la bonne position et la stabilit endotrachale de la sonde et de dtecter dventuels dplacements au cours du transport ;
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4. Mdicaments
Aucun mdicament ne doit tre utilise pour traiter un AC avant la ralisation de chocs lectriques lorsque ceux-ci sont indiqus et avant quune ranimation cardiopulmonaire comportant massage cardiaque externe et ventilation nait t mise en route. Les vasopresseurs : ladrnaline demeure la substance utiliser en premire intention, quelle que soit la cause. La dose recommande est de 1 milligramme tous les 2 cycles de ranimation cardiopulmonaire, soit environ toutes les 4 minutes. En cas de fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pouls, la premire injection d'adrnaline doit tre ralise, aprs deux minutes de ranimation cardiopulmonaire, ds quune voie veineuse est obtenue, immdiatement avant le deuxime ou le troisime choc lectrique externe en labsence de reprise dactivit circulatoire spontane. Si des doses rptes de 1 milligramme dadr1266

 sur le plan neurologique, les lments essentiels sont ltat de conscience et ltat des pupilles ; ils doivent tre interprts avec la plus grande prudence, car la valeur pronostique de ces lments neurologiques prcoces est trs controverse. Une surveillance prcise et crite, comprenant les horaires de tous les vnements et de toutes les thrapeutiques administres, est essentielle.

Quand arrter la ranimation ?

Il est usuel de stopper la ranimation en cas dasystolie persistant malgr 30 minutes de ranimation bien conduite, sauf en cas dhypothermie, de contexte toxique ou de persistance dune cause favorisante et curable. Il faut se souvenir que la constatation dune mydriase bilatrale au cours de la ranimation na pas de valeur pronostique fiable. Dans tous les cas, larrt de la ranimation est une dcision mdicale prise par le chef dquipe en concertation avec les autres sauveteurs et avec leur approbation.

par refroidissement externe ou interne amliorait le pronostic vital et neurologique des victimes de fibrillation ventriculaire extrahospitalire, toujours comateuses lors de leur admission lhpital. Cette technique fait dsormais lobjet de recommandations demploi systmatique dans cette situation. En dehors de la situation prcdente (adulte comateux aprs fibrillation ventriculaire extrahospitalire), lhypothermie thrapeutique peut galement tre propose mais elle doit tre discute au cas par cas, en tenant compte du rapport risque-bnfice individuel.

Les auteurs dclarent navoir aucun conflit dintrts concernant les donnes publies dans cet article.

Pour en savoir plus

Dtresse vitales de ladulte (I et II)
Monographies (Rev Prat 2006;56[7]:721-56) (Rev Prat 2006;56[8]:839-76)

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Ranimation post-arrt cardiocirculatoire

Les heures qui suivent une ranimation russie sont frquemment marques par la survenue dun syndrome post-arrt cardiaque. Dclench par un phnomne dischmie-reperfusion globale, il est caractris par un tat de choc pouvant conduire au dcs dans un tableau de dfaillance multiviscrale. Pendant cette priode postarrt cardiaque, lobtention et le maintien dune homostasie, en particulier sur le plan mtabolique, reprsentent un objectif majeur. Cest souvent seulement aprs cette phase que peuvent tre mesures les ventuelles squelles, en particulier neurologiques. Malgr de nombreuses tentatives, aucun traitement mdicamenteux na fait la preuve de son efficacit rduire les consquences tissulaires (en particulier crbrales) du dfaut doxygnation provoqu par lAC. Des tudes cliniques rcentes ont montr que la mise en uvre rapide dune hypothermie modre (32 34 C)

Mais aussi Maladie des coronaires

Monographie (Rev Prat 2008;58: paratre)

Recommandations formalises dexperts SFAR SRLF 2006 Prise en charge de larrt cardiaque
Carli P et al. (Texte accessible sur le site de la SRLF [www.srlf.org] et de la SFAR (www.sfar.org) ou dans la revue Ranimation 2008;17:297-307)

MINI TEST DE LECTURE

A / VRAI
OU

de la question 46, p. 1228

3 La sant bucco-dentaire des patients en situation

FAUX ?

1 La prcarit na pas dimpact sur la sant psychique. 2 Les conduites addictives sont plus frquentes chez

les sujets en situation de prcarit. 3 Les troubles psychiatriques peuvent prdisposer la prcarit. B / VRAI prcocement.
2 Les pathologies diagnostiques chez les patients
OU

C / QCM Pour obtenir la CMU, il faut :

1 tre g de moins de 25 ans ; 2 bnficier du RMI ; 3 avoir des enfants ; 4 tre tranger en situation rgulire depuis 2 mois.

FAUX ?

1 Les sujets en situations de prcarit consultent

L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 8 , 1 5 J U I N 2 0 0 8

Rponses : A : F, V, V / B : F, V, F / C : 2.

prcaires le sont le plus souvent un stade tardif de lvolution.

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R Q 185

de prcarit est satisfaisante.