CL NICAS CLNICAS QUIRRGICAS QUIR RGICAS DE NORTEAMRICA NORTEAM RICA

Surg Clin N Am 88 (2008) 421439

rgicas Traumatismos y urgencias quiru tricas en las pacientes obste

Christina C. Hill, MDa,, Jennifer Pickinpaugh, DOb
a Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Tripler Army Medical Center, 1 Jarrett White Road, Honolulu, HI 96859-5000, USA b Department of Obstetrics and Gynecology, Tripler Army Medical Center, 1 Jarrett White Road, Honolulu, HI 96859-5000, USA

rtil, v ctima de un traumatismo, Siempre que se examine a una mujer en edad fe en cuenta la posibilidad de embarazo. Cuando se trate a una embarazada se tendra ctima de un traumatismo, hay que optimizar el bienestar de los dos pacientes, v pero la salud de la madre reviste una importancia capital. Para optimizar el stico materno y fetal se precisan una evaluacio n, un tratamiento y un trasporte prono pidos. La evaluacio n exige un conocimiento de los cambios siolo gicos que ra ocurren durante el embarazo. Estos cambios modican la respuesta materna al traumatismo y exigen adaptaciones asistenciales. El tratamiento requiere un abordaje cnicos del servicio de urgencias, traumamultidisciplinar, en el que intervengan te logos, anestesistas, me dicos del servicio de urgencias, obstetras, especialistas en to logos y enfermeros. El obstetra puede evaluar medicina maternofetal, pediatras, radio n a radiaciones y mediel estado fetal y ofrecer asesoramiento acerca de la exposicio s de establecer las indicaciones para la cesa rea urgente. camentos, adema

Consideraciones generales
Los traumatismos complican del 6 al 7% de todos los embarazos y constituyen trica de morbimortalidad materna [16]. El traumatismo la primera causa no obste n supone la causa ma s importante de muerte, no relacionada con el tambie os y da cuenta del 46% embarazo, de las mujeres estadounidenses menores de 40 an mismo la mortalidad de las muertes maternas [7,8]. El embarazo no aumenta por s s de la gravedad de la lesio n materna de los traumatismos porque esta depende ma tero y del feto, el riesgo de traumatismo o del u [9]. Dado el incremento en el taman

Las opiniones expresadas en este manuscrito corresponden a los autores y no reejan la tica ni la postura ocial del Department of the Army, Department of Defense o del pol Gobierno de los Estados Unidos. Autor para correspondencia. n electro nica: christina.hill@amedd.army.mil (C.C. Hill). Direccio

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a conforme avanza la gestacio n. En principio, para la madre y el feto se acentu n de lesio n, puesto que la mujer gra vida, sobre todo el embarazo altera el patro n progresa el embarazo, es ma s propensa a los traumatismos abdominales segu n de los traumatismos abarca accidentes y menos a los craneales [9]. La distribucio co (55%), ca das (22%), agresiones (22%) y quemaduras (1%) [10]. Segu n de tra n de Connolly et al. [10], la edad materna media en el momento del una revisio os y la edad gestacional media de 25,9 semanas. La edad traumatismo es de 24 an s del traumatismo alcanza 37 semanas. gestacional media del parto despue

Cambios siolo gicos durante el embarazo

ctima de un traumatismo es imprescindible Cuando se trata a una embarazada v gicos y anato micos asociados al embarazo [3,11]. Estos conocer los cambios siolo cambios comienzan ya en el primer trimestre y pueden alterar o remedar la res n. puesta materna al traumatismo, confundiendo la evaluacio siolo gicamente preparada para la pe rdida de La paciente embarazada esta tico sangre asociada al parto. La volemia aumenta en un 50% y el volumen eritroc en un 30%. Por eso, la gestante puede sangrar hasta 2.000 mL (es decir, del 30 al aca o en la 40% de su volemia) antes de manifestar cambios en la frecuencia card n arterial [12]. El estado de la paciente se deteriora, a veces, enseguida una presio tico con vez que la hemorragia alcanza 2.500 mL. El aumento del volumen plasma n al volumen eritrocitario explica la hemodilucio n y la anemia siolo gica. relacio crito normal del embarazo se acerca a 3234%, una cifra ma s Por eso, el hemato n. El gasto card aco aumenta un 50%, baja que los valores fuera de la gestacio ximo entre las semanas 20 a comenzando en el primer trimestre y alcanzando el ma n. El gasto card aco se mantiene en los valores del tercer trimestre 30 de la gestacio s del parto y luego desciende gradualmente durante las primeras 48 horas despue n en las 2 semanas siguientes. El ujo sanhasta las cifras anteriores a la gestacio neo uterino representa el 20% del gasto card aco, aumenta hasta 600 mL/min gu n y puede constituir una importante fuente de sangrado despue s durante la gestacio neo uterino no esta autorregulado y depende, por de un traumatismo. El ujo sangu n arterial media materna. Los cambios de la presio n arterial lo tanto, de la presio neo uterino y merman repercuten, en ocasiones, negativamente sobre el ujo sangu n y la oxigenacio n fetales. A las 20 semanas de la gestacio n, el u tero en la perfusio n aortocava que diculta el retorno fase de crecimiento puede ejercer una compresio n y disminuye el gasto card aco. Cuando la mujer esta en decu bito venoso al corazo n aortocava reduce el gasto card aco en un 30% y determina, a supino, la compresio n, na useas, vo mitos, hipotensio n, taquicardia y cambios de veces, palidez, sudoracio conciencia maternos. n arterial disminuye en el embarazo por el descenso de las resistencias La presio micas. La disminucio n de las resistencias vasculares es consecuencia vasculares siste sobre todo de los efectos vasodilatadores de la progesterona y de la baja resis lica y diasto lica descienden tencia del lecho placentario. Las presiones arteriales sisto n para entre 5 mmHg y 15 mmHg y alcanzan un nadir a las 28 semanas de gestacio rmino [1]. La presio n venosa central baja lentamente normalizarse gradualmente a te rmino. Los incrementos de los recepdesde 9 mmHg hasta alrededor de 4 mmHg a te rdicos mediados por los estro genos aceleran la frecuencia card aca tores alfa mioca en unos 15 latidos por minutos [13].

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n. Es normal observar Los cambios ECG se dan con frecuencia en la gestacio picos, desviacio n del eje a la izquierda, inversio n taquicardia sinusal, latidos ecto n III as como un o aplanamiento de la onda T y una onda Q en la derivacio n unipolar del pie izquierdo [1,14]. incremento del voltaje en la derivacio lica del embarazo aumenta el consumo de ox geno de la La mayor demanda metabo vida de un 15 a un 20%. Las ventilacio n por minuto se eleva en un 50%, mujer gra sobre todo por el aumento del volumen corriente, puesto que la frecuencia respiratoria a. El diafragma asciende unos 4 cm en el embarazo y el dia metro tora cico apenas var micas, junto con la expansio n anteroposterior se expande. Estas alteraciones anato tero reducen los volu menes de reserva espiratoria y pulmonar residual, con lo del u que disminuye la capacidad residual funcional. El descenso del 20% en la capacidad geno del embarazo, da lugar a residual funcional, acoplado al mayor consumo de ox pida desaturacio n materna ante un descenso de la respiracio n o apnea. una ra a de to rax de una paciente embarazada Los datos habituales en la radiograf nico, incremento consisten en una ligera cardiomegalia, ensanchamiento mediast metro anteroposterior y prominencia de los vasos pulmonares [1,3]. La mujer del dia embarazada vive en un estado de alcalosis respiratoria leve. Los valores elevados de an sobre el centro respiratorio bulbar, estimulando la ventilacio n progesteronas actu pulmonar y reduciendo las cifras de PaCO2 hasta aproximadamente 2530 mmHg. Un valor de PaCO2 en un intervalo que no corresponda al embarazo resulta pre n. La excrecio n renal de ocupante, ya que las cifras disminuyen en la gestacio ricas de 17 mEq/L a bicarbonato trata de compensar la alcalosis, originando cifras se n 22 mEq/L, a n de mantener un pH arterial entre 7,40 y 7,45. La mayor ventilacio por minuto hace que los valores de PaO2 sean mayores que fuera del embarazo y n materna de ox geno debe oscilen entre 104 mmHg y 108 mmHg. La saturacio mantenerse en un 95% para que la PaO2 exceda de 70 mmHg y se optime la n de ox geno a trave s de la placenta. La oxigenacio n fetal se mantiene si la difusio PaO2 materna permanece por encima de 60 mmHg a 70 mmHg, pero disminuye en cuanto baja de estas cifras. sculo liso de la progesterona contribuyen al Los efectos relajadores del mu stricos y a la disminucio n del tono del esf ndescenso del tono y de la motilidad ga gico inferior. Estas variaciones, junto con el desplazamiento craneal del ter esofa mago, explican el mayor riesgo de aspiracio n, si la v ctima del traumatismo esto a respiratoria. En el embarazo son normales las na useas, no puede protegerse la v mitos y el dolor abdominal, s ntomas que pueden confundir la exploracio n de los vo una mujer traumatizada. n venosa de los miembros inferiores ocasiona a veces una pe rdida La congestio tica ma s extensa en las lesiones de esta regio n y predispone a la paciente hema n de los vasos pe lvicos, asociada a la trombosis venosa profunda. La ingurgitacio al embarazo, incrementa asimismo el riesgo de hemorragia retroperitoneal y de stricos y pe lvicos [2]. hematoma tras los traumatismos hipoga Es normal observar una leucocitosis durante el embarazo con un recuento a de los factores procoagulantes se de entre 5.000 y 25.000 por mm3. La mayor an tambie n en la gestacio n y facilita la hemostasia de las lesiones. Las cifras acentu geno suelen acercarse a 400 mg/mL. As pues, el hallazgo de un brino de brino n de los productos de degradacio n de la geno normal o bajo, junto con una elevacio n intravascular diseminada. brina y plaquetas bajas, hace pensar en una coagulacio s de la congestio n venosa y el dan o El incremento de los procoagulantes, adema licas, incluida la endotelial, explica el mayor riesgo de complicaciones tromboembo

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vida. As pues, en la medida de lo posible, se embolia pulmonar, de la mujer gra lica despue s del traumatismo, aconseja la prolaxis tromboembo

Consideraciones fetales
ticas pongan la vida en peligro, Pese a que menos del 8% de las lesiones trauma rdida fetal del 40 al 50%. Es verdad que este tipo de lesiones acarrea un riesgo de pe rdidas fetales ocurren muchas menos veces con los traumatismos leves (15%) las pe a de que con los potencialmente mortales, pero los primeros dan cuenta de la mayor rdidas fetales, ya que resultan bastantes ma s frecuentes [11]. Las situaciones, las pe co (82%), las en las que se produce la muerte fetal, abarcan los accidentes de tra das (3%); la muerte materna justica un heridas por arma de fuego (6%) y las ca 11% de las muertes fetales [11,15]. Los elementos que predicen la muerte fetal n, un elevado de cit alcalino, una puntuacio n abreson la gravedad de la lesio n abdominal o tora cica, la lesio n directa del feto o del u tero, viada elevada de lesio as de la frecuencia card aca o fetales, la actividad uterina, el coma las anomal materno y la muerte materna [9,11,16,17]. La muerte fetal puede obedecer a un n fetal directa, el shock materno, la hipoxia, desprendimiento de placenta, una lesio n intravascular diseminada u otras razones desconocidas [18,19]. la coagulacio

Radiolog stica a diagno

Ante un traumatismo hay que efectuar todas las pruebas indicadas, incluidos los a diagno stica. Los estudios diagno sticos se solicitan por estudios de radiolog indicaciones similares a las de una paciente no embarazada pero deben limitarse; s, se protegera , en la medida de lo posible, el u tero. El riesgo de la radiacio n adema tero, fetal depende de la edad gestacional, del tipo de estudio, de la proximidad al u del uso de un protector uterino y del tipo de aparato [1,3]. El feto desprotegido recibe cerca del 30% de la dosis radiactiva que se aplica a la madre. Los riesgos de n fetal se acentu an en el per odo de organoge nesis esencial, es decir, la radiacio s de la concepcio n. El sistema nervioso central entre la 2.a y la 7.a semanas despue n. La radiacio n del feto resulta vulnerable entre la 8.a y la 15.a semanas de gestacio as despue s de la 20.a semana comporta un riesgo fetal despreciable de anomal de embarazo, sobre todo si la dosis acumulativa es inferior a 10 rad (100 mGy). n menores de 1 rad (10 mGy) ocasionan, segu n se cree, muy Las dosis de radiacio n menores de 5 rad (50 mGy) no conllevan poco riesgo fetal. Las dosis de radiacio n aumento en las pe rdidas o anomal as fetales [20]. La exposicio n a 15 rad ningu ncer a de una probabilidad de retraso mental del 6%, de ca (150 mGy) se acompan a simple de la en la infancia del 3% y de microcefalia del 15% [3,21]. La radiograf n ionizante. Las radiograf as pelvis expone al feto a 1 rad (10 mGy) de radiacio rax y de columna vertebral exponen al feto a muy poca radiacio n, sobre simples de to tero [3]. La TC representa una modalidad excelente para todo si se protege el u evaluar las lesiones y hemorragias internas e intrauterinas. No obstante, un estudio stico de TC abdominal puede exponer al feto a 510 rad (50100 mGy); caracter hay que evitar su uso, si es posible, en el primer trimestre y sustituir la TC por la a o por un lavado peritoneal diagno stico. La TC de cra neo y de to rax expone ecograf n, sobre todo si se protege el u tero, y se puede utilizar al feto a mucha menos radiacio nimo riesgo de exposicio n fetal [3]. con m

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Contusiones
s traumatismos abdominales que las no embaraLas mujeres gestantes sufren ma zadas [3]. Las contusiones abdominales se asocian a una incidencia de mortalidad cos, fetal del 3 al 38%. Estas contusiones pueden obedecer a accidentes de tra atropellos, traumatismos abdominales directos y agresiones. La causa principal de co, que representan del 55 al las contusiones maternas son los accidentes de tra 82% de la totalidad de los traumatismos maternos [13]. A pesar de que la muerte sucede obedece a traumatismos craneales y materna ocurra rara vez, cuando as mico por hemorragia. La causa cervicales, insuciencia respiratoria o shock hipovole s frecuente de muerte fetal es el shock y la muerte maternos [3]. Si la madre ma sobrevive, el desprendimiento representa la siguiente causa de mortalidad fetal, seguido de la rotura uterina [3,22,23]. n, el u tero todav a no es un o rgano Antes de la 13.a semana de gestacio sea [11]. La pe rdida fetal como abdominal y se encuentra protegido por la pelvis o s rara en el primer trimestre (menos consecuencia de un traumatismo directo es ma n uterina motivada por del 1%), pero en cambio puede deberse a hipoperfusio n o la muerte maternas [11]. A medida que crece el u tero, desplaza la hipotensio s al cranealmente el intestino, protegiendo estas estructuras, pero exponiendo ma n [2]. El adelgazamiento de la pared uterina con el crecimiento y el feto a la lesio quido amnio tico explican, asimismo, la vulneradescenso relativo del volumen del l bilidad fetal. lico por el u tero expansivo y puede La vejiga es desplazada en sentido cefa s de un traumatismo requiere, por eso, un arse. La hematuria despue asimismo dan nicas suelen darse en el tercer trimestre, estudio intensivo [1]. Las lesiones esple n del bazo lo a veces tras un traumatismo aparentemente trivial. La ingurgitacio s vulnerable a la lesio n y al sangrado excesivo [1]. Las lesiones del h gado o hace ma n de las del bazo pueden producir dolor abdominal, dolor en el hombro y elevacio lvicas se asocian de ordinario a contusiones y a transaminasas [1]. Las fracturas pe una hemorragia retroperitoneal importante como consecuencia de la multitud de lvicos ingurgitados. Las fracturas pe lvicas representan el traumatismo ma s vasos pe n fetal directa, manifestada por fractura de cra neo frecuente que ocasiona una lesio n cerebral, sobre todo cuando la cabeza esta encajada en la pelvis. En estos y lesio lvicas se acompan an, casos, la mortalidad fetal llega al 25% [2]. Las fracturas pe as de en general, de lesiones de la vejiga, uretra y rectosigma. Las radiograf pelvis se deben interpretar con cuidado debido al ensanchamiento normal de las acas y de la s nsis del pubis durante el embarazo. articulaciones sacroil tricas de las contusiones abdominales comprenden el Las complicaciones obste adelanto del trabajo del parto, el parto prematuro, la rotura prematura de la bolsa, el desprendimiento de placenta, la hemorragia fetomaterna y, rara vez, la rotura uterina. Estos temas se exponen de forma secuencial.

Trabajo del parto y parto prematuro

s El adelanto del trabajo del parto complica un 25% de los traumatismos despue n [11]. Connolly et al. [10] descubrieron que el de la 22.a-24.a semanas de gestacio ticos se asociaban a contracciones uterinas de 39% de todos los sucesos trauma lo el 11,4% a un adelanto del trabajo del parto. Entre las frecuencia variable, pero so ctimas de traumatismos con un adelanto del trabajo del parto, el 25% mujeres v

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de forma prematura. La mayor a de estos partos prematuros tiene lugar cierto pario s del traumatismo. El adelanto del trabajo del parto se combate con tiempo despue tricos normalizados. protocolos obste

Desprendimiento de placenta
El desprendimiento placentario sucede del 1 al 5% de los traumatismos leves y s a las del 20 al 50% de los graves y potencialmente mortales. Asimismo, afecta ma ctimas de un traumatismo que a la poblacio n obste trica general embarazadas v s de la muerte materna, el desprendimiento es la causa ma s [7,22,2426]. Despue n de muerte fetal postrauma tica [7]. El desprendimiento ocurre cuando comu n y desaceleracio n determinan fuerzas de cizalla que las lesiones por aceleracio stico de la placenta inela stica [1,7]. La lesio n separan el miometrio relativamente ela n de tromboplastina a la circulacio n, y la lesio n placentaria determina una liberacio n de activador del plasmino geno, con la brino lisis consiguiente. uterina, una liberacio n intravascular diseminada. La Estos procesos pueden ocasionar una coagulacio n paciente reere dolor abdominal, hemorragia y dolor de espalda. En la exploracio tero doloroso de la palpacio n y r gido. Goodse aprecian sangrado vaginal y un u cos durante la win y Breen [24] revisaron 205 casos de traumatismos no catastro segunda mitad del embarazo y encontraron que la morbilidad relacionada con la n se asociaba sobre todo al sangrado vaginal, el dolor uterino a la palpacio n, gestacio n de e stas. El dolor a la palpacio n las contracciones uterinas, o una combinacio tero, el sangrado vaginal asociados al traumatismo abdominal del abdomen o del u directo hacen pensar en un desprendimiento de placenta y exigen el estudio perctima de traumatismo e iniciar tinente. Hay que ingresar a la paciente embarazada v n total continua, si el feto es viable. La monitorizacio n fetal una monitorizacio nica representa al instrumento ma s sensible para reconocer el desprendielectro n un estudio de Pearlman et al. [25], las pacientes con contracciones miento. Segu uterinas corren un riesgo de desprendimiento placentario del 20%. La cardiotocoa alcanzo un valor predictivo negativo del 100% de los desenlaces adversos graf n parec a normal y no hab a datos cl nicos iniciales de cuando la monitorizacio s. La monitorizacio n fetal externa inicial durante al menos 4 horas resulta intere n de 20 semanas que haya sufrido aconsejable para toda paciente con una gestacio mico o leve. La monitorizacio n continuara si un traumatismo abdominal multisiste n del u tero, sangrado hay signos de contracciones persistentes, dolor con la palpacio n poco vaginal, lesiones maternas importantes, rotura de la bolsa o un patro aca fetal [3]. La monitorizacio n se puede tranquilizador de la frecuencia card lisis de laboratorio es normal, suspender y la paciente puede recibir el alta si el ana el trazado fetal parece adecuado, la frecuencia de las contracciones es menor de 1 cada 10 minutos y no hay indicios de sangrado vaginal ni de un estado materno malo. ano

Hemorragia fetomaterna
mero del 10 al 30% de los trauLa hemorragia fetomaterna ocurre en un nu n [27]. Se da ma s entre las mujeres con un traumatismo matismos durante la gestacio n del u tero [28]. abdominal y la placenta anterior o con dolor a la palpacio Los riesgos fetales de la hemorragia fetomaterna consisten en anemia, arritmias

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n con sufrimiento y muertes fetales consiguientes [25]. Los riesgos y exsanguinacio n a Rh. Basta con menos de 1 mL de maternos se caracterizan por sensibilizacio sangre fetal Rh positiva para sensibilizar a una mujer Rh negativa. lisis sangu neo de Kleihauer-Betke mide la hemorragia de las ce lulas El ana n materna y cuantica la cantidad de eritrocitos fetales fetales en la circulacio neo materno. Todas las embarazadas Rh-negativas, introducidos en el torrente sangu ctimas de un traumatismo, deben recibir 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh en v las 72 primeras horas de la hemorragia fetomaterna y otros 300 mg por cada 30 mL n materna [11]. La prueba de adicionales de sangre fetal hallada en la circulacio indicada si la mujer es Rh positiva [10]. Kleihauer-Betke no esta

Rotura uterina
sta n rara de las contusiones abdominales es la rotura uterina. E Una complicacio da cuenta de un 0,6% de todas las lesiones del embarazo y comporta una tasa de cticamente universal mortalidad materna hasta del 10% con una mortalidad fetal pra n ra pida [2,7]. La rotura uterina ocurre en general con las lesiones por desaceleracio n directa y se observa casi siempre entre mujeres que han tenido o compresio reas previas [1,3,29]. El riesgo de rotura uterina tiende a aumentar conforme cesa a con la intensidad del traumatismo avanza la edad gestacional y se acentu ndose la bolsa y facilitando la abdominal directo. La pared uterina se separa, rompie n umbilical y de las partes fetales hacia el abdomen. Esta rotura se salida del cordo a, a menudo, de un sangrado intraabdominal extenso [1]. La rotura de un acompan tero sin cicatrices tiende a ocurrir en el compartimento posterior y, por lo comu n, u n vesical, que a veces se maniesta por la emisio n de a de una lesio se acompan ntomas de la rotura uterina consisten sangre o de meconio en la orina [3,21]. Los s en un intenso dolor abdominal y el cese de las contracciones uterinas. En la n destaca el sangrado vaginal, la rigidez abdominal, la presencia de exploracio n de una simetr a uterina o de las partes fetales a trave s rebote y la palpacio aca fetal, disminuye la del abdomen [1,3]. A veces, desaparece la frecuencia card aco fetal a otro, se observan desaceleraciones o variabilidad de un latido card stico debe aparece una taquicardia fetal por la anemia o la hipoxemia [30]. El diagno a o ecograf a de abdomen y requiere, en ocasiones, un sospecharse en la radiograf rgico urgente [1]. tratamiento quiru

Cinturones de seguridad
ctimas de traumatismos llevan Cerca del 46 al 74% de las mujeres embarazadas v n puesto en los accidentes de tra co [3,11,31]. El incumplimiento del uso el cinturo n puede deberse a la preocupacio n de la madre por el dan o que el del cinturo n pueda causar al feto [11]. Cuando el traumatismo se debe a un accidente cinturo co, Crosby y Costiloe [23] comprobaron que la tasa de mortalidad materna de tra n puesto y salieron despedidas entre las mujeres que no llevaban el cinturo alcanzaba un 33%, y que la tasa de mortalidad fetal llegaba al 47%. Estos autores n de seguridad describieron, aunque no haya pruebas de que el uso del cinturo durante el embarazo reduzca la mortalidad materna general, que la mortalidad culo. Asimismo, recomendaron el aumentaba entre las madres despedidas del veh uso de los cinturones de seguridad a las mujeres para evitar la mortalidad asociada a

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n del automo vil. El uso de las restricciones se asocia a una menor esta expulsio n y, tambie n, a un menor riesgo de pe rdida fetal [31]. El gravedad de la lesio American College of Obstetricians and Gynecologists y la National Highway Trafc Safety Administration recomiendan colocar los cinturones de seguridad en la n ma s baja posible, sobre la parte prominente del abdomen y sobre los posicio tero, entre las mamas y muslos. La cincha del hombro se debe colocar a un lado del u n media de la clav cula [2,20]. Si el cinturo n de seguridad esta mal sobre la porcio rdida fetal [1,32]. La National colocado puede producir una rotura uterina con pe n Highway Trafc Safety Administration no considera el embarazo una indicacio n a una distancia para desactivar las bolsas de aire, pero las mujeres se colocara nima de 25 cm del centro de la cubierta de la bolsa [33]. m

Traumatismos penetrantes
Los traumatismos penetrantes se deben sobre todo a heridas por arma de fuego, s letales para la madre y el seguidas de las de arma blanca. Las primeras resultan ma ctimas de traumatismos feto. La mortalidad materna afecta a menos del 5% de las v n visceral con un traumatismo penetrante en la penetrantes. La incidencia de lesio n var a entre el 16 y el 38%, en comparacio n con el 8090% de la poblacio n gestacio n no gestante [2,3]. Las heridas abdominales por arma de fuego causan una lesio fetal hasta en un 70% de los casos; por desgracia, del 40 al 70% de estos fetos fallece n fetal directa o del parto [11,34]. La muerte fetal es la consecuencia de una lesio prematuro [35]. Los proyectiles, como las balas, determinan una onda de choque a cine tica a los tejidos pasajera y cavitaciones a medida que transmiten su energ s graves que las armas corporales de alta densidad, por lo que ocasionan lesiones ma tero disipa ra pidamente blancas, de menor velocidad [3]. La densidad del u a de un proyectil de baja velocidad, pero los de alta velocidad resultan la energ s devastadores para la madre y el feto. El u tero es denso y protege al mucho ma sceras en las primeras fases del embarazo. Esta densidad explica feto y a las v la incidencia relativamente baja de lesiones viscerales maternas y la mejora de la n materna [1]. Conforme progresa la gestacio n, el u tero expansivo desplaza evolucio cranealmente el contenido abdominal y lo almohadilla frente a las lesiones pene tero a los traumatrantes [2], pero precisamente este desplazamiento expone al u tismos penetrantes y hace que el contenido abdominal resulte vulnerable en las heridas de la parte alta del abdomen [1,3]. En el caso de las armas blancas, la loca n de la herida resulta determinante para el prono stico. Las heridas punzantes lizacio n intestinal ma s compleja, debido al despladel epigastrio pueden producir una lesio zamiento craneal del contenido intraperitoneal [11]. Por eso, las heridas de la parte s veces en el quiro fano [3,36]. alta del abdomen se exploran ma Las directrices para el tratamiento de las lesiones penetrantes se parecen a las de las pacientes no gestantes [1]. Las posibilidades de tratamiento comprenden la n quiru rgica inmediata, el lavado peritoneal diagno stico, la laparoscopia, exploracio n local de la herida y la observacio n. Los estudios de imagen la TC, la exploracio ayudan a localizar el proyectil, si no ha salido. El tratamiento suele individualizarse un equipo multidisciplinar formado, entre otros, por traumato logos y y lo aplicara a se realiza habitualmente para tratar las heridas obstetras [3]. La laparotom n abdominales por arma de fuego; sin embargo, se puede plantear una observacio vida muestra constantes vitales estables y lugares de selectiva si la paciente gra

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ndico, y si los estudios diagno sticos de imagen revelan que entrada anterior y subfu tero. Hay que administrar el proyectil no ha salido por la pared posterior del u ticos para cubrir las infecciones por estreptococos y clostridios. Se aconseja el antibio n fetal continua tratamiento en una unidad de vigilancia intensiva con monitorizacio y evaluaciones repetidas.

Quemaduras
La incidencia de las quemaduras durante el embarazo es relativamente baja y cil de establecer. La mortalidad materna y fetal se relaciona directamente con el dif n y la gravedad de la quemadura, y, por supuesto, con la presencia tipo, la localizacio stico fetal depende asimismo de la edad gestacional. de complicaciones. El prono rdidas fetales se aproxima al 56% si la madre sufre quemaduras de un La tasa de pe 15 a un 25% de la supercie corporal total (SCT) [1]. La mortalidad fetal se eleva rea quemada ocupa del 25 al 50% de SCT y al 100% hasta el 63% cuando el a rdida fetal, cuando ocurre, suele cuando excede del 50% de SCT [1,3,37,38]. La pe darse en la semana siguiente a la quemadura inicial [3]. Las muertes materna y fetal n inadecuada de l quidos, la hipotensio n se producen, de ordinario, por la reposicio prolongada, el shock, la hipoxia, la septicemia y la hiponatremia [1]. La gravedad de o de la misma. La profundidad la quemadura se juzga por la profundidad y el taman de la quemadura se describe como parcial (capa supercial y profunda de la piel) o total. La SCT afectada se estima con la ) regla de los nueves* y se relaciona n materna y fetal. A la cabeza, los miembros y el torso directamente con la evolucio n del 9% o de un mu ltiplo de nueve. se les asigna, respectivamente, una puntuacio n ofrece una estimacio n de la SCT Al sumar todas estas regiones, la puntuacio afectada. Cuando se atiende a una mujer embarazada y quemada, hay que plantear la n por mono xido de carbono. El mono xido de carbono posibilidad de intoxicacio atraviesa la placenta y se une preferentemente a la hemoglobina fetal, generando carboxihemoglobina fetal. Hay que analizar las cifras de carboxihemoglobina y geno hiperba rico si se obtienen resultados ano malos. sopesar el tratamiento con ox n, la corriente ele ctrica es el Si la quemadura es consecuencia de la electrocucio n. La gravedad de la lesio n elemento que mejor predice el desenlace de la gestacio a por la que circula depende de la intensidad del voltaje y de la resistencia y de la v n var a desde una sensacio n desagradable hasta la la corriente. El espectro de lesio aca. La corriente suele pasar de una mano a otra. Si el voltaje pasa de parada card ctrica atraviesa el u tero, suele la mano al pie, puede afectar al feto. Si la corriente ele rdida fetal [39]. producir una pe Las quemaduras requieren un tratamiento intensivo con los protocolos que ctimas no gestantes. Si la quemadura se asocia a un traumatismo, se aplican a las v ltimo [1]. Es fundamental la aplicacio n temprana e hay que tratar primero este u n y el trasporte [1]. Hay que trasladar a las inmediata de medidas de reanimacio s del 20% de la SCT, a un centro de pacientes con quemaduras importantes, de ma n este coordinada por traumato logos y obstetras [3]. Las quemados cuya atencio n comprenden la evaluacio n de la gravedad de la quemadura, medidas de reanimacio n de otras lesiones, la proteccio n de la v a respiratoria, la oxigenacio n, la la evaluacio n intensiva de l quidos y el tratamiento del dolor [3]. La oxigenacio n evita reposicio la hipoxemia materna y fetal. Muchas pacientes quemadas tienen problemas en la

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a respiratoria y es necesaria una intubacio n endotraqueal temprana si se advierten v n en la v a respirasignos de quemadura respiratoria. Los signos de posible lesio toria comprenden las quemaduras faciales, secreciones abundantes, ronquera, estrin en las fosas nasales o la orofaringe, dor, pelos nasales o cejas chamuscados, holl n dentro de un recinto hipoxia, dicultad respiratoria o antecedentes de combustio n intensiva es esencial [1,3]. Las pe rdidas de l quidos o [7]. La hidratacio pequen n uteroplacentaria suelen ocurrir en las 12 primeras horas despue s y la hipoperfusio quidos se emplean de la quemadura [3,40]. Para estimar los requerimientos de l n, como la fo rmula de Parkland. Se restituye un volumen protocolos de hidratacio que asciende a 4 mL/kg/porcentaje de SCT quemada en las primeras 24 horas; la quidos se infunde en las 8 primeras horas y el resto en las 16 horas mitad de los l siguientes [41]. Los requerimientos de volumen pueden aumentar ya que los ctimas no gestantes. Hay que vigilar protocolos proceden, con frecuencia, de v litos durante la reposicio n de l quidos, al igual que las entradas de cerca los electro n hemodina mica central, sobre y salidas. Puede estar indicada una monitorizacio n pulmonar o card aca o de oliguria. Muchas pacientes todo en caso de alteracio n parenteral; asimismo, se aplican antibio ticos necesitan suplementos de nutricio micos de amplio espectro para prevenir las infecciones y la sepsis. Los cuidados siste de la herida se parecen a los de las pacientes no embarazadas y consisten en un reas desbridamiento temprano y cuidadoso de las escaras y una limpieza de las a n. Se aplican perio dicamente apo sitos quemadas para fomentar la cicatrizacio riles y antibio ticos por v a to pica. Al cabo de 36 a 72 horas, la situacio n suele este n en funcio n de la edad estabilizarse [42]. Las decisiones sobre el parto se tomara gestacional y del bienestar fetal. El parto urgente se ha considerado el tratamiento n para las mujeres con embarazo a te rmino o casi a te rmino que han de eleccio sufrido quemaduras extensas [43].

Ca das
das responden del 3 al 31% de las lesiones [1,10]. La morbilidad asociada Las ca das es discreta y estas suelen acarrear una incidencia de complicaciones a las ca maternas o fetales inferiores al 10% [44]. Connolly et al. [10] observaron que las das ocurr an ma s veces entre la 20.a y la 30.a semanas de gestacio n. Williams et al. ca s del 80% de las ca das suced an despue s de la 32.a semana de alaron que ma [45] sen n. gestacio vida experimenta una lordosis acentuada que facilita el desLa mujer gra plazamiento del centro de gravedad a los miembros inferiores [1]. Este cambio del das segu n avanza el embarazo. Como tal, la mujer centro de gravedad facilita las ca evitar cualquier actividad excesivamente intensiva, con un gran impacto, en debera n depende de la distancia recorrida las fases nales del embarazo. El grado de lesio n corporal dan ada [1]. Al caer, la embarazada suele hacerlo sobre y de la regio las nalgas, uno de los lados o el abdomen. La naturaleza de las lesiones se caracteriza por equimosis, cortes, distensiones y torceduras de tobillo, y fracturas [1]. Entre las complicaciones asociadas se encuentran el adelanto del trabajo del parto, n el desprendimiento de placenta, la rotura uterina, el bajo peso al nacer del recie nacido y el parto de un feto muerto [1].

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Agresiones
stica oscila entre el 10 y el 30% y se asocia a La prevalencia de la violencia dome n de o, alrededor de 1 millo un riesgo de mortalidad fetal del 5% [3,11,46]. Cada an ctima de una violencia no mortal de sus parejas [1]. Hasta un 60% de mujeres es v las mujeres objeto de malos tratos notica varios episodios de esta naturaleza [10,47,48]. Las mujeres embarazadas y maltratadas corren un riesgo triple de sufrir tentativas de homicidio u homicidios consumados [47]. En general, el agresor es el novio o la pareja de la paciente. La violencia interpersonal no se asocia al estado a socioecono mica. El embarazo y el puerperio civil, la edad, la raza o la categor tero y el pueden acentuar la incidencia y la gravedad de los malos tratos y el u feto sufren en ocasiones las consecuencias de la brutalidad [1,27,28,47]. Los lugares s frecuentes de lesio n son la cara, la cabeza, las mamas y el abdomen [3]. ma n prenatal, muerte fetal, bajo Las agresiones se asocian a una demora de la atencio peso fetal al nacer, escaso incremento del peso materno, infecciones maternas, anemia, consumo materno de drogas y alcohol, adelanto del trabajo del parto, rotura prematura de la bolsa y desprendimiento de placenta [1,3,4749].

Estudio inicial
a a casi todas las Es necesario transportar a un buen centro de traumatolog ctimas de un traumatismo [3]. El hallazgo prehospitalario de taquiembarazas v aca W110 lpm), dolor tora cico, pe rdida de cardia (denida como una frecuencia card conciencia y el embarazo en el tercer trimestre se han asociado, de manera n en un centro de traumatolog a [3,24]. Las independiente, a la necesidad de atencio n avanzada y atencio n prehospitalaria a las mujeres directrices sobre reanimacio embarazadas y traumatizadas se asemejan a las de las pacientes no gestantes. Hay n que se precisen, incluidos los medique tomar todas las medidas de reanimacio n. Los camentos y los estudios de imagen, con independencia del estado de la gestacio ctima son los mismos que si no estuviera embaraprocedimientos para liberar a la v n f sica es ide ntica a la de cualquier paciente traumatizado, zada. La exploracio n los hallazgos relacionados con el embarazo [11]. El pero tomando en consideracio la v a respiratoria, la respiracio n y la circulacio n y se centrara estudio inicial abarcara en mantener la estabilidad cardiorrespiratoria materna. El estudio y el tratamiento n de los traumato logos y obsteexigen un enfoque multidisciplinar con la colaboracio cnicos del servicio de urgencias, tras con especialistas en medicina maternofetal, te dicos y enfermeros del servicio de urgencias, anestesistas y pediatras. me

n principal Exploracio
ctima no gestante y debe ser ra pido, El estudio inicial se parece al de cualquier v s de 30 a 60 segundos. Mientras se mantiene alineada e inmovilizada la no ma a respiratoria y se libera de cualquier obstruccio n columna cervical, se examina la v n [1]. La cabeza de la paciente ha de conservarse en una posicio n neutra si o secrecio n de la columna cervical. Hay que examinar la frecuencia y el se sospecha una lesio metro. Asimismo, se exploran la calidad de trabajo respiratorios y aplicar el pulsiox rico, el color de la piel, la temperatura cuta nea y el llenado los pulsos central y perife capilar.

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a una exploracio n neurolo gica ba sica para examinar la disLuego, se efectu n neurolo gica [1]. Debe incluirse la eclampsia como causa de capacidad y la funcio n de la conciencia o de convulsiones. La escala de coma de Glasgow peralteracio gico. Las pacientes con una puntuacio n de 8 o menos mite evaluar el estado neurolo n y ventilacio n meca nica para controlar la v a respiratoria suelen precisar intubacio n intracraneal [7]. o la presio a inmovilizada la columna cervical, hay que desnudar brevemente Mientras continu n de las lesiones, Es importante a la paciente y examinar con rapidez la extensio buscar los oricios de entrada o salida de las armas de fuego.

n secundaria Exploracio
n secundaria se basa en una inspeccio n meticulosa, de la cabeza a La exploracio n y auscultacio n. Hay que recabar informacio n sobre el los pies, con palpacio n y sobre las armas empleadas, el consumo de drogas o de mecanismo de la lesio alcohol, y el uso de los cinturones de seguridad. Es importante recoger los antece dicos y obste tricos ntegros, incluida la fecha de la u ltima dentes personales me regla, las complicaciones del embarazo actual y de los anteriores, y la edad gestacional estimada. acos fetales se evaluara n cuanto antes durante esta segunda Los tonos card n. La frecuencia card aca fetal basal var a normalmente entre 120 y exploracio acos fetales se pueden auscultar con un 160 latidos por minuto. Los tonos card n y con ecograf a Doppler a las estetoscopio pasada la 20.a semana de gestacio n continua se emprendera si la edad gestacional 1014 semanas. La monitorizacio n fetal sera evaluado por se aproxima a 24 semanas. El trazado de monitorizacio n. El compromiso fetal puede manifesprofesionales formados en su interpretacio rdida de la variabilidad de un latido a otro o tarse por taquicardia, bradicardia, pe ctima del traumatismo, experimenta desaceleraciones repetidas. Si la embarazada, v rganos vitales a expensas de la unidad hemorragia, la sangre se deriva hacia los o cnicos. Por eso, una frecuencia card aca uteroplacentaria y de los lechos espla mala puede constituir el primer indicio de inestabilidad hemodina mica fetal ano n tambie n sirve para evaluar la irritabilidad o las inminente [50]. La monitorizacio contracciones uterinas que la paciente no perciba. n al componente abdominal en la exploraEs fundamental prestar mucha atencio n secundaria, puesto que un abdomen prominente es ma s vulnerable a la lesio n. cio a. El crecimiento y distensio n Hay que inspeccionar las equimosis y la simetr tero, desensibilizan al parecer a graduales del peritoneo, conforme se expande el u n f sica las embarazadas frente a las lesiones peritoneales. Por eso, en la exploracio n, rebote y defensa abdominales. no siempre se ven dolor a la palpacio tero para determinar la edad gestacional y o del u Hay que explorar el taman n. La distancia entre el evaluar si hay contracciones, rigidez o dolor a la palpacio tero y la s nsis pu bica, en cent metros, se correlaciona con la edad fondo del u viable si se puede palpar el u tero de gestacional [3]. El feto probablemente resultara 3 a 4 cm por encima del plano del ombligo. Para buscar signos de rotura de la bolsa o evaluar el sangrado vaginal se puede n vaginal con un espe culo este ril. El sangrado vaginal pueefectuar una exploracio de indicar un parto prematuro, desprendimiento de placenta, rotura uterina o fractu lvica con afectacio n vaginal. La exploracio n del cuello uterino permite conocer ra pe

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n y borramiento cervicales pero debe aplazarse en presencia de sangrala dilatacio a do, hasta descartar la posibilidad de una placenta previa. Con el tacto rectal se evalu la existencia de hematomas o de sangre. lisis de hemoglobina, as Los primeros estudios de laboratorio abarcan un ana o inmediato de sangre para efectuar pruebas cruzadas. La comparacomo el env n del hemato crito con los valores prenatales ayuda a saber si existen pe rdidas cio ticas y si resultan importantes. Tambie n se solicitan estudios de coagulacio n hema lisis de orina. La prueba de Kleihauer-Betke se solicita si hay alguna y un ana n. Asimismo, puede precisarse una gasometr a arterial con medicio n del indicacio bicarbonato o del lactato en el suero, si el traumatismo es importante. Las pruebas gicas esta n tambie n indicadas porque resultan positivas hasta en un 16% de toxicolo las ocasiones [19]. sticos, entre otros las te cnicas de imagen de la columna Los estudios diagno as de to rax y de pelvis se solicitara n igual cervical, los estudios TC y las radiograf en la medida que si la paciente no estuviera embarazada, aunque su uso se limitara tero. de lo posible. Asimismo, hay que proteger, siempre que sea factible, el u a abdominal selectiva para el estudio de traumatismos (FAST) La ecograf quido libre en las cavidades perica rdica y pleural o en el peritoneo y indica si hay l retroperitoneo. Este estudio cuenta con una sensibilidad del 85% y una especiquido intraperitoneal, y con una sensibilidad cidad del 99% para detectar el l quido perica rdico [1,51]. del 100% y una especicidad del 99% para detectar el l a tambie n se puede emplear en el servicio de urgencias para conrmar La ecograf aca fetal, medir la edad gestacional, evaluar la posibilidad de la frecuencia card placenta previa o desprendimiento placentario y conocer el bienestar fetal [1,11,52]. a, si es posible, evita la exposicio n del feto a las radiaciones El uso de la ecograf a frente al desprendimiento plaionizantes. Aunque la sensibilidad de la ecograf centario sea baja (menos del 50%), su valor predictivo positivo es alto [3,25,53]. stico peritoneal (LDP) esta indicado ante signos o s ntomas El lavado diagno abdominales compatibles con una hemorragia intraperitoneal, alteraciones de cicas u ortope dicas mu lticonciencia, shock no liado, lesiones abdominales, tora voco [48]. Adema s, el LDP puede ples, o cuando el examen FAST resulte equ s dicultades a efectuarse en las primeras etapas del embarazo y ofrece cada vez ma n. Si se palpa el u tero por encima de la s nsis medida que avanza la gestacio blica, se utiliza un acceso supraumbilical; para minimizar las complicaciones, pu n uterina o fetal inadvertidas, se procede a una te cnica abierta o a una como la lesio a. minilaparotom

Tratamiento
Cuando se trate a una paciente embarazada y traumatizada hay que recordar mero de pacientes es doble. De todas maneras, siempre prevalecera n el que el nu so lo despue s de que la bienestar y la estabilidad de la madre. El feto se explorara ox geno con un ujo madre se encuentre estabilizada. Inicialmente, se administrara s de gafas nasales o de mascarilla. Dadas las menores reservas maternas alto a trave geno, cuando se examine la respiracio n y la v a respiratoria, se prestara de ox n a la colocacio n de una v a oral o nasal o a la intubacio n enseguida atencio s riesgo de endotraqueal o nasotraqueal [1]. Las mujeres embarazadas corren ma

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n debido al descenso de la motilidad ga strica y a la disminucio n del tono aspiracio nter esofa gico inferior. La intubacio n temprana protege la v a respiratoria del esf n. Si se intuba a una embarazada v ctima de traumatismo, frente a la aspiracio mago lleno y que sufre una lesio n de la columna debe suponerse que tiene el esto el mento n y se impulsara el maxilar hacia delante. cervical, por lo que se levantara n temprana se aconseja tambie n por otro motivo: el edema de la v a La intubacio a respiratoria materna, ya de por s deteriorada. respiratoria puede alterar la v as nasofar ngeas si hay un traumatismo facial. La No se recomienda el uso de v n y la colocacio n de v as respiratorias requieren mucha cautela y cuidado. intubacio a respiratoria, el aumento de taman o de la lengua, el aumento del El edema de la v o de las mamas y el incremento generalizado de peso del embarazo dicultan taman n [7]. La hiperemia de la mucosa y de la orofaringe la laparoscopia y la intubacio n y complican au n ma s la colocacio n de la predisponen al sangrado por manipulacio a respiratoria. Si la paciente sufre una lesio n de la columna cervical, se evitara la v n tendra lugar a trave s de un broncoscopio de laringoscopia directa y la intubacio ptica, bien bajo anestesia general o con la mujer despierta. Antes de la bra o n se procede a la desnitrogenacio n y preoxigenacio n con ox geno al 100% intubacio n de la capacidad residual funcional materna y el mayor consumo dada la disminucio geno asociado al embarazo [1]. La intubacio n se logra mediante una de ox n secuencial ra pida y aplicacio n de compresio n sobre el cricoides. Como la induccio s seudocolinesterasa en el embarazo, se precisan dosis menores placenta produce ma de succinilcolina [54]. Los medicamentos despolarizantes y no despolarizantes n neonatal inicial. Una vez atraviesan la placenta y pueden ocasionar una depresio a respiratoria, se administra un ujo elevado de ox geno al 100%. establecida la v neo e La presencia de murmullo vesicular disminuido, disnea, edema subcuta n puede revelar un neumoto rax a tensio n. Debe colocarse de inmediato hipotensio cico en el tercero o cuarto espacios intercostales. La insercio n se eleva un tubo tora s que en la mujer no embarazada, dado el uno o dos espacios intercostales ma ngulo subesternal, la elevacio n del diafragma y el mayor incremento del 50% en el a metro anteroposterior del to rax [1]. Alternativamente, se puede introducir una dia nea media clavicular y aguja en el segundo espacio intercostal a lo largo de la l n. aspirar a continuacio n intensiva de l quidos es fundamental para la mujer embarazada La reposicio as intraque ha sufrido un traumatismo y debe realizarse colocando dos grandes v n cristaloide caliente, venosas. De inmediato se infunden de 1 a 2 L de una solucio n de Ringer lactato o solucio n salina siolo gica para reponer como una solucio quidos se administran en una relacio n de 3 a 1 con las pe rdidas el volumen. Los l ticas estimadas. En caso de indicacio n, se preere trasfundir eritrocitos tipihema cados que hayan superado las pruebas cruzadas. Sin embargo, ante una urgencia, sangre Rh negativa de tipo O. Como los vasopresores alteran la se utilizara n uteroplacentaria, es preferible reponer el volumen antes que controlar el perfusio aco y la presio n arterial [55]. A veces, no obstante, se precisan vasogasto card presores para salvar la vida de la paciente. La norepinefrina y la epinefrina resta n arterial materna pero alteran la perfusio n uterina. La efedrina y la blecen la presio n arterial materna y preservan el ujo sangu neo mefentermina aumentan la presio n elevan la uterino. La dopamina, en dosis no superiores a 5 mg/kg.min tambie n materna sin alterar el ujo sangu neo uterino. presio a (toallas o Se inclina a la paciente del lado izquierdo, colocando una cun banas) bajo la cadera derecha o utilizando un tablero con una inclinacio n de 151. sa

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n, el u tero se desplaza lateralmente y se maximizan la precarga Con esta angulacio acos. El desplazamiento lateral del u tero puede aumentar el gasto y el gasto card aco en un 30% [1]. Este aumento reviste enorme importancia en las gestacard s de 20 semanas. ciones de ma tica antiSe pueden emplear pantalones miliares antishock o indumentaria neuma shock para controlar la hemorragia, pero el uso del compartimento abdominal esta n uterina [1]. Asimismo, se pueden contraindicado porque puede alterar la perfusio utilizar los compartimentos inferiores para estabilizar las fracturas. Para medir con exactitud la diuresis se inserta una sonda de Foley. La ausencia s de colocar la sonda puede deberse a un error de colocacio n, de diuresis despue n reciente, incontinencia, a disminucio n del volumen intravascular a una miccio n del ujo sangu neo o renal o a rotura vesical. A veces, se precisa una con alteracio strica u oroga strica para evacuar el contenido ga strico y minimizar el sonda nasoga n. riesgo de aspiracio Los cuchillos y otros objetos penetrantes no deben extraerse sino estabilizarse n con compresas. De esta manera, se puede explorar la v a exacta en su posicio n cuando se traslade a la paciente al quiro fano y es posible controlar de lesio a taponando de alguna manera la la hemorragia, porque el objeto punzante actu a exploradora con un feto vivo dentro herida [1]. Cuando se realiza una laparotom tero, hay que manipular con suavidad el u tero y evitar una traccio n o torsio n del u n uteroplacentaria. La laparotom a exploratoria no excesiva que altere la perfusio n de la cesa rea, que rara vez esta justicada salvo que se constituye una indicacio n perforante directa del feto. Cuando se efectu e observe muerte fetal o una lesio a exploratoria, se administrara tica adecuada una cobertura antibio la laparotom que abarque las infecciones por estreptococos, estalococos, clostridios o varios microorganismos. nico no esta contraindicado si la paciente sufre una lesio n El toxoide teta n 0,5 mL del toxoide teta nico, si la mujer no ha recibido penetrante. Se aplicara ltimos 5 an s, se administrara n os. Adema ninguna dosis de recuerdo en los u nica por v a intramuscular, aparte del 250 unidades de la inmunoglobulina antiteta nico, si la paciente no ha sido vacunada y padece una lesio n de alto toxoide teta riesgo [1].

Consideraciones especiales rea Cesa

rea se realizan a veces por indicacio n materna o Los partos urgentes por cesa rea urgente esta indicada si el u tero diculta la intervencio n fetal [1]. La cesa rgica relacionada con el traumatismo, no se observa una respuesta a la quiru n cardiopulmonar despue s de 4 minutos, hay una anomal a fetal con un reanimacio feto viable y una madre estable, o existen claros indicios de muerte materna rea inminente o reciente [56]. Las tasas de supervivencia fetal y materna tras la cesa n de ma s de 25 semanas llegan hasta un 45 y un 72%, urgente en una gestacio respectivamente. Si antes del parto urgente no se ausculta latido fetal, la superacos fetales y vivencia fetal es nula, mientras que, si se auscultan los tonos card s, la supervivencia alcanza el 75% [57]. la edad gestacional es de 26 semanas o ma ptima de los bebe s cuando la cesa rea se efectu a Se ha descrito una supervivencia o en los 5 minutos siguientes a la muerte de la madre [56,58]. Se recomienda proceder

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rea si la paciente no responde a una reanimacio n de 4 minutos. Cuatro a la cesa n y uno para extraer al bebe constituyen la base de la ) regla minutos de reanimacio de los 5 minutos* . Se puede continuar con el parto, aun cuando las medidas de n se hayan prolongado ma s de 4 minutos, ya que se ha observado una reanimacio s de optimizar el desenlace fetal, la cesa rea elimina supervivencia neonatal. Adema n aortocava y determina un incremento del gasto card aco del 60 al la compresio s de mejorar las perspectivas de supervivencia materna. 80%, adema

aca Parada card

aca ocurre rara vez durante el embarazo (1 de cada 30.000 gesLa parada card n cardiopulmonar es imprestaciones). El comienzo inmediato de la reanimacio ndar de cindible para corregir la causa de la parada [1]. Se aplican los algoritmos esta n card aca avanzada, basada en el uso de medicamentos, la intubacio n la reanimacio n. El masaje tora cico y las ventilaciones se aplican de la manera y la desbrilacio ltimos trimestres, porque la compresio n habitual, pero son menos ecaces en los u aco. El desplazamiento craneal de la mano mejora aortocava merma el gasto card n, ya que el corazo n se desplaza hacia arriba durante el embarazo. la compresio Las descargas desbrilatorias no transeren una corriente importante al feto. La n de pasar a la cesa rea debe tomarse en seguida y el feto sera extra do antes decisio de que pasen 5 minutos desde la parada cardiorrespiratoria [1,20]. Katz et al. [56] n nacidos de madres que sufrieron una cesa rea pro xima a la examinaron a 61 recie n nacidos, extra dos muerte entre 1900 y 1985. Comprobaron que el 70% de los recie en los 5 primeros minutos desde la muerte materna, lograban sobrevivir y que todos an la funcio n neurolo gica conservada. Cuando la cesa rea se demoro ma s de 5 miten lo sobrevivio el 13% de los lactantes y todos presentaban morbilidad neunutos, so gica. El grado de alteracio n neurolo gica se correlaciono con el tiempo transcurolo rrido entre la muerte materna y el parto.

Prevencio n
n es el aspecto fundamental para tratar los traumatismos del La prevencio n para prevenir los traumatismos debe incorporarse a la embarazo. La educacio n prenatal y ha de basarse en instrucciones sobre el uso adecuado de los atencio n de las ideas cinturones de seguridad, exhortaciones para su uso y correccio neas acerca del posible dan o que su uso pueda acarrear al feto. En las visitas erro cter prenatal como de otra ndole, se procedera al ambulatorias, tanto de cara stica. Conviene saber que las pe rdidas fetales pueden cribado de la violencia dome nimas o nulas. Los profesionales sanitarios no deben ocurrir incluso con lesiones m n materna m nima no comporta riesgo fetal. As pues, hay que pensar que una lesio n del me dico indicar a todas las mujeres embarazadas que soliciten la atencio s de un traumatismo, aunque revista poca importancia para ellas. despue

Bibliograf a
[1] Tweddale CJ. Trauma during pregnancy. Crit Care Nurs Q 2006;29(1):5367. [2] Stone K. Trauma in the obstetric patient. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26(3): 45967.

 RGICAS EN LAS PACIENTES OBSTE TRICAS TRAUMATISMOS Y URGENCIAS QUIRU

437

[3] Shah AJ, Kilcline BA. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am 2003;21(3): 61529. [4] Fildes J, Reed L, Jones N, et al. Trauma: the leading cause of nonobstetric maternal death. J Trauma 1992;32(5):6435. [5] El-Kady D, Gilbert WM, Anderson J, et al. Trauma during pregnancy: an analysis of maternal and fetal outcomes in a large population. Am J Obstet Gynecol 2004;190(6): 16618. [6] Rosenfeld JA. Abdominal trauma in pregnancy: when is fetal monitoring necessary? Postgrad Med 1990;88(6):8991, 94. [7] Kuczkowski KM. Trauma in the pregnant patient. Curr Opin Anaesthesiol 2004; 17(2):14550. [8] Baker BW. Trauma. In: Chestnut DH, editor. Obstetric anesthesia: principles and practice. 1st edition. St Louis (MO): Mosby; 1999. p. 104150. [9] Shah KH, Simons RK, Holbrook T, et al. Trauma in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Trauma 1998;45(1):836. [10] Connolly AM, Katz VL, Bash KL, et al. Trauma and pregnancy. Am J Perinatol 1997; 14(6):3315. [11] Mattox KL, Goetzl L. Trauma in pregnancy. Crit Care Med 2005;33(10):S3859. [12] Greiss FC Jr. Uterine vascular response to hemorrhage during pregnancy, with observations on therapy. Obstet Gynecol 1966;27(4):54954. [13] Norwitz ER, Robinson JN, Malone FD, et al. Critical care obstetrics. In: Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, editors. Critical care obstetrics. 4th edition. Malden (MA): Blackwell Scientic; 2004. p. 1942. [14] Anderson RN. Trauma and pregnancy: prehospital concerns. Emerg Med Serv 2002;31(7):715, 79. [15] Weiss HB, Songer TJ, Fabio A. Fetal deaths related to maternal injury. JAMA 2001; 286(15):18638. [16] Rogers FB, Rozycki GS, Osler T, et al. Multi-institutional study of factors associated with fetal death in injured pregnant patients. Arch Surg 1999;134(11):12747. [17] Sperry JL, Casey BM, McIntire DD, et al. Long-term fetal outcomes in pregnant trauma patients. Am J Surg 2006;192(6):71521. [18] Ali J, Yeo A, Gana T, et al. Predictors of fetal mortality in pregnant trauma patients. J Trauma 1997;42(5):7825. [19] Esposito TJ, Gens DR, Smith LG, et al. Evaluation of blunt abdominal trauma occurring during pregnancy. J Trauma 1989;29(12):162832. [20] Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy. ACOG Committee Opinion Number 299. American College of Obstetricians and Gynecologist 2004;104(3):64751. [21] Neufeld J, Moore E, Mars J, et al. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am 1987;5(3):62340. [22] Rothenberger D, Quattlebaum F, Perry J, et al. Blunt maternal trauma: a review of 103 cases. J Trauma 1978;18(3):1739. [23] Crosby WM, Costiloe JP. Safety of lap-belt restraint for pregnant victims of automobile collisions. N Engl J Med 1971;284(12):6326. [24] Goodwin T, Breen M. Pregnancy outcome and fetomaternal hemorrhage after noncatastrophic trauma. Am J Obstet Gynecol 1990;162(3):66571. [25] Pearlman M, Tintinalli J, Lorenz R. A prospective controlled study of outcome after trauma during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;162(6):150210. [26] Drost TF, Rosemurgy AS, Sherman HF, et al. Major trauma in pregnant women: maternal/fetal outcome. J Trauma 1990;30(5):5748. [27] Hull SB, Bennett S. The pregnant trauma patient: assessment and anesthetic management. Int Anesthesiol Clin 2007;45(3):118. [28] Rose PG, Strohm PL, Zuspan FP. Fetomaternal hemorrhage following trauma. Am J Obstet Gynecol 1985;153(8):8447.

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HILL y PICKINPAUGH

[29] Pearlman M, Tintinalli J. Evaluation and treatment of the gravida and fetus following trauma during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1991;18(2):37180. [30] Pak LL, Reece EA, Chan L. Is adverse pregnancy outcome predictable after blunt abdominal trauma? Am J Obstet Gynecol 1998;179(5):11404. [31] Curet M, Schermer C, Demarest G. Predictors of outcome in trauma during pregnancy: identication of patients who can be monitored for less than 6 hours. J Trauma 2000;49 (1):1825. [32] Astarita D, Feldman B. Seat belt placement resulting in uterine rupture. J Trauma 1997;42(4):73840. [33] Metz TD, Torri D, Abbott JT, et al. Uterine trauma in pregnancy after motor vehicle crashes with airbag deployment: a 30-case series. J Trauma 2006;61(3):65861. [34] Sandy EA, Koemer M. Self inicted gunshot wound to the pregnant abdomen: report of a case and review of the literature. Am J Perinatol 1989;6(1):301. [35] Buchsbaum H. Penetrating injury of the abdomen. In: Buchsbaum H, editor. Trauma in pregnancy. Philadelphia: WB Saunders; 1979. p. 82100. [36] Awwad J, Azar G, Seoud M, et al. High velocity penetrating wounds of the gravid uterus: review of 16 years of civil war. Obstet Gynecol 1994;83(2):25964. [37] Polko L, McMahon M. Burns in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1997;53(1):506. [38] Schmitz J. Pregnant patients with burns. Am J Obstet Gynecol 1971;110(1):57. [39] Fish R. Electric shock. Part I: physics and pathophysiology. J Emerg Med 1993;11(3): 30912. [40] Lavery J, Staten-McCormick M. Management of moderate to severe trauma in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22(1):6990. [41] Reiss G. Thermal injuries. In: Lopez-Viego MA, editor. The Parkland trauma handbook. St. Louis (MO): Mosby; 1994. p. 389412. [42] Mabrouk A, El-Feky A. Burns during pregnancy: a gloomy outcome. Burns 1997;23(7/8): 596600. [43] Kuczkowski KM, Fernandez CL. Thermal injury in pregnancy: anesthetic considerations. Anesthesia 2003;58:9312. [44] Fort A, Harlin R. Pregnancy outcome after noncatastrophic maternal trauma during pregnancy. Obstet Gynecol 1970;35(6):9125. [45] Williams JK, McClain L, Rosemurgy AS, et al. Evaluation of blunt abdominal trauma in the third trimester of pregnancy: maternal and fetal considerations. Obstet Gynecol 1990; 75(1):337. [46] Guth AA, Pachter HL. Domestic violence and the trauma surgeon. Am J Surg 2000; 179(2):13440. [47] McFarlane J, Campbell JC, Sharps P, et al. Abuse during pregnancy and femicide: urgent implications for womens health. Obstet Gynecol 2002;100(1):2736. [48] Poole G, Martin J, Perry K, et al. Trauma in pregnancy: the role of interpersonal violence. Am J Obstet Gynecol 1996;174(6):18736. [49] Parker B, McFarlane J, Soeken K. Abuse during pregnancy: effects on maternal complications and birth weight in adults and teenage women. Obstet Gynecol 1994;84(3): 3238. [50] Baerga-Varela Y, Zietlow SP, Bannon MP, et al. Trauma in pregnancy. Mayo Clin Proc 2000;75(12):12438. [51] Ma OJ, Mateer J, Ogata M, et al. Prospective analysis of a rapid trauma ultrasound examination performed by emergency physicians. J Trauma 1995;38(6):87985. [52] Goodwin H, Holmes JF, Wisner DH. Abdominal ultrasound examination in pregnant blunt trauma patients. J Trauma 2001;50(4):68993 [discussion: 694]. [53] Dahmus M, Sibai B. Blunt abdominal trauma: are there any predictive factors for abruptio placentae or maternal-fetal distress? Am J Obstet Gynecol 1993;169(4):10549. [54] Schneider R. Muscle relaxants. In: Walls R, editor. Emergency airway management. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 1218.

 RGICAS EN LAS PACIENTES OBSTE TRICAS TRAUMATISMOS Y URGENCIAS QUIRU

439

[55] Baker BW. Trauma. In: Chestnut DH, editor. Obstetric anesthesia: principles and practice. 3rd edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004. p. 94250. [56] Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986;68(4):5716. [57] Morris JA, Rosenbower TJ, Jurkovich GJ, et al. Infant survival after cesarean section for trauma. Ann Surg 1996;223(95):4818 [discussion: 48891]. [58] Katz VL, Balderston K, Defreest M. Perimortem cesarean delivery: were our assumptions correct? Am J Obstet Gynecol 2005;192(6):191620 [discussion: 19201].