Le monitorage hmodynamique pri-opratoire : quand faut-il commencer? Quand faut-il finir?

Anatole Harrois, Jacques Duranteau Service danesthsie-Ranimation, CHU de Bictre, 78 rue du Gnral Leclerc 94275 Le Kremlin Bictre Cedex. Email: Anatole.harrois@bct. aphp.fr

Introduction
Assurer la stabilit hmodynamique des patients dans la priode pri-opratoire avec un apport en oxygne adapt aux besoins tissulaires doit tre une proccupation majeure de lanesthsiste-ranimateur. En effet, la survenue dune hypoperfusion dorgane au cours de la chirurgie ou de la priode postopratoire est associe une augmentation des complications postopratoires en particulier dans les populations haut risque chirurgical. Le monitorage hmodynamique est un outil indispensable afin de dtecter en pri-opratoire les variations de ltat circulatoire des patients. Ce monitorage est galement dune aide prcieuse afin de guider les thrapeutiques doptimisation hmodynamique dont lobjectif est dassurer une perfusion tissulaire adquate. Toutefois, le recours au monitorage et loptimisation hmodynamique nest pas systmatique chez tous les patients oprs. En effet, un monitorage a un cot financier et comporte des risques iatrognes et son indication doit tre rserve aux circonstances o on attend un bnfice pour le patient. Ainsi, poser lindication dun monitorage intgre de nombreux lments tels que les antcdents du patient, la nature de la chirurgie ou le caractre durgence de cette dernire. Une fois lindication pose, le monitorage est souvent instaur au cours de la priode peropratoire, considre comme la priode la plus risque dhypoperfusion du fait des contraintes lies lanesthsie et la chirurgie. Il est cependant important didentifier les situations au cours desquelles un monitorage peut tre indiqu durant les priodes pr et postopratoires. Ainsi, une instabilit hmodynamique propratoire (tat de choc) peut conduire linstauration dun monitorage prcoce. En postopratoire, les variations volmiques lies lextension de la chirurgie peuvent galement justifier dun monitorage hmodynamique, surtout chez les patients dont la rserve physiologique est altre.

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1. Les objectifs du monitorage hmodynamique Les paramtres hmodynamiques que sont la frquence cardiaque, la pression artrielle et la diurse, communment monitors chez tous les patients oprs, ne refltent pas la volmie centrale et donnent peu dindication sur le caractre adapt des apports en oxygne aux besoins tissulaires. Or, quils surviennent au cours de la priode peropratoire[1,2] ou postopratoire[2,3], les pisodes documents daltration de loxygnation tissulaire (mesurs par SVO2) sont associs la survenue de complications postopratoires, ce qui souligne lutilit dun monitorage hmodynamique apte mesurer ladquation entre les apports en oxygne et la demande tissulaire au cours de la priode pri-opratoire. Des tudes sintressant plus spcifiquement aux circulations rgionales ont galement montr par tonomtrie gastrique que lhypoperfusion gastrique peropratoire tait associe un excs de complications en postopratoire[4,5] et notamment une prolongation de la dure de sjour en ranimation et lhpital. En propratoire, Poeze et al. [6] ont rapport dans une tude incluant 286 patients haut risque chirurgical que lexistence de signes dhypoperfusion intestinale observs par tonomtrie gastrique tait galement associe avec une surmortalit postopratoire: 16,3% si pHi <7 ,35 vs 2,3% si pHi > 7 ,35. Finalement, que ce soit au cours de la priode propratoire, peropratoire ou postopratoire, toute altration de la perfusion tissulaire est associe un excs de morbidit postopratoire. La diminution de la perfusion des organes a des consquences ischmiques et inflammatoires qui favorisent la survenue de dfaillances viscrales qui grvent le pronostic postopratoire. L objectif du monitorage hmodynamique des patients en pri-opratoire vise dune part dceler et traiter la survenue dpisodes dhypoperfusion tissulaire mais galement guider loptimisation hmodynamique afin de prvenir ces pisodes daltration de la perfusion des organes et de maintenir un dbit cardiaque et un transport en oxygne adapts aux besoins tissulaires durant toute cette priode. Le bnfice thorique est escompt aussi bien au niveau de la zone traumatise par la chirurgie afin de faciliter la cicatrisation quau niveau des autres organes afin de limiter le risque de dfaillance viscrale. Ainsi, exprimentalement, au cours dune chirurgie de rsection-anastomose digestive, lexpansion volmique base sur des objectifs hmodynamiques amliore la perfusion microcirculatoire et loxygnation intestinale la fois au niveau du tube digestif sain mais galement au niveau de la zone chirurgicale anastomotique[7]. En pratique clinique, loptimisation base sur des objectifs hmodynamiques a montr dans une mta analyse rcente incluant 4220 patients une amlioration de la fonction rnale postopratoire[8]. Les manuvres thrapeutiques dont on dispose sont le remplissage vasculaire, la transfusion sanguine et ladministration dinotropes ou de catcholamines vasoconstrictrices. Les tudes les plus anciennes ont bas loptimisation hmodynamique sur lobtention de valeurs prdfinies de transport artriel en oxygne (TaO2) ou de dbit cardiaque sans sassurer quils sont adapts ou non aux besoins du patient. Plus rcemment, loptimisation hmodynamique sest repose sur la maximalisation des paramtres de flux: volume djection systolique (VES), temps djection systolique (FTc), index cardiaque ou delta de pression pulse (DPP) qui permettent dindividualiser loptimisation, notamment en ce qui concerne ladministration du remplissage vasculaire. En effet, ce

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dernier nest poursuivi que sil amliore le paramtre mesur (VES, FTc, DPP) et est stopp lorsque le paramtre ne se modifie plus, limitant ainsi le risque de surcharge vasculaire. Cette optimisation individuelle de l'hmodynamique est rationnelle puisque les patients ont des besoins nergtiques qui leur sont propres et leur seuil danarobiose (exprim en consommation d'oxygne) peut largement varier dun individu lautre dune valeur de 8 ml.kg-1.min-1 plus de 18 ml.kg-1.min-1[9]. Le risque dinstabilit hmodynamique et dhypoperfusion tissulaire est dautant plus grand que la zone dquilibre propratoire entre les besoins et les apports est troite. Ceci est rencontr le plus souvent dans un contexte durgence : polytraumatisme et sepsis mais galement dans un contexte de faible rserve physiologique du patient (insuffisance cardiorespiratoire). En peropratoire, le risque dpend galement de la chirurgie dont la complexit et le retentissement hmodynamique contribuent au dsquilibre de la balance apports/besoins. Ces lments peuvent guider notre choix dun monitorage et du moment de son instauration. 2. Initier le monitorage hmodynamique = identifier les patients qui vont en bnficier Afin dinitier le monitorage, il apparat indispensable didentifier les patients susceptibles de bnficier dun monitorage et dune optimisation de leurs paramtres hmodynamiques dans la priode pri-opratoire. Un monitorage a un cot financier, ncessite un temps de pose et comporte des risques iatrognes et il convient donc de cibler les populations de patients chez qui lagression pri-opratoire est suffisamment notable afin de justifier dun monitorage dont on escompte une optimisation de la perfusion tissulaire et une diminution de la morbidit. En ce sens, identifier ces patients doit permettre de rpondre de faon anticipe la question: quand commencer le monitorage?. L tude de la morbidit pri-opratoire montre une incidence faible de complications lorsquon sintresse lensemble des actes chirurgicaux raliss. Toutefois, une analyse plus approfondie rvle quune grande partie de ces complications incombe un petit nombre de patients dits risque. Ainsi, Pearse et al. [10] ont mis en vidence sur plus de 4 millions d'actes chirurgicaux raliss en Grande Bretagne une mortalit globale de 0,44% lorsque la chirurgie est programme et de 5,4% lorsque la chirurgie est ralise en urgence. Cependant 80% des dcs sont attribuables 12,5% des actes. Ces patients constituent donc une population haut risque chirurgical. Les lments vocateurs de risque chirurgical lev sont la complexit de lacte chirurgical ralis (chirurgie longue, hmorragique, ralise en urgence) mais aussi le terrain pathologique des patients qui a trait principalement leur rserve physiologique (cardiovasculaire et respiratoire). En effet, les patients dont la rserve physiologique est diminue sont risque de complications postopratoires puisque leur capacit dadaptation laugmentation de la demande en oxygne gnre par la chirurgie est limite. Ceci augmente le risque de dfaut dapport en oxygne aux tissus. L importance de cette dette en oxygne per et postopratoire immdiate avait t tudie par Shoemaker et al. [11] la fin des annes 1980 et tait corrle dans une srie de 253 patients haut risque chirurgical avec la survenue de dfaillances viscrales postopratoires.

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Le patient dit risque ne rpond pas une dfinition exacte mais a, par dfinition, un risque de mortalit et de morbidit accru par rapport la moyenne. Dun point de vue pratique, Boyd et al. ont propos de dfinir le patient risque chirurgical comme appartenant une population dont le risque de mortalit pri-opratoire est suprieur 5 % [12]. Un risque de mortalit suprieur 20% dfinissait le patient risque extrme. Ceci amne lire avec attention les diffrentes tudes qui traitent de loptimisation hmodynamique pri-opratoire au regard du niveau de risque des populations concernes (Tableau I). Plusieurs indices ont t valids dans le but didentifier les patients risque. Lee et al. ont ainsi valid partir dune cohorte de 4315 patients un revised cardiac risk index bas sur des critres simples(Tableau II)[13]. L existence de 3 critres ou plus parmi les 6 critres de Lee tait associe un risque dpisode cardiaque majeur de 11% (infarctus du myocarde, dme aigu du poumon, fibrillation ventriculaire, arrt cardiorespiratoire). Cette tude observe exclusivement le risque cardiaque mais peut sappliquer facilement aux patients devant tre oprs de chirurgie programme lourde. En terme de risque global, le POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity) peut tre utilis avec une bonne prdictibilit en terme de mortalit dans sa forme modifie P-POSSUM (Portsmouth POSSUM)[14]. Ce score comprend des informations peropratoires (saignement, procdure, mode opratoire) qui lui confrent un intrt dans lvaluation du risque de complications postopratoires. Enfin, Pearse et al. ont eu une approche intressante dans la mesure o ils ont recherch partir de leur base de donnes de 4 millions danesthsies les procdures chirurgicales associes une mortalit suprieure 5%. En abordant ainsi le problme, ceci permet de dfinir de faon pragmatique les chirurgies risque dont les deux plus importantes taient la chirurgie vasculaire lourde et la chirurgie abdominale anastomotique (particulirement chez les patients gs de plus de 70 ans ou dans un contexte infectieux). De plus, llment majeur tait que 80 % des patients dans ce groupe risque bnficiaient de chirurgie en urgence[10]. En pratique clinique, le caractre risque devrait tre prdit de faon simple et tre facilement applicable. Shoemaker et al. [15] au dbut des annes 1980 avaient dfini des critres de haut risque (Tableau I) secondairement complts par Boyd[16]. Ils sont dutilisation aise bien que soumis un jugement subjectif. Bien que le terme risque soit rgulirement utilis dans les tudes qui valuent limpact du monitorage hmodynamique pri-opratoire et malgr lutilisation de critres prdfinis de risque, les niveaux de mortalit de ces populations risque sont trs diffrents dune tude lautre et dune dcennie lautre (Tableau I). Ainsi, certaines tudes montrent une diminution de la morbidit postopratoire dans les groupes optimiss alors que la mortalit globale est infrieure 3%. Ceci montre quune large population peut bnficier dun monitorage pri-opratoire. Toutefois, ce monitorage nest pas systmatiquement instaur au mme moment et le niveau de risque rentre alors en compte afin de dfinir le moment propice son initiation et son interruption.

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Tableau I Echantillon dtudes qui valuent limpact de loptimisation hmodynamique pri-opratoire sur la morbidit postopratoire. Les chiffres de mortalit des groupes tmoins sont trs variables. Les critres dinclusion sont galement variables alors que les auteurs parlent tous de population risque. *Critres de Shoemaker (voir Tableau II). FE = Fraction djection du ventricule gauche.
Auteur Schultz Shoemaker Anne 1985 1988 Effectif (n) 70 253 Mortalit groupe tmoin (%) 29 33 Type de chirurgie col du fmur Critres dinclusion col du fmur critres de Shoemaker * vasculaire vasculaire Timing optimisation 12h propratoire propratoire et postopratoire 12h propratoire et peropratoire

Berlauk

1991

89

9,5

Lobo

2000

37

50

Venn Sandham

2002 2003

90 1994

6,6 7 ,7

Mckendry

2004

174

2,4

Pearse Chytra

2005 2006

62 162

15 22

Lopes

2007

31

30

Buettner Noblett

2008 2008

80 108

2,5 1,9

Mayer

2010

60

6,6

2/3 parmi : ge > 60 ans, chirurgie abdominale, carcinologique vasculaire ou aortique, insuffisance dorgane col du fmur col du fmur toute chirurgie ASA III ou IV (sauf cardiaque et et ge > 60 neurochirurgie) ans chirurgie cardiaque cardiaque tout venant abdominale, critres de urologique, Shoemaker * vasculaire polytraumapolytraumatisme tisme indication propratoire urologique, de prise en abdominale charge en ranimation postopratoire chirurgie abdoabdominale minale lourde programme colorectale tout colorectale venant tout venant ASA III + 2 Facteurs de abdominale risque de Lee (tableau 2) abdominale programme chirurgie prolonge et insuffisance cardiaque ou respiratoire

peropratoire et 24h postopratoire

peropratoire peropratoire et postopratoire 24h postopratoire postopratoire pendant 8h postopratoire pendant 24h

peropratoire

peropratoire peropratoire

peropratoire

Benes

2010

120

3,3

peropratoire

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Tableau II Exemples de critres utiliss pour dfinir le patient haut risque chirurgical. P-POSSUM (Portsmouth Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity).
Indice de Lee (Revised cardiac risk index) 1. Chirurgie risque (vasculaire, abdominale lourde, thoracique) 2. Cardiopathie ischmique 3. Episode de dcompensation cardiaque congestive 4. Maladie crbrovasculaire 5. Traitement propratoire par insuline 6. Cratininmie>152 mol.l-1 P-POSSUM Paramtres physiologiques 1. Antcdents cardiaques 2. Antcdents respiratoires 3. Pression artrielle 4. Frquence cardiaque 5. Glasgow 6. Taux hmoglobine 7 . Globules blancs 8. Ure 9. Natrmie 10. Kalimie 11. ECG Paramtres opratoires 1. Complexit opratoire 2. Multiplicit des procdures 3. Perte sanguine totale 4. Contamination pritonale 5. Pathologie maligne 6. Chirurgie urgente Critres de Shmaker 1. Pathologie cardio-respiratoire prexistante (IDM, BPCO, AVC) 2. Chirurgie extensive tumorale (sophagectomie, gastrectomie totale, chirurgie prolonge > 8h) 3. Pathologie vasculaire volue incluant laorte 4. Age > 70 ans avec une rserve physiologique limite 5. Chirurgie abdominale avec instabilit hmodynamique (pritonite, pancratite, perforation) 6. Hmorragie massive (transfusion >8CGR) 7 . Septicmie 8. Dfaillance respiratoire avec P/F<150 ou ventilation mcanique > 48 heures 9. Dfaillance rnale (ure > 20 mmol.l-1 ou cratinine >260 mol.l-1)

3. Le monitorage peropratoire L initiation dun monitorage en peropratoire est parfaitement adapte aux patients dont lhmodynamique est quilibre en propratoire et ne sera perturbe quau cours de la priode peropratoire par les contraintes lies lanesthsie et la chirurgie. Alors que les premires tudes ont t conduites sur des donnes hmodynamiques mesures par cathter artriel pulmonaire, le dveloppement de techniques moins invasives et la comprhension de la physiologie des interactions cur-poumon ont permis dobtenir des informations sur lhmodynamique des

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patients de faon plus simple. Il ne fait aucun doute que ces avances physiologiques et technologiques ont abouti un monitorage plus rpandu des patients. La littrature concernant le monitorage peropratoire stricto sensu explore un large panel de populations chirurgicales mais se cantonne quasi exclusivement la chirurgie rgle. De fait, les populations sont risque modr et les mortalits des groupes contrles sont faibles et schelonnent entre 1 et 7%. La population la plus tudie concerne les patients subissant une chirurgie abdominale lourde programme. Trois tudes ont t ralises par optimisation des paramtres hmodynamiques mesurs au doppler sophagien et montrent une baisse de la dure dhospitalisation dans le groupe optimis, une reprise plus prcoce du transit et une baisse des complications postopratoires[17-19]. Dans deux tudes sur trois, la quantit de remplissage vasculaire par collodes est plus leve que dans le groupe contrle et ces trois tudes montrent un niveau de dbit cardiaque plus lev en fin de chirurgie dans le groupe optimis. Le bnfice constat suite loptimisation de la prcharge dans ces tudes suggre quune part dhypovolmie et dhypoperfusion tissulaire peuvent passer inaperues et peuvent tre prvenues par le monitorage peropratoire. Ainsi, un monitorage initi aprs linduction jusqu la fin de la chirurgie a t bnfique. Plus rcemment, un monitorage du delta de pression pulse (DPP) peropratoire associ un protocole doptimisation visant prvenir des valeurs de DPP infrieures 10% a montr un bnfice dans une population de patients oprs dune chirurgie abdominale lourde[20]. Les patients du groupe optimis bnficiaient dun remplissage vasculaire plus important et avaient un sjour lhpital plus court ainsi quune baisse notable des complications. L effectif tait cependant faible avec 16 patients par groupe et la mortalit tait importante (mortalit = 31,3% dans le groupe contrle). Ces rsultats restent confirmer car une autre tude ralise sur une population de 80 patients de chirurgie abdominale rgle na montr aucune diffrence en terme de morbidit malgr une tendance vers un remplissage vasculaire plus important dans le groupe dont loptimisation est conduite sur le DPP[21]. On ne sait toutefois pas si ce remplissage vasculaire tait associ une augmentation du dbit cardiaque puisque ce dernier ntait pas mesur dans ltude. De plus, la population ntait pas comparable celle de Lopes et al.[20] dans la mesure o la mortalit du groupe contrle tait de 2,5%. Deux tudes rcentes rvlent un bnfice loptimisation hmodynamique peropratoire par Vigileo[22] et LiDCO[23] en chirurgie abdominale rgle avec une baisse de la dure dhospitalisation et des complications postopratoires. Dans les deux cas, le protocole associait un remplissage vasculaire bas sur loptimisation des variations du volume djection systolique (SVV) et ladministration de dobutamine si lindex cardiaque mesur est <2,5 l.min-1.m2 une fois le SVV optimis. Dans ltude conduite par Mayer et al. sur le LiDCO, la dobutamine tait plus frquemment administre dans le groupe optimis (30,450,5g.kg-1.h-1 et 4,119 g.kg-1.h-1, p=0,01). Dans ltude de Benes conduite sur des mesures Vigileo, il y avait une tendance un recours moins frquent la noradrnaline dans le groupe optimis (5,88 % vs 20,37 %, p = 0,058). Les patients du groupe optimis recevaient plus de collodes de faon significative. Deux tudes ont t ralises en chirurgie abdominale lourde programme en basant loptimisation du remplissage vasculaire sur la SVO2. Jammer et al.

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nont pas constat de diffrence significative en terme de complications mais ltude concernait une population de 241 patients faible risque chirurgical (ASA I et II)[24] alors que Donati et al. ont mis en vidence un gain en terme dure dhospitalisation et de complications dans leur tude conduite chez 135 patients (la mortalit du groupe contrle est de 3%)[25]. Mythen et al. ont observ un bnfice loptimisation du remplissage vasculaire par maximalisation du volume djection systolique au doppler sophagien en peropratoire de chirurgie cardiaque [26]. Non seulement, ils notaient un gain en terme de dure dhospitalisation et de complications mais la perfusion gastrique value par tonomtrie tait significativement amliore en fin de chirurgie dans le groupe optimis. Ceci souligne nouveau la relation troite entre la qualit de la perfusion tissulaire au cours de la priode pri-opratoire et la morbidit postopratoire. Deux tudes ont t ralises dans un contexte de chirurgie urgente et concernent les patients candidats une chirurgie pour fracture du col du fmur. L optimisation par doppler sophagien du volume djection systolique tait associe une augmentation du volume de collodes reus et une baisse de la dure dhospitalisation des patients[27 ,28]. Ces deux tudes sont les seules tudes doptimisation hmodynamique peropratoire ralises dans un contexte durgence. Au cours de la priode peropratoire, ces tudes observent donc une amlioration de la morbidit postopratoire lorsquune optimisation hmodynamique est conduite dans la priode peropratoire stricto sensu. Elles constatent ladministration dune quantit de remplissage vasculaire plus importante dans le groupe optimis qui saccompagne dans une partie de ces tudes dune augmentation du dbit cardiaque. Or, un dbat intense sest rcemment dvelopp autour de la quantit de solut de remplissage et de rhydratation apporter aux patients au cours de la chirurgie sous lintitul restrictif ou libral. En effet, plusieurs tudes soulignent lintrt de ladministration dite restrictive de solut intraveineux au cours de la chirurgie abdominale[29,30]. Dans ces tudes, les patients du groupe restrictif reoivent trs significativement moins de remplissage vasculaire par cristallodes que le groupe libral avec un bnfice en terme de reprise du transit et de nombre de complications postopratoires. On rattache ce bnfice la baisse de la surcharge hydrosode dans les groupes restrictifs. Bien que ces tudes montrent un bnfice des stratgies plus faible remplissage vasculaire, ces rsultats ne sont pourtant pas incompatibles avec ladministration plus importante de collodes dans les tudes doptimisation de lhmodynamique peropratoire. En effet, dans le premier cas, la restriction porte sur la quantit de solut de rhydratation administr pour compenser systmatiquement les pertes dites insensibles et le jene des patients alors que dans le deuxime cas, loptimisation porte sur une quantit de remplissage vasculaire (collodes le plus souvent), administr en plus de la rhydratation systmatique, pour compenser les pertes volmiques. Ces deux stratgies se rejoignent si on admet quon peut sparer ladministration de soluts peropratoires en deux parties[31]: La compensation des pertes insensibles et du jene par des soluts cristallodes sur laquelle porte la restriction. L ampleur des pertes insensibles a t surestime pendant de nombreuses annes et leur compensation des niveaux suprieurs 6 ml.kg-1 de cristallodes autrefois administres tait trop importante.

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La compensation des pertes volmiques sanguines peropratoires (frquemment compenses par soluts collodes dans les tudes) qui peut tre taye par un monitorage hmodynamique. La restriction du premier est compatible avec loptimisation du deuxime. Toutefois, ce concept dit restrictif est applicable aux patients de chirurgie programme pour qui les pertes insensibles sont faibles. Chez les patients qui prsentent un syndrome inflammatoire important li un sepsis, il existe une fuite capillaire qui sajoute aux pertes insensibles et au saignement. Le monitorage devient alors dautant plus utile quil permet une compensation individualise sur des paramtres de flux. Certaines tudes ont valu limpact dune optimisation hmodynamique base sur un monitorage per et postopratoire. Ces tudes concernent des populations de patients plus risque que celles susmentionnes et pour lesquelles il tait jug que la poursuite de loptimisation hmodynamique en postopratoire pouvait tre bnfique. Ainsi, Lobo et al. ont observ dans une tude de faible effectif (37 patients de chirurgie viscrale lourde ou chirurgie de laorte abdominale) un bnfice en terme de mortalit dans le groupe optimis (remplissage vasculaire et dobutamine) sur la dlivrance en oxygne mesur par cathter artriel pulmonaire poursuivi jusqu 24 heures en postopratoires[32]. La mortalit tait toutefois de 50% dans le groupe contrle (et de 15,7% dans le groupe optimis). Dans une deuxime tude ralise sur un collectif de 50 patients, cette mme quipe compare deux stratgies: remplissage vasculaire seul ou remplissage vasculaire associ la dobutamine pour optimiser la dlivrance en oxygne des patients mesure galement par cathter artriel pulmonaire. Ils constataient une baisse importante du nombre de complications cardiovasculaires dans le groupe remplissage vasculaire et dobutamine. Toutefois, une tude denvergure majeure valuait en 2003 chez 1994 patients risque lintrt dun monitorage par cathter artriel pulmonaire initi en peropratoire jusqu 24 heures postopratoires en unit de soins intensifs. Les objectifs taient lobtention dune DO2 de 550 600 ml.min-1, un dbit cardiaque entre 3,5 et 4,5 l.min-1.m2[33]. Aucune diffrence significative de mortalit ntait mise en vidence dans cette tude entre les deux groupes (7 ,8% dans le groupe optimis, 7 ,7% dans le groupe contrle). Toutefois, cette tude nest pas conduite sur des objectifs hmodynamiques individualiss et les chiffres de dbit cardiaque atteindre sont levs. 4. Monitorage propratoire: pour quels patients? Si loptimisation propratoire est largement dbattue dans la littrature notamment en ce qui concerne ladministration de bta bloquants, loptimisation hmodynamique conduite sur un monitorage est quant elle peu explore. Ainsi, dans le cadre de la chirurgie non programme ou semi-urgente, quatre tudes anciennes valuent limpact des protocoles doptimisation hmodynamique dbuts en propratoire. Son rationnel serait loptimisation dun dsquilibre physiologique prexistant, avant la chirurgie. En 1985, Schultz et al. ont observ une baisse de la mortalit 28 jours (29% dans le groupe contrle contre 3% dans le groupe optimis) en dbutant l'optimisation 12 heures avant une chirurgie pour fracture de hanche[34]. Berlauk et al. ont tudi chez 89 patients subissant un pontage vasculaire priphrique

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limpact dune stratgie doptimisation propratoire (12 heures avant la chirurgie) base sur des critres dobtention de paramtres hmodynamiques normaux (pression artrielle pulmonaire docclusion (PAPO) entre 8 et 15mmHg, index cardiaque >2,8 l.min-1.m2) laide de remplissage vasculaire, agents inotropes, vasodilatateurs pour baisser la post-charge [35]. Ils notaient une baisse des complications per et postopratoires cardiaques mais sans diffrence significative de mortalit. Wilson et al. ont valu chez 138 patients subissant une chirurgie majeure programme limpact dune proptimisation hmodynamique (4 heures avant chirurgie) par remplissage vasculaire, transfusion et inotropes (poursuivis jusqu 24 heures aprs la chirurgie) pour obtenir une PAPO>12mmHg, un taux Hb>10g.dl-1 et un transport artriel en oxygne>600 l.min-1.m2[36]. La mortalit tait de 3% dans le groupe proptimis contre 17% dans le groupe contrle (p=0,007). Dans cette dernire tude, les patients du groupe contrle taient moins frquemment pris en charge en unit de soins intensifs en postopratoire, ce qui constitue un biais. Un bnfice loptimisation propratoire nest toutefois pas relev de faon constante, ainsi Ziegler et al. nont pas retrouv de diffrence significative en termes de mortalit et morbidit dans une tude mene chez 72 patients devant subir une chirurgie vasculaire aortique ou priphrique aprs optimisation propratoire (SvO2>65%, PAPO>12 mmHg, Hb > 10 g.dL-1) [37]. Dans une tude incluant 120 patients devant subir une chirurgie aortique abdominale programme, Valentine et al. ont randomis les patients en deux groupes: un groupe optimis en propratoire (14 heures avant la chirurgie) par cathter artriel pulmonaire avec pour objectif une PAPO entre 8 et 15mmHg et un dbit cardiaque suprieur 2,8l.min-1.m2 par remplissage vasculaire et dopamine et un groupe qui tait transfr en salle dopration sans optimisation hmodynamique. Aucune diffrence en terme de mortalit et de dure dhospitalisation ntait note[38]. Dun point de vue rationnel, loptimisation propratoire vise corriger un tat dquilibre prcaire entre apport et besoins prexistants quon observe chez les patients porteurs dune faible rserve physiologique. Cependant, ces tudes anciennes nvaluent pas spcifiquement limpact dune optimisation hmodynamique propratoire puisque loptimisation est souvent poursuivie jusqu la priode postopratoire. De plus, ce concept est peu applicable dans la mesure o loptimisation propratoire doit faire face au problme logistique dune prise en charge de plusieurs heures en unit de soins intensifs avant la chirurgie. Toutefois, le concept doptimisation propratoire peut tre considr chez des patients devant bnficier dune chirurgie urgente dans un contexte dinstabilit hmodynamique. Cest notamment le cas des chirurgies dont lobjectif est lviction dun foyer septique ou lhmostase dun foyer hmorragique lorigine dun tat de choc. Peu dtudes se sont attaches valuer limpact dune stratgie doptimisation hmodynamique dbute en propratoire sur le devenir de ces patients mais certains lments plaident en faveur de cette stratgiedans un contexte durgence: L tude de Rivers et al. souligne limportance en terme pronostic dune prise en charge hmodynamique prcoce des patients en tat de choc septique, pour lesquelles une ranimation intensive visant amliorer lhypoperfusion tissulaire dans les six premires heures amliore le pronostic[39]. De plus, lagressivit prcoce de la prise en charge hmodynamique du sepsis lorsquelle est base

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sur des objectifs multiples (SVO2, correction de lhyperlactatmie) montre encore une diminution de la mortalit[40]. Cependant, si la chirurgie fait partie de la thrapeutique dans le cadre du choc septique ou du choc hmorragique dorigine chirurgicale, loptimisation doit tre conduite au mieux sans retarder la prise en charge chirurgicale. 5. Monitorage hmodynamique postopratoire La priode postopratoire est potentiellement risque dinstabilit hmodynamique en rapport avec le saignement du foyer chirurgical, la fuite capillaire, et une hausse de la consommation en oxygne lie la phase de rveil et dextubation. Elle est galement risque lorsquelle sinscrit dans la continuit dune chirurgie urgente aprs laquelle persiste une instabilit hmodynamique. L optimisation hmodynamique postopratoire passe par la surveillance et la prise en charge du patient en unit de soins intensifs. Les tudes valuant loptimisation hmodynamique postopratoire ont initialement t conduites en unit de soins intensifs [41, 42]. L optimisation hmodynamique postopratoire base sur un monitorage de type cathter artriel pulmonaire ne montrait pas de bnfice voire une surmortalit[42]. Toutefois, le protocole doptimisation conduit dans ces tudes est initi plusieurs heures aprs la chirurgie chez des patients de ranimation ayant acquis au moins une dfaillance viscrale et leurs rsultats ne sont probablement pas extrapolables la priode pri-opratoire. En effet, loptimisation propose dans ces tudes survient tardivement chez des patients dj dfaillants alors que lobjectif du monitorage pri-opratoire est de prvenir lapparition des dfaillances en vitant lhypoperfusion tissulaire. Ainsi, en optimisant lhmodynamique sur le VES en postopratoire immdiat dune chirurgie abdominale lourde (par remplissage vasculaire et dopexamine), Jhanji et al. ont constat une amlioration de la microcirculation sublinguale observe par SDF (sidestream dark field) et de la PO2 tissulaire mesure au niveau cutan abdominal [43]. Cette amlioration de la perfusion tissulaire explique les bnfices potentiels de loptimisation postopratoire prcoce. Rcemment, deux tudes ont explor lintrt de loptimisation hmodynamique postopratoire base sur des objectifs. Ainsi, Pearse et al. ont randomis 122 patients devant subir une chirurgie lourde (mortalit globale de 13%) en deux groupes: 1 groupe contrle optimis par PVC (pression veineuse centrale) et un groupe interventionnel optimis par le monitorage LidCO avec pour objectif dobtenir une DO2 de 600 ml.min-1.m2 par remplissage vasculaire plus ou moins associ de la dopexamine[44]. Le taux de complications tait infrieur dans le groupe optimis (44% dans le groupe optimis vs 68% dans le groupe contrle, p=0,003). Le remplissage vasculaire tait plus important dans le groupe optimis: 1900ml vs 1200ml et 55/62 patients du groupe optimis recevaient de la dopexamine (vs 1/60 patients dans le groupe contrle). Rcemment, Chytra et al. ont ralis une tude sur une population de 162 polytraumatiss, qui taient randomiss en ranimation aprs la chirurgie en deux groupes : un groupe optimis par doppler sophagien et un groupe contrle. La dure de sjour en ranimation tait plus courte (7 jours (6-11) vs 8,5 jours (6-16), p=0,03) ainsi que la dure dhospitalisation (14 jours (8-21) vs 17 ,5 jours (11-29), p=0,045)[45]. On dnombrait moins de complications infectieuses parmi les patients du groupe

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optimis. Sur le plan hmodynamique, les patients du groupe optimis recevaient plus de remplissage vasculaire par collodes que les patients du groupe contrle au cours des douze premires heures post-traumatiques (1667 mlvs682 ml) et bnficiaient de doses infrieures de noradrnaline. Cette dernire constatation souligne le fait que les patients polytraumatiss sont risque dhypovolmie dans la priode qui suit immdiatement le geste dhmostase. Deux tudes ralises en postopratoire de chirurgie cardiaque ont galement montr un bnfice en terme de dure dhospitalisation dans les groupes qui bnficiaient dune optimisation hmodynamique. Les objectifs hmodynamiques taient soit guids par doppler sophagien[46] soit sur la SVO2 et les lactates[47]. Ces tudes rcentes ont en commun de promouvoir une prise en charge prcoce des patients ds le postopratoire immdiat afin de prvenir lapparition de complications et montrent quun monitorage initi en postopratoire chez des patients haut risque chirurgical comporte un bnfice. Si ce dernier est maintenu entre 8 et 24 heures en postopratoire dans les tudes susmentionnes, il nexiste pas de rgle absolue et il apparat raisonnable de poursuivre le monitorage tant quil persiste des signes dhypoperfusion tissulaire (oligurie, hypotension, hyperlactatmie)

Conclusion
L optimisation pri-opratoire base sur des objectifs mesurs par monitorage hmodynamique a montr un intrt en terme de diminution de la morbidit postopratoire dans de nombreuses tudes. Ce bnfice constat est d une amlioration de la perfusion tissulaire dans les groupes optimiss. L initiation dun monitorage repose sur lvaluation du risque pri-opratoire du patient en tenant compte de sa rserve physiologique et du risque chirurgical (type de chirurgie, urgence). Lorsque lindication est pose, le monitorage est gnralement commenc en peropratoire et se prolonge au moins jusqu la fin de la chirurgie. Toutefois, linitiation du monitorage peut tre propose plus prcocement en propratoire lorsque les patients prsentent une instablilit hmodynamique (choc septique, choc hmorragique), puisque la prcocit de la prise en charge hmodynamique est un lment fondamental afin de prvenir lhypoperfusion dorgane au cours des tats de choc. Cependant, la mise en place du monitorage se doit dans ce contexte de ne pas retarder la prise en charge chirurgicale lorsque cette dernire est curative sur le plan septique ou hmostatique. L interruption du monitorage peut tre envisage ds la fin de la phase peropratoire lorsquil nexiste aucun signe dhypoperfusion et que le patient est stable sur le plan hmodynamique. Toutefois, la poursuite de ce dernier en postopratoire semble indique dans plusieurs cas de figure. La premire situation concerne les patients qui bnficient de principe dune prise en charge en unit de soins intensifs (postopratoire de chirurgie cardiaque, polytraumatiss, sophagectomies, chirurgie abdominale urgente: pritonite avec insuffisance circulatoire) et pour qui une optimisation poursuivie en postopratoire comporte un bnfice. De faon pragmatique, le monitorage sera poursuivi jusqu la correction des signes dhypoperfusion (oligurie, vasoplgie, hyperlactatmie). La seconde situation concerne une population de dfinition plus floue, dont la prise en charge en

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soins intensifs en postopratoire nest pas systmatiquement indique (chirurgie abdominale lourde anastomotique notamment) et pour laquelle il existe un bnfice dans certaines tudes une optimisation conduite dans la priode postopratoire. Aucune rgle ne peut tre dicte lavance et la dcision peut tre prise au cas par cas et doit conduire la poursuite du monitorage et de loptimisation hmodynamique si des critres de mauvaise perfusion tissulaire persistent en postopratoire. Enfin, de faon gnrale, pour toute chirurgie, la dcision dinstaurer ou de prolonger le monitorage est rvaluable tout moment au regard de la stabilit peropratoire et de lvolution du patient en salle de surveillance post-interventionnelle.

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