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EL RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO PREMATUREZ

NIDIA PATRICIA CEDEO O. Fonoaudiloga Directora CENTRO DE HABLA Y VOZ e-mail: kattie456@yahoo.com web: http://espanol.geocities.com/kattie456

El perfil de morbilidad del recin nacido se ha caracterizado por elevada ocurrencia de nacimiento de riesgo, representado por la prevalencia de bajo peso, prematuridad e hipoxia leve, moderada o severa. El uso de la prevalencia del bajo peso, prematuridad y hipoxia como indicadores de prediccin de riesgo para deficiencia e incapacidad ha sido bastante difundido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el National Center of Health Statistics (NCHS). Los autores investigados creen que el alimento materno propicia en el recin nacido una evolucin ms favorable del cuadro clnico, acentuando el vnculo madre y beb, que podr ser ms fcilmente (pre)establecido, llevando al alta hospitalaria precoz. El incremento de recursos tcnico-hospitalarios ocurrido en los ltimos 30 aos y la capacitacin profesional que acompa toda esta evolucin del rea tecnolgica aplicada a la salud, inclusive materno-infantil, colaboraron significativamente, en la disminucin del ndice de la mortalidad neonatal. Considerando las alteraciones cerebrales a las que queda sujeto el neonato en este periodo de desarrollo el aumento del ndice de supervivencia es directamente proporcional a la posibilidad del riesgo de secuelas en bebs. La preocupacin intensa con la calidad de vida de esos bebs foment la bsqueda de programas de intervencin lo ms precozmente posible.

A finales de la dcada de 80, y cada vez ms preocupado con el desarrollo del lenguaje, el fonoaudilogo busca por espacio profesional el rea. Su actuacin inicial estaba dirigida a bebs con trastornos patolgicos definidos, como mal formaciones, sndromes o lesiones neurolgicas. Esa actuacin inclua la evaluacin audiolgica de esos bebs recogiendo la prevencin de los disturbios auditivos. Posteriormente, los objetivos fueron ampliados y el profesional pas a realizar la estimulacin oral en esos bebs, viabilizando una alimentacin el ms natural posible. Estudios realizados sobre la estimulacin fonoaudiolgica en el rea describen, en este tipo de intervencin, la utilizacin de la chupeta como medio de estimular la succin no nutritiva y el uso de bibern para la succin nutritiva. La Organizacin Mundial de la Salud y del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (OMS/UNICEF), sugiere evitar la utilizacin de chupeta y/o bibern en unidades materno-infantiles de la red pblica. Adems de esta conducta, gradualmente acatada, fue creado el proyecto madre-canguro que consiste en hacer la madre del beb prematuro clnicamente bien, fundamental en el trabajo con su hijo. El neonato queda en contacto precoz, piel a piel con su madre, recibiendo de ella todos los cuidados como baar, intercambiar, acunar y, inclusive, alimentar, con la orientacin y supervisin de los profesionales de salud como neonatlogo, enfermero, auxiliar de enfermera, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional entre otros. Basndonos en este principio, adapt la intervencin fonoaudiolgica en RN, haciendo el desmame de la relactacin por gavage para alimentacin oral sin la utilizacin de chupeta y bibern. Busqu adaptar esa prctica a la nueva realidad, iniciando entonces la estimulacin intra-oral utilizando el dedo meique y la relactacin sin el auxilio de bibern y chupeta. Inici esta prctica con la utilizacin de jeringuilla, evaluando y trabajando la coordinacin succin / deglucin / respiracin, pasando para la alimentacin digital que consiste en la fijacin de sonda de aspiracin traqueal n. 04, en el dedo meique del terapeuta. A la medida en que la succin va siendo estimulada y el beb va succionando, la leche es liberada lentamente a travs de este tubo. Cuando se da una buena respuesta, el beb va al seno materno y es ms una vez realizada la relactacin, siendo la sonda, en este momento, fijada en el

pezn materno y, gradualmente, conforme respuesta del recin nacido, retirada con constante control ponderado y examen clnico. Es importante aclarar que la relactacin es definida como la capacidad de producir leche en una mujer que aunque produjo leche, hizo el desmame, perdiendo la capacidad de producirla y exacerbar el hbito de amamantar (Martins, 1987). Debe ser resaltado que la no introduccin del bibern y/o chupeta en estos servicios viene del hecho de creerse que la utilizacin de estos instrumentos perjudica la produccin de leche materna y el patrn de succin del neonato. El The Lactation Consultant,en respuesta a la introduccin de chupeta en recin nacidos, describe que durante los primeros dos meses de vida, la supresin de leche de la madre se establece de acuerdo con las necesidades nutricionales del beb, siendo, por lo tanto, fundamental el acceso completo del seno materno como estimulante a la produccin de leche, as como para saciar las necesidades de succin del beb. Finalmente, afirma que la introduccin de la chupeta puede afectar el alimento materno. Kudo en 1990 describe como forma preventiva a la succin digital y con el objetivo de ejercitar la musculatura orofacial la insistencia del mantenimiento de la amamantacin en el seno materno y/o uso de una chupeta ortodntica(p.105). Afirma, an, que el pico y la chupeta ortodncticas tienen formas anatmicas que se asemejan al seno materno. Cita como tcnica de estimulacin el uso de la chupeta ortodntica para facilitar la succin no nutritiva y el uso de esta durante la alimentacin por gavage. Posteriormente, la utilizacin del pico ortodntico para alimentacin. Estas conductas tienen como objetivo auxiliar la coordinacin succin, deglucin y respiracin. Andrade (1996), hablando sobre la estimulacin oral del neonato pre-trmino, afirma que las caractersticas clnicas de cada recin nacido podrn definir como ocurrir el proceso de desmame. De esta forma, en el momento en que el beb presente una condicin clnica estable, edad y peso adecuados adems de succin no nutritiva eficiente, podr ser iniciado el proceso de desmame de la alimentacin por gavage. Para ello, sugiere inicialmente el uso de gasa estril embebida en agua destilada o suero glicosado, pasando, a

continuacin, a la introduccin del bibern. Esta propuesta tendra tambin el objetivo de adecuar la coordinacin entre succin, deglucin y respiracin. Segn algunos estudios los recin nacidos pre-trmino reciben su alimentacin de forma no adecuada para su madurez, haciendo con que ellos se hagan susceptibles la posibles trastornos digestivos y de funciones excretoras, considerando que ellos ocurren durante el periodo de mayor crecimiento cerebral (Ramos y Soares, citado en Bassetto y cols, 1995). Las opciones de alimentos existentes para el prematuro son la leche de la madre pre trmino, la leche de la madre a trmino, frmulas lcteas (para bebs a trmino y pretrmino). Considerando las condiciones de vida de cada recin nacido, se opta por la forma nutritiva as como la mejor manera de ofrecerla (Ramos y Soares, citado en Bassetto y cols, 1995) Las madres de bebs prematuros producen leches especiales con composicin compatible con las necesidades de sus hijos. En esa composicin existira mayor concentracin de protena y de anticuerpos previniendo las infecciones (Martins,1987). Martins (1987) tambin alerta para los peligros del uso del bibern, principalmente en los primeros meses de vida, justificando que hay un condicionamiento en el patrn de succin, diferente de la succin en el seno, demostrando inclusive, un esquema grfico comparativo entre los patrones de succin en el seno y en el bibern. En el uso del bibern, la lengua es proyectada para adelante, encontrndose contra la enca con el objetivo de controlar el flujo de leche, que es excesivo; los labios asumen patrn circular y, finalmente, no hay adecuada accin muscular porque los msculos de la cara quedan relajados. Clark (1984) resalta la preocupacin de los profesionales del rea de salud con los perjuicios en el desarrollo de la boca y de los dientes del nio, causados por uso de chupo y bibern. Enfatiza que el mamar es un ejercicio perfecto para el desarrollo de las estructuras orales del beb, propiciando un buen desarrollo del habla y la satisfaccin de la necesidad fisiolgica de succin. La prctica fonoaudiolgica, enfatizada que el aspecto alimentar, interfiere positivamente en el desarrollo del beb prematuro, trascendiendo los aspectos

clnicos en la implicacin de la relacin madre y hijo. Como describe Hernandez (1996), ... las madres comienzan la apropiarse de sus hijos, en un ritmo propio, pero fuertemente influenciado por la posibilidad de vivan una experiencia juntos una experiencia de alimentacin cuando el beb activamente la devora (p.114).

INTERVENCION El trabajo con recin nacidos prematuros, requiere un estudio detallado del desarrollo del recin nacido, debido al gran nmero de riesgos de desvos que estos pueden sufrir en el proceso de evolucin. Con el avance de la tecnologa, recin nacidos prematuros, sobreviven hoy, en Unidades Neonatales, monitorizados por aparatos de ltima generacin y por equipos cada vez ms especializados y preocupados por el desarrollo y la calidad de vida de ese recin nacido. En el mbito de la fonoaudiologa, la cuestin alimentar, viene requiriendo bastante atencin de este profesional activo en unidades neonatales, debido a la imposibilidad del recin nacido recibir el alimento por va oral. La utilizacin de sonda se hace necesaria, pues el recin nacido no es capaz de mantenerse nutrido e hidratado. La utilizacin de la sonda, se hace muchas veces prolongada, lo que trae para el recin nacido, sensacin negativa e invasiva en la regin oral, disminuyendo el estmulo de placer de la alimentacin, desorganizando el mecanismo oral de alimentacin, adems de facilitar infecciones. Sin embargo, la retirada de sonda, slo es posible en el momento en que el recin nacido est presentando algunas caractersticas mnimas tales como: estar alrededor de las 34 semanas de edad post-concepcin, patrn respiratorio eupneico, coordinacin de succin, deglucin y respiracin, ritmo adecuado de mamada, masa de tejido adiposo en el msculo del masetero, patrn de postura en flexin, englobando an, factores posturales, respiratorios y ambientales.

Dentro de los incontables criterios para intervencin teraputica del fonoaudilogo, la enfermedad pulmonar crnica, es un disturbio respiratorio que puede causar complicaciones en el momento de la alimentacin, la enfermedad se caracteriza como un disturbio respiratorio pulmonar que ocurre en recin nacidos prematuros que hacen uso de oxgeno por tiempo prolongado, hacindose dependientes de oxgeno, lo que por su parte, acaba lesionando los pulmones. El cuadro clnico presenta: taquipnea, retracciones, cianosis en la ausencia de oxgeno, presencia de ruidos adventicios, hipercapnia y hipoxemia en aire ambiente. La ocurrencia de estas seales clnicas, implica en un mal desempeo de mamada, dificultando la retirada de sonda, debido a la incoordinacin de succin, deglucin y respiracin, corrindose el riesgo de aspiracin pulmonar. La alimentacin se hace difcil, y generalmente sin placer, el recin nacido gasta mucha energa para conseguir mamar, el cuadro respiratorio, la succin dbil, postura global inadecuada y los medicamentos asociados, contribuyen para el fracaso de la alimentacin, luego, una mala nutricin, y la prdida de peso. El fonoaudilogo puede intervenir en estos casos proporcionando una alimentacin segura y efectiva, realizando la transicin sonda va oral sin riesgos, ofreciendo estmulos placenteros en el momento de la alimentacin, sabiendo investigar y respetar los lmites del recin nacido, a travs de acompaamiento en el periodo de internacin hospitalaria, orientaciones familiares y mdicas. La enfermedad pulmonar crnica cuando se presenta, ir a alterar el desempeo del beb en la alimentacin. Se observa, incoordinacin de succin, deglucin y respiracin, quedando muchas veces evidente, el cuadro respiratorio, la base de dificultad de alimentacin La armona y organizacin corporal, el patrn de flexin y simetra corporal favorecen la succin. Sin embargo, recin nacidos que sufren cualquier alteracin, presentan movimientos desorganizados y desequilibrio corporal afectando as habilidades orales.

Adems de esto, una alimentacin eficiente no se basa slo en el acto de succionar. Para que la transicin de la alimentacin por sonda a va oral ocurra con xito, un patrn respiratorio adecuado es un de los aspectos que deben ser considerado para que haya buena coordinacin de la succin, deglucin y respiracin, as como, organizacin postural global del recin nacido. Segn Morris y Klein, en estos casos, puede ser observado a menudo: cuello acortado, elevacin con protrusin o retraccin de los hombros, elevacin de costilla y esternn, en algunos casos retraccin costal y esternal. Tales manifestaciones son decurrentes del uso inadecuado de la musculatura respiratoria, msculos que deberan estar relajados durante lo reposo, estn contrados, modificando el patrn respiratorio y postural. El mal desempeo en la alimentacin y la dificultad de la retirada de sonda son explicadas por la prematuridad asociada al disturbio respiratorio, la debilidad de los msculos respiratorios provoca un desequilibrio entre los msculos accesorios de la inspiracin y expiracin, que juntamente con la resistencia al flujo areo pulmonar y baja complacencia dinmica de los pulmones, resultan en alteracin postural. Se observa, una desconfiguracin de tronco, torx, abdomen, que dificultan el trabajo del diafragma y msculos accesorios de la inspiracin y expiracin. Esta desarmona corporal, se refleja en el equilibrio del complejo orofacial y afectando otros sistemas del cuerpo, trayendo complicaciones al momento de alimentacin. Tales complicaciones, se hacen evidentes en el momento de la actuacin fonoaudiolgica, por la ocurrencia hay dificultad en organizar el recin nacido y la oferta de la dieta por va oral queda comprometida, el momento de alimentacin se hace estresante para el recin nacido y los padres, debido a la dificultad respiratoria que el desorganiza, dificultando el patrn de flexin y organizacin corporal que favorecen la succin. Es importante resaltar, que lograr una buena mamada, no siempre est conectada al acto de succionar aislado, cuando tratamos casos con patologa respiratoria. La succin, no ser objetivo primordial, pues ciertamente, no estar impidiendo el xito de la mamada. Entre los diversos aspectos emocionales, ambientales, conectados al momento de la alimentacin, la

postura organizada y la respiracin eupneica deben merecer atencin redoblada. La organizacin postural, puede auxiliar en el mantenimiento del patrn respiratorio, favoreciendo la situacin de alimentacin. La promocin del proceso de alimentacin seguro y eficiente es otro objetivo del equipo fonoaudiolgico. Muchos recin nacidos tienen dificultad para alimentarse eficientemente por va oral, principalmente los pr-trmino. Estos bebs necesitan de asistencia, en el sentido de promover una situacin de alimentacin adecuada, cuanto a la nutricin, ganancia de peso, vnculo madre/recin nacido, sin riesgos de aspiracin o stress excesivo. Las caractersticas ms encontradas en los bebs son: incoordinacin de succin, deglucin, respiracin; succin ineficiente y movimientos incoordinados de lengua y mandbula; curva descendiente de peso; fatiga excesiva durante las mamadas e historia de regurgitaciones y/o aspiraciones frecuentes. Estas alteraciones ocurren debido a inmadurez del sistema sensorio-motor-oral o de malformaciones anatmicas envolviendo las estructuras que participan durante la succin y deglucin. 1 - Extra-oral: masajes con toques leves en la regin perioral y mejillas, estimulando el reflejo de bsqueda. 2 - Intra-oral: Introduccin del dedo mnimo protegido por guante plstico desechable a fin de atraer el reflejo de succin, favorecer el acanalamiento de la lengua y el selle labial. Adems de eso, se busca contribuir para el establecimiento de mayor ritmo y fuerza de succin. Cuando el neonato est siendo alimentado por gavage o estomia, buscamos realizar la estimulacin intra-oral durante la administracin alimenticia para favorecer la asociacin entre succin y saciedad. La succin no-nutritiva favorece la maduracin de los patrones oro-motores que sern fundamentales para la alimentacin va oral. La contribucin directa del trabajo fonoaudiolgico, es de orientacin al equipo, de estimulacin sensorio-motor-oral, surge bajo la forma de ganancia de peso, aceleracin de la maduracin del automatismo de succin; disminucin del

tiempo de trfico gastro-intestinal, transicin ms rpida para la alimentacin por va oral y disminucin del tiempo de permanencia en el hospital. El trabajo interdisciplinar en estos casos tiene mucha importancia, el neonatlogo que cuida del tratamiento de la enfermedad; el fisioterapeuta de la reorganizacin postural que favorece el patrn respiratorio ms adecuado, luego la postura corporal adecuada, y del fonoaudilogo, que tiene como objetivo el xito de mamada segura y placentera, proporcionando mayor resultado y beneficio de la actuacin de cada profesional y consecuentemente garantizando un mejor desarrollo para el recin nacido. El trabajo fonoaudiolgico debe enfocar el recin nacido como un todo, una vez que la alimentacin es un comportamiento altamente complejo realizado por el beb. La alimentacin depende de un equilibrio entre el sistema corporal, el sistema orofacial y la respiracin. * Fonoaudiloga NIDIA PATRICIA CEDEO O. Directora CENTRO DE HABLA Y VOZ e-mail: kattie456@yahoo.com web: http://espanol.geocities.com/kattie456

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