HEPATITES VIRAIS

Profa Igara Oliveira Lima

Sumrio

Introduo Hepatite A Hepatite E Hepatite B Hepatite D Hepatite C Tcnicas de imunoensaio

Introduo

Hepatite:
Hepatite viral aguda e crnica podem ser causadas por vrus da hepatite e outros vrus:

Citomegalovrus Vrus do Epstein-Barr Herpes-vrus Vrus da varicela-zster O fgado no alvo primrio da infeco por estes vrus.

Introduo

Hepatite importncia clnica relevante

Estima-se que 1,5 milho de novos casos de hepatite A / ano; 2 bilhes de indivduos no mundo j foram expostas ao vrus da hepatite B; 350 milhes permanecem infectados; dos 2 bilhes cronicamente

170 milhes da populao esto infectados pela hepatite C

Caractersticas dos agentes associados s hepatites virais

Famlia / Gnero Picornavir idae/Hep atovrus Hepadna viridae/Or thohepad navrus Flaviridae /Hepacivr us No classifica do/Deltav rus Herpevru s Ano da descoberta 1973 Caracterstica Genoma Maracador sorolgico Anti-HAV total, IgM anti HAV HbsAg; anti-HBs; anti-HBc; HbeAg; anti-HBe anti-HCV Modo de transmisso Oral-fecal

Introduo
27-28nm No envelopado 42nm Envelopado

Vrus

HAV

RNA linear DNA circular

HBV

1965

Parenteral Perinatal Sexual

HCV

1987

50nm Envelopado 35nm Envelope: HBsAg 30-34nm

RNA linear RNA circular

Parenteral Perinatal Sexual(?) Parenteral Perinatal Sexual Oral-fecal

HDV

1977

HDV-Ag; anti-HDV total; IgM anti-HDV Anti-HEV total; IgM anti-HEV

HEV

1987

RNA linear

Etiologia e patognese

Hepatite A

Vrus da hepatite A (HAV)

Hepatite A

Etiologia e patognese

Transmisso: oral-fecal; surtos de gua e alimentos contaminados. Perodo de maior transmisso: pacientes antes da fase ictrica da doena

Hepatite A

Etiologia e patognese

Endmica em reas em desenvolvimento. Perodo de incubao: 1-6 semanas Sem potencial de cronicidade Se manifesta como doena aguda e garante imunidade vitalcia

Hepatite A

Patognese e Quadro clnico

Inespecfico, semelhante a uma gripe Mal-estar, fadiga, nuseas e vmitos Febre baixa e dor branda no quadrante superior direito Pode haver diarreia, facilitando a transmisso do HAV Urina escurecida e ictercia (com a propagao da doena de fase ictrica para hepatite aguda) Fgado, quando apalpado, apresenta-se sensvel (as vezes)

Hepatite A

Abordagem diagnstica
Anomalias nas concentraes de enzimas hepticas Aumento das transaminases sricas e bilirrubina srica Exames laboratoriais especficos

IgM anti-HAV

Hepatite A

Abordagem diagnstica
Exames laboratoriais especficos

IgG total anti-HAV

Confirma-se exposio prvia ao vrus ou imunidade adquirida por vacina

Hepatite A

Abordagem diagnstica
Antes do incio dos sintomas clnicos HAV nas fezes (109 vrions/g) e no sangue (105 vrions/mL) Vrus: pode ser detectada em cultura de clulas

Imunoensaios; imunomicroscopia eletrnica; testes de hibridizao ou reao em cadeia da polimerase associada a transcrio reversa (RT-PCR)

Hepatite A

Abordagem diagnstica
IgM anti-HAV: infeco aguda; IgG anti-HAV: aps a cura, permanecendo o restante da vida, conferindo imunidade contra novas infeces. Diagnstico: IgM anti-HAV e anti-HAV total (IgM+IgG); ALT e AST elevadas: fase aguda, pode demorar at 6 meses para voltar ao normal

Hepatite A

Teraputica
No h tratamento especfico para hepatite A Tratamento de suporte em casos de hepatite fulminante (raro) Infeco: deve ser relatada ao servio de vigilncia sanitria Interrupo do uso do lcool e medicamentos hepatotxicos Dieta hipercalrica: uma vez que os hepatcitos esto danificados.

Hepatite A

Profilaxia

Recomenda-se que crianas com menos de 1 ano deve receber a vacina 2-18 anos e adultos: devem ser imunizados

Hepatite E

Etiologia
Vrus da hepatite E Disseminao: oral-fecal Amrica Central e sia Perodo de incubao: 1-6 semanas Hepatite grave: poucos indivduos Gestantes: susceptveis hepatite fulminante Sorologia disponvel e necessria em viajantes para as reas endmicas

Hepatite E

Patognese e manifestaes clnicas

Patognese : pouco conhecida Porta de entrada: via oral Presume-se que o primeiramente o TGI Infeco dos hepatcitos; Replicao viral no citoplasma dos hepatcitos; Respostas imunolgicas mediadas por IgM e IgG vrus infecte

Hepatite E

Conduta, profilaxia e tratamento

Maioria dos casos: evolui de forma espontnea Encefalopatia ou coagulopatia

Transplante de fgado

Hepatite E

Conduta, profilaxia e tratamento

Sem tratamento especfico No h vacina especfica Profilaxia: medidas higinicas Regies endmicas para HAV so endmicas para HEV

Hepatite E

Epidemiologia
Pacientes em todo o mundo Mais relatada em climas tropicais e subtropicais Nova Delhi, Unio Sovitica, Nepal, China, ndia HEV: presente em guas contaminadas Transmisso: oral-fecal Transmisso vertical (me-filho) e ingesto de carnes sunas contaminadas: j foram documentadas

Hepatite E

Diagnstico laboratorial
Testes comerciais para deteco de IgM e IgG anti-HEV 1 a 4 semanas aps o incio da doena: pode-se detectar IgM anti-HEV em 90% dos pacientes Aps 3 meses: IgM anti-HEV no detectado em 50% do pacientes HEV: deve ser suspeitada em casos de surtos de hepatite entrica, que ocorre em regies pouco desenvolvidas

Hepatite B

Introduo
Vrus da hepatite de transmisso sexual Relatos de ictercia epidmica foram relatados desde Hipcrates (400 a.C.) Final do sculo XIX associao da enfermidade com um agente etiolgico 1968 deteco do antgeno Austrlia (HbsAg ou Ag de superfcie do HBV) ; Posteriormente: compreenso da estrutura do HBV

Hepatite B

Hepatite B e Biossntese do HBV

Hepatite B

Patognese e manifestaes clnicas

HBsAg (envelope externo)
Partcula viral completa (partcula de Dane)

HBcAg (protena do core ou capsdeo): induz resposta Th1

HbeAg (antgeno e): induz resposta Th2 (predominante)

Hepatite B

Patognese e manifestaes clnicas

Assintomtica: 90% dos indivduos acometidos Hepatite crnica com evoluo para cirrose e hepatocarcinoma 1-4%: hepatite fulminante nas primeiras 4 semanas, com elevadas taxas de mortalidade Incubao 4-12 semanas

Hepatite B

Patognese e manifestaes clnicas

Fase aguda Primeiro Segundo Terceiro HBsAg IgM anti-HBV Anti-HBc total

Hepatite B

Patognese e manifestaes clnicas

Fase aguda Final do perodo de incubao HBeAg HBeAg HBeAg

Replicao viral e infecciosidade Desaparece antes do HBsAg

Hepatite B: fase aguda

Hepatite B

Patognese e manifestaes clnicas

Fase crnica 10% indivduos Portadores crnicos da doena

Cirrose heptica e Hepatocarcinoma Gestantes, parto ou amamentao 85% crnicos

Hepatite B

Patognese e manifestaes clnicas

Fase crnica Portadores crnicos HbsAg no soro por 6 meses

Sem soroconverso para anti-HBs HbeAg detectado Interrupo da replicao viral

Hepatite B

Patognese e manifestaes clnicas

Fase crnica: 3 fases 1. Replicao viral ativa, com leses hepticas discretas ou ausentes (alta infecciosidade e baixa resp.imune); 2. Diminuio da replicao viral, com o desaparecimento de HbeAg e surgimento de anti-HBe (resp.imune intensificada): leses graves no fgado e cirrose; 3. Inativao da replicao viral com sntese contnua de HbsAg e grande risco de desenvolver hepatocarcinoma; reativao da infeco e restabelecimento da infecciosidade.

Hepatite B: fase crnica

Hepatite B

Patognese e manifestaes clnicas

Fase crnica: trs situaes diferentes 1. Hepatite crnica persistente Assintomtica ou hepatomegalia discreta Transaminases elevadas (em at 4X) Testes hepticos normais Aspectos histolgicos: infiltrao de mononucleadas com hepatcitos normais clulas

Hepatite B

Patognese e manifestaes clnicas

Fase crnica: trs situaes diferentes 2. Hepatite crnica ativa Enfraquecimento e ictercia Hepatomegalia moderada Esplenomegalia Fosfatase alcalina e gamaglutamiltranspeptidase normais ou moderamente elevadas Bipsia heptica: infiltrado de linfcitos

Hepatite B

Patognese e manifestaes clnicas

Fase crnica: trs situaes diferentes 3. Cirrose Formao de tecido conjuntivo no fgado, endurecimento do mesmo e risco de hepatocarcinoma.

Hepatite B

Diagnstico laboratorial
Exames bioqumicos: ALT e AST ALT mais elevada que AST Testes imunoenzimticos:

HbsAg Anti-HBs Anti-HBc HbeAg Anti-HBe

Reao de cadeia da polimerase: cido nuclio

12

10

8 Coluna 1 Coluna 2 Coluna 3

0 Linha 1 Linha 2 Linha 3 Linha 4

Hepatite B

Epidemiologia
350 milhes de portadores crnicos de hepatite no mundo 1/3 hepatite aguda 1/1000 infectados pode ser vtima de hepatite fulminante 10% torna-se crnica, sendo mais frequente em homens

Pases mais atingidos 8-15% HBsAg Brasil

sia, frica, Alasca, Oriente Mdio

2-7% HbsAg intermedirio para a infeco por HBV

Hepatite B

Preveno e controle
Vacinas modo mais eficaz Controle de doadores de sangue, smen e tecidos Medidas educativas Brasil Vacina implementada em 1992

Calendrio infantil de imunizaes do MS

Hepatite B

Tratamento
Tratamento especfico: indicado para os portadores crnicos Pacientes que devem ser tratados, segundo a Portaria 860 do MS (04.11.2002): HbsAg positivo por mais de 6 meses HbeAg positivo ALT e AST 2x acima Bipsia: leso inflamatria de moderada intensa Ausncia de contra-indicao das drogas

Hepatite B

Tratamento
DROGAS: interferon alfa e lamivudina Cepas resistentes lamivudina: Adefovir Entecavir e interferon peguilado alfa-2a: outras alternativas

Hepatite D

Etiologia
Vrus da hepatite D RNA defeituoso que necessita do Ag da hepatite B para sua replicao

Fonte: Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.35 no.2 Uberaba Mar./Apr. 2002

Hepatite D

Etiologia
Vrus da hepatite D

Hepatite D

Patognese e manifestaes clnicas

Co-infeco

Introduo simultnea do HDV e do HBV

Maioria dos casos: benigna 5% hepatite fulminante

Hepatite D
Co-infeco

Hepatite D

Patognese e manifestaes clnicas

Superinfeco

Introduo do HDV em portadores crnicos de HBV

Hepatite grave, tornando-se crnica em 70% dos pacientes Evoluo para hepatite crnica grave e cirrose Possibilidade de hepatite fulminante

Hepatite D

Superinfeco

Hepatite D

Diagnstico laboratorial
Devemos considerar:

Indivduos positivos para HbsAg ; Ou que tenham contrado recentemente infeco por HBV;

Em especial, se os indivduos acima correlacionados forem habitantes de reas de alto risco de infeco por HDV.

Hepatite D

Diagnstico laboratorial
Exames solicitados

IgM anti-HDV, HDVAg ou RNA de HDV positivo Infeco aguda

Hepatite D

Epidemiologia

sia Central Oriente Mdio frica China ndia

Hepatite C

Morfologia

Hepatite C

Patognese e Manifestaes clnicas

Receptores do HCV: CD81 (presente nas clulas humanas) e LDLR Acredita-se que a resposta celular que leve agresso ao tecido Leso necroinflamatria heptica, causando migrao de CD4, CD8, LB, NK e NKT

Hepatite C

Patognese e Manifestaes clnicas

Apenas 20% apresentam sintomas, na fase aguda

Dor, anorexia, nuseas ou vmitos e prostrao (enfraquecimento)

Seguidos de ictercia, colria e acolia fecal (sintomas mais especficos)

Hepatite C

Patognese e Manifestaes clnicas

Fase crnica

Aps 6 meses de infeco

Caracterizada em 60-80% pela elevao das transaminases

Hepatite C

Patognese e Manifestaes clnicas

Evoluo para a cirrose

Ocorre em 20 a 30% dos pacientes, dos quais:

6-10% - cirrose descompensada 5-10% - hepatocarcinoma

Hepatite C

Patognese e Manifestaes clnicas

Manifestaes extra-hepticas

Crioglobulinemia mista essencial Glomerulonefrite membranoproliferativa Porfiria cutnea tardia Tireide auto-imune Doenas linfoproliferativas

Hepatite C

Patognese e Manifestaes clnicas

Fatores associados a cirrose

Durao da infeco Idade Sexo masculino Consumo de lcool Co-infeco com HIV Baixa contagem de CD4

Hepatite C

Patognese e Manifestaes clnicas

Fatores associados ao hospedeiro

Jovens Sexo feminino Brancos

Maior chance de cura

Hepatite C

Curso clnico da hepatite C

Hepatite C

Diagnstico laboratorial

Testes sorolgicos

Anti-HCV no plasma ou soro Testes comerciais enzimticos (EIA) Sensibilidade de 97% No diferencia uma infeco ativa de uma resolvida Detecta exposio prvia ao vrus Ocorrem falsos-positivos

Hepatite C

Diagnstico laboratorial

Testes sorolgicos

Testes complementares para discriminar os resultados falsospositivos, em especial nas reas de baixa incidncia de HCV

Recombinante immunoblot assay RIBA Lineimmunoassay - LIA

Hepatite C

Diagnstico laboratorial

Testes moleculares Deteco do RNA viral

Padro-ouro Quantificao do RNA: 1 UI = 2 a 8 cpias/mL soro

Hepatite C

Diagnstico laboratorial

Genotipagem

Tcnica de sequenciamento de parte do genoma viral (aps amplificao por RT-PCR) Dois testes comerciais disponveis no mercado, entretanto, a maioria dos laboratrios no possuem de equipamentos adequados, por se tratar de mtodos caros. Inno-Lipa HCV hibridizao dos produtos simplificados por PCR a sondas especficas para cada gentipo fixado a um suporto teste colorimtrico caro.

Hepatite C

Epidemiologia
170 milhes crnica) acometidos (infeco

Diagnstico difcil: doena clinicamente silenciosa Manifestaes clnicas podem surgir a partir de 10 a 40 anos aps a infeco Transmisso: exposio de indivduo ao sangue de paciente infectado; transmisso sexual (incomum, mas pode ocorrer); drogas ilcitas injetveis

Hepatite C

Preveno e controle
No h vacinas Preveno: procedimentos que impeam a exposio do indivduo com o sangue contaminado Preveno: Combate de uso de drogas injetveis Mediamentos: interferon-alfa e ribavirina

Tcnicas utilizadas em laboratrio

Ensaio imunoenzimtico (ELISA)

Deteco de antgeno

Exemplo: HBsAg
Em seguida, adiciona-se uma soluo com o substrato da enzima + cromgeno

Anti-HBs marcados com enzima HbsAg (amostra) Ac anti-HBs de cobaia Poo da microplaca

Ensaio imunoenzimtico (ELISA)

Deteco de antgeno

Exemplo: HBsAg
A intensidade da cor proporcional quantidade de antgeno presente na amostra.

Ensaio imunoenzimtico (ELISA)

Deteco de antgeno

Exemplo: HBsAg
A intensidade da cor proporcional quantidade de antgeno presente na amostra.

Ensaio imunoenzimtico (ELISA)

Deteco de anticorpo

Exemplo: anti-HBc

Anti-HBc (amostra) Anti-HBc + enzima HBcAg

Nesse caso, a intensidade da cor inversamente proporcional concentrao da amostra.

Ensaio imunoenzimtico (ELISA)

Deteco de anticorpo

Exemplos: anti-HBs e anti-HCV

Hbs Ag + enzima ou anti-IgG + enzima Anti-HBs (amostra) ou Anti-HCV (amostra) HbsAg ou HCV Ag A intensidade da cor proporcional concentrao da amostra.

Quimiluminescncia

Definio:

Emisso de luz quando um eltron retorna de um nvel superior de energia para um energtico mais baixo; Esse evento ocorre por uma reao qumica e envolve a oxidao de um composto orgnico, como luminol, isoluminol, steres de acridina ou luciferina; A luz emitida a partir de um produto excitado, formado por uma reao de oxidao; Participao de catalisadores, como peroxidase, fosfatase alcalina + ons metlicos ou complexos metlicos (cobre ou ferro) + hemina

Quimiluminescncia

Microesfera de poliestireno marcada com Ac monoclonal contra o Ag analisado Ag presente na amostra (paciente) Ac monoclonal conjugado com a enzima Substrato (luminol ou ster de acridina) da enzima

Emisso substrato

de

luz

pelo