Tomado del Libro: La crisis de la salud pblica: Reflexiones para el debate. Artculo: La nueva salud pblica. Autor: Dr.

Julio Frenk.

La Investigacin en Salud Pblica En tanto campo multidisciplinario de investigacin, la nueva salud pblica puede definirse como la aplicacin de las ciencias biolgicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenmenos de salud en poblaciones humanas. De ah que abarque dos objetos principales de anlisis: por un lado, el estudio epidemiolgico de las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, el estudio de la respuesta social organizada a esas condiciones, y en particular, la forma en que se estructura dicha respuesta a travs del sistema de atencin a la salud. A fin de visualizar el lugar de la salud pblica dentro del campo ms general de la investigacin en salud, en un trabajo anterior hemos interrelacionado los niveles con los objetos de anlisis para proponer la tipologa que se muestra en la figura 1. En lo que respecta a la primera dimensin de la tipologa -os objetos de anlisis- definimos las condiciones como los procesos de carcter biolgico, psicolgico y social que constituyen los niveles de salud en un individuo o una poblacin. Por respuesta no nos referimos a la reaccin fisiopatolgica interna frente a un proceso mrbido, sino a la respuesta externa que la sociedad instrumenta para mejorar las condiciones de salud. En cuanto a la segunda dimensin de la tipologa, reconocemos, con fines de simplificacin, dos niveles de anlisis: uno se refiere a individuos o parte de individuos (esto es clulas o elementos subcelulares); el otro es el nivel agregado de grupos o poblaciones. Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales de investigaciones que caracterizan al campo de la salud: la biomdica, la clnica y la investigacin en salud pblica. La mayor parte de la investigacin biomdica se ocupa de las condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud la enfermedad, sobre todo en el nivel subindividual. Por su parte, la investigacin clnica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las respuesta preventivas, diagnsticas y teraputicas que se aplican al individuo. Los objetos anteriores tambin pueden analizarse en el nivel poblacional. Esto es, justamente, lo que constituye la investigacin en salud pblica, la cual se subdivide en dos principales, como se muestra en la figura 1: la investigacin epidemiolgica y la investigacin en sistemas de salud. La primera estudia la frecuenc ia, distribucin y determinantes de las necesidades de salud, definidas como aquellas condiciones que requieren atencin. Por su parte, la investigacin en sistemas de salud (ISS) puede definirse como el estudio cientfico de la respuesta social organizada a las condiciones de salud y enfermedad en poblaciones"

A fin de extender la tipologa, la figura 2 muestra que las investigaciones epidemiolgicas pueden a su vez, clasificarse segn su punto de partida. De un lado, es posible partir de algn grupo de determinantes para estudiar sus diversas consecuencias, es el caso de la epidemiologa ambiental, ocupacional, gentica o social. Del otro lado, las investigaciones pueden partir de alguna condicin especfica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud positiva, las enfermedades infecciosas, los padecimientos crnicosdegenerativos, o las lesiones) para indagar sus mltiples determinante. La ISS tambin comprende dos grandes categoras. La primera puede denominarse investigacin en organizacin de sistemas de salud, la cual se enfoca al nivel micro e intraorganizacional del sistema de salud. Estudia la combinacin de diversos recursos para la produccin de servicios de salud de cierta calidad y contenido tecnolgico. Comprende a la investigacin en recursos para la salud y a la investigacin en servicios de salud. Como puede verse, esta ltima es tan solo una parte de la investigacin en sistemas de salud: la que se ocupa de analizar los productos primarios del sistema que son, precisamente, los servicios. No obstante, en la literatura todava es comn que los trminos investigacin en sistemas e investigacin en servicios se sigan empleando de manera indistinta. La segunda categora de la ISS se denomina investigacin en polticas de salud y se enfoca en el nivel macro e interoganizacional del sistema de salud. Su propsito es investigar los procesos sociales, polticos y econmicos que determinan las modalidades especficas adoptadas por la respuesta social organizada. Por los tanto, se ocupa de estud iar los determinantes, el diseo, la implantacin y las consecuencias de las polticas de salud. Desde luego, las tipologas aqu propuestas representan meras abstracciones para sintetizar distinciones que en la vida real nunca son tan ntidas. En particular, las cuatro celdas de la figura 1 ni deben verse como compartimientos impermeables. Por el contrario, existen numerosas conexiones entre los grandes tipos de investigacin en salud. As, por ejemplo, diversos campos emergentes (como la bioepidemiologsa. La epidemiologa clnica, el anlisis de decisiones y la evaluacin de tecnologas) se ubican en la interfases entre los cuatro tipos. De hecho, el principal mensaje de la figura 1 es uno de integracin. La diferencia esencial entre la investigacin en salud pblica, por una parte, y la investigacin biomdica y clnica, por la otra, no radica en los objetos sino nicamente en el nivel de anlisis. Es posible que la gran parte del aislamiento de la salud pblica tradicional, se haya debido a una concepcin que le postulaba objetos diferentes a los de las ciencias biomdicas y clnicas, lo cual eriga una barrera infranqueable. Como intentaremos demostrar ms adelante, el futuro de la salud pblica depender de su capacidad para construir puentes con los dems tipos de investigacin en salud, aportando a esta empresa su contribucin especfica e insustituible: el nivel de anlisis poblacional. As, pues, el reto estriba en integra niveles y objetos de anlisis para logra una comprensin cabal del amplio mbito de la salud. En el caso de la salud pblica, ello exige tambin una integracin entre disciplinas cientficas.

El lugar de las disciplinas En la definicin misma de la investigacin en salud pblica est presente la intencin de integracin interdisciplinaria. Un obstculo importante para lograr tal integracin ha sido la tendencia a identificar cada nivel de anlisis con alguna disciplina. En particular, existe la confusin de que las ciencias biolgicas son aplicables nicamente a los niveles individual y subindividual, mientras que el poblacional es jurisdiccin exclusiva de las ciencias sociales. Es obvio que todas las poblaciones humanas estn organizadas en sociedades. De ah que las ciencias sociales sean indispensables para una comprensin cabal de la salud en poblaciones, es decir, de la salud pblica. Sin embargo, tambin existe una dimensin biolgica de las poblaciones humanas, expresada, entre otros fenmenos, en la distribucin

de caractersticas genticas, la inmunidad grupal y la interaccin de los humanos con otras poblaciones como las microbiolgicas. En particular, existe un amplio campo, que podra denominarse bioepidemiologa, el cual abarca el estudio de los determinantes, los factores de riesgo y las consecuencias de ndole biolgica de los fenmenos de salud en poblaciones, as como el uso de mtodos y tcnicas derivadas de las ciencias biolgicas para caracterizar tales fenmenos. Entre los ejemplos de este tipo de aplicaciones se encuentran la seroepidemiologa, las encuestas de salud que requieren de pruebas de laboratorio para medir la prevalencia o incidencia de alguna condicin, los estudios bromatolgicos y somatomtricos que forman parte medular de la epidemiologa nutricional y el anlisis toxicolgico de riesgos ambientales. As pues, lejos de dedicarse exclusivamente a estudiar los fenmenos individuales, las ciencias biolgicas contribuyen tambin a la comprensin de las poblaciones humanas. La otra cara de la moneda es que las ciencias biolgicas son un componente tan esencial de la salud pblica como las sociales. Adems, existe una segunda razn por la cual las ciencias biolgicas deben formar parte integral de la salud pblica. Para lograr conocimiento cabal sobre cualquier condicin de salud en la poblacin (por ejemplo, una enfermedad particular), es necesario comprender los procesos biolgicos que subyacen en dicha condicin. La rica tradicin de investigacin en torno a las llamadas enfermedades tropicales ofrece incontables ejemplos sobre ese tipo de ve hculo entre lo biolgico y lo poblacional. Por todo lo anterior, postulamos que un elemento fundamental del renacimiento de la salud pblica es volver a incorporar plenamente la enseanza y la investigacin de las ciencias biolgicas- algo que muchas escuelas de salud pblica han ido perdiendo a lo largo de las ltimas dcadas. Junto con este reencuentro, es preciso un desarrollo amplio, riguroso y plural de las ciencias sociales- algo que tambin ha estado ausente de muchas instituciones acadmicas dedicadas a la salud. Esta urgente necesidad de integracin interdisciplinaria es una de las razones por las que nosotros preferimos utilizar el concepto de poblacin en la definicin de salud pblica, ms que el de colectividad, presente en propuestas como la de salud colectiva de Brasil. Los trminos colectividad y comunidad aluden a la organizacin social. El trmino poblacin es ms amplio, pues incluye tanto la dimensin social de los grupos humanos como la biolgica. Este razonamiento tambin fundamenta la necesidad de preservar el trmino salud pblica sobre los que han surgido en las ltimas dcadas para designar algunos proyectos innovadores, como medicina social o sociomedicina. Estos trminos son aceptables cuando se trata de estudiar nicamente la dimensin social de los fenmenos de salud, pero no lo son como sustitutos del concepto de salud pblica que, como acabamos de argumentar, resulta ms amplio. En efecto, lo que define la esencia de la nueva salud pblica no es el uso exclusivo de unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biologicista del pasado no debe ser reemplazado por debe ser reemplazado por un reduccionismo sociologicista. Lo que se requiere, por el contrario, es un esfuerzo de integracin entre disciplinas cientficas. Esta es precisamente la apertura conceptual a que da lugar el definir la salud pblica por su nivel poblacional de anlisis.