NUTRICIN PARENTERAL

Importancia de la desnutricin hospitalaria Concepto y tipos de nutricin parenteral Indicaciones y contraindicaciones Composicin Requerimientos Implementacin Complicaciones

 Importancia de la desnutricin

hospitalaria
Concepto y tipos de nutricin parenteral Indicaciones Composicin Requerimientos Implementacin Complicaciones

PREVALENCIA DE DESNUTRICION
46% medicina general 45% en respiratorios 27 quirrgicos 43% en ancianos. Gran Bretaa, en el momento del ingreso. McWhirter et al., Br Med J, 1994

PREVALENCIA DE DESNUTRICION
BRASIL (IBRANUTRI) 4000 pacientes 27 hospitales Objetivos: - Evaluar la presencia de desnutricin hospitalaria - Evaluar la conciencia del equipo de salud

PREVALENCIA DE LA DESNUTRICIN (IBRANUTRI)

RESULTADOS 12% de desnutricin severa 35% de desnutricin moderada Hospitalizacin prolongada directamente relacionada con desnutricin Poca conciencia sobre la importancia del tema en el equipo mdico (81% sin referencias al estado nutricional en la HC)

ESTUDIO AANEP (1999) (Crivelli y col)

47.3% desnutridos Mortalidad hospitalaria: Bien nutridos 2.26% Desnutridos 23.2% (p<0.0001)

ELAN Uruguay 2001

Estudio

epidemiolgico multicntrico de corte transversal 200 pacientes hospitalizados Hospitales de Adultos Salud Pblica: 86 de Montevideo 114 del interior del pas (Florida, Paysand y Salto).

ELAN - RESULTADOS
ESTADO NUTRICIONAL
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

51%

49%
DESNUTRIDOS NORMONUTRIDOS

Incidencia y reconocimiento de la desnutricin en los pacientes hospitalizados.

Dres: Arias S., Blanco V.,Bruzzone I.,Gonzlez C., Ruiz M E.,Inchausti M., De Castro M J., Garca F., Silveira R.,Bres: Faber F., Dufau V., Esponda R., Elizondo T., Capurro D., Chambn C., Cardarello M J., Dorado C., Castro M J., Bonilla S., Corbo C., Berazategui B., Alzamendi M., De Mara M., Cristiani F., Kurdian N., Graa S., De Pena P. Clnica Mdica 3 Prof. J.C. Peirano Hospital Maciel - 2004

Pacientes y mtodos

Pacientes internados en reas abiertas del Hospital Maciel durante 69 das consecutivos del 2004. N = 784 pacientes

Distribucin de los pacientes segn estado nutricional

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

53%

28% 19%

d e s n u t rid o s

n o rm o n u t rid o s

s o b re p e s o u o b e s id a d

Estado nutricional y presencia de complicaciones (N=172)

100 90 80 70
frecuencia

38

60 50 40 30 20 10 0
Normonutridos Desnutridos Obesos

sin complicaciones

complicaciones
18 20 52 31 13

estado nutricional

X2 =9.62; p= 0.008

CAUSAS DE DESNUTRICION HOSPITALARIA (Butterworth, 1974)

No registro de peso y talla Administracin prolongada de soluciones salinas o glucosadas No registro de ingestas Ayunos por exmenes de laboratorio No reconocimiento de aumento de demandas por la enfermedad basal Soporte nutricional tardo o inadecuado

DESNUTRICIN: CONSECUENCIAS

Prdida de masa muscular. Prdida severa de peso Retardo en la cicatrizacin Disminucin de la inmunidad Falla multi-orgnica Aumento estada hospitalaria Aumento costos Aumento mortalidad

IMPORTANCIA DE LA NUTRICION RESUMEN

DESNUTRICION: Amplia prevalencia Se asocia con: Aumento de complicaciones Hospitalizacin ms prolongada Mayores costos

DESNUTRICIN
Una alimentacin insuficiente en una poblacin es signo de pobreza. La desnutricin en el hospital es un signo de ignorancia. A. Wretlind

Importancia de la desnutricin hospitalaria

Concepto y tipos de nutricin

parenteral

Indicaciones y contraindicaciones Composicin Requerimientos Implementacin Complicaciones

DEFINICIN
Administracin de nutrientes directamente en el torrente circulatorio a travs de un acceso venoso con el propsito de proporcionar soporte metablico y nutricional.

OBJETIVOS EN EL PC
Mantener la masa corporal magra Disminuir la severidad de la sepsis Disminuir la morbimortalidad Facilitar la recuperacin

Modalidades

NP TOTAL: Todos los requerimientos nutricionales del paciente son administrados por va intravenosa. NP PARCIAL o COMPLEMENTARIA: Slo una parte de los nutrientes es aportada por va intravenosa.

Modalidades

NP CENTRAL: Los nutrientes son administrados en una vena de grueso calibre, generalmente la cava superior. NP PERIFERICA: Los nutrientes son administrados a travs de una vena perifrica, generalmente del miembro superior.

La Nutricin Parenteral Central permite

Aportar todos los nutrientes necesarios Administrar soluciones hipertnicas Restringir el volumen hdrico Mantener la nutricin durante tiempo prolongado (semanas, meses, aos).

NP CENTRAL

PICC

La Nutricin Parenteral Perifrica

Permite administrar slo soluciones de NP de

osmolaridad baja (no ms de 800 mOsm/L). En general, no alcanza a cubrir los todos los requerimientos Es apta para nutricin complementaria y durante tiempo limitado (no ms de 15 das).

NP PERIFRICA

NP CONTINUA

Tpica en el paciente internado Infusin continua durante las 24 horas, sin perodos de descanso

NP CICLICA

Administracin durante 8-12 horas diariamente Tpica en la nutricin parenteral domiciliaria Generalmente nocturna, permitiendo al paciente realizar sus actividades comunes durante el da

Importancia de la desnutricin hospitalaria Concepto y tipos de nutricin parenteral Composicin Requerimientos Implementacin Complicaciones

Indicaciones y contraindicaciones

INDICACIONES

Pacientes en quienes no se puede establecer o mantener un nutricin enteral Pacientes en los cuales la nutricin enteral no es suficiente para cubrir las demandas Pacientes en los que la nutricin enteral est contraindicada

INDICACIONES

La NP es el estndar de tratamiento para los pacientes que no pueden mantener un estado nutricional adecuado mediante la utilizacin del tracto gastrointestinal

INDICACIONES: Tracto GI no Funcionante (1)

Intestino corto Enfermedad inflamatoria intestinal refractaria Fstulas digestivas Pseudo obstruccin intestinal crnica

INDICACIONES: Tracto GI no Funcionante (2)

Toxicidad GI asociada a quimio y radioterapia Diarrea severa refractaria Catabolismo severo

INDICACIONES Fallo Orgnico

Pancreatitis Insuficiencia hepatoctica Insuficiencia renal aguda y crnica Falla multiorgnica

OTRAS INDICACIONES

Perioperatorio Hiperemesis gravdica Anorexia nerviosa Neonatologa

INDICACIONES Perioperatorio

Pre-operatorio: No menos de 7-10 das. Post-operatorio: Cuando ser prev que el paciente no podr tener un aporte adecuado por va enteral en un plazo de 5-10 das (retardo en cicatrizacin).

ASPEN Guideliness for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parent Enteral Nutr 1993; 17(4): 1SA-52SA

OTRAS INDICACIONES

Perioperatorio Hiperemesis gravdica Anorexia nerviosa Neonatologa

CONTRAINDICACIONES
9 Tracto gastrointestinal funcionante
9 9 9

Shock No definicin de objetivos Prolongacin de la vida en paciente terminal

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Hiperglicemia > 200 mg/dL Hiperazoemia > 100 mg/dL Hiperosmolalidad > 350 mOsm/Kg Hipernatremia > 150 mEq/L Hipopotasemia < 3 mEq/Lt Acidosis y alcalosis metablicas Hipofosfatemia < 2 mg/dL

Importancia de la desnutricin hospitalaria Concepto y tipos de nutricin parenteral Indicaciones y contraindicaciones

Composicin Requerimientos Implementacin Complicaciones

COMPOSICIN

Protenas Caloras
9 9

Electrolitos Vitaminas Elementos traza Nutrientes especiales Medicamentos

Carbohidratos Lpidos

Agua

PROTENAS

Solucin de aminocidos cristalinos sintticos Debe contener aminocidos esenciales y no esenciales Composicin similar a las protenas de alto valor biolgico (huevo, leche humana)

PROTENAS

Distintas concentraciones (5, 7, 10, 15%) 1 g de protenas aporta 4 Kcal (no debe utilizarse en el clculo del valor calrico total) 6.25 g de protenas contienen aproximadamente 1 g de nitrgeno

CALORAS: H DE CARBONO

Principal fuente calrica Se usan casi exclusivamente las soluciones de dextrosa en distintas concentraciones (10, 30, 50, 70 %) 1 g de dextrosa aporta 3.4 Kcal

CALORAS: H DE CARBONO

Aporte no mayor de 4-5 mg/Kg/min El exceso de glucosa es convertido en grasa CUIDADO CON LA HIPERGLICEMIA!!

CALORAS: LPIDOS

Emulsiones de cidos grasos con fosfolpidos de yema de huevo y glicerol Partculas de tamao similar a los quilomicrones (5 m) Preparados en base a aceites vegetales (crtamo, soya)

CALORAS: LPIDOS

Emulsiones con cidos grasos de cadena larga Emulsiones con cidos grados de cadena larga y media Lpidos estructurados Lpidos especiales que contienen aceite de pescado (PUFA n:3)

CALORAS: LPIDOS
Aportan cidos grasos esenciales:

Alfa linolnico (18:3n3) Linoleico (18:2n6)

SOMOS LO QUE COMEMOS...

MEMBRANA CELULAR

CIDO ARAQUIDNICO 20:4n6

CICLOXIGENASA PROSTANOIDES PEG2 PGI2 TXA2

LIPOXIGENASA

LEUKOTRIENOS LTB4 LTC4 LTE4

Efecto: Proinflamatorio Inmunosupresor

EICOSAPENTANOICO (EPA)
20:5n3
CICLOXIGENASA PROSTANOIDES PEG3 PGI3 TXA3 LIPOXIGENASA

LEUKOTRIENOS LTB5 LTC5 LTE5

Efecto: Antiinflamatorio

Metabolismo de los TGCL

TGCL A. Grasos Lipoproteinlipasa A .Grasos Beta-oxidacin

Mitocondria: AcetilCoA, C02. H20, ATP

Metabolismo de los TGCL

La entrada a la mitocondria depende de la presencia de la enzima carnitil transferasa. El dficit de carnitina (frecuente en el PC) es un factor limitante.

Aporte de CARNITINA

Como L-carnitina, IV o por va enteral.

Metabolismo de los AGCM

Entrada a la mitocondria independiente de la presencia de carnitina Rpidamente oxidables Pueden causar cetosis

Lpidos estructurados

CALORAS: LPIDOS
Presentaciones comerciales en

concentraciones de 10, 20 y 30%

1 gr de lpidos aporta 9 kcal

ELECTROLITOS

Na (como cloruro de sodio) K (como cloruro o acetato de potasio) Calcio (como cloruro o gluconato de calcio) Mg (como sulfato de magnesio) P (como fosfato, teniendo en cuenta dems el aportado por los fosfolpidos)

VITAMINAS

Aporte diario de vitaminas hidro y liposolubles Dosis estandarizadas (AM A) Se usan preparados comerciales multivitamnicos

ELEMENTOS TRAZA

Los ms importantes son zinc, cobre, cromo, manganeso, selenio. Aporte diario Dosis estandarizadas (AMA) Se usan preparados comerciales individuales o que contienen todos los ET

AGUA

El aporte proviene de la contenida en las soluciones de aminocidos y dextrosa, agregando agua libre de acuerdo a requerimientos. Dosis variable de acuerdo a balance hdrico

NUTRIENTES ESPECIALES
GLUTAMINA:

Aminocido no esencial, el ms abundante en el pool del organismo. Nutriente preferencial de clulas de rpido turnover (enterocitos, linfocitos) Produccin insuficiente en situaciones de stress (trauma, quemaduras, sepsis) Aa condicionalmente esencial

Glutamina
Aminocido no esencial El mas abundante en el organismo (50% del pool libre de AA)

GLUTAMINSINTETASA

NH3 + Ac. Glutmico Glutamina +ADP Sntesis principal: Msculo y pulmn

GLUTAMINA
Glucosa Urea

Msculo

Circulacin

NH3

Alanina

NH4+

Glutamina
Funciones Metablicas

Sustrato principal para gluconeognesis Transportador interorgnico de N y C Sustrato principal para la produccin renal de NH3 (esencial para el equilibrio cido-bsico)

Precursor en la sntesis de nucletidos

(Lacey JM, Nutr Rev. 1990;48:297-309)

Glutamina
Produccin suficiente para la demanda

en condiciones normales.
Condiciones patolgicas: (ciruga, trauma, sepsis, quemaduras)

Produccin insuficiente Aa condicionalmente esencial

Glutamina
Consecuencias del dficit
Atrofia de la mucosa intestinal Disminucin de la funcin inmune Debilidad muscular, proteolisis
Ziegler, TR.; Clin Nutr., 1993;12:582-590

Niveles de glutamina plasmtica y mortalidad

Bajos niveles de Gl: predictor independiente de mortalidad

Mortalidad doble GL < 0.42 mmol/L P=0.013 Oudermans-van Straaten et al. Intensive Care Medicine 2001; 27:8490

Administracin de glutamina

40 PC randomizados 20-40-60 Gl /da IV Dosis elevadas para restaurar niveles plasmticos normales No hubieron cambios en los niveles musculares

Porqu la glutamina podra mejorar la sobrevida?

Corrige una deficiencia condicional (exacerbada por la NP standard) Mantiene los mecanismos de proteccin celular (ATP, glutation) Restaura funcin inmune ptima (infecciones menos invasivas, menos infecciones por hongos) Promueve la reparacin tisular (menor N de muertes por FMO)

Glutamina
Nutricin artificial
Aporte mnimo en productos

enterales estndares
Aporte nulo en las soluciones de

aminocidos parenterales convencionales

Nutrientes especiales: GLUTAMINA

La Glutamina no es estable como aminocido libre por lo que debe administrarse como un dipptido. L- alanil - glutamina: 13,46 g % de glutamina (presentacin fco 100 ml)

Glutamina: dosis recomendada

0,3 0,5 gr/kg/dia

20-40 g/da

MEDICAMENTOS

Algunos medicamentos pueden agregarse a la nutricin parenteral

Ejemplos: Ranitidina Heparina Insulina cristalina

Concepto y tipos de nutricin parenteral Indicaciones y contraindicaciones Importancia de la desnutricin hospitalaria Composicin

Requerimientos
Implementacin Complicaciones

Requerimientos proteicos

1 1.5 G/kg de peso/da

1 G de protena o AA / 6.25 = G de nitrgeno

Requerimientos de energa

Calorimetra indirecta: Medida del intercambio gaseoso respiratorio (consumo de O2, produccion de CO2)

Requerimientos de energa

Pacientes obesos:

Peso metablico activo =

(peso actual peso ideal) x 0.25 + peso ideal

Requerimientos de energa
Regla del pulgar (peso y talla normales): Hombre: Peso (Kg) x 1 Kcal/Kg x 24 h Mujer: Peso (Kg) x 0.95 Kcal/Kg x 24 hs + Termognesis de la dieta ~ 10% GMB + Factor actividad Para llevarse a casa: 2830 Kcal/Kg/da Para llevar a casa: 28-30 Kcal/Kg peso/da

Requerimientos de energa

Desnutrido: Aumentar aporte para balance (+) Stress metablico leve a moderado: Aumentar aporte por bajo nivel de hipermetabolismo Stress metablico severo: Disminuir aporte por intolerancia a altas cargas de enrga Reposo o inmovilizacin: Disminuir aporte Menor stress metablico por recuperacion: Aumento progresivo de aportes

Relacin protena:energa

1 gr de N cada 80 a 150 Kcal En el paciente crtico acercarse a

1:80-100

Importancia de la desnutricin hospitalaria Concepto y tipos de nutricin parenteral Indicaciones y contraindicaciones Composicin Requerimientos

Implementacin

Complicaciones

ADMINISTRACIN DE LA NP
SISTEMA TRADICIONAL: NP con frascos separados

SISTEMA MODERNO: NP en bolsas dos en uno NP en bolsas todo en uno

ADMINISTRACIN DE LA NP

SISTEMA INTERMEDIO:

Bolsas pre-llenadas preparadas por la industria

SISTEMA TRADICIONAL frascos separados

Requiere utilizar un frasco para cada uno de los componentes Requiere controlar 3 velocidades de infusin diferentes Mayor nmero de manipulaciones en el catter venoso Cambio de frascos habitualmente 2 veces por da

SISTEMA TRADICIONAL

Los electrolitos, vitaminas, oligoelementos, etc, se agregan por parte del personal de enfermera (en general en la solucin de hidratos de carbono), en reas no estriles.

SISTEMA TRADICIONAL

El sistema es rgido Hay descarte por sobrante de los componentes, sobretodo en las frmulas neonatales, que tienen aportes mnimos.

BOLSAS TODO EN UNO

BOLSA TODO EN UNO

Es uno de los trminos utilizados para describir la combinacin de todos los nutrientes en un contenedor nico (bolsa) preparado diariamente, para administracin por va endovenosa.

BOLSAS TODO EN UNO

La mezcla de los componentes nutricionales est compuesta por ms de 40 productos qumicos (nutrientes), que pueden ocasionar problemas de estabilidad y compatibilidad.

Las mezclas de productos nutricionales son un caldo de cultivo ideal para el desarrollo de microorganismos patgenos (bacterias, hongos)

ELABORACIN:
1 - Evaluacin terica de la Estabilidad.

2 - Area de Preparacin. 3 - Produccin de la Bolsa. 4 - Control de Calidad. 5 - Almacenamiento.

ESTABILIDAD DE LA MEZCLA

Crtico para la seguridad del paciente Pueden producirse precipitados de sales con partculas que pasan al paciente Imprescindible el uso de filtros (1.2 micras) durante la administracin

ESTABILIDAD DE LA MEZCLA
Depende de la concentracin de los distintos componentes Depende del orden de agregado de los distintos nutrientes Depende del pH final de la misma

ESTABILIDAD DE LA MEZCLA
La concentracin de calcio es crtica Se pueden formar sales de fosfato de calcio cuyo pasaje a la circulacin puede ser mortal para el paciente Fundamental en neonatos

CREMADO

ROTURA DE EMULSIN
FLOCULACIN

SEPARACIN

DE FASES

MP98

BOLSAS TODO EN UNO Tipo de Frmulas (adultos)

PREDISEADAS

MODIFICADAS

(Individuales)

 Qu hace el centro de mezclas al recibir el pedido?

Frmula Prediseada: Pasa directamente al rea de elaboracin, ya que previamente ha sido analizada la compatibilidad de los nutrientes que contiene.

 Qu hace el centro de mezclas al recibir el pedido?

Frmula Modificada:
Se procesa en un programa de computacin que analiza la compatibilidad de la mezcla.
Si es correcta,

pasa al rea de elaboracin.

Si existe incompatibilidad,

se contacta al profesional que prescribi para poder realizar las modificaciones necesarias.

BOLSAS 2 EN 1
Bolsa que contiene solamente solucin de aminocidos y glucosa (sin lpidos) Menos problemas de incompatibilidad Posibilidad de mayor concentracin de electrolitos, sobretodo calcio Usada frecuentemente en neonatologa Los lpidos se infunden por una va separada

BOLSAS PRELLENADAS
Preparadas por la industria Composicin fija: aminocidos + glucosa en distintas concentraciones, cantidades variables de electrolitos Almacenamiento prolongado Algunas tienen un compartimiento separado con lpidos, que se mezcla en el momento de la administracin

BOLSAS PRELLENADAS

BOLSAS PRELLENADAS
DESVENTAJAS PARA EL PC: Composicin rgida Sin electrolitos, vitaminas y elementos traza Imposibilidad de agregar medicamentos, glutamina, etc.

BOLSAS Todo en uno

VENTAJAS PARA EL PACIENTE:

Mejora la utilizacin total de nutrientes. Evita la prdida de nutrientes por administracin acelerada. Mejora la oxidacin de los lpidos. Menor incidencia de complicaciones metablicas.

BOLSAS Todo en uno

VENTAJAS PARA EL PACIENTE:

Disminuye complicaciones infecciosas por menor manipulacin. Facilita la NPT cclica. Permite la NPT domiciliaria.

BOLSAS Todo en uno

VENTAJAS PARA EL PACIENTE: Permite inclusin de algunos frmacos (Ej.: ranitidina, heparina, etc..)

PERMITE INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO.

BOLSAS Todo en uno

VENTAJAS PARA LA INSTITUCION:

Disminuye el tiempo de enfermera y facilita el control de la perfusin. Reduce costos de materiales y descarte de nutrientes por fraccionamiento. Evita la necesidad de stock permanente (costo financiero).

FILTROS EN LINEA
Uso aconsejado por la FDA

En bolsas con lpidos, son de 1.2 micras Detienen el pasaje de partculas y glbulos de grasa mayores a dicho tamao Detienen el pasaje de hongos (cndida) En bolsas sin lpidos, se pueden usar filtros de 0.22 micras (bacterianos)

PRECAUCIONES
No adicionar drogas u otro tipo de productos Tiempo de infusin mximo 24 horas Descartar la bolsa si ha permanecido mas de 6 horas desconectada del paciente

PRECAUCIONES
En bolsas con lpidos no es

necesaria la proteccin de la luz Usar proteccin de la luz en bolsas sin lpidos Evitar la exposicin directa a la luz solar En caso de suspensin mantener el catter permeable

Concepto y tipos de nutricin parenteral Indicaciones y contraindicaciones Importancia de la desnutricin hospitalaria Composicin Requerimientos Implementacin

Complicaciones

COMPLICACIONES
1) Mecnicas (vinculadas al CVC): Neumotrax Lesin de arteria subclavia Embolismo areo Lesin de conducto torcico Embolizacin de catter Trombosis profunda

Sepsis por catter

Es la complicacin ms grave Aumenta la morbimortalidad Distinta incidencia (3-5 infecciones por 1000 catteres-da) en el PC Microorganismos ms frecuentes: Estafilococo coagulasas negativo Estafilococo dorado Enterococo Enterobacterias G (-)

Sepsis por catter

Prevencin: Tcnica asptica de insercin Evitar manipulaciones Inspeccin y curaciones cada 24-48 horas Uso de catter exclusivo para NP?

Sepsis por catter

UCI Hospital Italiano 150 pacientes, 2.5 aos. Duracin mayor de 3 das Cambio electivo del catter al 7 da Comparacin entre catteres usados slo para infusin de sueros y drogas y los que adems se usaron para NP Cultivo sistemtico de punta de catter y HC slo en casos de fiebre de origen no explicado

Sepsis por catter

Resultados:

Ninguna diferencia significativa en la incidencia de infeccin o sepsis vinculada al catter entre los dos grupos

COMPLICACIONES
2) Metablicas Hipopotasemia Hiperhidratacin Hiperosmolaridad Hiperglicemia Sindrome de realimentacin

PACIENTE PACIENTE CRITICO CRITICO

Hiperglucemia
Aumento trabajo respiratorio Aumento infecciones Hgado graso Aumento mortalidad

Sindrome de realimentacin

Hipofosfatemia Hipomagnesemia Hipopotasemia Intolerancia a la glucosa Tercer espacio

Sindrome de realimentacin
Clnica: Confusin mental, coma Parestesias Debilidad muscular Anorexia Nuseas y vmitos

Sindrome de realimentacin
Causas: Aporte de cantidades elevadas de protenas e hidratos de carbono a pacientes desnutridos Aporte nulo o bajo de fosfato

Sindrome de realimentacin
Como evitarlo: Comienzo progresivo de la NP Aportar fosfato (40-50 mEq de P cada 1000 caloras) Ms cuidado cuanto mayor es el grado de desnutricin

COMPLICACIONES
3) Heptico-biliares Esteatosis heptica Colecistitis alitisica Litiasis vesicular Insuficiencia hepatoctica

SEGURIDAD!!!

PREGUNTAS?