Interpretacin clnica de las pruebas analticas y su aplicacin en Atencin Farmacutica

Variables fisiolgicas, medicamentosas, analticas y patolgicas

PRUEBAS DEL LABORATORIO

Dr. Pere Trav i Mercad

Interpretacin de las pruebas analticas. Aplicacin en la Atencin Farmacutica (A.F.)

Variables fisiolgicas, medicamentosas, analticas y patolgicas PROGRAMA: 1.- INTRODUCCIN Reflexiones a propsito de unos casos clnicos. Qu dificulta mi comprensin de los datos analticos?: la nomenclatura?, las unidades?, el valor semiolgico? qu factores intervienen en la interpretacin de los mismos? 2.- EXPRESIN DE LOS RESULTADOS ANALTICOS. El dictamen del laboratorio. Terminologa. Nomenclaturas y abreviaturas, Unidades convencionales e internacionales (S.I). 3.- CAUSAS DE VARIABILIDAD DE LAS DETERMINACIONES ANALTICAS. Variaciones fisiolgicas. Variaciones analticas. 4.- INTERERENCIAS MEDICAMENTOSAS.- Ejemplos de Interferencias medicamentosas en las pruebas analticas

5.- EVALUACIN DE LA FUNCIN HEPTICA. Perfil heptico. Inters en el seguimiento de pacientes crnicos en tratamiento con medicamentos que se eliminan por va hepatobiliar. Implicaciones en los ajustes de dosis. 6.- EVALUACIN DE LA FUNCION RENAL. Perfil renal. Inters en el seguimiento de pacientes crnicos en tratamiento con medicamentos que se eliminan por va renal. Implicaciones en los ajustes de dosis. 7.- SIGNIFICADO Y VALOR SEMIOLGICO DE LAS PRUEBAS ANALTICAS USUALES EN EL LABORATORIO 8.- BIBLIOGRAFIA Profesor: Dr. Pere Trav i Mercad
Especialista en Anlisis Clnicos y Bioqumica Clnica

INTRODUCCIN:

El farmacutico comunitario, en su labor asistencial al ciudadano, atiende numerosas consultas relacionadas con la interpretacin de pruebas analticas. Esta tarea no es fcil. A continuacin, detallaremos una serie de consultas sobre casos clnicos o informes de laboratorio, que nos permitan reflexionar sobre la complejidad de esta tarea asistencial.

Casos Clnicos : Caso 1. Paciente mujer de 26 aos de edad, entre cuyos antecedentes personales destaca la aparicin de urticaria tras administracin de un medio de contraste yodado. Ingres de urgencias en un centro hospitalario con fuertes dolores gstricos. La paciente refiri que desde haca 8-9 horas sufra un dolor en la regin supraumbilical que asoci al haber ingerido un sobre de eritromicina 1 g. Tras haber sido dada de alta en el hospital, consult con su farmacutico el informe y la analtica del hospital que aportaba los siguientes datos: Leucocitos 15800, con 78% segmentados, 4% eosinfilos, 15% linfocitos, 3% monocitos. Potasio 3,4, sodio 140, urea 27, glucosa 109, bilirrubina 0,8 Amilasa 357, CK 18, ASAT 34, ALAT 30. A las seis horas se repiti la determinacin de amilasa y su resultado fue de 1720. Estas cifras se normalizaron en las semanas siguientes. Caso 2. Paciente de 24 aos que acude a la farmacia a consultar unas pruebas analticas que le ha prescrito su mdico de cabecera, tras haberse inscrito en un gimnasio para preparar un campeonato. Resultados de las pruebas analticas: Bioqumica: Srm-glucosa, c ..5,1 mmol/L Srm-urea, c ........ 6,0 mmol/L Srm- creatinina,c.. 72 umol/L Srm-colesterol,c..8,9 mmol/L Srm-AST(GOT),b* 3,3 ukat/L Srm-ALT (GPT),b* .. 7,5 uKat/L Srm gamma-glutamiltransferasa,b.0,23 ukat/L Srm-CK, b *397 U/l

(3,6 - 6,4) (1,6 - 8,3) (45 115) (< 5.5) (< 0,50) (< 0,59) (< 0,40) (25 165)

Caso 3.Paciente varn de 60 aos, obeso, que nos trae una analtica de su mutua para recabar ms informacin sobre su estado de salud. Pruebas analticas: Hemograma: Hemates 4,8 x 109 /l. Hemoglobina 14,3 g/l VCM 89 fl H.M.C. 29 pg Leucicitos 10,2 x 106 /l ( 68N, 1B, 5E, 24L ,2M) Bioqmica: Glucosa Creatinina Colesterol Triglicridos. HDL-colesterol SGOT SGPT Caso 4.Paciente habitual de la oficina de farmacia, con dolores articulares, que tras un viaje a un pas tropical, nos trae los siguientes anlisis: Bioqumica bsica S-Glucosa S-Creatinina S-Colesterol S-Proteina S-Hierro (II+III) S-Ferritina San-Hemoglogina A1c S-GOT S-GPT S-GGT S-Bilirrubina total S-Bilirrubina directa (Esterificada) S-Fosfatasa Alcalina S-Albmina 65.0 1.15 220 6.6 65 20 4.5 800 800 100 2.8 1.5 50 2,3 * * * * * * * * * mg/dL mg/dL mg/dL g/dL g/dL ng/mL % U/L U/L U/L mg/dL mg/dL U/L g/dL (70.0 110.0) (0.70 1.10) (<240.0) (6.0 8.0) (55.0 135.0) (10.0 120.0) (3.8 5.5) (5 32) (7 33) (10 41) (0.2 1) (0.05 0.4) (30 110) (3.40 4.80)

0,92 g/l 1,09 mg/dl 415 mg/dl 201 mg/dl 15 mg/dl 23 U/l 21 U/l

REFLEXIONES A PROPSITO DE ESTOS CASOS : Qu dificulta mi comprensin de los datos analticos?: a) la nomenclatura, b) las unidades, c) los valores de referencia, d) el valor semiolgico

2.- EXPRESIN DE LOS RESULTADOS ANALTICOS. El dictamen del laboratorio. Terminologa. Nomenclaturas y abreviaturas, Unidades convencionales e internacionales (S.I). Ejemplos prcticos

El dictamen del laboratorio.- Las pruebas analticas permiten gestionar una informacin til y precisa que sirve de soporte a la clnica para obtener un punto de referencia en la prevencin, diagnstico pronstico y seguimiento teraputico de las enfermedades. Sin embargo, hoy en da, los informes o dictmenes del laboratorio presentan todava una gran heterogeneidad en cuanto a la terminologa de las magnitudes analticas, las unidades de medida utilizadas y los valores de referencia, pesar de las recomendaciones de las Sociedades Cientficas y Profesionales en el mbito de las Ciencias del Laboratorio, que preconizan la armonizacin y estandarizacin de la descripcin y nomenclatura de todas las pruebas analticas y de sus unidades de medida. En este sentido, para definir inequvocamente una magnitud analtica, se debera describir el sistema, el constituyente y el tipo de magnitud.

NOMENCLATURA: Sistema: Conjunto de elementos entre los cuales existe una asociacin fsica y biolgica. Ejemplo: suero, orina, un tejido, un rgano o un paciente. En la descripcin de una magnitud bioqumica, el sistema indica el medio en el que se halla el constituyente en estudio. Constituyente: Cada una de las entidades biolgicas, fsicas o qumicas que se hallan en un sistema. Pueden ser constituyentes un compuesto qumico (glucosa), un in (sodio), un grupo qumico (triglicrido) o cualquier grupo definible de entidades con una propiedad comn (fosfatasa alcalina, protena,...). Tipo de magnitud: Concepto abstracto de una propiedad comn a numerosos fenmenos (magnitudes) reales. Ejemplo: volumen, densidad relativa, concentracin de masa, concentracin cataltica, etc.

UNIDADES En los informes de laboratorio conviven mltiples unidades. Algunas que definimos como CONVENCIONLES: mg/dl, mg/l, g/l y las del sistema INTERNACIONAL (S.I) Todas ellas deben estar perfectamente explicitadas para evitar importantes errores de interpretacin.

UNIDADES INTERNACIONALES Unidades de base en el sistema Internacional de Unidades Longitud metro Masa kilogramo Tiempo segundo Concentracin mol Presin pascal Temperatura grados celsius Volumen Litro PREFIJOS SISTEMA INTERNACIONAL deci centi mili micro nano pico femto atto d c m n p f a 10 (-1) 10 (-2) 10 (-3) 10 (-6) 10 (-9) 10 (-12) 10 (-15) 10 (-18) FACTORES DE CONVERSIN Parmetro

m kg s mol pa C l

Glucosa Urea Colesterol Triglicridos Ac. rico (Urato) Creatinina Bilirrubina total Bilirrubina directa Calcio Fsforo Hierro Sodio Potasio Protenas

Factor de conversin que hay que multiplicar el resultado para pasar las unidades de: De S.I a C. ( mg/dl) De C mg/dl) a S.I 18 0,055 6,01 0,16 38,7 0,025 87,5 0,011 0,016 59,5 0,011 88,4 0,058 17,1 0.058 17,1 4 0,25 3,09 0,32 5,58 0,17 1 1 1 1 0,1 10

VALORES DE REFERENCIA (NORMALIDAD) Los valores de referencia son un conjunto de valores de una magnitud biolgica, obtenidos con un determinado procedimiento de medida y procedentes de un mismo paciente (valores de referencia individuales) o de un grupo de individuos (valores de referencia poblacionales) y que cumplen unos requisitos determinados.

Para interpretar un anlisis clnico, hay que comparar el valor observado de cada magnitud biolgica con los lmites de referencia (valores de referencia) suministrados por el propio laboratorio que ha realizado la analtica .

3- CAUSAS DE VARIABILIDAD DE LAS DETERMINACIONES ANALTICAS. Variaciones fisiolgicas y analticas. Las magnitudes biolgicas varan a lo largo de la vida , de unos individuos a otros y estn sujetas a las variaciones propias del proceso analtico Para la correcta interpretacin de los resultados del laboratorio debemos conocer ambas fuentes de variabilidad: LA BIOLGICA Y LA ANALTICA Ambas variabilidades pueden inducir importantes errores de interpretacin

VARIABILIDAD BIOLGICA Variaciones intraindividuales factores metablicos ingesta reciente ejercicio intenso reciente ritmos biolgicos Variaciones interindividuales factores genticos: sexo, raza, grupo sanguneo factores fisiolgicos: edad, embarazo, ciclo menstrual factores geogrficos: altitud, clima factores morfolgicos: estatura, masa corporal factores dietticos: dieta habitual, obesidad factores ambientales: estrs, profesin, ejercicio muscular, ingesta de xenobiticos Ejemplos de variaciones biolgicas o fisiolgicas: Edad: fosfatasa alcalina, glucosa, urea, colesterol, creatinina Sexo: urato creatinina, urea, hierro, ferritina, bilirrubina, hemoglobina, son ms altos en el hombre que en la mujer Ingesta de alimentos: tanto la dieta y la ingesta reciente de alimentos como un ayuno prolongado pueden producir variaciones en la concentracin de determinados constituyentes: - ayuno muy prolongado: hipoglucemia, hiperbilirrubinemia - ingesta reciente: lipemia, triglicridos elevados -determinados alimentos o bebidas: pueden producir modificaciones en la concentracin de ciertos constituyentes. La presencia de serotonina en el pltano, pia, tomate o aguacate da lugar a una excrecin elevada de cido hidroxiindiolactico (5HIA) en la orina. O bien, los efectos del caf, t y bebidas carbnicas que interfieren en la determinacin de las catecolaminas.

- hbitos alimentarios: dietas ricas en protena: cido rico, urea y fosfatos elevados - ingesta de alcohol: glucosa elevada. - Alcoholismo crnico : GGT y VCM elevados Postura: al cambiar de tumbado (decbito) a erguido, se elevan las protenas, albmina, hierro, enzimas (GOT, GPT) Estrs: elevacin del cortisol, TSH, prolactina, adrenalina Ejercicio: la actividad fsica tiene una gran influencia sobre numerosos constituyentes: - aumentan las enzimas musculares: CK ,LDH ,AST - aumentan las hormonas: cortisol, prolactina, TSH - cambios en el hemograma Hospitalizacin : calcemia, calciuria, fosfaturia elevadas (como consecuencia de la inmovilizacin) Atencin mdica o quirrgica previa: la palpacin de prstata produce aumento de la fosfatasa cida y PSA Embarazo: aumento de transferrina, colesterol, triglicridos, fosfatasa alcalina, cortisol, T4, alfa y beta globulinas. algunos cambios son debidos a hemodilucin l Ritmos biolgicos: Diarios (circadianos) variaciones cclicas durante el da factores que contribuyen: estado de vigilia, actividad Ej. el hierro puede variar en 50% entre las 8-14 horas las hormonas que siguen un ritmo circadiano (cortisol) hay que estandarizar las horas de toma de muestra - ciclo mensual (Ej. hormonas del ciclo menstrual) FSH (folculo estimulante) LH (lteoestimulante) Progesterona Prolactina Se deben expresar los valores de referencia en funcin de la fase del ciclo menstrual - ciclos estacionales verano: aumenta la vitamina d, volumen plasmtico invierno: aumenta el colesterol y albmina VARIABILIDAD ANALTICA Comprende todos los factores de variacin que pueden tener lugar durante el proceso analtico, que va desde la solicitud analtica hasta la entrega de los resultados. El proceso analtico consta de tres fases, bien diferenciadas: - Fase pre-analtica. - Fase analtica - Fase post-analtica

De estas tres fases, numerosos factores de la preanaltica o fase preinstrumental pueden originar importantes variaciones en la concentracin de diferentes magnitudes o constituyentes. Entre estos factores destacamos: - la extraccin : duracin de la aplicacin del torniquete. - interferencias preanalticas: debidas a la presencia de una sustancia que altera el resultado final del constituyente que vamos a medir. Las interferencias pueden ser debidas a fuentes endgenas(producidas in vivo por ciertas condiciones patolgicas) o exgenas (debidas a contaminacin de la muestra o bien por la presencia de determinadas sustancias qumicas) Interferencias endgenas - Suero ictrico: Concentraciones elevadas de bilirrubina, superiores a 25 determinadas magnitudes: albmina, glucosa.. -Suero lipmico: Una alta concentracin de triglicridos da lugar a una turbidez en el suero que puede inducir a interferencias positivas, es decir incrementos en las determinaciones fotomtricas de algunas sustancias como albmina, calcio y fosfato, entre otros. O bien interferencias negativas, provocando un a disminucin de las concentraciones de bilirrubina o de actividades enzimticas como de la amilasa, la CK etc. -Suero hemoltico: la lisis de los elementos formes de la sangre puede contaminar el suero o el plasma dando lugar al incremento o disminucin de determinadas magnitudes. Segn el grado de hemlisis se producen incrementos muy significativos de las concentraciones de: LDH, AST, potasio y hierro. La lisis de las plaquetas provoca fuertes aumentos de la concentracin srica de potasio y magnesio. Interferencias exgenas Contaminacin de la muestra: anticoagulantes o conservantes - En un plasma obtenido con anticoagulante tipo quelante del calcio (EDTA), no se puede determinar los metales divalentes (calcio, hierro, magnesio.), ni tampoco las enzimas para cuya actividad la presencia de estos iones es fundamental: fosfatasa alcalina, LDH. Interferencias qumicas: Los tratamientos farmacolgicos, la nutricin parenteral, los suplementos nutricionales o las drogas de abuso pueden dar lugar a importantes variaciones en la medida de la concentracin de algunos constituyentes.

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4.- INTERFERENCIAS MEDICAMENTOSAS La administracin de medicamentos constituye una fuente importante de variabilidad analtica y que debe tenerse en cuenta en la interpretacin de los datos del laboratorio. Con frecuencia, cuando se solicitan pruebas de laboratorio no se especifica la medicacin usual del paciente ni se valora que influencia pueden tener estos frmacos en los valores de los resultados analticos. Interferencias in vitro Son las producidas por el propio frmaco o alguno de sus metabolitos,debido a: - tener estructura muy similar al componente a analizar por ejemplo: hierro (FerrogadumetR,TardyfronR..) en la determinacin del hierro srico o la metildopa (Aldomet) se valora junto con las catecolaminas - por las propias propiedades qumicas del frmaco (pH, masa molecular..) - por interferencias en la determinacin qumica por alteraciones espectrofotomtricas. En general, son interferencias mtodo dependientes. Utilizando otro mtodo analtico desaparecen. Interferencias in vivo Son debidas al propio efecto del medicamento. Puede originar -un aumento de la sntesis de la enzima responsable de la metabolizacin, fenmeno conocido como de induccin enzimtica. Ej. Fenobarbital -Una accin sobre los mecanismos de secrecin o eliminacin. Ej. los diurticos Tabla:Interferencias de los medicamentos en los anlisis clnicos extrada de una revisin bibliogrfica (1): Grupo teraputico Diurticos Medicamento Hidroclorotiazida: Hidrosaluretil Interferencias cido rico, Triglicricos en sangre Hiperglucemia Glucosuria Bilirrubina, Ca, Mg, K, Na en sangre cido rico, Fosfatasa alcalina, K e Hiperglucemia Glucosuria Calcio en orina

Furosemida: Seguril

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Antihipertensivos y Antianginosos

Enalapril: Renitec, Enalapril Ratipharm Doxazosina: Carduran Neo Amlodipina: Norvas Digoxina: Digoxina Boehringer Lorazepam: Orfidal Wyeth Diazepam: Diazepam Prodes Paracetamol: Gelocatil, Efferalgan, Termalgin

Urea, Creatinina en sangre

Antidepresivos y Ansiolticos

Leucopenia, Trombocitopenia, Hematuria Transaminasas Trombocitopenia Leucopenia, Hiperglucemia Trombocitopenia Eosinofilia Trombocitopenia Transaminasas, Leucopenia Agranulocitosis, Anemia, Trombocitopenia y Eosinofilia cido rico en sangre Hipoglucemia Transaminasas Neutropenia, Leucopenia Trombocitopenia Hematuria, Anemia Fosfatasa alcalina, cido rico en sangre Tiroxina en sangre Glucosuria Leucopenia, Trombocitopenia Agranulocitosis Agranulocitosis Transaminasas Creatinina en sangre Transaminasas, Creatinina en sangre Trombocitopenia Leucopenia Hipoglucemia, Urea Tiroxina, Bilirrubina Hipoglucemia Fosfatasa alcalina, Transaminasas Leucopenia, Trombocitopenia, Anemia aplsica y hemoltica, Agranulocitosis Transaminasas Transaminasas Transaminasas Hipofosfatemia Hipercalciuria 12

Analgsicos y Antipirticos

Antiagregantes plaquetarios

cido acetilsaliclico: Tromalyt, AAS 100, Adiro Metamizol: Nolotil Aceclofenaco: Airtal Ibuprofeno: Neobrufen, Espidifen, Ibuprofeno Esteve, Ibuprofeno Kern Gliclacida: Diamicron

Antiinflamatorios, Analgsicos y Antipirticos

Hipoglucemiantes

Hipnticosedantes Hipolipemiantes

Zolpidem: Stilnox Simvastatina: Zocor Atorvastatina: Cardyl Almagato: Almax, Almax Forte

Anticidos

Antiasmticos Antirreumticos

Salbutamol: Ventolin cido alendrnico: Fosamax

Hiperglucemia Transaminasas Fosfatasa alcalina Hipocalcemia, Hipofosfatemia Leucopenia, Creatinina en sangre Hipertiroidismo a altas dosis (Tiroxina) Transaminasas Pancitopenia (anemia, trombopenia, neutropenia) Hiperglucemia, Tiroxina (por sobredosis)

Tiroideos Antiulcerosos

Levotiroxina: Levothroid Omeprazol: Omeprazol Davur Sulfato de hierro: Fero Gradumet

Antianmicos

En resumen, para una correcta interpretacin clnica de los datos del laboratorio, antes de atribuirles un significado patolgico hay que valorar las distintas fuentes de variabilidad: Variaciones biolgicas: se deben, en su mayor parte, a variaciones fisiolgicas de los individuos,( edad, sexo, raza, embarazo..) o bien al uso de medicamentos Variaciones pre-analticas: corresponden al error resultante de todas las fuentes de variacin producidas desde la toma de muestra hasta la introduccin de sta en la cadena analtica Variaciones analticas o instrumentales: corresponden al error analtico debido a los mtodos de valoracin. Los efectos de las interferencias medicamentosas pueden ser: Interferencias metodolgicas (in vitro) o mtodo dependiente: en stas, el medicamento y /o sus metabolitos pueden perturbar la valoracin de un componente a cualquier nivel. Interferencia o efecto biolgico (in vivo) o mtodo independiente: en las cuales el medicamento provoca un cambio en la magnitud biolgica por medio de un mecanismo fisiolgico, farmacolgico o toxicolgico. Este trmino representa una parte de los efectos secundarios inesperados, deseables o indeseables de los medicamentos.

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5.- EVALUACIN DE LA FUNCIN HEPTICA. Perfil heptico. Inters en el seguimiento de pacientes crnicos en tratamiento con medicamentos que se eliminan por va hepatobiliar. Implicaciones en los ajustes de dosis.

Las pruebas analticas son muy numerosas y reflejan la multiplicidad de funciones del hgado. Se pueden clasificar en: TESTS DE RETENCIN BILIAR TESTS DE LA INSUFICIENCIA HEPATO-BILIAR TESTS DE CITOLISIS TESTS DE LA INFLAMACIN OTRAS DETERMINACIONES COMPLEMENTARIAS

TESTS DE RETENCIN BILIAR Bilirrubina total Bilirrubina conjugada NORMAL 0-1 mg % < 20 mmol/l 0-1 mg % < 5 mmol/l 98-280 U/I 10-50 U/I 2-10 U/I RETENCIN Aumentada Aumentada

Fosfatas alcalinas G.G.T 5-Nucleotidasa

Aumentadas Aumentada Aumentada

TESTS DE LA INSUFICIENCIA HEPATO-CELULAR NORMAL 70-100 % 80-100 % 35 - 45 g/L INSUFICIENCIA HC Disminuido Disminuido Disminuido

Tiempo de Quick (T.P.) Factor VII Albmina TESTS DE CITOLISIS GOT (AST) GPT (ALT)

NORMAL < 37 U.I./l < 40 U.I./l

CITOLISIS Aumentado Aumentado

TESTS DE LA INFLAMACIN BETA-GLOBULINAS GAMMA-GLOBULINAS NORMAL 0,7-1,3 g % 1,0-1,8 g % INFLAMACIN Aumentadas Aumentadas

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OTRAS DETERMINACIONES COMPLEMENTARIAS Hbs Ag y otros marcadores virales Alfa 1-fetoproteina Ferritina Cupremia y ceruloplasmina Anticuerpos antimitocondriales Anticuerpos anti-msculo liso HEPATITIS MEDICAMENTOSAS Los mecanismos pueden ser: Hepatotoxicidad directa: Paracetamol a fuertes dosis. Hipersensibilidad: Isoniacida u otros. Interferencia con el metabolismo de la bilirrubina: Contraceptivos orales. El cuadro clnico es comparable a una hepatitis viral desde las formas benignas hasta las graves. Las formas mortales son raras aunque imprevisibles. Es posible una evolucin progresiva hacia la cirrosis. Se impone suprimir el tratamiento Medicamentos hepatotxicos Antibiticos: Tetraciclinas (mujeres en gestacin). Rifampicinas (inductor enzimtico). Eritromicina y macrlidos (asociados o no a anticonceptivos orales). Antlgicos: Paracetamol (a fuertes dosis). Salicilatos (a fuertes dosis). Anestsicos: Halotano (hipersensibilidad) Psictropos: Clorpromacina (Largactil ) Antiinflamatorios: Indometacina, Sulindac. Hipotensores: Aldomet Quimioterapia anti-tumoral: Metotrexate 6.Mercaptopurina. Hormonas sexuales: Contraceptivos orales solos o asociados a otros frmacos. Estrgenos. Testosteronas semi-sintticas. Antifngicos: ketaconazol, fluoconazol Diversos: Papaverina, alopurinol

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6.- EVALUACIN DE LA FUNCION RENAL. Perfil renal. Inters en el seguimiento de pacientes crnicos en tratamiento con medicamentos que se eliminan por va renal. Implicaciones en los ajustes de dosis.

FUNCIONES DEL RION: MANTENIMIENTO DE LA HOMEOSTASIS Mantener el medio interno constante mediante los mecanismos de variacin de pH, volumen y concentraciones de los iones, etc FUNCIN EXCRETORA Eliminacin de productos finales del metabolismo proteico (urea, uratos, etc.) creatinina y medicamentos. FUNCIN HORMONAL a/Control de la presin arterial: renina y natriuretica b/Eritropoyesis-------> eritropoyetina El resultado de estas tres funciones es la s la formacin de la orina, ultrafiltrado libre de protenas La aparicin de determinados trastornos metablicos afecta considerablemente a la funcin renal, provocando la progresiva aparicin de lesiones que desembocan en una gran mayora de los casos en el desarrollo de nefropatias. Las principales causas de la insuficiencia renal terminal que conducen a la dilisis y al transplante de rin son : la glomerulonefritis, la diabetes tipo I y II y la hipertensin arterial. Las principales pruebas de laboratorio son: Determinacin de creatinina y urea en suero Aclaramientos Determinacin de proteinuria Los valores elevados de creatinina y urea en suero indican una insuficiencia renal, una filtracin glomerular disminuida. Los riones ya no son capaces de mantener las concentraciones de creatinina y urea, que son los productos nitrogenados del metabolismo de las prtenas, en un intervalo normal. Hay una disminucin del rendimiento renal. Una elevacin proporcionada entre la urea y la creatinina sugiere siempre "una enfermedad del parnquima renal" Una elevacin de Urea desproporcionada con el aumento de creatinina sugiere una causa extrarrenal:

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Una obstruccin Un fallo cardaco Hepatopata Aporte excesivo de protenas Catabolismo excesivo de protenas Hemorragia digestiva

Las pruebas de aclaramiento muestran si los riones estn en condiciones de aclarar (purificar) el plasma sanguneo de una determinada sustancia, por ejemplo creatinina (endgena) o inulina (exgena) en un tiempo determinado en condiciones fisiolgicas. El aclaramiento renal (ml/min) de una sustancia es aquella cantidad de plasma (ml) que al producirse orina en los riones es aclarada de esta sustancia en un minuto. Frmula: mg/dl creatinina en orina x orina de 24h en ml mg/dl creatinina en suero x1440min (minutos/da) El resultado obtenido debe corregirse en funcin de la superficie corporal del paciente. Valores de referencia: 100-130ml/min para una persona de superficie corporal media =1,73m2 Para calcular la superficie corporal existen normogramas El aclaramiento de creatinina DISMINUYE en funcin de la gravedad del trastorno funcional renal.

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7.-VALOR SEMIOLGICO DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO BIOQUIMICA ALBMINA La albmina es la protena cuantitivamente ms importante del conjunto de las protenas sricas. Es esencial en los mecanismos de nutricin, interviene en la regulacin del equilibrio cido-base, se une a los lpidos formando lipoprotenas solubles, acta como molcula transportadora de mltiples substancias ( bilirrubina, cidos grasos, vitaminas..) y es la principal responsable del mantenimiento de la presin onctica. Se sintetiza en el hgado y tiene una vida media de alrededor de 17 das. Valores de referencia : 37 a 53 g/l. Interferencias medicamentosas: Interferencias negativas: alopurinol, asparaginasa, azatioprina, clorpropamida, cisplatino, contraceptivos orales, estrgenos, ibuprofeno, isoniazida, nitrofurantoina, fenitoina, prednisona (a altas dosis), valproato. Interpretacin clnica Causas de aumento: Es muy excepcional, a no ser que sea relativo, motivado por una disminucin del componente lquido del plasma (deshidratacin). Causas de disminucin: La hipoalbuminmia es frecuente y puede ser debida a mltiples causas. Las ms importantes son: Procesos inflamatorios agudos y crnicos: enfermedades reumticas, neoplasias. Procesos infecciosos: bacterianos, vricos o parasitarios. Disminucin de la sntesis heptica: hepatopatias con insuficiencia heptica, cirrosis, malnutricin, insuficiencia cardiaca.Desnutricin grave, sobre todo del tipo kwashiorkor (malnutricin proteica). Prdidas extraordinarias: renales: sndrome nefrtico gastrointestinales: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, cutneas: grandes quemados. Incremento del catabolismo: fiebre, pre-eclamsia, enfermedad de Cushing, tratamiento con antineoplsicos. Incremento del volumen sanguneo ( hipervolemia): embarazo, estrgenos,

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AMILASA La amilasa es una enzima que se sintetiza en el pncreas exocrino, en las glndulas salivales y, en menor medida, en las trompas de Falopio y en el hgado. En realidad, se trata de varios enzimas (isoenzimas), pero la actividad de todas ellas consiste en degradar los carbohidratos complejos (almidones). Se eliminan por la orina. Valores de referencia En suero : menos de 100 U/l En orina reciente: menos de 460 U/l. Interferencias medicamentosas Interferencias positivas: Frmacos que causan contraccin del esfinter de Oddi como el betanecol, difenoxalato o los analgsicos narcticos ( morfina, codeina...) Interpretacin clnica: Causas de aumento Suele deberse a una inflamacin del pncreas (isoenzima P) o de las glndulas salivales (isoenzima S) o a otras causas como la ruptura de las trompas de Falopio (embarazo ectpico). Las causas ms frecuentes son: Acidosis metablica colecistitis, embarazo ectpico, gastritis, infecciones vricas, insuficiencia renal, inyecciones de morfina o codena, meningitis meningoccica, neoplasias (pulmn, colon, pncreas,ovario). peritonitis, pancreatitis aguda, parotiditis. Causas de disminucin: No suele tener inters prctico.

ALT (GPT) La alanino aminotransferasa (ALT) o glutamato pirvico transaminasa ( GPT) es una enzima intracelular, exclusivamente citoplasmtica, a diferencia de la AST (que tambin est presente en las mitocondrias). Se encuentra en concentraciones elevadas en los tejidos con un metabolismo de los aminocidos activo como es el hgado, el msculo esqueltico y cardiaco o el rin. Las concentraciones catalticas de esta enzima en el suero corresponden bsicamente al catabolismo diario de las clulas de estos tejidos y cuando se produce una lesin celular aumenta su concentracin.

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Valores de referencia : Hombres < 15 aos : 5 a 46 U/l. > 15 aos: 5 a 54 U/l. Mujeres < 15 aos: 5 a 35 U/l. >15 aos: 5 a 44 U/l.

Interferencias preanalticas: Positiva: ejercicio violento la hemlisis.

Interferencias medicamentosas: Interferencias positivas: frmacos hepatotxicos y muchos otros que transitoriamente producen elevaciones de las transaminasas como el acebutolol, aminoglutetimida, aminioglucsidos, anticonceptivos, antidiabticos,antiepilpticos, antihipertensivos, azitromicina, bromocriptina, captopril, falosporinas, ciclosporina, clindamicina, clotrimazol, citarabina, estatinas, fibratos, fluoroquinolonas, ganciclovir, isotretinoina, lavetolol, levamisole, levodopa, lincomicina, mebendazol, mefloquina, metoprolol, nifedipino, omeprazol, penicilinas, pentamidina, piroxicam, prpoxifeno, piridoxina, ranitidina, sulfonilureas, tiabendazol, ticlopidina, tobramicina, verapamilo.

Interpretacin clnica: Causas de aumento: Prcticamente lo hace en las mismas circunstancias que lo hace la AST.De todas formas, al ser ms especfica del hgado, sugiere en principio una alteracin heptica. Hepatopatias: necrosis de los hepatocitos, hepatitis vrica aguda, hepatitis txica, hepatitis crnica, ictericia obstructiva, cirrosis, tumores hepticos o metastsicos. Cardiopatas: infarto de miocardio, miocarditis. Miopatias: necrosis de miocitos, miositis o distrofias. Causas de disminucin Embarazo con deficiencia en vitamina B 6

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BILIRRUBINA TOTAL La bilirrubina es un pigmento que procede de la destruccin fisiolgica de los hemates por parte del sistema reticuloendotelial. Del catabolismo de los grupos heme de la hemoglobina se forma bilirrubina no conjugada (o indirecta) que circula por el plasma fuertemente unida a la albmina, no se excreta por la orina y constituye la mayor parte de la bilirrubina total detectada en el suero. En el hgado la bilirrubina se conjuga y se transforma en diglucurnido de bilirrubina que se excreta por la bilis. Esta bilirrubina conjugada (o directa) es hidrosoluble y, por lo tanto, puede aparecer en la orina (coluria). La bilirrubina conjugada, excretada por la bilis al intestino, no se reabsorbe. Una pequea parte, por accin de las bacterias, se transforma en urobilingeno soluble y pasar a la orina por la circulacin enteroheptica, pero la mayor parte de la bilirrubina conjugada se transforma en estercobilina y es eliminada por las heces. La bilirrubina indirecta se transporta por la sangre unida a la albmina formando la bilirrubina no esterificada ( indirecta o no conjugada) para, posteriormente, pasar por el hgado, conjugarse y formar una bilirrubina hidrosoluble esterificada ( directa o conjugada) que se elimina por la bilis. En condiciones fisiolgicas, la mayor parte de la bilirrubina circulante es indirecta. Valores de referencia : 2 a 26 mol/l. Interferencias Interferencias preanalticas positivas: Hemlisis Interferencias medicamentosas positivas: frmacos que inducen colostasis o hemlisis.

Interpretacin clnica Ictericias pre-hepticas: anemias hemolticas hemoglobinopatias, dficit de 6-glucosa fosfato-deshidrogenasa, transfusin incompatible o incompatibilidad feto-materna. Ictericias intrahepticas: lesin hepatocelular inflamatoria, infecciosa, txica, neoplsica, enfermedad de Gilbert, enfermedad de Crigler-Najjar, intolerancia a la fructosa, hipertiroidismo. Ictericias post-hepticas: obstrucciones de las vas biliares extrahepticas (litiasis, cncer de cabeza pncreas..) .

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. BILIRRUBINA DIRECTA La bilirrubina esterificada es la resultante de la glucuronoconjugacin de la bilirrubina libre (o indirecta) en el hepatocito. Valores de referencia : 1 a 8 micromol/l. Interpretacin clnica: Causas de aumento. El aumento aislado de la bilirrubina directa indica colostasis ya sea intra o extra heptica. Las principales causas de colostasis intrahepticas son: infecciosas: hepatitis vrica, sepsis, abscesos hepticos. txicas: alcohol, frmacos ( estrgenos, fenotiacinas, rifampicina ) neoplsicas. carcinoma primitivo y metasttico de hgado, linfoma. otras: embarazo, cirrosis, amiloidosis, postoperatorio, atresia biliar Colostasis extrahepticas: litiasis del coldoco neoplasias de pncreas, vescula y vas biliares.. infecciones: hidatidosis, scaris, fasciola heptica.. pancreatitis aguda o crnica, estenosis del conducto biliar.

CALCIO El calcio es el catin ms cuantioso del organismo (representa aproximadamente entre 1 y 2 kg en el adulto) y en su regulacin intervienen dos hormonas, la calcitonina y la parathormona, asi como la vitamina D.. El calcio plasmtico supone tan solo un 2% del total del organismo. El restante 98% se encuentra en el esqueleto seo. En el plasma el calcio se halla bajo tres formas distintas: libre o inico, unido a las protenas (principalmente la albmina) y formando complejos solubles con el bicarbonato, el fosfato, el citrato o el sulfato. Las funciones del calcio son mltiples. Adems de ser un constituyente de la estructura sea, estabiliza la membrana celular, interviene en la coagulacin sangunea, en la excitabilidad neuromuscular y en la transmisin nerviosa. Desde un punto de vista fisiolgico, la forma biolgicamente activa es el calcio inico. La proporcin de calcio inico depende del pH. A medida que aumenta el pH ( un medio ms alcalino) disminuye el calcio inico. De esta manera, la

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alcalosis aguda puede originar tetania por hipocalcemia y la acidosis prolongada asociarse a osteomalacia. En la hipocalcemia se manifiesta tetania con espasmos, calambres, parestesias, hipotensin. En la hipercalcemia aparecen nuseas, vmitos y sntomas neuromusculares con debilidad y confusin

Valores de referencia Suero: 2,1 a 2,6 mmol/l Orina: 1,2 a 7,5 mmol/ 24 h. Interferencias Interferencias preanalticas negativas: anticoagulantes quelantes ( EDTA, oxalatos, citratos ), hemlisis. Interferencias preanalticas positivas: agua mal desionizada. I Interferenciasmedicamentosas negativas: anticonvulsionantes, salbuterol, alprostadil, aminoglucsidos, asparaginasa, barbituratos, calcitonina, carbenoxolona, carbamazepina, corticosteroides, diurticos (efecto inicial ), estrgenos ( en pacientes post menopausia), fluoruros, fenitona, gastrina, glucagon, suero glucosado, insulina, isoniazida, abuso de laxantes, sales de magnesio. Interferencias medicamentosas positivas: anticidos alcalinos, andrgenos, danazol, dietilestilbestrol (pacientes con cncer de mama), diurticos ( uso crnico: clortalidona, cido etacrnico, furosamida, tiazdicos), isotretionina, litio, progesterona, tamoxifeno, vitamina D, vitamina A.

Interpretacin clnica Causas de aumento Tumoral: neoplasias seas primarias o metastsicas que actuen por lisis del hueso o bien por la liberacin de parathormona (PTH) o de alguna sustancia PTH-like ( Es frecuente en los tumores de mama, pulmn, prs tata, rin, genitourinarios, tiroideos, mieloma..) En el hiperparatiroidismo: estimula la reabsorcionn de Ca en el tbulo renal y la hidroxilacin de la vitamina D (forma activa) que favorece la absorcin intestinal. En endocrinopatias: enfermedad de Cushing, de Addison, tirotoxicosis.

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En diversas circunstancias: inmovilizacin prolongada, insuficiencia renal crnica (IRC), hipervitaminosis D, sarcoidosis. Causas de disminucin: Falsa hipocalcemia, en pacientes con hipoalbuminmia. Verdadera hipocalcemia: enfermedades diarreicas (Espre, enfermedad celaca, esteatorrea), enfermedad renal (sndrome nefrtico, nefritis), dficit de vitamina D ( por malnutricin, malabsorcin o enfermedad heptica), en el hipoparatiroidismo, pancreatitis aguda ( signo de gravedad).

COLESTEROL TOTAL El colesterol circula en la sangre unido a las lipoproteinas, de manera que las de baja densidad (LDL) transportan aproximadamente el 70 %, las da alta densidad (HDL) transportan entre un 15-20 %, y el resto circula unido a las de muy baja densidad (VLDL) y a los quilomicrones. El aumento de la concentracin srica del colesterol se ha asociado a un riesgo especialmente alto de sufrir enfermedades cardiovasculares, por lo que su control y regulacin en la poblacin general tiene alto inters epidemiolgico. Valores de referencia Se expresa en trminos de valores deseables: Inferior a 5.5 mmol/l (200mg/dl)

Interferencias Interferencias biolgicas positivas: cido retinoico, antiepilpticos, amiodarona, Bandrgenos, ciclosporina, disulfiram, diurticos, glucocorticoides, levodopa. Interferencias biolgicas negativas: cido amino saliclico, asparraginasa, colestiramina, clomifeno, clonidina, colestipol, acetato de ciprosterona, dietas ricas en cidos grasos insaturados,doxazocina, estrgenos, estatinas, fenfluramina, fibratos, hidralazina, interferones, ketoconazol ( a altas dosis), prazocin, tiroxina.

Interpretacin Causas de aumento: La hipercolesterolemia puede ser primaria (en relacin con un error gentico en el metabolismo del colesterol ) o secundaria a otra enfermedad subyacente. Hipercolesterolemia primaria: Puede observarse en la hipercolesterolemia familiar o polignica (tipos IIa o IIb), disbetalipoproteinemia familiar ( tipo III), hiperlipemia familiar combinada, hiper- alfalipoproteinemia.

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Hipercolesterolemias secundarias: anorexia nerviosa, consumo de antiepilpticos, colestasis, diabetes mellitus, embarazo (3er trimestre) hipotiroidismo, menopausia, obesidad, pancreatitis crnica, sndrome nefrtico. Causas de disminucin: hipo-alfalipoproteina, hipo y abetalipoproteinemia, anemias hemolticas y perniciosas,cirrosis, desnutricin, dieta vegetariana, hipertiroidismo, insuficiencia corticosuprarrenal, procesos carenciales y consuntivos

CREATININQUINASA (CK) La creatininquinasa, tambin llamada, creatinfosfoquinasa, es una enzima que se halla en el msculo estriado, tanto del esqueleto como del miocardio, y en el cerebro. Esta enzima es un dmero compuesto por dos subunidades, la M y la B. En el msculo estriado esqueltico existe en forma de dmero o fraccin MM ( muscle o muscular).En el tejido cerebral se encuentra como dmero BB ( brain o cerebral) .En el msculo estriado cardaco existe en forma MM y en la forma MB. La fraccin MM constituye el 96% del total de la CK que se halla en el msculo estriado esqueltico.La fraccin BB forma ms del 90% de la CK que se halla en el tejido cerebral. La fraccin MB constituye ms del 5% de la CK que se halla en el msculo cardaco.

Valores de referencia: Hombres: 25 a 190 U/l. Mujeres: 25 a 165 U/l.

Interpretacin clnica La elevacin srica de la CK indica lesin celular grave y se presenta en enfermedades musculares, como la distrofia muscular progresiva, o cuando se ha producido destruccin de fibras musculares, como en la rabdomiolisis y tras un ejercicio fsico intenso. La fraccin CK que se encuentra en el tejido cerebral puede elevarse en los casos que exista un sufrimiento o lesin tisular enceflicos. La utilidad ms importante en clnica es para el diagnstico del infarto de miocardio y en particular la fraccin MB Causas de aumento:

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Lesiones musculares esquelticas: necrosis musculares ejercicio intenso, inyecciones intramusculares, traumatismos, ciruga reciente. La C K de origen muscular aumenta tambin en las miopatias congnitas y en las adquiridas como la polimiositis y la dermatomiositis. En los cuadros de rabdomilisis de origen txico, isqumico o medicamentoso ( neurolpticos, estatinas..) elevan mucho la CK y en el delirium tremens. Los ascensos de la CK total a expensas de la BB se observan en los accidentes cerebrovasculares (ACV) y tambin en hipotiroidismos. En el infarto de miocardio, el diagnstico diferencial se establece en base a que la fraccin MB es superior al 5 % de la CK total.

CLORURO El cloruro es el principal anin extracelular y juega un papel muy importante en el mantenimiento del equilibrio cido-base y de la osmolaridad. Valores de referencia : Suero: 98 a 116 mmol/l Orina: 110 a 250 mmol/ 24 h.

Interpretacin clnica: Causas de aumento de los cloruros en suero: La hipercloremia es una situacin infrecuente, pero cuando aparece suele deberse a un estado de deshidratacin o por un aporte excesivo de cloruro amnico o sueros salinos para corregir una alcalosis metablica. Otras circunstancias pueden ser: acidosis metablica por diarreas ( perdida de bicarbonatos) alcalosis respiratoria, diabetes inspida, frmacos: acetazolamida, uso prolongado de diurticos tiazdicos, andrgenos, fracaso renal, insuficiencia renal avanzada, hiperparatiroidismo, intoxicacin por salicilatos. Causas de disminucin de los cloruros en suero: Falta de aporte en dietas sin sal prolongadas. Prdidas excesivas por vmitos repetidos, sudoracin profusa, diarreas prolongadas y graves, hiperproduccin gstrica de cido clorhdrico, alteraciones hormonales : enfermedad de Addison, hiperparatiroidismo grave, sobretratamientos con diurticos, laxantes, bicarbonato o corticoides. Otras causas: acidosis respiratoria, coma diabtico, nefritis con acidosis, pancreatitis aguda. Causas de aumento de los cloruros en orina: Dieta rica en sal,diurticos (amilorida, cloruro amnico, bumetanida, clortalidona, cido etacrnico, furosemida, espironolactona, tiazidas, triamtarene),enfermedad de Addison,insuficiencia suprarrenal,lesin tubular renal, poliuria.

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Causas de disminucin de los cloruros en orina:

Dieta pobre en sal, diarrea, enfermedad febril, fstula intestinal, hiperaldosteronismo, insuficiencia cardaca ( con edemas) insuficiencia renal, sudoracin profusa, vmitos.

GAMMAGLUTAMILTRANSFERASA (GGT) La gamma-glutamil transferasa es una enzima cuya misin consiste en transferir residuos de gamma glutamil del glutation a aminocidos o pptidos. Se localiza principalmente en el hgado, el pncreas y el rin. Valores de referencia Hombres < 20 aos : 7 a 30 U/l. Mujeres < 20 aos: 7 a 30 U/l.

> 20 aos: 11 a 60 U/l. > 20 aos: 7 a 52 U/l.

Interferencias: Interferencias medicamentosas positivas Anticonceptivos, antidepresivos, antidiabticos, antiepilpticos, antigotosos Interpretacin clnica Los incrementos de la GGT en el plasma se deben, mayormente, a enfermedades hepticas, tanto en los patrones de citolisis como en los de colostasis. El aumento de GGT no es exclusivo de los trastornos hepticos, de manera que tambin puede observarse en las pancreatitis, en los tumores cerebrales y pancreticos y en el infarto de miocardio. La GGT constituye un excelente indicador del consumo de etanol, ya que ste eleva su nivel srico de forma muy precoz. Adems varios frmacos pueden elevar su concentracin por mecanismos de induccin enzimtica, sin que ello suponga enfermedad heptica. Las principales causas de aumento son: Alcoholismo Neoplasias: de cerebro de hgado de rin Cirrosis alcohlica. Colostasis Esteatosis heptica Hepatitis crnica Hepatitis medicamentosa Infarto de miocardio Nefrosis Pancreatitis.

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FOSFATASA ALCALINA Corresponde a la actividad global de un conjunto de isoenzimas que se encuentran distribuidas en los huesos, pero que tambin se hallan en el hgado, en el intestino y en la placenta. Su cuantificacin puede tener un gran valor en el diagnstico de ciertas patologas, sobre todo las de origen seo o heptico. Valores de referencia Hombres < 10 aos : 40 a 348 U/l. 11-12 aos : 40 a 348 13-14 aos : 40 a 456 15- 18 aos : 40 a 432 > 19 aos : 40 a 129 Mujeres < 10 aos: 35 a 300 11 -12 aos: 35 13 -14 aos: 35 15 -18 aos: 35 > 19 aos: 35

U/l. U/l. U/l. U/l.

U/l. a 390 a 306 a 240 a 104

U/l. U/l. U/l. U/l.

Interferencias: Interferencias preanalticas negativas: EDTA ( para esta determinacin no puede utilizarse plasma del tubo de hemograma o de las hemglobinas glucosiladas). Citrato, oxalato, hemlisis, Interferencias medicamentosas negativas: contraceptivos orales, danazol, estrgenos, hipolipemiantes. Interferencias medicamentosas positivas: frmacos hepatotxicos; frmacos, que transitoriamente originan incrementos de la fosfatasa , entre ellos: aminoglucsidos, antidepresivos, anticoagulantes orales, antidiabticos orales, antiepilpticos, antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno etc.), antihipertensivos (calcioantagonistas, IECAs), antifngicos (amfoteracina B, ketoconazol...), antivirales (ganciclovir, interfern...), bromocriptina, carboplatino, cefalosporinas, ciclosporina, clindamicina, clotrimazol, colchicina, omeprazol, paracetamol, ticlopidina.

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Interpretacin clnica Causas de aumento: La isoenzima sea aumenta cuando lo hace la actividad osteoblstica (formadora de hueso) mientras que la isoenzima heptica se incrementa cuando existe enfermedad hepatobiliar, en particular la obstruccin biliar. Causas seas: enfermedad de Paget, osteomalacia, neoplasia sea, raquitismo, leucemias, enfermedad de Hodgkin, fracturas seas. Causas hepticas: colostasis, hepatitis vrica, cncer de hgado y metstasis hepticas, cirrosis, frmacos hepatotxicos, ictericia obstructiva, infecciones por citomegalovirus, mononucleosis infecciosa, Otras causas: embarazo, hiperparatiroidismo, menopausia, colitis ulcerosa. Causas de disminucin: anemia perniciosa, anticonceptivos, cretinismo, dficits de zinc o de magnesio, enfermedad celaca, escorbuto, hipolipemiantes, hipotiroidismo, malnutricin, hipofosfatasemia, kwashiorkor.

GLUCOSA La glucosa es el substrato energtico ms importante del organismo. En la mitocondria celular y a travs del ciclo de Krebs se transforma en energa, en forma de molculas de ATP (adenosin trifosfato), para ser utilizada en las reacciones qumicas que requieran tal aporte de energa. La glucosa se incorpora al organismo con la ingesta. Tras su ingestin, si no es necesaria en este momento, en el hgado se convierte en glucgeno o grasa y se almacena. Ante una demanda de glucosa se obtiene de nuevo a partir del glucgeno mediante el proceso de la glucogenolisis o a partir de los aminocidos por el proceso de neoglucognesis. La concentracin de glucosa en sangre se mueve entre lmites estrechos, sin ocasionar sintomatologa. Los niveles de glucemia estn regulados por la accin hipoglucemiante de la insulina y la accin hiperglucemiante del glucagn, cortisol, catecolaminas y hormona del crecimiento. La determinacin de la glucemia es til para el diagnstico y monitorizacin de las enfermedades metablicas de los carbohidratos como la diabetes mellitus. Valores de referencia : de 3.6 a 6.4 mmol Interferencias Interferencias medicamentosas positivas: ACTH, asparraginasa, agonistas beta adrenrgicos (antiasmticos y broncodilatadores como salbutamol, terbutalina ..), cafena, calcitonina, contraceptivos orales, corticoesteroides, diurticos tiazidas, dopamina,

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estrgenos, fructosa, glucagn, indometacina, carbonato de litio, morfina, somatostatina, fenitonas, rifampicina, estreptomicina, teofilina, tiroxina. Interferencias medicamentosas negativas: betabloqueantes, antihistamnicos, bezafibrato, captopril, ciproterona, IMAO, espironolactona. Interpretacin clnica Causas de aumento: (hiperglucemia) diabetes mellitas, cancer de pancreas, ingesta crnica de alcohol, hiperglucemias transitorias por procesos febriles o estados de estrs. pancreatitis, transtornos hormonales ( hipertiroidismo, sndrome de Cushing,) Causas de disminucin (hipoglucemia): por consumo excesivo (tras ejercicio intenso o falta de aporte por dietas mal controladas), insulinoma (hiperinsulinismo), insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison),hipotiroidismo, ingesta aguda de alcohol,insuficiencia heptica, intoxicaciones, uso de frmacos :insulina o antidiabticos orales mal controlados,

HDL-COLESTEROL Se ha demostrado que existe una relacin inversa entre la concentracin del colesterol vehiculizado por las lipoproteinas de alta densidad (HDL-colesterol) y la incidencia de enfermedad coronaria. Valores de referencia Los valores recomendables son : superiores a 40 mg/dl (1.0 mmol/L) en hombres y a 50 mg/dL (1.3 mmol/L) en mujeres

Interferencias Interferencias biolgicas positivas: Efecto in vivo de los frmacos: carbamazepina, cimetidina, doxazocina, estrgenos, etanol ( moderado), cido fbrico y derivados ( bezafibrato, gemfibrocilo..), estatinas ( lovastatina, simvastatina, provastatina,.), fenitoina, prazocina, terbutalina.) Interferencias biolgicas negativas: Interferencias in vivo de medicamentos: andrgenos, beta -bloqueantes (especialmente los no cardioselectivos), cido quenodesoxiclico, acetato de ciproterona (a altas dosis), danazol, diurticos,etretinato, interfern, isotretinoina, medroxiprogesterona, progestgenos. Tabaquismo. Interpretacin

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Aumentado: riesgo de enfermedad aterosclertica bajo. Disminuido: riesgo de enfermedad aterosclertica alto. Causas primarias: varias formas de hipo-alfa-lipoproteinemia, enfermedad de Tangier, enfermedad del ojo de pescado, dficit de la enzima LCAT, dficit del cofactor lipoprotein lipasa (Apo CII), Causas secundarias: diabetes mal controlada, hepatopatias,colostasis, malabsorcin intestinal, insuficiencia renal cronica, sindrome nefrtico.

HIERRO El hierro es un metal imprescindible en la hemoglobinognesis, ya que forma parte de la estructura de la hemoglobina. En el plasma se encuentra en muy pequea cantidad y circula vehiculizado por la transferrina. La determinacin del hierro es til para el diagnstico y monitorizacin de las anemias ferropnicas y en determinadas enfermedades hepticas.

Valores de referencia De 7 a 35 umol/l (micromoles litro) Variabilidad biolgica: Esta magnitud presenta una gran variabilidad biolgica y de forma fisiolgica aumenta en los adultos varones a primeras horas de la maana. Interferencias medicamentosas: ferroterapia, Interpretacin clnica Causas de aumento: anemia aplsica, anemias hemolticas, anemias perniciosas anemias sideroblsticas, hepatopatia alcohloca, hemocromatosis, hepatitis aguda, nefritis.

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Causas de disminucin: anemia ferropnica, anemia hemorrgica, cirrosis, infecciones crnicas, Kwashiorkor, policitemia, sndrome nefrtico, uremia.

INMUNOGLOBULINAS Las inmunoglobulinas: IgA, IgG, IgM son protenas sintetizadas por las clulas plasmticas procedentes de los linfocitos B y tienen una misin defensiva. Su funcin consiste en actuar como anticuerpos, es decir, unirse y neutralizar de forma especfica las sustancias antgenas (sustancias de alto peso molecular extraas al organismo). El inters de la determinacin de las inmunoglobulinas consiste en valorar los trastornos de la inmunidad ante las sospecha de un sndrome de deficiencia de anticuerpos. En las inmunodeficiencias pueden estar disminuidas todas las inmunoglobulinas. Existen tambin dficits selectivos de una de ellas, la ms frecuente es el dficit congnito de IgA. Por otra parte, pueden encontrarse elevaciones de las inmunoglobulinas de una forma inespecfica en los procesos inflamatorios crnicos como el lupus eritematoso sistmico (LES) o bien en la cirrosis heptica. En el mieloma y en general en las gammapatias monoclonales se encuentran elevaciones importantes de una de las inmunoglobulinas en forma componente monoclonal. El objeto de este documento consiste en dar las directrices del procedimiento de medida de la concentracin de las inmunoglobulinas en suero y su correspondiente interpretacin clnica. Abreviaturas: IgA: inmunoglobulina A. IgG: inmunoglobulina G. IgM: inmunoglobulina M Interpretacin Causas de aumento: Hipergammaglobulinemia Cirrosis heptica Infecciones crnicas

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Lupus eritematoso sistmico Mieloma mltiple Macroglobulinemia Linfomas Causas de disminucin: Hipogammaglobulinemia Edad avanzada Leucemia linftica crnica Inmunosupresin Enfermedad de las cadenas ligeras

Valores de referencia: Los resultados se expresan en g /l (gramos por litro). IgA: < 3 aos: 3-5 aos: 5-7 aos: 7-10 aos: 10-13 aos: >13 aos: IgG: < 2 aos: 2-5 aos: 5-9 aos: 9-13 aos: > 13 aos: IgM: < 2 aos: 2-5 aos: 5-9 aos: 9-13 aos: > 13 aos: 0.4-1.4 0.4-1.8 0.4-1.6 0.4-1.5 0.4-2.3 3.5-10 5-13 6-13 7-14 7-16 0.19-2.20 0.48-3.46 0.41-2.97 0.51-2.97 0.44-3.95 0.70-4.00

LACTATODESHIDROGENASA (LDH) La lactato-deshidrogenasa (LDH) es una enzima proveniente de numerosos rganos y tejidos, por lo que para conocer su origen suele ser necesaria la determinacin de sus isoenzimas. Se trata de un tetrmero, formado por la combinacin de dos subtipos : el H (de heart, corazn ) y el M ( de muscle, msculo). Por electroforesis se diferencian cinco isoenzimas, desde la 1 formada por cuatro subunidades H hasta la 5 formada por cuatro subunidades M. La fraccin LDH1 proviene bsicamente del miocardio y de los hemates, mientras que la LDH 5 proviene del hgado y del msculo estriado.

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Valores de referencia : 150 a 450 U/l. Interferencias preanalticas: la hemlisis Interpretacin clnica: Dada su amplia distribucin puede elevarse por multitud de causas, fundamentalmente por destruccin tisular. Destaca su elevacin en: accidente vascular cerebral (AVC), alcoholismo (delirium), anemias: perniciosa ( megaloblstica), hemolticas, enfermedades sistmicas, hemopatas: leucemias, linfomas, hepatitis agudas, infarto de miocardio, infarto pulmonar. miopatias, mononucleosis infecciosa, neoplasias con metstasis, neumona, sndrome nefrtico. La disminucin de las concentraciones plasmticas tienen escaso o nulo significado.

MAGNESIO El magnesio es un cofactor necesario para varios sistemas enzimticos y juega un papel importante en el equilibrio neuromuscular junto con el in calcio. Con la ingesta, fundamentalmente de leche y legumbres, se superan sobradamente las necesidades diarias. La absorcin se realiza por el duodeno y el leon terminal y el exceso se elimina por va renal. La sintomatologa por hipermagnesemia se caracteriza por hipotensin, abolicin de reflejos, nuseas y vmitos. En casos severos, obnubilacin, coma y depresin respiratoria. La hipomagnesemia clnicamente se manifiesta con trastornos del ritmo cardaco, temblores, mioclonas y tetania. Valores de referencia: Suero: 0,78 a 1,03 mmol/l Interferencias preanalticas: la hemolisis, EDTA. Interferencias medicamentosas Interferencias medicamentosas positivas:

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aspirina ( tratamientos prolongados), litio, sales de magnesio ( anticidos, laxantes,) medroxiprogesterona, progesterona, triamtarene, vitamina D ( en insuficiencia renal). Inteferencias medicamentosas negativas: sales de calcio, digoxina, diurticos, contraceptivos orales, laxantes (abuso crnico), salbutamol, aminoglucsidos, glucagn, insulina (altas dosis).

Interpretacin clnica: Causas de aumento: Es poco frecuente. Se puede observar en : la deshidratacin, insuficiencia renal ( aguda y crnica), enfermedad de Addison ( hipoadrenocorticismo), traumas tisulares, hipotiroidismo, lupus eritematoso, mielomas, Causas de disminucin: Desrdenes asociados a una ingesta o absorcin inadecuadas de magnesio: sindrome de malabsorcin, kwashiorkor, dietas pobres en caloras y protenas, diarrea crnica, enfermedad celaca, fstula intestinal. Desrdenes asociados a severas prdidas renales: glomerulonefritis crnica, hipercalcemia, hipoparatiroidismo, hiperaldosteronismo, Otras causas: acidosis diabtica, alcoholismo crnico, pancreatitis aguda.

PROTENA C REACTIVA (PCR) La protena C reactiva es una protena plasmtica de fase aguda . Es una protena reactante altamente sensible a las inflamaciones agudas y necrosis hsticas. Valores de referencia: 0 a 5 mg/l Interpretacin clnica:

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Causas de aumento: procesos inflamatorios sistmicos. La PCR es una determinacin muy til para valorar el xito de unaterapia con antibiticos dirigida contra infecciones bacterianas y la terapia antiinflamatoria.

CREATININA La creatinina es el producto resultante del catabolismo muscular, formndose a partir del fosfato de creatina que contiene el msculo. Tras pasar a la sangre se elimina por el rin. La creatinina filtra libremente en el glomrulo y no es reabsorbida por el tbulo. La determinacin de creatinina es el mejor indicador de la funcin renal. Su concentracin depende de la masa muscular y en mucha menor medida de la ingesta de protenas. La urea es un indicador ms precoz de la insuficiencia renal pero ms sujeto a interferencias biolgicas, en particular del aporte de protenas de la dieta

Valores de referencia: . En suero: Los resultados se expresan en umol/l Menores 9 aos: 21-53 Entre 9-11 aos: 34-65 Entre 11-15 aos: 46-77 Mayores de 15 aos Hombres: 62-106 Mujeres: 44-80 En orina 24 horas: Hombres 9-21 mmol/24 h Mujeres: 7-14 mmol/24h

Interferencias Interferencias medicamentosas positivas: Frmacos que producen nefrotoxicidad y diurticos

Interpretacin clnica: Causas de aumento: Con excepcin de los discretos aumentos que se producen en los casos de acromegalia y gigantismo como consecuencia de la gran masa muscular, todo incremento del nivel srico de creatinina es sinnimo de insuficiencia renal, de modo que todas las causas de fracaso renal, tanto agudo como crnico cursan con elevacin de la creatinina en sangre.

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Otras causas: hipertiroidismo y todas las causas de lesin renal,pre-renal, sistmicas o vasculares que afecten al rin, HTA y obstruccin urinaria. Causas de disminucin: debilidad muscular ( por la edad, prdida parapleja), embarazo. Pruebas funcionales (ClCr):

de masa muscular, miotonia,

Aclaramiento de creatinina o Clearance de creatinina

creatinina en orina (micromoles/l) x Volumen orina ( ml) ClCr = ---------------------------------------------------------------------creatinina en sangre (micromol/l) x 1440 minutos/da Valores de normalidad: superiores a 60 ml/min.

POTASIO (K) El potasio es un in (catin) eminentemente intracelular, cuyo nivel plasmtico esta regulado fundamentalmente por su excrecin renal. El rin pierde aproximadamente 50 mmol de potasio al di. Por las heces la prdida es habitualmente muy pequea, pero puede verse aumentada en procesos diarreicos. El potasio tiene un papel importante en la excitabilidad celular y en la contraccin muscular, por lo que se requiere mantener su concentracin plasmtica dentro de unos lmites precisos. La hiperpotasemia es grave a partir de 7 mmol/l pudiendo entonces ser causa de paro cardaco. La hipopotasemia es grave a partir de niveles inferiores a 2,5 mmol/l, manifestndose como una hipotona muscular, disminucin de los reflejos tendinosos, paresia intestinal y alteraciones del electrocardiograma. Valores de referencia Suero: 3.3 a 5.1 mmol/l Orina: 26 a 123 mmol/ 24 h. Interferencias preanalticas: hemlisis, contacto prolongado con los elementos celulares. muestras de plasma con sales de potasio de EDTA

Interpretacin Causas de aumento del potasio en sangre: Anorexia, cirrosis, dieta rica en frutas. Reduccin de la capacidad de excretar la ingesta diaria: Insuficiencia renal. Trastornos hormonales: a) Insulina: diabetes mal controlada, coma diabtico. b) Corticoesteroides: insuficiencia cortical (Enf.Addison)

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Aumento de la fragilidad de los leucocitos: leucemias. Causas de disminucin del potasio en sangre. Ingesta inadecuada o prdida exagerada a) por el tracto gastrointestinal: ingesta insuficiente, sndrome de malabsorcin, prdida exagerada por vmitos, diarrea, fstulas o por tratamientos farmacolgicos ( abuso de laxantes). b) por el rin : uso prolongado de diurticos, insuficiencia renal tubular. Trastornos hormonales que conducen a un aumento de las prdidas o a una redistribucin del potasio en el organismo. a) por la insulina: acidosis diabtica, sobredosis de insulina b) por corticoides: Sndrome de Cushing, corticoterapias. c) aldosterona: hiperaldosteronismo. Otras causas que conducen a un intercambio de potasio entre el lquido extracelular y el intracelular.: Alcalosis metablica o respiratoria. Causas de aumento de potasio en orina: Acidosis diabtica, acidosis tubular renal, alcalosis metablica, corticoterapia Deshidratacin, dieta hiposdica, diurticos tiazdicos (uso prolongado). Insuficiencia renal crnica, nefropatias. Postoperatorios. Sndrome de Cushing. Causas de disminucin de potasio en la orina. Diarreas prolongadas, dietas carenciales en potasio. Enfermedad de Addison. Glomerulonefritis aguda. Insuficiencia renal, disminucin de la filtracin glomerular. Pielonefritis

PROTEINAS TOTALES La protena srica o protenas totales es la suma de las concentraciones de todas las protenas presentes en el suero. Se conocen ms de 125 protenas, cada una de las cuales tiene funciones muy diversas: transportadoras, proenzimas, inhibidores enzimticos, factores de la coagulacin o anticuerpos Valores de referencia: 64 a 84 g/l. Interferencias Interferencias preanalticas positivas: aplicacin prolongada del torniquete, evaporacin. Interferencias medicamentosas negativas: alopurinol, estrgenos. Interferencias medicamentosas positivas: andrgenos, anabolizantes, corticosteroides, epinefrina, insulina, progesterona, esteroides

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Interpretacin clnica Causas de aumento Hiperinmunoglobulinemias, gammapatias poli o mltiple, macroglobulinemia de Waldenstrom. Pseudohiperproteinemia: deshidratacin. Causas de disminucin: Puede ser debida a mltiples causas. Disminucin de la sntesis heptica: hepatopatias. Falta de absorcin: malnutricin, malabsorcin intestinal, enteropatas. Prdidas extraordinarias: renales: sndrome nefrtico gastrointestinales: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, cutneas: grandes quemados, shock. Agammaglobulinemia. monoclonales, mieloma

SODIO (In) El sodio es el principal in del lquido extracelular e interviene decisivamente en mantener una relacin adecuada entre la cantidad de agua y sales minerales del organismo, siendo el factor determinante del que depende la distribucin de ambos elementos entre el espacio vascular y el intersticial. El paso del sodio a travs de la pared celular se produce mediante la bomba de sodio, un sistema activo con consumo de energa. El sodio es excretado mediante el filtrado glomerular y reabsorbido en su mayora a nivel del asa de Henle, a travs de un mecanismo regulado por la aldosterona. La hipernatremia puede tener distintas consecuencias dependiendo de la intensidad. Se consideran leves las concentraciones entre 145 y 250 mmol/l; moderadas las concentraciones entre 150 y 160 mmol/l y graves las que sobrepasan 160 mmol/l. La hipernatremia causa un aumento del volumen de agua, con hipertensin y edemas. Adems el estado hipertnico que se origina es causa de sed, fiebre y alteraciones del sistema nervioso central, con agitacin, excitacin neuromuscular y coma. La hiponatremia se considera grave por debajo de 125 mmol/l. La expresin clnica de esta alteracin es un estado hipotnico y sus consecuencias pueden ser edema cerebral, fibrilacin muscular, calambres, desorientacin, estupor y coma.

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Valores de referencia Suero: 131 a 155 mmol/l Orina: 27 a 287 mmol/ 24 h Interferencias Interferencias preanalticas positivas: muestras de plasma que contengan anticoagulantes con sales de sodio. Interferencias medicamentosas positivas: ACTH, anabolizantes esteroideos, andrgenos, anticonceptivos orales, bicarbonatos, carbenicilina, carbenonoxolona, clonidina, corticoesteroides, diazxido, enoxalona, estrgenos, fenilbutazona, lactulosa, metildopa, reserpina, Interferencias medicamentosas negativas: aminoglutetimida, AINEs, aminoglucsidos, amfotericina B, antidepresivos tricclicos, carbamazepina, carboplatino, clorpropamida, colestiramina, cisplatino, ciclofosfamida , diurticos, fluoxetina, haloperidol, heparina, IECAs, indometacina, ketoconazol, litio, miconazol, vinblastina, vincristina. Interpretacin clnica Causas de aumento: Secundaria a una prdida relativa de agua (hemoconcentracin) por problemas de aporte (coma, ingesta insuficiente) o por prdidas excesivas (sudoracin profusa, diarrea), poliuria renal (deplecin de potasio) o extrarrenal (diabetes inspida, hipertrofia corticosuprarrenal , terapia salina excesiva. Causas de disminucin: Falta de aporte de sodio o prdidas aumentadas, enfermedad de Addison, cirrosis,insuficiencia renal aguda y crnica, insuficiencia heptica, sndrome nefrtico, uso prolongado de diurticos tiazdicos, Causas de aumento del sodio en orina Diurticos, edema cerebral, insuficiencia suprarrenal, nefritis Causas de disminucin del sodio en orina. Postoperatorios, sndrome de Cushing, sudoracin profusa.

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TRIGLICERIDOS Los triglicridos estn formados por la esterificacin de la glicerina con tres cidos grasos. En realidad, no son un constituyente nico sino una mezcla de constituyentes bioqumicos segn los cidos grasos que los forman. Se depositan en el tejido adiposo en donde constituyen una importante reserva de energa. La sntesis de los triglicridos se produce a partir de dos fuentes, una exgena y otra endgena. La dieta como fuente exgena y la neoformacin heptica como fuente endgena. Los primeros se vehiculizan por la sangre por medio de los quilomicrones y los segundos se trasportan mediante las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL). Valores de referencia Cifras recomendables (en la prevencin del sndrome metablico y cardiovascular) inferiores a 1,6 mmol /l (150 mg/dl) riesgo

Interferencias Interferencias biolgicas positivas La mayor interferencia se produce si el paciente no ha respetado el ayuno de 12 horas, ya que se cuantifican como triglicridos los quilomicrones residuales procedentes de la dieta. Otras interferencias: alcohol, betabloqueantes, catecolaminas, colesterolamina, corticosteroides, ciclosporina, danazol, diazapam, diurticos, estrgenos, etretinato, isotretinoina, retinoico. Interferencias biolgicas negativas: cido ascrbico (altas dosis), aminosaliclico, asparraginasa, quenodesoxiclico, doxazocina, fibratos, heparina, prazocin, terazocina.

Interpretacin Causas de hipertrigliceridemias primarias: hipertrigliceridemia familiar (tipo hiperlipoproteinemia I, IIb, III, IV,V.) deficiencia familiar de lipoproteinlipasa, dficit congnito de Apo C II, hiperlipemia familiar combinada, dis- betalipoproteinemia tipo III, Causas de hipertrigliceridemias secundarias:

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alcoholismo, diabetes mellitus, sindrome de Cushing, cirrosis alcohlica , colestasis, embarazo, gota, obesidad, pancreatitis aguda y crnica, sndrome nefrtico, xantomas eruptivos. Causas de la disminucion de los triglicridos: hipo y a-betalipoproteinemia, caquexia, malnutricin.

hipertiroidismo,

UREA La urea es el producto final del catabolismo de las protenas. Tras sintetizarse en el hgado a partir de los aminocidos, la urea pasa a la sangre y de aqu es eliminada finalmente por el rin. El trmino Nitrgeno ureico, aunque similar, no es un concepto equivalente al de urea. Esta expresin procede del hecho que, tradicionalmente, se ha venido determinando la urea a partir del nitrgeno contenido en el amonaco que se forma por accin de la enzima ureasa sobre la propia urea de la sangre. En Estados Unidos se utiliza preferentemente el trmino nitrgeno ureico (BUN) mientras que en Europa tiene mayor aceptacin el trmino urea. La correlacin que existe entre ambas es la siguiente: Urea (mg) = nitrgeno ureico (mg) x 2,14. Los niveles de urea en sangre vienen influenciados por el grado de ingesta proteica, la efectividad de la funcin heptica y el nivel de catabolismo proteico endgeno. El aumento de la concentracin de urea en sangre es sinnimo, en trminos coloquiales, de insuficiencia renal. La urea se eleva de manera ms precoz que la creatinina en los casos de insuficiencia renal, pero es menos especfica que sta.

Valores de referencia Suero: 1,6 a 8,3 mmol/l. Orina de 24 horas: 333 a 583 mmoles / 24 horas. . Interferencias Preanalticas: Sin interferencias significativas por hemlisis, ictericia o lipmia. Interferencias medicamentosas positivas: corticoterapia, frmacos nefrotxicos, tetraciclinas, exceso de tiroxina. Inteferencias medicamentosas negativas: Hormona de crecimiento

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Interpretacin clnica Causas de aumento: Pueden considerarse dos grandes causas de aumento de la concentracin srica de urea: la extrarrenal y la renal. Las causas extrarrenales bsicamente son por hepatopatias, hemorragia digestiva o por incremento de la formacin de urea por exceso proteico en la dieta o por un catabolismo exagerado. Las causas renales o nefropticas son por insuficiencia renal aguda como ocurre en determinadas situaciones clnicas ( insuficiencia cardiaca congestiva, shock, isquemia renal, glomerulonefritis aguda, pielonefritis, obstruccin de las vas urinarias etc.) o bien en la insuficiencia renal crnica como en la glomerulonefritis crnica, HTA, diabetes mellitus o enfermedades sistmicas. Causas de disminucin: Dietas pobres en protenas, embarazo, insuficiencia heptica grave, malnutricin, saturnismo.

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BIBLIOGRAFIA : Artculos: 1.- Vargas R, Torn N, Trav P, March MA, Rodrguez G, Calero S. Revisin de las interferencias entre los medicamentos ms prescritos en el Servicio de Atencin Primaria de lHospitalet de Llobregat (ICS) y los anlisis clnicos. Atencin Primaria. 2006,37,3, 131-41 Consultar la ltima edicin de los siguientes libros 2.- G. Angel y M.Angel .- Interpretacin Clnica del Laboratorio. E.M. Panamericana.- Buenos Aires 3.- A. Balcells. La clnica y el laboratorio. Ed. Marin . Barcelona 4.- A. Bartolom .- Manual AB de Diagnstico y Laboratorio . AB Diagnstika. Madrid 5.- Fuentes Arderiu X, Castieiras Lacambra MJ, Ferr Masferrer .- Cdex del Laboratorio Clnico. Indicaciones e interpretacin de los exmenes del laboratorio. Ed Elsevier. Barcelona 6.- M.Olm .- Protocolos bsicos de diagnstico diferencial de datos de laboratorio en la consulta de atencin primaria. Editorial Jims. Barcelona 7.- Pagana-Pagana.- Gua de pruebas diagnsticas y de laboratorio Mosby/Doyma Libros. Madrid 8.- S.L. Robbins .- Pathologic Basis of Disease. W.B. Saunders Co. Philadelphia 9.- Salgado y M. Vilardell .- Manual Clnico de pruebas de laboratorio A Mosby/Doyma Libros. Madrid

10. - C.E.Speicher .- The Right Test. W.B. Saunders Co. Philadelphia.

11. - Tietz N.W. - Clinical Guide to Laboratory Tests W.B. Saunders Co. Philadelphia

12.- J. Wallach.- Interpretacin Clnica de las pruebas de laboratorio. Ed. Masson. Barcelona

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