Coqueluche y estrategias de vacunacin

Dr. Jan Wilhelm Taller de Epidemiologa 26 de septiembre de 2012

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

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Cuadro caracterizado por tos de ms de dos semanas, acompaada de paroxismos de tos, estridor inspiratorio o vmito inducido por la tos, en neonatos y lactantes la tos con estridor final (gallito inspiratorio) puede ser reemplazada por apneas repetidas

http://www.youtube.com/watch?v=fAkDrcZoWwQ&feature=channel&list=UL

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El ms grande brote de coqueluche en USA en 50 aos

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Tasa de incidencia de coqueluche (Chile, 19902011)

14,6/100.000 hab

4,6/100.000 hab

casos ao 2011 600-1.000 casos 2.500 anuales

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Morbilidad y Mortalidad por Tos Convulsiva, Chile 1961 2005

140 120 100 80 60 40 20 0

Inicio vacunacin: 1954

20 00

20 03

Casos

Muertes

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20 06

88

64

67

70

73

91

79

85

94

76

61

82

97

Causas de Insuficiente Control

Vacuna genera inmunidad que disminuye despus de 5 aos Luego de 10 aos no hay evidencia de inmunidad Gran proporcin de adolescentes y adultos suceptibles Cuadro en adultos es subdiagnsticado Reservorio permanente
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Aumento casos en adolescentes y adultos Mayores de 10 aos: 15% en 77-79 vs 28% 92-94

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Tasa de incidencia de coqueluche por edad, Chile 2012

41% de los casos son menores de un ao 75% de los menores de un ao son menores de 6 meses 16 fallecidos 2011, todos menores de 5 meses

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Fuente de infeccin fue detectada en 80% de los casos 40% de los casos primarios correspondieron a los padres Mediana de edad de casos primarios: 25,5 aos

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Fuentes de Contagio de Pertussis

32%

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Infeccin por B pertussis

PCR Serologa Vigilancia

Infeccionesreportadas Infeccionessintomticas noreportadas

Infeccionesasintomticas

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Estrategias de inmunizacin
Estrategia 1. InmunizacinUniversalAdultos Objetivoprimario ReducirmorbilidadenAdultos Desarrollarinmunidadderebao , Objetivossecundarios Reducirlatransmisinalactantes Reducirlamorbilidaddenios

2. Inmunizacinselectivademadres familiaresycontactoscercanosdeRN

ReducirlatrasmisinalactantesReducirmorbilidadenAdultos (Jvenes)

3. Inmunizacinpersonaldesalud

Reducirlatransmisinalpaciente salud Reducirlatransmisinalosnios

Reducirlamorbilidadeneltrabajadorde

4.Inmunizacincuidadoresdenios

Reducirlamorbilidadenlosjardinesinfantiles

5. Inmunizacinuniversaldeadolescentes Reducirlamorbilidadenadultos

Reducirlatransmisinenlactantes

6.Boosteralos46aos

Reducirlamorbilidadalos46aos Inmunidadderebao

Reducirlatrasmisinalactantes

7.Fortaleceromejorarlasestrategias actualesenlactantes

Reducirlamorbimortalidadenestegrupo

ReducirlacirculacinglobaldePertussis

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Cambios vacunacin pertussis en el PNI Chile, ao 2012

Suspensin de DTP de los 4 aos Suspensin de DT de segundo bsico Incorporacin de dTpa en primero bsico Estrategia capullo Bo Bo: diciembre 2011 RM, OHiggins y Valparaso: marzo 2012 Los Lagos: junio 2012 Vacunacin escolares de 8bsico desde junio 2012 Inicio Bo Bo, luego Los Lagos y OHiggins Todo el pas 2013

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Costos
VacunaDPT Poblacin objetivo 2011 DOSISUSD 356.050 DOSIS$ VacunaDT Poblacin objetivo 2011 DOSISUSD 298.031 DOSIS$ Total ao$ CENABAST FROPS CENABAST FROPS CENABAST FROPS 0,51 151.996 0,09 26.823 245 72.957.989 43 12.874.939 163.537.109 41.928.619 CENABAST FROPS CENABAST FROPS 0,53 0,17 254 82 Total 188.707 60.529 90.579.120 29.053.680

dTPa 2011 Total Poblacin de 6aos 241.417 Poblacin Gobierno de Chile / Ministerio de Salud de 16aos 269.513

Valorde Referencia Sanofi USD $ 9,3 9,3

Total $

4.464 1.077.685.488 4.464 1.203.106.032

2.280.791.520
17

Vacunacin del entorno del recin nacido, estrategia capullo

Vacunar: Madre en el post parto antes del alta Todos los contactos domiciliarios >12 aos El personal de salud a cargo del nio

Recomendada desde 2006 por: ACIP CDC American College Obstetricians and Gynecologists

GerbieandTan.Obst& Gyn2009;113.389401 Murphyetal.MMWR2008;57:151

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Vacunacin de la purpera solamente

Ascenso de anticuerpos, desde da 5-7 con mx al da 14
Halperin et al. Clin Infect Dis 2011; 53:88592

No suficientemente rpida para proteger al nio durante las primeras 2 semanas

Implementacin requiere: Entrenamiento del personal Educacin de purperas y sus familias Sala disponible de fcil acceso (idealmente en la maternidad) Ordenes pre hechas $$$
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Healyetal.Vaccine2009;27:55995601

Impacto de la vacunacin de purperas

4 hospitales Houston Comparacin 7 aos previos con 18 meses post Sin diferencias en:
tasas de pertussis en lactantes menores hospitalizacin mortalidad

No eficaz por s sola, deben hacerse esfuerzos por vacunar a los contactos

Castagnini et al. Clinical Infectious Diseases 2012;54(1):7884

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Estrategia capullo insuficiente para prevenir morbimortalidad el primer ao. Cobertura moderada de madres en post-parto y muy insuficiente en familiares. Proteccin insuficiente primeras semanas. NNT: 1 milln para prevenir una muerte infantil, 100,000 para prevenir 1 UCI y 10,000 por hospitalizacin.
Clinical infect diseases 2012 Feb 1;54(3):318-27
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Ventajas y desventajas estrategia capullo

Ventajas: Mejor aceptabilidad de la vacunacin en el post parto que durante el embarazo Adecuada accesibilidad a miembros de la familia Oportunidad de realizar educacin Desventajas: Respuesta de anticuerpos maternos no suficientemente rpida para proteccin precoz > retardo en la vacunacin en mujeres con cesrea o complicaciones post parto Dificultad logstica de implementar la estrategia No se conocen ejemplos de xito en la implementacin de la vacunacin de los familiares antes del parto

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Vacunacin de la embarazada

Proteccin directa al RN:

IgG maternas traspasadas va transplacentaria IgA secretora leche materna

Seguridad:
No estudiada directamente RCTs Estudios con vacuna DTPw dcada de los 40: sin efectos deletreos al feto; en la mujer similares a otras personas Vacuna dTpa: datos de laboratorios manufacturadores: sin eventos serios en el feto atribuibles a la vacuna

Proteccin indirecta:
Reducir el riesgo de enfermar de la madre y de esa forma evitar la transmisin al hijo

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Mooietal.LancetInfDis2007;7:61424 Murphyetal.MorbMortalWklyRep2008;57:151

Vacunacin de la embarazada
Duracin de anticuerpos en el hijo:
Se ha calculado en alrededor de 6 semanas, observndose una prdida completa entre los 2 y 6 meses de edad del nio
Edwards et al. Vaccine 2003; 21:34833486

Anticuerpos en la leche materna:

Se ha demostrado presencia (IgA secretora) No se ha demostrado que otorguen proteccin Anticuerpos en leche materna no interfieren con respuesta a vacunas

Helmy et al, J Egyptian Public Health Assoc 1992;67:195--212 Edwards,Vaccine2003;21:34833486

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Experiencias de vacunacin embarazada

Interferencia de anticuerpos maternos en respuesta del nio con vacuna DTPw

Un estudio con vacuna DTPa sin interferencia

Lactantes con interferencia, existe respuesta inmune celular

Zepp et al. Infect Immun 1996;64:4078-84 Englund et al. Pediatrics 1995; 96:5805841
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Vacunacin de la embarazada
52 madres vacunadas con dTpa en el embarazo comparados con 52 hijos de madres no vacunadas Ttulos de anticuerpos sricos anti pertussis, difteria y ttanos en hijos de madres vacunadas fueron significativamente ms elevados que en hijos de mujeres no vacunadas
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Ventajas y desventajas vacunacin embarazada

Ventajas:
Inmunognica en adultos Accesible (controles prenatales) Proteccin materna Proteccin al nio directa e indirecta Proteccin al nio desde el nacimiento

Desventajas:
Corta duracin (necesidad de revacunar en sucesivos embarazos) Desconocimiento del nivel de anticuerpos protector Ausencia de RCT Rechazo a la vacunacin de algunas embarazadas

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Vacunacin embarazada, USA

CDC 2008:
No existe contraindicacin a la vacunacin de la embarazada, pero que, considerando la escasa informacin de seguridad y eficacia de la estrategia, recomienda la vacunacin pre-concepcional y en el post parto (capullo)

CDC 2011:
Recomienda la vacunacin de la embarazada con dTpa en el tercer trimestre, privilegindola ms que capullo

CDC 2012:
Incorpora formalmente la vacunacin de la embarazada en la estrategia capullo (a partir de las 20 sem)

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Vacunacin de adolescentes

Excelente inmunogenicidad y bien tolerada

(Abarca et al. Rev Md. Chile 2002;130:502-510)

Introducida en Canad, USA, Austria, Francia, Alemania, Australia, Espaa y Suecia Ha mostrado eficacia en reducir la incidencia de pertussis en adolescentes Efecto en reducir morbilidad en lactantes no confirmado

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Conclusiones control pertussis

No existe una estrategia nica que combine seguridad, eficacia comprobada y facilidad de implementacin El ideal sera: Vacunar contactos cercanos, adolescentes, adultos, personal de salud, purpera o (mejor) embarazada tercer trimestre Relevante lograr buenas coberturas

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Annual, age-specific incidence of symptomatic (typical+mild) pertussis cases once steady state situation has been reached. vc, Vaccination coverage.

Impact of the age of adult booster dose of pertussis vaccine on the annual pertussis incidence and on the annual number of vaccinations needed.

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Experiencia en Chile con las estrategias

Cobertura vacunacin capullo:

Madres: 96%

Contactos domiciliarios: 67% N contactos vacunados:

Regin Valparaso Metropolitana OHiggins Bo Bo Los Lagos Pas
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Avance vacunacin escolares:

Bo Bo 57% Los Lagos 14%

x contactos 2,0 1,7 2,4 2,4 2,7 2,1

Fuente:RegistroNacionaldeInmunizaciones,Agosto2012

Vacunacin personal de salud

Personalde Personalde saludpblicoy saludpblico %de privado yprivado Avance estimadoa Inmunizado Inmunizar 240 540 44% 228 617 86 585 2.397 16.790 2.498 427 5.976 1.049 480 944 464 302 978 1.369 763 2.435 4.369 17.990 2.173 2.808 6.698 2.606 1.257 2.755 460 815 23% 45% 11% 24% 55% 93% 115% 15% 89% 40% 38% 34% 101% 37%

REGIONES

Arica Tarapac Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaso Metropolitana Libertador Bernardo O`Higgins Maule BoBo Araucana LosRos Los Lagos Aysn Magallanes

Rechazos:
Personal de salud: 60% Contactos domiciliarios: 20% Madres: Escolares: 18% 2%

Fuente: RegistroNacionaldeInmunizaciones,Agosto2012 Gobierno de Chile / Ministerio de Salud

Los trabajadores sanitarios > riesgo de contraer la tos ferina en comparacin con la poblacin en general y los brotes de tos ferina nosocomiales demuestran que estos son importantes vehculos de transmisin a los lactantes y los pacientes inmunocomprometidos.

RECOMENDADA POR LA ACIP

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Casos y tasas incidencia por regin

Ao 2012(&) Regin Arica y Parinacota Tarapac Antofagasta Atacama Coquimbo Valparaso Metropolitana O'Higgins Maule Biobo Araucana Los Ros Los Lagos Aysn Magallanes Pas Casos acumulados semana 35 0 17 14 1 57 125 683 194 73 2633 10 36 426 8 0 4277 Tasa de incidencia (*) 0,0 5,2 2,4 0,4 7,7 7,0 9,7 21,6 7,1 127,7 1,0 9,4 49,7 7,5 0,0 24,6 Fallecidos 0 0 1 0 1 3 1 0 0 2 0 1 0 0 0 9 Mediana del quinquenio anterior 2007 2011 0 2 3 0 44 35 275 42 5 47 4 14 33 32 2 558

(&) Datos provisorios. (*) por cien mil hbtes. Fuente: Datos ENO/DEIS MINSAL
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N total de casos fallecidos y tasa de letalidad por Coqueluche, Chile 2000 - 2012 (informacin a la 35) Ao N total de casos 2000 3281 2001 1609 2002 1166 2003 1085 2004 1056 2005 1219 2006 1277 2007 1047 2008 934 2009 689 2010 801 2011* 2582 2012** 4277 N total de fallecidos 9 7 8 11 11 8 6 12 8 7 7 16 9 Tasa de letalidad 0,3 0,4 0,7 1,0 1,0 0,7 0,5 1,1 0,9 1,0 0,9 0,6 0,2

Fuente: DEIS/MINSAL - Datos provisorios

Casos Fallecidos por causa de Coqueluche. Chile, 2011 y 2012.

2011 5 4 3 2 1 0 Abril Junio Julio Septiembre Noviembre Diciembre Enero Mayo Octubre Febrero Marzo Agosto 2012

N casos

Mes Fuente: Datos DEIS y Dpto. Epidemiologa/MINSAL Ao 2012: Datos provisorios

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TOTAL PAIS Madre de recin nacido Contacto intradomiciliario Personal de salud Peditrico Nio de 8 bsico CHILE: total de dosis administradas

Total Acum. 84.059 172.602 33.914 25.947 316.522

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Gracias.