Gobernador de Antioquia Anibal Gaviria Correa Secretario Seccional de Salud de Antioquia Carlos Mario Montoya Serna Autor corporativo

Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia Autores de la gua Gladis Adriana Vlez lvarez Omar Armando Mndez Gallo Joaqun Guillermo Gmez Dvila Comit tcnico-cientfico Gladis Adriana Vlez lvarez Joaqun Guillermo Gmez Dvila Santiago Ignacio Faciolince Prez Diseo y diagramacin Alexander Rojas Moreno Vigencia Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario Medelln septiembre de 2007

Justificacin:

l alumbramiento, entendido como el tiempo que transcurre entre el nacimiento del bebe y la expulsin de la placenta es un perodo critico para la supervivencia y la salud tanto de la madre como del RN (Recin Nacido). La hemorragia posparto es la causa ms importante de muerte materna a nivel mundial y ms de la mitad de las muertes suceden dentro de las primeras 24 horas despus del parto. La prevencin de la mortalidad materna por hemorragia va a beneficiar tambin la supervivencia del RN pues ambas estn ntimamente ligadas. Igualmente, la ligadura del cordn y el contacto temprano, dos intervenciones que se realizan en este perodo, tienen repercusiones en la salud del neonato en el largo plazo.

y cuando el bebe no nazca con signos de asfixia. El contacto piel a piel, ayuda a mantener la temperatura del RN, mejora el vnculo materno neonatal y est asociado con una duracin ms larga de la lactancia materna. Todas las mujeres embarazadas estn en riesgo de sufrir una hemorragia que les puede causar la muerte durante el parto, tengan o no factores de riegos.

Poblacin objeto

l manejo activo del alumbramiento y el contacto temprano piel a piel debe ser ofrecido a todas las mujeres que tengan un parto hospitalario y la ligadura tarda del cordn debe ser considerada para todos los RN nacidos por parto vaginal La Confederacin Internacional de Matronas (ICM, independientemente de la edad gestacional, excepto por sus siglas en ingls) y la Federacin Internacional en aquellos casos que presenten asfixia. de Gineclogos y Obstetras (FIGO) se han asociado a los esfuerzos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) por una Maternidad Segura (Safe Motherhood) Definicin de trminos para reducir la muerte e incapacidad de las madres en el mundo mediante la difusin de intervenciones Manejo expectante del alumbramiento: consiste basadas en la mejor evidencia disponible. en permitir la expulsin espontnea o por gravedad de la placenta. Al revisar la evidencia disponible, la ICM y la FIGO concuerdan en que el manejo activo de la tercera Manejo activo del tercer perodo del parto: consiste etapa del parto reduce la hemorragia postparto, en la aplicacin de una serie de intervenciones la cantidad de sangre perdida y las transfusiones probadas que facilitan que la placenta descienda de sangre. Segn la revisin sistemtica de la al aumentar las contracciones uterinas y que colaboracin Cochrane el manejo activo del disminuyen el riesgo de la hemorragia posparto. alumbramiento disminuye en un 67 % el riesgo de una hemorragia posparto severa definida como la Ligadura tarda del cordn: se refiere a diferir prdida de sangre igual o mayor a 1000 ml. en el tiempo la ligadura del cordn y no realizarla inmediatamente nace el RN como es lo usual. El La ligadura inmediata del cordn incrementa la tiempo ptimo para pinzar el cordn para todos incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante los neonatos independientemente de la edad la primera mitad de la infancia. Por el contrario, la gestacional es cuando cese la circulacin en el ligadura tarda del cordn permite el paso al RN de cordn, lo que ocurre aproximadamente a los 3 una cantidad de sangre que le provee suficientes minutos del nacimiento. reservas de hierro para los primeros 6 a 8 meses de vida. La OMS recomienda que en beneficio del bebe, no se ligue tempranamente el cordn para realizar la traccin de la placenta. En trminos prcticos esto puede ser alrededor de tres minutos, siempre

Gua manejo integral del tercer perodo del parto

Cundo debe ser ligado el cordn umbilical? Los estudios que se han realizado para evaluar el efecto odo el personal de salud que participe en la atencin de de la ligadura tarda del cordn umbilical han mostrado partos debe estar sensibilizado, tener conocimientos, beneficios tanto en los RNs de trmino como en los habilidades, y el criterio clnico necesarios para realizar nacidos antes del trmino.En los primeros se ha demostrado el manejo activo de la tercera etapa del parto, la ligadura que el nivel de hemoglobina es significativamente mayor tarda del cordn umbilical y favorecer el contacto piel a a los 2, 4 y 6 meses y en los prematuros se ha demostrado piel. As mismo, debe tener acceso al material y equipo que necesitan menos tansfusiones en las primeras 6 semanas despus del parto. No se han demostrado efectos necesarios para realizarlo. adversos que ameriten tratamiento en los nios sometidos a ligadura tarda del cordn umbilical. Cul agente uterotnico utilizar? La ocitocina es el medicamento de eleccin. Los estudios que compararon la ocitocina con la metilergometrina La administracin de un medicamento uterotnico o con la mezcla de ocitocina con metilergometrina no inmediatamente despus del parto puede acelerar la mostraron diferencias en cuanto a la prdida sangunea o transfusin de sangre placentaria al RN. Para lograr una a la necesidad de transfusin. Sin embargo la ergometrina ptima transfusin placentaria la ligadura del cordn sola o mezclada con ocitocina se asoci con ms efectos debe ser diferida por lo menos tres minutos, despus de adversos como nuseas, vmito y aumento de la presin lo cual se puede ligar y cortar el cordn umbilical y realizar el alumbramiento activo mediante la traccin controlada arterial. del cordn. La metilergometrina 0.2 mg IM o la mezcla de metilergometrina con ocitocina se debe usar solo cuando Cmo hacer una traccin controlada del cordn no se disponga de ocitocina, pero se debe tener en cuenta umbilical? que su accin es ms retardada y que est contraindicada Pinzar el cordn umbilical cerca del perin y en las pacientes con hipertensin arterial o enfermedad sostenerlo en una mano. cardiaca. Colocar la otra mano justo arriba del pubis de la mujer y estabilizar el tero aplicando presin en el Igualmente debe preferirse la ocitocina al misoprostol sentido contrario durante la traccin controlada del oral para la prevencin de la hemorragia posparto ya cordn umbilical. que la probabilidad de una hemorragia mayor a 1000 ml Esperar una contraccin uterina fuerte y mantener y la necesidad de uterotnicos adicionales es superior una tensin suave en el cordn umbilical. cuando se utiliza el misoprostol, Adems, el misoprostol Animar a la madre a pujar durante la contraccin est asociado con mas efectos adversos: temblor, diarrea y uterina fuerte y con mucho cuidado halar hacia aumento de la temperatura por encima de 38 grados. abajo el cordn umbilical para extraer la placenta. Continuar aplicando presin en sentido contrario La dosis y va de administracin de la ocitocina sobre el tero (contratraccin). recomendada por la OMS es la siguiente: Si la placenta no desciende y es evacuada despus de 30 a 40 segundos de la traccin controlada del Va intramuscular en el tercio medio del muslo, 10 cordn umbilical, no contine halndolo. Sostenga el unidades sin diluir. cordn cuidadosamente y espere a que el tero est bien contrado nuevamente. En el primer minuto despus del nacimiento del Durante la siguiente contraccin, repita la traccin bebe aplique 10 unidades de ocitocina IM controlada del cordn con presin del utero en el sentido contrario. Advertencia! No administre derivados del ergot a A medida que la placenta desciende para ser las mujeres con preeclampsia, eclampsia, presin evacuada, sostngala con las dos manos y grela con arterial alta o enfermedad cardiaca.

Caractersticas de la atencin

cuidado hasta que las membranas estn enroscadas sobre si mismas y lentamente hale para extraerla por completo. Si las membranas se rasgan, examine cuidadosamente la parte superior de la vagina y del cuello del tero utilizando guantes estriles. Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse que no le falta ninguna parte. Si falta una porcin de la superficie materna o se observan membranas rasgadas con vasos, sospeche que existen fragmentos de placenta retenidos y tome las medidas adecuadas. Nunca realice una traccin del cordn umbilical sin realizar una traccin opuesta hacia arriba del tero bien contrado (contratraccin).

simultneamente presin sobre el tero en sentido contrario (contratraccin). 6. Luego de la expulsin de la placenta, realice masaje uterino vigoroso en sentido transversal. 7. Inmediatamente se debe iniciar la vigilancia activa del cuarto periodo del parto (puerperio inmediato). Cmo realizar la vigilancia del puerperio inmediato? El puerperio inmediato se define como las dos horas que siguen al parto. Su vigilancia es importante porque en este perodo se producen la mayor parte de complicaciones hemorrgicas. Esta vigilancia debe incluir tanto evaluacin de la madre como del beb. En la madre se deben vigilar la contraccin uterina, el sangrado vaginal y los signos vitales cada 15 minutos y el bebe se debe evaluar por lo menos una vez cada hora. La tabla siguiente muestra un formato que permite el registro de la vigilancia del cuarto perodo tanto para la madre como para el beb.

Cmo hacer un masaje uterino? Aplicar masaje transversal en el fondo del tero hasta que se contraiga. Asegrese de que el tero no se relaje (se vuelva blando) despus del masaje uterino.

Siempre explique todos los procedimientos y las medidas a la mujer y a la familia.

Procedimiento
1. En el primer minuto despus del nacimiento del bebe, evale su estado, squelo y si est vigoroso colquelo boca abajo sobre el abdomen materno, para promover el contacto piel a piel, cubriendo slo su espalda con un pao seco. 2. Verifique que no haya un segundo bebe. Administre un agente uterotnico en el primer minuto despus del nacimiento del bebe. 3. Pasados tres minutos despus del nacimiento, pince y corte el cordn umbilical con precauciones aspticas. 4. Coloque el bebe directamente sobre el pecho de la madre, y cbralos a ambos con un pao seco. 5. Verifique la contraccin uterina y realice traccin controlada del cordn umbilical, realizando

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Seguimiento posparto de la madre y del recin nacido

Ponga a lactar al bebe en el posparto inmediato y a libre demanda mnimo cada 2 3 horas, si no lo pide, verificando el procedimiento.

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Bibliografa

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