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Contenido

INTRODUCCIN ........................................................................................................................ 5 OBJETIVOS ................................................................................................................................. 6 FRACTURAS ........................................................................................................................... 7 CONCEPTO.............................................................................................................................. 7 REGLAS PARA DETERMINAR FRACTURAS .................................................................... 7 FRACTURAS FAVORABLES Y DESFAVORABLES.............................................................. 8 FRACTURAS DENTO ALVEOLARES............................................................................... 9 DEFINICIN: ....................................................................................................................... 9 CARACTERISTICAS RADIOLGICAS: .......................................................................... 9 CARCTERISTICAS CLNICAS: ....................................................................................... 10 DIAGNSTICO DIFERENCIAL: ..................................................................................... 10 FRACTURAS CIGOMTICAS: ........................................................................................... 11 CARACTERISTICAS CLINICAS: .................................................................................... 11 CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: ........................................................................ 12 TRATAMIENTO: ............................................................................................................... 13 FRACTURA DEL PISO DE LA RBITA: ........................................................................... 13 DEFINICIN: ..................................................................................................................... 13 CARACTERISTICAS CLINICAS: .................................................................................... 14 FRACTURA DE HUESOS NASALES .................................................................................. 15 DEFINICIN: ..................................................................................................................... 15 CARACTERISTICAS CLINICAS: .................................................................................... 15 CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: ........................................................................ 15 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ..................................................................................... 16 TRATAMIENTO: ............................................................................................................... 16 FRACTURAS DEL COMPLEJO NASOETMIODAL .......................................................... 17 FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR ......................................................................... 18 FRACTURA HORIZONTAL DEL MAXILAR SUPERIOR (LE FORT I) ......................... 18 DEFINICIN ...................................................................................................................... 18 CARACTERSTICAS CLNICAS ..................................................................................... 19 CARACTERSTICAS RADIOLGICAS.......................................................................... 20 TRATAMIENTO ................................................................................................................ 20 TCNICA QUE SE PUEDEN UTILIZAR PARA OBSERVAR ESTAS FRACTURAS ..... 21

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DEFINICIN ...................................................................................................................... 21 CARACTERSTICAS CLNICAS ..................................................................................... 22 CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS ....................................................................... 22 TRATAMIENTO ................................................................................................................ 23 TCNICAS CON LAS QUE SE PUEDAN OBSERVAR ESTAS FRACTURAS ............... 24 DEFINICIN ...................................................................................................................... 24 CARACTERSTICAS CLNICAS ..................................................................................... 25 CARACTERSTICAS RADIOLGICAS.......................................................................... 25 TRATAMIENTO: ............................................................................................................... 26 TECNICAS QUE SE UTILIZAN PARA OBSERVAR ESTAS FRACTURAS: .............. 26 FRACTURAS MANDIBULARES......................................................................................... 26 DEFINICION: ..................................................................................................................... 26 CAUSAS DE FRACTURAS MANDIBULARES.............................................................. 27 PUNTOS DE INTERS...................................................................................................... 27 DIAGNSTICO CLNICO ................................................................................................ 27 EXPLORACION NEUROLOGICA. PRUEBAS MUSCULARES ................................... 28 CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES .. 29 LOCALIZACIN DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES ....................................... 29 FRACTURAS DE LA ARCADA DENTARIA ................................................................. 30 FRACTURAS SINFISIARIA Y PARASINFISIARIA ...................................................... 30 FRACTURAS DE LA REGION DE LOS CANINOS: .......................................................... 30 PROYECCION PANORAMICA ....................................................................................... 31 FRACTURAS DEL CUERPO DE LA MANDIBULA .......................................................... 31 CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS DEL CUERPO MANDIBULAR .................. 32 RADIOGRAFA PANORMICA SE OBSERVA FRACTURA DEL CUERPO MANDIBULAR .................................................................................................................. 32 FRACTURAS DEL ANGULO MANDIBULAR................................................................... 33 FRACTURAS DE LA RAMA MANDIBULAR .................................................................... 34 FRACTURAS DEL CNDILO MANDIBULAR.................................................................. 35 CLASIFICACIN DE LA FRACTURA DEL CONDILO ................................................ 36 FRACTURA DE LA APFISIS CORONOIDES .................................................................. 36 TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS POR SU CLASIFICACION .............................. 38 FRACTURAS DE LA APOFISIS CORONOIDES ................................................................ 39 TRATAMIENTO DE URGENCIA .................................................................................... 39

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FRACTURAS CON UN DESPLAZAMIENTO MINIMO .................................................... 40 FRACTURAS CON UN DESPLAZAMIENTO GRAVE DE LOS FRAGMENTOS ........... 40 OTRAS CLASES DE FRACTURAS MANDIBULARES: ................................................... 42 QUISTES ODONTOGENICOS Y NO ODONTOGNICOS ................................................... 43 QU ES UN QUISTE: ........................................................................................................ 43 POR SU ETIOLOGA ................................................................................................................ 47 FOLICULARES ...................................................................................................................... 47 MARGINALES - CORONARIOS ......................................................................................... 48 INFLAMATORIOS RADICULARES ................................................................................ 49 PERIODNTICOS LATERALES DE DESARROLLO O PARODONTALES .................. 49 POR SU TOPOGRAFA ............................................................................................................. 50 PERIALVEOLARES (PERIODONTICOS L. Y GINGIVALES) ......................................... 50 FISURALES ........................................................................................................................... 50 QUISTES ODONTOGNICOS: ............................................................................................ 52 QUISTE RADICULAR: ..................................................................................................... 52 QUISTES DENTGEROS: ................................................................................................. 54 QUISTE RESIDUAL: ......................................................................................................... 58 CARACTERSTICAS RADIOLGICAS: ................................................................................ 58 DIAGNSTICO DIFERENCIAL: ............................................................................................. 58 TRATAMIENTO ........................................................................................................................ 59 QUERATO QUISTE ODONTOGNICO:......................................................................... 59 CARACTERSTICAS CLNICAS: ............................................................................................ 59 CARACTERSTICAS RADIOLGICAS: ................................................................................ 59 DIAGNSTICO DIFERENCIAL: ............................................................................................. 61 TRATAMIENTO: ....................................................................................................................... 61 SNDROME NUEVO DE CLULAS BASALES ............................................................ 61 CARACTERSTICAS CLNICAS: ............................................................................................ 62 CARACTERISTICAS RADIOLGICAS: ................................................................................ 62 DIAGNSTICO DIFERENCIAL: ............................................................................................. 62 TRATAMIENTO: ....................................................................................................................... 63 QUISTE PERIODONTAL LATERAL: ............................................................................. 63 QUISTE ODONTOGNICO CALCIFICANTE: ............................................................... 65 QUISTE DE BIFURCACIN BUCAL: ............................................................................. 66 ESTRUCTURA INTERNA. ............................................................................................... 68

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EFECTOS SOBRE LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES ............................................ 68 QUISTE GINGIVAL: ......................................................................................................... 69 QUISTE GINGIVAL DEL ADULTO: ............................................................................... 69 QUISTES NO ODONTOGNICOS RECUBIERTOS POR EPITELIO ............................... 70 QUISTE DEL CONDUCTO NASOPALATINO: .............................................................. 70 QUISTE NASOALVEOLAR: ............................................................................................ 73 QUISTE DERMOIDE: ....................................................................................................... 75 MUCOCELE: ...................................................................................................................... 76 RNULA: ........................................................................................................................... 78 BRANQUIAL: .................................................................................................................... 80 QUISTE LINFOEPITELIAL CERVICAL ......................................................................... 80 TIROGLOSO: ..................................................................................................................... 81 QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO: ...................................................................... 81 QUISTES ANTIGUOS: ...................................................................................................... 82 QUISTE GLOBULOMAXILAR ........................................................................................ 83 QUISTES MEDIANOS ALVEOLARES, PALATINOS Y MANDIBULARES .............. 84 QUISTE PALATINO Y ALVEOLAR MEDIO. ............................................................... 84 PSEUDOQUISTE: .............................................................................................................. 86 QUISTE SEO SIMPLE: ................................................................................................... 86 SEO TRAUMTICO ....................................................................................................... 89 SEO NEURISMTICO: .................................................................................................. 89 CAVIDAD IDIOPTICA DE STAFNE: ........................................................................... 89 C0NSIDERACIONES COMPLEMENTARIAS SOBRE INTERPRETACION DE QUISTES 90 CONCLUSIONES ...................................................................................................................... 91 RECOMENDACIONES ............................................................................................................. 92 BIBLIOGRAFIA......................................................................................................................... 93

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INTRODUCCIN
Los huesos del crneo y la cara constituyen el rea ms compleja del esqueleto. Aunque representan lesiones graves, habitualmente su tratamiento se debe posponer hasta haber solucionado otros problemas ms importantes como el control de la va area, la estabilizacin hemodinmica y la evaluacin y tratamiento de otras lesiones importantes en la cabeza, trax o esqueleto. Las fracturas son soluciones de continuidad que se originan en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. En una persona sana, siempre son provocadas por algn tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas, denominadas patolgicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte. En el caso de algunas enfermedades orgnicas y del debilitamiento seo propio de la vejez. Los casos en los que el estrs al que se han sometido la estructura sea no ha sido del grado suficiente como para producir una fractura, pueden generar una reaccin local con produccin de huesos ms densos con la finalidad de hacer ms consistente la estructura sea. En la cavidad bucal existe un sin nmero de patologas asociadas a los tejidos blandos o a los tejidos duros; de origen embrionario o traumtico. Es imprescindible el estudio de los quistes y por ello se lo a clasificado en odontognicos y no odontognicos su etiologa diagnstico y tratamiento. En este trabajo se ha investigado las caractersticas clnicas y radiolgicas de cada uno de los quistes para dar una correcta interpretacin de las diferentes patologas que afectan al sistema estomatogntico.

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OBJETIVOS

OBJETIVOS GENERALES:

Identificar las diferentes fracturas que se presentan en el macizo facial y a nivel mandibular. Conocer, diferenciar radiolgica y tericamente las diferencias clnicas y diferenciales de los quistes odontognicos y no odontognicos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Reconocer las diferentes radiografas que son compatibles con cada una de las fracturas del macizo facial y mandibular. Aclarar los conceptos bsicos como, quiste odontognico y no odontognico. Conocer las caractersticas clnicas y radiolgicas de los quistes para establecer una diferenciacin entre los mismos. Mostar las posibles confusiones que pueden existir entre los diversos tipos de quistes.

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FRACTURAS

CONCEPTO
La fractura puede definirse como la interrupcin de la continuidad sea cartilaginosa Las fracturas es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. En una persona sana, siempre son provocadas por algn tipo de traumatismo, pero existen otras fracturas, denominadas patolgicas, que se presentan en personas con alguna enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte. Es el caso de algunas enfermedades orgnicas y del debilitamiento seo propio de la vejez. Si se aplica ms presin sobre un hueso de la que puede soportar, ste se parte o se rompe. Una ruptura de cualquier tamao se denomina fractura y si el hueso fracturado rompe la piel, se denomina fractura abierta (fractura compuesta). La fractura por estrs o sobrecarga es una fisura delgada en el hueso que se desarrolla por la aplicacin prolongada o repetitiva de fuerza sobre el mismo.

REGLAS PARA DETERMINAR FRACTURAS


1. Mirar las orbitas cuidadosamente, ya que el 60-70% de todas las fracturas faciales implican la rbita de alguna manera. Las excepciones son las fracturas de huesos propios, la fractura de arco cigomtico y la fractura de leFort I. 2. Conocer los patrones de fracturas faciales ms comunes y buscarlos. 3. La simetra bilateral puede ser muy til. Las opacidades radiolgicas normales suelen ser habitualmente bilaterales, mientras que las anormalidades suelen ser unilaterales. 4. Seguir cuidadosamente las lneas de Dolan cuando se examinan la proyeccin de Waters.

Las lneas de Dolan son unos contornos anatmicos que se ven mejor en la proyeccin de Waters, y que fueron poralizadas por Dolan. Como se puede ver las tres lneas de Dolan recorren algunas importantes estructuras faciales.

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Signos radiolgicos de Fracturas Faciales. Signos directos Luminosidades lineales no anatmicas Defectos corticales o distasis de suturas Fragmentos de huesos superpuestos produciendo doble densidad Asimetra facial

Signos indirectos Aumento de partes blandas Aire intracraneal o per orbital Ocupacin de senos paranasales

FRACTURAS FAVORABLES Y DESFAVORABLES


Cuando un fragmento de fractura arrasa consigo inserciones musculares se conoce fractura desfavorable, ya que el fragmento se desliza debido a la accin muscular y no se mantiene una inmovilidad para la fijacin sea; mientras que una fractura favorable no abarca consigo inserciones musculares lo que permite una inmovilidad adecuada para la funcin sea.

Clasificacin: Fracturas dento alveolar Fracturas del tercio medio Fracturas cigomticas Fracturas del complejo naso etmoidal Fracturas del suelo de la orbita Fracturas de la nariz

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El mecanismo ms habitual de produccin de fracturas faciales son los accidentes de trfico. Aproximadamente el 70% de estos accidentes producen algn tipo de lesin facial, si bien mucho se limita a partes blandas. Por otro lado, la cara parece ser objetos favoritos de peleas y agresiones, que suponen el segundo mecanismo ms comn. El resto de fracturas faciales se produce por cadas, deportes, accidentes industriales y heridas por armas de fuego. Menos del 10% de todas las fracturas fasciales ocurren en nios, quiz debido a la mayor elasticidad del esqueleto infantil. Los patrones ms habituales de fracturas fasciales son los recogidos en la siguiente tabla: Tipo de fractura Frecuencia Complejo Cigomtico maxilar LeFort I LeFort II LeFort III Arco Cigomtico Alveolos del maxilar Fracturas conminutas Otras fracturas 40% 15% 10% 10% 10% 5% 5% 5%

FRACTURAS DENTO ALVEOLARES


DEFINICIN: La mayora se produce en el maxilar superior que en la mandbula, a causa del resalto de los incisivos y caninos superiores.

CARACTERISTICAS RADIOLGICAS: Las fracturas de la apfisis alveolar son bien observables en las proyecciones intraorales y se presentan por una lnea radiolcida que va desde lo regular hasta lo irregular. A veces los conductos nutricios que contienen arteriolas pueden ser muy notables y simular la radiolucidez de una fractura de la apfisis alveolar. A parte de esto son muy pocas las circunstancias que complican las pruebas radiogrficas de este tipo de fracturas.

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CARCTERISTICAS CLNICAS:

Puede haber desplazamientos de la corona, decoloracin por la fractura. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Los traumatismos de los dientes o de las races en la zona afectada no constituyen un hallazgo infrecuente, y pueden adoptar la forma de una fractura radicular, originar cambios en la posicin relativa del hueso alveolar, el total desplazamiento del diente o uno de ms debido al traumatismo en la porcin coronaria. Las fracturas en las zonas molar y premolar son capaces de afectar las paredes de los senos maxilares, pero habra cierta dificultad para demostrarlo con proyecciones periapicales a causa de superposicin de la apfisis cigomtica del maxilar superior. Para observar: La proyeccin de Water puede ayudar a confirmar la existencia de una fractura. En especial la ltima, es posible demostrar la presencia o la ausencia de la opacificacin de los senos. Cuando se sospeche un traumatismo central, la presencia de una opacidad dentro de la cavidad de una prueba firme, aunque presuntiva de compromiso de la cavidad del rea. Las proyecciones oclusales tambin son un medio excelente para diagnosticar las fracturas de la apfisis alveolar de los maxilares. Las radiografas periapicales tambin nos puede ayudar a realizar tal hallazgo que puede sr secundario a la fractura de las paredes del seno con la secuente hemorragia dentro de la cavidad lo que produce opacidad.

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FRACTURAS CIGOMTICAS:
DEFINICIN: Las fracturas unilaterales que afectan al hueso cigomtico se clasifican en dos tipos: Las fracturas del arco cigomtico en las que solo se rompen esta estructura.

Las fracturas del complejo cigomtico en las que el hueso cigomtico se separa de sus conexiones seas con el hueso frontal, maxilar y el temporal.

Las fracturas bilaterales cigomticas pueden ocurrir asociadas a las fracturas tipo LeFort II y III. Las lesiones en el arco cigomtico se producen por un golpe poderoso de este lado de la cara a pesar de que el golpe puede desplazar los fragmentos en direccin medial, el arco esta tambin soportado en su parte superior por el musculo temporal y en su parte inferior por el masetero, que raramente se desplaza hacia arriba o hacia abajo. El arco cigomtico se puede fracturar en el centro provocando un desplazamiento en forma de v, o tambin puede romperse cerca de la articulacin con la apfisis cigomtica del maxilar provocando el desplazamiento medial de la parte final y anterior del hueso cigomtico.

CARACTERISTICAS CLINICAS: Cuando se produce una fractura compleja cigomtica la porcin superior de la mejilla se ablanda y se aplana; tambin se forma hoyuelos en la piel sobre el arco cigomtico y la sutura cigomtica frontal con un abultamiento de la parte inferior de la mejilla.

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Son palpables los defectos en escaln de la zona cigomtico frontal sobre el reborde infraorbitario. Algunas caractersticas de las fracturas del arco cigomtico no son evidentes ms all de una hora posterior al traumatismo. Por ello, pueden estar enmascaradas por el edema alrededor de una semana. En la mayora de los casos produce equimosis alrededor de las orbitas y hemorragia en la esclertica (cerca del canto externo), otros sntomas son la epistaxis unilateral (por un corto periodo despus del accidente), anestesia o parestesia de la mejilla y un nivel alterado del ojo. La presencia de diplopa sugiere una lesin significativa en el suelo de la rbita. El movimiento mandibular puede estar limitado si el hueso cigomtico desplazado choca contra la apfisis coronoides.

CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: Debido a que el edema oculta las caractersticas clnicas, el examen radiolgico puede se nico para determinar la presencia y extensin de la lesin. La radiografa occipitomentoniana (proyeccin Waters) Visualiza el hueso cigomtico completo y el seno maxilar. La proyeccin submentovrtex refleja una buena visin del arco cigomtico. Las imgenes de la tomografa computarizada ofrecen una informacin tridimensional muy valiosa. El arco cigomtico se puede fracturar en su punto ms dbil, alrededor un cm. En la zona posterior a la sutura cigomtico temporal. Puede ocurrir la separacin o la fractura de la sutura frontocigomtica. Las fracturas no suelen atravesar la sutura cigomtico maxilar, aunque pueden afectar en direccin medial las paredes laterales del seno que son ms finas. Por ello, en algunos casos se puede volver radiopaco y mostrar un nivel lquido a consecuencia de la hemorragia intrasinusal. Las proyecciones panormicas del arco cigomtico a menudo muestran la sutura cigomtico temporal como una lnea radio lucida que puede incluso tener una discontinuidad en el borde inferior. Esta es una variacin de la anatoma normal y no se debe interpretar como una fractura.

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TRATAMIENTO: No es necesario un tratamiento si los sntomas son un desplazamiento mnimo del arco cigomtico sin deformidad facial y sin afeccin del movimiento ocular. De otro modo, se precisa la reduccin. Las fracturas del arco se pueden reducir a travs de un abordaje intraoral o extraoral, si el hueso fracturado se trata en los primeros cinco das, los huesos se encajan en su sitio y no se necesita la fijacin. Cuando se ha retrasado el traumatismo ms de cinco das los fragmentos se pueden reducir pero no se mantienen en su sitio. En estos casos con retraso del tratamiento el cigoma se puede colocar en su sitio mediante una traccin elstica anclada a un caso. Si el tratamiento de la fractura se retrasa varios meses, es casi imposible reducirla, y no se realiza ningn tratamiento. En caso, el tratamiento se dirige a la restauracin de la funcin y la apariencia de las estructuras asociadas.

FRACTURA DEL PISO DE LA RBITA:


DEFINICIN: Otra fractura muy comn es la fractura del suelo de la rbita. El mecanismo habitual es un golpe en el ojo, en el que la fuerza es transmitida por los tejidos del ojo hundiendo el fino suelo hacia el interior del seno maxilar.

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CARACTERISTICAS CLINICAS: Los signos clnicos comunes son enoftalmos y diplopa (especialmente con la mirada superior), sin olvidar que el 24% de estas fracturas se asocian tambin con lesiones oculares.

Para observar: En la proyeccin de Waters se puede ver una masa de partes blandas en el margen inferior de la rbita que corresponde a los tejidos perioculares herniados. Tambin se puede ver un fragmento seo en forma de trampilla protruyendo dentro del seno a menudo con la bisagra en el lado nasal. En la TC se aprecian mucho mejor.

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FRACTURA DE HUESOS NASALES


DEFINICIN: La nariz es una estructura que se lesiona con frecuencia debido a su situacin prominente en la cara. Tambin, la fractura de la cara que ms frecuentemente pasa desapercibida es la fractura de huesos propios.

CARACTERISTICAS CLINICAS: Las fracturas de los huesos nasales, de los procesos frontales, del maxilar superior, de los cartlagos nasales y del septum nasal, puede producir una gran combinacin de fracturas; La clasificacin de fracturas; la clasificacin especifica de estas fracturas es difcil. Los sntomas son: dolor, edema, epistaxis y trastorno en la respiracin. Los signos ms importantes son: edema, laceraciones intra o extranasales, desplazamiento visible y crepitacin al movimiento.

CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: Se puede ver en Rx lateral de crneo pero es mejor la Rx especfica de huesos propios. Se debe examinar la espina nasal inferior (parte del maxilar) en busca de pequeas fracturas.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Son errores habituales en la visin de los huesos nasales las suturas normales de los huesoso o el canal del nervio naso ciliar, que pueden ser confundidos con lneas de fractura. Es buena regla saber que este canal es paralelo mientras que la mayora de las fracturas son perpendiculares al puente nasal. TRATAMIENTO: Las fracturas nasales se hacen por medio de la reduccin digital o instrumental. Se pueden utilizar adems de los frceps de Ash o de Kelly, cualquier instrumento de punta roma, los cuales se producen por fosas nasales, haciendo traccin sobre los huesos propios hacia adelante y hacia los lados hasta corregir la deformidad. La mayor parte de las fracturas pueden ser reducidas con manipulacin digital externa. Cuando hay desplazamiento del tabique nasal se debe corregir con reduccin intranasal. Las fracturas nasales deben tratarse inmediatamente despus del accidente o despus del quinto da, cuando ya el edema ha disminuido en su mayor parte. Una vez reducida la fractura, la inmovilizacin se hace por medio de mechas impregnadas con una sustancia grasa y colocadas dentro de las fosas nasales, impidiendo el hundimiento de los huesos propios, aun cuando esto no es absolutamente necesario; por fuera, se coloca una frula preferiblemente de yeso con el fin de evitar el desplazamiento hacia afuera de los huesos propios de la nariz.

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FRACTURAS DEL COMPLEJO NASOETMIODAL

Desviacin de la mandibular o en silla de montar Epistaxis o rinorrea bilateral debido a la fractura de la lmina vertical del etmoides que rompe la lmina cribosa Equimosis subconjuntival interna y bilateral Dificultad respiratoria Crepitacin huesos propios

Una fractura nasal fresca se reduce fcilmente. Se recomienda el uso de antibiticos debido a la exposicin de los senos paranasales.

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FRACTURAS DEL MAXILAR SUPERIOR

Las fracturas de la regin medio facial se pueden limitar a los maxilares o afectar a otros huesos como el frontal, nasal, lacrimal, hueso cigomtico, vmer, etmoides y esfenoides. Estas fracturas complejas pueden ser variables pero a menudo siguen los modelos generales, clasificados por Len Le Fort, estos son: Fracturas horizontales Fractura piramidal Disyuncin craneofacial

FRACTURA HORIZONTAL DEL MAXILAR SUPERIOR (LE FORT I)

DEFINICIN Es una fractura relativamente horizontal del cuerpo de los maxilares que provocan la desinsercin de los procesos alveolares maxilares de la zona media de la cara. Se origina por una fuerza traumtica dirigida hacia la regin maxilar inferior.

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La lnea de fractura se produce por encima de los dientes por debajo de las apfisis cigomticas y a travs de los senos maxilares y la tuberosidad de la porcin inferior de las apfisis pterigoides. Puede ser unilateral o bilateral. En la fractura unilateral puede existir una fractura auxiliar en la lnea media del paladar. La fractura unilateral se debe distinguir de las del proceso alveolar, que no se extienden a la lnea media, tambin puede ocurrir fracturas de la mandbula (54%) y del hueso cigomtico (23%) en estos pacientes. CARACTERSTICAS CLNICAS

Si el fragmento no est impactado en su parte distal, se puede manipular sujetndolo de los dientes. Si la lnea de fractura es alta, el fragmento puede incluir las inserciones del musculo pterigoideo, que empuja el fragmento hacia atrs y hacia abajo. Como resultado tenemos: Contacto de los dientes posteriores maxilares con los mandibulares provocando una mordida abierta anterior.

Barbilla retrada Cara alargada apariencia caracterstica en este tipo de fracturas Inflamacin asociada Hematomas alrededor de los ojos Dolor de la cara y nariz Deformidad nasal La epistaxis es inevitable y a veces tambin ocurre la visin doble La parestesia de diferente grado del nervio infraorbitario

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CARACTERSTICAS RADIOLGICAS

Esta fractura es difcil de detectar. Los dos senos anteriores normalmente son radiopacos y pueden presentar un nivel de aire lquido. La proyeccin lateral puede demostrar un ligero desplazamiento posterior del fragmento (de la porcin inferior del maxilar por debajo de la lnea de fractura) y la afectacin de la apfisis pterigoides ene el caso de que estn fracturadas. Los espacios intervertebrales de la columna cervical pueden confundirse con las lneas de fracturas en las proyecciones postero anteriores del crneo. Este tipo de fracturas consolidan pronto por lo que si pasa pocos das entre la lesin y; la exploracin radiogrfica, puede pasar desapercibida en las radiografas.

TRATAMIENTO Si es una fractura no desplazada y con una lnea de fractura baja, se puede tratar mediante fijacin intermaxilar. Las que se producen ms arriba, que estn deslazadas hacia atrs y tiene una separacin pronunciada se deben unir mediante fijaciones craneomaxilares adems de la intermaxilar. La fractura horizontal unilateral se suele inmovilizar mediante fijacin intermaxilar.

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De todos modos, si no se pueden reducir manualmente, se debe emplear una traccin elstica en la direccin apropiada (a travs del paladar o entre las arcadas). Se suelen administrar antibiticos porque estas fracturas tambin afectan a los senos maxilares.

TCNICA QUE SE PUEDEN UTILIZAR PARA OBSERVAR ESTAS FRACTURAS


Occipito Mentoniana de 0o Occipito Mentoniana de 30o Lateral de Crneo

FRACTURAS PIRAMIDALES (LE FORT II)

DEFINICIN Esta fractura tiene una forma piramidal en las radiografas posteroanteriores de crneo de ah su nombre. Se produce por una fuerza violenta aplicad a la regin central del tercio medio del esqueleto facial. Esta fuerza separa los maxilares de la base del crneo mediante las fracturas de los huesos nasales y las apfisis frontales de los maxilares. Las fracturas se extienden en direccin lateral a travs de los huesos lacrimales y suelo de la rbita y por debajo de las suturas cigomtico maxilares. A menudo en uno de los lados la fractura pasa a travs de la sutura o del complejo cigomtico y en el otro pasa alrededor y por debajo de las apfisis cigomticas del maxilar. Desde esta zona, la fractura va en direccin posterior a lo largo de las paredes laterales de los malares, cruza la fosa pterigodiomaxilar y las corticales de la apfisis pterigoides. Suele afectar a los senos maxilares.

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Los senos frontales y etmoidales tambin lo estn aproximadamente el 10% de los casos sobre todo en las fracturas graves. CARACTERSTICAS CLNICAS

Todo lo contrario la fractura de Le Fort I que se caracteriza por una inflamacin discreta en los labios superiores, la lesin tipo II provoca un edema masivo y una inflamacin importante en el tercio medio facial. De manera tpica, se produce una equimosis alrededor de los ojos en los primeros minutos despus de la lesin. El edema alrededor de los ojos puede ser muy grave que imposibilita ver debido a que los parpados estn hinchados que hay que hacer un esfuerzo por abrirlos. Puede tener un derrame conjuntival en el cuadrante interno de los ojos, y si afecta los huesos cigomticos, tambin se producen en cuadrante externo, la nariz rota se desplaza, debido a que la cara cae tambin se produce una mordida abierta anterior. La epistaxis es inevitable puede producir una rinorrea de liquido cefalorraqudeo. La palpacin revela una discontinuidad en los bordes inferiores de las orbitas. Aplicando presin entre el puente nasal y el paladar podemos mover este bloqueo seo piramidal. CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS

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La exploracin radiogrfica revela fracturas de los huesos nasales, las apfisis frontales de los maxilares (tambin de los senos frontales y etmoidales, si estn afectados) y del borde inferior orbitario en ambos lados (y suelo de las orbitas). Tambin se da fracturas en el hueso cigomtico en las apfisis cigomticas del maxilar, la separacin de ambas suturas cigomticas maxilares, la deformidad y discontinuidad de las paredes laterales de ambos senos maxilares, el engrosamiento de la membrana de recubrimiento o la mayor radiopacidad de los senos maxilares(s a veces de los etmoidales y frontales) y las fracturas de las apfisis pterigoides. Se requieren la exploracin mediante TC para complementar las imgenes planas de crneo y evitar la sper posicin de las estructuras. La exploracin del suelo de la rbita en la proyeccin de Waters puede ser difcil debida a que hay dos lneas radiopacas en el lmite inferior de la rbita que suele ser delgada y difcil de distinguir. La otra es el borde inferior de la rbita que es hueso ms grueso que aparece por encima del suelo de la rbita. La presencia de un suelo de la rbita poco definido puede sugerir una fractura del suelo por estallido. De todos modos, las fracturas del suelo de la rbita no siempre se asocian con la herniacin de los tejidos blandos. La tcnica por imagen de la TC es til para llegar a un diagnstico acertado. TRATAMIENTO

El tratamiento para esa fractura se consigue mediante la reduccin del desplazamiento de los maxilares. El maxilar se fija en su sitio mediante alambres intermaxilares o barra en forma de arco. El tratamiento normalmente incluye una reduccin abierta y la fijacin intersea de los bordes infra orbitales con alambre. Tambin se debe separar la fractura de la nariz, del septo nasal, el suelo de la rbita y la desinsercin de los ligamentos medios del ngulo del ojo. El neurocirujano debe tratar la salida del lquido cefalorraqudeo, se deben utilizar antibiticos debido a la comunicacin de las fractura con los senos paranasales.

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TCNICAS CON LAS QUE SE PUEDAN OBSERVAR ESTAS FRACTURAS


Occipito Mentoniana de 0o Occipito Mentoniana de 30o Lateral de Crneo

DISYUNCIN CRNEO FACIAL

DEFINICIN Esta fractura se produce cuando la fuerza traumtica tiene la suficiente magnitud como para separar completamente el tercio medio del esqueleto facial del crneo. La lnea de la fractura se suele extender a travs de los huesos nasales y de las apfisis frontales de los maxilares o las suturas naso frontales y maxilofrontales, cruzando los suelos de las orbitas y a travs de los senos etmoidales y esfenoidales y las suturas cigomtico frontales. Pasa a travs de las fisuras pterigomaxilares y separa la apfisis pterigoideas cuando llegan al hueso esfenoides (en sus races). Si el maxilar se desplaza y tiene una movilidad franca, se debe haber producido tambin una fractura en la zona de la sutura cigomtico temporal. Debido a que se afecta el hueso cigomtico o el arco cigomtico a estas lesiones tambin estn asociadas otras muchas fracturas maxilares. En la mitad de los casos tambin se producen fracturas mandibulares.

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CARACTERSTICAS CLNICAS

La disyuncin craneofacial provoca una apariencia clnica similar a la fractura piramidal sin embargo esta fractura es mucho ms extensa. Las lesiones de los tejidos blandos son graves, con edema masivo. La nariz se puede taponar con cogulos, puede producirse una rinorrea de sangre, suero o lquido cefalorraqudeo. Se produce equimosis en los tejidos periorbitarios y en todos los cuadrantes de la conjuntiva., pueden existir diferentes signos oculares de importancia neurolgica. Estas fracturas provocan una cara en plato caracterstica as como una mordida abierta anterior. Aunque el paciente abra la boca, no es capaz de separar los molares. La palpacin intraoral y extraoral revela contornos irregulares y deformidades en escaln., tambin se aprecia la crepitacin cuando se mueven los fragmentos. CARACTERSTICAS RADIOLGICAS

A menudo son borrosas debido a la gran inflamacin de los tejidos blandos los hallazgos principales son la separacin de las suturas nasofrontal, maxilofrontal, cigomtico frontal y cigomtico temporal. Se puede observar sombras radiolucidas en la zona de los huesos nasales, Las apfisis frontales de los maxilares, ambos suelos de loa

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orbitas y las apfisis pterigoidea. Cuando los senos etmoidales y esfenoidales son radiopacos, demuestran la presencia de fracturas. Con frecuencia el seno frontal tambin esta afectado. Las fracturas asociadas de las paredes de los senos maxilares tambin provocan imgenes radiopacas. Es extremadamente difcil valorar estas fracturas mltiples con pelculas planas. E requieren adems de la informacin recogida en la historia clnica imgenes de TC. TRATAMIENTO:

Las lesiones graves asociada a los tejidos blandos requieren el control de la hemorragia inicial, el mantenimiento de la va area y de la curacin de las heridas, la ciruga se debe retrasar hasta que se haya resuelto el edema. El tratamiento de las fracturas transversas es difcil debido a que el tercio medio del esqueleto facial se hace difcil por que los arcos cigomticos estn fracturados. La nica posibilidad es la fijacin externa o la inmovilizacin junto con los tejidos blandos. En la primera los maxilares sueltos se sujetan con alambres que pasan a travs de los carrillos y que se unen en una estructura metlica en la cabeza o mediante la colocacin de tornillos externos anclados al hueso. La otra posibilidad es la inmovilizacin junto con los tejidos mediante alambres internos hacia la zona ms cercana del hueso solido por encima de la fractura .Durante estos tratamientos pueden ocurrir mltiples complicaciones. TECNICAS QUE SE UTILIZAN PARA OBSERVAR ESTAS FRACTURAS: Occipito mentoniana Lateral del crneo Tomografa computarizada.

FRACTURAS MANDIBULARES
DEFINICION: La mandbula es otro hueso que se fractura con frecuencia en los traumatismos faciales. La mandbula se rige por la ley de los huesos circulantes, que cuando se fracturan lo
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hacen por ms de un sitio, por lo que cuando se observa una fractura hay que descartar una segunda fractura asociada. Cuando ms rgido sea un hueso circular ms fcil es que esto ocurra. La mandbula tiene un cierto grado de elasticidad debido a que la articulacin temporo-mandibular absorbe parte de la fuerza del traumatismo. A pesar de ser la mandbula una estructura sea fuerte, est expuesta a traumatismos por su localizacin y prominencia, ocupando el segundo lugar en nuestra serie de fracturas de la cara despus de los fracturas de la nariz.

CAUSAS DE FRACTURAS MANDIBULARES Son causadas por traumatismos directos en accidentes de trnsito, accidentes industriales, rias, cadas etc. Tambin hay otros factores etiolgicos como heridas por arma de fuego, extracciones dentarias muy especialmente de los molares incluidos. En algunos casos, enfermedades sistmicas como la osteomielitis, los tumores benignos y malignos, las metstasis de tumores malignos y micosis. Las contracciones musculares de los electroshock, pueden producir tambin producir fracturas de mandbula. PUNTOS DE INTERS. La extensin y la gravedad del desplazamiento dependen de: La direccin y la intensidad de la fuerza que ha provocado la fractura. La direccin y la lnea de fractura resultante. Los msculos relevantes unidos a cada fragmento y su direccin de traccin. DIAGNSTICO CLNICO Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad

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del arco mandibular (oclusin inapropiada), crepitacin, desplazamiento y anormal movilidad, inflamacin dolorosa a la palpacin, asimetra facial (por fractura o luxacin sea), desgarro de la mucosa, parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesin del nervio alveolar inferior. Es til preguntar al paciente por los posibles cambios en la oclusin as como por las prdidas dentarias. Un paciente en el que no existan cambios en la oclusin y pueda abrir completamente la boca sin dolor, presentara excepcionalmente una fractura mandibular. Fracturas mandibulares son dolorosas si son mviles y deben ser tratadas de urgencia. Conviene, dentro de lo posible, realizar una exploracin fsica antes de que aparezca la tumefaccin tisular, edema, equimosis o hematoma que dificultara a la correcta evaluacin. Ante la existencia de una herida sobre el foco de fractura o desplazamiento importante, procederemos a explorar los nervios maxilares inferiores (si bien su reparacin es difcil y poco satisfactoria). En condiciones normales, la amplitud de apertura de la articulacin es de aproximadamente 35-40 milmetros medido del incisivo superior al incisivo inferior, considerndose patolgica por debajo de 30-35 milmetros. Debemos recordar que la limitacin de los movimientos mandibulares, en ausencia de antecedentes traumticos puede ser secundaria a artritis reumatoide, anomalas seas congnitas osteoartritis que incluyan la articulacin temporomandibular o espasmo muscular y anquilosis de tejidos blandos u seos EXPLORACION NEUROLOGICA. PRUEBAS MUSCULARES APERTURA DE LA BOCA: Depresor primario: los msculos pterigoides externo, nervio trigmino: divisin mandibular. Fracturas mandibulares rama pterigoidea Depresores secundarios: 1 msculos hioides.2 gravedad CIERRE DE LA BOCA: Elevadores primarios: 1 msculo masetero, nervio trigmino 2 msculo temporal, nervio trigmino. Elevador secundario: 1 msculo pterigoideo interno El reflejo mandibular es un reflejo de estiramiento que engloba la funcin de los msculos masetero y temporal, que estn inervados por el quinto nervio craneal (nervio trigmino) que media el arco reflejo. La ausencia o disminucin de este reflejo nos indicara la existencia de algn trastorno en el trayecto del nervio. Para explorarlo colocaremos un dedo en la regin mentoniana de la barbilla del paciente estando la boca en posicin de reposo (ligeramente abierta).A continuacin se golpea el dedo con un

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martillo de reflejos desencadenndolo y cerrando el paciente la boca. INTERPRETACION DE LAS FRACTURAS Antes de interpretar diagnosticar una fractura debe evaluarse la calidad de las radiografas. Cuando se hace la evaluacin critica global, hay que recordar que puede ser muy difcil realizar radiografas a los pacientes que han sufrido daos recientemente debido al dolor, la mediacion, los apsitos de las heridas de los tejidos blandos superpuestos u otras lesiones que puedan tener al mismo tiempo. Adems la sangre, en los senos, la nariz y la faringe negativamente al contraste de la placa. CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES El aspecto radiolgico incluye: Una lnea radiotransparente entre los fragmentos seos si no estn separados. A lo largo de las placas corticales bucal y lingual pueden producirse dos lneas radiotransparentes sin desplazamiento de los fragmentos. Una lnea de fractura radiotransparente ancha y deformidad en escaln debido a la separacin y desplazamiento de los fragmentos Una lnea radiopaca si los fragmentos se encuentran unos encima de otros con una alteracin del perfil del hueso, lo que produce una deformidad en escaln del borde inferior del plano oclusal. LOCALIZACIN DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES Los principales sitios donde suele fracturarse la mandbula son de tipo bilateral.

TIPO DE FRACTURA Cuerpo Angulo Cndilo

PREVALENCIA 30-40% 25-31% 15-17%

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Snfisis Rama Alveolar Apfisis Crinoides

7-15% 3-9% 2-4% 1-2%

FRACTURAS DE LA ARCADA DENTARIA 1. Sinfisiaria. 2. Parasinfisiaria. 3. Cuerpo mandibular. 4. Angulo Mandibular. 5. Rama mandibular. 6. Proceso condilar. 7. Apfisis coronoides. 8. Proceso alveolar.

FRACTURAS SINFISIARIA Y PARASINFISIARIA Las fracturas aisladas de la snfisis mandibular son raras ya que cuando estn presentes suelen ir acompaadas de fracturas del cndilo. Presentan un escaso desplazamiento y cuando son mltiples puede observarse un escalonamiento. El trazo de fractura suele ser oblicuo u horizontal. Las parasinfisarias son ms frecuentes y, como las sinfisiarias, a menudo se acompaan de fracturas del cndilo o del ngulo de la mandbula. Hay que tener cuidado al manipularlas evitando daar el nervio mentoniano.

FRACTURAS DE LA REGION DE LOS CANINOS:


Se trata del lugar donde con mayor frecuencia asientan las fracturas del interior de la arcada dentaria. Son fracturas que pueden atravesar el cuerpo mandibular produciendo desplazamientos debido a la fuerza ejercida por la musculatura responsable de la

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masticacin. Poco frecuente, afecta generalmente al sector incisivo-canino. Puede explorarse correctamente con las tcnica intraorales. PROYECCION PANORAMICA

RADIOGRAFIA PERIAPICAL EN LA QUE SE VISUALIZA LA FRACTURA ALVEOLAR

FRACTURAS DEL CUERPO DE LA MANDIBULA


Son fracturas de los dientes posteriores que incluyen desde los caninos hasta el ngulo mandibular. En este tipo los desplazamientos y escalonamientos son frecuentes. Las fracturas del cuerpo representan el 21% de las fracturas mandibulares y se localizan entre el lmite distal del canino inferior y una lnea imaginaria que pase a nivel del borde anterior del msculo masetero.

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CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS DEL CUERPO MANDIBULAR El examen radiolgico de una posible fractura del cuerpo mandibular debe abarcar todo el maxilar inferior. Las proyecciones panormicas resultan muy tiles como pruebas generales, pero a menudo conviene completarlas con proyecciones extra orales perpendiculares. Las proyecciones inversas de Towne son excelentes para examinar los cndilos las proyecciones craneales posteroanteriores permiten examinar las ramas mandibulares. Mediante una proyeccin submentovertice y otra oclusal se pueden estudiar el cuerpo y la snfisis del maxilar inferior. A menudo, ests proyecciones complementarias permiten detectar fracturad o desplazamientos que haban pasado, desapercibidos en las proyecciones panoramicas.No obstante, la Tc radiogrficas convencionales Parece que esto se debe a la orientacin topogrfica y al promedio volumen. RADIOGRAFA PANORMICA SE OBSERVA FRACTURA DEL CUERPO MANDIBULAR

RADIOGRFICA OCLUSAL Y PSTERO ANTERIOR SE OBSERVA EL TRAZO DE LA FRACTURA Y DESPLAZAMIENTO DE LOS SEGMENTOS

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FRACTURAS DEL ANGULO MANDIBULAR


Las fracturas del ngulo son frecuentes y se asocian en no poscas ocasiones a fracturas contra laterales del cndilo o a otro nivel. Encontramos muchas veces lesiones subyacentes que las favorecen como la existencia de terceros molares o quistes foliculares que debilitan el tejido seo y hacen el ngulo mandibular ms proclive a la fractura ente impactos laterales (se trata en estos casos de fracturas abiertas al irrumpir el trazo en el molar o regin qustica).Son fracturas que pueden presentar problemas de osificacin. Las fracturas del ngulo son de un 20% del total se localizan entre el borde anterior del musculo masetero y el tercer inferior.

POSTEROANTERIOR QUE MUESTRA UNA FRACTURA EN EL NGULO MANDIBULAR

PROYECCIN LATERAL OBLICUA QUE MUESTRA UNA FRACTURA EN LA ZONA DEL NGULO

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FRACTURAS DE LA RAMA MANDIBULAR


Son fracturas poco frecuentes en las que la ausencia desplazamiento es lo ms comnmente encontrado. El mecanismo de produccin suele ser por impacto directo. Son muy frecuentes (3%) localizndose entre la escotadura sigmoidea y el lmite superior de las fracturas del ngulo Las fracturas de la rama pueden ser: Fractura longitud final: NO desplazadas Fractura Transversal: desplazadas por accin del musculo temporal.

PANORAMICA MUESTRA UNA BANDA RADIOPACA EN LA ZONA SUBCONDILAR QUE COMPROMETE EL BORDE POSTERIOR DE LA RAMA ASCENDENTE Y LA ESCOTADURA SIGMOIDEA DEL LADO IZQUIERDO

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FRACTURAS DEL CNDILO MANDIBULAR


El cndilo es un lugar donde frecuentemente asientan loas fracturas mandibulares debido a su relativa debilidad estructural, a pesar de estar protegido en el interior de la fosa glenoidea. La mayora de las veces son fracturas indirectas por flexin o por cizallamiento y la superposicin de fragmentos. Se considera como desviacin grave aquella que excede de los 300 con respecto al fragmento distal, y desplazamiento importante a aquella en la que la superposicin de los fragmentos es superior a 5 mm.El compromiso de la vascularizacin del fragmento proximal a menudo tiene como resultado una necrosis a vascular. Otras complicaciones frecuentes son la osteoartritis, dolor en la ATM, avulsiones del disco, hemertrosis/hematoma que pueda dar lugar a anquilosis La fractura de cndilo representa la localizacin mas frecuente de las fracturas mandibulares en la mayora de las series (36%( provocando cuando se trata de una fractura bicondilea la denominada mordida abierta anterior.

PROYECCION DE TOWNE QUE MUESTRA UNA FRACURA CONDILAR.

PROYECCIN PANORMICA QUE MUESTRA UNA FRACTURA A NIVEL DEL CNDILO MANDIBULAR

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CLASIFICACIN DE LA FRACTURA DEL CONDILO


Fracturas sin luxacin Fracturas de la superficie articular: la fractura se encuentra por encima del musculo pterigoideo externo (fracturas intracapsulares). Fracturas articulares de la regin intermedia: la fractura se encuentra por debajo del msculo pterigoideo externo (fracturas extracapsulares).

FRACTURA DE LA APFISIS CORONOIDES


Las fracturas aisladas del proceso coronoides son muy raras; por lo que debemos buscar otras fracturas que la acompaen. Se suelen producir por mecanismos de cizallamiento asociada a una fractura por empotramiento del cigomtico. El desplazamiento es pequeo ya que las inserciones musculares del temporal lo impiden. Estas fracturas son muy poco frecuentes (2%) se sitan por encima del lmite antero superior de la regin de la rama ascendente. No suelen requerir tratamiento.

PANORMICA DENTAL QUE MUESTRA FRACTURA DE LA APOFISIS

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CORONOIDES PROYECCION LATERAL OBLICUA EN LA QUE SE VISUALIZA FRACTURA DE LA APOFISIS CORONOIDES

LOCALIZACION DE LAS RADIOGRAFIAS UTILIZADAS NORMALMENTE

ANGULO MANDIBULAR

Radiografa panormica o lateral oblicua Posteroanterior. Radiografa panormica, proyeccin posteroanterior de clements-chitsch. Las proyecciones de Schuller y hofrath.

CONDILO MANDIBULAR

CUERPO MANDIBULAR

Radiografa panormica o lateral oblicua Posteroanterior mandibular Periapecales de los dientes afectados.

REGION DE LOS CANINOS

Radiografa panormica o lateral oblicua Periapicales de los dientes afectados Lateral del crneo

SINFISIS

Radiografa panormica y la oclusal inferior Proyeccion anteroposterior y la lateral Radiografia panoramiva dental

RAMA ASCENDENTE

APOFISIS CORONOIDES

Radiografa panormica o lateral oblicua Occipitomentoniana con ngulo de 0

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TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS POR SU CLASIFICACION


FRACTURAS SINFISARIAS Y PARASINFISARIAS Emplearemos aqu las lneas ideales de osteosntesis con miniplacas descritas por Champy en las que el material de osteosntesis se fija mediante tornillos monocorticales, subapicales y basilares en nmero de dos, no debiendo existir entre las placas una distancia inferior de 25 cm. En las fracturas en las que se ve afectado el ngulo pueden emplearse placas 3D, As mismo algunos autores utilizan el BIM para conseguir una reduccin siempre manteniendo una buena oclusin durante un perodo que vara entre una y tres semanas. FRACTURAS DE LA REGIN DE LOS CANINOS

En la mayor parte de estas fracturas es suficiente el tratamiento con una reduccin conservadora mediante cerclaje del maxilar superior y la mandbula (BIM), siempre y cuando la denticin sea suficiente, y durante un perodo de tres o cuatro semanas y una posterior movilizacin con gomas de traccin una semana ms. FRACTURA DEL CUERPO DE LA MANDBULA

El tratamiento es similar a las fracturas de la regin de los caninos. Si se decide utilizar placas de osteosntesis los tornillos debern estar situados bajo el canal del nervio mentoniano. FRACTURAS DEL ANGULO MANDIBULAR

En fracturas no desplazadas se puede intentar un BIM, pero en aquellas desplazadas ser necesaria la fijacin interna. Suele ser suficiente con un mini placa aunque algunos autores emplean un tornillo de contencin bicortical de comprensin. En fracturas conminutas es necesario utilizar placas ms largas. FRACTURAS DE LA RAMA MANDIBULAR

Salvo que se presente con acortamiento vertical las trataremos con BIM durante 30 a 40 das para lograr la reduccin y la consolidacin, pudindose limitar a 3 semanas en las fracturas entallo verde de los nios. En los casos complicados o pacientes edn tul os emplearemos material de osteosntesis. FRACTURAS DEL CONDILO MANDIBULAR

La mayora de estas fracturas responden adecuadamente a un tratamiento conservador (reduccin cerrada + BIM) que est indicada siempre en nios y adolescentes y es preferida por muchos cirujanos, sobre todo en fracturas unilaterales no desplazadas. Se inicia inmediatamente con el BIM si existe una correcta oclusin y la fractura esta poco desplazada y se prolonga por un periodo der 2-3 semanas. Se comenzar posteriormente con ejercicios de rehabilitacin que durarn entre 2-3 meses. Durante el tratamiento, la dieta ser blanda o semilquida y sin apoyo molar. Si la oclusin no es buena se mantendr durante 4-6 semanas. Es conveniente realizar descoaptacin articular para evitar la anquilosis en largos perodos de tratamiento con BIM.

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Tambin es til el empleo de placas de liberacin oclusal maxilar da y noche durante semanas tras cesar el bloqueo. En las fracturas bilaterales el BIM se mantiene 3-4 semanas. Las indicaciones de reduccin abierta de las fracturas del cndilo mandibular son: 1. 2. 3. 4. 5. Desplazamiento del cndilo en la fosa media craneal. Fractura luxacin con penetracin de cuerpos extraosFractura bilateral en desdentados (indicacin relativa) Desplazamiento extracapsular del cndilo. Bloqueo de la apertura o cierre mandibular por el desplazamiento condleo y/o fractura bilateral conminuta del tercio medio de la cara que impide un correcto reposicionamiento oclusal. 6. Desviacin y desplazamiento importante. 7. Persistencia de la mordida abierta y acortamiento mandibular tras dos semanas de tratamiento con BIM. 8. Pacientes en los que el tratamiento funcional es complicado (deficientes mentales, toxicmanos, politraumatizasos).

FRACTURAS DE LA APOFISIS CORONOIDES


Las fracturas aisladas se tratan con dieta blanda y reposo articular hasta que cese el dolor. En aquellos casos en los que el dolor sea importante se pueden beneficiar de un BIM durante un corto tiempo. Es aconsejable iniciar la movilizacin una vez vaya cesando el dolor para evitar una posible anquilosis articular. Consideracin especial merecen las fracturas en los nios. Como se ha comentado anteriormente, las fracturas en estos pacientes son menos frecuentes. La osificacin ocurre ms rpidamente por lo que no se puede retrasar su reduccin y no es corriente utilizar la fijacin interna en su tratamiento. Del mismo modo, los periodos de inmovilizacin no deben exceder las dos semanas. El implante de arcos es ms dificultoso e inestable por la configuracin dentaria. Los traumatismos en el cndilo tambin se tratan con tcnicas cerradas, ya que tienen una gran capacidad de remodelacin y de este modo evitamos manipular la cpsula articular. En los pacientes edntulos, bien sea parcial o total, nos encontraremos con una reabsorcin sea a nivel alveolar que habr que tener en cuenta en su tratamiento. Son pacientes osteopnicos con corticales ms dbiles y una mayor incidencia de aterosclerosis en los vasos alveolares inferiores.

TRATAMIENTO DE URGENCIA
Las fracturas de mandbula a menudo se ven inmersas como una patologa ms en pacientes politraumatizados en los que puede coexistir un compromiso vital. La presencia de traumatismos crneo-enceflicos, fracturas vertebrales o lesiones medulares, hemorragias, obstruccin de la va area, infecciones traumatismos torcicos y abdominales o fracturas de huesos largos son lesiones asociadas que amenazan la vida y que necesitan en ocasiones de

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maniobras de resucitacin (ABC). La vida area tiene que ser revisada y limpiada de cuerpos extraos como dientes rotos o avulsionados, fragmentos seos, vmito sangre o incluso la lengua retruida, para permitir una correcta ventilacin. Debemos poder distinguir si el paciente est en reparacin espontanea, si presenta una parada respiratoria o si ser necesaria una ventilacin artificial (oro traqueal, naso traqueal, o traqueotoma de urgencia). El paciente debe ser estabilizado hemodinmicamente y asegurada la circulacin sanguneo, para lo cual tendremos que controlar hemorragia (ligadura, presin, taponamiento), estabilizar las fracturas dentro de lo posible para disminuir las prdidas y mantener una buena tensin arterial. Debido a que muchas de estas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca) conviene realizar una cobertura antibitica con amoxicilina/clavulnico, clindamicina, o una cefalosporina de primera generacin. Las heridas sern desbridadas y limpiadas por arrastre para disminuir en lo posible la contaminacin microbiana. Si se difiere en exceso la reduccin de la fractura corremos el riesgo de que aparezca un hematoma organizado que la dificulte posteriormente.

FRACTURAS CON UN DESPLAZAMIENTO MINIMO


Se pueden tratar mediante una reduccin cerrada y la fijacin intermaxilar en oclusin normal con excepcin de apfisis y condilares. Casi siempre es necesario practicar una osteosntesis para evitar futuros desplazamientos de los fragmentos. Esta osteosntesis se hace uniendo fragmentos seos con alambre de acero inoxidable, pasados a travs de orificios perforados a lado y lado de las lneas de sutura. En algunos casos, un solo alambre es suficiente para mantener la inmovilizacin de los fragmentos, utilizando en algunos clavos de Kirschner. En otros, muy especialmente a nivel del ngulo mandibular, se necesitan dos alambres paralelos a un alambre en cruz, para as contrarrestar la accin de los msculos elevadores y de los msculos depresores.

FRACTURAS CON UN DESPLAZAMIENTO GRAVE DE LOS FRAGMENTOS


Se puede requerir una reduccin en una operacin abierta, hecha a travs de incisiones en el vestbulo bucal inferior o de la piel externa por debajo del borde inferior de la mandbula, segn los casos. A travs de estas incisiones se pueden verificar las maniobras manuales e instrumentales necesarias para reducir los fragmentos a posicin correcta.

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IMGENES DE TRATAMIENTOS DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES

CERCLAJE

TORNILLO DE FIJACIN

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OTRAS CLASES DE FRACTURAS MANDIBULARES:


Las fracturas de la mandbula pueden tener otra clasificacin de acuerdo con las lneas de fractura.

Fractura Tallo Verde: Son aquellas que implican una fractura incompleta en un hueso flexible. Suelen mostrar una movilidad mnima a la palpacin, y a la fractura es incompleta. Este tipo de fractura ocurre sobre todo en nios. Fractura Simple.- Es una seccin completa del hueso, con fragmentacin mnima en la zona de fractura. Fractura Conminuta.- Es aquella en la cual el hueso fracturado queda dividido en mltiples fragmentos. Las heridas por arma de fuego. Objetos penetrantes y otras lesiones sobre la mandbula suelen dar lugar a las fracturas conminutas. Fracturas Compuestas.- Llamada tambin abierta, esta conlleva la comunicacin del hueso fracturado con el exterior. En las fracturas maxilofaciales, la comunicacin con en el entorno oral o externo puede dar lugar a desgarros mucosos, perforaciones a travs del surco gingival o el ligamento periodontal, comunicacin con el revestimiento de o senos y laceraciones en la piel que lo recubre. Por definicin, cualquier fractura mandibular en una regin dentada es de tipo abierto o compuesta. Fracturas Favorables.- Son aquellas que cuando la lnea de fractura y la traccin muscular se resisten al desplazamiento de los fragmentos, en las fracturas favorables la accin muscular tiende a reducir la fractura. Fractura Desfavorable.- Son aquellas en la cual la traccin muscular da lugar al desplazamiento de los fragmentos. La accin de los msculos insertados pueden llegar a desplazar los bordes de la fractura.

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QUISTES ODONTOGENICOS Y NO ODONTOGNICOS


QU ES UN QUISTE: Un quiste es un espacio patolgico lleno de lquido, recubierto de epitelio y rodeado por una pared definida de tejido conjuntivo, El lquido en su interior es secretado por las clulas que tapizan la cavidad o procede del lquido tisular. Puede ser claro o turbio, incoloro o de color fluido y acuoso o espeso y cremoso, y puede contener cristales de colesterol (en esta definicin no suelen incluir los espacio llenos de pus o sangre). Los quistes son ms frecuentes en los maxilares que en cualquier otro hueso, debido a que la mayora de ellos se forman a partir de los numerosos restos de epitelio odontognico que quedan tras la formacin de los dientes. Los quistes son la segunda causa de radiolucidez patolgica de los maxilares, nicamente por detrs de los granulomas. Los quistes orales suelen originarse en el hueso (centralmente), aunque en ocasiones aparecen en tejido blando. Generalmente, los quistes orales de hueso crecen lentamente y lo hacen aparentemente como respuesta a la presin hidrosttica. En las radiografas forman zonas de radiolucidez, a menudo con un borde hiperostsico (bien corticado). Los quistes grandes abomban las placas conticales, aunque los lmites seos suelen permanecer intactos. La mayora de los quistes maxilares son odontognicos (90%); es decir, se forman a partir de un componente celular del rgano del esmalte. Por consiguiente, los quistes odontognicos guardan alguna relacin con los dientes. Los quistes no odontognicos derivan de restos de epitelio que quedan en las lneas de fusin entre los procesos embrionarios o de restos de estructuras embrionarias orales o periorales. El desarrollo de un quiste puede verse favorecido por factores inflamatorios del desarrollo, traumticos o neoplsicos. A pesar de su etiologa especfica, la mayora de los quistes muestran un comportamiento parecido. En contadas ocasiones, los tumores malignos

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pueden dar lugar a quistes. Por consiguiente, es imperativo examinar concienzudamente y tratar adecuadamente toda lesin radiolcida de paredes lisas con o sin una corteza radiopaca.

QUISTES
Q. ODONTOGNICOS QUISTES ANTIGUOS
Q. globulomaxilar Q. radicular Q. dentigero Q. residual Queratoquistes Q. periodontal lateral Q. Odontognico calcificante Q. gingival Q. nasopalatino Q. nasoalveolar Q. dermoideo Q. mucocele Q. rnula Q. branquial Q. tirogloso

Q. NO ODONTOGNICOS

Q. palatino medio Q. mandibular medio

PSEUDOQUISTES

Q. seo simple Q. seo traumtico Q. seo neurismtico Cavidad idioptica de STAFNE

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Es de inters comprender y recordar los signos radiogrficos bsicos de los quistes (epiteliales) intraseos; los siguientes:
Provocados por:

Tono radiolcido Interior homogneo Forma circular Lmites ntidos Zona limtrofe Agregando lo siguiente:

Contenido lquido o semilquido Contenido lquido o semilquido Radioproyeccin de la forma esfrica Crecimiento lento Predominio expansin

1) Sobre tono: vara de acuerdo al espesor seo que rodea al quiste, en consecuencia quistes de igual tamao pueden mostrar diferencias de tono (mayor o menor radiolucidez) 2) Sobre homogeneidad: (interior) las estructuras anatmicas situadas por detrs o delante del quiste, pueden quitar homogeneidad a su radiolucidez (enmascaramiento). 3) Sobre limitacin: se registra como una lnea (circular) radiopaca estrecha, que no es otra cosa que el registro de una cortical sea (esfrica), que representara segn algunos autores una barrera sea (compacta) de defensa contra la expansin. Debe tenerse presente que esta cortical = lnea estrecha radiopaca, es muy frecuente pero no constante. Mientras el quiste est activamente, en crecimiento, el lmite seo no forma la cortical radiopaca, en cambio, si permanece esttico, puede desarrollar un lmite radiopaco ms definido. (Robinson) Su frecuente presencia, resulta til en interpretacin, an en los casos en los cuales por razones tcnicas (superposiciones seas, alejamiento de la pelcula, etc.) su registro no pueda ser observado en todo el permetro del espacio problema. Al respecto dice Parma que la observacin parcial de su registro, es dato suficiente para la identificacin del quiste (signos visibles). 4) Sobre zona limtrofe: aqu advertiremos respecto a los dientes vecinos inmediatos al quiste, que generalmente muestran desplazamiento/ malposicin, que si los mismos se registran radiogrficamente intactos, nunca deben eliminarse, por cuanto tratndose de accin mecnica, no patolgica, pueden volver a recuperar su posicin original y funcionar normalmente. Por otra parte, agregamos que el predominio de la expansin es caracterstico (no patonmico) en la imagen qustica.

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Clasificacin radiogrfica de quistes maxilares (epiteliales intraseos) relacionados con la dentadura Por su etiologa: Los foliculares: A alteraciones ocurrida al folculo dentario en diferentes etapas de su desarrollo. Dientes que no han erupcionado. Primordiales Multiloculares Dentgeros: Centrales --- erupcionales Laterales Odontomticos Los marginales - coronales: a dientes incompletamente erupcionados. Anteriores Posteriores Los inflamatorios-radiculares: a dientes con pulpa necrtica o tratados Apicales --- Residuales Ltero radiculares Periodnticos laterales de desarrollo o Parodontales: relacionados a dientes con vitalidad o no. Peri-alveolares Por su topografa: Gingivales Peri-alveolares Fisurales Medios: Maxilares: Alveolares Palatinos Mandibulares Nasopalatinos: Centrales Laterales Glbulo maxilares

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POR SU ETIOLOGA
FOLICULARES Primordiales: se originan en la fase inicial del desarrollo de un folculo, esto es cuando todava no hay formacin de tejidos duros; en consecuencia se manifiestan localizados en lugares correspondientes a dientes (radiogrficamente ausentes) que no han hecho erupcin. Pueden originarse tambin en folculos supernumerarios. La imagen radiogrfica es la bsica o elemental del quiste, lo cual hace que no pueda diferenciarse de la de algunos quistes inflamatorios. En tales casos puede orientar el hecho de no haberse extrado un diente en ese lugar. Multiloculares: estn formados por mltiples cavidades qusticas, lo cual hace que su imagen radiogrfica se indiferenciable de la del ameloblasto tipo poliqustico ms aun cuando su localizacin preferente tambin es cuerpo/rama de la mandbula. Dentgeros o corono dentarios: se originan en el rgano del esmalte de dientes que no han hecho erupcin, interesando parcial o completamente la corona, de donde radiogrficamente se consideran dos tipos: lateral y central. En la central al registrarse la cavidad qustica que es radiolcida, est rodeando completamente la corona, y particularmente cuando se trata de molares, el conjunto presenta un aspecto parecido a la imagen de una dama (cavidad radiolcida= peinado / corona radiopaca = cara). La diferencia entre lo normal que es el rgano del esmalte y lo anormal que es el quiste dentgero, y puede darle empricamente el ancho del registro radiolcido, por esta razn cuando el margen radiolcido se de 1.5 mm el registro deber considerarse como dudoso; de 2 mm como sugestivo, y de 2.5 mm como posible quiste. Sin embargo, aun ya identificado la anormalidad, debe tenerse en cuenta respecto a la misma un importante aspecto prctico ya que algunos de estos quistes dentgeros son transitorios, esto ocurre con los: Erupcionales. Son quistes dentgeros que se forman durante la erupcin y se destruyen al finalizar la misma. Los signos radiogrficos que permiten suponer que se trata de un quiste erucional son los siguientes: - Diente causal en posicin-direccin correcta.

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Espacio libre para su trayecto (sin obstculos).

En tales casos a pesar de tratarse de un quiste dentgero, debe esperarse que simultneamente con la erupcin que es lo normal el mismo se destruya y desaparezca. En cambio cuando la radiografa muestra la erupcin obstaculizada es decir anormal, no deber esperarse que la erupcin se efectu, sino que por lo contrario, sea el quiste el que evolucione favorecido por el obstculo. Se debe tener en cuenta que a un quiste dentgero se lo puede confundir en ocasiones con un diente retenido lo cual da imgenes radiogrficamente idnticas, y son de orden de frecuencia: fibroma odontognico, mixoma odontognico, ameloblastoma, adenoameloblastoma. Otro detalle que debe tenerse en cuenta en la interpretacin es que un quiste dentgero puede aparecer radiogrficamente simulado, esto ocurre cuando se radioproyecta el registro de un diente supernumerario o retenido dentro del rea radiolcida.

Odontomticos o quistes con odontoma Son de origen folicular; muestran su parte central ocupada por un rea radiopaca, que corresponden al registro de una masa de dentculos de tamao y nmero variable, o por un conglomerado de tejidos duros amorfos, esto es por un odontoma. La suma de la imagen qustica a la del odontoma facilita la identificacin.

Marginales - coronarios Aunque los quistes marginales son dentgeros (tipo lateral), dado que tambin se originan en el epitelio del rgano del esmalte se han agrupado aparte a causa de su caracterstica radiogrfica; reducida y propia del tercer molar inferior. Por su ubicacin respecto a la corona se dividen en anteriores y posteriores o retro molares; estos ltimos son relativamente frecuentes. Anteriores. Aparecen debajo del "perfil" mesial (radiogrfico) del tercer molar en mal posicin.

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Posteriores o retro molares. Se los denomina as por que ocupan el espacio retro molar y tienen de lmite dentario la cara distal y parte de la oclusal de la corona del tercer molar; esta ltima circunstancia determina la caracterstica forma semilunar de estos pequeos quistes. Para su interpretacin debe tenerse en cuenta que radiogrficamente el espacio retro molar normal no tiene ms de 1mm de ancho; por lo tanto, cuando este espacio se vea registrado con un ancho desproporcionante mayor, probablemente se estar frente a un quiste retro molar.

Inflamatorios Radiculares Se originan por propagacin de inflamaciones pulpares que llegan al periodonto a travs del conducto- pice o de conductos laterales. Segn su localizacin respecto al diente se consideran dos tipos, apicales y latero radiculares. Apicales: representan la mayor parte de los quistes que aparecen en los maxilares. Son ms frecuentes en el maxilar, y dos veces y media ms en dientes no tratados que en los tratados. Se forman alrededor de un pice, el cual aparece intacto dentro de la radiolucidez. Latero- radiculares: Son relativamente raros, se muestran situados lateralmente sobre la raz como si el espacio periodntico- lmina dura se hubiera inflado, son generalmente de tamao reducido. Se originan por pasar la inflamacin pulpar al periodonto a travs de un conducto lateral.

Quistes residuales Pueden originarse en cualquier clase de quiste no eliminado ntegramente pero en la prctica se ha observado que casi la totalidad de los quistes residuales son apicales. Son relativamente frecuentes en zonas desdentadas pero en tales circunstancias no es posible diferenciarlos radiogrficamente de los primordiales. El antecedente de la extraccin del diente ausente puede ayudar a la identificacin. Cuando aparecen (apicales) acompaados ocasionalmente por restos apicales, se facilita su identificacin. Periodnticos laterales de desarrollo o parodontales Como en los latero- radiculares se presentan en dientes erupcionados y se originan tambin en su periodonto, pero en este caso

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independientemente del estado de la pulpa se registran siempre al lado del diente. La radiolucidez es generalmente notable, pueden adquirir excepcionalmente tamao para sobrepasar la lnea apical. Cuando se encuentran ubicados entre dientes vecinos, se muestran en forma de gota, en cuya base generalmente el lmite es bien diferenciable.

POR SU TOPOGRAFA
PERIALVEOLARES (PERIODONTICOS L. Y GINGIVALES) La denominacin topogrfica comn de perialveolares dada a ambos quistes, se debe a que radiogrficamente se presentan uno entre alveolos (races) y otro sobre alveolos (races), resorbiendo las corticales= -Ca debajo de la enca. Esto es en un costado o en otro, o detrs o delante del alveolo, o sea ambos alrededor (=peri) del alveolo y ubicados entre las lneas crestal (que une las crestas) y la apical (que une los pices). Si bien dentro de estos lmites tambin se manifiestan los quistes medios alveolares y glbulo-maxilares (fisurales) la localizacin probable de los periodnticos L. y gingivales es distinta de la necesaria de aquellos, estos lo hacen en las regiones inferiores canino/premolar. Como datos complementarios agregaremos que clnicamente muestran, segn tamao, elevacin de la enca. Su mayor incidencia es despus de los 50 aos. FISURALES Restos epiteliales presentes en las uniones (fisuras) de los procesos embrionarios faciales ocasionalmente pueden dar origen a quistes. Por su localizacin en la regin anterior, estos quistes fisurales se prestan a ser interpretados de origen dentario y as sacrificar (extraccin-tratamiento) un diente sano vecino a los mismos (en estos casos la integridad del registro espacio periodnticolamina dura, en los dientes vitales facilita la interpretacin diferencial). De acuerdo con las fisuras en relacin a las cuales se originan tenemos los siguientes quistes fisurales. Medios: Se presentan en la lnea media (plano sagital) interesando el maxilar o la mandbula. En el primer caso pueden hacerlo en el paladar (medio) o en la apfisis alveolar (medio), denominndose respectivamente medios palatinos y medios alveolares.

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Los alveolares, raros, aparecen entre las races de los incisivos centrales, centrales, debajo del agujero palatino anterior. Son de tamao reducido y forma elptica a causa de la resistencia que ofrecen las races dentarias a la expansin del quiste. El lmite inferior de estos quistes resulta en general radiogrficamente imperceptible. En casos en los cuales faltan los dientes, se presentan a ser interpretados quistes residuales. Los palatinos, en la lnea media tambin, pero detrs del foramen palatino interior. Para su interpretacin debe utilizarse la radiografia oclusal. La frecuencia relativa de los quistes medios maxilares es aproximadamente del 7% (Bhaskar), los mandibulares son mucho menos frecuentes. Nasopalatinos: Estos quistes, cuya denominacin indica su ubicacin, son llamados tambin medios anteriores por algunos autores norteamericanos; la primera denominacin es ms precisa. Algunos

Son los quistes ms conocidos de los que ocupan la lnea media. investigadores le atribuyen una frecuencia relativa del 66% (Blaskar).

Se desarrollan generalmente centrados dentro de la fosita palatina o foramen palatino, pero pudiendo hacerlo tambin lateralmente, ocupando los conductos laterales mayores; a veces hasta uno en cada conducto (gemelos). Es oportuno advertir que el desconocimiento de la existencia de quistes nasopalatinos laterales hace que su registro sea confundido con el de los periapicales cuando el del quiste aparece superpuesto al registro del apice central. Al respecto cabe agregar, como dato de inters practico, que, segn Morgan, cuando estos quistes son de tamao reducido y permanecen confinados al conducto (lateral) deben considerarse sin significacin clnica Una de las caractersticas radiogrficas de los quistes nasopalatinos centrales, es que su forma inicial circular, al expandirse y encontrar los obstculos que representan la espina nasal anterior y las races dentarias, adquiere forma de corazn de naipe francs. La presin del quiste puede provocar malposicion dentaria. En los casos en que la forma y tamao del registro haga dudar de si se trata de un quiste o de un foramen grande, recurdese que el foramen, adems de presentar normalmente lmites no bien definidos se caracteriza porque ofrece formas ms largas que anchas (ojivales-elepticas); en cambio, el quiste presenta formas ms circulares y limites bien definidos. A este respecto tambin resulta interesante la advertencia de Roper-Hall, de que cuando tales imgenes sean de menos de 6mm de ancho, el diagnostico no debe ser hecho solo con la radiografa sin considerar otros sntomas clnicos presentes. Otro dato sobre estos quistes es por su crecimiento pueden llegar a ocupar todo el paladar (Stafne)

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Glbulomaxilares: Se originan en la unin de los procesos globular y maxilar; se registran generalmente bien definidos, entre las races de lateral y canino.

El signo expansin se manifiesta mostrando las races dentarias anormalmente separadas (entre pices) y comunicando al quiste su caracterstica forma de higo o aerostato. Estos pueden ser confundidos con apicales, sobre todo si los dientes vecinos (lateral y canino) muestran grandes caries o tratamientos, predisponiendo ms aun a esta interpretacin equivocada la presencia de un lateral con pice incurvado (dilacerado) hacia distal (segn Seward) Q. ODONTOGNICOS Q. radicular Q. dentigero Q. residual Queratoquistes Q. periodontal lateral Q. Odontognico calcificante Q. gingival

QUISTES ODONTOGNICOS:
QUISTE RADICULAR: El quiste radicular (tambin conocidos como quiste Periapical, quiste periodontal apical, o quiste dental) es el tipo ms frecuente de quiste oral. Representa una etapa en los fenmenos inflamatorios progresivos asociados a la invasin bacteriana, la muerte y la degradacin de la pulpa dental. Es la etapa posterior a la formacin de un granuloma dental, y se desarrolla en el pice de un diente con una pulpa desvitalizada. En ocasiones puede formarse en la superficie mesial o distal de una raz dental, en la abertura de un conducto accesorio, pero raras veces se forma en una bolsa periodontal profunda.

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CARACTERSTICAS CLNICAS: Tpicamente un quiste radicular se desarrolla en el pice de un diente desvitalizado. El diente presenta a menudo una lesin cariosa profunda, una restauracin importante o un empaste endodnticos. El paciente puede ser joven o mayor hombre o mujer, y habitualmente no experimenta molestias en la zona de la lesin. El diente no es sensible a la percusin. Los quistes radiculares se forman fundamentalmente en el maxilar superior, especialmente alrededor de los incisivos y los caninos. Tienden a no crecer, pero en ocasiones producen una expansin sea indolora. Dicha expansin que suele ser solo labial o bucal en el maxilar inferior, puede ser bucal o palatina en el maxilar superior. Puede tener consistencia sea si la corteza est intacta, crepitante si el hueso pierde espesor o gomoso y fluctuante si el hueso resulta destruid. Pueden existir antecedentes traumticos del diente afectado. CARACTERISTICAS RADIOLGICAS: En las radiografas los quistes radiculares producen tpicamente una imagen radiolcida redondeada de menos de 1 cm de dimetro. Generalmente, el diente presenta una gran lesin cariosa, una restauracin o un empaste endodnticos. Las lesin suele tener bordes bien delimitados que pueden ser corticados, la imagen radiopaca se contina con la lmina dura alrededor de la raz correspondiente. Es imposible distinguir radiolgicamente los quistes radiculares de los granulomas dentales; sin embargo, aunque ambas lesiones puede tener unos lmites bien definidos, existen ms probabilidades de encontrar un fino borde hiperostsico (radiopaco) en los quistes que en los granulomas. Adems si la lesin aumenta de tamao es ms probable que se trate de un quiste. Prcticamente todas las lesiones de ms de 2cm de dimetro son quistes. Los quistes radiculares de la parte posterior del maxilar superior pueden expandirse hacia el seno maxilar y levantar su suelo, formando un halo sobre el diente afectado. En los casos prolongados se puede producir una resorcin de las races de los dientes adyacentes.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico diferencial de una lesin radiolcida razonablemente bien definida a nivel del pice de un diente desvitalizado incluye el granuloma periapical el quiste

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radicular, las cicatrices periapicales y los defectos quirrgicos. Solo existe un 10% de probabilidades de que la lesin sea una cicatriz periapical o un defecto quirrgico.

TRATAMIENTO: El tratamiento de los quistes radiculares suele consistir en la excisin mediante extraccin y raspado o mediante tratamiento endodnticos y ciruga apical. Para confirmar que ha cicatrizado normalmente un diente sometido a tratamiento endodontico es necesario efectuar exmenes radiolgicos peridicos de la zona Periapical. Si el quiste es de gran tamao, se puede proceder a su marsupializacin. No es probablemente que produzcan recidivas si se extirpa completamente. QUISTES DENTGEROS: Un quiste dentgero (tambin conocida como quiste folicular) se forma alrededor de la corona de un diente en desarrollo sin erupcionar. Empieza a formarse por acumulacin de lquido en las capas de epitelio de esmalte reducido o entre el epitelio y la corona de un diente sin erupcionar. Es el segundo tipo ms frecuente de todos los quistes orales y la radiolucidez pericoronal ms frecuente. Aproximadamente un 4% de los individuos con un diente sin erupcionar tiene como mnimo un quiste dentgero. Un 5% de los quistes dentgeros se forman alrededor de dientes supernumerarios, y la mayora de ellos se desarrollan alrededor de un mesodiente en la parte anterior del maxilar.

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CARACTERISTICAS CLNICAS: El paciente con un quiste dentgero suele ser un adolescente o un adulto joven con dientes sin erupcionar. La mayora de estos quistes se forman alrededor de la corona de un tercer molar inferior o un canino superior, que son los dientes impactados con mayor frecuencia. En los adultos, los quistes dentgeros suelen formarse junto al tercer molar. En la exploracin clnica se observa la falta de uno o varios dientes y posiblemente la presencia de una hinchazn dura alrededor del quiste en deasarrollo, lo que en ocasiones puede producir asimetra facial. Los quistes dentgeros crecen con lentitud. El paciente no suele experimentar dolor ni molestias, aunque puede presentar parestesia en el lado afectado. La caractersticas fundamental de los quistes dentgeros no es una capacidad de expansin. Puede alcanzar un tamao variable, desde algo ms del dimetro de la corona afectada hasta una expansin que dilata el maxilar de forma progresiva e indolora, produciendo una asimetra facial. Tanto el diente afectado. Tanto el diente afectado como los dientes prximos al quistes en desarrollo puede resultar gravemente desplazados o reabsorbidos. Aunque la mayora de los quistes dentgeros son solitarios, se pueden encontrar quistes bilaterales asociados al sndrome de nevos de clulas basales y a la displasia cleidocraneal. Cuando se forma un quiste dentgero en dientes deciduos o permanentes que estn a punto de erupcionar, puede producir o no una protrusin fluctuante de la superficie alveolar. En ocasiones contiene sangre (quiste de cpula azulada). Estas lesiones reciben el nombre de quistes de erupcin debido a su coordinacin con los dientes en erupcin. A diferencia de los quistes dentgeros habituales, los quistes de erupcin asociados a dientes sucedneos permanentes pueden comprimir la pulpa desprotegida de su predecesor en proceso de reabsorcin y provocar dolores muy intensos. CARACTERISTICAS RADIOLGICAS: Los quistes dentgeros habituales forman una lesin radiolcida perfectamente delimitada alrededor de la corona de un tercer molar o un canino superior sin erupcionar. Tienen unos bordes hiperostosicos (bien corticados), son uniloculares e incluyen en su interior la corona, pero normalmente no incluyen la raz del diente afectado. El diente puede estar desplazado de su posicin habitual. El espacio folicular tiene normalmente un tamao de 2 o 3 mm o incluso mayor. Si el espacio folicular supera los 5mm es probable que exista un quiste dentgero. Los quistes dentgeros pueden alcanzar un dimetro de 2 o 3 mm o incluso mayor. Los quistes de erupcin tienen el mismo aspecto que los dentgeros, con la excepcin de que se desarrollan alrededor de las coronas de dientes en erupcin. Los quistes dentgeros suelen envolver simtricamente las coronas dentales, desplazando al diente afectado en cualquier direccin y a cualquier posicin; por

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ejemplo, un molar inferior hacia el borde inferior del maxilar inferior o hacia la rama mandibular. Pueden extenderse hasta las apfisis coronoides o el cndilo, expandiendo al mismo tiempo las paredes laterales de dicha zonas; y puede tambin desplazar un canino superior. Hasta el seno maxilar, a las proximidades de la fosa nasal, incluso hasta el suelo orbitario. Conviene recordar que los quistes dentgeros se desarrollan alrededor de las coronas, las races dentales suelen encontrarse fuera de las lesiones, en hueso.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Una radiolucidez pericoronal nos puede hacer pensar en las siguientes posibilidades: quistes dentgeros, ameloblastoma, quiste odontognico calcificante tumor adenomatoide o fibroma ameloblstico. Los quistes dentgeros son mucho ms frecuentes que cualquiera de estas otras lesiones. Adems., el ameloblastoma y el fibroma ameloblstico pueden ser multiloculares y ajenos a las coronas de los dientes sin erupcionar. Por otra parte, es probable que un fibroma ameloblstico asociado a un diente sin erupcionar crezca lateralmente, alejndose de la corona, mientras que un quiste dentgero suele envolver la corona simtricamente. Tanto al quiste odontognico calcificante como el tumor odontognico adenomatoide son poco frecuentes. El primero suele aparecer en la regin molar premolar del maxilar inferior, mientras que el 75% de los tumores odontognicos adenomatoides se forman en la regin incisiva y premolar del maxilar superior. Pueden contener focos radiopacos en su seno. En ocasiones un quiste radicular a nivel del pice de un diente primario puede rodear la corona del diente permanente que se est desarrollando apicalmente al mismo, dando la falsa impresin de que el diente permanente est siendo rodeado por un quiste dentgero. La presencia de caries profundas en un diente primario sugiere la existencia de un quiste residual. El diente primario estar tambin desvitalizado. TRATAMIENTO: El tratamiento de los quistes dentgeros consiste en la reseccin quirrgica del diente y de la bolsa qustica. Si el quiste es grande y destructivo se puede proceder a su marsupializacin. Los quistes no tratados pueden destruir el hueso, y la cubierta epitelial puede transformarse en un ameloblastoma o, ms raramente, en un carcinoma.

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QUISTE RESIDUAL: Un quiste residual puede formarse tras la reseccin incompleta de un quiste radicular, lateral o dentgero. Tambin puede surgir tas la extirpacin o la exfoliacin de un diente, como consecuencia de la degeneracin qustica del material granulomatoso que queda al extirpar un diente y el granuloma asociado, o a partir de restos epiteliales odntognicos residuales de lo que quede del LPD de un diente cado. Aproximadamente un 10% de los quistes odontognicos son de tipo residual, fundamentalmente quistes radiculares residuales.

CARACTERSTICAS CLNICAS: Tpicamente, los quistes residuales aparecen en hombres de edad media o avanzada a los que se les han extrado uno o ms dientes. Son algo ms frecuentes en el maxilar superior, y suelen ser asintomticos. Se puede descubrir su presencia durante el examen radiolgico de una zona edntula. La lesin no suele deformar las placas corticales; su aparicin produce un lquido qustico ambarino. CARACTERSTICAS RADIOLGICAS: Los quistes residuales son tpicamente radiolcidos, con lmites lisos, redondeados y corticados. Es corriente que tengan un fino borde radiopaco, aunque los quistes infectados no tienen esos bordes tan bien delimitados. La lesin suele tener un dimetro de 5mm o memos, y es raro que crezcan lo bastante como para deformar los maxilares. En una radiografa previa a la extraccin de la zona en cuestin se puede ver un diente con signo de caries profunda o una fractura que permita la afectacin pulpar, as como una lesin radiolcida asociada. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Aunque en el diagnstico diferencial se debe considerar cualquier radiolucidez qustica solitaria que no abarque necesariamente los dientes, se debe pensar fundamentalmente en los queratoquistes odontognicos y en los quistes seos traumticos. Un quiste residual implica necesariamente una extraccin previa. Si la lesin se encuentra por debajo del conducto mandibular a nivel del tercer molar, se debe considerar la posibilidad de un defecto en el desarrollo de las glndulas salivales.

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TRATAMIENTO: Dependiendo del tamao de la lesin y del estado de salud del paciente, el tratamiento de un quiste residual consistir en su enucleacin. Cuando conviene que la intervencin sea lo menos traumtica posible, se puede proceder a la marsupializacin o la descompresin. Es muy importante resecar estos quistes, debido al riesgo de fracturas patolgicas y a la remota posibilidad de que degeneren en un carcinoma. QUERATO QUISTE ODONTOGNICO: Los queratoquistes odontognicos (QCO) derivan de la lmina dura y representan el 5 17 % de todos los quistes maxilares. Se caracterizan especialmente por tener el mximo ndice de recidivas entre todos los quistes que a menudo contienen una sustancia viscosa o cremosa que se forma a partir de su cubierta epitelial. Mientras que la cubierta epitelial de muchos tipos de quistes odontognicos muestra signos de queratinizacin, la cubierta epitelial de los QCO tiene la estructura histolgica de una delgada pared de tejido conjuntivo y una fina cubierta epitelial de tipo escamoso (de 4 8 clulas de espesor) y Queratinizado, ya sea paraqueratinizado (87%) u ortoqueratinizado (13%) y sin proyecciones papilares del epitelio. El estrato basal est formado por epitelio cilndrico o cbico; y si existen clulas espinosas, suelen ser vacuoladas. En algunos casos se forman microquistes satlites a partir de proliferaciones abultadas del estrato basal hacia la pared adyacente de tejido conjuntivo, o de la proliferacin de islotes epiteliales odontognicos presentes en la pared. Algunos autores achacan a estos microquistes un papel en el elevado ndice de recidiva de los queratoquistes, aunque otros mantienen que no existe ninguna correlacin. Cuando se encuentran mltiples QCO (4 5% de los casos), pueden formar parte del sndrome de nevos de clula basales. CARACTERSTICAS CLNICAS: Los queratoquistes odontognicos pueden aparecer en nios pequeos o en adultos de edad avanzada. La mayora de las lesiones surgen durante el segundo y el tercer decenio de la vida, con una edad media de unos 30 aos, siendo algo ms frecuente en los hombres. Las lesiones suelen aparecer en el maxilar inferior (75 80%), siendo la ms afectada la regin del tercer molar y la rama mandibular (40%). En las fases iniciales es frecuente observar una expansin cortical. A menudo, los QCO se desarrollan en combinacin con un diente impactado, y suelen ser asintomticos; pero igual que ocurre en cualquier en cualquier otra lesin, pueden producir dolor e infecciones. Al aspirar su contenido se obtiene una sustancia espesa, cremosa y amarillenta (queratina). Siempre hay que tener presente el elevado ndice de recidiva de estas lesiones. CARACTERSTICAS RADIOLGICAS: Radiolgicamente, los queratoquistes odontognicos suelen ser indiferenciables de cualquier otro quiste odontognico. La mayora de ellos (75%) forman imgenes radiolcidas en el maxilar inferior; ms del 90% de los mismos son posteriores a los caninos y ms del 50% del ngulo de la mandbula. Muchas de estas ltimas lesiones se

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extienden hasta la rama mandibular. En conjunto, los queratoquistes suelen mostrar un crecimiento ms agresivo que otros quistes odontognicos, con bordes ondulantes y un aspecto que sugiere multilocuridad. Los quistes tienen un tamao variable, desde muy pequeo hasta 5cm o ms de dimetro; las lesiones del maxilar superior suelen ser ms pequeas y redondeadas que las del maxilar inferior, y los lmites suelen ser hiperostsicos. Es frecuente que se produzca un desplazamiento dental. La mayora de estos quistes son uniloculares y tienen bordes lisos, pero algunos pueden ser de gran tamao, con formas irregulares y bordes festoneados, pudiendo confundirse con quistes multiloculares. Aunque pueden desarrollarse verdaderas lesiones multiloculares, no es frecuente que se formen tabiques. Los queratoquistes pueden expandirse a travs de las placas corticales bucal y lingual e invadir los tejidos blandos adyacentes. En las radiografas convencionales se puede demostrar claramente la variedad unilocular de estos quistes y generalmente se aprecian las perforaciones seas, pero no se observa la extensin del quiste hacia los tejidos blandos adyacentes. Incluso con un medio de contraste puede ocurrir que no se logren delimitar todos los espacios de una lesin irregular. No obstante, con la tomografa computarizada se pueden visualizar con exactitud las posibles perforaciones seas y extensiones a los tejidos blandos. La correcta planificacin del tratamiento depender de la obtencin de una informacin prequirrgica muy completa.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Existen lesiones que pueden presentar algunas caractersticas parecidas a las de los queratoquistes odontognicos: los quistes residuales, los quistes seos traumticos, el ameloblastoma precoz y el mixtota. La ausencia de un diente que no haya sido extrado debe hacernos pensar en un queratoquiste odontognico. Aunque no es posible diferenciar radiolgicamente estas lesiones con tal seguridad, se pueden calcular las probabilidades de las mismas basndose en la localizacin habitual, la edad de aparicin, la asociacin con sntomas neurgenos y la incidencia. Por otra parte, los QCO suelen ser ms agresivos que sus contrapartidas no queratoqusticas. Su aspiracin aporta un material semislido caracterstico. Otras radiolucideces cistiformes que comparten menos caractersticas y que tienen menos prioridades son lo tumores no odontognicos benignos y los fibromas osificantes y cementificantes completamente radiolcidos (poco frecuentes), as como el granuloma de clulas gigantes (que suele ser multilocular y de localizacin ms anterior). TRATAMIENTO: El tratamiento habitual de los quistes consiste en su reseccin quirrgica. Si el cirujano descubre una sustancia granular, cremosa y amarillenta en la cavidad qustica deber realizar un raspado ms vigoroso de las paredes qusticas que en el caso de los quistes que contienen el lquido qustico tpico. Adems es importante realizar peridicamente exploraciones clnicas y radiolgicas posteraputicas del defecto quirrgico para detectar posibles recidivas. Las recidivas suelen producirse durante los 5 primeros aos, pero pueden hacerlo hasta 10 aos despus. Adems, conviene realizar revisiones peridicas debido a algunos informes que indican que los queratoquistes se pueden transformar en ameloblastomas o carcinomas. SNDROME NUEVO DE CLULAS BASALES El sndrome de nevos de clulas basales (tambin conocido como sndrome de carcinoma nevoide de clulas bsales y sndrome de Gorlin-Goltz) comprende una serie de anomalas tales como mltiples carcinomas nevoides de clulas bsales de la piel, costillas bfidas y mltiples quistes maxilares. Se hereda como un rasgo autosmico

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dominante con una penetracin y una expresin variables. Los quistes maxilares son queratoquistes odontognicos. CARACTERSTICAS CLNICAS: El sndrome de nevos de clulas bsales empieza a manifestarse muy temprano, generalmente despus de los 5 aos y antes de los 30 aos, con el desarrollo de quistes maxilares y carcinomas cutneos de clulas bsales. Las lesiones consisten en mltiples queratoquistes odontognicos de los maxilares, que habitualmente aparecen en varios cuadrantes. Aproximadamente el 1% de los pacientes con este sndrome presenta slo un queratoquiste odontognico. Las lesiones cutneas son pequeas ppulas aplanadas de color carne o parduzco que aparecen en cualquier parte del cuerpo, pero especialmente en la cara, el cuello y el tronco. Si aparecen durante el primer decenio de vida, es corriente que surgen ms lesiones adicionales durante el segundo y el tercer decenio. En ocasiones las carcinomas bsales aparecen ms tarde que los quistes maxilares. Los carcinomas de clulas bsales que forman parte de este sndrome son menos agresivos que los carcinomas basocelulares solitarios que aparecen caractersticamente en etapas posteriores de la vida. Las anomalas esquelticas consisten en costillas bfidas (lo ms frecuente) y otras anomalas costales como agenesia, deformidad y sinostosis de las costillas, cifoescoliosis, fusin vertebral, polidactilia, acortamiento de los metacarpianos, almohadillado temporal y temporoparietal, ligero hipertelorismo y ligero prognatismo. En etapas tempranas puede producirse una calcificacin de la hoz del cerebro y de otras partes de la duramadre, y suele observarse un ligero retraso mental. Aproximadamente el 4% de los pacientes acaban desarrollando un meduloblastoma.

CARACTERISTICAS RADIOLGICAS: En los pacientes con este sndrome los quistes maxilares producen mltiples radiolucideces cictiformes de un tamao variable, de un milmetro a varios centmetros de dimetro. Son ms frecuentes en la regin premolar molar del maxilar inferior, aunque tambin pueden observarse en la zona del tercer molar superior. Tambin se puede visualizar la lnea radiopaca de la hoz cerebral calcificada en las proyecciones craneales anteroposteriores. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El conjunto de anomalas que constituyen el sndrome de nevos de clulas bsales constituye un patrn caracterstico cuya identificacin no debe plantear ningn

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problema. A menudo resulta posible distinguir las diferentes radiolucideces definidas del mieloma mltiple, el carcinoma metastsico y la histiocitosis X de los quistes maxilares del sndrome de nevos de clulas bsales, debido a que los primeros suelen carecer de los lmites hiperostsicos caractersticos de un quiste. Las lesiones radiolcidas del querubismo no estn tan bien definidas como la de los quistes maxilares. El querubismo produce adems una expansin maxilar que no se observa en el sndrome de nevos de clulas bsales. Los quistes dentgeros son una posibilidad remota, ya que no es frecuente encontrar varios de esos quistes en un mismo paciente. TRATAMIENTO: Dado que los quistes maxilares mltiples son con frecuencia queratoquistes con un elevado ndice de recidiva, hay que emplear medidas teraputicas agresivas para garantizar su total enucleacin. Tras su reseccin se deben efectuar revisiones peridicas muy meticulosas para detectar posibles recidivas. Los carcinomas basocelulares pueden resecarse quirrgicamente bajo la supervisin de un mdico. Los meduloblastomas suponen un grave riesgo para la vida de los pacientes y precisan asistencia mdica inmediata. QUISTE PERIODONTAL LATERAL: El quiste periodontal lateral es parecido al quiste gingival de los adultos. Los nombres reflejan su localizacin. Los quistes periodontales laterales en el periodonto y se extienden la hueso interproximal situado entre el pice y la cresta alveolar. Los quistes gingivales de los adultos surgen como hinchazones abombadas en la enca adherida. Estas lesiones tienen un aspecto y un comportamiento clnico, unas caractersticas morfolgicas e histoqumicas y una localizacin tan similares que podran parecer manifestaciones intraseas y extraseas de un mismo trastorno. Su habitual asociacin fsica e histoqumica con las clulas claras de la lmina dental es otra prueba convincente de que, efectivamente, dichas clulas son el origen inmediato del epitelio que se encuentra tanto en los quistes laterales como en los quistes gingivales como en el adultos. Por el contrario, no se encuentran clulas claras en las paredes de los quistes radiculares o dentgenos. Si el quiste se desarrolla en el interior del hueso, se trata de un quiste periodontal lateral; pero si surge en la encia aderida es un quiste gingival de los adultos. Sin embargo, no siempre es posible establecer una distincin clnica entra ambos tipos. Los quistes se originan en el seno del hueso pueden expandir y horadar el hueso, y en ltima instancia producir hinchazn gingival. Igualmente, los quistes gingivales pueden expandirse y comprimir hueso, provocando una resorcin que se extiende hasta la superficie radicular. CARACTERISTICAS CLINICAS:

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El quiste periodontal lateral y el quiste gingival de los adultos son relativamente poco frecuentes. Los que producen manifestaciones clnicas suelen ser clasificados como quistes gingivales de los adultos. Suelen ser asintomticos y producir hinchazones fluctuantes abonvantes de la papila interdentaria, la enca adhera o la mucosa alveolar. Algunos especialistas sostienen que les puede vaciar presionando con el dedo. Estn recubiertos por mucosa normal y habitualmente (ms del 90%) aparecen en la parte labial o bucal del arco dental (una posicin que corresponde a una estructura vestigial de la lmina dental). Las lesiones suelen tener menos de 1cm de dimetro; el 50 a 75% de las mismas surgen en el maxilar inferior, fundamentalmente entre el incisivo lateral y primer premolar. No parece existir una mayor predisposicin y pueden aparecer entre el segundo y el noveno decenio de vida (edad media aproximada, 50 aos). Tambin puede formarse lesiones mltiples (botrioideo). La vitalidad de los dientes no tiene ninguna influencia en su desarrollo. Microscpicamente estos sntomas no suelen presentar signos de infeccin, y su asociacin con conductos radiculares accesorios es meramente accidental. Estas observaciones confirman la naturaleza del desarrollo de estas anomalas si se infectan segundariamente, pueden simular un absceso periodontal lateral. CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: Los quistes periodontales laterales intraseos producen imgenes radiolcidas bien definidas, redondeadas u ovoides, un borde hiperostsico. Suele surgir en algn punto entre el borde cervical y el pice de una raz adyacente y pueden estar en contacto o no con la superficie radicular. Los quistes que estn fundamentalmente confinados en la enca (quistes gingivales en los adultos) pueden producir erupciones o saucerizaciones distinguibles pero superficiales en los huesos, que pueden pasar desapercibidad en las radiografas si se comunica con periodonto, es probable que forme una imagen visible en las radiografas.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Debido a la localizacin y al aspecto radiolgico de los quistes periodontales laterales, el diagnstico diferencial debe incluir las siguientes lesiones: Absceso Lateral periodontal Quiste dentigero lateral Quiste radicular a nivel de orificio de un conducto pulpar lateral (accesorio) Quiste radicular residual de la denticin primaria Queratoquiste odontognico

TRATAMIENTO: El tratamiento consiste en la enucleacin simple. El quiste no recidiva. QUISTE ODONTOGNICO CALCIFICANTE: El quiste Odontognico calcificante tambin conocido como quiste odontognico epitelial calcificante o quiste de Gorlin. Es un trastorno poco frecuente de crecimiento lento y completamente benigno ocupa una posicin intermedia entre un quiste y un tumor odontognico, con las caractersticas de una neoplasia slida (proliferacin epitelial, tendencia a crecer continuamente) y de un quiste. Y aunque algunos aspectos histolgicos se parecen a un ameloblastoma, no se comporta como este. CARACTERSTICAS CLNICAS: Al menos partes de los quistes odontognicos calcificantes se originan en el hueso, con una distribucin prcticamente igual entre ambos maxilares. La mayora de ello (75%) surgen por delante del primer molar. Estos quistes son ms frecuentes en las mujeres antes de los 40 aos y en los hombres despus de los 40 aos. Su presentacin clnica habitual es como una hinchazn indolora insensible y de crecimiento lento en el maxilar. Ocasionalmente puede producir dolor. En algunos casos, la lesin en expansin puede destruir la placa cortical pudiendo

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palparse la masa qustica al exterior de los tejidos blandos. El paciente puede observar un crecimiento a partir de estas lesiones avanzadas. Al aspirar el quiste se suele obtener un lquido viscosos granular de color amarillo. CARACTERSTICAS RADIOLGICAS: La imagen radiolgica de un quiste odontognico calcificante es muy variable. La lesin central puede ser radiolcida, con un reborde variable que puede ser liso y bien delimitando o irregular y poco definido. Tambin puede variar su forma siendo unilocular o multilocular. En ocasiones (20-50%) , el quiste guarda relacin con dientes sin erupcionar, y algunas veces se acompaa de una radiolucidez pericoronal. La zona radiolcida puede incluir pequeos focos de material calcificante que aparecen como motas blancas. En algunos casos las calcificaciones son tan pequeas que las lesin parece totalmente radiolcida no obstante, el componente calcificado puede ser abundante y ocupara una gran parte de la lesin. Este es el nico quiste maxilar con focos radiopacos. Aunque nos es frecuente, puede reabsorber la raz de los dientes adyacentes. En las radiografas se aprecia cmo estas lesiones perforan la placa cortical.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: En su forma mixta , la imagen radiolgica de un quiste odontognico calcificante tiene una forma , una silueta y una radio-densidad tan variable que el diagnstico diferencial puede incluir perfectamente los odontomas parcialmente calcificados, los tumores odontognicos adenomatoides, los fibromas osificantes, los fibromas odontognicos y los cementoblastomas. La imagen totalmente radiolcida meno frecuente, puede confundirse con un quiste odontognico. TRATAMIENTO: Aunque este tipo de quiste tiene algunas caractersticas neoplsicas como la tendencia a crecer continuamente, no sigue el patrn de crecimiento invasivo del ameloblastoma. El tratamiento consiste enucleacin y el raspado. Las lesiones de los tejidos blandos se eliminan mediante excisin. QUISTE DE BIFURCACIN BUCAL: Sinnimos:

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Quiste mandibular bucal infectado, quiste paradental y quiste dental inflamatorio colateral. Definicin. El origen del epitelio es probablemente los restos de clulas epiteliales del periodonto de la bifurcacin bucal de los molares mandibulares. Las caractersticas histopatologicas del recubrimiento no son distintivas. Se desconoce la etiologa de la proliferacin; una teora sostiene que la inflamacin es el estmulo, aunque esta no siempre est presente. No est claro si el quiste paradental del tercer molar y el quiste de bifurcacin bucal es claramente una entidad clnica diferente. No se ha descrito fahecientemente una extensin asociada del esmalte dentro de la furca de los molares con QBB, hecho que si ocurre en los terceros molares con quistes paradentales. Adems el componente inflamatorio asociado a los quistes paradentales no siempre est presente en los QBB. CARACTERSTICAS CLNICAS: Un signo comn es la ausencia o el retraso en la erupcin de un primer o segundo molar. En la exploracin clnica se evidenciara una prdida del molar o bien las puntas de las cspides linguales pueden producir anormalmente a travs de la mucosa situndose ms elevadas que las cspides bucales. El primer molar se afecta ms frecuentemente que el segundo molar. Los dientes son siempre vitales. Puede existir una induracin bucalmente al molar afecto y si se infecta secundariamente, el paciente presenta dolor. La edad de presentacin es menor: dentro de las primeras dcadas para el QBB y en la tercera dcada de vida para el quiste paradental del tercer molar. CARACTERSTICAS RADIOLGICAS: Localizacin. La localizacin ms frecuente de un QBB es el primer molar mandibular seguido del segundo molar. El quiste en ocasiones es bilateral. Siempre se sita en la furca bucal del molar afecto. En las radiografas periapicales y panormicas l lesin puede parecer que est centrada un poco distal a la furca del diente afecto.

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Mrgenes y forma. En algunos casos la periferia no es claramente aparente, y la lesin puede ser una regin muy levemente radiolcida sobreimpuesta a la imagen de las races de un molar. En otros casos la lesin tiene una forma circular con unos mrgenes corticales bien definidos. Algunos quistes pueden adquirir un tamao bastante grande antes de ser detectados. Estructura interna. La estructura interna es radiolcida. Efectos sobre las estructuras adyacentes. Las caractersticas ms notoria del QBB es la inclinacin del molar afecto de forma que las puntas de las races son empujadas hacia la cortical lingual de la mandbula y la superficie oclusal esta inclinada hacia el lado bucal de la mandbula. Esto hace que las puntas de las cspides linguales estn situadas ms elevadas que las bucales. Esta inclinacin puede detectarse en una radiografa periapical o en una panormica si la imagen de la superficie oclusal del diente afecto es visible y las de los dientes no afectos no. La mejor placa radiolgica es la proyeccin oclusal estndar, que demuestra la posicin anormal del apice radicular. Si el quiste es suficientemente grande, puede desplazar o reabsorber los dientes adyacentes causando una considerable pero suave expansin de la cortical bucal. En caso de que el quiste se infecte secundariamente, se ver una reaccin periostica formadora de hueso en la cortical bucal junto al diente involucrado. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El diagnostico de un QBB recae por completo en la informacin clnica y radiolgica. El diagnstico diferencial incluye lesiones que son capaces de provocar una reaccin periostica inflamatoria en la superficie bucal de los molares mandibulares tales como un obseso periodontal o una histiocitosis de clulas de Langerhans. El hecho de que solamente un QBB inclina un molar de la forma descrita con anterioridad puede ayudar en el diagnstico diferencial con otras lesiones. Tambin dentro dl diagnstico diferencial est el quiste dentgero. Sin embargo, el epicentro de un quiste dentgero es distinto debido a que el QBB comienza cerca de la bifurcacin del diente y no rodea la corona, tal como hace el quiste dentgero.

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TRATAMIENTO: Un QBB habitualmente se extirpa mediante curetaje quirrgico, aunque en algunos casos se han resuelto sin intervencin alguna. El molar afecto no debera de ser extrado. Los QBB no recidivan QUISTE GINGIVAL: Llamado tambin quiste del recin nacido. Se localiza en la enca originado por los restos de la lmina dental. Tiene la forma de ndulo sobre la pieza a erupcionar. QUISTE GINGIVAL DEL ADULTO: El quiste gingival del adulto es una lesin poco frecuente. Se considera que representan la contraparte de los tejidos blandos del quiste periodontal lateral. Siendo derivados de los restos de la lmina dental (restos de Serres). El diagnstico de quiste gingival del adulto debe limitarse a las lesiones con las mismas caractersticas histopatologicas como las del quiste periodontal lateral. En raras ocasiones, puede desarrollar un quiste en la enca en el sitio de un injerto gingival; Sin embargo, estas lesiones representan probablemente quistes de inclusin epitelial en arco resultado del procedimiento de ciruga. CARACTERISTICAS CLINICAS: Al igual que el quiste periodontal lateral, el quiste gingival del adulto muestra una predileccin sorprendente que se produzca en el canino inferior y el rea premolar (60% a 75% de los casos). Quistes gingivales del arco de adultos con ms frecuencia que se encuentran en los paciente, es en la quinta y sexta dcadas de la vida. Son casi siempre encontrados en la enca facial o mucosa alveolar. Quistes maxilares gingivales son por lo generalmente encontrados en el incisivo, canino y las zonas de premolares. Clnicamente los quistes aparecen como dolor, Cpula como hinchazones, por lo general menos de 0,5 mm de dimetro, Aunque rara vez pueden ser un poco ms grande. Ellos son a menudo un color azulado o gris azulado. En algunos casos. El quiste puede causar una superficial "cupping out" del hueso alveolar, que generalmente no se detecta en una radiografa pero es evidente cuando el quiste es extirpado. Si ms hueso hace falta, se podra argumentar que la lesin puede ser un quiste periodontal lateral que ha erosionado el hueso cortical en lugar de un quiste gingival que se origin en la mucosa. CACTERISTICAS RADIOLOGICAS: No suele reflejar imagen radiogrfica por aparecer en tejidos blandos. Puede producir erosin del hueso cortical.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL: El quiste gingival del adulto debe ser diferenciado del queratoquiste odontognico y el quiste epidermoide, que ocasionalmente se desarrollan en las mismas El diagnstico diferencial y final se establece microscpicamente. El quiste gingival del adulto sobre todo revestido por un epitelio odontognico que se asemeja al epitelio reducido del esmalte y est formado por unas pocas hileras de clulas. El diagnstico diferencial clnico debe incluir tambin mucocele y abscesos de origen periodontal. TRATAMIENTO: El quiste gingival del adulto responde bien a la extirpacin quirrgica simple. El pronstico es excelente.

QUISTES NO ODONTOGNICOS RECUBIERTOS POR EPITELIO


Q. nasopalatino Q. nasoalveolar Q. dermoideo Q. mucocele Q. rnula Q. branquial Q. tirogloso QUISTE DEL CONDUCTO NASOPALATINO: Por el conducto nasopalatino discurren los vasos nasopalatinos. Habitualmente contiene restos del ducto nasopalatino , un primitivo rgano olfatorio en ocasiones restos epiteliales embrionarios del conducto experimentan una proliferacin y una degeneracin qustica , dando lugar a la formacin de un quiste .La incidencia de los quistes del conducto nasopalatino , (quistes del conducto nasopalatino , quistes del conducto incisivo o quistes maxilares superiores anteromediales ) es del 1% siendo los quistes no odontognicos ms frecuentes del maxilar superior . Se forman a nivel del conducto y el extremo oral de la papila incisiva aunque la variedad del tejido blando recibe a veces el nombre de quiste de la papila incisiva debido a que deriva de los mismos restos epiteliales que los quistes que se forman en el conducto , es preferible utilizar tambin la denominacin quiste nasopalatino para esta alteracin. Cuando un quiste nasopalatino aumenta de tamao, puede crecer posteriormente y alcanzar diferentes partes del paladar duro esta anomala recibe a menudo el nombre de quiste palatino medio .Puede expandirse anteriormente entre los incisivos centrales, destruyendo la placa labial del hueso y provocando una divergencia de los dientes y la aparicin de una hinchazn justo por debajo del frenillo labial esta variante de quiste del conducto nasopalatino suele recibir el nombre de quiste alveolar medio (quiste maxilar

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superior anteromedial). Si surge a nivel del agujero incisivo puede dilatar la papila incisiva reviendo el nombre de quiste nasopalatino. CARACTERSTICAS CLNICAS: Los quistes del conducto nasopalatino representan aproximadamente un 10% de los quistes maxilares. El intervalo de distribucin por edades es muy amplio aunque la mayora de los casos se detectan entre el cuarto y sexto decenio de vida, la incidencia es tres veces mayor en los hombres. La mayora de los casos son asintomticos o provocan sntomas tan leves que los pacientes lo toleran durante mucho tiempo. Por consiguiente la mayora de los quistes son identificados en radiografa obtenida por otras razones. La manifestacin ms frecuente es la aparicin de un pequeo bulto bien delimitado inmediatamente posterior a la papila palatina. Esta hinchazn puede ser fluctuante y de color azulado si el quiste se encuentra cercano a la superficie .Los quistes del conducto nasopaltino ms profundos estn cubiertos por mucosa de aspecto normal a menos que se haya ulcerado por traumatismos masticatorios. Si el quiste se expende puede perforara la placa labial y producir una hinchazn bajo el frenillo labial superior o a un lado del mismo (si se encuentra en una ramificacin del conducto), lo que parece indicar que su origen guarda relacin con el incisivo central. La lesin puede protruir tambin en la cavidad nasal y distorsionar el tabique nasal. La presin que ejerce el quiste sobre los nervios nasopalatinos adyacentes que ocupan el mismo conducto puede o producir sensacin de quemazn o entumecimiento en la mucosa palatino .En algunos casos, el lquido qustico puede drenar hacia la cavidad oral a travs de un trayecto fistuloso o un resto del conducto nasopalatino. El paciente suele percibir la presencia del lquido y notar un sabor salado. CARACTERSTICAS RADIOLGICAS: Un quiste del conducto nasopalatinos produce tpicamente en las radiografas una imagen radiolcida cistiforme, que con frecuencia se superpone a los pices de los incisivos centrales. Sobre la cavidad qustica oscura puede superponerse la imagen radiopaca de la espina nasal anterior produciendo una imagen en forma de corazn. Si el quiste se forma en una de las ms del conducto, su imagen se desviara a un lado de la lnea media. En ocasiones se observa una divergencia de las races de los incisivos centrales so una resorcin radicular externa.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico diferencial de una lesin cistiforme en la regin anterior del maxilar superior debe incluir los aumentos de tamao de la fosa incisiva, los quistes radiculares o los granulomas periapicales, los quistes del conducto nasoplatino, los quistes dentgeros formados a partir de un mesiodiente y los queratoquistes odontognicos. Aunque no es fcil distinguir una fosa incisiva grande de u quiste pequeo, se pueden utilizar diversos indicios: la radiolucidez de las lneas media con forma redonda y bordes hiperostocicos definidos suelen ser quistes. Las radiolucideces ovales o irregulares con silueta indiferencial tiene ms posibilidades de ser una fosa incisiva anormalmente grande las lesiones en forma de corazn y aquellas que parecen separa los incisivos centrales suelen ser quistes. Adems, las fosas incisivas grandes y profundas solo estn bien delimitadas por sus bordes laterales, pero no por los bordes inferior y superior mientras que los quiste suelen tener unos lmites perfectamente definidos por todas partes. Si se observa en la zona una radiolucidez de menos d e6 mm
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de anchura sin sntomas asociados que se trate de una fosa normal. La radiolucidez de ms de un cm de dimetro suele ser quistes. Con frecuencia, la aspiracin permite al odontlogo diferenciar entre un quiste y una fosa incisiva anormalmente grande. Las proyecciones oclusales de la fosa permiten igualmente reconocer los quiste si la radiolucidez es lingual a los incisivos centrales comparando una radiografa reciente con otras placas anteriores se puede comprobar en que la zona en cuestin a aumentado de tamao lo que indicar que se trata de un quiste. Para distinguir entre un quiste radicular o granuloma periapical de algunos de los dientes anteriores superiores y un quiste del conducto nasopalatino, es fundamental determinar el grado de vitalidad de la pulpa de los incisivos y la integridad de la lmina dura. Tambin hay que establecer las relaciones espaciales entre la radiolucidez y las races del os dientes anteriores, observando si la lesin cambia delugra en relacin con el pice al modificar la orientacin de la proyeccin los granulomas periapicales los quistes radiculares permanecen en el pice mientras que los quistes del conducto nasopalatino suelen cambiar a una posicin palatina en relacin con los dientes. Aunque un quste dentigero formado a partir de un mesodeinte puede tener caractersticas bien parecido a las de un quiste nasopalatino, se podr establecer la verdadera naturaleza s de la lesin comprobado en las radiografas su asociacin con un diente supernumerario. TRATAMIENTO: El tratamiento correcto de un quiste nasopalatino consiste en la enucleacin hacer posible por va palatina para no lesionar el nervio nasopalatino. Si el quiste es grande y existe el riesgo de desvitalizar el diente o de crear una fistula nasooral o antrooral el cirujano puede optar por marsupializar el defecto. QUISTE NASOALVEOLAR: El quiste nasoalveolar tambin conocido como quiste nasolabial es un quiste de los tejidos blandos que afecta al hueso nicamente de forma secundaria se desconoce su patogenia. Es un tipo de quiste fisural que se origina a partir de restos epiteliales de las lneas de fusin de los procesos globular, nasal lateral y maxilar; otros piensan en realidad se trata solo de una unin del mesnquima de los procesos y no de una verdadera fusin por lo que no puede producirse un atrapamiento epitelial en el surco nasooptico. Estos ltimos autores afirman que la localizacin del quiste nasoalveolar respalda firmemente la hiptesis de sus desarrollo a partir del conducto nasolagrimal embrionario que inicialmente se encuentra a nivel superficial. CARACTERSTICAS CLNICAS: Esta lesin, muy poca frecuente produce una hinchazn del pliegue nasolabial, distorsin de los orificios nasales por dilatacin de la aleta nasal y plenitud del labio superior por debajo del vestbulo nasal.

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Puede protruir en el suelo de la cavidad nasal y provocar algo de obstruccin; y si se infecta puede drenar hacia la cavidad nasal generalmente es unilateral, aunque se ha encontrado algunos casos bilaterales. La edad de los pacientes afectados es muy variable, desde los 12 a los 75 aos, con una edad media de 44 aos. La incidencia alcanza su nivel mximo a finales del tercer decenio aproximadamente el 75% de los afectados son mujeres. Las lesiones son fructuantes y pueden producir dolor y problemas para respirar por la nariz aunque generalmente la hinchazn es la nica manifestacin. CARACTERSTICAS RADIOLGICAS: Los quistes nasoalveolares son fundamentalmente lesiones de tejidos blandos y pueden pasar desapercibidos en las radiografas algunos de los quistes son descubiertos mediante palpacin rutinaria del pliegue nasoalveolar. En ocasiones pueden erosionar el hueso subyacente, incrementando la radiolucidez del borde alveolar por debajo del quiste y por encima de los pices de los incisivos. Tambin pueden distorsionar el perfil habitual del lmite de la fosa nasal, produciendo una convexidad en el mismo. Se pueden confirmar la posicin y la forma verdadera del quiste aspirando el lquido del mismo y sustituyndolo por un material de contraste.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Es posible confundir la hinchazn producida por un quiste nasoalveolar infectado con un absceso dentoalveolar agudo, especialmente si se ha desplazado hacia abajo. Los dientes adyacentes son siempre vitales .Tambin puede confundirse con un forncilo nasal si levanta el suelo de la cavidad nasal. Tambin se debe considerar el diagnstico diferencial de un quiste nasoalveolar no infectado los quistes por extravasacin mucosa de gran tamao y los adenomas salivares qusticos. TRATAMIENTO: Los quistes nasoalveolares deben extirparse por va intraoral. No pueden recidivar.

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QUISTE DERMOIDE: El quiste Dermoide es una rara anomala del desarrollo que puede aparecer en cualquier parte del organismo. Un 10% de los quistes dermoides o menos surgen en la cabeza y el cuello y solo del 1 al 2% lo hacen en la cavidad oral. De los quistes que se desarrollan en la cavidad oral, aproximadamente un 25% surgen en el suelo de la boca y en la lengua. Pueden aparecer en la lnea media o a los lados de la misma. Clnicamente, la variedad lateral suele provocar menso hinchazn que los quistes de la lnea media. Los quistes dermoides estn tapizados por epidermis y apndices cutneos, estn llenos de queratina o material sebceo (y en algunos casos de hueso, dientes o pelo en cuyo caso reciben el nombre muy acertado de teratomas).

CARACTERSTICAS CLNICAS: Los quistes dermoides pueden aparecer en cualquier momento pero suelen manifestarse clnicamente entre los 12 y 25 aos, con una distribucin ms parecida entre ambos sexos. La hinchazn, lenta e indolora, puede alcanzar varios cm de dimetro y dificultar la respiracin, el habla y la deglucin dependiendo de la profundidad de sus ubicacin en el cuello puede llegar a deformar la zona submentoniano. A la palpacin puede ser fructuante o pastosos dependiendo de su contenido; y como suelen encontrarse en la lnea media no afecta a los dientes. CARACTERSTICAS RADIOLGICAS: Dado que los quistes dermoides de la cavidad oral no suelen contener estructuras mineralizadas, suelen producir imgenes radiolcidas en las radiografas convencionales; pero los estudios tomogrficos de la zona se pueden apreciar muy las caractersticas patolgicas de la lesin sin embargo, si el quiste contiene hueso o diente se podr visualizar en la radiografa sus imgenes radiopacas con formas y densidades caractersticas.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Una serie de lesiones clnicamente parecidas al quiste dermoide: la rnula (bloqueo unilateral o bilateral de los conductos de Warton) , los quistes del conducto tiroglosos, el higroma qustico los quistes de las hendiduras branquiales , la celulitis , los tumores (lipoma y liposarcoma ) y las mas adiposas normales de la regin submentoniana. TRATAMIENTO: Los quistes dermoiedes no recidivan tras su reseccin quirrgica. MUCOCELE: Aparece en las glndulas salivales menores. Preferentemente en cara interna del labio inferior. Tumoracin blanda, fluctuante, bien delimitada de color azul translcido, Diferente densidad de acuerdo a la consistencia del lquido en su interior. Causa traumtica.

El mucocele o quiste de retencin puede caracterizarse como una acumulacin de moco extravasado dentro de una glndula y generalmente esta lesin se produce por retencin de flujo salival esto tal vez se deba al corte traumtico del conducto salival ya sea por morderse el labio o al pinchar el labio con las pinzas de extraccin, por lo cual el moco se extravasa en el tejido vecino y desarrolla una reaccin inflamatoria perifrica ligera, sin embargo no hay evidencia que apoye esta teora.

En un estudio realizado por Arendorf y colaboradores, se determina que el origen del quiste perioral de extravasacin mucoso (mucocele) ha sido asociado con lesin del aparato glandular del labio y carrillo. El estudio ms determinante es la relacin entre la lesin bucal y el origen del mucocele. CARACTERISTICAS CLNICAS Los quistes de la mucosa de la boca se forman generalmente en las glndulas mucosas o en sus conductos. Son quistes de retencin, tambin llamados mucoceles. La retencin mucosa se considera quiste porque, a diferencia de la extravasacin de musina rodeada por tejido de granulacin, esta cubierto por epitelio. El termino "mucocele" se utiliza en forma genrica antes de establecer el diagnostico microscpico, para referirse tanto al quiste por retencin mucosa como al fenmeno de extravazacin. Los mucoceles son relativamente frecuentes, pero algo importante que hay que tomar en cuenta es que el mucocele por retencin es menos frecuente que el de extravasacin. Probablemente las lesiones mecnicas o inflamatorias de pequeas glndulas mucosas o salivales son la causa primordial. La localizacin ms frecuente es el labio inferior pero

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tambin se puede encontrar en el paladar, carrillo, lengua (afecta a las glndulas de Blandin-Nuhn), y en el piso de la boca. Los mucoceles de la mucosa aparecen como tumoraciones del tamao de lentejas hasta del tamao de guisantes, es decir se presentan como abultamientos nicos o mltiples con aspecto caracterstico como lo son grisceas y hasta casi trasparentes, la lesin puede estar situada profundamente en el tejido, o ser muy superficial y dependiendo de su localizacin presentaran un aspecto variable. La lesin superficial aparece como una vescula circunscrita de varios milmetros hasta centmetros o ms de dimetro (el tamao de la misma se modifica de forma peridica), con un tinte traslucido de color azulado. La lesin ms profunda se manifiesta tambin como un abultamiento, pero debido al grosor del tejido que lo cubre, el color y el aspecto de la superficie son los de la mucosa normal. Por mordedura o por lesin traumtica al introducir alimentos, pueden reventar estos quistes, dejando salir una sustancia liquida mucosa e indolora, por lo cual en algunos casos estas lesiones pueden desaparecer despus de una lesin traumtica que provoca su evacuacin. Sin embargo casi siempre vuelven a recurrir, se presentan despus de los 50 aos en la misma proporcin en hombres y mujeres y al examen clnico se manifiesta una tumoracin asintomtica sin antecedentes de traumatismo.

CARACTERSTICAS RADIOLOGICAS: La radiografa simple anteroposterior y lateral, para valorar la pared anteroexterna del seno maxilar. Son signos radiolgicos de mucocele: Zona de mayor transparencia con variaciones en su densidad. Aumento del volumen sinusal, con prdida de las digitaciones del seno maxilar. Deformidad de las paredes seas del seno, con adelgazamiento de las mismas y engrosamiento de las zonas sea vecinas. Aparecen imgenes de ostetis e hiperostosis.

La tomografa convencional. Nos valora la profundidad del mucocele, evitando superposiciones. La TAC. Nos indica la extensin de la lesin y la no interrupcin de las paredes del seno en los distintos cortes. En general, la destruccin sea y la invasin de las zonas vecinas es un signo de malignidad de la lesin. La expansin y no destruccin de las paredes es un signo de benignidad, sin embargo, el mucocele, a pesar de su carcter benigno, puede romper las paredes seas. DIAGNSTICO DIFERENCIALES Carcinoma Adenoquistico

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Se presenta entre la 5ta. Y 6ta. Dcada de vida, el paciente refiere dolor local y presenta linfoadenopatia, adems de producir metstasis hacia los ganglios cervicales en un 30% de los casos. Carcinoma Mucoepidermoide Es de crecimiento rpido, produce dolor local, se presenta generalmente entre la 3era. y 4ta. Dcada de vida, el paciente presenta linfoadenopatia y produce metstasis. Tumor Benigno Mixto Es ms frecuente en mujeres que en hombres (6:4), se presenta entre la 4ta. y 6ta. Dcada de vida, el paciente refiere molestia en la zona y raras vez obtiene tamao mayores de 1 a 2 cm. de dimetro. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en una extirpacin completa de la superficie externa del quiste y as se deja la superficie epitelial inferior que contiene el conducto. Si la lesin se incide, su contenido se evacua, pero se llena de nuevo, rpidamente tan pronto como cicatriza la lesin. A veces hay recurrencia despus de la incisin por lo cual tambin se indica la excisin de cualquier elemento acinico que se encuentre a fin de evitar extravasacin mucosa post-operatoria en el sitio de la ciruga. Si el tratamiento se efecta de una manera adecuada y se eliminan las glndulas involucradas no se produce recurrencia de la lesin. RNULA: Aparece en las glndulas sublinguales. En cualquier edad. Las causas pueden ser: traumtica o de consistencia salival espesa que da lugar al taponamiento del conducto. De color blanco azulado. Su forma es similar a la panza de una rana, de ah su nombre.

CONCEPTO: Por su apariencia con la garganta de las ranas. La rnula es un tipo de mucocele, aumento de volumen en el piso de la boca con coleccin de mucina, proveniente de la glndula salival sublingual. Pueden estar involucradas tambin la glndula submandibular o las glndulas salivales menores. ETIOLOGIA: La obstruccin de los conductos y el traumatismo son las causas de la rnula. Por lo general se debe al bloqueo de los conductos de Wharton (glndula submaxilar) o en el de Bartholin (glndula sublingual mayor), por clculos salivales o sialolitos, que se

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localizan en cualquier parte del conducto por precipitacin de sales de calcio alrededor de restos celulares o de mucina espesa. CUADRO CLINICO: Por lo general es asintomtica, si es grande interfiere con la deglucin o la succin o alimentacin. Aparece como una masa blanda, unilateral, de consistencia suave, indolora, que crece poco a poco a un lado de la linea media y en piso de la boca. Cuando es muy grande produce desviacin media y superior de la lengua. En el tipo profundo, adems de la tumefaccin bucal puede extenderse a travs del msculo milohioideo para producir una tumefaccin visible en la regin submaxilar. CARACTERSTICAS CLINICAS: Aparece como una masa unilateral del tejido blando, de consistencia suave; tumefaccin no dolorosa que crece poco a poco a un lado de la lnea media y el piso de boca. Su color es de blanco azulado similar al vientre de una rana, cuando se localiza en planos profundos su apariencia es igual a la del tejido normal. La lesin presenta grandes variaciones de tamao; cuando es muy grande produce desviacin media y superior de la lengua. En una radiografa de los tejidos blandos se muestra la presencia de sialolitos. En el tipo profundo, adems de la tumefaccin bucal, puede extenderse a travs del msculo milohioideo para producir una tumefaccin visible en la regin submaxilar. Histolgicamente y en su formacin, la rnula es idntica al mucocele, salvo que est asociada con glndulas de mayor tamao, razn por la cual su dimensin es mayor. CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: Radiografa oclusal mandibular La ranula es un mucocele gigante de piso de boca. Su ruptura o aspiracin libera un lquido musinoso Se puede mostrar la presencia de los sialolitos. Clculos de las glndulas salivales) Se puede mostrar la presencia de los sialolitos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Incluye el quiste dermoide, pero este se localiza ms a la lnea media. TRATAMIENTO: Reseccin quirrgica. Las rnulas tambin pueden extirparse; si embargo se ha sugerido como tratamiento alternativo la marsupializacin.

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LOCALIZACIN: Piso de boca, labios y mejillas BRANQUIAL: Presenta en la niez o adolescencia con sobre infeccin respiratoria. Se ubica en la parte anterior del cuello. Al infectarse se acompaan de sudoracin y aumento trmico. Masas fluctuantes, consistencia blanda. QUISTE LINFOEPITELIAL CERVICAL El quiste linfoepitelial cervical, denominado tambin comnmente quiste de la hendidura Branquial o ganglio lin/tico qustico benigno, se presenta en la cara lateral del cuello, generalmente por delante del msculo esternocleidomastoideo. Se cree que deriva del epitelio englobado en los tejidos linfoides del cuello durante el desarrollo embrionario de los senos cervicales o las segundas hendiduras o bolsas branquiales. Una teora alternativa propone que el epitelio de este quiste podra derivar del epitelio del conducto salival englobado en los ganglios linfticos cervicales durante la embriognesis. CARACTERISTICAS CLNICAS: El quiste se hace perceptible al final de la niez o al inicio de la edad adulta como una tumefaccin indolora en la cara lateral del cuello por delante del msculo esternocleidomastoideo. A veces se presenta una fstula con secrecin que comunica el quiste con la superficie cutnea suprayacente CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: La TC muestra mejor la exacta localizacin anatmica de la lesin y su relacin con las estructuras vecinas. Un quiste no complicado es de baja densidad y tiene una pared regular y delgada. Un quiste infectado es de mayor densidad debido al incremento en el contenido de protenas y posee una pared gruesa que se refuerza con el uso de contraste. La RM se utiliza con menor frecuencia y no siempre es necesaria.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Quiste epidermoide. - Quiste dermoide. - Tumor de glndula salival. - Cuando se presenta en la porcin de piso de boca debe efectuarse el diagnstico diferencial con sialolito o sialolitiasis (este duele). TRATAMIENTO: Como en el caso de su homlogo intraoral, el quiste linfoepitelial cervical se trata mediante escisin quirrgica conservadora; la recidiva es rara.

TIROGLOSO:

Se forma embriolgicamente por la proliferacin epitelial de los restos en el trayecto de este conducto. Consistencia dura y mvil. Localizada en la lnea media como una tumoracin de ms o menos 4cm de dimetro. No es evidente radiogrficamente. QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO:

El quiste del conducto tirogloso es una lesin relativamente rara derivada de restos embrionarios del conducto tirogloso. Este conducto se extiende desde el agujero ciego situado en la porcin medial del dorso de la lengua hasta la glndula tiroides. Aunque estos quistes pueden presentarse en cualquier localizacin a lo largo de la extensin de ese trayecto, la mayora (70 a 80%) aparecen por debajo del hueso hioides, donde el conducto describe dos curvas pronunciadas en su descenso hacia la glndula tiroides. CARACTERISTICAS CLNICAS: El quiste aparece principalmente en nios y en adultos jvenes y se presenta como una tumefaccin mvil asintomtica que aumenta de tamao lentamente afectando a la lnea media de la parte anterior del cuello por encima de la glndula tiroides. Un pequeo porcentaje de estos quistes se presentan en el interior de la lengua, donde pueden inducir disfagia. Si se infectan o inflaman, aparecer a veces una fstula supurativa que establece comunicacin entre el quiste y la superficie cutnea suprayacente.

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DIAGNOSTICO: El diagnstico clnico es generalmente sencillo, pero se deben realizar estudios complementarios para confirmarla. Algunos estudios por imgenes pueden ser de gran ayuda, como: Ecografa Gammagrafa Tomografa axial computarizada Resonancia magntica nuclear La biopsia por aspiracin con aguja fina se debe realizar cuando la ecografa sugiera componente solido de la lesin para descartar la presencia de celularidad maligna.

El diagnstico es confirmado por ecografa, que corrobora la lesin qustica y permite tambin evaluar la presencia de la glndula tiroides. ECOGRAFIA CERVICAL Glndula tiroides Quiste del conducto tirogloso. CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS: GAMAGRAFA. QUISTE TIROGLOSO. Al no encontrarse la glndula tiroides con la ecografa cervical, es preciso realizar una gammagrafa, para descartar que el nico tejido tiroideo existente pudiera estar en relacin al QCT. TAC cervical: quiste tirogloso, se aprecia su disposicin central y sus relaciones con el hueso hioides TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El diagnstico diferencial se debe realizar con las siguientes entidades: tiroides aberrante, ndulo tiroideo, linfangiomas cervicales, dermoides, lipomas, adenopatas inflamatorias o neoplsicas. TRATAMIENTO: El tratamiento del quiste del conducto tirogloso requiere extirpacin quirrgica completa porque la recidiva es una posibilidad clara. En un intento de hacer mnima la recidiva de los quistes que afectan al rea hioidea, se recomienda que se extirpen la porcin central del hueso hioides y los residuos del conducto tirogloso asociados al mismo. QUISTES ANTIGUOS: Q. globulomaxilar Q. palatino medio

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Q. mandibular medio

En los ltimos se ha comprobado que diversos tipos de quistes haban sido clasificados errneamente con anterioridad. Dichos tipos son los quistes primordiales que en la actualidad se clasifican fundamentalmente como queratoquistes odontognicos, los quistes palatinos medios (clasificados como una variante del conducto nasopalatino) y los quistes glomrulo maxilares y mandibulares medios (actualmente se consideran que derivan de otros quistes fundamentalmente quistes de tipo odontognico que aparecen en la snfisis del maxilar inferior y en las regiones lateral canina del maxilar superior, respectivamente. Lesiones seudoqusticas Los quistes seos simples se incluyen en este captulo debido a su clasificacin histrica ya que sus caractersticas comportamiento observados en las pruebas de imagen son de naturaleza qustica .Sin embargo, es importante recordar que estas lesiones no son verdaderos quistes . QUISTE GLOBULOMAXILAR Etiologa Considerado un autntico quiste fisurario procedente de los restos epiteliales que quedaron tras la fusin de los procesos globulares y maxilares del proceso facial embrionario. Hoy da se le relaciona con las siguientes entidades: quiste dentgero lateral del canino superior, quiste primordial de un diente supernumerario, quiste radicular lateral inflamatorio de un incisivo lateral, quiste periodontal del desarrollo e incluso quiste residual de un incisivo temporal. Caractersticas Clnicas: Se sita entre el incisivo lateral y el canino superior, donde puede producir agrandamiento, y al crecer, separa las races de ambos dientes. Al principio es asintomtico y en su evolucin puede llegar a exteriorizarse en el vestbulo o el paladar, o bien desplazar el suelo nasal o sinusal, es poco frecuente su presentacin y todos los dientes de la regin son vitales. A veces son detectados en exmenes radiogrficos de rutina. Caractersticas Radiogrficas: Imagen radiolcida caracterstica de pera invertida entre el incisivo lateral y canino superior. El cuello de la pera se halla entre las partes coronarias de los dientes. Las races del canino e incisivo lateral, suelen estar separadas por la imagen radiolcida.

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Tratamiento: Quirrgico. Los quistes Globulomaxilares se tratan por enucleacin.

QUISTES MEDIANOS ALVEOLARES, PALATINOS Y MANDIBULARES. Etiologa: Es desconocida; originalmente considerados quistes fisurarios derivados del epitelio que se atrapa en la unin de los procesos hemimaxilares superiores e inferiores Hoy da se discute este origen y se les identifica como quistes primordiales de un diente supernumerario o de la lmina dentaria, quistes procedentes del conducto nasopalatino, quistes radiculares de los incisivos inferiores o quistes seos solitarios.

QUISTE PALATINO Y ALVEOLAR MEDIO. Caractersticas clnicas: El quiste palatino medio esta localizado en la lnea media del paladar duro, entre los procesos laterales, en la lnea de fusin de las apfisis palatinas de los maxilares superiores. Pueden llegar a ser grandes y clnicamente visibles Si son ms anteriores y cerca del proceso alveolar, inmediatamente por detrs de los insicivos centrales, pueden llamarse propiamente quistes alveolomedianos que deben distinguirse clnico-radiolgicamente de los quistes nasopalatinos de papila dentaria por su distinta situacin. Ambas lesiones se originan a partir de las clulas epiteliales que quedan aprisionadas en la lnea media del maxilar durante el desarrollo. Clnicamente las dos lesiones se presentan como una tumefaccin slida en la lnea media del paladar.

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La tnica mucosa puede ser plida o blanquecina pero siempre esta intacta. No hay ulceracin. Las lesiones son indoloras pero pueden causar molestias durante la masticacin y el habla. Caractersticas radiogrficas: Se observa la imagen radiolcida, redonda, bien circunscrita en vistas oclusales, frente a la zona de los premolares y molares, bordeada con frecuencia por una capa esclertica de hueso. El quiste alveolar mediano puede confundirse con el nasopalatino, pero se distingue de el por su posicin mas baja y anterior.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Quiste nasopalatino. Tratamiento: Los quistes palatino y alveolar medio se tratan simplemente por enucleacin. QUISTE MANDIBULAR DE LA LNEA MEDIA: Caractersticas clnicas: Lesiones raras. Reciben el nombre de quistes mandibulares medianos. se sita en la zona anterior y media de la mandbula En realidad representan quistes primordiales que se originan a partir de un germen dentario accesorio. La mayora son clnicamente asintomticas y se descubren en exmenes radiolgicos de rutina. Rara vez producen expansin de las corticales. Caractersticas radiogrficas: Aspecto qustico, radiolcido, unilocular y bien circunscrito. Algunas veces es multilocular.

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Tratamiento: quirrgico. PSEUDOQUISTE: Q. seo simple Q. seo traumtico Q. seo neurismtico Cavidad idioptica de STAFNE

Habitualmente provoca un sangrado y una posterior cicatrizacin. Se han descrito curaciones espontneas. Se aconseja unos exmenes radiogrficos peridicos, especialmente si el paciente rechaza el tratamiento .Estas lesiones raramente recidivan.

QUISTE SEO SIMPLE: Un quiste seo simple es una cavidad dentro del hueso que esta tapizada por tejido conectivo .Puede estar vaca o contener lquido .Sin embargo, y debido a que no tiene un recubrimiento epitelial, no es un verdadero quiste. La etiologa de los quistes seos es desconocida, aunque podran ser una aberracin localizada en la remodelacin o metabolismo del hueso .Esta teora es indirectamente corroborada por el hecho de que estas lesiones de displasia cementosea y de displasia fibrosa. No existen evidencias para apoyar a una causa traumtica. CARACTERSTICAS CLNICAS: Los quistes seos simples son lesiones muy comunes .La mayora ocurren en las dos primeras dcadas de la vida, con una edad media de 17 aos .La lesin muestra una preponderancia por el sexo masculino de aproximadamente 2:1 .Pueden formarse quistes seos simples mltiples, especialmente si se asocian a displasia cementosea . La aparicin de los quistes seos simples en la displasia cementoosificante se ve ms en poblacin adulta, con una edad media de 42 aos , y con una preponderancia en mujeres de 4:1 . Los quistes seos simples son asintomticos la mayora de las veces, aunque ocasionalmente puede aparecer dolor o sensibilidad , especialmente si el quiste se ha infectado secundariamente . Es posible que ocurra una expansin de la mandbula o movimientos dentales, aunque es infrecuente. Los dientes de la regin afectada habitualmente estn vitales .La mayora

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de los quistes seos simples son descubiertos de manera accidental, durante exmenes radiogrficos, y por esta razn pueden hacerse bastantes grandes. No existe una incidencia significativa de fracturas patolgicas .Cuando la aspiracin es productiva, habitualmente tan solo se obtienen unos pocos milmetros de fluido serosanguinolento rosado. CARACTERSTICAS RADIOLGICAS: Localizacin.- Casi todos los quistes seos simples son localizados en la mandbula; en raros casos se desarrollan en el maxilar superior. La lesin puede ocurrir en cualquier parte de la mandbula aunque se ve con ms frecuencia en el rmus y en la parte posterior de pacientes adultos. Los quistes seos tambin aparecen con frecuencia junto a displasia cementoosificante y displasia fibrosa. Mrgenes y forma.- El margen puede variar desde un aspecto bien definido con corticales delicadas hasta un margen pobremente definido que se difumina en los tejidos vecinos. Los lmites normalmente estn mejor definidos en el proceso alveolar alrededor de los dientes que en el aspecto inferior del cuerpo mandibular. La forma con ms frecuencia es suave y curva, como un quiste, con lmites ovales o festoneados. La lesin a menudo se introduce entre las races de los dientes. Estructura interna. La estructura interna es completamente radiolcida, y ocasionalmente puede parecer multiocular, aunque la lesin no contiene unos verdaderos septos. Este aspecto es el resultado de un festoneado marcado de la superficie endostal tanto de la cortical lingual como de la bucal. En una proyeccin lateral de la mandbula, las crestas de hueso producidas por el festoneado dan la apariencia de septos. Efectos sobre las estructuras adyacentes. En la mayora de las ocasiones, estas lesiones no producen efectos sobre los dientes vecinos, aunque se han descrito casos de reabsorcin sea y desplazamiento radicular. A menudo de la lesin afecta a todo el hueso alrededor de las races de los dientes aunque deja la lmina dura intacta o slo parcialmente rota. Similarmente, es caracterstica la preservacin del lmite cortical de la cripta alrededor de un diente en desarrollo. Tal como se describi con anterioridad, estas lesiones son propensas a festonear la superficie endostal dela cortical sea externa de la mandbula. Tambin los quistes seos simples tienen una tendencia a crecer a lo largo del eje mayor del hueso, provocando una expansin del hueso afecto siendo ms comn en lesiones grandes.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Un quiste seo simple puede tener un aspecto similar al de un quiste verdadero, especialmente un QQO .Esto se debe a que los QQOs tienden a crecer a lo largo del hueso con muy escasa expansin y a menudo tiene bordes festoneados similares a los de los QQSs. Sin embargo las QQOs usualmente tienen un lmite cortical ms definido, reabsorben y desplazan a los dientes y ocurren en un grado de pacientes de ms edad. Debido a que el QQOs puede desaparecer el hueso de alrededor de los dientes sin afectarlo, puede haber una tendencia a incluir las lesiones malignas dentro de su diagnstico diferencial. Sin embargo, el mantenimiento de algo dela lamina dura y la falta de unos mrgenes invasivos y de destruccin sea deberan ser suficiente para retirar este proceso malignos del diagnstico diferencial.

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El diagnstico recae inicialmente en los hallazgos radiolgicos y quirguicois ya que los aspectos histopatolgicos no son caractersticos. Estas lesiones ocasionalmente se curan solas. Una biopsia y el anlisis de un quiste de reparacin pueden indicar errneamente la presencia de un fibroma osificante o una displacia fibrosa debido a la neofomacin de hueso inmaduro. TRATAMIENTO: El tratamiento habitual es el abordaje conservador en la lesin y el curetaje meticuloso del recubrimiento; esta maniobra habitualmente provoca un sangrado y una posterior cicatrizacin. Se han descrito curaciones espontaneas se aconseja unos exmenes radiogrficos peridicos, especialmente si el paciente rechaza el tratamiento. Estas lesiones raramente recidivan. SEO TRAUMTICO: Carece de recubrimiento epitelial. Se llama tambin hemorrgico, porque aparece despus de un traumatismo causado por una alteracin en el proceso de reparacin sea, despus de una hemorragia intra medular. Zona radio lcida unilocular bien definida, con bordes festoneados entre las races de las piezas dentarias. Es ms frecuente en la mandbula que en el maxilar. SEO NEURISMTICO: Lesin delimitada expansiva excntrica que puede crecer con rapidez. De origen traumtico que forma espacios llenos de sangre. Agrandamiento de tablas seas, slido e insensible. Frecuencia mayor en la mandbula Radio lcido similar a pompas de jabn. El hueso est dilatado pero mantiene las tablas seas. Recidiva con frecuencia No est recubierto por tejido epitelial CAVIDAD IDIOPTICA DE STAFNE: Depresin lingual que se localiza en maxilar inferior, producida por la presin de la glndula submaxilar. Sombra radiolcida bien delimitada que no dilata la tabla cortical. No est recubierta por epitelio alguno. No requiere tratamiento.

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C0NSIDERACIONES COMPLEMENTARIAS SOBRE INTERPRETACION DE QUISTES


a) Influencia de la falta de dientes. Como se habr podido apreciar a travs de las descripciones, la relacin imagen qustica/radio anatoma sea dentaria, esto es el signo circunstancial localizacin es de gran valor complementario, y ello explica que con la falta de dientes, aun la interpretacin diferencial de los quistes que no son de origen dentario pueden resultar prcticamente imposible, como sera el caso de residuales y primordiales entre si o entre estos y medios y glbulomaxilares, etc. b) Sobre evolucin sinusal. Con relativa frecuencia, a consecuencia de su crecimiento (expansin) un quiste puede rechazar la cortical que representa el piso del seno. Cuando esto ocurre con quistes apicales o dentgeros, la interpretacin es general no ofrece mayores dificultades, pero en cambio cuando ocurre con quistes residuales (principalmente) o primordiales los mismos pueden ser confundidos con divertculos del seno. En estos casos dudosos para la interpretacin diferencial debe recordase que: Los senos suelen ser simtricos (aunque no siempre). El seno muestra normalmente trayectos vasculares; el quiste no. El seno nunca rechaza (ni resorbe) las races dentarias. Por ltimo, en caso de persistir la duda queda el recurso de utilizar medios de contraste (radiopacos) inyectados directamente en el supuesto quiste o introducidos dentro del seno. La presencia del medio de contraste indicara en ambos casos la independencia o no de la cavidad dudosa del resto del seno, con lo cual se comprobara la existencia o no del quiste.

c) Transformacin maligna En esta interpretacin tambin debe estarse advertido que, si bien raramente, existe la posibilidad de que el epitelio de un quiste experimente transformacin maligna. Radiogrficamente tal transformacin se traduce en la transformacin de las caractersticas limites regulares/definidos del quiste, en limites irregulares/difusos. Para los autores Dulac y Chavanne aunque la irregularidad/borrosidad se observe solo en un punto ello es ndice de malignidad. Esta interpretacin como casi todas debe complementarse entre otras cosas por la supuracin del quiste, puede dar un aspecto similar Worth.

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CONCLUSIONES

Al poder reconocer las diferentes sombras radiogrficas que se presentan en las placas con traumas del macizo facial, podemos concluir que estas nos ayuda como un medio auxiliar para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin a las mismas. Se conoci e interpreto las diferencias radiogrficas y clnicas de los quistes odontognicos y no odontognicos, que son los que se derivan de restos epiteliales que quedan en las lneas de fusin en los procesos embrionarios. Al determinar los conceptos bsicos de los quistes es fcil dar una interpretacin clnica y radiogrfica. Radiogrficamente se presentan con zonas de radiolucidez o a menudo con un borde hiperhostsico, los quistes grandes abomban las placas corticales, aunque los lmites seos suelen permanecer intactos.

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RECOMENDACIONES

Es imperativo examinar de manera consciente y tratar adecuadamente toda lesin radiolcida de paredes lisas con o sin corteza radiopaca. Reconocer bien qu clase de quiste es el presente en el macizo facial para dar un buen diagnstico y un buen plan de tratamiento. Mantener un control clnico y radiogrfico del paciente despus del acto quirrgico. No dejarse guiar siempre de la radiografa obtenida para diferenciar si es quiste o granuloma.

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BIBLIOGRAFIA

ARTEGA Napolen Ciruga Bucal Primera Edicin, Noviembre 2004. QUITO ECUADOR. AUSBRUCH CARLOS Manual Prctico de Tecnologa Radiolgica Dental y Maxilofacial Buenos Aires Argentina, Editorial Circulo Latino Austral S.A. Edicin 2009. ERIK, Whaites. Fundamentos de Radiologa Dental. Barcelona Espaa, Elseiver Masson S.A. 4ta ed. 2008. GOAZ Paul W. Principios de Interpretacin de Radiologa Oral. Madrid Espaa, Mosby/Doyma Libros S.A. 3ra ed. 1995. GOMEZ Mattaldi Radiologa Odontolgica Editorial Mundi S.A. 1975 Buenos Aires Argentina, Segunda Edicin.

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