TORAX

Dr. Juan Fernando Jaramillo Dr. Luis E. Caro H. Dr. Jaime Beltrn G

OBJETIVOS

El estudiante al finalizar la prctica deber estar en capacidad de:

1. Describir la topografa superficial del trax e identificar los principales puntos de reparo del mismo.

2. Identificar disecar y sealar los principales elementos que constituyen la pared antero-lateral del trax.

3. Describir la constitucin de la cavidad torcica, identificar los elementos y rganos contenidas en ella.

4. Describir la constitucin de las cavidades pleurales, su contenido y la importancia clnico-funcional.

5. Describir la constitucin del espacio denominado mediastino, identificar sus porciones: anterior, posterior y superior, y en cada uno de ellos el contenido.

6. Identificar, disecar y sealar los elementos que constituyen la cavidad pericrdica: pericardio fibroso y seroso, su contenido: lquido pericrdico, y su importancia funcional y clnica.

7. Identificar y disecar los elementos vasculo-nerviosos relacionados con las cavidades pleurales y pericrdicas: nervio frnico, nervio vago, vasos torcicos internos y troncos braquioceflicos venosos.

8. Describir la anatoma general del corazn y grandes vasos, y disecar, identificar y sealar: sus cavidades, sus elementos anatmicos, relaciones e importancia clnico-funcional.

9. Describir, identificar, disecar y sealar los principales elementos anatmicos de los dos pulmones y el pedculo pulmonar.

10. Identificar, disecar y sealar los principales elementos anatmicos del mediastino posterior: cadena simptica torcica, nervios esplcnicos, venas cigos y hemicigos y conducto torcico.

11. Identificar, disecar y sealar los principales elementos constituyentes del diafragma; describir su importancia clnica y funcional.

12. Identificar e indicar en cortes transversales, radiografas y TACs los principales elementos y rganos de importancia en la correlacin anatomo-clnica.

RGANOS Y ELEMENTOS QUE DEBEN SER ESTUDIADOS

1. Osteologa general del trax.

1.1. Esternn 1.2. Costillas tpicas y atpicas 1.3. Cartlagos costales 1.4. Vrtebras torcicas 1.5. Esqueleto de la caja torcica

- Lmites

- Articulaciones - Movimientos - ndice torcico

2. Msculos

- Ventilatorios - Inspiratorios - Espiratorios - Fascia endotorcica

3. Corazn

- Configuracin externa - Configuracin interna

4. Pericardio y cavidad pericrdica

5. Mediastino anterior, superior y posterior

6. Pleura y cavidades pleurales

7. Pulmn

- Configuracin interna - Configuracin externa

8. Diafragma

9. Cortes transversales de trax

10. Radiografas y Tomografas de trax

PROCEDIMIENTO

1. Osteologa

Material: Esqueleto articulado, costillas, primera costilla y vrtebras torcicas.

1.1. Esternn

Estudie en teora sus caractersticas generales, los elementos seos que los conforman, y los principales accidentes anatmicos. Observe y estudie en l la forma, sus piezas seas: manubrio, cuerpo y apndice xifoides; el borde superior u horquilla esternal; el borde lateral con las carillas articulares para la clavcula y los siete primeros cartlagos costales (en el esqueleto articulados no pueden observarse); la cara anterior y en ellas el ngulo esternal (de Louis) en la

unin del manubrio con el cuerpo esternal, y relacionado con el II cartlago costal; la cara posterior.

1.2. Costillas

Estudie en teora las caractersticas generales de las costillas, tipo de hueso, ubicacin, orientacin y posicin en la caja torcica, las diferencias principales entre las costillas tpicas y atpicas.

1.2.1. Costilla Tpica.

Estudie una costilla tpica de las que le han sido entregadas y en ella identifique: tipo de hueso, forma, orientacin, curvaturas, extremidades: anterior (condral) y posterior (vertebral) y en sta ltima observe la cabeza con sus dos facetas articulares separadas por la cresta (la faceta inferior se articula con la vrtebra numricamente correspondiente), el cuello, la tuberosidad con su faceta articular para la apfisis transversa de la vrtebra correspondiente, el ngulo (posterior), las caras externa e interna, los bordes superior e inferior y en este el surco costal (gotera o canal).

1.2.2. Costilla Atpica.

Estudie las costillas atpicas, anote las diferencias principales con las tpicas, utilizando el esqueleto o la caja torcica articulada observe:

1.2.2.1. I costilla: presenta la mayor curvatura de todas las costillas es la ms corta y su posicin en la caja torcica es la ms oblicua, su cabeza solo posee una faceta articular, su ngulo coincide con el tubrculo. Identifique el tubrculo escalnico; posterior y anterior a l, dos pequeos surcos que corresponden, el primero a la arteria subclavia y el segundo a la vena subclavia.

1.2.2.2. II costilla es el doble de larga que la I, pero sus caractersticas generales son muy similares a ella, obsrvela.

1.2.2.3. X costilla slo posee una carilla articular en su extremidad posterior.

1.2.2.4. XI y XII: slo poseen una carilla articular en la cabeza, no poseen tubrculo, la XII no posee ngulo.

1.2.3. Cartlagos Costales.

Estudie la conformacin de los cartlagos costales y en el esqueleto articulado identifique los siete primeros, los cuales unen los extremos anteriores de las siete primeras costillas con el esternn (costillas verdaderas), los siguientes tres cartlagos se unen entre s para formar el reborde costal (costillas falsas) y los dos ltimos son libres ya que su extremidad anterior no se articula con ningn elemento, seo o cartilaginoso (costillas flotantes).

1.3. Vrtebras Torcicas.

Revise sus conocimientos sobre estas vrtebras (estudiadas en el dorso) y observe en una vrtebra torcica las caractersticas del cuerpo, pedculos, lminas, apfisis espinosa, apfisis articulares y las transversas. Observe las carillas articulares de los cuerpos vertebrales, dos superiores y dos inferiores (excepto en las vrtebras X, XI y XII las cuales solo poseen las dos superiores).

1.4. Esqueleto de la Caja Torcica

Estudie en teora la conformacin de las diversas piezas seas y cartilaginosas que constituyen la caja torcica. Estudie la forma general del trax seo, su orientacin y los cambios en curvatura y dimetros. Estudie el ndice torcico.

1.4.1. Lmites de la Caja Torcica.

1.4.1.1 Superior - Oprculo torcico : est formado por la horquilla esternal (anterior), el cuerpo de la I vrtebra torcica (posterior) y lateralmente por la I costilla y el cartlago costal correspondiente. El plano de la abertura es oblicuo hacia adelante y abajo.

1.4.1.2. Inferior: el plano de la abertura inferior es oblicuo hacia atrs y abajo, y est limitado por el cuerpo de la XII vrtebra torcica, las costillas XI y XII con sus cartlagos y por el reborde costal (cartlagos costales del VII al X). La unin de los dos rebordes forma el ngulo infraesternal, cuya bisectriz es el apndice xifoides.

1.4.1.3. Anterior: Formado por el esternn y los cartlagos costales del I al VII.

1.4.1.4. Posterior: Formado por los cuerpos vertebrales de las doce vrtebras torcicas.

1.4.1.5. Lateral: Formado por los cuerpos o arcos costales.

1.5. Caja Torcica Articulada

Observe en la caja torcica articulada: extremos de las costillas, sus ngulos, sus caras, su direccin y orientacin. Observe los cambios en la direccin de las costillas segn el lugar que ocupen; identifique las relaciones de los cartlagos costales con el esternn.

Observe de nuevo el reborde costal, el ngulo infraesternal, la relacin entre los cartlagos costales con las costillas y su diferenciacin en costillas verdaderas, falsas y flotantes segn esta relacin. Estudie los espacios intercostales, su orientacin, sus lmites y el tamao (separacin entre dos costillas contiguas). Estudie en teora los elementos musculares y ligamentosos que estn en estos espacios: msculos intercostales externos, internos y profundos, con sus fascias. Estudie la relacin entre el paquete vasculonervioso intercostal con las costillas y los espacios. Observe que el 2o espacio I.C. est inmediatamente por debajo del ngulo esternal (ngulo de Louis), el cual es un punto de referencia muy importante para el examen clnico, pues sirve para identificar los espacios intercostales por palpacin.

2. Artrologa Funcional de la Caja Torcica

Estudie y observe las articulaciones entre los diversos elementos de la caja torcica.

2.1. Articulaciones

2.1.1. Articulaciones Intervertebrales.

2.1.1.1. Corpo-corporales: cartilaginosas tipo snfisis.

2.1.1.2. Entre apfisis articulares: sinoviales planas (artrodias).

2.1.2. Articulaciones Costo-vertebrales.

2.1.2.1. Costo-corporales superior e inferior: sinoviales planas.

2.1.2.2. Costo-transversas: Sinoviales planas.

2.1.3. Articulaciones Costo-condrales: cartilaginosas tipo sincondrosis.

2.1.4. Articulaciones Condro-esternales

2.1.4.1. I cartlago con esternn: Sincrondrosis (en silla de montar).

2.1.4.2. II al VII con esternn: Sinoviales planas.

2.1.5. Articulaciones Esternales.

2.1.5.1. Entre manubrio y cuerpo: cartilaginosa tipo snfisis.

2.1.5.2. Entre cuerpo y apndice xifoides cartilaginosa tipo snfisis.

Ambas articulaciones pueden osificarse y producir una sinostosis.

2.2. Movimientos

Estudie en teora los movimientos que puede realizar la caja torcica, los ejes de cada movimiento, sus relaciones con los movimientos ventilatorios y los msculos que realizan esos movimientos. Es necesario entender los cambios en los dimetros del trax durante la ventilacin.

2.2.1. Movimientos de las costillas y esternn

2.2.1.1. II a VI costillas:

a. Eje transversal en las articulaciones costo-vertebrales: produce movimientos ascendentes y descendentes de los extremos condrales de las costillas; elevando y llevando hacia adelante el esternn si las costillas ascienden, y realizan el movimiento contrario si descienden.

b. Enlace posterior en las articulaciones costovertebrales: produce movimiento de elevacin y descenso de la parte media de la costilla; fenmeno de "manija de balde" . Aumentan dimetro transverso de la caja torcica.

2.2.1.2. Costillas VII a X: poseen los mismos ejes de movimiento pero debido a que los extremos condrales estn curvados hacia arriba, el movimiento que produce en el esternn es hacia atrs, movimiento que se hace sobre la articulacin manubrio-corporal.

Estos movimientos son esenciales en el desplazamiento de la caja torcica durante la ventilacin. El movimiento de unos pocos milmetros produce un aumento de medio litro en la capacidad del trax, lo cual es suficiente durante la ventilacin normal.

2.2.2 Msculos de la respiracin

2.2.2.1. Diafragma: es el principal msculo de la ventilacin. Su funcin al contraerse es la de aumentar la altura (dimetro longitudinal) de la caja torcica, con lo cual se aumenta la capacidad torcica.

2.2.2.2. Intercostales:

a. Inspiratorios: los externos, la porcin intercartilaginosa de los internos y los elevadores costales.

b. Espiratorios: la parte intersea de los internos.

2.2.2.3. Accesorios de la ventilacin forzada:

a) Inspiratorios: los escalenos y el esternocleidomastoideo.

b) espiratorios: bsicamente los abdominales, subcostales y triangular del esternn.

c) Otros: el dorsal ancho y los erectores de la columna son activos durante la tos; los dems msculos que se insertan en las costillas poseen poca accin.

3. Paredes Torcicas

- Material: Cadver

Proceda a identificar las estructuras de las paredes torcicas valindose para ello de la gua de diseccin siguiente, haciendo caso omiso de las indicaciones relacionadas con la diseccin (puntos de reparo, incisiones, cortes, colgajos etctera). Tenga en cuenta que muchos de los elementos superficiales no los va a encontrar debido a que ya han sido retirados en las disecciones correspondientes.

Diseccin

3.1. Puntos de reparo

Como en la diseccin del miembro superior ya se haban levantado los colgajos de la regin torcica proceda a identificar: el esternn con sus tres porciones, la clavcula que debe estar levantada parcialmente, la primera costilla,

los cartlagos costales, las primeras siete costillas y los espacios intercostales. Observe el ngulo esternal (de Louis) y la relacin del II cartlago costal con l.

3.2. Espacios Intercostales

Dirija su atencin a los espacios intercostales y proceda a identificar los msculos intercostales externos en la parte lateral del espacio, la membrana intercostal externa (continuacin anterior de los msculos); observe la direccin de sus fibras (hacia abajo y adelante oblicuamente). Ahora identifique el 4o. y 5o. espacios intercostales y en a parte posterior de ellos (regin del dorso) practique una incisin horizontal que siga el borde superior de la costilla que constituye el lmite inferior del espacio correspondiente (la 5a. costilla en el 4o. espacio). Intente identificar el msculo intercostal interno, sus fibras van hacia abajo y atrs oblicuamente. Estudie en teora los msculos intercostales profundos. Ahora trate de identificar el paquete vasculonervioso, el cual se encuentra por debajo del borde inferior de la costilla superior del espacio (4a. costilla del 40. espacio); identifique de arriba abajo la vena, la arteria y el nervio intercostales respectivamente; estudie en teora los elementos del paquete, sus ramas y sus territorios de distribucin.

Revise en su texto y atlas los elementos y estructuras que de afuera hacia adentro se encuentran haciendo parte de la pared torcica; repase sus relaciones, importancia funcional, inervacin, etc.

4. Cavidad Torcica

ESTA PARTE DE LA PRCTICA ESTAR GUIADA POR UNO DE LOS DOCENTES Y SE LLEVAR A CABO EN UN CADVER PREVIAMENTE DISECADO

La pared anterior del trax ha sido abierta con un costtomo; se hicieron los siguientes cortes:

- Sobre la lnea media a travs del esternn hasta la apfisis xifoides.

- A partir de la parte inferior de la incisin anterior se practican a lado y lado dos cortes horizontales hasta alcanzar la lnea medio clavicular.

Luego se separan los dos bordes mediales y se abre la cavidad, como las pastas de un libro, teniendo como punto de apoyo las partes laterales de las costillas. Al hacer la maniobra van quedando al descubierto los ligamentos pericardio-esternales superior inferior, los cuales deber identificar. Observe durante la maniobra los vasos torcicos internos y trate de localizar el origen de sus ramas pericardiofrnicas. Siga la diseccin de los vasos torcicos internos hasta que se coloquen por delante del msculo transverso del esternn (triangular del esternn) el cual debe identificar. Trate de conservar los vasos, si esto no es posible crtelos por encima del msculo. Separe completamente la pared de los rganos torcicos.

Estudie en teora la conformacin, lmites y contenido de la cavidad torcica. Estudie la configuracin de las celdas pleuro-pulmonares, el mediastino y sus divisiones (superior, anterior y posterior), y las cavidades (espacios) pericrdica y pleurales y el contenido de cada uno de ellos.

4.1. Mediastino Superior.

Estudie en el cadver los lmites del mediastino superior y el contenido del mismo.

Identifique en el cuello la arteria cartida comn, la arteria subclavia, la vena yugular interna y la vena subclavia, sgalas hacia el oprculo torcico. Observe la unin de las venas subclavia y yugular interna que forman las venas braquioceflicas, que son los elementos vasculares ms superficiales en el mediastino superior. Proceda al disecar la grasa que ha quedado por delante de las venas braquioceflicas; trate de identificar los restos tmicos (puede ser difcil ubicarlos). Diseque las venas, para ello sgalas desde el cuello hacia el trax, hasta su unin para formar la vena cava superior. Diseque sta hasta la aurcula derecha. Ubique, en la parte posterior de la cava, la vena cigos que forma el cayado de la cigos.

En el lado derecho identifique el tronco arterial braquioceflico (arteria innominada), del cual se originan las arterias subclavia y cartida comn derechas. Trate de identificar el origen del la arteria torcica interna (mamaria interna ) en la arteria subclavia de ambos lados, lo mismo que las venas que la acompaan. Estudie en teora la conformacin y disposicin de la fascia endotorcica e

identifquela en la pared interna de la caja torcica. Estudie y observe el msculo transverso del esternn.

Estudie y diseque las ramas del arco artico. Para ello identifique la arteria pulmonar y la aorta, las cuales emergen por la parte superior del corazn y que estn parcialmente cubiertas por el pericardio fibroso. Diseque el cayado de la aorta y sus tres ramas: tronco arterial braquioceflico (arteria innominada), cartida comn y subclavia izquierdas. A la izquierda localice el nervio vago, ( para ello ubquelo en el cuello y sgalo hacia el trax) y disquelo, para identificar el origen del nervio larngeo recurrente (inferior); observe la vuelta que le da el cayado artico. En el lado derecho diseque hasta el pedculo pulmonar el nervio vago.

Identifique la trquea en el cuello y sgala hasta el trax. Seprela de los elementos y rganos adyacentes hasta su bifurcacin en los bronquios fuentes. Observe su relacin con: glndula tiroides, esfago, nervios vagos, nervios recurrentes y vasos del mediastino superior. Diseque el esfago relacionado con la trquea.

4.2. Mediastino Anterior

4.2.1. Pericardio y Cavidad Pericrdica

Estudie la conformacin del pericardio con sus hojas fibrosa y serosa, y sta con sus porciones visceral y parietal, y la cavidad pericrdica. Observe el pericardio fibroso y sus relaciones con la pleura mediastinal, el esternn y el diafragma ( donde est fuertemente adherido). Entre la pleura mediastnica y el pericardio fibroso identifique el nervio frnico y los vasos pericardiofrnicos que lo acompaan; para ello localice el nervio frnico en el cuello y disquelo hacia abajo.

Sobre el pericardio practique dos incisiones una vertical, desde los grandes vasos arteriales hasta el diafragma, y una horizontal que cruce la anterior en su parte media. Recline hacia los lados los colgajos descubriendo el corazn. Identifique la hoja visceral y la parietal del pericardio seroso. Observe la relacin del pericardio con la salida de los grandes vasos -aorta y pulmonary con el diafragma, donde se encuentra fijo.

4.2.2. Corazn

Dirija su atencin al corazn in-situ: Identifique su vrtice (punta o pex), la base con la salida de la arteria pulmonar y la aorta, el surco interventricular anterior el cual puede estar oculto por la grasa epicrdicda, la auriculilla derecha cubriendo parcialmente la arteria pulmonar, la auriculilla izquierda y el surco auriculoventricular (no muy marcado).

Proceda a ubicar el ventrculo derecho (ms anterior) y el izquierdo. Observe la posicin anatmica del corazn, el cual esta casi horizontal, con su base hacia la derecha, atrs y arriba, mientras que la punta est hacia adelante, abajo y a la izquierda. Coloque su mano por debajo de la cara

Diafragmtica del corazn y psela hacia atrs y arriba hasta encontrar un obstculo, este espacio es el seno oblicuo, el cual se forma por una reflexin del pericardio sobre las venas pulmonares -a los lados-, y sobre la aurcula izquierda -arriba-, compruebe lo anterior. Pase luego dos dedos por detrs de la arteria pulmonar y la aorta y por delante de las aurculas, este espacio es el seno transverso.

Identifique el origen de la arteria pulmonar; la porcin del ventrculo derecho, inmediatamente caudal a su salida, se denomina el cono arterial. Siga el tronco de la arteria hasta su bifurcacin en las ramas derecha e izquierda, las cuales siga hasta el hilio pulmonar. En el lado izquierdo identifique el ligamento arterioso, el cual une la arteria pulmonar izquierda con el cayado de la aorta ( el nervio recurrente es un buen punto de reparo para encontrarlo). Ubique los pedculos pulmonares y proceda a disecarlos identificando: las arterias pulmonares, las venas pulmonares y los bronquios. Observe la relacin de la pleura mediastnica con estos elementos y trate de identificar el ligamento triangular en la cara medial de los pulmones.

4.3. Celdas Pleuro-pulmonares

Estudie los pulmones in-situ, observe sus relaciones con la caja torcica, diafragma, pleura, mediastino y con el corazn. En el lado derecho identifique los tres lbulos y las cisuras horizontal y oblicua. En el pulmn izquierdo identifique los dos lbulos, la lngula y la cisura oblicua. Es importante observar la situacin de cada uno de los lbulos y su proyeccin sobre la pared del trax.

Identifique los senos costo-diafragmticos y costo-mediastnicos.

4.4. Mediastino Posterior

En el cadver se han levantado los rganos y elementos anatmicos del mediastino anterior y de las celdas pleuro-pulmonares. Estos elementos han quedado sostenidos por los elementos del mediastino superior, NO LOS DESPRENDA. Para lograr esto hubo necesidad de cortar la vena cava inferior a su llegada a la aurcula derecha.

Antes de continuar deber revisar la diseccin del mediastino superior y anterior. Debido a que ahora puede observarse directamente la parte posterior de los rganos vistos con anterioridad, identifique los nervios vagos y los plejos que forman. Disquelos hasta su salida del trax; observe su relacin con el esfago, la cual va cambiando a medida que se desciende (el vago derecho se torna posterior, mientras que el izquierdo se vuelve anterior).

Estudie la conformacin, lmites, contenido e importancia anatmica y clnica del mediastino posterior. Retire con cuidado el pericardio fibroso que se encuentra por delante de los elementos del mediastino posterior.

Estudie la pared torcica por su lado interno, identifique de nuevo la pleura parietal y la fascia endotorcica. Observe los espacios intecostales e identifique los msculos subcostales.

Estudie y diseque el esfago, observe su relacin con la aorta torcica (descendente) y entre los dos ubique el conducto torcico. Diseque este ltimo hasta el cuello y trate de observar su desembocadura en el confluente yugulosubclavio izquierdo. Identifique las ramas de la aorta descendente: intercostales y bronquiales. Diseque la vena cigos desde el diafragma hasta su llegada a la vena cava superior, observando la llegada de sus afluentes, las venas intercostales derechas y las hemicigos (stas no siempre terminan en ella). Diseque las venas hemicigos inferior y superior (o accesorios), esta ltima es muy variable, sgalas hasta su terminacin.

A lado y lado de los cuerpos vertebrales identifique la cadena simptica, la cual se encuentra cubierta por la fascia endotorcica la cual deber retirar. Diseque la cadena hasta el cuello y el diafragma e identifique: ganglios, ramos

comunicantes (los cuales se dirigen de la cadena hacia afuera para alcanzar los nervios raqudeos), nervios esplcnicos mayor y menor, los cuales se originan de

la parte interna de la cadena y se dirigen hacia el abdomen. El menor est caudal al mayor y puede ser difcil de disecar.

Estudie en teora la conformacin inserciones, elementos que lo atraviesan, orificios y funciones del msculo diafragma. Observe en el cadver sus inserciones costales, el centro tendinoso y sus relaciones con los diversos elementos del mediastino posterior y con la vena cava inferior.

5. Corazn

- Material: Corazn sin cortes, corazn abierto y plastrn torcico.

5.1. Configuracin Exterior

Observe su forma , tamao, color (es diferente que el vivo) y calcule su peso. Decida si es un corazn de dimensiones y peso normales. Antes de comenzar a identificar los elementos y las cavidades trate de orientarlo segn la posicin que tiene dentro de la cavidad torcica, para ello identifique: la base, el vrtice (punta), la cara anterior (pulmonar) y la cara diafragmtica; identifique los tres bordes: derecho, superior e inferior, los cuales no siempre son fciles de precisar.

Estudie y observe el epicardio y la grasa que lo acompaan; estudie la relacin del corazn con el epicardio y la cavidad pericrdica. Ubique sobre la superficie del corazn: i) las aurculas derecha e izquierda y las auriculillas (apndices); ii) los ventrculos derecho e izquierdo; iii) la llegada de las venas cavas (superior e inferior) a la aurcula derecha; iv) el seno coronario desembocando en la aurcula derecha; v) las venas pulmonares llegando a la aurcula izquierda; vi) la salida de la arteria pulmonar, aorta y los surcos: aurculo ventricular, interventricular anterior e interventricular posterior. Identifique las arterias y venas coronarias derecha e izquierda, y disquelas.

Sobre la superficie de la aurcula derecha identifique la llegada de las dos venas cavas; la porcin de la pared de la aurcula que las une se denomina la porcin venosa, que est separada del resto de la pared auricular, porcin muscular, por el surco terminal, poco marcado.

Relacione las caras del corazn con la proyeccin de las cavidades sobre ellas.

Revise en teora (luego lo har en el cadver y en la radiografa simple) la proyeccin sobre la pared torcica de las cavidades y de los grandes vasos, este ejercicio es muy til para luego realizar un examen clnico apropiado.

5.2. Configuracin Interior

Observe las caractersticas generales de las paredes de las cavidades, sus diferencias y sus relaciones. Identifique la cavidad de las aurculas, el tabique interauricular y en l la fosa oval con su reborde superior (limbo). Intente pasar una sonda acanalada a travs de la parte superior de la fosa oval, en el 20% de las personas normales es posible. Identifique

las cavidades de los ventrculos, el tabique interventricular y sus dos porciones: la muscular (gruesa e inferior) y la membranosa (delgada y superior); diferencie los tres tipos de msculos papilares en los ventrculos.

5.2.1. Aurcula Derecha

En la aurcula derecha identifique la porcin venosa y la porcin muscular (formada casi totalmente por la auriculilla), y separndolas la cresta terminal que corresponde al surco del mismo nombre; reconozca y ubique sus paredes interna, anterior y superior; la desembocadura de las venas cavas; la vlvula de la vena cava inferior; la desembocadura del seno coronario y su valva. Observe el orificio aurculo-ventricular derecho y la vlvula tricspide con sus valvas anterior, posterior y septal.

5.2.2. Aurcula Izquierda

En la aurcula izquierda reconozca y ubique: sus paredes superior, inferior, anterior, posterior, externa e interna; los orificios de entrada de las venas pulmonares; el orificio

aurculoventricular izquierdo; la vlvula mitral (bicspide) y sus valvas anterior y posterior.

5.2.3. Ventrculo Derecho

Identifique: sus paredes anterior, inferior e interna; su cavidad (tamao, forma y orientacin) con las dos porciones: i) el tracto de entrada, desde el orificio aurculo-ventricular hasta la cresta septo-marginal (identifquela: va de la base del msculo pilar anterior al tabique) y ii) el tracto de salida (desde la cresta supramarginal hasta el orificio de la arteria pulmonar); observe el ngulo que forman estas dos porciones. Observe el orificio auriculo-ventricular, determine su orientacin y relacinelo con los otros orificios. Identifique las valvas septal, anterior y posterior de la vlvula tricspide, sus cuerdas tendinosas y los msculos pilares anterior y posterior. Observe la cresta supraventricular formada por una banda muscular interpuesta entre el orificio auriculo-ventricular y el pulmonar. Estudie el orificio de la arteria pulmonar, identifique su vlvula sigmoidea con sus valvas (dos anteriores y una posterior) y los senos; determine su orientacin con respecto al corazn y a los otros orificios.

5.2.4. Ventrculo Izquierdo

Identifique: la cavidad (forma, capacidad y orientacin), con sus trayectos de entrada y salida; sus paredes anterior, inferior e interna; el vrtice; el orificio auriculo-ventricular su orientacin; la vlvula mitral con sus valvas anterior y posterior y las cuerdas tendinosas con los msculos pilares anterior y posterior. Observe el orificio de la aorta con su vlvula sigmoidea, las valvas (dos posteriores y una anterior) con sus senos y la salida de las arterias coronarias.

5.2.5. Esqueleto Cardaco y Sistema Cardionector

Estudie en teora la estructura del esqueleto fibrosos del corazn y el sistema cardionector, los cuales no son posibles de observar en la diseccin. Debe realizar una integracin con lo que ha observado en el trabajo prctico, ya que estos dos sistemas son de gran importancia en la clnica, y su estudio debe ser adecuado.

6. Pulmones

6.1. Configuracin Exterior

Observe los pulmones y en ellos determine consistencia, color, forma, dimensiones y accidentes que presentan; tenga en cuenta que estas caractersticas son diferentes en el vivo.

Identifique en ellos: bordes anterior y posterior, pice o vrtice y la base; las caras lateral -costal- y medial -mediastnica-; los lbulos que en el pulmn derecho son tres y en el izquierdo dos; las cisuras, oblicua en ambos pulmones y horizontal en el derecho. En el pulmn izquierdo observe la lngula.

Identifique la pleura visceral y estudie su comportamiento en relacin al pulmn, el hilio e identifique el ligamento triangular.

En cada pulmn estudie el hilio pulmonar (zona por donde pasan los elementos anatmicos que van hacia o desde el pulmn) e identifique: venas pulmonares, arterias pulmonares, arterias bronquiales y bronquios lobares (los vasos linfticos y los nervios son difciles de identificar). Reconozca las porciones retrohiliares y prehiliares y en cada pulmn trate de identificar las huellas que dejan en el pulmn las estructuras vecinas: i) en el derecho: arteria subclavia, vena cava superior, vena cigos, esfago, cava inferior y corazn; ii) en el izquierdo: arteria subclavia, vena braquioceflica, aorta y corazn.

6.2. Configuracin Interior.

En esta parte de la diseccin tratar de seguir la disposicin de bronquios y vasos a medida que se van distribuyendo en el interior del pulmn. Para ello disponga de una tijera, pinzas sin garra y una sonda acanalada. En el pulmn derecho proceda a disecar los bronquios partir del hilio pulmonar, siguiendo sus bifurcaciones hasta alcanzar, en lo posible los bronquios segmentarios (de all en adelante es muy difcil proseguir la diseccin). Estudie en teora la segmentacin pulmonar y observe como se proyectan los segmentos sobre las caras y sobre la pared torcica, reconozca su importancia clnica y quirrgica.

En el pulmn izquierdo proceda a disecar, yendo del hilio hacia el interior del pulmn, los vasos (arterias y venas pulmonares). Observe su relacin con los

bronquios y sus divisiones. Estudie en teora la organizacin de la circulacin venosa, arterial y de los vasos bronquiales y su relacin con la segmentacin pulmonar.

7. Cortes Transversales

- Materiales: cortes transversales del trax (a diferentes niveles)

En cada uno de los cortes deber identificar el lado superior y el inferior. Debido a que las tomografas son vistas, por convencin internacional, por el lado inferior del corte, es necesario que se acostumbre desde ahora a observar el plano inferior, antes que el plano superior.

En cada corte deber identificar: paredes torcicas, costillas y vrtebra (trate de asignarles el nmero que les corresponde), esternn, pleura parietal, espacio pleural, pulmones y sus lbulos segn el nivel, los grandes vasos el corazn (segn el nivel del corte), y en l aurculas, ventrculos, llegada o salida de vasos, vlvulas, los nervios vagos, cadena simptica, sistema cigos y hemicigos, aorta descendente, trquea, esfago. Es importante comprender las relaciones y en lo posible hacer una correlacin con las tomografas que tienen a su disposicin.

Deber hacer el ejercicio de ver el corte primero por debajo, y tratar de identificar cada una de las estructuras o elementos mencionados. Si tiene dificultad en establecer de que estructura se trata, mire el corte por encima, aunque no siempre le ayudar. Solo acuda al docente en caso de no poder resolver el problema.

8. Iconografa del Trax

- Materiales: placas radiogrficas PA y laterales (marcadas y sin marcar), tomografas axiales computarizadas y presentaciones

interactivas de los computadores

A continuacin se sealan los elementos, estructuras, rganos, accidentes anatmicos, etc, que debe ser identificados en las imgenes que tiene a su disposicin.

8.1. Rayos -X simples de trax

8.1.1. Posicin P - A

8.1.1.1. Accidentes seos: columna cervical y torcica, una costilla, esternn clavcula y articulacin esternoclavicular, acromin y articulacin acromioclavicular (si se observa en la placa), costillas con los arcos costales, espacios intercostales, escpula, hmero.

8.1.1.2. Msculo diafragma, y en relacin a l identificar fondo gstrico y senos costodiafragmticos.

8.1.1.3. Trquea

8.1.1.4. Campos pulmonares, hilio pulmonar y vasos sanguneos pulmonares.

8.1.1.5. Corazn y en l: borde aurcula derecha, punta (pex), borde ventrculo izquierdo.

8.1.1.6. Grandes vasos representados en la imagen por el botn de la arteria pulmonar y el botn artico.

8.1.2. Posicin Lateral

8.1.2.1. Accidentes seos: Columna torcica, costillas, esternn (si es posible sus tres porciones, espacio retroesternal, bordes de las escpulas.

8.1.2.2. Msculo diafragma con sus cpulas.

8.1.2.3. Pulmn y los vasos sanguneos.

8.1.2.4. Trquea, bronquios fuentes, bronquios lobares, hilio pulmonar.

8.1.2.5. Corazn y en l: borde del ventrculo derecho, borde de la aurcula izquierda.

8.1.2.6. Cayado de la aorta.

8.1.3. Trax lateral con Bario - Esfago.

8.1.3.1. Esqueleto: costillas, clavcula, columna torcica

8.1.3.2. Corazn y grandes vasos sin tratar de identificar estructuras especficas.

8.1.3.3. Campos pulmonares.

8.1.3.4. Diafragma con las dos cpulas.

8.1.3.5. Esfago con sus impresiones: superior (botn artico), media arteria pulmonar) e inferior (aurcula izquierda).

Con sus compaeros discuta que cambiara en las imgenes radiogrficas simples si:

- Crece el ventrculo derecho - Crece el ventrculo izquierdo - Crece la aurcula izquierda - Crece la aurcula derecha - Ocurre inflamacin del tejido peribronquial del pulmn; - Se calcifican los grandes vasos - Se calcifican los ganglios peribronquiales - Hay un derrame de lquido pleural o sangre (hemotrax) - Hay un neumotrax (aire en la cavidad pleural)

8.2 Tomografa Axial computadorizada - Trax

Con la ayuda de un atlas con cortes transversales y con los cortes anatmicos a su disposicin, proceda a identificar en la tomografa los elementos que se indican a continuacin. Revise adems las presentaciones interactivas de los computadores.

8.2.1. Esqueleto

8.2.1.1. Vrtebra torcica y en ella: cuerpo, arco posterior con lminas y apfisis espinosa, apfisis transversa y agujero de conjuncin (no siempre identificable).

8.2.1.2. Costillas y en ellas el extremo vertebral y el anterior.

8.2.1.3. El esternn.

8.2.1.4. La escpula.

8.2.2. Campos pulmonares: en ellos vasos sanguneos, pedculos e hilios.

8.2.3. Corazn y pericardio: aunque es difcil trate de ubicar las cmaras.

8.2.4. Aorta: ascendente y descendente.

8.2.5. Arteria pulmonar: sus ramas derecha e izquierda.

8.2.6. Venas cavas: superior e inferior, y los troncos braquioceflicos izquierdo y derecho

9. Anatoma clnica del trax

9.1. Lmites del trax

Con ayuda de un compaero (quien debe poner al descubierto su trax)

proceda a identificar los lmites topogrficos superior e inferior del trax para lo cual debe tener en cuenta los siguientes puntos:

El alumno que servir de modelo debe encontrarse perfectamente erecto, sentado, con sus manos apoyadas en la regin anterior del muslo, con la mirada al frente. Esto con el fin de evitar alteraciones en la simetra y por ende en los puntos de reparo que se van a utilizar.

9.1.1. Lmite Superior

9.1.1.1. Observe sobre la lnea media, por encima del esternn, una depresin que corresponde a la fosa supraesternal, plpela y delimite el borde superior de la horquilla esternal.

9.1.1.2. Delimitada la fosa supraesternal y el borde superior de la horquilla esternal, dirija sus dedos hacia los lados donde encontrar una protuberancia la cual est formada por la articulacin costo-esterno-clavicular.

9.1.1.3. Desplace su mano a lo largo del borde anterior de las clavculas (estudie los diferentes segmentos de esta y su proyeccin topogrfica), hasta la regin del hombro donde se palpa un promontorio que corresponde al acromin.

9.1.1.4. En la regin dorsal observe y palpe la espina de la escpula, recrrale en toda su extensin.

9.1.1.5. Trace una lnea imaginaria del ngulo superior externo de la escpula al vrtice de la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7). Para hacerlo ms notable se debe flejar la cabeza, se observan dos prominencias la inferior es C7 si se observan tres la del centro es (C7).

Una vez reconocidos estos puntos y estructuras podemos establecer el lmite superior del trax topogrficamente, el cual corresponde:

- Borde superior de la horquilla esternal - Articulacin esternocosto-clavicular - Borde anterior de la clavcula - Acromin - Angulo supero externa de la escpula - Lnea imaginaria del ngulo super-externo de la escpula al vrtice de la apfisis espinosa de C7; lo mismo del otro lado.

9.1.2. Lmite Inferior

El diafragma, msculo que separa la cavidad torcica de la abdominal representa el lmite inferior del trax. Se relaciona topogrficamente con T-10 en la regin dorsal y con la articulacin del cuerpo y la apfisis xifoides en la regin ventral.

9.2. Topografa

9.2.2. ngulos

Observe sobre la lnea media: el esternn, recrralo en toda su extensin; en el borde superior recorra la horquilla esternal, delimite el mango y la articulacin

de este con su cuerpo, la cual est representada por una arista que corresponde al ngulo esternal (Louis). En la regin inferior localice la apfisis xifoides, siga hacia los lados y encuentre el reborde costal que esta formado por el cartlago de VIII IX y X costilla podr notar que se forma un ngulo de ms o menos 70o a 80o grados con un vrtice en la apfisis xifoides, este corresponde al ngulo epigstrico de Charpy.

9.2.3. Lneas de orientacin

Una vez reconocidos estos puntos proceda a trazar las siguientes lneas verticales, las cuales adquieren su nombre segn se relacionen con estructuras fcilmente observables en la superficie torcica.

9.2.3.1. Lnea media (medioesternal): Divide el esternn en dos partes iguales.

9.2.3.2. Lnea paraesternal (lateral externa): Parte de la articulacin esternoclavicular y sigue todo el borde esternal, paralela a la lnea media.

9.2.3.3. Lnea medioclavicular: se considera la lnea que parte de la mitad de la clavcula y se dirige paralela a las anteriores.

9.2.3.4. Lnea axilar anterior: descienda verticalmente del punto en que el borde inferior del msculo pectoral mayor forma un ngulo con la pared lateral del trax permaneciendo el brazo horizontal. En posicin anatmica del miembro superior se localiza a partir del borde anterior de la base de la axila.

9.2.3.5. La lnea axila media: desciende vertical a partir del punto medio de la base de la axila.

9.2.3.6. Lnea axilar posterior: corresponde a la vertical que cae desde el borde posterior en la base de la axila estando el miembro superior en posicin anatmica.

9.2.3.7. Lnea vertebral: en la regin dorsal encontramos las apfisis espinosas de las vrtebras torcicas. Una lnea que une sus vrtices corresponde a la lnea vertebral.

9.2.3.8. Lnea escapular: Vertical que pasa por el borde interno de la escpula.

9.2.3.9. Para una delimitacin topogrfica exacta se tiene en cuenta los espacios intercostales, los cuales en el punto de corte con las verticales nos dan el punto de referencia.

Proceda a palpar el ngulo de Louis con los dedos ndice y medio, dejando la arista entre ellos (a la altura del ngulo se encuentra la articulacin del 2o. cartlago costal con el esternn), deslizndose a la derecha e izquierda se palpa la segunda costilla, por debajo de esta se encuentra el segundo espacio intercostal, una vez localizado proceda a palpar de arriba abajo cada una de las costillas y sus espacios respectivos.

En el plano posterior el borde superior de la escpula corresponde a la segunda costilla y el ngulo inferior a la VII. La VII vrtebra cervical seala como ya se dijo el lmite entre el cuello y el trax. Sirve como punto de referencia para numerar las vrtebras torcica, observe de arriba abajo y palpa las apfisis espinosas de cada una de las vrtebras torcicas

9.3. Inspeccin

Observe detenidamente el trax de su compaero teniendo en cuenta los siguientes puntos:

9.3.1. Simetra

El trax normal es simtrico en su constitucin anatmica externa individuos atlticos puede ser evidente un mayor desarrollo muscular en el lado contralateral de su hemisferio cerebral dominante. Cualquier asimetra que se manifieste debe llamar la atencin al examinador. En la regin dorsal se encuentra hacia la lnea media la columna vertebral en su porcin torcica, la cual presenta una curvatura normal de convexidad posterior (XIFOSIS), en algunas personas (delgadas) se pueden observar las protuberancias que forman las apfisis espinosas de las vrtebras torcicas, las cuales sirven de punto de referencia para delimitar algunas desviaciones laterales de la columna (escoliosis), se deben tener en cuenta cualquier alteracin que se encuentre en dichas curvaturas.

Hacia la parte externa se encuentra el omoplato (escpula), cuyos bordes internos limitan el espacio interescapular y su vrtice inferior se encuentra a nivel de 7o. E.I.C. su inters se explica ms adelante (sirve para contar los espacios intercostales en la regin dorsal).

9.3.2. Movimientos Ventilatorios

La ventilacin produce movimientos rtmicos y sincrnicos de todos los elementos de la caja torcica. Deben observarse con detenimiento los desplazamientos que se producen con los movimientos ventilatorios. Existe una aproximacin para determinar las excursiones diafragmticas que aunque no se corresponde matemticamente a la realidad son puntos fciles de recordar.

L. M. C. L. A. M. L. E. I.

Expiracin 6 8 10

Inspiracin 8 10 12

Estos nmeros hacen referencia a los espacios intercostales. El examinador debe detener su atencin en los movimientos de los msculos intercostales, en relacin con las costillas adyacentes que generalmente desplazan simultneamente. En pacientes peditricos se pone de manifiesto ms claramente que en adultos con dificultad respiratoria, una depresin de estos msculos en la inspiracin (tiraje intercostal), que puede ser debida a una falta de desarrollo del msculo triangular del esternn al cual se le da la propiedad de estabilizar anteriormente los msculos intercostales.

La inspiracin produce el movimiento conocido con el nombre de expansin pulmonar el cual se refiere semiolgicamente a la capacidad pulmonar total, esta est dada por el ndice torcico el cual corresponde a la razn entre el dimetro anteroposterior y el dimetro transverso multiplicado por 100.

9.3.3. Glndula Mamaria.

Embriolgicamente se encuentra una lnea (lnea lctea) sobre la cual se encuentra la glndula tanto en el hombre como en la mujer. Se deben observar la conformacin externa de la glndula su simetra y en particular la areola y el pezn, anotando su simetra y coloracin. En la mujer nulpara el pezn es de color ms claro que en las mujeres multigestantes (el cual se pigmenta).

La altura del pezn en el varn generalmente se encuentra a nivel del E.I.C. que sirve en ocasiones como punto rpido de referencia para el conteo de los E.I.C. Observe los desplazamientos de la glndula que se produce con la extensin y flexin de los brazos.

La inspeccin de la glndula mamaria SIEMPRE debe ser complementada con la de la axila.

9.3.4. Piel

Observe a nivel del trax y en toda su superficie la implantacin del vello (el cual es mayor en el hombre) coloracin de la piel como despigmentacin, lesiones drmicas entre los cuales pude diferenciar eritemas, ppulas vesculas; nevus (lunares) cicatrices etc.

9.4. Palpacin

Debe buscar forma, tamao sensibilidad. En este paso se debe tener en cuenta ciertos puntos que contribuirn de manera prctica a la localizacin y evidencia de los diferentes rganos intra y extracavitarios.

Hacia la lnea media del trax se encuentra el esternn el cual es de fcil palpacin en toda su extensin. Hacia la regin ceflica del mismo se encuentra la horquilla esternal, que corresponde al borde superior de mango (manubrio) a cada lado la articulacin esterno-clavicular.

En la parte inferior se encuentra la apfisis xifoides desde donde se abre el ngulo costal siendo fcil la palpacin del reborde costal en toda su extensin. Continuando hacia los lados y partiendo de la articulacin externo-clavicular se puede palpar la clavcula, su mitad interna presenta una convexidad anterior y la externa una concavidad, sobre ella encontramos la fosa supraclavicular, por debajo la fosa infraclavicular. A cada lado del cuerpo del esternn puede palpar en toda su extensin las costillas y los espacios intercostales.

9.5. Glndula mamaria Es de anotar que el tejido retroareolar es ms denso y compacto que su vecino que corresponde a tejido puramente adiposo. Suele dividirse en cuadrantes para su estudio y localizacin de elementos anormales, teniendo como punto central el pezn. Se deben tener en cuenta a nivel de la glndula mamaria la localizacin de las masas, sus caractersticas tales como consistencia, tamao productoras de dolor etc. lo mismo evidenciar secreciones mamarias y el tipo de secrecin (lctea, serosa, sanguinolenta, purulenta etc). Igualmente que en el caso de la inspeccin, la palpacin de la glndula mamaria debe complementarse SIEMPRE con la de la axila.