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UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA

IV SEMINARIO DE GRADUACIN INFORME DE INVESTIGACIN SOBRE: RELACIN DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES CON LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA, SOMETIDOS A HEMODILISIS REGULAR, ATENDIDOS EN EL REA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO, EN EL PERODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO Y MARZO DEL 2012 Requisito previo para optar el ttulo de Mdico Autora: Pupiales Guamn, Anglica Mara Tutora: Dra. Prez, Fanny Ambato - Ecuador Marzo, 2012

APROBACIN DEL TUTOR

En mi calidad de Tutor del Trabajo de investigacin sobre el tema:

RELACIN DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES CON LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA, SOMETIDOS A HEMODILISIS REGULAR, ATENDIDOS EN EL REA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO, EN EL PERODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO Y MARZO DEL 2012de Pupiales Guamn Anglica Mara, estudiante de la Carrera de Medicina, de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad Tcnica de Ambato, considero que el informe investigativo, rene los requisitos y mritos suficientes para que contine con los tramites y consiguiente aprobacin de conformidad con el Art. 16 Captulo II, del Reglamento de Graduacin para obtener el Ttulo Terminal de Tercer Nivel de la Universidad Tcnica de Ambato.

Ambato, Marzo del 2012

EL TUTOR

.. Dra. Fanny Prez

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AUTORIA DEL TRABAJO DE GRADO

Los criterios emitidos en el trabajo de investigacin: RELACIN DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES CON LA CALIDAD DE VIDA DE LOS

PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA, SOMETIDOS A HEMODILISIS REGULAR, ATENDIDOS EN EL REA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO, EN EL PERODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO Y MARZO DEL 2012como tambin los contenidos, ideas, anlisis, conclusiones y propuesta son de exclusiva responsabilidad de mi persona, como autor de este trabajo de grado.

Ambato, Marzo del 2012.

LA AUTORA

. Anglica Mara Pupiales Guamn C.I. 220005401-9

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DERECHOS DE AUTOR

Autorizo a la Universidad Tcnica de Ambato, para que haga de sta tesis o parte de ella un documento disponible para su lectura, consulta y procesos de investigacin, segn las normas de la Institucin.

Cedo los Derechos en lnea patrimoniales de mi tesis, con fines de difusin pblica, adems apruebo la reproduccin de sta tesis, dentro de las regulaciones de la Universidad, siempre y cuando sta reproduccin no suponga una ganancia econmica y se realice respetando mis derechos de autor.

Ambato, Marzo del 2012.

LA AUTORA

.. Anglica Mara Pupiales Guamn C.I. 2200054019

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APROBACIN DEL JURADO EXAMINADOR

Los miembros del Tribunal Examinador aprueban el Trabajo de Graduacin, sobre el tema RELACIN DE LOS FACTORES PSICOSOCIALES CON LA

CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA, SOMETIDOS A HEMODILISIS REGULAR, ATENDIDOS EN EL REA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO, EN EL PERODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO Y MARZO DEL 2012 de Pupiales Guamn Anglica Mara, egresada de la Carrera de Medicina. Ambato, Marzo del 2012

Para constancia firman

. Lcda. Nancy Gualpa

. Dra. Lorena Urbina

. Dr. Patricio Vargas

DEDICATORIA

A DIOS por su bendicin en cada segundo de mi vida, a mis PADRES, porque creyeron en m, e incondicionalmente me brindaron todo su apoyo y su amor, y porque siempre supieron decirme las palabras correctas para seguir adelante y sobre todo por haberme dado la vida; a mi hermana que a pesar de las adversidades, siempre me dio su confianza y su apoyo, y por el orgullo que sienten por m porque fue lo que me hizo ir hasta el final. Mil palabras no alcanzaran para agradecerles de forma infinita, todo lo que han hecho para que este sueo mo se haga realidad.

Anglica M. Pupiales

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AGRADECIMIENTO

Agradezco de forma infinita a todos mis amigos y compaeros que formaron parte de este trajinar de la carrera. A todos mis maestros que me brindaron su sabidura y experiencia. De forma especial agradecer a mi tutora por haberme guiado en este trabajo, de forma acertada e incondicional. Y sobre todo a los pacientes que constituyeron y permitieron el desarrollo de esta tesis.

Anglica M. Pupiales

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INDICE GENERAL A. PGINAS PRELIMINARES Titulo o portada ...i Aprobacin por el tutor....ii Autora de la tesis.iii Derecho de autor..iv Aprobacin del tribunal de grado v Dedicatoria... vi Agradecimientovii ndice generalviii ndice de cuadros y grficos................ .xiii Resumen Ejecut ivo. .xvi INTRODUCCIN ... 1 B. TEXTO CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 Tema de investigacin... 3 1.2 Planteamiento del problema.. 3 1.2.1 Contextualizacin........ 3 1.2.2 Anlisis crtico ........7 1.2.3 Prognosis......................................9 1.2.4 Formulacin del problema .............10 1.2.5Subproblemas................. 10

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12.7 Delimitacin del problema.. 10 1.3 Justificacin... 11 1.4 Objetivos.. ............. 11 1.4.1 General.... 11 1.4.2 Especficos..... 11

CAPITULO II MARCO TERICO 2.1 Antecedentes investigativos.. 13

2.2 Fundamentaci n fisiolgica. .... 16 2.3 Fundamentacin legal.. ..... 16 2.4 Categoras fundamentales.. 19 2.5 Fundamentacin terica.22 2.5.1 Anatoma..22 2.5.2Fisiologa renal......26 2.5.2.1 Formacin del ultra filtrado glomerular....26 2.5.2.2 Funcin tubular.....27 2.5.2.3 Regulacin de la funcin renal..29 2.5.2.4 Regulacin renal del equilibrio cido-bsico........31 2.5.3 Enfermedad renal crnica.....33 2.5.4 Tratamiento de la insuficiencia renal crnica .38 2.5.5 Los factores psicosociales y la insuficiencia renal crnica.43 2.5.5.1 La Calidad de Vida relacionada con la Salud...44 ix

2.6 Hiptesis 51 2.7 Sealamiento de variables. 51

CAPITULO III METODOLOGA 3.1 Modalidad bsica de la investigacin.52 3.2 Nivel o tipo de investigacin.. 52 3.3 Tipo de investigacin.53 3.4 Poblacin y muestra...54 3.5 Criterio de inclusin...54 3.6 Criterio de exclusin..55 3.7 Criterios ticos...55 3.8Operacionalizacin de variables.56 3.9. Tcnicas e instrumentos...58 3.10 Plan de recoleccin de informacin....58 3.11Plan de procesamiento de la informacin....58

CAPITULO IV ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS 4.1. Anlisis de los resultados60 4.1.1 Caractersticas de la poblacin de estudio....60 4.1.2 Caractersticas clnicas..63 4.1.3 Caractersticas psicolgicas...66 4.1.4 Caractersticas econmicas....70 x

4.1.5 Caractersticas familiares...73 4.1.6 Controles mdicos.....74

CAPITULO V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 Conclusiones.. 76 5.2 Recomendaciones.. 77

CAPITULO VI PROPUESTA 6.1 Tema de la propuesta..79 6.2 Antecedentes de la propuesta ... 79 6.3 Justificacin... 81 6.4 Objetivo......82 6.5 Anlisis de factibilidad...82 6.6 Ubicacin sect orial y fsica....82 6.7 Soporte terico de la propuesta..83 6.8 Metodologa- modelo operativo.....87 6.9 Administrativo.......90 6.10 Previsi n de la evaluacin.......91

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C. MATERIALES DE REFERENCIA 1. BIBLIOGRAFA. .92 2. ANEXOS...96

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INDICE DE TABLAS

TABLA N1 Estadios de la enfermedad renal crnica.. 33 TABLAN2 Factores psicosociales....56 TABLA N3 Calidad de vida.57 TABLA N4. Distribucin de pacientes por gnero 60 TABLA N 5 Distribucin de pacientes por grupos de edad..61 TABLA N 6 Tempo transcurrido, desde el diagnstico de insuficiencia renal crnica...63 TABLA N 7 Tiempo de hemodilisis.64 TABLA N 8 Percepcin de la vida. ...66 TABLA N 9 Desde el diagnstico de IRC. Se ha sentido como?

.......................................................................................................................67 TABLA N 10 Apoyo psicolgico ...68 TABLA N11 Tipo de apoyo psicolgico ....69 TABLA N 12 Recursos econmicos..70 TABLA N 13 Actividades diarias. ..72 TABLA N 14 Apoyo familiar. ......73 TABLA N 15 Controles mdicos.74

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INDICE DE GRFICOS

GRFICO

N1.

Epidemiologa

de

programas

de

tratamiento

sustitutivo

renal...5 GRAFICO N2. Representacin esquemtica de nefrona....25 GRFICO N3 Resumen del transporte de iones, sustancias orgnicas y agua en el tbulo proximal28 GRFICO N4 Distribucin de pacientes por gnero ...60 GRAFICO N 5 Distribucin de pacientes por grupos de edad..62 GRFICO N6 Tiempo transcurrido, desde el diagnstico de IRC63 GRFICO N 7 Tiempo de hemodilisis.65 GRFICO N 8 Percepcin de la vida66 GRFICO N 9 Desde el diagnstico de IRC. Se ha sentido con?........................67 GRFICO N 10 Apoyo psicolgico..69 GRFICO N11 Tipo de apoyo psicolgico ...70 GRFICO N12 Recursos econmicos...71

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GRFICO N13 Actividades diarias..72 GRFICO N14 Apoyo familiar.73 GRFICO N15 Controles mdicos...75

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RESUMEN EJECUTIVO

Es un estudio descriptivo transversal cuyo objetivo principal fue identificar la relacin que existe entre los factores psicosociales y la calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, sometidos a hemodilisis regular. Se incluy pacientes atendidos en el rea de Medicina Interna del Hospital Provincial Docente Ambato, con diagnstico de Insuficiencia Renal Crnica y en tratamiento sustitutivo con Hemodilisis; la muestra qued constituida por 30 pacientes a los que se les aplic una encuesta de 9 preguntas, y que despus de tabular y analizar sus resultados determinamos que predomina el sexo masculino con un 60% del total de la poblacin estudiada, en cuanto al grupo de edad, el comprendido entre 40 a 75 aos, es el que predomina, comprobando una vez ms la vulnerabilidad de esta poblacin respecto de esta enfermedad renal, se demuestra tambin que el 60% de los pacientes estudiados conviven menos de 2 aos con esta patologa, y el 73% lleva menos de 2 aos en tratamiento sustitutivo con hemodilisis. El 57% de la poblacin estudiada refiere que su calidad de vida es regular y que a pesar del apoyo psicolgico brindado por profesionales (93% de pacientes), y del apoyo familiar (56%); presentan sentimientos negativos, de los cuales, el que predomina es la invalidez, este ltimo contexto lo refieren el 70% de los pacientes, se aclara tambin que las actividades diarias de la poblacin investigada en el 87% refieren que son muy perturbadas. En cuanto al factor social, el 87% refiere que s cuenta con los suficientes recursos econmicos para solventar su tratamiento, lo que puede justificarse por el apoyo Gubernamental que tienen en la actualidad. Y a su vez, el control de los pacientes con esta patologa en el 57%, es realizado por profesionales de la salud. PALABRAS CLAVE: INSUFICIENCIA-RENAL, NEFROLOGIA, MEDICINA. . HEMODILISIS, RIONES,

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EXECUTIVE SUMMARY

It is a descriptive study whose main objective was to identify the relationship between psychosocial factors and quality of life of patients with chronic renal failure, hemodialysis regular. We included patients seen in the area of Internal Medicine Teaching Provincial Ambato, diagnosed with chronic renal failure and hemodialysis replacement therapy, the sample was composed of 30 patients who were administered a survey of nine questions, and that after tabulating and analyzing the results determined predominantly male, with 60% of the study population in terms of age group, the period from 40 to 75 years, is dominant, proving once again the vulnerability of this population on this kidney disease, is also demonstrated that 60% of the patients live less than two years with this disease, and 73% take less than two years replacement therapy with hemodialysis. 57% of the study population refers to the quality of life is regular and that despite the psychological support provided by professionals (93% of patients), and family support (56%) have negative feelings, of which the predominates disability, the latter context it refers to 70% of patients, also clarifies that the daily activities of the research population in 87% report that they are very disturbed. As for the social factor, 87% report that it does have sufficient financial resources to cover their treatment, which can be justified by the government support that they have today. And in turn, control of patients with this disease in 57%, is performed by health professionals. KEYWORDS: FAILURE-RENAL, HEMODIALYSIS, KIDNEYS,

NEPHROLOGY, MEDICINE.

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INTRODUCCIN

La Insuficiencia Renal Crnica (IRC) es una enfermedad que implica la prdida gradual de la funcin de los riones (Contreras, Esguerra, Espinoza, Gutirrez & Fajardo, 2006). De los tratamientos utilizados la hemodilisis se emplea en el 90% de los pacientes.

En la ltima dcada se ha apreciado un crecimiento considerable de pacientes con Insuficiencia Renal Crnica y por ende de personas sometidas a Hemodilisis. Dentro de las caractersticas de estos pacientes, cada vez es mayor el nmero de pacientes de edad avanzada afectando ms al grupo entre45 a 65 aos; dentro del gnero, el masculino es el ms afectado, con un porcentaje en E.E.U.U. (53%).

En el Ecuador, por la Insuficiencia Renal Crnica cada ao se suman mil personas a la lista, tres personas mueren diariamente esperando la donacin de un rgano, 1.700 anualmente presentan algn tipo de Insuficiencia Renal Crnicay al menos 500 de ellas son candidatas potenciales a un trasplante. Slo el 35% de los pacientes con problema renal reciben atencin, pero alrededor de 1000 pacientes son beneficiados con el programa del Ministerio de Salud Pblica, tanto en los hospitales de especialidades, como en las diferentes unidades de dilisis. ((Marzo13, 2008)

La Hemodilisis genera cambios en los estilos de vida y en las conductas cotidianas de las personas que se someten a ella, tales como la dieta alimentaria, la ingesta de lquidos y uso de medicamentos (lvarez, Fernndez, Vzquez, Mon, Snchez & Rebollo, 2001). El tratamiento produce tambin efectos adversos a nivel fsico (Contreras, Esguerra, Espinoza & Gmez, 2007) y psicolgicos, tales como depresin, ansiedad y trastornos de conducta (lvarez et al., 2001).

En pacientes con tratamiento sustitutivo renal adems se observan efectos a nivel psicosocial, tales como problemas maritales, disfuncin sexual y problemas socioeconmicos (Daugirdas, 2007). Todos estos cambios y efectos inciden directamente en la Calidad de Vida (CV) de las personas.Debido a que los tratamientos sustitutivos, corrigen solo parcialmente la uremia y adems introducen cambios sustanciales en el estilo de vida.

La Calidad de Vida relacionada con la Salud (CVRS) puede ser definida como el nivel de bienestar derivado de la evaluacin que la persona realiza de diversos dominios de su vida, considerando el impacto que en stos tiene su estado de salud (Urza, 2010). Esta incluye la evaluacin que realiza cada individuo respecto a la salud y al grado de funcionamiento para realizar las actividades cotidianas (Schwartzmann, 2003).

La Calidad de Vida Relacionada con la Salud en pacientes dializados ha sido estudiada por diversos investigadores, reportndose en la literatura diversos elementos que influyen en sta. El mayor porcentaje de estas investigaciones se ha realizado en Espaa y Estados Unidos, siendo escasas en pases latinoamericanos.

La importancia de incluir indicadores de Calidad de Vida en el seguimiento de los enfermos viene dada por la estrecha relacin entre sta, la morbilidad y la mortalidad, apareciendo al analizar estos tres parmetros muchos factores comunes.

CAPTULO I EL PROBLEMA 1.1 TEMA Relacin de los factores psicosociales con la calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, sometidos a Hemodilisis regular, atendidos en el rea de Medicina Interna del Hospital Provincial Docente Ambato, en el perodo comprendido entre Enero y Marzo del 2012 1.2.PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA 1.2.1 CONTEXTUALIZACIN Para comprender el alcance del problema sobre la relacin entre los factores psicosociales y la calidad de vida en los pacientes insuficientes renales crnicos, es necesario contextualizar y describir el problema, tanto en el mbito internacional, nacional y local. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el mundo hay

aproximadamente 150 millones de personas con enfermedad renal crnica, es una de las diez primeras causas de muerte, yel nmero de pacientes se viene incrementando tanto en pases desarrollados como en desarrollo.(Epidemiologa, 2010) Entre los registros ms completos estn, el de Estados Unidos de Norteamrica y Japn, en donde la incidencia es de 150 a 200 pacientes por milln de habitantes y la prevalencia est entre 1100 y 1300 pacientes por milln de habitantes, con un total de 300 mil pacientes con algn tipo de tratamiento para la insuficiencia renal crnica terminal, en los EE.UU. Segn gnero, el masculino es el ms afectado, con un porcentaje en E.E.U.U. (53%), afectando ms al grupo de edad de 45 a 65 aos.Se ha estimado que 55,000

pacientes reciben tratamiento renal sustitutivo con dilisis y que al menos la misma cifra no tiene acceso a este tipo de tratamiento. La prevalencia de los trastornos afectivos difiere, segn diversos autores, entre 25 y 50% y algunos llegan hasta70%.(Callahan M, 2000) El reporte en el Dialysis Outcomes and Practice PatternsStudy (DOPPS) mostr en 1999 que 21.2% de los 8,601 pacientes de hemodilisis, se diagnosticaron con depresin.(Callahan M, 2000) En pases latinoamericanos, las estadsticas de los enfermos renales estn entre, 200 y 600 pacientes por milln de habitantes, lo cual denota un importante problema de sub registro. En promedio 168 pacientes por milln de poblacin (ppm), son ingresados anualmente en programas de sustitucin de funcin renal en Latinoamrica. Al igual que en otras naciones, el porcentaje de pacientes mayores de 65 aos, en programas de dilisis crnica, en Latinoamrica se ha venido incrementando. (Epidemiologa, 2010) El registro latinoamericano dedilisis y trasplante, en cuanto a prevalencia, incidencia y su relacin, en 20 pases (Argentina, Brasil, Bolivia,Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala,Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, PuertoRico, Repblica Dominicana, Venezuela, Uruguay) en el 2006;una poblacin de 544.233.817 habitantes, lo que representael 97,6% de la poblacin latinoamericana, presenta una prevalencia de478 ppm (pacientes por milln de poblacin)en terapia de reemplazo renal (TRR) distribuida de la siguientemanera: un 59,2% en hemodilisis, un 20,4% en dilisis peritonealy un 20,4% con trasplante renal.(ANEMIA, 2004) En el Ecuador, por laInsuficiencia Renal Crnica(IRC) cada ao se suman mil personas a la lista, tres personas mueren diariamente esperando la donacin de un

rgano, 1.700 anualmente presentan algn tipo de Insuficiencia Renal Crnica (IRC) y al menos 500 de ellas son candidatas potenciales a un trasplante. Slo el 35% de los pacientes con problema renal reciben atencin, pero alrededor de 1000 pacientes son beneficiados con el programa del Ministerio de Salud Pblica, tanto en los hospitales de especialidades, como en las diferentes unidades de dilisis.((Marzo13, 2008) GRFICO N1.Epidemiologa de programas de tratamiento sustitutivo renal.

Pacientes ingresados anualmente en programas de tratamiento sustitutivo de funcin renal por milln de habitantes (PMP). Los datos de Ecuador corresponden al 2003. LA= valor promedio para Latinoamrica. FUENTE:Epidemiologa, insuficiencia renal crnica 2006.

En el Ecuador el promedio de pacientes ingresados anualmente en programas de sustitucin de funcin renal es de 284 pacientes por milln de habitantes. (Epidemiologa, 2010) De acuerdo a datos del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, el promedio anual del gasto de bolsillo para el cuidado de la salud es de 623 dlares y el promedio anual del gasto de bolsillo para las personas con una o ms enfermedades crnicas es de 1024 dlares. El mayor gasto se debe a la compra de medicinas.Se espera que para el

ao 2030, el 20% de la poblacin tenga 65 aos y ms y padezca de una o ms enfermedades crnicas.((Marzo13, 2008) Segn datos obtenidos del Hospital Provincial Docente Ambato, en el ao 2011 se encuentran registrados en esta institucin 96 pacientes con insuficiencia renal crnica y en terapia renal sustitutiva, distribuidos de la siguiente manera: en terapia de hemodilisis 35 pacientes realizndose dicho tratamiento en la Unidad Baxter de la Ciudad de Ambato; 20 pacientes con el mismo tratamiento, realizndose en un Centro de Hemodilisis en la Ciudad de Latacunga, 24 pacientes se encuentran en terapia con dilisis peritoneal automatizada, y 17 pacientes en dilisis peritoneal manual. (Ramos, 2012) La esperanza de vida ha ido aumentando desde 1985, que en los hombres fue de 55.3 aos y en las mujeres de 69.9 aos, hasta que en el perodo 2005 al 2010, en los hombres alcanz 72.1 aos y en las mujeres 78 aos; en ambos sexos fue de 75 aos. La insuficiencia renal crnica adems de ser una enfermedad que causa afectacin orgnica, tambin trae consigo, efectos psicolgicos relevantes, que se pueden describir de forma progresiva, desde el momento que vive el paciente, cuando el mdico le da a conocer su pronstico (Insuficiencia renal crnica); la recepcin de la informacin sobre la naturaleza de su enfermedad y sus implicaciones; el conocer uno de los tratamientos, por ejemplo, la Hemodilisis que consiste en tres sesiones semanales permanentes y obligatorias durante toda su vida, afectando su calidad de vida, que alude directamente al Buen Vivir en todas las facetas de las personas, pues se vincula con la creacin de condiciones para satisfacer sus necesidades materiales, psicolgicas, sociales y ecolgicas.(Velarde JE, 2002)

1.2.2ANLISIS CRTICO La enfermedad renal crnica, se caracteriza por ser una patologa irreversible, que involucra un tratamiento esencial, e insustituible; mismo que al no ser realizadodar como resultado final, la muerte. Tomando en cuenta dicho concepto, se puede explicar la relacin que existe entre los factores psicolgicos, y sociales, con la calidad de vida, en un ser humano que est acostumbrado a vivir su propia vida. En esta vida con la enfermedad, el humano agencia sus acciones en funcin de su experiencia; una experiencia de la realidad social transformada por la patologa. sta experiencia no es individual ni inmediata. Por el contrario, se encuentra conformada por una trama de relaciones sociales que la construyen, le dan sentido y, que a su vez, la mediatizan en funcin de distintos aspectos operantes en esta red sensible, caracterstica de la especie humana. Una enfermedad crnica puede afectar potencialmente la calidad de vida de una persona, ya que incluye todos aquellos elementos que forman parte integral de la persona y excluye los que existen de manera independiente de ella, aunque puedan interaccionar. Esta calidad de vida recibe la influencia de factores como empleo, vivienda, acceso a servicios pblicos, comunicaciones, urbanizacin, criminalidad, contaminacin del ambiente y otros que conforman el entorno social y que influyen sobre el desarrollo humano de una comunidad, y en la que el paciente puede

experimentar el empobrecimiento de las actividades diarias y el progresivo o permanente acortamiento de las propias posibilidades, y afecta asimismo el

autoconcepto y sentido de la vida y provoca estados depresivos.

Por su parte la prctica mdica tiene como meta preservar la calidad de vida a travs de la prevencin y tratamiento de las enfermedades. En este sentido, las personas con

enfermedad crnica requieren evaluaciones con relacin a la mejora o al deterioro de su estado funcional y de su calidad de vida. (Velarde, vila, 2002) Se puede mencionar que las situaciones generadoras de conflicto para una adecuada adaptacin a la enfermedad, seran las siguientes: prdida de parte del cuerpo o de una funcin determinada del organismo prdida social y profesional dificultades en planificar la vida cambios en la vida y en la forma de vivir prdida de una posicin econmica y prdida de un trabajo u ocupacin.

Los pacientes que se encuentran en las unidades de dilisis deben sobrellevar una enfermedad crnica, debilitante y limitante y adems, adaptarse a su total dependencia de una mquina y de un conjunto de profesionales involucrados en su tratamiento. El mayor problema de estos pacientes es con la enfermedad misma, pero con mucha frecuencia se agregan problemas con la integracin psicolgica y conductual, y con la necesidad de autonoma y a la vez de dependencia.

En forma predecible, los pacientes en dilisis tienen una alta probabilidad de conductas de regresin y negacin, manifestada en una baja adhesin a las indicaciones prescritas, irregularidad en la asistencia a las sesiones o actitudes excesivamente infantiles o congraciativas. Con el tiempo, los pacientes van logrando estrategias de adaptacin, pero aquellos que estn iniciando el tratamiento de dilisis presentarn, con seguridad, alguna- de estas reacciones. No son raros los trastornos psiquitricos mayores, como depresiones graves, alto riesgo de suicidio, alteraciones sexuales, cuadros de pnico y otros.

Uno de los pilares del trabajo psicoteraputico reside en acompaar al paciente y a la familia, a que pueda realizar el duelo. Duelo de haber dejado de tener un organismo sano y renunciar a aquellos proyectos y estilo de vida que llevaba a cabo hasta que se le declar la enfermedad.

Ese trabajo de duelo posibilitar que el paciente pueda pensar en una nueva instancia de su vida, aceptar aquello que ya no puede hacer o emprender y proyectarse desde sus deseos a partir de sus posibilidades fsicas y psquicas hacia nuevos proyectos. Por otro lado, la enfermedad surge dentro del contexto familiar y afecta a las relaciones y dinmicas que se establecen en el seno de la misma. Del tipo de dinmica familiar depende la forma en que las transacciones interpersonales se lleven a cabo.

Una posibilidad extrema es que el sujeto indiferenciado se fusione con la familia; es decir, que su yo est tan revuelto con el de los dems de la familia, que no vive su vida en forma individual, sino en forma emocional y grupal. Otra posibilidad extrema es que se desconecte; es decir, que se aleje completamente de la familia al no resolver su problemtica y crearle una gran ansiedad. (Vargas e Ibez, 2009). Como parte de esta experiencia de la vida y de la enfermedad, se accede al conjunto de subjetividades personales desde la mirada de quien padece la enfermedad renal crnica terminal por medio de la narrativa personal. Lo que permite esta narrativa del padecer es atravesar de manera transversal los diversos filtros institucionales que marginan a los sujetos de mbitos y actividades sociales comunes correspondientes a una experiencia social sin la enfermedad. 1.2.3.- PROGNOSIS Lo que podra suceder en el futuro, si no se toma en cuenta la relacin que existe entre los factores psicosociales y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal crnica, es quedichos pacientes presenten alteraciones psicolgicas graves, que impidan la adaptacin a esta enfermedad, por lo que a su vez conllevara a una mala calidad de vida que acelere el tiempo hacia la muerte.

1.2.4..-FORMULACIN DEL PROBLEMA Cmo se relacionan los factores psicosociales conla calidad de vida,enlos pacientes con Insuficiencia Renal Crnica? 1.2.5.- INTERROGANTES (SUBPROBLEMAS) Existe relacin entre los factores psicosociales y la calidad de vida de los pacientes con IRC? Cules son los factores psicosociales ms relevantes, que afectan la calidad de vida de los pacientes con IRC? Cul es la situacin actual de la relacin existente, entre los factores psicosociales y la calidad de vida de los pacientes con IRC? Si mejoramos los factores psicosociales, mejoramos la calidad de vida de los pacientes con IRC? 12.6.- DELIMITACIN DEL PROBLEMA 1.5.1 Campo: Medicina. 1.5.2 rea: Nefrologa 1.5.3 Aspecto: psicosocial y calidad de vida 1.5.4 Delimitacin temporal: este trabajo de investigacin se llevar a cabo en el perodo comprendido entre Enero y marzo del 2012. 1.5.5 Delimitacin espacial: esta investigacin se realizar en el rea de Medicina Interna del Hospital Provincial Docente Ambato.

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1.3.- JUSTIFICACIN Entre las razones que justifican este proyecto estn las siguientes:

Como requisito para obtener el Ttulo de Mdico.

Adems, Siendo la Insuficiencia Renal Crnica (IRC) una de las diez primeras causas de muerte, segn la OMS; y tomando en cuenta que cada da se produce un incremento de la cantidad de pacientes que ingresan a las salas de hemodilisis,y sobre todo observando como esta enfermedad repercute de diversas maneras sobre las expectativas de vida del paciente llevndolos a frecuentes hospitalizaciones y aumentando su morbi-mortalidad; surge el inters de establecer la relacin entre los factores psicosociales con la calidad de vida de estos pacientes.

As mismo servir de gua para incrementar los conocimientos de los pacientes sometidos a hemodilisis logrando as mejorar la calidad de vida,adems todos los pacientes obtendrn beneficios, recibiendo una mejor calidad de atencin en los servicios de dilisis, integrndolos a la sociedad como entes tiles y productivos, garantizando un mayor lapso de vida y por consiguiente, disminuyendo sumorbimortalidad. 1.4.- OBJETIVOS 1.4.1.- GENERAL Identificar la relacin entre los factores psicosociales y la calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica. 1.4.2 ESPECFICOS 1. Determinar los principales factores psicosociales que afectan la calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica.

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2. Diagnosticar la situacin actual, de la relacin que existe entre los factores psicosociales y la calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica. 3. Elaborar un programa deintervencin social y psicolgico, orientado hacia el mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, sometidos a hemodilisis regular.

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CAPTULO II. MARCO TERICO 2.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS

Existen muchas investigaciones sobre el paciente con insuficiencia renal crnica y su calidad de vida, dentro de las ms actuales, se encuentran: Ttulo:Calidad de vida en pacientes con Insuficiencia Renal Crnica en tratamiento con dilisis. Objetivos:Evaluar la Calidad de Vida y las caractersticas personales de pacientes con IRC y comparar con la poblacin general.

Material y mtodo: Estudio descriptivo de corte transversal con una muestra de 96 pacientes en dilisis de un centro de Tarragona. Para hacer la valoracin de la Calidad de Vida utilizamos el cuestionario de salud SF-36 y lo comparamos con los valores normales de referencia de la poblacin espaola. Se valoran los siguientes datos: edad, sexo, estado civil, profesin, lugar donde vive, tiempo que tarda en llegar al centro de dilisis, transporte utilizado, tiempo que lleva en tratamiento y por ltimo el acceso vascular.

Resultados: La edad media del estudio es de 62,12 aos en un rango comprendido entre 18 y 90 aos. Predominan los varones con un 53,1%. El 66,7% estn casados, unos 60,4% jubilados y el 88,6% viven acompaados. Tambin hemos comparado segn el trayecto a realizar hasta la unidad, tiempo que tardan y el tipo de transporte que utilizan siendo el 55,2% que se desplazan en ambulancia. Para finalizar, el 65,6% son portadores de FAVI.

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Conclusiones: Como conclusin podemos decir que existe una Calidad de Vida disminuida en los pacientes en tratamiento de dilisis siendo esta calidad peor en los mayores de 65 aos y portadores de catter temporal. Autor:Alcario, A. S.-P.-A. (2010). Calidad de Vida de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica en tratameinto con dilisis. Revista Sociedad Espaola de Enfermedades Nefrolgicas, 155-160.

Ttulo:Suceso vital y factores psicosociales asociados: el caso de pacientes con insuficiencia renal.

Objetivos:Indagar los aspectos psicosociales relacionados a la enfermedad renal mediante entrevistas semi estructuradas.

Mtodo e Instrumentos: Se evaluaron

diez pacientes, derechohabientes a los

Servicios Mdicos de la Universidad Autnoma de Nuevo Len (SMUANL): seis hombres y cuatro mujeres, con una media de 59 aos de edad y una desviacin estndar de 16.4. Comocriterio de inclusin se consider que estuvieranacudiendo a la consulta de nefrologa. Se tomaron en cuenta variables deducidas a partir de la literatura revisada: conceptualizacin, atribucin causal, emociones, apoyo social y afrontamiento actual. Se realiz un diseo descriptivo cualitativo en el cual se utiliz un formato o un cuestionario para llevar a cabo una entrevista semiestructurada, utilizada previamente en un estudio de pacientes con cncer (Cant y lvarez, 2009), que consta de reactivos para indagar datos sociodemogrficos, as como preguntas abiertas adaptadas a la enfermedad renal, con las que se indagan cuestiones referentes al diagnstico y su repercusin en trminos psicosociales.

Resultados y Conclusiones: Se pudo corroborar que la enfermedad renal es un suceso vital. Se encontraron sentimientos de tristeza y preocupacin ante la enfermedad, apoyo social por parte de familiares (ms instrumental que afectivo) y, desde el punto

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de vista de los pacientes, una relacin entre la enfermedad renal y la diabetes, todo lo cual puede ayudar a reforzar el trabajo de cuidados de prevencin.

Autor:Rodrigo Cant Guzmn, B. U. (2011). Suceso vital y factores psicosociales asociados, el caso de pacientes con insuficiencia renal. Psicologa y Salud, Vol. 21, Nm. 1, 92-102.

Ttulo : Factores Psicosociales Relacionados con la Calidad de Vida en Salud en Pacientes Hemodializados. Objetivo: Analizar la relacin existente entre las variables edad, tiempo en tratamiento, sexo, apoyo familiarpercibido, salud mental, estado de salud percibido y la calidad de vida (CV). Mtodo: Es una investigacin no experimental de tipo transeccional correlacional, en donde se evaluaron 128 pacientes del Hospital Clnico Regional y de un Centro de dilisis privado, ambos de la ciudad de Antofagasta. Se utiliz el cuestionario especfico para CV en enfermedad renal KDQOL-36 y los instrumentos Apgar Familiar y GHQ-28. Se analiza la relacin existente entre cada dimensin de la CV evaluada y los factores mencionados.

Resultados: No se encuentra relacin entre la CV y el tiempo viviendo con la enfermedad, como tampoco con la edad o el sexo. Las diversas dimensiones en salud mental son de las evaluadas las que presentan un mayor grado de correlacin con las dimensiones de calidad de vida.

Conclusiones: La salud mental es un elemento modulador de la CV, en tanto otros como el sexo, el tiempo de dilisis o la edad de los participantes no constituyeron elementos relevantes en esta evaluacin.

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Autor:Alfonso Urza, R. P. (2011). Factores Psicosociales Relacionados con la Calidad de Vida en Salud en pacientes hemodializados. TERAPIA

PSICOLGICA,Vol 29 N1, 135-140.

2.2

FUNDAMENTACIN FILOSFICA

Esta investigacin se ubica en el paradigma Crtico-propositivo, porque tiene un enfoque Social-Crtico y se fundamenta sobre todo en la importancia de mejorar la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia renal crnica, tomando en cuenta la realidad que nos rodea, con una sociedad, poco entendida y experimentada en dicha patologa.

Epistemolgicamente defiende que el conocimiento no es una simple informacin, sino una interrelacin entre sujeto y objeto para lograr transformaciones, y que los conocimientos cientficos van ms all de la comprobacin experimental y formulacin matemtica, para llegar a una comprensin crtica de ciencia, como un conjunto de conocimientos destinados a la transformacin social y al mejoramiento de la calidad de vida del ser humano.

Axiolgicamente, esta investigacin se sustenta en el compromiso por el bien comn de la humanidad, en la prctica de los valores ms trascendentales de la sociedad, como el de la-solidaridad, la tolerancia, el respeto a las diferencias y la defensa por la identidad cultural de nuestro pueblo.

2.3 FUNDAMENTACIN LEGAL

El presente trabajo de investigacin, toma como apoyo legislativo en la constitucin del Ecuador; en el Titulo II, correspondiente a los derechos, en su captulo segundo, relacionado a los derechos del buen vivir, en la seccin sptima en salud; se enuncia:

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Art. 32.-La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentacin, la educacin, la cultura fsica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizar este derecho mediante polticas econmicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusin a programas, acciones y servicios de promocin y atencin integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y biotica, con enfoque de gnero y generacional.

En el captulo tercero, referente a los derechos de las personas y grupos de atencin prioritaria, se enuncia:

Art. 35.- Las personas adultas mayores, nias, nios y adolescentes, mujeres embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad y quienes adolezcan de enfermedades catastrficas o de alta complejidad, recibirn atencin prioritaria y especializada en los mbitos pblico y privado. La misma atencin prioritaria recibirn las personas en situacin de riesgo, las vctimas de violencia domstica y sexual, maltrato infantil, desastres naturales o antropognicos. El Estado prestar especial proteccin a las personas en condicin de doble vulnerabilidad.

Captulo tercero - Seccin primera, Adultas y adultos mayores.

Art. 37.- El Estado garantizar a las personas adultas mayores los siguientes derechos:

1. La atencin gratuita y especializada de salud, as como el acceso gratuito a medicinas.

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Art. 38.- punto 8, el Estado tomar medidas de:

8. Proteccin, cuidado y asistencia especial cuando sufran enfermedades crnicas o degenerativas.

9. Adecuada asistencia econmica y psicolgica que garantice su estabilidad fsica y mental.

En la Constitucin del Ecuador. TTULO VII, con respecto al Rgimen del Buen Vivir, se escribe en el captulo primero. Seccin segunda. Salud:

Art. 360.- El sistema garantizar, a travs de las instituciones que lo conforman, la promocin de la salud, prevencin y atencin integral, familiar y comunitaria, con base en la atencin primaria de salud; articular los diferentes niveles de atencin; y promover la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas.

Art. 362.- La atencin de salud como servicio pblico se prestar a travs de las entidades estatales, privadas, autnomas, comunitarias y aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y complementarias. Los servicios de salud sern seguros, de calidad y calidez, y garantizarn el consentimiento informado, el acceso a la informacin y la confidencialidad de la informacin de los pacientes. Los servicios pblicos estatales de salud sern universales y gratuitos en todos los niveles de atencin y comprendern los procedimientos de diagnstico, tratamiento, medicamentos y rehabilitacin necesarios.

Art. 363.- El Estado ser responsable de: 2. Universalizar la atencin en salud, mejorar permanentemente la calidad y ampliar la cobertura.

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2.4 CATEGORAS FUNDAMENTALES

2.4.1 SUPRA ORDINACIN

Medicina Psicologa

SociedadIndividuo

FACTORES PSICO SOCIALES

Variable Independiente
Concepto tridimesio nal

Variable Dependiente

Bienestar integral Percepcin individual

CALIDAD DE VIDA

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2.4.2 INFRA ORDINACIN Depresin Ansiedad Negacin Trastornos de conducta Alteraciones psicolgicas

Problemas maritales Disfuncin sexual FACTORES Pareja PSICOSOCIA LES Estilo de vida Trabajo Estudio Amigos

Familia

Apoyo Rechazo

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Comprensin Afectividad

Bienestar humano

Completo Incompleto

Adhesin al Tratamiento

CALIDAD DE VIDA Pronstico

Bueno Malo Aceptable

Actividades diarias

Dieta diferente Tratamiento requiere tiempo Costo econmico

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2.5 FUNDAMENTACIN TERICA 2.5.1 ANATOMA Normalmente, en el cuerpo humano existen dos riones. stos son rganos cuyo peso y tamao es dependiente de la estatura general del individuo, edad, sexo, es as que los riones de la mujer son ms pequeos respecto al hombre, el derecho es ms pequeo que-el izquierdo. Su peso oscila entre 120 y 170 gramos y su tamao de 11,5cm de largo, 6 cm de ancho y 3,5 cm de espesor, constituye aproximadamente el 0,4% del peso corporal en sujetos adultos, en los nios representan el 1% de su peso corporal, su color es marrn rojizo. Son rganos retroperitoneales, se sitan a ambos lados de la espina dorsal en la regin lumbar, inmediatamente bajo el diafragma torcico, entre la onceava y duodcima costillas. (Pastor Pla Villacrses, 2001) Est protegido a su vez por algunas estructuras anatmicas, como son la cpsula renal que es una estructura fibrosa muy cerca de la superficie del rin pero sin adherirse, en su parte postero lateral estn rodeados de grasa perirenal, la cual es confinada por una capa fibrosa relativamente densa que se extiende desde el diafragma hasta una distancia variable, bajo el urter y que es conocida como Fascia de Guerota, fuera de la misma hay una capa gruesa menos marcada denominada grasa paranfrica. La vasculatura renal es aproximadamente 20 veces mayor a la de cualquier otro rgano, la arteria renal nace de la aorta como un solo vaso y se divide en una rama ms baja y ms larga que suple a ms de una mitad de la circunferencia del rin y una ramificacin ms pequea localizada superiormente. La arteria renal derecha pasa transversalmente a la vena cava inferior y paralela a la vena renal derecha y se relaciona con la cabeza del pncreas y la segunda porcin del duodeno, la arteria renal izquierda cursa paralelamente a la vena renal izquierda y se relaciona con el cuerpo del pncreas.

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Las dos divisiones primarias de la arteria renal nutren la correspondiente pero no igual mitad del rin. Este rgano se puede dividir en segmentos, como son el segmento apical, que es la capa de tejido que ocupa el lado medio del polo superior del rin; el segmento superior anterior que se encuentra en el plano anterior e incluye el polo superior y parte del rea central del rin; el segmento medio anterior, que se encuentra tambin en el plano anterior y cubre la parte baja central del rin. El segmento inferior est formado por el polo inferior del rin de ambos planos, y el segmento posterior que se encuentra enteramente en el plano posterior y ocupa un rea que comienza por debajo del segmento superior y contina hasta la parte ms alta del segmento inferior. (Pastor Pla Villacrses, 2001) La vena renal est formada por una agrupacin progresiva de los capilares cortical y piramidal para desembocar en la vena cava. Los linfticos de la porcin cortico medular se unen para formar de 4 a 8 troncos grandes que acompaan a los vasos sanguneos, dentro de la cavidad renal

emergiendo en el hilio para terminar en los ganglios linfticos alrededor de la aorta y vena cava inferior, en la vecindad inmediata del rin. La inervacin se realiza a expensas del plexo renal, el cual recibe ramificaciones de las races dorsales de los nervios espinales once y doce, fibras simpticas del eje celaco, del ganglio semilunar y de los nervios esplcnicos y vago. Los nervios ingresan por el hilio del rin junto a la arteria renal para dar estmulo nervioso al sistema arterial intra renal y cliz, las ramificaciones se extienden al urter y glndulas suprarrenales. (Pastor Pla Villacrses, 2001). El sistema de cavidades renales incluye, tres grupos de clices mayores (superior, medio e inferior), cada uno posee de 2 a 4clices menores. Los clices mayores se comunican con la pelvis renal, y sta con el urter. El parnquima renal consta de dos regiones diferenciadas. La ms externa o corteza es continua y profundiza en la mdula a intervalos regulares formando las columnas de Bertin. La regin ms interna o mdula es discontinua y se halla formada por un nmero variable de reas 23

de corte triangular o pirmides de Malpighi. Las bases de las pirmides se apoyan en la regin cortical profunda, y sus vrtices o papilas renales se proyectan hacia el interior de un cliz menor. La superficie de la papila renal posee mltiples y pequeos orificios que representan las terminaciones de los tubos colectores. El nmero total de pirmides renales es muy variable, pero en general oscila entre 12 y 18 en cada rin. La nefrona es la unidad funcional del parnquima renal. Cada rin contiene alrededor de 1.200.000 nefronas. El ovillo capilar o glomrulo procede de la ramificacin de la arteriola aferente, en el polo vascular, sta se subdivide en varias ramas, cada una de las cuales origina una red capilar independiente (lobulillos glomerulares). Cada lobulillo est formado por varios capilares dispuestos alrededor de una regin de soporte o mesangio glomerular y contiene tres tipos de clulas: endoteliales, mesangiales y epiteliales (podocitos). La pared de los capilares del glomrulo est constituida por una membrana basal revestida en su interior por un endotelio y externamente por los podocitos. En el polo vascular del glomrulo se localiza el aparato yuxtaglomerular, el cual incluye el rea de contacto entre la arteriola aferente, la arteriola eferente y la porcin del tbulo renal denominada mcula densa. En esta localizacin, las clulas musculares de la arteriola aferente contienen grnulos de renina. El aparato yuxtaglomerular es rico en terminaciones adrenrgicas y desempea un papel importante en la conservacin del sodio, el control de la presin arterial (secrecin de renina) y la regulacin del filtrado glomerular (retroalimentacin tbulo glomerular). El tbulo se compone de varios segmentos: proximal, asa de Henle y distal. El tbulo proximal nace en el polo urinario y tiene una primera porcin tortuosa situada ntegramente en la regin cortical (tbulo contorneado proximal) seguida de una segunda porcin recta que desciende hacia la regin medular (rama gruesa descendente). El asa de Henle est constituida por una rama delgada descendente y una rama delgada ascendente, ambas provistas de un epitelio aplanado. 24

El tbulo distal tiene: una porcin ascendente (rama gruesa ascendente), la mcula densa y una porcin tortuosa situada ntegramente en la regin cortical (tbulo contorneado distal); en donde drena su contenido en el denominado tubo colector, estructura tubular que recoge la orina procedente de varias nefronas y desemboca en la papila renal. El tubo colector, cuyo epitelio se compone de clulas claras y clulas oscuras o intercalares, desempea un papel decisivo en los mecanismos de concentracin y dilucin de la orina.

GRAFICO N2.Representacin esquemtica de nefrona. Se detallan los diferentes segmentos de los tbulos renal y colector

FUENTE:Farreras Rozman, D. t. (2000). medicina interna,. Espaa : Dcimo tercera edicin. En el tejido renal es posible diferenciar un espacio intersticial ocupado por fibras reticulares de tejido conjuntivo y por clulas aisladas. Las clulas intersticiales

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pertenecen a tipos diferentes, y las que se localizan en la regin medular se consideran la mayor fuente de prostaglandinas renales.(Farreras Rozman, 2000) 2.5.2 FISIOLOGA RENAL Los riones son rganos muy vascularizados y relacionados directamente con la regulacin del volumen y la composicin del lquido extracelular y con la eliminacin deproductos de desecho. Estas funciones son realizadas bsicamentepor la nefrona a travs de dos procesos consecutivos,la filtracin glomerular y el transporte tubular (reabsorcin y secrecin), los cuales dan origen a la formacin de la orina.Adems de estas funciones, el rin cumple un papel importante en el control de la eritropoyesis, la regulacin de la presinarterial y el metabolismo de la vitamina D. (Farreras Rozman, 2000) 2.5.2.1 Formacin del ultrafiltrado glomerular El rin recibe un flujo sanguneo de alrededor de 1.200 ml/min, que, suponiendo un hematocrito de 45 %, corresponde a 660 ml de flujo plasmtico renal (FPR), as pues, es el mayor de todos los rganos del cuerpo en relacin con su peso. Este rgano produce unos 125 ml/min de filtrado glomerular (FG). La fraccin de filtracin (relacin entre el FG y el FPR) es de 125/600 = 0,19. Esto significa que el 19 % del plasma que pasa por el rin es transformado en filtrado. La fuerza mnima que se necesita para filtrar fluido a travs de la membrana, es la presin hidrosttica, y la presin onctica del plasma en los capilares glomerulares . La presin hidrosttica

es igual a la diferencia entre la presin hidrosttica de la sangre glomerular (Pc) y la presin de la cpsula de Bowman (Pi). Una cuarta fuerza, que tericamente se debe tener en cuenta, sera la presin coloide osmtica del espacio de Bowman , pero, al

estar virtualmente libre de protenas, no es diferente de cero. As, para un coeficiente de ultrafiltracin (Kf: ndice de la permeabilidad de la membrana) fijo, la tasa de filtracin glomerular es directamente proporcional a la suma de esas fuerzas, o la presin de filtracin efectiva.

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De aqu se desprende que la tasa de formacin de filtrado glomerular depende de dos factores: De las caractersticas ultraestructurales del elemento ultrafiltrante,

permeabilidad y superficie de la membrana, y De la hemodinmica del suministro de sangre a la nefrona.

Un punto importante que debe considerarse es la permeabilidad selectiva de la membrana a sustancias con cargas netas (polianiones o policationes), ya que sustancias con carga neta negativa tienen una filtracin menor que otrascon el mismo peso molecular y carga neta positiva o neutra. 2.5.2.2 Funcin tubular En los primeros milmetros del tbulo proximal se reabsorben activamente glucosa y aminocidos acoplados a un mecanismo de reabsorcin de Na+. Es relativamente impermeable al Cl, por lo que la reabsorcin de Na+ crea un potencial negativo en la luz del tbulo con respecto al intersticio. Al mismo tiempo, se reabsorbe la mayor parte del bicarbonato por un proceso activo que no genera diferencia de potencial. El agua acompaa pasivamente al Na+ y a los solutos reabsorbidos. El resultado neto de este proceso es que el volumen del fluido tubular se va reduciendo, y se mantiene constante la osmolaridad y la concentracin de Na+. La reabsorcin de Na+ y agua en el tbulo proximal est basada en la reabsorcin activa de Na+ por un sistema enzimtico con actividad ATPasa, dependiente de Na+ y de K+ (bomba de APTasa-Na+/K+), presente en el borde basolateral de la clula tubular.

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GRFICO N3 Resumen del transporte de iones, sustancias orgnicas y agua en el tbulo proximal, pc=presin coloidosmtica, PI= fosfatos inorgnicos

FUENTE:J. RodsTeixidor, J. G. (1997). Medicina interna. Espaa: EDIM. En la rama ascendente delgada, el epitelio tubular es ms permeable al Na+ que a la urea, y es completamente impermeable al agua. El fluido tubular es rico en Na+ y pobre en urea, mientras que el intersticio contiene cantidades similares de ambos, por lo que se da una difusin pasiva de ClNa al exterior de la nefrona y de urea al interior de sta. La parte gruesa de la rama ascendente del asa de Henle es impermeable al agua y existe un transportador en el borde en cepillo de la clula que introduce Na+, K+ y 2 Cl en ella (co- transporte), acoplado a la bomba de Na+ presente en el espacio basolateral. La reabsorcin de solutos en ausencia de reabsorcin de agua hace que el 28

lquido que sale del asa ascendente gruesa sea hipotnico, por lo cual a esta parte de la nefrona se la denomina segmento dilutor . La cantidad de ClNa reabsorbida en este segmento depende de la cantidad que llega a l. En el tbulo distal y en el colector existe una reabsorcin activa de Na+ que est mediada por la ATPasa-Na+/K+ del lado basolateral de la clula. Esta reabsorcin activa se ve favorecida por la aldosterona, que facilita tambin la excrecin activa de K+ y H+, en relacin con el Na+ reabsorbido. El mecanismo que transporta Na+ en el tbulo colector medular es capaz de transportar Na+ frente a un elevado gradiente de concentracin. El tbulo distal es prcticamente impermeable al agua. La permeabilidad al agua del tbulo colector es baja en ausencia de hormona antidiurtica (ADH) y alta en su presencia. (J. RodsTeixidor, 1997) 2.5.2.3 Regulacin de la funcin renal Existen varios mecanismos que regulan el balance de agua y electrlitos. 2.5.2.3.1 Sistema renina-angiotensina. La renina es una enzima proteoltica segregada a la sangre por las clulas granulares del aparato yuxtaglomerular de los riones. En el torrente sanguneo cataliza el desdoblamiento de la angiotensinaI (decapptido), que procede de una protena plasmtica denominada

angiotensingeno, segregada por el hgado y que est presente en el plasma en una concentracin elevada. La enzima de conversin de la angiotensina separa los dos aminocidos terminales para producir la angiotensina II (octapptido muy activo). En el plasma la mayor parte est en el endotelio de los vasos sanguneos de los capilares pulmonares. La angiotensina II es un vasoconstrictor potente. Contrae preferentemente las arteriolas eferentes y, por lo tanto, produce un menor descenso en el filtrado glomerular que en el Flujo Plasmtico Renal, lo que da como resultado un incremento

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en la fraccin de filtracin. Adems, contrae las clulas mesangiales glomerulares, lo que, a su vez, disminuye el coeficiente de ultrafiltracin, un factor adicional que contribuye a reducir el filtrado gromerular. Tambin tiene un efecto directo, aumentando la reabsorcin tubular de sodio en el tbulo proximal. (J. RodsTeixidor, 1997) 2.5.2.3.2 Aldosterona. Es una hormona producida por la corteza suprarrenal, que estimula la reabsorcin de Na+ en el tbulo colector. La cantidad de Na+ reabsorbido se aproxima al 2 % del total filtrado. Ms del 90 % del Na+ filtrado ya fue reabsorbido en el tbulo proximal, el asa ascendente de Henle y el tbulo contorneado distal. La aldosterona ejerce su efecto combinndose con receptores intracelulares y estimulando, en el ncleo, la sntesis de mRNA. Al menos una de las protenas recin sintetizadas abre, de alguna manera, canales de Na+ cerrados con anterioridad en la membrana luminal. Esto permite la entrada de mayor cantidad de Na+ a la clula, un incremento en su concentracin intracelular y un aumento del bombeo de Na+ a travs de la membrana basolateral por la bomba ATPasa-Na+/K+. Despus de un tiempo ms prolongado, tambin se incrementa la sntesis de bombasATPasasNa+/K+ (J. RodsTeixidor, 1997) 2.5.2.3.3. Prostaglandinas. En el rin se producen, sobre todo PGE2 y PGI2, con efectos vasodilatadores sobre las arteriolas aferentes. La funcin fisiolgica mejor conocida de estas sustancias es la de contrarrestar el efecto vasoconstrictor de los nervios renales y de la angiotensina II. Un aumento de la actividad de los nervios renales o el incremento de angiotensina II en el plasma estimula a los riones a sintetizar y a liberar las prostaglandinas vasodilatadoras. El resultado final es que muchas de las acciones vasoconstrictoras de la noradrenalina y de la angiotensina II se contrarrestan por la accin vasodilatadora de las prostaglandinas.

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2.5.2.3.4. Pptido natriurtico auricular(PNA). Segregado por las clulas de las aurculas del corazn, aumenta la excrecin de sodio en orina porque incrementa el filtrado glomerular y porque ejerce un efecto sobre el tbulo (sobre todo en los conductos colectores medulares) para inhibir la reabsorcin de sodio. Adems, el PNA puede inhibir la secrecin de renina y de aldosterona, inducidas por la angiotensina. Estas acciones contribuyen de manera indirecta a reducir la resorcin de sodio y a aumentar su excrecin. El principal estmulo para la secrecin de PNA es la distensin de la aurcula, que ocurre durante la expansin del volumen del plasma. 2.5.2.3.5. Nervios renales. Adems de los efectos sobre la secrecin de renina, la activacin del sistema nervioso simptico tambin tiene un efecto directo sobre la reabsorcin tubular de sodio. 2.5.2.4 Regulacin renal del equilibrio cido-bsico De forma normal, la concentracin de hidrogeniones en el plasma arterial, expresada como pH, oscila entre 7,35 y 7,45. Esta situacin de ligera alcalinidad est constantemente comprometida por el aporte de cidos endgenos, procedentes del metabolismo, y exgenos. La labor de mantenimiento de la alcalinidad normal frente a estos aportes se realiza mediante tres sistemas diferentes: 1. La capacidad tampn de la sangre, de respuesta inmediata pero parcial y que, si no es regenerada, terminar por agotarse. 2. El sistema respiratorio, de respuesta rpida y ms completa, pero tambin parcial, ya que regula slo los niveles de anhdrido carbnico (CO2). 3. El sistema renal, de respuesta ms lenta, pero que es capaz de corregir todas las desviaciones del pH. 31

Con respecto a los tampones presentes en la sangre, los ms importantes son el fosfato inorgnico, el bicarbonato y las protenas del plasma, y la hemoglobina de los eritrocitos. El tndem carbnico-bicarbonato desempea un papel primordial debido a que la concentracin de sus componentes puede ser controlada tanto por los pulmones (CO2) como por el rin (bicarbonato). El rin tiene la capacidad de excretar selectivamente una orina cida o alcalina, segn las circunstancias. En el hombre, lo normal es la excrecin de cidos. Para ello, el rin elimina hidrogeniones, bien en la forma de sales cidas, o bien como ion amonio. Esta eliminacin se basa en la secrecin activa de hidrogeniones. stos son excretados a lo largo de toda la luz tubular por un proceso activo en el que se intercambian con Na+. Mientras haya bicarbonato en la luz tubular, ste se combina con el H+ para dar CO2 y H2O, en una reaccin que se produce rpidamente, catalizada por la anhidrasa carbnica presente en el borde en cepillo de este segmento tubular. El CO2 formado difunde a travs de las membranas tubulares y pasa al interior de las clulas tubulares, unindose al conjunto del CO2 intracelular. Este CO2 puede servir de sustrato de la anhidrasa carbnica, para dar lugar a bicarbonato, o pasar a la sangre. El resultado neto del proceso es la reabsorcin del bicarbonato filtrado. En el tbulo distal y en el colector tambin se secreta activamente H+, pero en competencia con K+, intercambindose con Na+. El H+ secretado se une tambin con el bicarbonato tubular, dando CO2 y H2O en una reaccin espontnea, ya que no hay anhidrasa carbnica. Si no hay bicarbonato, los hidrogeniones acidifican las sales de fosfato y de sulfato eliminadas por la orina, de forma que los hidrogeniones se eliminan en forma de sales cidas. A esto se le denomina acidez titulable (J. RodsTeixidor, 1997)

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2.5.3 ENFERMEDAD RENAL CRNICA

La Enfermedadrenal crnica (ERC) se define como la disminucinprogresiva de la tasa de filtrado glomerular de manera irreversible. O como la patologa crnica,(> 3 meses), caracterizada por la prdida progresiva, permanente e irreversible del nmero de nefronas, y por ende de la tasade filtracin glomerular, expresada por una reduccin delaclaramiento de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2.

TABLA N1 Estadios de la enfermedad renal crnica

(FUENTE:adaptado de Am J Kidney Dis.2002 Feb; 39(2suppl:) S1-246.) Se produce como efecto secundario a mltiples causas, como infecciones o alteraciones fisiolgicas, como la glomerulonefritis, enfermedades tubulares, infecciones renales, obstruccin por clculos, anomalas congnitas, diabetes mellitus, hipertensin arterial, lupus eritematoso sistmico entre otras y puede a su

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vez, ocasionar enfermedades cardiovasculares, neuropatas, descalcificacin de los huesos, y anemia entre otros (Prez, Lamas &Legido, 2005; Hersh-Rifkin&Stoner, 2005), que generalmente progresa hacia Insuficiencia Renal Crnica Terminal (IRCT) definida como un funcionamiento renal inferior al 10% (Klahr, 1996). Y que a su vez representa un grado suficiente como para llevar al paciente a depender de manera permanente de una terapia de reemplazo renal (ya sea dilisis o trasplante). (Skorecki, Green, &Brenner, 2005). El rin posee una alta capacidad de reserva funcional (alrededor de 2 millones de nefronas) y no aparece sintomatologa clnica hasta que no se han perdido el 80 % de las nefronas. De ah que la elevacin de los productos nitrogenadosen sangre (urea y creatinina) se observa de forma bastantetarda en la IRC, cuando el filtrado glomerular sereduce por debajo del 30 %. Por lo tanto, los mecanismosde adaptacin derivados de la hiperfuncin vicariante sonespecialmente relevantes y eficaces hasta que el nmero denefronas llega a ser tan reducido (menos del 10 %) que sonincapaces de mantener la homeostasis. Aparece as la sintomatologa propia de la uremia, complicaciones clnicas y la muerte. Debetenerse en cuenta tambin, que a medida que la IRC progresa, lacapacidad de reserva funcional se va reduciendo, con loque cualquier estrs, como una infeccin intercurrenteuna obstruccin urinaria, un frmaco nefrotxico, deshidratacin, etc., compromete an ms la funcin renal yempeora el cuadro clnico y otras manifestaciones de lauremia. A medida que la IRC progresa, se retiene una ampliaserie de compuestos orgnicos cuya concentracin vaincrementndose en la sangre de forma gradual. Estossolutos se clasifican arbitrariamente de acuerdo a su peso molecular en: pequeas molculas (hasta 300 D; urea ycreatinina), molculas medianas (300-15.000 D; PTH,b2microglobulina) y molculas grandes (ms de 15.000 D; mioglobina). Entre las sustancias con efectos relevantes se encuentran la urea, metilguanidina, sulfato de indoxil, mioinositol, cido hiprico, poliaminas, fenoles, indoles y muchos 34

otros. Son especialmente importantes, en virtud de sus consecuencias metablicas, los compuestos peptdicos enmarcados dentro de las molculas medianas. Entre ellos cabe destacar las endorfinas, PTH, b2-microglobulina y algunos otros de naturaleza qumica an no determinada. En la actualidad, el sndrome urmico se considera el resultado de la retencin de diversos compuestos con capacidad especfica de interferir o modular diferentes procesos biolgicos, ms que la consecuencia de la retencin de una sola sustancia aislada. 2.5.3.1 Manifestaciones clnicas. La intensidad de lasmanifestaciones clnicas depende del grado de insuficiencia renal y de la rapidez con que se pierde la funcin renal. De estamanera, hasta que la reduccin del filtrado glomerularllega al 30-40 % de lo normal no suele apreciarse sintomatologaen los enfermos. 2.5.3.1.1 Sistema cardiovascular. En el 80 % de los enfermosaparece hipertensin, de manera que su ausencia puedeser sintomtica de hipovolemia o deplecin salina. Los mecanismos responsables son: elaumento del volumen extracelular y retencin significativa de sodio y una secrecin inapropiada de renina y angiotensina. La hipertensin se asocia a hipertrofiaventricular, insuficiencia cardaca congestiva e inclusomiocardiopata dilatada. En la uremia se observaun descenso de respuesta de los receptores y adrenrgicoscardacos, a pesar de concentraciones elevadas de catecolaminas. Otros factores, como la ateromatosis coronaria,la pericarditis o las calcificaciones ectpicas, contribuyena las manifestaciones de la disfuncin cardaca de la IRC. 2.5.3.1.2 Sistema nervioso.De forma espordica aparece eldenominado sndrome de las piernas inquietas, consistenteen pequeos movimientos involuntarios de las extremidades. Pueden detectarse pequeas reducciones dela velocidad de conduccin sensitiva y motora que mejorancon la aplicacin de dilisis adecuada.

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El sistema nerviosocentral se ve afectado de forma variable y muestratodo un espectro que abarca desde una discreta obnubilacinmental y letargia hasta coma en pacientes terminalesno incluidos en dilisis. Se puede observar adems temblorfino de extremidades, dficit de concentracin intelectual,depresin psquica, irritabilidad y predisposicin a presentarcrisis convulsivas. 2.5.3.1.3 Alteraciones hematolgicas.Setrata de una anemia hipoproliferativa, normoctica y normocrmica, debida a la produccininapropiada de eritropoyetina, aunque otros factores,como el dficit de hierro, el descenso de la vida media de los hemates, hemlisis y carencias vitamnicas, tambin estn involucrados. El recuento de leucocitos ytrombocitos es normal, pero ambos elementos muestranalteraciones funcionales claras. En efecto, se describendefectos de la adhesividad, fagocitosis y de granulacin de los polimorfonucleares, as como alteraciones de la agregacinplaquetaria. Los trastornos de la coagulacin son muy importantes,y en su conjunto constituyen la ditesis hemorrgicade la uremia. La disfuncinplaquetaria es un factor relevante; el tiempo de sangra est con frecuenciaalargado en la uremia. Ello se debe a alteraciones de la interaccintrombocito-endotelio por un aumento de la secrecin de prostaciclinas y por un defecto del factor Von Willebrand. 2.5.3.1.4 Sistema inmunitario. Los enfermos con un deterioroprogresivo de la funcin renal presentan una disfuncinparalela de su estado inmunolgico, ambos como consecuenciade un defecto profundo en la respuesta inmunitariahumoral y celular, lo cual origina una situacin deinmunodeficiencia. La IRC determina una susceptibilidada padecer infecciones, un aumento de la incidencia deneoplasias, una inadecuada produccin de anticuerpostras vacunaciones y un estado de anergia manifiesta. La linfopenia es muy frecuente, y muestra de forma invariable un descenso significativo de la respuesta linfo proliferativa in vitro a varios estmulos.

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Los

mecanismos

de

cooperacincelular

que

modulan

las

reacciones

de

hipersensibilidadretardada estn tambin significativamente deprimidos enla uremia. En este sentido, se ha descrito una ausencia deactivacin de los monocitos y macrfagos que, a travsde la produccin de IL-1, regulan la proliferacin de loslinfocitos. 2.5.3.1.5 Sistema endocrino. La IRC provoca un estado deintolerancia

hidrocarbonada en relacin con un factorpeptdico circulante que induce resistencia perifrica a lainsulina; el nmero de receptores insulnicos y su actividad es normal. Se ha descrito adems una disregulacin en la liberacin de insulina por el pncreas y unas concentracionesmuy elevadas de glucagn como consecuencia deun dficit en su metabolismo renal. La captacin celular de glucosa y el aclaramiento metablicode la insulina estn alterados de manera relevante enfuncin del grado de IRC. Los valores de hormonas tiroideas suelen ser normales oestar descendidos; sin embargo, la respuesta hipofisaria deTSH tras el estmulo con hormona liberadora de tirotropina (TRH)- est claramente disminuida, lo cual parece un fenmeno dependiente del estado dopaminrgico alterado en la uremia. En estadios muy avanzados se observa un descensosignificativo de los valores de T4, que quedan compensadospor un incremento supranormal de los de T3 libre. Aunque los valores de la hormona del crecimiento (GH)estn elevados sistemticamente en la IRC se produce unretraso considerable del crecimiento. Las hormonas sexuales en la mujer, los valores de hormona folculo

estimulante(FSH), estradiol y progesterona estn fijoscomo en la fase folicular del ciclo; sin embargo, la hormona luteinizante (LH) est casi siempre elevada. En cualquiercaso, no se producen los picos de concentracin quetienen lugar antes de la ovulacin. En el varn se observaun descenso de la testosterona y un incremento sustancialde la LH. Los valores de prolactina se encuentran elevadosen ambos sexos

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de manera sistemtica, lo cual determinaamenorrea en la mujer e impotencia en el varn, e inclusogalactorrea. 2.5.3.1.6 Osteodistrofia renal. El desarrollo de hiperparatiroidismo secundarioen la uremia se debe a, la retencin de fsforo y el dficit del metabolitoactivo de la vitamina D calcitriol. Adems, existe unestado de resistencia esqueltica a la accin calcmica de la PTH, y una falta de sensibilidad de los receptores de calcitriol en las paratiroides y el intestino. 2.5.4 TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA El tratamiento de la IRC debe instaurarse con el objetivo de: a) enlentecer el deterioro de la funcinrenal, controlando y corrigiendo las alteraciones reversiblesque puedan modificar la evolucin de la funcinrenal; b) evitar o retrasar la aparicin de la sintomatologaurmica, y c) prevenir, en lo posible, las secuelas y complicacionesde la uremia a corto y largo plazo. 2.5.4.1 Prevencin de la progresin de la insuficiencia renal. La progresin de la IRC es un fenmeno prcticamenteirreversible en los pacientes con afectacin renal establecida,una vez que la concentracin de creatinina plasmticasupera el nivel de 2,0 mg/dl. Hay que diagnosticar y tratar demanera adecuada la causa original de la IRC (glomerulonefritis obstructivos, subsidiarias de tratamiento diabetes, mdico, etc.) y procesos urolgicos las complicaciones

enfermedadessistmicas,

asociadas,como la hipertensin arterial, las infecciones urinarias, la hiperlipemia. Por otro lado, hay que evitar que otros factorespuedan acelerar la progresin de la IRC, como son ladeshidratacin, el empleo de agentes nefrotxicos, como los contrastes yodados, y el uso racional de frmacos quepueden incidir de forma negativa en la evolucin de lauremia, dosificndolos de acuerdo con el grado de funcinrenal.

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2.5.4.2 Dieta y requerimientos nutricionales. La restriccin proteica en la dieta retrasa la progresin de laIRC y la aparicin de sintomatologa urmica, mantiene el balance nitrogenado y evita la desnutricin del paciente. Se recomienda el uso precoz dedietas de 0,6 g/kg de protenas de alto valor biolgicoo dietas de 20-30 g de protenas suplementadas con aminocidos y ceto anlogos, con un aporte energtico de 30-35 kcal/kg/da, para permitir que la urea se utilice como fuente de nitrgeno no esencial. Otro aspecto importante de la dieta es el ajuste de lquidosy sal para evitar la sobrecarga hidrosalina que puede empeorar la hipertensin. Esta restriccin debe realizarsede forma individualizada en cada paciente, ya que enaquellos enfermos que presenten nefropata perdedora desal, una restriccin indiscriminada puede agravar la insuficienciarenal. En- fases terminales puede resultar til disminuirla ingesta de alimentos ricos en potasio, para evitar la hiperpotasemia. 2.5.4.3 Control de la presin arterial. El control de hipertensinarterial es fundamental para evitar la progresin de la uremia. Se recomienda utilizar comoantihipertensivos de primera eleccin los IECA, ya que, adems de reducir la presin arterial sistmica, disminuyen la presin intra glomerular; por lo tanto, puedenenlentecer el progreso hacia la IRC. Pero con precaucin en la uremia, pues pueden producir hiper potasemia debido a su interferencia en laliberacin de aldosterona. Adems, provocan un empeoramientode la funcin renal en presencia de estenosis bilateralde las arterias renales o en estenosis de arteria renalen rin nico. Los antagonistas del calcio constituyenuna alternativa a los IECA, pues tambin reducen la presin intraglomerular.

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2.5.4.4 Anemia. Otro apartado importante es la correccinde la anemia. Si existen valores mantenidos dehemoglobina por debajo de 9 g/dl y/o sntomas agudosde anemia, como angina de pecho, insuficiencia cardaca,etc., que requieran transfusiones sanguneas, se debe iniciartratamiento con eritropoyetina humana recombinante. En los pacientesdiabticos, el control estricto de la glucemia retrasala aparicin de la nefropata diabtica y la progresin de lauremia. Por lo general, la hiperuricemia asociada a la IRCno requiere tratamiento especfico a menos que se presentencrisis de gota recurrentes o el cido rico alcance valoressuperiores a los 10 mg/dl. En alrededor del 70 % de los pacientes urmicos puedenproducirse alteraciones del metabolismo lipdico, consistentespreferentemente en un incremento de los valoressricos de triglicridos y VLDL con un descenso en lasHDL. El tratamiento de esta hiperlipemia puede mejorar la morbimortalidad de estos pacientes, pues previene la aterosclerosisy produce un efecto beneficioso al retrasar el desarrollo de la glomerulosclerosis y de la progresin de lainsuficiencia renal. El control del metabolismo fosfoclcico y del hiperparatiroidismo secundario constituye uno de los aspectos fundamentalesdel tratamiento conservador de la uremia para evitarla progresin y la osteodistrofia renal. El control del producto calcio-fsforo es esencialpara evitar las calcificaciones extraarticulares, y debenmantenerse por debajo de 60-65. 2.5.4.5Hiperpotasemia. Las alteraciones hidroelectrolticasson frecuentes en la uremia. Entre ellas destacan la hiperpotasemia, por su potencial riesgo de muerte cuando lascifras sricas de potasio superan los valores de 7 mmol/l.

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Los pacientes urmicos son capaces de mantener el potasiodentro de los lmites normales hasta que aparece oliguria oel filtrado glomerular desciende por debajo de 5 ml/min.Las manifestaciones clnicas de la hiperpotasemia son escasas, los pacientes refieren parestesias y debilidad muscular. En mltiples ocasiones se encuentran totalmenteasintomticos, incluso con acusadas alteraciones electrocardiogrficas,que se caracterizan por bradicardia, ondas Tpicudas, depresin del ST, incremento PR, desaparicin dela onda p, aumento del complejo QRS y, en situacionesms graves, arritmia completa.

2.5.4.6Tratamientos sustitutivos de la funcin renal El tratamiento sustitutivo renal permite la supervivencia y la vida activa de los pacientes que carecen de funcionalismo renal. Comprende: a) Las tcnicas dialticas que sustituyen parcialmente la funcin renal y pueden ser de varios tipos (hemodilisis, dilisis peritoneal y hemofiltracin) y, b) El trasplante renal, que sustituye todas las funciones renales, incluidas las metablicas y las endocrinas, y que puede provenir de donante vivo o de cadver. (Farreras Rozman, 2000) Indicacin. Cuando el filtrado glomerular residual es inferior a 5 mL/min, lo que suele coincidir con una creatinina plasmtica de 12-15 mg/dL junto con sintomatologa urmica franca. Otros factores que condicionanel inicio ms precoz de dilisis peridica son la pericarditis,la hipertensin arterial de difcil control, la insuficiencia cardaca congestiva, la polineuropata y la diabetes mellitus. Contraindicaciones. El tratamiento sustitutivo renal mediante dilisis se ha convertido en el tratamiento sintomtico de la insuficiencia renal terminal. La dilisis no presenta contraindicaciones absolutas, aunque suelen considerarse como tales el deterioro mental irreversible y el cncer avanzado.

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2.5.4.7 La dilisis: Hemodilisis y Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria

La dilisis es el proceso por el cual se produce un movimiento de solutos en una determinada direccin y concentracin, a travs de una membrana formada por un tejido semipermeable, humano, en el caso de la Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA), o artificial, en la Hemodilisis (HDH). Los tres fenmenos fsico-qumicos implicados en este proceso son: la difusin, lasmosis y la ultrafiltracin.

La hemodilisis es un procedimiento que consiste en producir un intercambio de agua y sustancias perjudiciales para el organismo entre la sangre y una solucin especfica, a travs de una membrana artificial. El filtrado se realiza conectando al enfermo a una mquina, durante 3 4 horas, una media de 3 veces por semana. Para que esta conexin sea posible es necesario que el enfermo tenga un acceso vascular especial que permita la realizacin de 6 punciones por semana con agujas de un calibre de 16 milmetros, aproximadamente. Normalmente se somete al paciente a una intervencin quirrgica de ndole menor, donde se anastomosan una arteria y una vena superficiales, provocando un mayor flujo de sangre a la vena y un engrosamiento de las paredes, lo cual facilita el pinchazo. (Borrero & Lobo., 2003)

Ladilisis peritoneal (DPCA), no precisa ninguna mquina, se utiliza una membrana orgnica situada en la zona abdominal de todas las personas: el peritoneo. El propio paciente introduce el lquido de dilisis en la cavidad abdominal que queda a un lado del peritoneo. Y en sta a diferencia de la hemodilisis, el intercambio entre la sangre y la solucin de dilisis se realiza durante veinticuatro horas, ya que el lquido de dilisis est en la cavidad abdominal durante todo el da y la noche. Este lquido suele cambiarse tres o cuatro veces al da. (Ruiz & Castelo, 2003).

La preparacin del paciente para esta modalidad de dilisis consiste en realizar una intervencin de ciruga menor, en la que se introduce en el abdomen un catter que

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ponga en contacto la cavidad del peritoneo con el exterior. Cada uno de los cambios del lquido de dilisis supone aproximadamente media hora; una vez que el paciente ha sido entrenado por profesionales sanitarios especializados, es una tarea que se puede realizar en diferentes lugares: en el propio domicilio, en un coche, en la oficina, etc.

2.5.5 LOS FACTORES PSICOSOCIALES Y LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.

El soporte social ha sido caracterizadode formas muy variadas segn diversosautores. House (1981), por ejemplo, lo definecomo una transaccin interpersonal que involucrainters emocional, ayuda instrumental, informacino valoracin. Bravo y Serrano (1997), comola descripcin de los lazos que unen a las personas,por medio de los cuales se manifiesta solidaridady ayuda. Pez y cols. (1993) lo describen como la existencia de relaciones con un significadode apoyo emocional, informacional y material, y no solamente como la insercin objetiva en una redsocial.

Taylor (1999) aduce que los grupos de apoyosocial representan un recurso para el enfermocrnico, pues en ellos se dialoga sobre los problemasocasionados por la misma enfermedad y seofrece informacin sobre cmo otros los han

afrontadoexitosamente. Puede decirse que el soportesocial no slo refiere a pertenecer a un grupo conalgn inters en comn o recibir apoyo materialproveniente de este mismo, sino ms bien en cmola persona concibe ese nivel de pertenencia yaprovecha eficazmente los recursos que el grupo familia, amigos, compaeros de trabajo, personalde salud, etc. le brinda.

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Los pacientes con IRC deben someterse a tratamientos no curativos, altamente invasivos, demandantes y que involucran altos costos para el paciente y su familia, a nivel fsico, psicolgico, social y econmico (Barrios et al.,2004). Como la investigacin se enfoca a pacientes que se realizan hemodilisis, nos enfocamos en la misma. La Hemodilisis genera cambios en los estilos de vida y en las conductas cotidianas de las personas que se someten a ella, (lvarez, 2001) El tratamiento produce tambin efectos adversos a nivel fsico (Contreras, Esguerra, Espinoza & Gmez, 2007) y psicolgicos, tales como depresin, ansiedad y trastornos de conducta (lvarez et al., 2001). Adems se observan efectos a nivel psicosocial, tales como problemas maritales, disfuncin sexual y problemas socioeconmicos (Daugirdas,- 2007). Todos estos cambios y efectos inciden directamente en la Calidad de Vida de las personas. 2.5.5.1 La Calidad de Vida relacionada con la Salud. Segn la OMS define el trmino, como la percepcin personal de un individuo de su situacin de vida, dentro de un contexto cultural en que vive y en relacin a sus expectativas, valores e intereses. Es un concepto tridimensional de muy difcil medicin.(Alcario, 2010). Es el nivel de bienestar derivado de la evaluacin que la persona realiza de diversos dominios de su vida, considerando el impacto que en stos tiene su estado de salud (Urza, 2010). Esta incluye la evaluacin que realiza cada individuo respecto a la salud y al grado de funcionamiento para realizar las actividades cotidianas. (Schwartzmann, 2003). La insuficiencia renal crnica es una enfermedad que trae severasconsecuencias para quien la padece, as como para su entorno familiar, quien busca la manerade afrontar las diversas necesidades que surgen a partir del diagnstico que recibe elpaciente.

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Entonces resulta necesario, para las intervenciones, conocer cules son las necesidades que la familia requiere en ese momento y quecambios se propician a partir de que hay una alteracin en la vida cotidiana a la que se est acostumbrado a llevar, stos pueden ir desde la economa familiar hastagenerar algunos trastornos o frustraciones en los miembros de la familia que puedenllegar a complicar o a desintegrar la misma, de tal manera que la propuesta se puedagenerar en base a las necesidades reales y permita resolver los problemas emocionales que se generan a partir de la enfermedad. Se diferencian cuatro fases en el transcurso de la enfermedad: inicio, toma de conciencia, reflexin y readaptacin.

2.5.5.2La Etapa del inicio de la enfermedad: experiencia de los sntomas.

La caracterstica fundamental de esta fase es el temor a lo desconocido y la falta de comprensin de la enfermedad. Aparecen los primeros sntomas, la persona descubre que algo va mal, con experiencias similares a las que ocurren en las enfermedades agudas: se mantiene contacto con profesionales sanitarios, se acude con frecuencia al hospital y se interrumpen las actividades cotidianas. El paciente, con frecuencia, espera que los sntomas desaparezcan o mejoren en un perodo breve de tiempo.

Posteriormente, se informar al paciente de la existencia de una enfermedad crnica que necesitar tratamiento durante el resto de la vida. En este momento el enfermo se centra en las manifestaciones fsicas, se siente preocupado por la gravedad de su enfermedad, as como por el pronstico y el malestar fsico que le acompaa. Tanto el enfermo como las personas que lo rodean centran su atencin en los problemas orgnicos. A medida que pasan los das, aumenta el conocimiento de la enfermedad y la situacin pierde el carcter de novedad, inicindose as el siguiente perodo.

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2.5.5.3Toma de conciencia: contacto con el papel de enfermo. En este momento, el paciente comienza a familiarizarse con sus sntomas y piensa en las repercusiones de su enfermedad que van ms all de las dolencias fsicas del momento. Conociendo que su enfermedad es crnica, toma conciencia de los cambios que se van operando en su forma de vida: dieta, medicacin, trabajo y, en general, reflexiona sobre sus limitaciones y capacidades.

Esta visin sobre la enfermedad se apoya en los sistemas de valores y creencias de la sociedad en que vive; esto es, toma como referencia la valoracin de los aquejados por una enfermedad crnica, como personas minusvlidas, inferiores a la mayora. Desde esta perspectiva el afectado empieza a percibirse como alguien que no puede tener proyectos, que no puede trabajar, que no puede mantener su papel en la familia, etc. En definitiva, aparece ante s mismo como un ser vulnerable, lleno de limitaciones y con un riesgo elevado de inadaptacin personal, familiar y social.

2.5.5.4Reflexin y Anlisis: Nuevo punto de referencia.

Su estado de nimo se caracteriza por grandes altibajos, ya que todava no ha conseguido adaptarse a su situacin. En algunos momentos piensa que tiene muchas capacidades intactas y en otros se percibe como un ser dbil y marginado. Podra decirse que vive un periodo de desequilibrio, de formacin de nuevos valores y creencias ante la enfermedad.

2.5.5.5Readaptacin: personal, social y familiar.

Antes de la aparicin de la enfermedad la persona estaba adaptada, dispona de las habilidades y recursos necesarios para dar respuesta a las exigencias planteadas por l mismo y por su entorno familiar y social. La presencia de una enfermedad crnica

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implica que quien la padece tiene que poner en marcha nuevos recursos y habilidades a fin de adaptarse a su nuevo estado. (Alcario, 2010)

Algunas personas toman conciencia de sus limitaciones y capacidades, reconstruyen su imagen personal y sus relaciones familiares y sociales, y son capaces de comenzarun nuevo proyecto de vida. Otras ven slo las limitaciones, adoptan una actitud pasiva y dedependencia, sin proyectos propios. Dentro de los factores que influyen en la calidad de vida, se pueden mencionar: La independencia funcional. El grado de funcionalidad fsica, psquica y econmica. La persona independiente tiene mayor calidad de vida, que aquella que depende de su familia y/o de la sociedad. La vida en su casa, con los suyos, con su pareja. La prdida de un miembro de la pareja tiene una repercusin negativa en la calidad de vida. La relacin familiar, social. La soledad objetiva o subjetiva es un factor negativo en la calidad de vida. 2.5.5.6Depresin en el enfermo con I.R.C.-Es sabido, de todos los profesionales que estn ms o menos en contacto con estos enfermos, que suelen mostrar conductas depresivas, abatimiento, lloros, dejan de hacer cosas que antes hacan, llegando incluso algunos al aislamiento social. Este fenmeno tiene para algunos cierta base fsica buscando en el laboratorio la explicacin al fenmeno, mientras que otros buscan esta explicacin en el fondo de una personalidad ya propuesta. Otros estudios ya ms cercanos, buscan causas situacionales y apuntan a la idea de ausencia de apoyo social, trabajo o algunas otras causas.(Callahan M, 2000) Las conductas depresivas, que se dan en estos pacientes, si no en todos, s en la mayora, estn estrechamente ligadas a la entrada del enfermo en el programa de

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Hemo Dilisis y lo que todo ello conlleva. Tras las primeras dilisis en las cuales el enfermo se va encontrando paulatinamente mejor, pasa esa <luna de miel> y se da cuenta de la realidad que le esperar, que no es otra que su permanente dependencia de la mquina si quiere seguir viviendo, o la posibilidad de un trasplante renal si puede recibirlo y si le llega alguna vez. Un modelo que nos podra servir de referencia para explicar el proceso que se da en estos sujetos es la Teora Conductual o de aprendizaje social de la depresin de Lewinson. Segn l, la depresin es el resultado de la reduccin de reforzamiento contingente a las respuestas del sujeto; es decir, la disminucin de sucesos o cosas agradables, gratificantes, que siguen a una conducta o respuesta. As la presencia o ausencia de sucesos reforzantes son el principal motivo del inicio y mantenimiento de la depresin. Para Lewinson la obtencin del poco reforzamiento o excesivo castigo es causa y origen de la depresin.(Callahan M, 2000) Los cambios fsicos que se producen en el paciente no slo son de mal funcionamiento o nulo funcionamiento del rin sino que otros trastornos se aaden a esta patologa a lo largo del tiempo. Anemia, cambios frecuentes en la tensin arterial, cambios hormonales, problemas sexuales, respiratorios, cambios de coloracin de la piel, vlvula arterio venosa en el brazo, dolencias osteoarticulares, etc., son algunos de los problemas ms frecuentes en ellos, que les obliga unas veces a realizar ocupaciones que nunca haban tenido, o a dejar de hacer algunas de las que haba venido practicando toda la vida. Si los cambios son lentos, es ms fcil que se adapte a la nueva situacin, pero cuando estos cambios son muy bruscos son una condicin muy propicia para provocar un estado de tensin elevado.(Callahan M, 2000) Este cambio de vida se centra, pues, en dos puntos fundamentales, pero con evidente repercusin en el resto de la actividad del paciente. Por un lado se produce un reajuste o mejor un desajuste del organismo del paciente y por otro se produce un cambio en el modo de vida.

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Uno de los cambios fsicos que ms marca al paciente y que le hace estar ms pendiente de su enfermedad es la falta de orina que le obliga a tener que beber de forma controlada para no tener problemas posteriores, siendo especialmente difcil en ocasiones el control de la ingesta. Algunos de estos problemas son fundamentalmente tan relevantes como para que aparezcan conductas depresivas. El reajuste fisiolgico, la anemia, el salir cansado de la dilisis por problemas durante la misma o simplemente por el cambio analtico y de peso en la misma, pueden ser responsables de que el enfermo experimente con frecuencia una elevada fatiga. Las frecuentes molestias fsicas tanto por las exploraciones a que son sometidos en ocasiones, como los problemas durante la Hemodilisis, los cambios en el organismo, enfermedades frecuentes que padecen, el descontento por los cambios que ven experimentar en su cuerpo, sobre todo la Fstula arterio venosa, son elementos los suficientemente aversivos como para generar una respuesta de alerta que har aumentar la sensibilidad a la estimulacin aversiva. Estos problemas fsicos, traern como consecuencia, en muchos de los enfermos, la restriccin de actividades personales y de relaciones interpersonales. El estado de cansancio proveniente de la anemia y lo mal que pasan la hemodilisis(HD) algunas veces, junto con los periodos prolongados de insomnio que suelen tener, aumenta la sensacin de cansancio durante el da. El pase de visita del mdico, cada da de dilisis, hace que muchos enfermos estn pendientes de su propio cuerpo para buscarse sntomas que decir al mdico o al personal que le atiende, aumentndose as el estado de alerta para buscar indicios o seales de malestar. Este estado de alerta entorpece la adecuada adaptacin a su nueva situacin. Estas respuestas de evitacin activan ms el estado de alerta (quieren evitar encontrarse mal y se vigilan ms a s mismos).

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Laboralmente, a muchos de estos enfermos se les invita, por parte de la empresa a que dejen de trabajar ya que faltan demasiado al trabajo por sus sesiones de dilisis, con la prdida de este importante reforzador para las personas, y si se les mantienen en el trabajo no todos conservan el mismo puesto. Los ingresos hospitalarios repetidos o el malestar frecuente o los pequeos problemas que suelen tener, hacen que se vaya produciendo un distanciamiento de las amistades que tenan, con la importancia que puede tener para estas personas el perder estos reforzadores, pues acaban circunscribindose a la familia muchos de ellos casi de forma exclusiva, pues debido a la disminucin de relaciones interpersonales y de actividades reforzantes fuera del domicilio, la fuente de reforzamiento queda constituida casi exclusivamente por la familia y el personal de la sala de Hemodilisis donde se dializa. Con los cambios laborales y de rgimen de vida, la comunicacin y toma de decisiones, la planificacin del tiempo libre y las relaciones familiares se ven afectadas. El cansancio y los problemas fsicos hacen que las relaciones sexuales en la pareja se vean marcadas de forma muy especial, lo cual provoca en muchos de estos pacientes frecuentes visitas al especialista por problemas de impotencia. Si la persona enferma es la mujer trabajadora, en la familia los problemas suelen ser, si cabe, ms importantes, ya que a ella estn encomendadas tradicionalmente tareas domsticas. En parejas jvenes, un elemento importante de la relacin es la atraccin fsica, ya que el paulatino deterioro fsico, mal olor de aliento, cambio de coloracin de la piel, problemas en extremidades por accesos vasculares repetidos, etc., pueden dificultar su atraccin y esa funcionalidad evidente que tiene en la relacin de pareja se pierde por el deterioro fsico y el enfermo puede perder atraccin, prdida que se puede acentuar debido al abandono del cuidado personal.

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Evidentemente un factor muy importante en todo este proceso es la estimulacin proveniente de su organismo, que fundamentalmente es una estimulacin aversiva. Esta exposicin de hechos puede hacernos comprender que es fcil que surjan cefaleas, prdida de apetito, sed en exceso, llantos, cansancio, malestar fsico, fuerte ansiedad por su estado de salud, sentimientos de pesimismo, de inseguridad,

irritabilidad, inapetencia sexual, desnimo, apata por todo y lo que es ms grave deseos de morir.(Alfonso Urza, 2011) 2.6 HIPTESIS

Existe relacin directa entre los factores psicosocialesy la calidad de vida,de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica.

2.6.1. SEALAMIENTO DE VARIABLES 2.6.1.1 VARIABLE INDEPENDIENTE Factores psicosociales

2.6.1.2 VARIABLE DEPENDIENTE Calidad de vida

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CAPTULO III. METODOLOGA

3.1.- MODALIDAD BSICA DE LA INVESTIGACIN La modalidad de investigacin est basada en el paradigma crtico propositivo, debido a que se hace mayor nfasis hacia el enfoque humano, que al de los aspectos materiales. Tambin podemos indicar que es una investigacin de carcter social, por cuanto analiza problemas de conciencia del ser humano dentro de la sociedad, y su accionar cotidiano.

De igual manera podemos sealar que se trata de una investigacin cualitativa, debido a la interpretacin de factores que se interrelacionan para dar una lectura cercana a la realidad social.

La investigacin realizada ha sido enfocada desde el aspecto ideogrfico. Por lo tanto sin menos preciar a la ciencia estadstica, da ms importancia a la interpretacin de los datos obtenidos.

3.2

NIVEL DE INVESTIGACIN

Esta tesis abarca tres niveles de investigacin:

Investigacin Diagnstica.- Se ha llegado al nivel de diagnstico respecto a la situacin de la calidad de vida de los pacientes con IRC, que amerita para resolver los problemas que se derivan de esta situacin.

52

La particularidad del diagnstico es que no tiene un reflejo ms o menos fotogrfico de la realidad sino, una expresin de la misma, lograda mediante el desarrollo de lainvestigacin.

Investigacin Descriptiva.- A travs de esta investigacin se pudo detallar en parte la situacin real que vive el paciente, en cuanto se refiere a la relacin de los factores psicosociales y la calidad de vida, por datos obtenidos mediante encuestas aplicadas a los propios pacientes. Investigacin Correlacional.- Con este nivel de investigacin se relacionaron dos variables, para determinar las tendencias, que nos permiti un mejor enfoque en la bsqueda de solucin a los factores psicosociales relacionados con la calidad de vida. 3.3 TIPO DE INVESTIGACIN

En esta tesis se ha utilizado algunos tipos de investigacin. La Investigacin Bibliogrfica, porque va a ser necesario documentarse para contextualizar el problema y fundamentar cientficamente el Marco Terico.

La Investigacin de Campo, porque se va a requerir la informacin directa de los propios pacientes.

Investigacin Social, porque el grupo humano que presenta IRC vive muchos problemas y entre ellos se destacan los factores psicosociales, que afectan la calidad de vida, para lo cual el investigador sugiere una propuesta de solucin a este problema, la misma que puede ser participada por los involucrados,

procesada por el investigador, y por los intereses de los pacientes.

53

3.4. POBLACIN Y MUESTRA Esta investigacin se va a realizar en el rea de Medicina Interna del Hospital Provincial Docente Ambato, teniendo como universo a:

Pacientes hombres y mujeres con IRC, que sean atendidos en el rea de medicina interna del Hospital Provincial Docente Ambato.

Total de sujetos de investigacin: 30 pacientes.

Por ser una poblacin pequea, no va a ser necesario calcular la muestra.

3.5. CRITERIOS DE INCLUSIN Los criterios de inclusin son los siguientes: Pacientes atendidos en el rea de Medicina Interna del Hospital Provincial Docente Ambato. Pacientes con el diagnstico de Insuficiencia Renal Crnica. Pacientes que se encuentren en tratamiento sustitutivo con hemodilisis. Sexo indeterminado. Pacientes con una edad mayor de 18 aos. Con edad menor a 75 aos. Con peso y talla indeterminada. Nivel de conciencia ptimo. Que deseen voluntariamente responder a las preguntas de la encuesta.

54

3.6. -

CRITERIOS DE EXCLUSIN Pacientes que no son atendidos en el rea de Medicina Interna del Hospital Provincial Docente Ambato.

Pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, que no se encuentren en hemodilisis.

Menores de 18 aos. Mayores de 75 aos. Que presenten compromiso asociado al deterioro del nivel de conciencia, e impida el dilogo con el paciente.

Que no deseen participar en la investigacin.

3.7.

CRITERIOS TICOS

Todo paciente debe por obligacin, llenar el consentimiento informado y dependiendo de aquello, se puede o no intervenir con preguntas.

55

3.8.

OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE TABLAN2 FACTORES PSICOSOCIALES


CONCEPTO Los psicosociales relacionados con la salud, son aquellos factores CATEGORA Psicolgicos: Temor, Ansiedad, Depresin, INDICADORES Sintomatologa acompaante ITEMS Cmo sentido que diagnosticaron la enfermedad? se TCNICAS ha Encuesta

desde le

que intervienen en el Cognicin comportamiento Angustia

recproco con la salud Sociales: del propio individuo Funciones y demanera que el nivel relaciones de salud es, en individuales, del Afecto del Intimidad Apariencia Apoyo Conflicto ydel Rechazo Familia Actividad cotidiana Interrumpe Reduce Anula parte,funcin comportamiento Estilo de vida

Ha cambiado su Encuesta forma de vida desde que le

diagnosticaron IRC? Cmo reaccionado ha su

sujeto,y ste a su vez est condicionado por lascaractersticas psicolgicas, biolgicas

familia frente a su enfermedad?

ecosistema del propio individuo.

Se

afectaron Encuesta

sus actividades diarias?

Apoyo psicolgico
Elaborado por: Investigador

Charlas

Recibe

apoyo Encuesta

psicolgico?

56

VARIABLE DEPENDIENTE TABLA N3 CALIDAD DE VIDA.


CONCEPTO Es la percepcin personal de un individuo, de su situacin de vida, dentro de un Condicin econmica Trabajo Tiene un Encuesta trabajo estable? CATEGORA Individuo INDICADORES Aceptacin Actividad Adaptacin ITEMS Cmo define a su enfermedad? TCNICAS Encuesta

contexto cultural en que vive y en relacin a sus

expectativas, valores intereses, considerando el e Gastos en terapia Necesita dinero realizar tratamiento? ms para su Encuesta

impacto que en stos tienen en su estado de salud (Urza, 2010) Tratamiento regular, controlado, y Terapia sustitutiva.

Qu tratamiento realiza?

Encuesta

acorde a cada estado patolgico. Molestias durante terapia? la Encuesta

Controles mdicos.

Acude controles?

Encuesta

Elaborado por: Investigador.

57

3.9.

TCNICAS E INSTRUMENTOS

La tcnica a emplearse en esta investigacin es la encuesta, y el instrumento es un cuestionario de 9 preguntas fundamentales, enfocadas hacia los factores psicosociales relacionados con la calidad de vida, de los pacientes que presentan Insuficiencia Renal Crnica y que se encuentren en tratamiento sustitutivo con Hemodilisis. 3.10. PLAN DE RECOLECCIN DE INFORMACIN El proceso a seguir es el siguiente: 1 Se determinar los sujetos de investigacin: En este caso, los encuestados van a ser los pacientes atendidos en el rea de medicina interna con el diagnstico de IRC y en tratamiento con hemodilisis. 2 Se elaborar el instrumento, es decir, la encuesta, cuyas preguntas se tomarn de los tems de la Operacionalizacin de variables, validadas a travs de la prueba piloto, con 5 pacientes. 3 Las encuestas se aplicarn en los meses de enero, febrero y marzo, del presente ao, en el rea de Medicina Interna, del Hospital Provincial Docente Ambato. Para la aplicacin de las mismas se solicitar el consentimiento informado a cada paciente que cumpla con los criterios de inclusin. de la Hiptesis, y sern

3.11. PLAN DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN El proceso que se va a seguir es el siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. Se har la limpieza de la informacin Se proceder a la codificacin de las respuestas. Se harn las tabulaciones, en donde se relacionarn las diferentes respuestas. Se presentarn grficamente las tabulaciones. Con ese insumo se proceder a analizar los resultados y a interpretarlos, teniendo en cuenta el Marco terico.

58

6.

Con el anlisis, la interpretacin de resultados y la aplicacin estadstica, se har la verificacin de la hiptesis.

7. 8.

Se harn las conclusiones generales y las recomendaciones. A partir de las conclusiones, se har una propuesta de solucin al problema investigado.

59

CAPTULO IV

4. ANLISIS E INTERPRETACIN DE RESULTADOS

4.1. ANLISIS DE LOS RESULTADOS:

4.1.1. CARACTERSTICAS DE LA POBLACIN.

Para la informacin del anlisis e interpretacin de resultados, es necesario informar acerca de la poblacin en estudio a la que se realiz la encuesta, previo consentimiento informado, quedo constituida por; pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, atendidos en el rea de Medicina Interna del Hospital Provincial Docente Ambato, y que se encontraban en tratamiento con hemodilisis, en el perodo comprendido entre enero y marzo del 2012, la muestra, qued integrada por 30 pacientes, de los cuales el 60% fueron hombres y el 40% mujeres. Comprobando una vez ms de acuerdo a las estadsticas tanto a nivel mundial como nacional, la mayor afectacin del sexo masculino.

TABLAN4 Distribucin de pacientes por gnero.

GNERO MASCULINO FEMENINO TOTAL

# PACIENTES 18 12 30

PORCENTAJE 60% 40% 100%

Elaborado por: Investigador. Fuente: Encuesta pacientes

60

GRFICO N4

DISTRIBUCIN POR GNERO


40%
60% MASCULINO FEMENINO

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

TABLA N 5 Distribucin de pacientes por grupos de edad.

EDAD 18-25 aos 25-40 aos 40-60 aos 60-75 aos TOTAL

# PACIENTES 4 2 12 12 30

PORCENTAJE 13% 7% 40% 40% 100%

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

61

GRFICO N5

GRUPOS DE EDAD
18-25 aos 40% 25-40 aos 40-60 aos 13% 60-75 aos 7%

40%

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

Anlisis y Discusin: De los pacientes incluidos en la investigacin, el 80% (24 pacientes), se encuentran en el grupo de edad comprendido entre los 40 a 75 aos. Comprobando una vez ms, la vulnerabilidad de los pacientes adultos mayores y de los de la tercera edad. Sin embargo no se puede echar de menos a la poblacin adulta joven que tambin forma parte de las estadsticas de esta patologa;y que en esta investigacin est representada por el 13% (4 pacientes).Comprendiendo que esta enfermedad afecta a personas de todas las edades, pero que se torna muy alarmante, cuando hay afectacin de la poblacin adulta joven, porque perturba su fase productiva y de desarrollo en la que se encuentran.

62

4.1.2

CARACTERISTICAS CLINICAS TRANSCURRIDO, DESDE EL DIAGNSTICO DE

4.1.2.2 TIEMPO

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.

TABLA N 6 Tiempo de IRC

TIEMPO DE IRC TIEMPO < 6 MESES > 6 MESES >1AO > 2 AOS > 3 AOS > 4 AOS TOTAL # PACIENTES PORCENTAJE 7 23% 4 14% 7 23% 6 20% 4 13% 2 7% 30 100%
Fuente: Encuesta pacientes.

Elaborado por: Investigador.

GRFICO N 6
TIEMPO DE IRC

7%
13% 23% < 6 MESES > 6 MESES >1AO 20% 14% > 2 AOS > 3 AOS > 4 AOS 23%

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

63

Anlisis y Discusin: De la poblacin estudiada, el 60% (18 pacientes), llevan menos de 2 aos con Insuficiencia Renal Crnica, de los cuales el 23% (7) conviven con la enfermedad por un corto perodo de tiempo, menor a 6 meses. Dicha estadstica se vuelve preocupante porque cada da aumenta laincidencia de esta patologa, conforme se describe en la contextualizacin de esta investigacin, al referirnos sobre su epidemiologa. Sin embargo, el 40% (12 pacientes), han

permanecido por ms de 2 aos con esta enfermedad renal; indicndonos la posibilidad de convivir con la misma, por largos perodos de tiempo, tomando en cuenta los diversos factores que en ella implica. Con lo que se muestra adems, la clara necesidad de apoyo tanto psicolgico como social, para que los pacientes puedan sobrellevar la enfermedad que les ha tocado vivir.

4.1.2.3 TIEMPO

QUE

LLEVAN REALIZNDOSE HEMODILISIS

COMO TRATAMIENTO PARA LA INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.

TABLA N 7 Tiempo de hemodilisis

TIEMPO DE HEMODILISIS TIEMPO # PACIENTES PORCENTAJE 12 40% < 6 MESES 4 13% > 6 MESES 6 20% >1AO 5 17% > 2 AOS 2 7% > 3 AOS 1 3% > 4 AOS TOTAL 30 100%
Elaborado por: Investigador. Fuente: Encuesta pacientes.

64

GRFICO N7

TIEMPO DE HEMODILISIS
< 6 MESES > 6 MESES >1AO > 2 AOS > 3 AOS 3% 7% 17% 40% > 4 AOS

20% 13%

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

Anlisis y Discusin: Al analizar este grfico podemos deducir que el 73% (22) de pacientes, se encuentran en tratamiento sustitutivo con hemodilisis por un perodo de tiempo menor a 2aos, correlacionndose con el cuadro anterior, de los pacientes que llevan menos de 2 aos desde el diagnstico de su enfermedad. Considerando adems que el 40% de pacientes, se encuentran en tratamiento

hemodialtico menos de 6 meses, y que se encuentran en el perodo de adaptacin al tratamiento, se considera una vez ms la necesidad de brindar apoyo a todos estos pacientes.

65

4.1.3 CARACTERSTICAS PSICOLGICAS

4.1.3.1 COMO

PERCIBE

SU IRC

VIDA Y SE

DESDE

QUE

LE EN

DIAGNOSTICARON

ENCUENTRA

TRATAMIENTO CON HEMODILISIS?.

TABLA N 8 Percepcin de la vida.

PERCEPCIN DE LA VIDA PERCEPCIN BUENA REGULAR PSIMA TOTAL # PACIENTES PORCENTAJE 7 23% 17 57% 6 20% 30 100%
Fuente: Encuesta pacientes.

Elaborado por: Investigador.

GRFICO N 8
PERCEPCIN DE LA VIDA
PSIMA 20% BUENA 23% REGULAR 57%

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

Anlisis y Discusin: El 57% de los pacientes incluidos en esta investigacin; perciben su vida como regular,describindonos de esta manera que su calidad de vida se encuentra en un estado cuyo valor es negativo, y con lo que se muestra la clara

66

importancia de ayudar a mejorar este sentido de vida en el que estn inmiscuidos, para que puedan sobrellevar la enfermedad, y al final, el pronstico de vida sea aceptado y bueno para el paciente. Con respecto al 23% de la poblacin que percibe la vida como buena, es una minora, indicndonos tambinla imperiosa necesidad de apoyo hacia estos pacientes, de modo que les permita obtener una mejor calidad de vida. Y si tomamos en cuenta la percepcin ms baja, representada en este grfico como psima, se profundiza an ms esta necesidad.

4.1.3.2 DESDE QUE LE DIAGNOSTICARON IRC. USTED SE HA SENTIDO CON: TABLA N 9 SENTIMIENTOS DESDE EL DIAGNSTICO DE IRC #PACIENTES PORCENTAJE 2 7% MIEDO 7 23% TRISTEZA 21 70% INVALIDEZ TOTAL 30 100%
Elaborado por: Investigador. Fuente: Encuesta pacientes.

GRFICO N 9
SENTIMIENTOS DESDE EL DIAGNSTICO DE IRC
7% 70%

23% MIEDO TRISTEZA INVALIDEZ

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

67

Anlisis y Discusin: El sentimiento mayor identificado por los pacientes, es la invalidez que abarca el 70%, desde el diagnstico de IRC y la instauracin del tratamiento sustitutivo. Seguido por la tristeza y el miedo; indicndonos que los pacientes, se sienten incapaces de continuar o cumplir con las actividades que estaban acostumbrados a realizar, y al mismo tiempo estn invadidos de tristeza que sin lugar a duda, ahonda ms esta incapacidad individual. Y cabe mencionar adems que el miedo, aunque en menor medida (7%) refuerza ms a que la persona se sienta invlida. Por lo que si no se interfiere o modifica estos pensamientos y sentimientos negativos, no habr el bienestar que los pacientes necesitan para vivir con una enfermedad crnica y a la que adems, necesitan acostumbrarse.

4.1.3.3 DURANTE SU ENFERMEDAD RENAL Y TRATAMIENTO CON HEMODILISIS, HA RECIBIDO APOYO PSICOLGICO? Indique cul.

TABLA N 10 Apoyo psicolgico

APOYO PSICOLGICO # PACIENTES SI NO A VECES TOTAL


Elaborado por: Investigador.

PORCENTAJE 28 0 2 30 93% 0% 7% 100%

Fuente: Encuesta pacientes.

68

GRFICO N10
APOYO PSICOLGICO

7% 0% SI NO

93%

A VECES

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

Anlisis y Discusin: Es claro mediante este grfico que los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica y en tratamiento con hemodilisis que son atendidos en el HPDA, si reciben apoyo psicolgico, nicamente el 7% de la poblacin estudiada responde a que no siempre reciben este apoyo. Sin embargo si relacionamos con el cuadro anterior de los sentimientos referidos por estos pacientes y con el cuadro de la percepcin individual de su vida, no todos son positivos, por lo que se considera que este apoyo psicolgico no es muy efectivo y es aqu donde se debe trabajar exhaustivamente, para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. TABLA N11 Tipo de apoyo psicolgico.
TIPO DE APOYO PSICOLGICO # PACIENTES EJERCICIOS FISICOS CONFERENCIAS TOTAL
Elaborado por: Investigador.

PORCENTAJE 1 29 30 3% 97% 100%

Fuente: Encuesta pacientes.

69

GRFICO N11
TIPO DE APOYO PSICOLGICO

3%

EJERCICIOS FISICOS
97% CONFERENCIAS

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

Anlisis y Discusin: De acuerdo al tipo de apoyo psicolgico brindado a estos pacientes, 29 refieren, que son charlas (97%), y tan solo un paciente refiere que adems de la charla realiza ejercicios fsicos, sin embargo y como se describe en el cuadro anterior, este tipo de charlas, no resultan muy efectivas para los pacientes, porque a pesar de esta ayuda, se sienten invlidos, tristes, y refieren una calidad de vida regular.

4.1.4 CARACTERSTICAS ECONMICAS 4.1.4.1 POSEE LOS SUFICIENTES RECURSOS ECONMICOS PARA SOLVENTAR EL TRATAMIENTO DE SU

ENFERMEDAD? TABLA N 12 Recursos econmicos. RECURSOS ECONMICOS SUFICIENTES SI NO TOTAL #PACIENTES PORCENTAJE 26 87% 4 13% 30 100%
Fuente: Encuesta pacientes.

Elaborado por: Investigador.

70

GRFICO N 12

RECURSOS ECONMICOS SUFICIENTES

13% SI 87% NO

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

Anlisis y Discusin: El 87% de la poblacin estudiada, posee los suficientes recursos econmicos para solventar el tratamiento de su enfermedad renal. Slo el 13% considera una economa insuficiente. No obstante, este porcentaje se relaciona nicamente con el tratamiento de hemodilisis,dato que se puede justificar por la ayuda Gubernamental que reciben estos pacientes en la actualidad, ya que en pocas anteriores la situacin era diferente, como se cita en la contextualizacin de esta investigacin; por lo que se incita a que se contine con esta ayuda, para que junto con el mejor apoyo psicolgico que se dedique a esta poblacin, puedan tener una calidad de vida aceptable.

71

4.1.4.2 CUANTO HAN CAMBIADO SUS ACTIVIDADES DIARIAS DESDE QUE SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO CON HEMODILISIS?

TABLA N 13 Actividades diarias. ACTIVIDADES DIARIAS MUCHO POCO NADA TOTAL


Elaborado por: Investigador.

# PACIENTES PORCENTAJE 26 87% 4 13% 0 30 0% 100%

Fuente: Encuesta pacientes.

GRFICO N13 ACTIVIDADES DIARIAS


0% 13% MUCHO POCO 87% NADA

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

Anlisis y Discusin: Las actividades diarias de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica y que se encuentran en tratamiento con hemodilisis regular, son muy afectadas, demostrndose en este grfico por la alteracin de estas actividades en 26 pacientes (87%),el 13% refiere que sus actividades diarias son poco perturbadas; y al demostrarse que ningn paciente considera que sus actividades diarias no hayan sido

72

alteradas con el padecimiento de esta enfermedad, se corrobora la necesidad del apoyo social para que estos pacientes, que forman parte o son dependientes de una familia, o peor an si la familia depende de ellos, sean de alguna manera solventados en sus mayores necesidades.

4.1.5 CARACTERSTICAS FAMILIARES 4.1.5.1 CUNTO LE HA APOYADO SU FAMILIA DURANTE SU ENFERMEDAD?

TABLA N 14 Apoyo familiar. APOYO FAMILIAR # PACIENTES PORCENTAJE 17 56% MUCHO 11 37% POCO 2 7% NO LES INTERESA TOTAL 30 100%
Elaborado por: Investigador. Fuente: Encuesta pacientes.

GRFICO N 14
APOYO FAMILIAR
7% 37%
MUCHO

56%

POCO NO LES INTERESA

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

73

Anlisis y Discusin: El apoyo de los familiares a los pacientes que padecen una enfermedad crnica, es muy importante, porque adems del tiempo que tienen que convivir con sus dolencias, se vuelvenseresdependientes de la familia (Alfonso Urza, 2011).Claramente se demuestra en el grfico, que el 56% (17 pacientes) reciben mucho apoyo por parte de sus familiares. Sin embargo hay que tomar en cuenta tambin queen el 37% reciben poco apoyo, e incluso existe un porcentaje mnimo (7%), que menciona que no son interesados por sus familiares; afectando an ms la percepcin de la calidad de vida que lleva cada paciente.Y por lo que reiteradamente se hace necesaria, la ayuda tanto a los pacientes y en este caso tambin a sus familiares para que juntos puedan sobrellevar esta dolencia.

4.1.6 CONTROLES MDICOS 4.1.6.1 ACUDE A CONTROLES CON EL MDICO.

TABLA N 15 Controles mdicos

CONTROLES MDICOS # PACIENTES PORCENTAJE 17 57% SIEMPRE 13 43% CUANDO ME LLAMAN 0 0% CUANDO ME SIENTO MAL TOTAL 30 100%
Elaborado por: Investigador. Fuente: Encuesta pacientes.

74

GRFICO N 15
CONTROLES MDICOS
0% 43% 57% SIEMPRE CUANDO ME LLAMAN CUANDO ME SIENTO MAL

Elaborado por: Investigador.

Fuente: Encuesta pacientes.

Anlisis y Discusin: El 57%, de la poblacin investigada (17 pacientes), acuden siempre a controles mdicos, el otro 43% acude cuando le llaman; lo que indica a su vez, que el manejo de estos pacientes, est netamente realizado por profesionales en salud, y adems se muestra, el inters tanto de los enfermos como de los profesionales, hacia la recuperacin del estado de salud del paciente enfermo renal.

75

CAPTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

Una vez terminada la investigacin, se concluye que:

1. Los factores psicosociales y la calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, se relacionan de forma directa, es decir que mientras existan dichos factores, y dependiendo de su influencia en cada persona, variar el sentido de su calidad de vida; adems,dicha relacin est determinada por el tiempo de duracin del tratamiento sustitutivo hemodilisis, ya que mientras menor es el tiempo, mayor es la afectacin de la calidad de vida, entendiendo sta ltima segn la apreciacin individual del paciente, como la afectacin importante de su salud. As como se puede determinar tambin, que la poblacin mayormente afectada por esta patologa son los hombres, y el grupo de edad comprendido entre los 40 a75 aos. 2. Los principales factores psicolgicos que afectan la calidad de vida de estos pacientesson,los sentimientos negativos de invalidez, tristeza y miedo en orden descendente de frecuencia;a pesar del apoyo mediante charlas que poseen, relacionndose tambin con el apoyo familiar, que claramente en esta investigacin nos indica que si bien hay este beneficio, no es total ni lo reciben todos. Y dentro del principal factor social que tiene que ver con la calidad de vida, se encuentra la alteracin de las actividades diarias de los pacientes que tienen que acoplarse a un ritmo de vida muy diferente al que estaban acostumbrados.

76

3. La situacin actual entre los factores psicosociales y la calidad de vida, est determinada por la mayor afectacin hacia el sexo masculino, y al grupo de personas adultas mayores y de la tercera edad, mostrndonos una vez ms la vulnerabilidad de esta poblacin, sin embargo no se puede echar de menos a la poblacin adulta joven que tambin se incluye dentro de este contexto, afectando de alguna manera a la productividad social; adems la investigacin nos demuestra que, a pesar del tratamiento que se instaure para superar la enfermedad, y del apoyo tanto psicolgico como econmico que reciben estos pacientes, no son del todo eficaces, ni efectivos, por lo que la calidad de vida que es percibida por el propio paciente es regular. 4. Entonces tomando en cuenta las anteriores conclusiones, propongo instaurar un programa de intervencin social y psicolgico, que contribuya a mejorar la calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica y que se encuentran en tratamiento con hemodilisis, debido a que, como ya se mencion anteriormente, si bien existe este apoyo tanto psicolgico como social, se demuestra que no es muy efectivo ni eficaz. 5.2 RECOMENDACIONES

1. A los estudiantes de medicina que se interesen ms por la investigacin cientfica, que sin lugar a duda, nos dejan muchas enseanzas, yque a su vez nos ayudar mucho en la vida profesional.

2. A los profesionales involucrados en la atencin y manejo de estos pacientes, que fijen mayor inters, hacia la parte tanto psicolgica, como social de cada paciente, debido a que si no es lo ms relevante, es lo ms importante, para que el paciente perciba una buena calidad de vida.

77

3. Al personal que forma parte de este proceso de elaboracin de los trabajos de investigacin, que los tutores designados a cada estudiante formen parte de la investigacin, desde el principio de la elaboracin del trabajo.

4. A los directivos de la universidad que los seminarios de graduacin se realicen con docentes que estn dispuestos a formar parte de la investigacin, sabiendo las posibles complicaciones que se puedan suscitar.

5. Alas personas que forman parte del Ministerio de Salud Pblica y a sus directivos, que no desfallezcan ante la situacin actual que se est presentando en el campo de la salud, debido a que hay mucho todava por mejorar, en cuanto se refiere a la calidad de vida de la poblacin en general.

6. Y al Gobierno Nacional que aunque la salud en la actualidad es ms tomada en cuenta, an falta muchsimo camino por recorrer, guiado hacia el bienestar de las personas que tienen afectado su estado de salud.

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CAPITULO VI

LA PROPUESTA.

6.1.TEMA PROGRAMA DE INTERVENCIN SOCIAL Y PSICOLGICO, ORIENTADO HACIA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA, SOMETIDOS A HEMODILISIS REGULAR. 6.2. ANTECEDENTES Los avances en la tecnologa de los tratamientos sustitutivos para la Insuficiencia Renal Crnica, garantizan la supervivencia de los enfermos, pero no necesariamente se traducen en un completo bienestar fsico, emocional y social (Garca y Calvanese, 2008).

El inters por la calidad de vida existe desde la poca de los antiguos griegos. Sin embargo, la aparicin del concepto como tal y la introduccin en mbitoscomo la sanidad es relativamente reciente.(Alcario, 2010) La OMS define el trmino, como la percepcin personal de un individuo de su situacin de vida, dentro de un contextocultural en que vive y en relacin a sus expectativas,valores e intereses. Es un concepto tridimensional de muy difcil medicin. Es por eso que el tratamiento de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, debe ir orientado a conseguir una calidad de vida ptima y no slo a conseguir una estabilidad en los criterios clnicos.

Rodrguez, Campillo y Avils (2006) sealan que la Insuficiencia Renal Crnica es una enfermedad que afecta el estado emocional, econmico, social y de salud del paciente, ya que al ingresar a los programas de terapia de reemplazo renal se ve obligado a someterse a un estricto tratamiento y debe modificar por completo su vida

79

social; las mltiples canulaciones, la dieta, la restriccin de lquidos, las tcnicas dolorosas, la prdida de la esperanza en un trasplante renal y en muchos casos el abandono familiar, afectan notablemente al paciente, disminuyen su colaboracin en el tratamiento y hacen que manifieste una actitud negativa hacia el proceso de dilisis. Estos factores tanto psicolgicos como sociales provocan emociones en el paciente, que segn lvarez (2002), se basan en la elaboracin de la informacin sobre la afectividad y en la manera en que esto repercuteen sus procesos cognitivos; as, al presentarse una emocin negativa, se espera que sea acompaadatambin por pensamientos negativos. Esta expresin emocional es la manera enque las personas determinan su calidad de vida.

Otro factor relevante que se relaciona con la calidad de vida, es el soporte social, el cual ha sido caracterizado de formas muy variadas segn diversosautores. House (1981), por ejemplo, lo define como una transaccin interpersonal que involucra inters emocional, ayuda instrumental, informacino valoracin. Bravo y Serrano (1997), comola descripcin de los lazos que unen a las personas,por medio de los cuales se manifiesta solidaridady ayuda. Pez y cols. (1993) lo describen como la existencia de relaciones con un significadode apoyo emocional, informacional y material, yno solamente como la insercin objetiva en una redsocial. Taylor (1999) aduce que los grupos de apoyo social representan un recurso para el enfermo crnico, pues en ellos se dialoga sobre los problemasocasionados por la misma enfermedad y seofrece informacin sobre cmo otros los han afrontadoexitosamente. Puede decirse que el soportesocial no slo refiere a pertenecer a un grupo conalgn inters en comn o recibir apoyo materialproveniente de este mismo, sino ms bien en cmo la persona concibe ese nivel de pertenencia yaprovecha eficazmente los recursos que el grupo, familia, amigos, compaeros de trabajo, personalde salud, etc. le brinda.(Alcario, 2010)

Dentro de los aspectos negativos del procesode hemodilisis se encuentran una obligada limitacin fsica y numerosas respuestasemocionales negativas (depresin,

80

miedo, etc.), porlo que los pacientes sealan que no son capaces derealizar algunas de las actividades que hacan antes y sentirse cansados la mayor parte del tiempo(White y Grenyer, 1999). Tomando en cuenta estos antecedentes, y una vez que se ha llegado a la conclusin, de que los factores psicosociales y la calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, se relacionan de forma directa, es decir que mientras existan dichos factores, y dependiendo de su influencia, variar el sentido de calidad de vida percibida por cada individuo, se propone que la mejor alternativa para mejorar esta calidad de vida, es intervenir en estos principales factores. Frente a este problema importante de salud se ha formulado un programa de intervencin social y psicolgico, en el que no slo se incluya al paciente, sino tambin asus familiares, ya que de una u otra forma son parte de la dolencia del paciente. Una organizacin de esta naturaleza tiene dos funciones bsicas: estructurar este programa dirigido a los pacientes y familiares, para apoyarles en el manejo de su enfermedad, y educarlos para que mejore su calidad de vida.

6.3.JUSTIFICACIN Se propone este programa de intervencin social y psicolgico, para mejorar la calidad de vida de estos pacientes debido a que:

Si existe apoyo psicolgico, este no es tan efectivo, para los pacientes, y peor an para sus familiares.

En cuanto al factor social, si bien es ms efectivo, no deja de ser importante, en relacin con la calidad de vida de estos pacientes con IRC.

81

La conveniencia de establecer este programa de intervencin, como parte del manejo integral de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica sometidos a Hemodilisis.

La participacin de estudiantes tanto de la carrera de Medicina como de Psicologa, con el fin de ayudar no solo a los pacientes, sino tambin a la formacin de dichos estudiantes.

Y sobre todo precautelar tanto la salud fsica como mental, del paciente con Insuficiencia Renal Crnica.

6.4. OBJETIVO GENERAL: PROPONER un programa de intervencin social y psicolgico, para mejorar la calidad de vida de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica sometidos a Hemodilisis. 6.5 ANLISIS DE FACTIBILIDAD La propuesta es factible, porque se dispone del material adecuado para realizar esta intervencin dirigida a los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica, y que se encuentran en tratamiento con Hemodilisis. Adems de que la institucin, donde se va a ejecutar la propuesta, cuenta con el personal capacitado, con la predisposicin de los pacientes, y con la colaboracin de quienes lo aprueben, se insistir en su ejecucin, porque el apoyo que necesitan estos pacientes es muy importante para mejorar su calidad de vida, y sobre todo porque es responsabilidad tanto de los profesionales de la salud, como de las otros profesionales.

82

6.6. UBICACIN SECTORIAL Y FSICA La propuesta se va a realizar en el rea de Medicina Interna del HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO.Ubicado en la provincia de Tungurahua, en la ciudad de Ambato, parroquia La Merced, en la Av Pasteur y Unidad Nacional.

6.7. SOPORTE TERICO DE LA PROPUESTA

Para comprender mejor los alcances de la propuesta conviene aclarar algunas concepciones tericas necesarias: 6.7.1 PROGRAMA. Es un instrumento rector derivado de la planificacin institucional, destinado al cumplimiento de las funciones de una organizacin, por el cual se establece el orden de actuacin, as como los objetivos o metas, cuantificables o no (en trminos de un resultado final), que se cumplirn a travs de la integracin de un conjunto de esfuerzos y para lo cual se requiere combinar recursos humanos, tecnolgicos, materiales y financieros; especifica tiempos y espacio en los que se va a desarrollar y atribuye responsabilidad a una o varias unidades ejecutoras debidamente coordinadas. (Larousse, 2009) Es una estructura para obtener objetivos ms especficos que los del plan y por lo

tanto tiene mayor precisin de las acciones y de los recursos para su realizacin. Es el segundo nivel operativo de la planeacin en Trabajo Social.

Un programa es el marco de referencia especfico para uno o varios de los objetivos generales que contempla un Plan. Sus objetivos son especficos y determinan prioridades de intervencin. Integra proyectos que se desarrollan de forma simultnea o sucesiva. Se formulan a medio plazo. (Pea, 3 diciembre 2009)

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En conclusin un programa es, el segundo nivel de organizacin, y consiste en el conjunto estructurado e integradode estrategias que forman parte de un mismo plan. Un programa es una actuacin msconcreta que un plan, con unos objetivos ms definidos, y de una duracin ms corta.

6.7.2 PROGRAMA DE SALUD.

Un programa de salud es un conjunto de acciones implementadas por un gobierno con el objetivo de mejorar las condiciones de salud de la poblacin. De esta forma, las autoridades promueven campaas de prevencin y garantizan el acceso democrtico y masivo a los centros de atencin. Por lo general, un programa de salud consta de diversas partes. En principio, se plantea una introduccin, con los antecedentes y la misin que cumplir el programa. Despus se realiza un diagnstico de la situacin actual, que puede incluir una sntesis de evaluacin de planes similares que se hayan desarrollado con anterioridad. Tras el diagnstico, se presenta el plan (con la programacin de actividades) y, en ocasiones, tambin se detallan las conclusiones respecto a los resultados que se esperan conseguir. Por lo tanto, el programa de salud es un instrumento para operacionalizar las polticas de salud a travs de la planeacin, ejecucin y evaluacin de acciones de promocin, prevencin, tratamiento y recuperacin de la salud.(Venezuela, 2010)

6.7.3 INTERVENCIN SOCIAL

Nace como consecuencia del deseo demejorar la realidad en la que vivimos.Plantea procesos de ejecucin y concretarecursos. Define objetivos operativos.Es una intervencin que tiene como misinla de prever, orientar y preparar bien elcamino de lo que se va a hacer.

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El ambiente social es un factor muy importantea tener en cuenta en la salud y el bienestar de losindividuos. Y tiene un efecto muy positivo el recibirapoyo social como medio para afrontar los sucesos vitalesnegativos, es decir, cuanto mayor sea el apoyo que recibe ypercibe una persona en forma de relaciones sociales, mejorser su calidad de vida.

Hay dos teoras que explican el efecto del apoyo social:

La teora del efecto principal, en la que el apoyo socialacta como variable antecedente, es decir, el disponerde una red de ayuda conlleva un sentimiento decontrol sobre su situacin.Y la teora del efecto amortiguador, en la que el apoyosocial acta como variable intermedia, protege alos individuos de los efectos negativos del estresor favoreciendolos procesos de afrontamiento y aceptacin.

6.7.4 INTERVENCIN PSICOLGICA

La insuficiencia renal crnica (IRC), es una enfermedad grave, en la quela posibilidad de la muerte est presente y es real; dicha razn y otraspeculiaridades de la enfermedad hacen que el paciente se vea sometido a sufrir uncambio estructural profundo de su personalidad. Ante dicha realidad se debe contar con un programa de intervencin asistencial queabarque no solo el plano del diagnstico y tratamiento del paciente; sino queincluya el de la familia, especialmente el del cuidador principal y el del equipoasistencial. Este ltimo se encuentra sometido a fuentes de riesgos, desufrimientos, de estrs; que si no se controlan, TODOS (paciente, familia, equipode trabajo) enfermarn.El fin de la intervencin psicolgica, es que el paciente asimile de manera menos estresante sunueva realidad. (Hernndez, 2009)

Por lo que los programas de intervencindeben considerar no solo los factores relacionados con el enfermo renal, tales como son su historia personal, sino tambin

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las fuentes de apoyoy las necesidades propias de la poblacin, resaltando que la calidad devida del mismo, puede beneficiarse de la intervencin sobre la redes deapoyo, es decir, del entorno social prximo, familiares, profesionales, instituciones, vecindarios,voluntariados, entre otros (Fernndez, 1992).

Una buena calidad de vida psquica y social son imprescindiblespara una buena calidad de vida del paciente. Labuena calidad de vida psquica y social facilita la implantacindel tratamiento(Margarita Utrillas Snchez, 2002)

Por lo que mediante esta propuesta se busca mejorar la calidad de vida de estos pacientes con Insuficiencia Renal Crnica y que se encuentran en tratamiento con hemodilisis; definiendo a la CALIDAD DE VIDA como:

Un concepto que va ms all de lo fsico pues implica valores y actitudes mentales. Su bsqueda es una constante en la vida del hombre desde el comienzo de los tiempos. Poetas y filsofos han intentado definir, explicar, analizar lo que verdaderamente hace feliz al hombre. Porque el sentido de la felicidad no solamente se diferencia en cada persona, sino que se vuelve diferente en cada etapa y hasta en cada momento de la vida de esa misma persona. Un juguete, viajes, amor, juventud eterna, dinero, el hombre ha perseguido a lo largo de la historia esta plenitud a la que llaman felicidad. Pero sta es solo un instante fugaz que, a veces, justifica nuestra propia existencia. Sin embargo, la calidad de vida es muy semejante a la felicidad y mucho ms duradera, cuyo logro depende de cada uno.

La calidad de vida es un estado positivo desde todos los puntos de vista. Es estar en la plenitud, es poder funcionar ciento por ciento. Fsicamente, significa encontrarse en buenas condiciones, fuerte, resistente a las enfermedades o poder sobreponerse rpidamente a ellas. Desde el punto de vista psquico, es poder disfrutar, hacerse cargo de las responsabilidades, combatir la tensin nerviosa y el estrs. Desde el punto de vista emocional, es estar en paz. La persona que mantiene su calidad de vida

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es una persona que se siente bien, vigorosa, entusiasmada, con la sonrisa propia del que se siente bien en todas sus dimensiones.

6.7.5 PROGRAMA DE INTERVENCIN

Es el conjunto estructurado e integrado de estrategias que forman parte de un mismo plan, en el que se acta de forma ms concreta, con unos objetivos ms definidos, y de una duracin ms corta.

6.8 MODELO OPERATIVO

La ejecucin de la propuesta se la realizar en varias etapas que se iniciarn posterior a la defensa del estudio, se pondr a consideracin de los mdicos tratantes del servicio de Medicina Interna del HPDA, quienes darn el visto bueno para su aplicacin, seguidamente se brindara una capacitacin al personal de salud ejecutor, e iniciar su aplicacin, cada ao debern ser evaluados los resultados obtenidos y en base a lo que permitir mantener, modificar o retirar el programa de intervencin propuesto y sustituirlo por otro que mejore lo anteriormente aplicado en base a estudios futuros.
6.8.1 TABLA N 16Programa de intervencin para los pacientes
Etapas Metas Actividades Materiales Responsable

Recoleccin material

del Difundir y socializar el programa de intervencin al100%

Elaborar trpticos. Proyector Preparar exposiciones Computadora que Pizarrn

Mdico internista Mdicos residentes Investigador

Recoleccin de la informacin Elaboracin de materiales.

incluyan ejercicios Marcadores mentales y fsicos. Carteles Sillas, Papel Copias Impresiones

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Ejecutar programa intervencin Psicolgico social pacientes Insuficiencia a

el Informar 100% Preparar de acerca de lo que es exposiciones dinmicas,

Proyector Computadora que Pizarrn

Mdico internista Psiclogo Investigador

y la IRC y lo que incluyan ejercicios Marcadores los implica con tratamiento. Indicar su mentales y fsicos. Carteles

Formar grupos de Sillas, las trabajo, mismos Papel

Renal Crnica en posibles tratamiento hemodilisis.

que sirvan como Copias Impresiones con complicaciones, grupos de auto la sintomatologa, el tiempo que se necesita, y los beneficios ayuda.

del tratamiento hemodialtico. Evaluacin programa intervencin planificado. del Valorar el de porcentaje de entendimiento y de bienestar que obtuvo el paciente. Monitoreo Test de evaluacin Pizarrn Marcadores Papel Esferos Borradores Sillas Investigador

Elaborado por: Investigador.

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6.8.2 TABLA N17Programa de intervencin para los familiares.


Etapas Metas Actividades Materiales Responsable

Reunin familiares

de Difundir y socializar el

Elaborar

trpticos. Proyector Computadora Pizarrn

Mdico internista Mdicos residentes Investigador

Elaborar fichas.

Recoleccin del programa de material Recoleccin de informacin Elaboracin de materiales Ejecutar programa intervencin Psicolgico el Informar en un Preparar de 100% acerca de lo que es exposiciones dinmicas, intervencin 100% al

Marcadores Carteles Sillas, Papel Copias Impresiones Proyector Computadora que Pizarrn ejercicios Marcadores Carteles

Mdico internista Psiclogo Investigador

y la IRC y lo que incluyan

social dirigido a implica los familiares de tratamiento. los pacientes con Las IRC y que estn repercusiones sometidos hemodilisis.

su mentales y fsicos.

Elaborar fichas con Sillas, temas que incluyan la Papel

salud, el problema, la Copias Impresiones a que van a tener funcin renal, la los pacientes, insuficiencia renal.

tanto en lo fsico, psquico y social. Evaluacin programa intervencin planificado. del Valorar el de Porcentaje Monitoreo de Test de evaluacin Pizarrn Marcadores Papel Esferos Borradores Sillas Investigador

entendimiento y bienestar obtuvieron familiares. que los

Elaborado por: Investigador.

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6.9 ADMINISTRACIN

La propuesta se la realizar en el rea de Medicina Interna del HPDA, con la participacin del personal mdico, estudiantes de Medicina, Psicologa, enfermeras de la institucin, quienes son el personalencargado de brindar informacin y atencin personalizada a cada uno de estos pacientes. Y quienes recibirn una capacitacin previa para que tengan las bases suficientes sobre el tema, y puedan llevar a cabo de forma adecuada la intervencin. por consiguiente los pacientes puedan mejorar su percepcin acerca de su calidad de vida.

Y al final,evaluar a los pacientes mediante encuestas, para comparar con datos porcentuales el cumplimiento de metas en estos pacientes en los que se ha realizado la investigacin, y a los que se ha dirigido esta propuesta, ya sea por el investigador o por otro delegado quien la contine, segn creyere conveniente las autoridades administrativas de la Institucin de Salud antes mencionada.

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6.10 PREVISIN DE LA EVALUACIN

TABLA N18

PREGUNTAS BSICAS

EXPLICACIN Facultad ciencias de la salud Carrera de medicina Mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Por analizar si es o no efectivo el programa propuesto, en este tipo de poblacin. Percepcin de la vida Alteraciones psicolgicas Alteraciones sociales Apoyo familiar

Quines solicitan evaluar?

Para que evaluar?

Por qu evaluar?

Qu evaluar?

Quin evala? Cundo evaluar? Cmo evaluar?

Investigador De forma general cada 6 meses. Mediante encuestas a pacientes y familiares Cuestionario

Con qu evaluar?
Elaborado por: Investigador.

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1.- BIBLIOGRAFA

1. Alfonso Urza, R. P. (2011). Factores Psicosociales Relacionados con la Calidad de Vida en Salud en pacientes hemodializados. TERAPIA PSICOLGICA,Vol 29 N1, 135-140.

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92

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17. Epidemiologa.

(2010).

EPIDEMIOLOGA.

enfermedad+renal+cronica%2BECUADOR, PA191.

18. http://books.google.com.ec/books?hl=es&lr=&id=LfvX3WgYsNIC&oi=fnd& pg=PA191&dq=epidemiologia+%2B+enfermedad+renal+cronica%2BECUA DOR&ots=huuDIRS3oy&sig=aYfTLQwOhbvD1yi7SNyUKQY#v=onepage &q=epidemiologia%20%2B%20enfermedad%20renal%20cronica%2BECUA DOR&f=false. (23 de 02 de 2007).

epidemiologia+%2B+enfermedad+renal+cronica. books.google.com.ec, pg. PA191&dq.

19. IRC ECUADOR, 2008 Marzo. www. eluniverso.com, pg. E8D4B087

20. Venezuela, M. d. (2010). www.programas-de-salud-del-ministerio-de-saludvenezuela-. maiquiflores. CITAS BIBLIOGRAFICAS 21. Alcario, A. S.-P.-A. (2010). Calidad de Vida de los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica en tratameinto con dilisis. Revista Sociedad Espaola de Enfermedades Nefrolgicas, 155-160. 94

22. Borrero, V. &., & Lobo., G. &. (2003). HEMODILISIS. NEFROLOGY, 110-145. 23. Margarita Utrillas Snchez, E. M. (2002). El apoyo psicosocial al paciente renal. Rev. Soc. Esp. Enfermera Nefrolgica, n 18, 65-67.

24. M. Rodrigues Fructuoso, R. C. (2011). Quality of life in chronic kidney disease. rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa, 91-96.

95

2.- ANEXOS #1 RBOL DE PROBLEMAS.

EFECTOS Tratamiento incompleto Ente no productivo Conflicto intrafamiliar Hospitalizacin Desnutricin Depresin

FACTORES PSICO SOCIALES

Edad

Apoyo deficiente

familiar

Responsabili dad personal

Recursos econmicos deficientes

Escolaridad

Impacto

de

la

enfermedad

CAUSAS

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2012


Tiempo Actividades oct Nov Dic Ene Feb Marz Abr

1.- Seminario de Graduacin

2.- Elaboracin del Proyecto

3.- Recoleccin de informacin

4.-

Procesamiento

de

Informacin

5.- Redaccin del informe

6.- Aprobacin de la Tesis

7.- Calificacin de la tesis

8.- Defensa de la Tesis

9.- Defensa de Tesis

10.-Aplicacin de la propuesta 11.-Evaluacin de la propuesta

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RECURSOS ECONMICOS

CUADRO DE GASTOS A OPERARSE EN EL PROCESO DE INVESTIGACIN Y EN LA PROPUESTA A PRESENTARSE ACTIVIDADES DIAGNSTICO 2533.00 $ Investigacin Encuesta a pacientes 20$ COSTOS RESPONSABLES Investigador

Investigador SOCIALIZACIN Trpticos y Fichas Exposiciones dirigidas a pacientes y familiares. EJECUCIN Presentacin del programa Exposiciones con informacin y motivacin dirigidas a pacientes y familiares. EVALUACIN Monitoreo Test de evaluacin 10.00$ 5.00$ 2688.00$ COSTO TOTAL Pacientes Investigador Familiares 40.00$ Investigador 20.00$ Mdico internista 20.00$ 40$

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ANEXO 2

ENCUESTA DIRIGIDA A LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA QUE ESTN EN TRATAMIENTO CON HEMODALISIS, EN EL AREA DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL PROVINCIAL

DOCENTE AMBATO. Estimado paciente, de la manera ms comedida me permito solicitarle conteste las

siguientes preguntas. El mismo que permitir conocer la realidad vivida por ustedes; por lo que desde ya agradezco su valiosa colaboracin.

EDAD: HCL:

CUESTIONARIO

1.- Hace cunto tiempo le diagnosticaron insuficiencia renal crnica? 5 6 7 8 Menos de 1 ao: (__) 2 aos: (__) 3 aos: (__) Ms de 3 aos: (__)

2. Cunto tiempo lleva hacindose hemodilisis? Escriba en nmeros.

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1. Das (___ ) 2. Meses (___) 3. Aos (__)

3.- Cmo percibe su vida, desde que se encuentra en tratamiento con hemodilisis para la Insuficiencia Renal Crnica? 1. buena (___)

2. regular (___) 3. psima (___)

4.- Durante el tiempo que lleva con la enfermedad, ha recibido algn tratamiento psicolgico? 1. Si ( )__________________________ ( )_________________________ ) _____________________

2. No

3. A VECES (

SI RESPUESTA ES AFIRMATIVA INDIQUE Cul?------------------5.-Posee los suficientes recursos econmicos para solventar el tratamiento de su enfermedad? 1. SI: _______________ 2. NO: ________________

6. Cunto le ha apoyado su familia durante su enfermedad? a) MUCHO (___) 100

b) POCO (___) c) NO LES INTERESA (__) 7.- Desde que le diagnosticaron Insuficiencia renal crnica. Usted se ha sentido con: a) Miedo ____ b) Tristeza_____ c) Invalidez______ 8.- Acude a controles con el mdico. 9 10 11 12 Siempre (___) Cuando me llaman (___) Cuando me siento mal(____) Nunca(__)

9.- Sus actividades diarias han cambiado desde que se encuentra en tratamiento con hemodilisis? 1. Mucho (___) 2. Poco (___) 3. Nada(___)

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GRACIAS POR SU COLABORACIN!

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