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Volumen 27, Nmero 7, Septiembre 2001

situaciones
J. Merino Romero

clnicas

Cuestiones prcticas en la insuficiencia respiratoria

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Pozoblanco. rea Sanitaria Norte. Crdoba.

INTRODUCCIN
La insuficiencia respiratoria (IR) puede definirse como aquella situacin en la que el aparato respiratorio es incapaz de cumplir su funcin de intercambio pulmonar de gases de forma suficiente para atender las necesidades metablicas del organismo, lo que se manifiesta por alteraciones en los gases arteriales. Existe acuerdo general por el que una IR se define por la presencia de una PaO2 < 60 mmHg y/o una PaCO2 > 45 mmHg (respirando aire ambiente y en reposo). Cuando esta situacin se produce en un corto perodo de tiempo, se habla de insuficiencia respiratoria aguda. sta, a su vez, puede incidir sobre un paciente con un problema respiratorio de larga evolucin estable, denominndose, en este caso, insuficiencia respiratoria crnica agudizada. Las entidades clnicas que pueden ocasionar IR son mltiples y aunque por definicin el diagnstico se fundamenta en el anlisis de los gases en sangre arterial, existe una serie de datos clnicos (cianosis, disnea, taquipnea, obnubilacin), producto de la repercusin sobre el organismo de la hipoxemia y/o hipercapnia, que debe alertar al mdico de su presencia. Aunque la mayora de estos procesos son de tratamiento hospitalario, el diagnstico de sospecha se debe realizar en atencin primaria; por tanto, es competencia del mdico general su tratamiento inicial. No se debe olvidar que la IR es una urgencia mdica y que inmediatamente tras su sospecha o confirmacin deben iniciarse medidas teraputicas de soporte vital.

verbales ni dolorosos. Conserva los reflejos de tronco y no evidencia rigidez de nuca. Las pupilas son puntiformes y se aprecia una incipiente cianosis acra. La presin arterial (PA) es de 100/60 mmHg, la frecuencia cardaca de 84 lat/min y la frecuencia respiratoria, de 10 respiraciones/min. La glucemia capilar es de 84 mg/dl y mediante un pulsioxmetro porttil se objetiva una saturacin de O2 de 87 mmHg. Se administran 2,4 mg de naloxona intravenosa y oxgeno al 50% con mascarilla facial con lo que mejora el estado de conciencia y desaparece la cianosis. La gasometra practicada a su llegada al hospital refleja una PaO2 de 104 mmHg, una PaCO2 de 44 mmHg, una HCO3 de 24 mEq/l y un pH de 7,36.
Caso 2

CASOS CLNICOS
Caso 1

Varn de 65 aos consulta en atencin a demanda por episodio catarral de vas altas. Su mujer expresa que tiene tendencia a quedarse dormido durante el da y que ha ido acortando la profundidad de la respiracin. El paciente se encuentra ciantico y con embotamiento. Tiene antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) estable sin tratamiento de base y una gasometra de hace 6 meses arroja los siguientes parmetros: pH, 7,37; PaO2, 61 mmHg; PaCO2, 55 mmHg, y HCO3, 31 mEq/l. Se decide la derivacin urgente hospitalaria para completar diagnstico e iniciar tratamiento; en la ambulancia se administra oxgeno al 40% con mascarilla. El nivel de conciencia del paciente se deteriora progresivamente, apreciando en urgencias una gasometra con PaO2 de 79 mmHg, PaCO2 de 84 mmHg y pH de 7,23 con SatO2 del 91%: por lo que se decide la intubacin y posterior conexin a respirador de volumen cclico.

Se recibe un aviso urgente a domicilio para atender a una mujer joven que, segn la familia, es encontrada inconsciente en su dormitorio. Tiene 29 aos y una historia reciente de consumo de drogas por va parenteral. Encontramos a la paciente en coma, sin respuesta a estmulos
Correspondencia: Dr. J. Merino Romero. Pilar 15. Dostorres. 14460 Crdoba. Correo electrnico: med015463@nacom.es SEMERGEN: 2001; 27: 446-448. 446 SEMERGEN

DISCUSIN
El resultado ptimo de la respiracin requiere da la correcta interrelacin de las tres funciones siguientes1: 1. Ventilacin. Responsable de la circulacin y distribucin del gas inspirado desde el exterior hasta los alvolos. 2. Difusin. Intercambio de gases entre el alvolo y la sangre. 3. Circulacin. Encargada del transporte del oxgeno, bsicamente unido a la hemoglobina, hasta las clulas y re-

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J. Merino Romero. Cuestiones prcticas en la insuficiencia respiratoria

Funcin respiratoria Pa02 normal Insuficiencia respiratoria Pa02 disminuida

PaC02 normal

PaC02 disminuida

PaC02 alta

IR tipo I

IR tipo II

pH y PaC02

pH normal y C03H IR crnica

pH y PaC02 y C03H

IR aguda

IR crnica agudizada

Figura 1. Algoritmo diferencial de la insuficiencia respiratoria (IR).

tirada del carbnico, principalmente en forma de bicarbonato, hasta el alvolo para su eliminacin. La alteracin de alguno de los rganos responsables de esta misin puede originar una respiracin inadecuada y la aparicin de valores anormales de las presiones de O2 y CO2 en la sangre arterial. Otro criterio diagnstico, y sumamente prctico, de insuficiencia respiratoria es encontrar un gradiente alveoloaterial de oxgeno por encima del considerado normal para la edad del sujeto2. Dicho parmetro representa la diferencia de presin de oxgeno entre el alvolo y la arteria, que es la obtenida al realizar una gasometra. Puesto que no es posible su determinacin directa, se debe recurrir a la siguiente frmula: PAO2 = PiO2 (PaCO2/R); siendo PiO2: la presin inspiratoria de oxgeno, que a nivel del mar y respirando aire ambiente es de aproximadamente 150 mmHg; R: cociente respiratorio (0,8), y PAO2 PaO2 = 10-15 mmHg. Se consideran valores patolgicos por encima de 20 en sujetos jvenes y de 33 en ancianos. La determinacin del gradiente alveoloarterial de oxgeno en la IR con hipercapnia, tanto aguda como crnica, informar del grado de participacin del parnquima pul-

monar en el deterioro del recambio gaseoso; si es normal, el pulmn podr considerarse como sano, por lo que la investigacin etiolgica deber dirigirse a otros componentes del circuito respiratorio. En la tabla 1 se reflejan las principales causas de hipoxemia segn la respuesta de la PaO2, y su relacin con la diferencia alveoloarterial de oxgeno, al aumentar la concentracin de oxgeno inspirado. Asimismo, en la figura 1 se expone un algoritmo diferencial de la IR. La clsica diferenciacin entre insuficiencia respiratoria tipo I o II sigue manteniendo su vigencia, fundamentalmente porque nos condiciona el manejo teraputico del paciente, as como una orientacin etiolgica3 (tabla 2). En el primer caso prctico se tipifica una situacin de fallo agudo de la ventilacin por sobredosis de opiceos. La administracin rpida de naloxona revierte parcialmente la depresin del sistema nervioso central (SNC) y la hipoventilacin alveolar, evitando la necesidad de intubacin traqueal en la mayora de los casos. El paciente del segundo caso se nos presenta con cierta frecuencia en atencin primaria. ste sufra una retencin de CO2 crnica compensada y como consecuencia de una infeccin respiratoria, muchas veces banal, empeora su disnea y la situacin basal previa. Debemos tener siempre presente que los pacientes con retencin crnica de CO2 tienden a hipoventilar cuando se les suministra demasiado oxgeno, al eliminar el estmulo hipxico para respirar. En este paciente, el oxgeno administrado en
Tabla 2. Clasificacin de la insuficiencia respiratoria Tipo I PaO2 disminuida PaCO2 disminuida/ normal Con enfermedad pulmonar previa Con pulmones normales Neumopatas restrictivas Asma moderada

Tipo II PaO2 disminuida PaCO2 elevada

Sndrome de distrs respiratorio del adulto Edema pulmonar cardiognico Tromboembolismo pulmonar Neumona Enfermedad pulmonar EPOC previa Asma grave Pulmones normales Sobredosis de sedantes Enfermedad neuromuscular

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Tabla 3. Circunstancias de tratamiento en UCI Tabla 1. Diagnstico diferencial de la hipoxemia

Causas de hipoxemia Gradiente alveoloarterial Respuesta al aumento de oxgeno de FiO2

Disminucin O2 inspirado Hipoventilacin Alteracin ventilacin/ perfusin Shunt anatmico Alteracin en la difusin

Normal Normal Aumentado Muy aumentado Aumentado

Aumento PaO2 Aumento PaO2 Aumento PaO2 Sin respuesta Aumento PaO2

Alteraciones gasomtricas muy graves: PaO2 < 35 mmHg no corregida con oxgeno a flujo elevado Retencin progresiva de CO2 con repercusin clnica PH < 7,20-7,25 Fatiga o agotamiento de la musculatura respiratoria Depresin progresiva del nivel de conciencia Causa de agudizacin evidente y reversible Complicaciones asociadas que precisen cuidados intensivos Aceptable situacin clnica previa Necesidad transitoria de soporte mecnico ventilatorio

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la ambulancia increment su PaO2 lo suficiente como para deprimir el estmulo ventilatorio, provocando una retencin aguda de CO2 que requiri ventilacin mecnica. En general, en estos pacientes se debe comenzar administrando oxgeno al 28-35% con mascarilla facial o 2 l/min con gafas nasales. Para finalizar, en la tabla 3 se exponen los criterios que se deben considerar antes de considerar la intubacin a un paciente con hipercapnia4.

BIBLIOGRAFA
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