2.

HISTORIA DE LA FAMILIA NIO 1 NIO 2 NIO 3 NIO 4 NIO 5

NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE Lizet Rojas Alvarado Isabel Garca Prez 28 25 Edad S S Vive? Buena Salud actual Falleci? / A qu edad? Causas del deceso NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE Jos Cangahuala Lin 29 Edad S Vive? Buena Salud actual Falleci? / A qu edad? Causas del deceso Parentesco entre los padres Nmero total de hijos Hay enfermos neurolgicos? No

No 2

ILIA NIO 6 NIO 7 NIO 8

2. HISTORIA PRENATAL NIO 1 Transtornos durante el embarazo? Abortos? Cuntos? Causas del aborto Estuvo la madre bajo el cuidado de un mdico? Cundo fue solo al bao? Da Noche Frases Cundo us? Oraciones Cundo habl con claridad? Se esfuerza en hablar? No No * * S 3 aos 6 aos 2 aos 3 aos 2 aos No NIO 2 NIO 3 NIO 4

NIO 5

NIO 6

NIO 7

NIO 8

4. HISTORIA MDICA NIO 1 No No No No No No S No NIO 2 NIO 3 NIO 4 NIO 5 NIO 6

CLICOS RUBEOLA PAPERAS SARAMPIN MENINGITIS ENCEFALITIS FIEBRE ALERGIA TRAUMATISMO ENCFALO-CRANEANO HOSPITALIZACIN OPERACIN ENVENENAMIENTO OTROS

No No No No Ninguno

NIO 7

NIO 8

5. HISTORIA PSICOSOCIAL NIO 1 NIO 2 NIO 3 NIO 4

Qu dificultades tienen los padres para controlar la conducta del nio? Ninguno sus Han habido problemas entre el nio hermanos No y? sus amigos No No comer Tiene problemas para...? No dormir Ver TV, jugar gusta Al nio le disgusta Comer verduras Tiene problemas temperamentales? A veces Requiere control motriz o manual? No Su concentracin es corta? No Se cansa con rapidez? No impulsivo No Es..? imperativo No hiperactivo No No

Sus reacciones son mayores que sus problemas?

NIO 5

NIO 6

NIO 7

NIO 8

6. HISTORIA EDUCACIONAL NIO 1 S No No No No No No No Ninguno Ninguno NIO 2 NIO 3 NIO 4

El nio fue al nido? Hubo problemas en el nido? Anemia Presin alta Intoxicacin Enfermedades Tuvo? renales Enfermedades cardiacas Hemorragias Hubo otros problemas durante el embarazo? Qu medicamentos tom durante el embarazo?

NIO 5

NIO 6

NIO 7

NIO 8

7. HISTORIA PERINATAL NIO 1 Cuntas horas pasaron desde las primeras contracciones? Dificultad en el nacimiento? Dnde naci el nio? Nacimiento natural o cesrea? Se anestesi la madre para el parto? Parto inducido o planeado? Tuvo el nio el cordn umbilical enrrollado alrededor del cuello? No Problemas en su respiracin? No Peso Cul fue su? Talla No Fue necesario suministrar oxgeno al nio? No El nio fue prematuro? No Estuvo en una incubadora? No El color del nio fue...? Normal Qu tipo de procedimiento fue usado? Tuvo problemas durante o despus del No El nio fue normalmente activo? S Cmo era su forma de ver? Normal Hospital Natural NIO 2 NIO 3 NIO 4

L NIO 5 NIO 6 NIO 7 NIO 8

8. HISTORIA DEL DESARROLLO NIO 1 4 aos 6 aos No 1 ao 1 ao 1 ao 4 aos 4 aos 4 aos 6 aos Jardn No 1 primaria Bueno Bueno No No NIO 2 NIO 3 NIO 4

Cundo se volte el nio? Cundo se sent solo? Tuvo problemas al caminar? Cundo empez a comer? Por s mismo Con sus dedos Con utensilios Vestirse y desvestirse solo Abotonarse Cerrar un cierre Atarse los zapatos A qu centro educativo inicial asisti? Hubo problemas en su escuela inicial? En qu ao se encuentra? Ha repetido de lectura Cul es su nivel en? matemticas Tiene dificultades en la escritura? Psiclogo de la escuela Ha visitado al? Otro personal de educacin especial

Cundo empez a?

Ha recibido ayuda especial en la escuela?

Ninguna No

O NIO 5 NIO 6 NIO 7 NIO 8

9. HABILIDAD RECREACIONAL NIO 1 Cmo juega el nio con sus amigos? mayores menores atrapar la Tiene dificultades pelota para brincar Es inseguro de pies y manos? Es imperativo durante los juegos? Se ha registrado quejas del nio de parte de los dems padres que viven cerca de su casa? Prefiere jugar con nios NIO 2 NIO 3 NIO 4 NIO 5

Normal No S No No No No

No

NIO 6

NIO 7

NIO 8