You are on page 1of 13

Miocarditis aguda en pediatra. Presentacin de un caso y revisin de literatura.

Acute myocarditis in children. A case report

Gastn E. Castillo, MD.1; Diana C. Parada, MD2; Magda Cepeda, MD3; Juan M. Lpez4; Andrea Muoz 5

RESUMEN La miocarditis es una enfermedad que se describe como un trastorno inflamatorio agudo o crnico del miocardio que tpicamente es causado por una infeccin viral. Histolgicamente se caracteriza por la necrosis de los miocitos, asociada a un infiltrado inflamatorio. Esta enfemredad particularmente surge de las infecciones por adenovirus y enterovirus, aunque muchos organismos infecciosos comnmente observados en los lactantes y los nios han estado implicados en la enfermedad; sin embargo en algunas ocasiones, la miocarditis puede ser una manifestacin de hipersensibilidad o toxicidad. La enfermedad se autolimita en la mayora de los pacientes, aunque su evolucin natural es ampliamente variable: desde un estado asintomtico secundario a inflamacin local, desarrollo de miocardiopata dilatada de curso evolutivo variable, hasta una insuficiencia cardiaca mortal por miocarditis diseminada. Se presenta el caso de un paciente de ocho aos, con cuadro de sintomatologa de un cuadro febril asociado sntomas constitucionales y gastrointestinales, a quien se le
1

Medico Intensivista Pediatra. Fundacin Clnica Infantil Club Noel.- Fundacin Clnica Valle del Lili. Profesor Asistente Universidad Libre Cali. 2 Mdico urgencias. Fundacin Clnica infantil Club Noel 3 Medica epidemiloga. Centro de investigaciones Fundacin Valle de Lili. 4 Estudiante del Programa de Medicina. Universidad Libre Seccional Cali. 5 Estudiante del Programa de Medicina. Universidad Libre Seccional Cali.

realizan pruebas hematolgicas y se diagnostica inicialmente como dengue con signos de alarma, pero quien posteriormente presenta choque de origen cardiognico y falla orgnica multisistmica. Luego de varias intervenciones mdicas el paciente fallece, y se realizar diagnstico post mortem de miocarditis aguda.

PALABRAS CLAVES Miocarditis Dengue virus Choque cardiognico.

ABSTRACT Myocarditis, a disease which is described as an acute or chronic inflammatory disorder of the myocardium that is typically caused by a viral infection, is characterized histologically by myocyte necrosis associated with infiltration inflammatory. This condition arises from particularly adenovirus and enterovirus infections, although many infectious organisms commonly seen in infants and children have been involved in the disease, but in some cases, myocarditis can be a manifestation of hypersensitivity or toxicity. The disease is self-limited in most patients, although its natural history is widely variable, ranging from an asymptomatic state secondary to local inflammation, development of dilated cardiomyopathy clinical course variable, until heart failure disseminated fatal myocarditis. The following describes the case of a patient of 8 years old diagnosed with Dengue with warning signs that presents later cardiogenic shock and multisystem organ failure. After several medical interventions the

patient dies, and is a diagnosis by postmortem forensic medicine of viral etiology of acute myocarditis. KEYWORDS Viral myocarditis Dengue virus Cardiogenic shock

INTRODUCCION El termino miocarditis hace referencia a la inflamacin, necrosis o miocitolisis, y est producido por diversos procesos infecciosos del tejido conjuntivo, granulomatosos, o idiopticos, que afectan al miocardio con o sin

manifestaciones asociadas del proceso primario o afeccin del endocardio o pericardio. La enfermedad coronaria est ausente en todos los casos y la manifestacin mas frecuente es la insuficiencia cardiaca o choque

cardiognico, aunque los primeros signos de la enfermedad pueden ser las arritmias o muerte sbita. La causa ms frecuente son las infecciones vricas (1). A continuacin se describe el caso clnico de un paciente de ochoa aos con diagnstico inicial de dengue con signos de alarma, y quien posteriormente presenta choque de origen cardiognico y falla orgnica multisistmica.

Presentacin del caso Se trata de un paciente de ocho aos de edad, de sexo masculino, origen y procedencia de Cali (Valle), escolar, quien es llevado a la consulta por un cuadro clnico de tres das de evolucin que consista en fiebre intermitente

cuantificada en 38-39 C, cefalea persistente, astenia, adinamia , hiporexia y malestar general. En la revisin de sistemas haba presentado episodios de emesis de contenido gstrico en seis oportunidades durante ese da y deposiciones diarreicas abundantes. No se reportaron antecedentes patolgicos de importancia, y haba estado previamente sano, ni tampoco se pudieron conocer sus antecedentes

familiares o perinatales. El desarrollo psicosocial, psicomotor y pondo estatural era normal para su edad. Fue llevado por urgencias a centro de atencin perifrico en dos oportunidades, y ante la sospecha de cuadro viral, se le tomaron varios hemogramas cada 12 horas, los cuales mostraban aumento en el conteo de leucocitos, de los neutrfilos, del hematrocrito y de la relacin hematocrito/hemoglobina, as

como trombocitopenia (cuadro 1). Posteriormente es dado de alta con diagnstico de dengue sin signos de alarma, fue manejado de manera ambulatoria con acetaminofn. Cuadro 1. Hemoleucogramas realizados antes de su ingreso al servicio de urgencias Cuadro hematico Leucocitos (mm3) Neutrofilos (%) Linfocitos (%) Hemoglobina (g/100ml) Hematocrito Hematocrito/hemoglo bina Plaquetas (mm3) 1 4,0x103 31 52,6 15,2 43 % 2,88 112x103 2 7,9x103/ 60 38 15,7 45 % 2,86 102x103 3 9,8x103/ 54 34 16,7 45,3 % 2,71 126x103 4 18,4x103 10 43 16,8 45,7 % 2,72 130x103 5 21,0x103 55 45 15,5 49.5 % 3,2 121x103

Ante la persistencia de los sntomas y empeoramiento del cuadro clnico es llevado a un centro hospitalario de segundo nivel. En el examen fsico de su

ingreso al servicio de urgencias luca en malas condiciones generales, con palidez generalizada, irritable, lgido, hipotrmico, mucosas cianticas. Presentaba frecuencia cardiaca de 160 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 40 por minuto, tensin arterial 80/20 mm Hg , extremidades fras al tacto y llenado capilar mayor de seis segundos. Escala de valoracin de Glasgow 12/15. Se inicia manejo con cristaloides para mejorar volemia, pero no se obtuvo respuesta favorable. Con los criterios de hemoconcentracin y trombocitopenia documentado en los paraclnicos, se realiz diagnstico de dengue con signos de alarma. Posteriormente, el paciente entra en sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, con posterior choque de origen cardiognico y falla orgnica multisistmica, por lo que se iniciaronn maniobras de reanimacin y soporte ventilatorio e inotrpico. Despus de este proceso el paciente present arritmias cardiacas y fluctuaciones del ritmo cardiaco. El paciente falleci y se realiza diagnstico post mortem por estudio de patologa de miocarditis aguda con hallazgos globales de hipoxia.

Discusin La miocarditis es un evento definido como la inflamacin del tejido miocrdico asociado a necrosis (2). La presentacin de miocarditis aguda con falla cardaca congestiva severa de inicio repentino y rpida evolucin o de choque cardiognico es conocida como miocarditis aguda fulminante (3). La frecuencia en la poblacin ha sido estimada en un caso al ao en los Estados Unidos, de los cuales el 10 % fue confirmada con biopsia y 0,9 % con

inicio de falla cardaca y se considera que es ms frecuente en nios. Se ha relacionado con diversas etiologas, entre ellas de origen infeccioso, enfermedades sistmicas, drogas y toxinas .La etiologa infecciosa ha sido la ms descrita en este evento, dentro de la que resalta la de origen viral. Sin embargo, la causa exacta suele ser desconocida y la fisiopatologa del evento no ha sido claramente establecida. Han sido observados los mecanismos de respuesta autoinmune en relacin con los eventos virales, los cuales ocurren en dos fases: una inicial de necrosis local, por la actividad viral, y una secundaria, con alteracin en la regulacin inmune local, mediada

principalmente por linfocitos T (4,5). Dentro de las estrategias diagnsticas, lo principal sigue siendo la sospecha clnica en un paciente con signos de falla cardaca, cuadro gripal reciente y arrtmias, una biopsia del miocardio, usando los criterios de Dallas para clasificacin histopatolgica es la prueba de oro y el hallazgo de genoma viral por medio de PCR provee mayor informacin sobre el evento .Ciertos hallazgos serolgicos, imaginolgicos y funcionales, relacionados con la actividad miocrdica, orientan el manejo, que es principalmente de soporte y atencin del cuadro que presente .La inflamacion, el dao muscular, o ambos, reducen la contractilidad miocrdica, por lo que la fibra se elonga y aumenta el volumen telediastlico, en cuanto al tratamiento para dengue y miocarditis, es importante tener en cuenta que la hidratacion parenteral con cristaloides es fundamental; pero tambin, al tener una miocarditis aguda se debe hacer terapia de inmmunomodulacin con gamaglobulinas.Como se mencion anteriormente, el manejo depende de la enfermedad de base. Entre las medidas generales se recomienda el reposo en cama y la restriccin de la actividad fsica por un

periodo de hasta seis meses, cuando el tamao y la funcin del corazn se hayan recuperado. Los pacientes deben ser hospitalizados y monitorizados en busca de datos de insuficiencia cardiaca, arritmias, trastornos de la conduccin o en el peor de los casos tromboembolismo pulmonar .Los antipirticos y antiinflamatorios no esteroideos estn indicados para disminuir la mayora de los sntomas. En caso de falla cardiaca, la mayora de los pacientes suelen responder a las medidas habituales (digitlicos, diurticos, restriccin de sal), aunque se ha observado una sensibilidad extrema a los digitlicos. En los pacientes con bradiarritmias sintomticas y trastornos de la conduccin est indicada la colocacin de un marcapasos transitorio.La anticoagulacin est indicada en pacientes con embolias pulmonares o sistmicas, trombos murales detectables por ecocardiografa o ventriculografa. (6) El tratamiento con inmunosupresores ha sido reportado en pocos estudios con resultados discordantes. En el estudio controlado aleatorizado ms grande,The

Myocarditis Treatment Trial, se compar el uso de ciclosporina, prednisona y azatriopina en pacientes con miocarditis idioptica, sin detectar diferencias significativas en la fraccin de eyeccin ni en los dimetros diastlicos del ventrculo izquierdo. Adems, se observ mejora espontnea en los pacientes que no recibieron terapia con inmunosupresores .Por tanto, el tratamiento con inmunosupresores slo est indicado en casos especiales, como la miocarditis de clulas gigantes y la miocarditis asociada a enfermedades autoinmunes .(6).

Aunque la severidad del inicio de los sntomas no se relaciona directamente con el pronstico del evento, se ha observado que en nios, la mortalidad de la

miocarditis fulminante es alta, con presentacin severa de colapso circulatorio agudo y muerte sbita, pero con buen pronstico en quienes sobreviven (6 ). El dengue es una enfermedad aguda febril que es causada por un virus ARN de polaridad positiva, perteneciente al gnero Flavivirus, con cuatro serotipos definidos:DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4. Encontrndose en algunos de ellos subtipos los cuales ya son reconocidos, caso especifico del DEN 1,2,3 (7,8). Este virus es transmitido principalmente por el mosquito Aedes aegypti y es la mayor enfermedad viral transmitida por vectores en pases del rea tropical, con una rpida diseminacin en Las Amricas durante los ultimos aos (9). Alrededor de dos quintas partes de la poblacin mundial tiene algn riesgo de padecer esta enfermedad y ms de 100 pases han reportado brotes de dengue(9). La enfermedad presenta una incidencia hasta de 50 millones de casos por ao, y de estos, 500 00 pacientes deben ser hospitalizados y fallecen 20 000. Cerca de 95 % de todos los casos reportados de dengue complicado se presenta en pacientes menores de 15 aos de edad (10). En los ltimos aos se han presentado manifestaciones clnicas atpicas (11,12) las cuales estn relacionadas con el incremento de los casos y la variedad de cepas circulantes, esto ha permitido reconocer un comportamiento clnico no usual, lo cual ha tenido compromiso de rganos como hgado, tracto gastrointestinal, sistema nervioso central y corazn entre otros (13,14,15), todo esto hace que se favorezcan las presentaciones clnicas complicadas e incluso mortales (16,17). En el caso que se expone y por sus manifestaciones clnicas, la miocarditis en el paciente tuvo como causa principal un cuadro viral, y por los resultados de sus exmenes paraclnicos (los cuales tuvieron un aumento progresivo del

hematocrito y un recuento plaquetario que muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras ms bajas durante el da del choque), se podra considerar que dicho cuadro viral era un dengue severo, a pesar de que las pruebas confirmatorias de esta entidad no se pudieron realizar debido al corto tiempo de evolucion de la enfermedad .18). Para la explicacin del dao en el miocardio, se propone una respuesta por parte del sistema inmune que se asocia con la mayor lesin del miocardio por medio de la cascada inflamatoria, la cual es iniciada por el sistema monocitomacrfago con posterior liberacin de IL-1, IL-6 y especialmente el TNF por su efecto cronotrpico negativo (18); considerando este tipo de compromiso en la infeccin por virus del dengue donde hay liberacin masiva de citoquinas inflamatorias, aadido a la existencia de una probable alteracion molecular, que es producida por una reaccin cruzada entre pptidos virales con antgenos normales de diferentes tejidos, entre ellos el miocrdico, llevan a una actividad citotxica y lisis celular . (19,20).En el corazn normal, un incremento del volumen de llenado origina un aumento de la contractilidad, la fraccin de eyeccin y del volumen minuto (ley de Frank-Staling). Sin embargo, el corazn de los pacientes con miocarditis no se adapta de este modo y disminuye el volumen/minuto.El aumento de la presin de llenado se transmite

retrgradamente y puede generar fallo cardaco congestivo (21). Tambin est indicado el uso inmunoglobulina humana, como

inmunomodulador a una dosis de 2 g/kg , dividida en dos dosis , cada una a g/kg, mostrando en estudios de pacientes peditricos no controlados resultados promisorios (22) El pronstico en los pacientes trasplantados por miocarditis es ms pobre que

el

de

trasplantados

por

otras

causas

(58

vs

82

respectivamente).(23,24,25,26) En el caso que se expone se realizo una correlacin clnica con el hallazgo patolgico postmortem y con el diagnstico previo de dengue con signos de alarma. Es un dato relevante el deterioro precipitado en el estado hemodinmico con falla multisistemica posteriormente, dado que se evidenci especficamente, que la causa de la miocarditis fue la reaccin inlfamatoria provocada por el virus del dengue y que finalmente llev a la muerte del paciente.

CONCLUSIN El dengue es una enfermedad infecciosa, producto del virus que lleva el mismo nombre. Dentro de las complicaciones de esta enfermedad est la miocarditis que puede tener una presentacin aguda, subaguda o fulminante. Para su diagnstico y tratamiento se requiere un alto ndice de sospecha clnica y asociacin epidemiolgica .

REFERENCIAS 1. Batra AS, Lewis AB: Acute myocarditis. Curr Opin Pediatr 2001; 13: 234239. 2. Bohn D, Benson L. Diagnosis and management of pediatric myocarditis. Paediatr Drugs 2002; 4: 17181. 3. Batra AS, Lewis AB. Acute myocarditis. Curr Opin Pediatr

2001;13(3):234-9.

4. Amabile N, Fraisse A, Bouvenot J, Chetaille P, Ovaert C . Outcome of acute fulminant myocarditis in children. Heart 2006; 92:1269-1273. 5. Gupta S, Markham DW, Drazner MH, Mammen PP. Fulminant

myocarditis. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008 Nov;5(11):693-706.} 6. .Lopez F.I. Miocarditis viral .Articulo de revision .Medigraphic 122 Vol. 13, nm. 3, Julio-Septiembre 2006 .122-128 7. Salgado D, Vega M, Panqueva C, Rodrguez-Godoy J. Miocarditis fulminante en una infeccin por virus dengue 1 en Neiva, Huila

Colombia.Rev.Fac.Med 2008; 56 (2); 156-160. 8.Prompan W. Dengue Myocarditis. Southeast Asia J. Trop Med Public Health 2004; 35 (3) 611-3. 9.World Health Organization. Understanding dengue pathogenesis:

implications for vaccine design. Bull World Health Organ 2005;83:308-14. 10.Hoyos A, Prez A. Actualizacin en aspectos epidemiolgicos y clnicos del dengue. Revista Cubana de Salud Pblica 2010; 36(1)149164. 11. Malavige, S Fernando, D J Fernando, S L Seneviratne. Dengue viral infections. Postgrad Med 2004; 80: 588-601. 12. Gulati S, Maheshwari A. Atypical manifestations of dengue. Trop Med Int Health. 2007; 12(9): 1087-95. 13. Solomon T, Dung, NM, Vaughn DW, Kneen R. Neurological

manifestations of dengue infection. Lancet. 2000; 355 (9209):1053-9. 14. Huan-Yao L, Trai-Ming Y, Hsiao-sheng L. Inmunopathogenesis of dengue virus infection. J Biomed Sci 2001; 8:377-388. 15. Yraima L, Valero N, Estvez J. Alteraciones hepticas en pacientes con dengue. Investigacin Clnica 2005; 46 (2): 169-78.

16. Ribeiro R, Goncalves H, Oliveiro J, De Souza O. Dengue virus type 3, Brazil, 2002. Emerg Infect Dis 2005; 11: 1376-81. 17. Kamath S, Ranjit S. Clinical features, complications and atypical manifestations of children with severe forms of dengue hemorrhagic fever in South India. The Indian J Pediatrics 2006; 73: 889-895. 18. Rojas A. Diana. Gua de Atencin Clnica Integral del Paciente con Dengue; Instituto Nacional de Salud; Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS. 2011 19. Shekerdemian L, Bohn D. Acute viral myocarditis: Epiemiology and pathophysiology. Pediatr Crit Care 2006; 7: s1-s7. 20. Rothman A. Dengue: defining protective versus pathologic immunity. J Clin Invest 2004; 113: 946-51. 21. Cuarro Alonso A, Bezanilla Lpez C, Martnez Campos M, Espino Hernndez M, Prez-Lescure Picarzo J, Rbano Gutirrez del Arroyo A. Parada cardaca: presentacin mortal de una miocarditis viral. An Pediatr Medi(Barc) 2009;71:432-5.

22. Cuaro A. Et all . Parada cardiaca: presentacion mortal de una miocarditis viral aguda. An Pediatr (Barc). 2009;71(5):432435

23. Vashist S. Singh GK. Acute Myocarditis in children: current concepts and management .Curr Treat Options Cardiovascular Med .2009 Oct; 11 (5) :383 -91. 24 .Papadogiannakis N. Tolfvenstam T, Et al. Active , Fulminant , lethal Myocarditis associated with Parvovirus B19 infection in an infant .CID 2002 : 35 : 1027 -1031.

25. Liu PP, Mason JW. Advances in the Understanding of Myocarditis.

Circulation 2001; 104: 1076-1082. 26. Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A , Meinhardt G, Athanasia dis et al Cardiovascular magnetic resonance assesment of human miocarditis .A comparison to histology and molecular pathology . Circulation 2004 ; 109 : 1250 -8

You might also like