Mdulo 9 ACTIVIDAD FSICA OBESIDAD Y EJERCICIO Erik Daz B. Nutricionista, Ph.D., M.Sc.

Departamento de Educacin Fsica, Deporte y Recreacin, UFRO y Departamento de Nutricin, Facultad de Medicina, U de Chile Introduccin La prevalencia de obesidad aumenta cada vez ms en el mundo entero, sin encontrarse an una solucin que permita frenar esa tendencia. Las alternativas teraputicas existentes no han logrado contribuir eficazmente a la reduccin del peso corporal, menos an si se considera la mantencin del peso alcanzado en el mediano y largo plazo donde no ms de 25% de los pacientes logran tener xito en esa tarea. El ejercicio en cambio, que ha demostrado tener efectos potentes en la salud, sigue hasta ahora siendo ignorado o aplicado inadecuadamente en los programas de tratamiento del sobrepeso, obesidad y enfermedades relacionadas. Son muchas las razones que se pueden argumentar para esta deficiencia, pero quizs una de las ms importantes es que los profesionales del equipo de salud vinculados con su tratamiento no poseen la formacin de pre-grado en fisiologa del ejercicio aplicada a la salud. El principal objetivo de este mdulo es revisar los conceptos bsicos del ejercicio para la mantencin o la recuperacin de la salud que les permita contribuir en el mbito de su prctica profesional. En particular nos interesa, lo relacionado con el destino oxidativo del exceso de energa depositado y no solamente reducir el peso corporal. Ello implica el logro de una capacidad fsica adecuada y una funcionalidad metablica muscular que restaure la fisiologa al paciente reduciendo as los riesgos y alteraciones en la salud, an cuando no cambie su peso corporal. Tales evidencias epidemiolgicas existen desde hace algunas dcadas. 1. Necesidad de un nuevo paradigma

En el abordaje teraputico de la obesidad se debe considerar en primer lugar que los sujetos afectados de esta condicin ya no reaccionan a los estmulos de la vida diaria con una respuesta fisiolgica, sino que su metabolismo funciona de manera anormal o fisiopatolgica. Algunos ejemplos de esto provienen del metabolismo de glucosa donde se encuentra un compromiso en la sensibilidad a la insulina, la tolerancia a la glucosa y respecto al metabolismo de grasas esto se traduce en una menor capacidad de movilizacin y de oxidacin de grasas que van llenando no solamente el tejido adiposo sino que tambin otros tejidos, comprometiendo su funcin. Ambas condiciones pueden estar presentes en sujetos aparentemente sanos como Uds. mismos, alumnos de este diplomado y tambin para sus familiares. Si todos reconocemos este hecho entonces por qu razn se insiste en esperar que los obesos se comporten fisiolgicamente o de acuerdo a la fisiologa de ejercicio tradicional frente a un estimulo de ejercicio? Un error muy comn es que a la hora de indicar ejercicio se use los conceptos provenientes de la fisiologa del ejercicio cuyas bases han sido desarrolladas en deportistas. Todos los textos correspondientes tienen esa base, sin embargo, los obesos (y los no obesos tambin) en su mayora no son deportistas. Por ello, su metabolismo de sustratos es muy distinto al fisiolgico (o normal) producto de la sarcopenia funcional ocasionada por la lipotoxicidad que afecta al msculo esqueltico as como tambin al hgado, todo ello como resultado del exceso de ingesta y la inactividad fsica. Uno de los mayores errores en este sentido es por ejemplo indicar a los obesos ejercicios de baja o moderada intensidad con el fundamento de que esa modalidad es la que quema ms grasa. Esta aseveracin es parcialmente verdadera solamente en personas con buena capacidad fsica o deportistas. Ciertamente, esto no ocurre en la mayora de los adultos y escolares chilenos (Fig 1) cuya baja capacidad e inactividad fsica les produce una disfuncin muscular (sarcopenia funcional) donde el metabolismo tanto durante como despus del ejercicio utiliza casi exclusivamente la glucosa a distintas intensidades de ejercicio. Lo mismo ocurre despus del ejercicio, ya que la sarcopenia se caracteriza por incrementar la grasa intramuscular, interfiriendo no solamente la captacin de glucosa sino tambin la oxidacin de grasas.

Otro de los conceptos errados es visualizar los efectos del ejercicio solo durante la ventana metablica del ejercicio (perodo en que ste se realiza), descartando los interesantes efectos posteriores al mismo donde por ejemplo, un ejercicio que emplea nicamente glucosa (pesas o carrera rpida) durante su ejecucin, puede estimular el metabolismo oxidativo de grasas pero en el tiempo de reposo posterior al ejercicio. Son diversos los estudios que muestran una liberacin (liplisis) y utilizacin oxidativa de grasas en las horas siguientes al ejercicio, todo ello (como veremos ms adelante), dependiendo de la actividad adrenrgica generada durante su realizacin. Otra forma errnea de enfocar el ejercicio es considerarlo como un tampn de la ingesta energtica excesiva. Al respecto, hasta los organismos internacionales entregan indicaciones en funcin de las caloras que se gastarn por la actividad fsica. Es tiempo que comprendamos que es imposible equiparar el consumo diettico con gasto energtico derivado de la actividad muscular que en la mayora de los casos permite gastar entre 300-400 kcal en una hora de ejercicio continuo. Es necesario adems, que comprendamos lo aberrante que es plantear estas indicaciones ante la baja capacidad fsica de las personas. Lo primordial sera restaurar primero la funcionalidad muscular mediante un ejercicio dosificado para luego indicar ejercicios de larga duracin (30 min o ms) a intensidad moderada o elevada una vez logrado restablecer el funcionamiento fisiolgico muscular. Dicha propuesta no concuerda con las recomendaciones de ejercicio emanadas de diversos Comits que promueven un estilo de vida saludable. As, el American College of Sports Medicine (ACSM) en sus diversos reportes recomienda gastar entre 1500 a 1800 kcal por semana mediante una actividad fsica moderada a intensa para lograr un buen estado de salud y reducir los riesgos de mortalidad1. Ello significa realizar entre 30-60 min de ejercicio a esa intensidad 5 a 7 veces por semana. Si se trata de mantener el peso corporal, en personas post obesas, la cifra sube al equivalente de gastar 800 kcal/diarias en ejercicio fsico2. Esa cifra es muy difcil de alcanzar dado que una actividad moderada a intensa, tal como trotar o correr puede llegar a significar 6-7 kcal/min, permitiendo acumular 360 420 kcal por cada sesin de ejercicio de 60 min de duracin. Diversas tablas de clculo estn disponibles, tal es el caso de la FAO/OMS3 que ha publicado recientemente su reporte sobre necesidades de energa donde se encuentra una serie de actividades expresadas como mltiplos del metabolismo basal (METs). Una lista ms completa an, describiendo el gasto energtico producido por actividades cotidianas y deportivas se encuentran en el reporte del ACSM4. Siguiendo la misma lnea de recomendar un gasto energtico mnimo diario, el International Obesity Task Force, adoptado por el Comit de Expertos de FAO/OMS, quienes recomiendan ejercitar al menos 30 min diarios en actividades fsicas moderadas a intensas, lo que implicara gastar aproximadamente 2000-2500 kcal/semana. Esta recomendacin ha sido adoptada recientemente por la OMS y establecida dentro de sus lineamientos sobre dieta y ejercicio para la salud5. Resta por definir cuan factible es llevar a cabo tales recomendaciones, particularmente si se desea impactar sobre la reduccin del peso corporal, dado lo ineficiente que ha sido esta forma de enfocar el ejercicio como herramienta teraputica. Otro elemento que esperamos Uds. mismos lleguen a emplear, es que todos los sujetos; independiente de su edad, sexo y condicin de salud, pueden realizar ejercicios de alta intensidad, toda vez que este ejercicio no tenga un efecto sistmico (stress cardiovascular o respiratorio) y sea de corta duracin, tal como se establece en las pautas que proponemos. Por ltimo, siendo este un mdulo donde se enfoca el ejercicio en obesos es necesario tambin dejar en claro que la condicin de obesidad o normopeso no son sinnimo de mala o buena condicin fsica, respectivamente. Un obeso puede ser metablicamente normal y del mismo modo un normopeso puede ser metablicamente enfermo. Del mismo modo, debemos adquirir el concepto de que la prctica de actividad fsica regular no es sinnimo de buena condicin fsica. Por ello, antes de indicar ejercicio a cualquier persona (sea obesa, normopeso, sedentaria o activa), se deber evaluar su capacidad fsica mediante metodologas sencillas o de laboratorio y luego proceder a prescribir ejercicio de acuerdo a ese diagnstico. El desarrollo de un nuevo paradigma cientfico es muy necesario porque nos permitir entender a cabalidad los procesos ntimos celulares, bioqumicos y fisiolgicos que gobiernan las adaptaciones negativas producidas por la inactividad fsica y los efectos restauradores del ejercicio fsico. Esta nueva visin, nos impone el desafo de analizar crticamente lo que aprendimos y estudiar profundamente los nuevos avances de las ciencias vinculadas al ejercicio y la salud.

2.

Intensidad del ejercicio y capacidad fsica

Los lineamientos entregados por los organismos internacionales adolecen de dos limitaciones fundamentales que tambin afectan a las recomendaciones nacionales emanadas de MINSAL. Todas ellas en primer lugar, si bien mencionan tipos de ejercicio, duracin, etc, no entregan pautas de como evaluar la intensidad del esfuerzo fsico ni tampoco fijan criterios sobre cmo evaluar la capacidad fsica de las personas. Por ende, se generan recomendaciones generales en que a todas las personas se les indica un trabajo fsico estndar asumiendo que en todos ellos representar una intensidad similar. Un ejemplo de ello es que a dos personas de similares caractersticas de peso, edad o sexo se asuma que poseen la misma capacidad fsica. Esto no es correcto ya que una caminata a paso rpido, puede representar en uno de ellos un esfuerzo leve mientras que en el otro le ocasiona un esfuerzo intenso. Por qu razn es tan importante conocer el nivel de esfuerzo (intensidad) del ejercicio si en todo caso podemos equiparar el gasto energtico ajustando la duracin del ejercicio? La razn obedece a que segn la intensidad, aun cuando el gasto energtico sea el mismo, el tipo de sustratos empleados podra ser diferente. Otra razn muy potente es que hay umbrales de estimulacin para los cambios bioqumicos y celulares que determinan el funcionamiento muscular y en especial, la utilizacin de grasa y glucosa durante y despus del ejercicio. Las recomendaciones de ejercicio hacen nfasis en que la actividad fsica debe ser de intensidad moderada a alta basadas en un determinado gasto energtico pero tambin porque ser imposible generar los cambios metablicos deseados si se emplean dosis ms bajas de ejercicio. Adems de las antes mencionadas, otra razn por la cual el conocimiento de la intensidad a la que un sujeto realiza un determinado esfuerzo fsico es porque el logro de resultados cuantificables y por ende la adherencia al programa depende de ello. 3. Sarcopenia y baja capacidad fsica

De acuerdo a la ltima encuesta de salud y nutricin llevada a cabo en una muestra de adultos del pas destaca que de acuerdo al criterio empleado (prctica de ejercicio fsico continuo de al menos 30 min de duracin, 3 veces/semana) cerca del 90% de la poblacin califica como sedentaria. Lo ms probable es que la mayora de las personas que no ejercitan su musculatura; particularmente de extremidades inferiores y superiores, presentan algn grado de sarcopenia (prdida de masa muscular por desuso), lo que redunda no solamente en prdida de la fuerza muscular sino que tambin de funcin muscular. Si a la disminucin de masa muscular se asocia el compromiso metablico determinado por el depsito excesivo de grasa a nivel muscular, tendremos la base de las alteraciones en el metabolismo de glucosa y grasas. Esto permite concluir que las condiciones de vida actual nos estn llevando a un proceso de depsito ectpico de grasas en tejidos distintos al tejido adiposo que conllevan a lipotoxicidad en msculo, hgado, pncreas, entre otros y al proceso de enfermedad metablica. Este aspecto se ha tornado en uno de los ms relevantes en la investigacin cientfica motivando su anlisis detallado en un suplemento completo del prestigiado International Journal of Obesity6. No existen mtodos sencillos para establecer adecuadamente la existencia y la magnitud de la sarcopenia. No obstante lo anterior, podemos obtener una aproximacin funcional mediante la evaluacin de la capacidad de trabajo empleando pruebas de fuerza muscular de piernas o de caminata, entre otras, que evalan la masa muscular ms empleada en las actividades cotidianas y en ejercicios que implican el desplazamiento del peso corporal. 4. Mecanismos celulares involucrados en la metabolizacin de grasas

Tal como se mencion previamente, el exceso de energa en forma de CHO y grasas llega a comprometer el metabolismo normal de los mismos, incrementando la dependencia de glucosa y la escasa utilizacin de grasa con fines energticos. Este proceso obedece a un compromiso en la oxidacin de grasa por acumulacin de Malonil CoA proveniente del metabolismo oxidativo de glucosa y de la inhibicin de la carnitin-palmitoiltransferasa (CPT1), principal enzima involucrada en la oxidacin mitocondrial de grasas7. Asimismo, se ha sugerido que el nivel de peroxidacin de los cidos grasos intramiocelulares, la mayor expresin y actividad de las enzimas y los transportadores de cidos grasos, explicaran la paradoja entre sujetos obesos v/s personas entrenadas, donde a pesar de que ambos grupos presentan niveles elevados de grasa intramiocelular, los

entrenados presentan una mayor capacidad oxidativa de las grasas8,9 Otro aspecto que se ha mencionado como regulador de la oxidacin de grasas es el estado del depsito de glicgeno, tanto durante como despus del ejercicio10,11. Por esto, los esquemas de ejercicio necesarios para restablecer el metabolismo oxidativo, persiguen la reduccin del glicgeno muscular que acta como seal para restaurar la sntesis de protenas, de transportadores y la biognesis mitocondrial. El ejercicio mediante el estmulo derivado de la contraccin muscular incrementa la captacin de glucosa, la sensibilidad insulnica y la oxidacin de grasas. Todo ello obedece a un complejo sistema enzimtico, de transportadores y de grasas que son gatillados en parte por la accin de AMP kinasas que responden al estado de la relacin ATP:AMP que como ya sabemos constituye un verdadero sistema sensor del consumo de energa derivado de la actividad muscular. Este mismo complejo ha sido implicado en la regulacin de la transcripcin gnica de transportadores y enzimas relacionadas con el metabolismo de sustratos energticos en respuesta al entrenamiento12,13,14. De hecho, la evidencia indica que AMPK est vinculado como sensor de las reservas de glicgeno y como tal su accin es fundamental para gatillar la biosntesis proteica y mitocondrial en la respuesta adaptativa al ejercicio. Para que ocurra oxidacin de los AG stos deben pasar por al menos tres compartimentos: primero llegar al plasma proveniente de dos fuentes; una endgena representada por el tejido adiposo y otra exgena representada por la dieta. Segundo ser transportadas por la sangre para ingresar al espacio intracelular y en tercer lugar, acceder a la mitocondria. En este punto cabe hacer notar que si bien el tejido adiposo es el tejido donde se almacena la mayor parte de las grasas, es en el tejido muscular donde se lleva a cabo la mayor parte (>75%) de la oxidacin de ellas. La evidencia actual muestra que an cuando la liplisis y la captacin de cidos grasos se hayan efectuado normalmente, lo que se encuentra alterado por la sarcopenia funcional es la utilizacin oxidativa en el tejido muscular15, ms especficamente a nivel mitocondrial que es el sitio donde ocurre la beta-oxidacin de los AG y el ciclo de Krebs, con la consiguiente obtencin de energa en forma de ATP16. Una va clave en la obtencin de energa muscular es la AMPK (protena kinasa activada por AMP). La AMPK promueve la oxidacin de AG durante el ejercicio mediante su efecto inhibitorio sobre la enzima ACC (acetil CoA carboxilasa) que dirige el metabolismo de los AG hacia la formacin de TAG, activando la CPT-1 (carnitin-palmitoil transferasa-1) cuyo rol como se mencion anteriormente, es de facilitar el paso de los AG hacia el interior de la mitocondria. La activacin de AMPK es dependiente de la intensidad del ejercicio (a mayor intensidad, mayor activacin) por ende debemos tener en consideracin este factor al momento de prescribir ejercicio fsico de acuerdo al esquema descrito en la Fig.2. que se detalla ms adelante. Para llevar a cabo la movilizacin de las grasas debe haber un dialogo necesario entre el tejido adiposo y el msculo esqueltico. Tal proceso se muestra en la Fig.3 permitiendo la liberacin de AG en forma de NEFA (AG no esterificados que viajan por el plasma unidos a albmina), llegando al msculo para su posible oxidacin. Al mismo tiempo, se activan tres vas de accin lipoltica intra-miocito, todas ellas producto de la accin de una forma muscular de la lipasa hormono sensible (HSL) del tejido adiposo. Esas vas son la protena kinasa A (PKA), la protena kinasa C (PKC) y la AMPK. Si Uds. buscan en los textos de fisiologa del ejercicio, encontrarn que el flujo de AG desde el tejido adiposo durante el ejercicio es ms importante a intensidades bajas a moderadas de esfuerzo fsico, siendo mayor la dependencia de los depsitos intramiocelulares a intensidades ms elevadas. Tambin encontrarn que la oxidacin de grasas disminuye hasta hacerse nula a medida que aumenta la intensidad del ejercicio. Dado que nuestro inters es propiciar la utilizacin oxidativa de las grasas, no importa que dicha oxidacin sea muy baja (o nula) a intensidades elevadas de ejercicio, sino que debemos tener en cuenta dos aspectos claves. Por una parte, que es mayor la cantidad de grasa que se oxida posterior al ejercicio de alta intensidad derivado de la mayor actividad adrenrgica, que sigue elevada en las horas siguientes al ejercicio (por ende la liplisis continua activa), pero adems por el efecto restaurador de la estructura funcional y tisular que es tambin intensidaddependiente17. Para que esta actividad adrenrgica siga funcionando se requiere que no haya ingesta de alimentos, particularmente ricos en carbohidratos que elevarn la glicemia y por ende, estimularn la secrecin de insulina. Esta ltima, entre sus mltiples funciones est la de aumentar la tasa de depuracin o remocin de las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) (18). La entrada de los AG desde el citosol a la mitocondria depende de dos enzimas clave; una es la ACS (acyl CoA sintetasa) que activa los AG de cadena larga (LCFA) para formar LCFA-CoA los que a travs de la accin de la enzima CPT-1 (carnitin-palmitoil transferasa-1) une a los AG con carnitina libre formando el complejo Acil-Carnitina que es la forma en que estos pueden atravesar la primera membrana mitocondrial mediante la accin de translocasas (Fig. 4). Al atravesar la membrana interna de la mitocondria, los AG deben

ser liberados de su unin a carnitina mediante la accin de la CPT-2, pudiendo finalmente entrar a la beta oxidacin y al ciclo de Krebs. Cabe destacar que hay evidencias de que el ejercicio fsico adecuadamente dosificado es capaz de activar no solamente las vas de transporte de AG y glucosa, sino tambin la sntesis proteica de sus transportadores y la sntesis de enzimas claves involucradas en el metabolismo oxidativo. Todo ello asociado al efecto estimulador de la biognesis mitocondrial producto del ejercicio regular o el ejercicio teraputico. Un elemento clave para estos cambios son las modificaciones ocasionadas por el ejercicio sobre la actividad de AMPK y muy interesantemente sobre las reservas de glicgeno intramuscular, como veremos a continuacin. 5. Evidencias acerca de la movilizacin y la oxidacin de grasas

La obesidad es una condicin que se caracteriza por el aumento en la cantidad de grasa corporal encontrndose usualmente dos condiciones que determinan la movilizacin de lpidos. En obesos se altera la respuesta insulnica; usualmente enfocada a la captacin de glucosa, en este caso nos interesa otra de sus importantes funciones como es la supresin de la liplisis mediada por la HSL (lipasa sensible a hormonas). Debemos recordar que esta enzima -encargada de activar la liberacin de AG desde los triglicridos y diglicridos-, se llama as por el hecho de que es activada por catecolaminas y es inhibida por la insulina. De existir una menor respuesta inhibitoria de insulina, el adipocito podra seguir liberando una cantidad elevada de cidos grasos (AG) a la circulacin para llegar a depositarse en otros tejidos tales como hgado, pncreas o el msculo esqueltico y comprometiendo sus funciones especficas. Este fenmeno conocido como depsito ectpico de grasas, puede llegar a saturar el hgado (esteatosis heptica) o el msculo esqueltico (lipotoxicidad). La va lipoltica (de liberacin de cidos grasos desde el tejido adiposo) ms importante se lleva a cabo fundamentalmente por accin de las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que son secretadas en respuesta al stress del ejercicio y en funcin directa a la intensidad del mismo (a mayor intensidad, mayor secrecin). Dichas hormonas al unirse a los receptores adrenrgicos del tejido adiposo generan la activacin de protenas intracelulares que determinan la fosforilacin y finalmente la activacin de la HSL, inicindose la liberacin de AG al plasma. En el obeso se renen varios procesos que interactan; uno de ellos dado por la refractariedad a la accin insulnica, el otro por una baja actividad adrenrgica producto del bajo nivel de actividad fsica. Por si esto fuera poco, la obesidad se caracteriza por reaccionar dbilmente al estimulo adrenrgico porque existe baja afinidad de los receptores hormonales19. Esto viene a explicar por qu los obesos a pesar de tener exceso de grasa, no las movilizaran eficientemente y si lo hacen, como veremos luego, en el msculo esqueltico tampoco las oxidan adecuadamente. Algunos autores que han estudiado estas funciones in vivo y luego las clulas obtenidas a partir de biopsias han sido examinadas in vitro, han reportado una programacin de las funciones metablicas de la clula muscular, lo que viene a reafirmar que no es solamente el medio extracelular propio de la obesidad sino que las modificaciones estructurales deben ser modificadas, no logrndose estas modificaciones con la sola baja de peso, que en este caso se hizo a travs de ciruga baritrica17. La complejidad de las vas lipolticas en el tejido adiposo se evidencian en la Fig 2. Aparece en primer lugar el pptido natriurtico (NPRA: receptor del pptido natriurtico) que podra tener potentes efectos en el ser humano, se sintetiza en el atrium y aurculas cardacas por accin de la contraccin del corazn. La relevancia fisiolgica es que parece estar muy activo en condiciones en que los receptores adrenrgicos estn bloqueados. Los receptores de la actividad adrenrgica (ADR) en el adipocito son activados por 3 isoformas beta-adrenrgicas (1,2,3) que activan a la adenilato ciclasa (AC) mediante protenas G estimulantes (Gs). Las tres isoformas son activas en humanos siendo las isoformas 1 y 2 las ms potentes. Al estimular la AC se produce AMP cclico (cAMP) desencadenando la fosforilacin (activacin) de la lipasa hormono sensible (HSL-p) y la movilizacin de las perilipinas; protena que rodea los triglicridos (TAG) generndose as la liberacin de los cidos grasos y del glicerol cuando este proceso finaliza, luego de producirse la liberacin de diacilglicridos (DAG) o monoacilglicridos (MAG). Recientemente se ha descrito otra lipasa denominada ATGL (adipose tissue triglyceride lipase) a la que se le atribuye una alta sensibilidad especfica para hidrolizar los TAG -hacia- DAG en asociacin con la HSL, que actuara ms eficientemente sobre los DAG remanentes. En conjunto, la HSL y la ATGL dan cuenta de al menos 95% de la degradacin de TAG. La HSL interactuara con protenas ligadoras de cidos grasos (AFABP), favoreciendo su rpida liberacin al plasma.

No obstante el eflujo de AG se lleva a cabo a travs de difusin pasiva, transportadores de AG (FAT/CD36) y caveolinas. Otra protena denominada aquaporina (AQP7) tiene la funcin de liberar el glicerol a la circulacin. Otros agentes lipolticos son el TNF- (factor de necrosis tumoral), la interleukina-6 (IL-6) y la hormona de crecimiento, entre los ms conocidos, siendo dudoso que ellos tengan una relevancia similar a la que expresan las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Otro de los elementos importantes en la regulacin de la liplisis es el flujo sanguneo. En este punto debemos recordar que una de las modificaciones que induce el ejercicio es el aumento de la irrigacin mediante la redistribucin del flujo sanguneo a los msculos en actividad y la mejora en la capilarizacin. Un ltimo aspecto dice relacin con la mayor actividad adrenrgica del tejido adiposo visceral versus la grasa subcutnea. Si bien este proceso ha sido ampliamente descrito, debemos tener en consideracin las diferencias en magnitud que hay entre ambos compartimentos grasos, siendo mucho mayor la masa adiposa que la visceral, pudiendo fcilmente llegar a compensarse las diferencias en respuesta adrenal entre ambos tejidos grasos. La figura 2 tambin muestra la forma en que la insulina ejerce su accin inhibitoria de la liplisis mediante la des-fosforilacin de la HSL o mediante la degradacin del cAMP formado al inicio de la estimulacin adrenrgica a travs de la fosfodiesterasa 3B (PDE3B). Cabe destacar que durante el ejercicio se produce una potente inhibicin de la produccin de insulina, lo mismo ocurre como se mencionara previamente, con la produccin adrenrgica al haber ingesta de alimentos que estimulan la liberacin de insulina. Las personas que han sido sometidas a un programa de entrenamiento teraputico se caracterizan por presentar una mayor oxidacin de grasas en comparacin con controles no entrenados. Los niveles de liplisis tienden a ser mayores, al igual que la tasa de oxidacin lipdica, todo ello derivado de una mayor actividad adrenrgica y mayor sensibilidad de receptores adrenrgicos, produciendo una mayor participacin de las grasas en las horas siguientes al ejercicio. Dado que la liberacin de adrenalina y noradrenalina ocurre en relacin directa al stress ocasionado por el ejercicio, su liberacin ser ms alta a mayor intensidad de ejercicio y por lo tanto su efecto ser ms elevado y de mayor duracin. Una vez liberada la grasas deben ser incorporadas al espacio intramiocelular para su oxidacin. Lo anterior se sustenta en diversos estudios que han evaluado la oxidacin de grasa en el perodo post prandial en las horas siguientes a la sesin de ejercicio. Uno de ellos fue realizado por Yoshioka et al.20 que empleando dos ejercicios; uno leve y otro de alta intensidad, ambos con el fin de gastar 500 kcal derivadas del ejercicio (duracin promedio; 659 min y 336 min, respectivamente) produjeron luego de 15 semanas un incremento significativo en la oxidacin de grasa en las 4.5 horas siguientes al ejercicio. El uso de propanolol ms ejercicio de alta intensidad produjo un efecto menor demostrando que el aumento de oxidacin se debi fundamentalmente a la inhibicin de la accin adrenalnica. En otro estudio, Tremblay et al.21 someti a un grupo de adultos jvenes a un programa de ejercicios de 15-20 semanas de duracin donde un grupo ejercitaba de manera continua a una intensidad moderada y el otro lo haca de manera intensa pero intermitente (ejercicio/reposo, ejercicio/reposo, etc). El ltimo grupo gast la mitad de la energa del otro grupo pero sin embargo present una reduccin 9 veces mayor en la grasa corporal. Trapp et al (22) con un estudio similar report los mismos hallazgos. Las biopsias musculares reflejaron una significativamente mayor actividad de las enzimas vinculadas a la oxidacin de cidos grasos en el grupo que realiz ejercicios de alta intensidad intermitente. Otro aspecto interesante en la bsqueda de opciones para movilizar y oxidar la grasa corporal proviene de un estudio donde se evalu la factibilidad de obtener un efecto lipoltico mayor al realizar dos sesiones de ejercicio en bicicleta ergmetra de intensidad leve (50% de la capacidad aerbica) y 1 hora de duracin, separados por un perodo de recuperacin de igual tiempo19. Se demostr mediante microdilisis del tejido adiposo, que la segunda sesin produjo una mayor tasa lipoltica, asociada a un incremento ms pronunciado de las catecolaminas en la segunda sesin. Esto nos lleva a pensar cuan conveniente sera respecto al estmulo adrenrgico realizar el ejercicio en series consecutivas con descanso intermedio (ejercicio intervlicointermitente), mejor an si se realizara a un nivel elevado de intensidad (reconociendo que su incremento es intensidad dependiente). Quedaba por definir entonces si el efecto sumativo sobre la actividad adrenrgica determinada por repeticiones sucesivas poda ser magnificado al aumentar la intensidad del ejercicio y el nmero de repeticiones, pero acortando la duracin de cada estmulo. Esas preguntas fueron abordadas en la investigacin desarrollada por Bracken y cols23 empleando ejercicio de bicicleta a la mxima capacidad de trabajo de cada sujeto con una duracin muy corta de apenas 6 seg con descanso de 10 seg, repetidos en 10 ocasiones. Se puede observar el incremento progresivo de los niveles plasmticos de noradrenalina y

adrenalina con cada set de ejercicio cuyo efecto lipoltico se vio incrementado. Estos hallazgos sern muy tiles en la terapia de la obesidad y patologas asociadas.

6.

Dosis de ejercicio requeridas para modificar la funcionalidad muscular

El mecanismo a travs del cual operan las modificaciones inducidas por el ejercicio sobre la arquitectura y la funcin del msculo esqueltico tienen su explicacin en el aumento de la capilarizacin, el mejoramiento en la irrigacin muscular, cambios bioqumicos en la capacidad oxidativa al aumentar el nmero de mitocondrias, la cantidad y actividad de las enzimas vinculadas a la oxidacin de CHO y grasas, la capacidad de transporte y utilizacin de sustratos en condiciones de reposo y de ejercicio. Son estas modificaciones las que aumentan el gasto energtico y mejoran el perfil metablico en la utilizacin de grasas y glucosa antes, durante y despus del ejercicio. El ejercicio para cumplir con estos fines debe ser dosificado, lo cual implica tomar en cuenta la capacidad fsica del sujeto. Segn la intensidad del ejercicio realizado, se reclutan diferentes tipos de fibras musculares (oxidativas o glicolticas), las cuales experimentan cambios intracelulares tambin diferentes. Del mismo modo, segn la intensidad del ejercicio y el compromiso sistmico que ocasionen, se comprometern los factores centrales (respiracin, circulacin sangunea) de manera diferente, alterando la fisiologa del sujeto de manera aguda y tambin en forma crnica de mantenerse el estmulo. Por esto, no es suficiente con una actividad fsica cualquiera para producir un aumento de la capacidad funcional antes descrita. Esto ocurre solamente cuando los umbrales o niveles de ejercicio (dosis) son lo suficientemente intensos para desencadenar los mecanismos estructurales y funcionales que en definitiva son los responsables del mejoramiento del metabolismo oxidativo y tambin de la consolidacin de los cambios de hbitos de ejercicio y actividad fsica. En este sentido, como ya se estableci previamente, no siempre el ejercicio involucra prdida de peso24, lo que si debiramos perseguir es la reduccin de la grasa corporal. El ejercicio fsico dosificado puede incidir sobre los siguientes procesos metablicos25 Incremento del gasto energtico Aumento en la termognesis y metabolismo basal Control en la ingesta alimentaria Disminucin de la grasa corporal Incremento en la capacidad de movilizacin de cidos grasos Aumento de la biognesis mitocondrial Incremento en la oxidacin de grasas Cambios histoqumicos del tejido muscular Aumento de la micro circulacin perifrica

Incremento en la sensibilidad a la insulina Reduccin de frecuencia cardiaca y presin arterial Estimulacin de mecano receptores seos Estimulacin de la sntesis de protenas Modificaciones del umbral anaerbico

7.

Prescripcin de ejercicio

Considerando que la actividad fsica no es popular entre los obesos, esperar cambios en peso o grasa corporal a travs de las recomendaciones vigentes (>30 min 3 o ms veces por semana) son objetivos irreales e ineficientes. Es necesario entonces cambiar la percepcin de los profesionales de la salud y la educacin fsica que solamente buscan en el ejercicio un coadyuvante para la prdida de peso transformndolo en una herramienta teraputica efectiva de las alteraciones metablicas y morbilidad asociada. Nadie podra aconsejar a una persona con baja capacidad fsica a realizar esfuerzos de alta intensidad de manera sostenida por varios minutos, ms an cuando consideramos que la intensidad disminuye progresivamente la carga de trabajo en la medida que aparecen los signos de cansancio. Otro resultado podra significar lesiones o incluso la muerte si es que la persona ejercita en una trotadora u otro equipo con una carga constante prefijada. En esos casos es donde el ejercicio de alta intensidad con duracin de varios minutos continuos no debe ser empleado por poner en riesgo la salud o la vida del sujeto. Lo que se necesita es ms bien hacer uso de un entrenamiento intermitente de < 1 min de duracin, intercalados con perodos de reposo de igual o el doble de duracin. De esa manera los participantes podran ejercitar al mximo de su capacidad por 1 min y descansar 1 min. Al final de un periodo de 30 min, las personas habrn ejercitado 15 min y descansado la misma cantidad de tiempo. Este tipo de procedimiento logra producir el efecto lipoltico deseado que consiste en estimular mayor secrecin de adrenalina durante el ejercicio pero a la vez mantenerlos elevados por varias horas despus de terminado el ejercicio. Cabe recordar que uno de los principales elementos afectados en la obesidad son la movilizacin y quema de grasa y por lo tanto lograr este objetivo en pacientes obesos es necesario. El ejercicio de intensidad elevada de manera intermitente de corta duracin, permite activar ambos procesos y an ms, como se demuestra en el estudio de Trapp y cols24, el ejercicio intermitente de alta intensidad (HIIE: high intensity interval exercise) produjo un efecto ms importante sobre la movilizacin y oxidacin de grasas en comparacin con un ejercicio aerbico de moderada intensidad y 30 min de duracin (SSE: steady state exercise).

8.

Planteamiento de un Programa de Ejercicio

En el planteamiento de un programa de ejercicio para la prevencin y el tratamiento de la obesidad y sus enfermedades relacionadas, se estima necesario destacar que las experiencias exitosas son en su mayora restringidas a grupos donde ha existido una estrecha supervisin por parte del grupo tcnico encargado de la investigacin. Cuando se desea expandir estas experiencias a nivel de todo un pas, debe considerarse que Chile tiene algunas particularidades. En primer lugar, que no existe un profesional en cuya formacin vincule especficamente el ejercicio con la promocin de la salud, la prevencin de enfermedades, ni menos an con el tratamiento de las enfermedades crnicas no transmisibles. Segundo, porque la fisiologa del ejercicio est presente solamente en la formacin de Kinesilogos pero ausente en la de otros profesionales de la salud y Tercero, porque ya se conoce el deficiente estado actual de la condicin fsica de los chilenos y debiramos actuar en consecuencia. Para estimular los cambios funcionales del msculo esqueltico se necesita emplear ejercicios de alta intensidad, localizados o de corta duracin, sin compromiso sistmico (cardaco, circulatorio y respiratorio) dadas las condiciones fisiopatolgicas en que se encuentra inclusive la poblacin mal considerada saludable. Los esquemas de ejercicio que se pueden emplear en esos casos se restringe a dos modelos; uno ya descrito de carcter intermitente, de alta intensidad y corta duracin que comprende una participacin de todo el organismo, el otro que emplea pesos (sobrecarga) tiene en primer lugar la ventaja de ser localizado, de grupos musculares aislados y de muy bajo compromiso sistmico; ste ltimo, ideal para restablecer la funcionalidad muscular en sujetos con enfermedades crnicas, obesidad o baja capacidad fsica. A continuacin se describen someramente ambas modalidades: a) El ejercicio intermitente de alta intensidad implica realizar por ejemplo caminata rpida, trote o carrera dependiendo de la capacidad fsica del sujeto por un tiempo de 60 seg + 15 seg, seguido por descanso del mismo o el doble del tiempo de ejercicio, repitiendo esta secuencia entre 10-15 veces. Esta modalidad fue sugerida por nosotros (Saavedra C. Daz E.) hace algunos aos pero dado su mayor compromiso sistmico lo reemplazamos por el mtodo de pesas descrito ms adelante. La razn por la que estamos retomando la modalidad de ejercicio intermitente es porque recientemente se ha publicado un estudio que demuestra con evidencia a nivel celular y molecular los mecanismos involucrados en el mejoramiento funcional muscular26. El esquema de ejercicio fue similar al nuestro ya que emplea 8-12 repeticiones de 1 min de duracin separadas por descansos de 75 segundos. La frecuencia empleada fue de 3 sesiones por semana y dur solamente 2 semanas, completando as un total de seis sesiones en total. Los sujetos, en total siete hombres jvenes sanos fueron sometidos a una biopsia muscular del vasto lateral que mostr de manera sorprendente que en tan corto plazo hubo incrementos significativos en enzimas del ciclo de Krebs como la citrato sintetasa (CS) y la citocromo- C-oxidasa (COX), ambas enzimas claves en la oxidacin de cidos grasos y glucosa. Al mismo tiempo demostraron incrementos en la biognesis mitocondrial (PGC1, Tfam, SIRT-1), en la sntesis proteica (de enzimas oxidativas y de GLUT-4) y aumento en el contenido de glicgeno muscular. A continuacin se muestra una tabla resumen de la aplicacin de esta modalidad de ejercicio en diversos grupos de pacientes, todos ellos muestran efectos importantes en la sensibilidad insulnica y la grasa corporal. Se puede apreciar que la modalidad de ejercicio vara entre 460 repeticiones (veces), con duracin desde 2-4 min hasta el ms corto de 8 seg, con descansos variables entre 12 seg a 4.5 min. Las intervenciones fluctuaron entre las 8-16 semanas con frecuencia semanal de 3 veces por semana.

Effectofhighintensity intermittentexerciseonsubcutaneousfat, bodymassandinsulin sensitivity. (Boutcher,Int JObesity 2011)

Autor
Boudou 2003 DM2 Mourier 1997 DM2 Whyte 2010 Sob/Ob hombres Tjonna 2008 SndromeMetab Tjonna 2009 Sob adolescentes Dunn 2009 MujeresPreMen Trapp 2008 Mujeresjvenes

Grasa Subcutanea
18%

Peso (kg)
1.9kg

Ejercicio
5v*2minEx 3min Descanso 8sem 5v*2minEx 3min Descanso 8sem 5v*30seg Ex 4.5minDescanso 2sem 4v*4minEx 3min Descanso 16sem 4v*4minEx 3min Descanso 12sem 60v* 8segEx 12segDescanso 12sem 60v* 8segEx 12segDescanso 15sem

Sensibilidad insulnica
+58%

18%

1.5kg

+46%

15%

0.1kg

+25%

2.3kg

+19%

2.4kg

0.1kg

+29%

2.6kg

1.9kg

+36%

2.5kg

1.5kg

+33%

DM2: pacientes con diabetes mellitus tipo 2

b) Con respecto al ejercicio de sobrecarga (mtodo con pesas), lo hemos denominado 1*2*3 y corresponde al ejercicio de un grupo muscular por espacio de 1 min empleando un peso que permita al sujeto que al completar el minuto de tiempo logre el fallo muscular (fatiga), luego sigue un descanso de 2 min y se repite el mismo ejercicio hasta completar 3 series. Para minimizar los efectos sistmicos, esta modalidad se hace ejercitando primero el msculo bceps de un brazo y luego el otro. Adems el sujeto realiza los ejercicios en posicin sentado o acostado, eliminando as el esfuerzo de soportar el peso corporal. Esta modalidad fue desarrollada en forma de manual que est disponible para su estudio complementario en este mismo mdulo. Desde un punto de vista metablico y fisiolgico, ambos esquemas de ejercicio son de alta intensidad y por ende anaerbicos donde el sustrato energtico esencial es la glucosa originada fundamentalmente del glicgeno almacenado en el msculo en actividad. Por esas mismas razones, toma relevancia el alterar temporalmente los depsitos de glicgeno durante el ejercicio ya que stos gatillarn los cambios intracelulares que finalmente determinan las mejoras en el metabolismo oxidativo (aerbico). CONCLUSION Al igual que la obesidad que siendo un problema multifactorial se sigue abordando en su prevencin y tratamiento con estrategias que buscan incentivar una ingesta en cantidad y calidad adecuadas, el ejercicio se sigue empleando como un coadyuvante de las dems iniciativas. Es difcil abordar ambos temas de manera sucinta, especialmente porque la mayora de los profesionales esperan obtener una especie de receta (derivado de su falta de conocimiento) para poder aplicarla de manera pragmtica en sus pacientes. Esto constituye una mala prctica profesional ya que en su desempeo profesional jams indicaran una dieta, ni mucho menos medicamentos; sin poseer un adecuado diagnostico de la condicin del paciente en las variables relacionadas. Es as como enfatizamos que ningn profesional debera indicar ejercicio sin antes haber realizado una evaluacin de la capacidad fsica y muscular del sujeto o paciente. El deber de Uds. luego de cursar este Diplomado es impedir que se siga indicando ejercicios de manera irresponsable tal como caminar o trotar un determinado tiempo, a un paso moderado o rpido sin preguntarse al menos si corresponde para este individuo, cules sern los resultados metablico-funcionales esperados y a travs de qu mecanismos los estaremos gatillando.

Figura 1. Situacin de la condicin fsica de la poblacin adulta chilena (Diaz y cols. Rev Cs Activ Fisica IND 2009 y de escolares 8 bsico (SIMCE 2010)

Fig. 2 Vas lipolticas en el adipocito (Jocken J, Blaak EE. Physiology & behavior 2008; 94:219-30)

Fig. 3 Integracin de las vas de metabolizacin de los AG en el tejido adiposo y muscular en respuesta al ejercicio (Hawley J et al. Essays in Biochem 2006; 42: 1-12)

Fig. 4

Vas relacionadas con la oxidacin mitocondrial de AG (Kiens B. Physiol Rev 2006; 86: 205-243)

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