Ponencia obsttrica: prdidas embriofetales de repeticin

Insuficiencia cervical
P. de la Fuente
Catedrtico Universidad Complutense. Jefe del Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid INTRODUCCIN La bipedestacin de la especie humana indujo muchos procesos de adaptacin, uno de los ms importantes fue la aparicin de un esfnter en el crvix. Se trata de un esfnter colgeno que permite el control local del producto de la concepcin de forma distinta a como lo hacen los esfnteres del msculo liso o estriado y, adems, tiene la ventaja de tener mayor resistencia, mnimos requerimientos energticos y gran distensibilidad. Es pues, una solucin muy satisfactoria al problema de cmo retener dentro del tero, el huevo durante un largo perodo de tiempo. El crvix de la mujer debe soportar el contenido del tero grvido durante los 9 meses de gestacin, cuando por un motivo u otro ste no es capaz, hablamos de insuficiencia cervical (IC). En realidad esta incompetencia del crvix se localiza en el orificio cervical interno y el istmo, de ah que muchos hablen de insuficiencia stmico cervical. La IC se caracteriza por ser la causa de algunos abortos tardos y partos muy prematuros. La IC se puede definir siguiendo a Cousins, 1980 como la incapacidad del cuello uterino para mantener in situ la gestacin hasta que el feto sea viable. Ya en 1658, Cole y Culpepper describieron la insuficiencia del orificio cervical interno como causa de abortos. Posteriormente Gream (1865) y Schwartz en 1866 describieron este mismo cuadro; pero fue Palmer y Lacomme en 1948 quienes relacionaron esta entidad clnica con los abortos de repeticin e incluso llegaron a describir su tratamiento. FRECUENCIA La frecuencia vara mucho de unos autores a otros en funcin de los criterios que se apliquen para su diagnstico. Puede ir desde 10 cada 1.000 partos hasta 1 cada 1.000. Fust et al. encuentran el 3,6 por 1.000(1). Cuando se incluye lo que nosotros denominamos IC oculta, la frecuencia puede elevarse hasta el 3%. ETIOPATOGENIA En realidad la IC es un sndrome al cual se puede llegar por diferentes causas; clsicamente se admite la IC congnita, la traumtica y la oculta. 1. Causa congnita. Puede darse en los casos de malformaciones uterinas. En 1978, Singer y Hockman(2) sealaron casos de IC mujeres expuestas al dietilestilbestrol durante su embarazo. Poco despus Goldstein(3) describe 284 casos de mujeres expuestas del dietilestilbestrol de las cuales 9 quedaron embarazadas y de ellas 5 desarrollaron IC. 2. Causa traumtica. En los casos de partos traumticos vaginales, instrumentales o no, pueden producirse desgarros que afecten al canal cervical y sean la causa de la IC(4). Otras veces son los legrados con dilatacin los responsables del cuadro. Por ltimo pueden incluirse en este apartado las intervenciones quirrgicas sobre el crvix; cada da son ms frecuentes las conizaciones en edad de procrear y, dependiendo de la tcnica y el tamao del cono, la secuela de la IC puede producirse del 5 al 15% de estas mujeres. 3. Causa oculta. Incluimos aqu todas las IC sin aparente lesin pero a pesar de lo cual se producen de forma reiterada abortos del segundo trimestre o partos muy prematuros. Son posiblemente casos en los cuales hay una alteracin histoqumica de los tejidos que constituyen el cuello y de una forma muy especial del colgeno. ltimamente se habla de IC evolutiva. Iams et al. (1995)(5); gracias a la ecografa, observando las caractersticas del cuello a lo largo de la gestacin se ha podido comprobar como algunas gestantes comienzan con un cuello de morfologa absolutamente normal y como ste va modificndose a lo largo de la gestacin hasta adquirir todas las caractersticas del cuello con IC, de tal forma que si no se acta de forma adecuada estas mujeres terminan abortando o con un parto muy prematuro. Esta nueva concepcin de IC evolutiva y la posibilidad de controlarla mediante ultrasonidos permite tratar precozmente y con buenos resultados muchas gestantes que aparentemente sanas terminaran perdiendo su embarazo. DIAGNSTICO El diagnstico de la IC puede plantearse antes del embarazo o durante el embarazo. 1. Diagnstico previo al embarazo: Se basa en la anamnesis, la exploracin ginecolgica y las pruebas especiales: Anamnesis: suele existir el antecedente de abortos del segundo trimestre o partos prematuros muy precoces. Tanto uno como otros tienen la peculiaridad de haberse producido la dilatacin de forma casi indolora y rpidamente. Puede existir el antecedente del tratamiento intrauterino con dietilestilbestrol, el de padecer una malformacin uterina y, otras veces, el antecedente de una ciruga sobre el crvix. Exploracin ginecolgica. La visualizacin del cuello con valvas o esptulas puede ya demostrar algn tipo de anomala pero suele ser el tacto vaginal en el que se pueda apreciar un acortamiento del cuello o un desgarro ms o menos grande. Pruebas especiales. Existen varias pruebas de las cuales la ms conocidas son las siguientes: El paso sin dificultad a travs del orificio cervical interno de un tallo de Hedgar n. 8, tambin conocido como test de Palmer. Paso de una sonda de Foley a travs del canal cervical a la que se inyecta 1 ml de agua; se realiza una traccin inferior a 600 g y cuando existe una IC la sonda sale fcilmente. Esta prueba se denomina test de Bergman y Svenerund. Histerosalpingografa; en los casos de IC el istmo y el canal cervical estn francamente dilatados pudiendo adquirir una anchura de entre 6 y 8 mm(6). Ecografa. En la ecografa, de preferencia transvaginal, suele observarse un cuello menor de 25 mm en el que el ngulo canal cervical eje longitudinal del tero se ha perdido. 2. Diagnstico durante el embarazo. Casi siempre el diagnstico se plantea una vez que la mujer est embarazada, basndose en los siguientes hechos. Anamnesis: que debe tener las mismas caractersticas que la realizada fuera del embarazo. Exploracin ginecolgica: bsicamente tampoco difiere, slo hay que prestar una mayor atencin a la posicin y la longitud del cuello. Excepcionalmente podemos encontrar un cuello dilatado y tocar el polo inferior del huevo a travs de esta dilatacin. Pruebas especiales: tanto el test de Palmer como el de Bergman no es aconsejable realizarlos durante el embarazo. Mencin aparte merece la ecografa. 23

XVIII Congreso Espaol de Medicina Perinatal

Ecografa. Puede hacerse por va transabdominal, aunque es preferible la va transvaginal. En la ecografa debe estudiarse la longitud del cuello, la dilatacin del orificio cervical interno y la forma del crvix. Longitud del cuello: con muchos de los trabajos en los que se ha correlacionado la longitud del cuello con el riesgo de parto pretrmino, exista una relacin inversa entre la posibilidad de parto pretrmino y longitud del canal cervical. No existe unanimidad en cuanto a la edad gestacional a la que debe realizarse la medicin ni el punto de corte a partir del cual el riesgo de prdida de embarazo aumenta de forma significativa. La edad gestacional que con ms frecuencia se preconiza es entre las semanas 18 y 22 o entre las semanas 24 y 23. Es aconsejable que cada centro elija un intervalo de edad gestacional alrededor de estas fechas para uniformizar sus resultados. En cuanto al nivel de corte es mucho ms discutible; mientras unos sealan los 30 mm para otros, es por debajo de 25 mm en un reciente estudio realizado por Hassan et al.(7) sobre un total de 6.877 pacientes encuentran que cuando la longitud del cuello es igual o menor de 15 mm el riesgo de parto pretrmino est muy cerca del 50%. La dilatacin del orificio cervical interno es otro de los parmetros que ha demostrado ser til para predecir el parto prematuro. Se valora la forma de embudo que adopta la porcin superior del canal cervical y algunos como Rust et al.(8) miden la altura del embudo y el dimetro, encontrando una buena correlacin con la prediccin de parto pretrmino. Estos autores, en el estudio ecogrfico del cuello valoran cuatro parmetros: dilatacin del orificio cervical interno, descenso de las membranas dentro del canal cervical, longitud del cuello medida desde la porcin superior ms angosta hasta el orificio cervical externo y por ltimo la longitud total del cuello. Esta valoracin ecogrfica del cuello permite segn los autores, predecir con ms exactitud el riesgo de parto pretrmino. Hay autores como Guzman et al(9) (1994) que dan gran valor al comportamiento del orificio cervical interno cuando se hace presin sobre el fondo del tero. Segn estos autores cuando al ejercer presin sobre el fondo del tero se produce la imagen en embudo del canal cervical, las posibilidades de parto pretrmino estn elevadas. ltimamente se est utilizando la ecografa tridimensional en la valoracin del cuello durante la gestacin, Bega et al.(10) sealan cmo la ecografa tridimensional puede ayudar a la correcta valoracin de la longitud del cuello ya que segn estos autores con la ecografa bidimensional las mediciones pueden no ser correctas, no obstante, sealan que estos estudios son preliminares y que deben ser confirmados. TRATAMIENTO El tratamiento de la IC puede plantearse antes o durante el embarazo. 1. Tratamiento antes del embarazo. Es siempre quirrgico y tiene como objetivo reconstruir la normal anatoma del cuello. Se han propuesto diferentes tcnicas: traquelorragia, reduccin del calibre stmico cervical, reparacin de desgarros y cerclaje. Todo estos procedimientos han sido prcticamente desechados dados los malos resultados obtenidos. 2. Tratamiento durante el embarazo. Se ha propuesto tratamiento mdico y tratamiento quirrgico. El tratamiento mdico consiste en reposo, abstinencia sexual y administracin de tocolticos o de progesterona. Este tipo de tra-

tamiento no ha demostrado ningn tipo de eficacia por lo que, a excepcin del reposo, hoy da no se utiliza. El tratamiento quirrgico es de eleccin y consiste en el cerclaje. Hay numerosas tcnicas de cerclaje pero las utilizadas casi exclusivamente son: la de McDonald y Shirodkar, ambas consisten en hacer un lazo alrededor del cuello por va transvaginal. Excepcionalmente se preconiza la realizacin del cerclaje por va transabdominal. El cerclaje puede ser utilizado en tres circunstancias clnicas: cerclaje en casos diagnosticados de insuficiencia stmico-cervical, el cerclaje en caso de IC oculta (cuando los datos ecogrficos se alteran haciendo temer el parto pretrmino) y, por ltimo, lo que se denomina cerclaje de emergencia que es aquel que se realiza cuando ya existe dilatacin e incluso prolapso de las membranas en vagina. Cuando se practica el cerclaje entre las semanas 12 y 18 cuando an no existe dilatacin, se logra un feto viable del 70 al 80% de los casos, los resultados suelen ser mejores cuando ms precozmente se realiza. El cerclaje est contraindicado en las malformaciones fetales graves, cuando existen contracciones, en los casos de corioamnionitis y es muy discutible cuando hay rotura de las membranas. Existen algunas publicaciones de abortos tardos de uno de los gemelos en la que se ha realizado cerclaje logrando prolongar la gestacin hasta la viabilidad del feto. Estos casos son excepcionales y la indicacin muy discutible. Tambin hay publicaciones de cerclajes realizados en fetos previables con gran dilatacin y bolsa en vagina. Estos cerclajes solamente pueden realizarse si se descarta una anomala fetal, cuando no hay contracciones, sin infeccin y siempre informando a la paciente del mal pronstico del embarazo(11).

BIBLIOGRAFA
1. Fust P, Deulofeu P, Martnez-Crespo JM et al. Cerclaje cervical con tcnica de Shirodkar: indicaciones, eficacia y repercusin sobre la gestacin. Estudio de 56 casos. Clin Invest Obstet Ginecol 1993; 20: 437-442. 2. Singer MS, Hockman M. Incompetent cervix in a hormone exposed offspring. Onstet Gynecol 1978; 51: 625. 3. Goldstein DP. Incompetent cervix in offspring exposed to diethylstilbestrol in utero. Obstet Gynecol 1978; 51: 625. 4. Rock JA, Murphy AA. Anomalias anatmicas. Clin Obstet Ginecol, 1986; 4: 1111. 5. Iams JD, Johnson FF, Sonek J et al. Cervical competence as a continuum: A study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol, 1995; 172: 1.097. 6. Vanrell JA. Alteraciones anatmicas del tero como causa de infertilidad. En: Vanrell JA et al: Fertilidad y Esterilidad Humanas. Masson, 1999. 7. Hassan et al. Patients with an ultrasonographic cervical length <15 mm. have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 1.458. 8. Rusth OA et al. A randomized trial of cerclage versus no cerclage among patients with ultrasonographically detected second-trimester preterm dilatacion of the internal os . Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 830. 9. Guzman ER, Rosenberg JC, Houlihan C, Ivan J, Waldron R, Knuppel R. A new method using vaginal ultrasound and trasnfundal pressure to evaluate the asymptomatic incompetent cervix. Obstet Gynecol 1994; 83: 248. 10. Bega G et al. Three-dimensional multiplanar transvaginal ultrasound of the cervix in pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 351-358 11. Novy MJ, McGregor JA, Iams ID. Nuevas perspectivas en la prevencin de la premadurez extrema. Clin Obstet Ginecol.

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