ORIGINAL

Arch Prev Riesgos Labor 1998;4:151-160

Estrs y tensin laboral en enfermeras y auxiliares de clnica de hospital*

L. Artazcoz Lazcano 1, J. L. Cruz i Cubells1, S. Moncada i Llus1, 2 , A. Snchez Miguel 1
RESUMEN Objetivos: El objetivo de este estudio es analizar la contribucin de la tensin laboral, entendida segn el modelo demanda-control de Karasek, en la satisfaccin laboral y trastornos psicosomticos relacionados con el estrs en enfermeras y auxiliares de clnica de unidades asistenciales de un hospital pblico de Barcelona, independientemente de otros aspectos del entorno laboral y del extralaboral. Mtodos: El diseo fue de tipo transversal y la recogida de datos se realiz a travs de un cuestionario autocontestado al que respondieron 273 enfermeras y auxiliares de clnica de unidades asistenciales de un hospital pblico de Barcelona (tasa de respuesta 81%). La tensin laboral que clasifica a las trabajadoras en cuatro grupos, baja tensin, alta tensin, trabajos pasivos y activos, se midi a travs de las preguntas sobre demandas y control del cuestionario de Contenido del trabajo adaptado para este estudio. Se analizaron la satisfaccin laboral y dos tipos de trastornos psicolgicos, de carcter ansioso y de carcter psicosomtico, primero a nivel bivariado y despus a nivel multivariado mediante el ajuste de modelos de regresin logstica en los que se incluyeron variables del entorno laboral y del extralaboral. Resultados: Las tres variables dependientes presentaron asociaciones estadsticamente significativas con la tensin laboral, de modo que la categora ms saludable fue la de baja tensin y la ms negativa la de alta tensin. Las odds ratio ajustadas (OR) de esta categora en relacin a la primera fueron 0,20 (IC 95% = 0,08-0,45), para la satisfaccin laboral, 3,45 (IC 95% = 1,63-7,33) para los trastornos de carcter ansioso y 3,72 (IC 95% = 1,65-8,38) para los de tipo psicosomtico. Los trabajos pasivos y los activos presentaron riesgos intermedios. Adems, otras variables del entorno laboral y del extralaboral se asociaron a los tres aspectos estudiados. Conclusin: Este estudio pone de manifiesto la relacin de la tensin laboral con la satisfaccin laboral y los trastornos psicosomticos en el colectivo estudiado, aun despus de ajustar por otras variables del entorno laboral y extralaboral. Este hallazgo remarca la importancia de considerar, adems de los riesgos laborales clsicos, los relacionados con el entorno psicosocial al elaborar estrategias para mejorar la salud y el bienestar del personal de enfermera PALABRAS CLAVE Estrs, satisfaccin laboral, tensin laboral, personal, actividades de ocio, trabajo domstico.

STRESS AND BLOOD PRESSURE IN HOSPITAL NURSES AND NURSE ASSISTANTS

ABSTRACT Objectives: The objective of this study is to assess the contribution of job strain, according to the Karaseks demandcontrol model, on the job satisfaction and stress-related psychological symptoms in nurses and nurse aids of caring units of a public hospital of Barcelona, independently of other aspects of both the work and the outside of work environment. Methods: A cross-sectional study was designed and data were collected through a self-administered questionnaire that was answered by 273 people of caring units of a public hospital of Barcelona (response rate 81%). Job strain that classifies workers into four groups, low strain, high strain, active jobs, and passive jobs, was measured through the items of the Job Content questionnaire about demands and control adapted for this study. Job satisfaction and two types of psychological symptoms, anxious and somatic symptoms were analyzed first at the bivariate level and then by adjusting logistic regression models that included both work and nonwork variables. Results: The three outcomes were significantly associated with job strain, being the low strain situation the most positive one and the high strain the most negative one. Adjusted odds rations (OR) of the high strain jobs versus the low strain jobs were 0.20 (CI 95% = 0.05-0.45) for job satisfaction, 3.45 (CI 95% = 1.63-7.33) for anxious symptoms and 3.72 (CI 95% = 1.65-8.38) for the psychosomatic symptoms. Passive and active jobs fell in between these extremes. Other variables both from the work environment and from the outside of work environment were associated with these outcomes.

Institut de Salut Pblica de Catalunya.

*De Gac Sanit 1996;10:282-92. Editorial Garsi, S.A. Espaa. Permiso concedido para una sola ocasin.
1

Centre de Salut Laboral (Institut Municipal de la Salut, Ajuntament de Barcelona).

Correspondencia: Luca Artazcoz Lazcano. Centre de Salut Laboral (Institut Municipal de la Salut). Pl. Lesseps, 1; 08023 Barcelona.

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Conclusion: This study shows the importance of job strain on the job satisfaction and stress related psychological symptoms of this group of workers, even after adjusting by other variables of the work and of the outside of work environment. This finding underscores the importance of considering, jointly with the classical work hazards, those related with the psychosocial work environment in implementing strategies for improving health and welfare among nurses. KEY WORDS Stress, job satisfaction, job strain, personnel, leisure activities, domestic work.

INTRODUCCIN La enfermera se considera habitualmente una ocupacin muy estresante con prevalencias altas de trastornos psicolgicos relacionados con el estrs, de insatisfaccin laboral y frecuentes cambios de puesto de trabajo1. Los factores laborales generadores de estrs suelen clasificarse a grandes rasgos en dos grupos, por un lado, los especficos de esta profesin que supone una alta implicacin emocional2 y por otro, los relacionados con la organizacin del trabajo, comunes a otras ocupaciones3. La importancia de estos ltimos se refleja en un estudio realizado en una muestra representativa de enfermeras y enfermeros de los hospitales del Pas Valenciano en que el primer factor laboral nocivo sealado por los trabajadores fue la mala organizacin del hospital y/o servicio, seguido por la sobrecarga de trabajo, falta de personal todos ellos dimensiones de organizacin del trabajo y en cuarto lugar el contacto con el sufrimiento y la muerte4. Uno de los modelos ms utilizados en salud pblica en el anlisis de los efectos de la organizacin del trabajo sobre las salud es de tensin laboral de Karasek5. Basado en la relacin entre las demandas y el control, este modelo predice que la situacin ms negativa para la salud de los trabajadores es la de alta tensin, con demandas psicolgicas que exceden su control sobre el trabajo. Los trabajos ms saludables seran los de baja tensin, con bajas demandas y alto control. Entre ambas, existen dos situaciones intermedias, los trabajos activos con altas demandas y alto control y los pasivos con bajas demandas y bajo control. El control segn el concepto original de Karasek tiene dos componentes, la autonoma y la posibilidad de desarrollar las propias habilidades en el trabajo. Algunos autores, y, entre ellos, el propio Karasek, han sealado la importancia de un tercer componente del control que va ms all del trabajo propio, y se extiende a la influencia del trabajador en las decisiones de la unidad o el departamento6. Introducen as el concepto de control colectivo frente al control individual que suponen los dos componentes del concepto original de Karasek. Se han publicado numerosos estudios sobre la relacin entre la tensin laboral y enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo asociados7-9. Se ha utilizado tambin este modelo en el anlisis de otros aspectos relacionados con el bienestar de los trabajadores 10.

Se ha criticado que, en general, los estudios sobre la relacin entre la tensin del trabajo y la salud no consideran variables del mbito laboral y del extralaboral que podran modificar esta relacin11 . En este sentido, Johnson y Hall proponen la ampliacin del modelo inicial con una tercera dimensin, el apoyo social en el trabajo, tanto de los compaeros como de los que se sitan por encima en la escala jerrquica12 pero existen adems otras caractersticas del mbito laboral y de la vida extralaboral13 que podran tener un efecto sobre los trastornos relacionados con el estrs. A pesar de su gran difusin, en nuestro pas no se han publicado estudios que utilicen el modelo de tensin laboral de Karasek. El objertivo del presente estudio es analizar la contribucin de la tensin laboral a la satisfaccin laboral y los trastornos psicolgicos relacionados con el estrs en un colectivo de enfermeras y auxiliares de clnica de un hospital pblico de Barcelona, independientemente de la influencia de otras caractersticas del entorno laboral y familiar. SUJETOS Y MTODOS Este estudio forma parte de otro ms amplio titulado Salud, bienestar y gnero realizado paralela-mente en Karlstad (Suecia) y Barcelona en el marco de un convenio entre el rea de Salud Pblica del Ayuntamiento de Barcelona y la de la ciudad sueca. Su objetivo es analizar la influencia de la organizacin del trabajo en el bienestar de los trabajadores y profundizar en las caractersticas diferenciales segn gnero. Tiene dos fases en las que se estudiarn grupos similares en Karlstad y Barcelona. En la primera, se analiza una poblacin trabajadora feminizada y en la segunda una masculinizada. Los resultados que se presentan corresponden a la primera fase realizada en Barcelona. Poblacin La poblacin de estudio fueron las enfermeras y auxiliares de clnica de las unidades asistenciales de un gran hospital pblico de Barcelona que eran comunes al hospital general de Karlstad: ciruga general, traumatologa, neurociruga, oftalmologa, ginecologa, neonatologa, ciruga vascular, otorrinolaringologa, medicina interna, cardiologa, nefrologa, oncologa, neumologa, pediatra y

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psiquiatra. El diseo fue de tipo transversal y la recogida de datos se realiz a travs de un cuestionario autocontestado, diseado para el presente estudio, rellenado en horas convenidas durante el horario laboral, de mayo a julio de 1993.

Variables y medidas El cuestionario se dividi en cuatro partes, la primera, sobre caractersticas sociodemogrficas, horario, turnos y tipo de contrato; la segunda, centrada en las caractersticas de la organizacin del trabajo; la tercera recoga informacin sobre las actitudes acerca de los roles de gnero; y la cuarta, la presencia de sintomatologa relacionada con el estrs y el nivel de satisfaccin con diversos aspectos de la vida.

Variables dependientes La satisfaccin laboral se midi con una sola pregunta en este sentido, con cuatro opciones, desde muy insatisfecha hasta muy satisfecha. Los trastornos psicolgicos relacionados con el estrs se midieron a travs de una lista de frecuencia de aparicin, en las tres ltimas semanas, de 18 sntomas. Tena cuatro opciones de respuesta: todo el da, unas cuantas veces a la semana, raramente y nunca. A travs del anlisis factorial con rotacin varimax se identificaron dos factores, uno de sntomas de carcter ansioso (desnimo, ansiedad, nerviosismo, fatiga y dificultad de relajacin) y otro de sntomas somticos (problemas respiratorios, sensacin de falta de aire y sensacin de opresin en el pecho). El coeficiente a de Cronbach del primero fue 0,84 y 0,77 el del segundo. Se asign a cada persona la puntuacin media en cada subescala.

Variables predictoras Para medir las caractersticas de la organizacin del trabajo se utilizaron las preguntas del cuestionario de Contenido del trabajo14 (Job Content) sobre demandas, tanto fsicas como psicolgicas (14 tems), control sobre el trabajo con tres componentes posibilidad de desarrollo de las propias habilidades, autonoma, ambos dimen-siones del control sobre el propio trabajo, e influencia sobre la unidad (12 tems) y apoyo social, tanto de las supervisoras como de las compaeras (11 tems). ste es un cuestionario con escalas de tipo Likert con cuatro opciones del que existen versiones en distintos idiomas. Existe una versin en castellano que ha sido utilizada en poblacin hispana de Estados Unidos pero resulta extraa al castellano

hablado en nuestro medio, por lo que se decidi adaptar el cuestionario a nuestras necesidades. En primer lugar, una persona conocedora del ingls y del tema del estudio, tradujo la versin original inglesa. Posteriormente, esta versin en castellano se compar con la ya existente. El equipo investigador, discuti las discrepancias entre ambas y la adaptacin al lenguaje de enfermera. Una vez confeccionado el nuevo cuestionario, se prob entre 15 enfermeras de un centro diferente al de estudio para asegurar su comprensin y se realizaron las modificaciones sugeridas por los comentarios de las encuestadas. Se comprobaron las propiedades psicomtricas del cuestionario final15 realizndose en primer lugar un anlisis factorial de componentes principales con rotacin varimax con todos los tems, para asegurar que cuestiones que a priori correspondan a una dimensin determinada tuvieran su mayor peso en sta. La estructura factorial, con seis factores, control individual correspondiente al concepto clsico de Karasek, control colectivo, demandas fsicas, demandas psicolgicas, apoyo de las supervisoras y apoyo de las compaeras era consistente con el modelo conceptual. Se construyeron las subescalas definitivas, eliminndose los tems que disminuan significativamente la consistencia interna calculada con el coeficiente a de Cronbach. El valor de este coeficiente fue de 0,87 para el control sobre el propio trabajo, 0,71 para el control colectivo, 0,87 para las demandas fsicas, 0,79 para las demandas psicolgicas, 0,82 para el apoyo social de las supervisoras y 0,88 para el de las compaeras. En el anexo se presenta el cuestionario, la estructura definitiva de las escalas y la matriz de correlaciones de las seis dimensiones. Se asign a cada persona una puntuacin para cada una de las dimensiones de organizacin del trabajo que fue la media de los tems que conformaban cada una de ellas. Se construy la variable tensin laboral siguiendo el proce-dimiento ms habitual de dividir la poblacin en cuadrantes segn tensin laboral, con algunas variables respecto al modelo original. Por un lado, dada la alta correlacin entre las demandas fsicas y psicolgicas (r de Spearman = 0,60) se utiliz una media de demanda global, media de ambas. Por otro lado, se consider adems del control individual, el control colectivo que aade al primero la influencia sobre la unidad16. El control global fue la media del individual y el colectivo. Demanda y control globales se dicotomizaron tomando como punto de corte la mediana de sus respectivas distribuciones y se dividi la poblacin en cuatro grupos, alta demandaalto control (activas, 18%), alta demanda-bajo control (alta tensin, 26%), baja demanda-alto control (baja tensin, 27%) y baja demanda-bajo control (pasivas, 29%).

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El apoyo social de las supervisoras y el de las compaeras fueron tratados como variables cuantitativas. Adems se consideraron la edad y las siguientes variables del mbito laboral y extralaboral con posible efecto confusor: 1. mbito laboral:

Tabla 1. Caractersticas demogrficas y psicosociales del personal de enfermera de unidades asistenciales de un hospital pblico de Barcelona
n (%)

Perspectivas de promocin en el trabajo: la respuesta, que tena cuatro opciones desde muy buenas hasta muy malas, fue dicotomizada, considerando en una categora las muy buenas y buenas y en otra el resto. Tipo de contrato para valorar la inseguridad laboral: fijo o no fijo. Turno de trabajo: maana, tarde o noche. Categora: enfermera o auxiliar de clnica. No se pregunt la unidad concreta de trabajo por cuestiones de confidencialidad. 2. mbito extralaboral:

Tensin laboral Baja tensin Trabajos pasivos Trabajos activos Alta tensin Buenas perspectivas de promocin Turno Maana Tarde Noche Enfermeras Contrato fijo Conviven con hijos Satisfechas con el tiempo libre

75 (27) 76 (29) 47 (18) 68 (26) 103 (38) 94 (35) 84 (31) 91 (34) 179 (66) 212 (78) 138 (51) 173 (64)
Media

Convivencia con hijos: s o no. Satisfaccin con el tiempo libre, con cuatro opciones desde muy insatisfecha hasta muy satisfecha, que se dicotomiz considerndose como satisfecha las categoras muy satisfecha y satisfecha e insatisfecha el resto. Anlisis estadstico Debido a que las variables dependientes no seguan una distribucin normal, fueron dicotomizadas con el fin de ajustar modelos de regresin logstica. En cuanto a la satisfaccin laboral se consideraron satisfechas las categoras de muy satisfecha y satisfecha e insatisfechas el resto. En las variables sobre trastornos psicolgicos relacionados con el estrs, el punto de corte arbitrariamente elegido tambin en otros estudios de este tipo 11 fue la mediana de la distribucin. Se contrast la existencia de asociaciones primero a nivel bivariado mediante la prueba de c2 y el clculo de los odds ratios (OR) con su intervalo de confianza (IC) al 95%, en las variables categricas. Para comprobar la existencia de una tendencia lineal entre la tensin laboral y las tres variables dependientes se utiliz la prueba de c2 de tendencia lineal. En el caso de las variables cuantitativas, dado que no seguan una distribucin normal, se utiliz el test de U de Mann-Whitney. Para comprobar la relacin entre la tensin laboral y las variables dependientes, tras controlar el efecto del resto de las variables, se ajustaron modelos de regresin logstica siguiendo el mtodo backward stepwise17 con un nivel de significacin igual o menor a 0,10, ms alto que el habitual, para evitar eliminar de las ecuaciones trminos que, teniendo trascendencia

(DE)

Apoyo social de las supervisoras (mnimo = 1; mximo = 4) Apoyo social de las compaeras (mnimo = 1; mximo = 4) Edad

3,1 (0,5) 2,9 (0,8) 33,6 (7,9)

desde el punto de vista conceptual, estaban al borde de la p de 0,05 y por tanto seran eliminados del modelo. La tensin laboral fue utilizada como variable con cuatro categoras, siendo la de referencia la de baja tensin. Se utiliz el programa SPSS-PC+.

RESULTADOS La encuesta fue contestada por 273 trabajadoras (tasa de respuesta del 81%), con una edad media de 33,6 aos (DE = 7,9 aos). La mayora eran enfermeras (66%) y trabajaban con contrato fijo (78%). Se distribuan homogneamente en los tres turnos (35% en turno de maana, 31% de tarde y 34% de noche) y alrededor de la tercera parte (38%) consideraba buenas o muy buenas las perspectivas de promocin. El 51% conviva con hijos y el 64% se declaraba satisfecha o muy satisfecha con su tiempo libre (tabla 1). El 64% de las trabajadoras estaba satisfecha o muy satisfecha con su trabajo. En la tabla 2 se muestran los resultados del anlisis bivariado. La tensin del trabajo se asoci a la satisfaccin laboral, con una tendencia lineal desde la categora ms favorable, la de baja tensin hasta la ms negativa, la de alta tensin (p < 0,0001). La prevalencia de sntomas de tipo ansioso fue

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Tabla 2. Variables laborales y personales asociadas con la satisfaccin laboral en el personal femenino de enfermera de unidades asistenciales de un hospital pblico de Barcelona (todos los anlisis son univariados)
Variable n (%) OR crudo (IC 95%) P

Tensin* Baja tensin Trabajos pasivos Trabajos activos Alta tensin Perspectivas de promocin* Malas Buenas Turno* Maana Tarde Noche Categora* Enfermera Auxiliar Tipo de contrato* No fijo Fijo Convivencia con hijos* No S Tiempo libre* Insatisfecha Satisfecha Apoyo de la supervisora Apoyo de las compaeras Edad

< 0,0001 62 45 29 30 (86,1) (60,8) (61,7) (44,1) 1 0,26 (0,10-0,69) 0,25 (0,10-0,60) 0,13 (0,05-0,31) 1 4,44 (2,43-8,11) 0,58 59 (62,8) 57 (68,7) 55 (62,5) 114 (63,7) 57 (64,0) 33 (55,9) 138 (66,0) 83 (61,9) 88 (65,7) 51 (54,3) 118 (68,6) 1 1,30 (0,79-1,80) 0,97 (0,53-1,76) 1 1,01 (0,60-1,72) 0,15 1 1,53 (0,85-2,76) 0,53 1 1,17 (0,71-1,94) 0,02 1 1,84 (1,09-3,09) 0,0001 0,0004 0,76 0,50 0,91 0,95 0,002 0,002 < 0,0001 < 0,0001 88 (52,4) 83 (83,0)

OR = Odds ratio; IC = Intervalo de confianza. *Contraste de las diferencias entre proporciones con la prueba de chi cuadrado. Contraste de las diferencias con la prueba de U de Mann-Whitney. Test de tendencia, p < 0,0001.

Tabla 3. Frecuencia de sntomas ansiosos y psicosomticos declarados por personal femenino de enfermera de unidades asistenciales de un hospital pblico de Barcelona, segn la tensin laboral
Tipo de trastorno Total n (%) Baja tensin n (%) Trabajos pasivos n (%) Trabajos activos n (%) Alta tensin n (%)

Ansiosos Desnimo* Ansiedad* Nerviosismo* Fatiga* Dificultad para relajarse* Somticos Problemas respiratorios Sensacin de falta de aire Opresin en el pecho*
*Test de tendencia lineal, p < 0,01.

79 (31,3) 53 (21,5) 114 (44,7) 137 (53,7) 101 (40,4) 15 (6,0)0 16 (6,4)0 10 (4,0)0

11 (14,9) 6 (8,1)0 21 (28,4) 29 (40,3) 19 (25,7) 4 (5,4)0 4 (5,4)0 0 (0,0)0

17 (23,9) 14 (20,0) 21 (28,8) 26 (37,1) 21 (29,6) 2 (2,9)0 5 (7,0)0 2 (2,9)0

19 12 31 29 26

(39,1) (27,3) (67,4) (65,9) (56,4)

32 (47,0) 21 (32,8) 41 (64,2) 53 (79,1) 35 (57,3) 5 (7,0)0 4 (5,6)0 6 (9,5)0

4 (9,1)0 3 (7,1)0 2 (4,5)0

mucho ms alta que la de los de tipo psicosomtico (tabla 3). Alrededor de la mitad de la poblacin declar presentar todo el da, o varias veces por semana, fatiga, nerviosismo o dificultad para

relajarse. Se observ una relacin lineal entre los desrdenes ansiosos y la tensin laboral desde la categora ms positiva para la salud, la de baja tensin, hasta la de alta tensin. En cuanto a los

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Tabla 4. Frecuencia de trastornos ansiosos y psicosomticos segn las condiciones del trabajo y del mbito extralaboral en personal femenino de enfermera de unidades asistenciales de un hospital pblico de Barcelona (todos los anlisis son univariados)
Percentil superior de trastornos ansiosos n (%) Tensin en el trabajo* Baja tensin T. pasivos T. activos Alta tensin Perspectivas de promocin* Buenas Malas Turno* Maana Tarde Noche Categora* Enfermera Auxiliar Tipo de contrato* Fijo No fijo Tiempo libre* Satisfecha Insatisfecha Convivencia con hijos* No S Apoyo de las supervisoras Apoyo de las compaeras Edad OR crudo (IC 95%) p 0,0005 24 (32,9) 31 (41,3) 27 (57,4) 45 (66,2) 40 (39,2) 89 (52,4) 45 (47,9) 36 (42,9) 46 (50,5) 87 (48,6) 42 (45,2) 101 (47,6) 28 (46,7) 67 (39,0) 61 (64,2) 61 (45,5) 68 (49,3) 1 1,44 (0,70-2,97) 2,76 (1,21-6,32) 3,99 (1,87-8,58) 1 1,70 (1,03-2,80) 1 0,82 (0,43-1,54) 1,11 (0,60-2,07) 1 0,87 (0,53-1,44) 1 0,96 (0,54-1,71) 1 2,81 (1,67-4,73) 1 1,16 (0,72-1,87) 0,29 0,008 < 0,0001 0,04 12 (16,4) 18 (24,0) 16 (34,0) 28 (41,2) 23 (22,5) 52 (30,6) 27 (28,7) 23 (27,4) 22 (24,2) 36 (20,1) 39 (41,9) 60 (28,3) 15 (25,0) 36 (20,9) 39 (41,1) 35 (26,1) 40 (29,0) 1 1,61 (0,66-3,92) 2,62 (1,02-6,81) 3,56 (1,52-8,43) 1 1,51 (0,86-2,70) 1 0,94 (0,46-1,90) 0,79 (0,39-1,60) 1 2,87 (1,60-5,17) 1 0,84 (0,42-1,7) 1 2,63 (1,46-4,73) 1 1,15 (0,66-2,04) 0,0001 Percentil superior de trastornos psicosomticos n (%) OR crudo (IC 95%) p 0,0002 0,22 0,07 0,008 0,15 0,77 0,59 0,50 0,72 0,59

0,89

0,61

< 0,0004

0,0004

0,54 < 0,0001 0,14 0,73

0,60 0,99 0,08 0,66

OR = Odds ratio; IC = Intervalo de confianza. *Contraste de las diferencias entre proporciones con la prueba de chi cuadrado. Contraste de las diferencias con la prueba de U de Mann-Whitney. Test de tendencia lineal, p < 0,001.

sntomas psicosomticos, el ms frecuente fue la sensacin de falta de aire referida por el 6,4%; el patrn en relacin a la tensin laboral fue menos claro (tabla 3). Considerando globalmente trastornos ansiosos y somticos, a nivel bivariado se observ una tendencia lineal desde la categora ms favorable, la de baja tensin, hasta la de alta tensin (tabla 4). En el anlisis multivariado, se confirm la relacin entre satisfaccin con el trabajo y tensin laboral (tabla 5). La situacin ms positiva fue la de baja tensin y la ms negativa la de alta tensin (ORajustada = 0,20; IC 95% = 0,08-0,45), con riesgos intermedios para los trabajos activos (OR ajustada = 0,30; IC 95% = 0,13-0,71) y los pasivos (ORajustada = 0,28; IC 95% = 0,11-0,71). En la tabla 6 se muestran los modelos de regresin logstica con los factores asociados a los trastornos de tipo ansioso y a los de tipo psicosomtico. La situacin de alta tensin se asoci a mayor riesgo de trastornos

tanto ansiosos (ORajustada = 3,45; IC 95% = 1,63-7,33) como psicosomticos (OR ajustada = 3,72; IC 95% = 1,658,38). Mientras los trabajos activos presentaron un riesgo ms alto de ambos tipos de sntomas, en comparacin con los de baja tensin, no se observaron diferencias estadsticamente significativas entre stos y la categora de trabajos pasivos. Adems de la tensin laboral, a nivel multivariado la satisfaccin laboral se relacion positivamente con el apoyo de las compaeras y con la percepcin de buenas perspectivas de promocin. La insatisfaccin con el tiempo libre se asoci a un mayor riesgo de presentar los dos tipos de trastornos psicolgicos estudiados. Los trastornos ansiosos fueron ms frecuentes entres las personas con bajo apoyo de las supervisoras y los de tipo psicosomtico entre las auxiliares. Las asocaciones con el resto de las variables de ajuste no fueron estadsticamente significativas.

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Tabla 5. Asociacin de diversos factores laborales con la satisfaccin laboral en personal femenino de enfermera de unidades asistenciales de un hospital pblico de Barcelona (anlisis multivariado de regresin logstica)
Variable Tensin Baja tensin Trabajos pasivos Trabajos activos Alta tensin Apoyo de las compaeras* Perspectivas de promocin Malas Buenas OR ajustada (IC 95%) p 0,0090 1 0,30 (0,13-0,71) 0,28 (0,11-0,71) 0,20 (0,08-0,45) 2,27 (1,26-4,02) 1 3,52 (1,81-6,81) 0,0060 0,0080 0,0003 0,0060 0,006

OR = Odds ratio; IC = Intervalo de confianza. *Variable cuantitativa; rango 1-4; el valor de referencia para el clculo de las ORs es el 1.

DISCUSIN La poblacin de estudio perteneca a unidades en las que el trabajo requiere el cuidado de pacientes con el fin de controlar la exposicin a la implicacin emocional. Se excluyeron las unidades de cuidados intensivos y de urgencias por la misma razn. Payne y cols. observan mayor prevalencia de sntomas relacionados con el estrs entre enfermeras de unidades asistenciales que entre trabajadores de laboratorio y lo atribuyen a la mayor exposicin a la enfermedad y la muerte entre las primeras18. La seleccin de las unidades asistenciales que eran comunes al hospital de Karlstad y de Barcelona, aunque impide la generalizacin de los resultados a las unidades asistenciales del hospital, no amenaza

la validez interna del estudio. La tasa de respuesta fue alta debido a la buena colaboracin de todos los estamentos del hospital. Es probable que las personas que no contestaron el cuestionario fueran las menos satisfechas con su trabajo y tuvieran una prevalencia ms alta de trastornos psicosomticos pero no creemos que el sentido de las asociaciones fuera diferente. Los tres aspectos estudiados, satisfaccin laboral, trastornos ansiosos y trastornos psico-somticos, se asocian a la tensin laboral aun despus de ajustar por diferentes dimensiones del mbito laboral y del extralaboral en el sentido que predice el modelo demanda-control, de modo que la situacin ms positiva es la de baja tensin y la ms negativa la de alta tensin. Aunque el estrs en enfermeras se ha analizado utilizando modelos conceptuales de exposicin diferentes y relacionn-dolos con aspectos distintos de bienestar, la mayora de los estudios coincide en sealar la carga de trabajo equivalente a las demandas del modelo de Karasek como uno de los factores ms importantes en el estrs en esta ocupacin4, 19-21. Sin embargo, muchos estudios sobre estrs en personal de enfermera no consideran de forma explcita el segundo componente del modelo de tensin laboral, el control. A menudo, aspectos relacionados con el control forman parte de una dimensin amplia de conflictos entre los trabajadores. Gray-Toft y Anderson identifican siete fuentes de estrs, de las que cuatro corresponden a aspectos relacionados con la implicacin emocional y las otras tres son el apoyo de los compaeros, de los supervisores y la carga de trabajo21. Dewe19 y Harris20 consideran como una sola dimensin aspectos de falta de apoyo, de comunicacin y de influencia en las

Tabla 6. Asociacin de diversas variables laborales con los trastornos de tipo ansioso o de tipo psicosomtico en personal femenino de enfermera de unidades asistenciales de un hospital pblico de Barcelona (anlisis multivariado de regresin logstica)
Percentil superior de trastornos ansiosos Variable Tensin Baja tensin Trabajos pasivos Trabajos activos Alta tensin Apoyo de las supervisoras* Tiempo libre Satisfecha Insatisfecha Categora Enfermera Auxiliar OR ajustada (IC 95%) p 0,003 1 1,33 (0,65-2,70) 2,93 (1,33-6,49) 3,45 (1,63-7,33) 0,65 (0,44-0,96) 1 2,92 (1,68-5,08) 0,44 0,008 0,003 0,03 0,0001 1 1,39 (0,55-3,48) 2,57 (1,05-6,31) 3,72 (1,65-8,38) 1 3,29 (1,79-6,07) 1 4,06 (2,18-7,57) Percentil superior de trastornos psicosomticos OR ajustada (IC 95%) p 0,008 0,49 0,04 0,0001 0,0001 < 0,0001

OR = Odds ratio; IC = Intervalo de confianza. *Variable cuantitativa; rango 1-4; el valor de referencia para el clculo de los ORs es el 1.

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Anexo 1. tems del cuestionario de Contenido del trabajo utilizados en la medida de las demandas, el control y el apoyo social en el trabajo en personal femenino de enfermera de unidades asistenciales de un hospital pblico de Barcelona. Estructura de las escalas definitivas.
Peso en el factor tems individuales 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. Mi trabajo me exige aprender cosas nuevas Mi trabajo requiere gran cantidad de tareas repetitivas* Mi trabajo requiere que sea creativa Mi trabajo me permite tener iniciativa y tomar decisiones Mi trabajo requiere gran preparacin En mi trabajo dispongo de muy poco margen de autonoma para decidir cmo lo tengo que hacer* En mi trabajo tengo que hacer gran cantidad de cosas diferentes Tengo oportunidad de expresar mis opiniones sobre el trabajo En mi trabajo tengo oportunidad de desarrollar mis propias habilidades Puedo influir de forma importante en las decisiones que afectan a mi unidad En mi unidad, las decisiones se toman colectivamente Tengo alguna posibilidad de que mis ideas sobre la poltica de la unidad sean consideradas (gestin interna, organizacin) Mi trabajo requiere mucha rapidez Mi actividad laboral requiere trabajar mucho Mi trabajo requiere una gran cantidad de esfuerzo fsico No se me exige que haga un trabajo excesivo* Tengo tiempo suficiente para hacer mi trabajo* A menudo, mi trabajo me exige mover o levantar volmenes pesados Mi trabajo requiere una actividad fsica rpida y continuada No participo en las reclamaciones conflictivas que hacen los otros* Mi trabajo requiere perodos prolongados de concentracin intensa Mis actividades suelen ser interrumpidas antes de acabarlas, por lo que requieren atencin posterior El ritmo de mi trabajo es frentico A menudo tengo que trabajar en posiciones incmodas durante largos perodos de tiempo A menudo tengo que trabajar con la cabeza o los brazos en posiciones incmodas durante largos perodos de tiempo Mi trabajo se retrasa a menudo por tener que esperar el trabajo de otra gente u otros departamentos Mi supervisora se preocupa del bienestar de sus subordinados Mi supervisora me escucha cuando hablo Tengo una relacin hostil con mi supervisora* Mi supervisora colabora en el trabajo Mi supervisora consigue que la gente trabaje bien en equipo La gente con la que trabajo es muy competente La gente con la que trabajo me tiene una consideracin personal Tengo relaciones conflictivas o de incompatibilidad con la gente con la que trabajo* La gente con la que trabajo es agradable A la gente con la que trabajo le gusta trabajar en equipo A la hora de trabajar, la gente con la que trabajo es colaboradora CI 0,79 0,71 0,74 0,86 CC DP DF AC AS

0,77 0,65 0,72 0,61 0,88 0,65

0,62 0,82 0,62 0,68 0,84 0,65 0,60 0,64 0,69 0,74 0,73 0,87 0,85

0,73 0,79 0,81 0,76 0,86 0,83 0,85

Cl = Control individual; CC = Control colectivo; DP = Demandas psicolgicas; DF = Demandas fsicas; AS = Apoyo de las supervisoras; AC = Apoyo de las compaeras. Escala con cuatro opciones; 1) Muy en desacuerdo; 2) En desacuerdo; 3) De acuerdo; 4) Muy de acuerdo. *La puntuacin debe ser invertida.

decisiones. En un estudio realizado entre 675 enfermeras canadienses que considera especficamente el control, se observa un efecto positivo de tres formas de control sobre la satisfaccin laboral y un efecto negativo de las demandas, pero la interaccin entre demandas y control no es significativa22 . Landsbergis y cols.,

dividiendo la poblacin en cuadrantes segn tensin laboral, observan mayor cansancio emocional e insatisfaccin laboral entre enfermeras en situacin de alta tensin que en las de baja23. Se ha indicado que el modelo demanda-control es aplicable a poblaciones heterogneas pero no a homogneas. Parte de esta crtica se refiere al hecho

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Anexo 2. Matriz de correlaciones de las seis dimensiones de organizacin del trabajo medidas con el cuestionario de Contenido del trabajo adaptado a personal femenino de enfermera de unidades asistenciales de un hospital pblico de Barcelona. Coeficiente r de Spearman
CC DP DF AS AC 0,31* 0,00 0,14** 0,09 0,16** CI 0,25* 0,22* 0,40* 0,24* CC

0,60* 0,24* 0,007 DP

0,23* 0,09 DF

0,18 AS

Nota = Cl = Control individual; CC = Control colectivo; DP = Demandas psicolgicas; DF = Demandas fsicas; AS = Apoyo de las supervisoras; AC = Apoyo de las compaeras. *p < 0,0001; **0,001 < p < 0,01; 0,01 < p 0,05.

de que en algunos estudios no se observa intraccin en el sentido sugerido por Karasek segn el cual el control sobre el trabajo puede moderar los efectos de las demandas24 . Algunos autores sealan que la conceptualizacin de la tensin en cuadrantes no permite comprobar una verdadera interaccin estadstica y que el efecto de ambas dimensiones es aditivo10. Spector en un estudio en 136 trabajadores administrativos observa mayor riesgo de ansiedad y de insatisfaccin con el trabajo al aumentar las demandas y al disminuir el control pero sin interaccin entre ambos25. Carayon, en 122 trabajadores de oficina no observa tampoco este efecto aditivo. Mientras el control se relaciona con la ansiedad y la depresin, las demandas lo hacen con sntomas fsicos y el estrs de la vida diaria24. Se ha sealado como posible razn para explicar los resultados contradictorios sobre la relacin de las demandas y el control con la salud, que las medidas de ambas dimensiones segn Karasek son ms amplias que las de otros estudios y contendran dominios no considerados en otros trabajos22. En este sentido, Landsbergis y cols., en un estudio sobre la influencia de la tensin laboral en la presin arterial observan que la adicin de la dimensin de influencia sobre la unidad al control individual incrementa el riesgo de hipertensin arterial segn tensin laboral16. Se ha indicado tambin que existen dominios diferentes de control que podran variar entre ocupaciones22 y que sus efectos podran ser distintos dependiendo del trastorno estudiado10. En el presente estudio utilizamos conceptos amplios tanto de demandas como de control. Debido a la naturaleza no paramtrica de las variables dependientes nos vimos obligados a dicotomizarlas y utilizar modelos de regresin logstica. Por esta razn aunque podemos afirmar que la tensin laboral es til para diferenciar trabajos ms o menos saludables, no podemos refinar ms la conclusin11 . En cualquier caso, parece necesario considerar tanto las demandas como el control sobre el trabajo en el estudio del bienestar en personal de enfermera

aunque sera necesario avanzar en la definicin y estudio de los efectos de los distintos dominios de ambas dimensiones en aspectos diferentes de la salud26. Adems de la tensin laboral, merece la pena resaltar algunos aspectos relacionados con variables de ajuste. Por un lado, se observ un efecto positivo del apoyo social, uno los aspectos ms estudiados en el anlisis del estrs entre enfermeras 4, 22, 27, 28; estaban ms satisfechas con su trabajo las personas con alto apoyo de las compaeras y el riesgo de sntomas ansiosos se asoci al bajo apoyo de las supervisoras. En relacin al mbito extralaboral, la insatisfaccin con el tiempo libre se asoci a mayor riesgo de trastornos psicolgicos. Tambin en un estudio reciente sobre la influencia de la tensin laboral en la salud, se observa una relacin entre la satisfaccin social de la que la satisfaccin con el tiempo libre podra ser un componente y la salud mental11. La presencia de hijos en el hogar no represent mayor riesgo, aunque la insatisfaccin con el tiempo libre fue ms frecuente entre las personas con hijos, tras ajustar por edad, categora y turno (ORajustada = 2,04; IC 95% = 1,13-3,70) lo que podra tener relacin con la influencia del trabajo domstico sobre la salud. En este estudio se utiliz una adaptacin de parte del cuestionario de Contenido del Trabajo, que tiene preguntas generales aplicables a distintas ocupaciones porque el inters final es comparar ocupaciones. La validez del cuestionario original ha sido demostrada en diferentes estudios 29; en cuanto a la del cuestionario adaptado, ste tiene una estructura factorial consistente con el modelo inicial. Cinco dimensiones se comportan de la forma prevista a priori. Por otro lado, la posibilidad de desarrollar las propias habilidades y la autonoma constituyen un solo factor, el control individual. Ya se ha sealado la posibilidad de una alta correlacin entre ambas dimensiones en muchas ocupaciones5, 30 y tambin en un reciente estudio que utiliza una versin inglesa del cuestionario, los tems que miden el control individual forman parte de un solo factor11 por lo que sera probablemente esta alta correlacin y no un problema en la adaptacin lo que explicara este hecho. La alta consistencia interna de los factores apoyara la validez del instrumento de medida. Cuestionarios ms especficos podran aportar informacin de gran utilidad en el anlisis de ocupaciones concretas. Sin embargo, el modelo demanda-control, que ofrece claras oportunidades para la intervencin, puede ofrecer un marco general para la construccin de dichos cuestionarios ms consistente que el basado en el anlisis factorial de mltiples tems sin un marco conceptual slido a priori. Los trastornos psicosomticos se midieron a travs de una lista de frecuencia de sntomas lo que es habitual en muchos estudios de este tipo en los que se pretende detectar distrs31 ms que trastornos psiquitricos claramente establecidos que tendran

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una baja prevalencia entre poblacin trabajadora en activo por el efecto del trabajador sano32. La alta consistencia interna de las dos dimensiones de salud estudiadas apoya la validez del instrumento de medida. Futuros trabajos podran utilizar cuestionarios de uso ms generalizado diseados para medir dficits leves en el estado de salud33, lo que favorecera la comparabilidad entre los diferentes estudios. Aunque los resultados apoyan la hiptesis principal de que la situacin de alta tensin, aun despus de ajustar otros aspectos del entorno laboral y extralaboral, se asocia a mayor riesgo de insatisfaccin laboral y trastornos psicolgicos que la de baja tensin, este estudio tiene las limitaciones propias de un diseo transversal. Otra limitacin viene dada por el hecho de que tanto las variables dependientes como las predictoras se basan en la autopercepcin de las trabajadoras por lo que ambas podran compartir parte de la misma varianza. La inclusin en los modelos de regresin logstica como variables independientes, de las perspectivas de promocin en el caso de la satisfaccin laboral y de la satisfaccin con el tiempo libre en los trastornos psicolgicos, tambin medidos a travs de la percepcin de las trabajadoras, podra haber eliminado el componente de percepcin de los riesgos atribuidos a las variables organizacionales. Existen, adems de los considerados en el presente estudio, otros factores que deberan estudiarse en el futuro como son la anbigedad o el conflicto de rol34, en relacin al mbito laboral, o factores psicosociales del mbito extralaboral que hasta ahora no estn claramente definidos, donde la profundizacin en el tiempo libre, las caractersticas del entorno domstico y las interferencias entre los diversos mbitos podra ser central. Desde hace tiempo se viene hablando de una nueva salud laboral35 que, sin olvidar los riesgos laborales clsicos, centra gran parte de su atencin en los del entorno psicosocial, poco estudiados hasta ahora en nuestro medio. En este sentido, en el colectivo de enfermera, la salud laboral debera tener en cuenta, adems de los factores clsicos riesgos biolgicos, qumicos, radiolgicos, horarios, turnos, los relacionados con el control sobre el propio trabajo, con el clima de relaciones personales y con la gestin por parte de las supervisoras, lo que podra tener efectos positivos sobre la salud tanto de los trabajadores como de las organizaciones. Agradecimientos A Inma Corts y a Montse Rocha por sus valiosos comentarios que han ayudado a mejorar la calidad del artculo.

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