EL ROL PSICLOGO EN LAS POLITICAS PBLICAS ACERCA DE LA EUTANASIA

Gloria del Pilar Cardona, 1 ngela Nicole Cabal, Clarena Zuluaga lvarez.2
Resumen Esta revisin tiene como propsito llevar a cabo un anlisis crtico sobre las polticas de salud relacionadas con la sedacin con fines teraputicos y la eutanasia, estableciendo el rol del psiclogo frente a estos actos. Despus del anlisis de las polticas existentes a nivel nacional e internacional, as como de los factores psicosociales y culturales asociados, el papel del psiclogo se considera indispensable en el desarrollo de polticas pblicas regulativas, como en discusiones sobre el tema en aspectos psicosociales y existenciales relacionados. El psiclogo necesita ser parte del grupo de apoyo en el proceso de la eutanasia, en aspectos como la evaluacin, diagnostico, soporte emocional para los actores implicados, orientacin en toma de decisiones, diseo de protocolos e investigacin. Se concluye que la psicologa es una disciplina indispensable para regular esta prctica y permitir su humanizacin. Palabras clave: Eutanasia (18255), polticas publicas (39425), psicologa paliativa (36219). Abstract This revision has as a purpose to carry out a critical analysis about health policies related with therapeutic sedation and euthanasia, establishing the psychologist role in these acts. After the national and international existing policies analysis, and also about the psychosocial and cultural associated factors, the psychologist role seems to be essential to develop health regulation policies, and in discussions about the psychosocial and existential side of the subject. The psychologist needs to be part of the support team in the euthanasia process, in aspects like assessment, diagnosis, emotional support for actors, making decisions orientation, protocols design and research. In conclusion psychology is a indispensable discipline to regulate this practice and to allow its humanization. Keywords: Euthanasia (18255), public policies (39425), palliative psychology (36219.)

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Psiclogo, Ms. Mg. Director del trabajo de grado, Universidad El Bosque Psiclogas que optan por el ttulo de especialistas en psicologa mdica y de la salud

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En los aos recientes ha habido un creciente inters a nivel nacional e internacional por las temticas relacionadas con la etapa final de la vida, en especial con aquellos aspectos relacionados con el buen morir, que incluyen temas tan discutidos como la eutanasia y la sedacin terminal. Muchos pases han llevado a cabo este debate desde hace algunos aos, y solo algunos han aceptando la eutanasia como opcin; mientras que la mayora de polticas pblicas internacionales rechazan esta alternativa o estn aun en proceso de incluir proyectos de ley al respecto. En Colombia a diferencia de otros pases latinoamericanos, la eutanasia no es penalizada y existe en la actualidad un proyecto de Ley que busca regular su prctica. La psicologa por su parte ha empezado a incluir su conocimiento sobre la conducta humana hacia el final de la vida, aportando muchos de sus conocimientos para el debate sobre el tema. A continuacin se llevara cabo una revisin y anlisis crtico sobre la eutanasia y la sedacin con fines teraputicos, incluyendo su legislacin, conceptualizacin, y aspectos biopsicosociales, para finalmente establecer el rol del psiclogo en la experiencia y acto de la eutanasia. La enfermedad terminal, los cuidados paliativos y el final de la vida. Para empezar a establecer cual es rol del psiclogo durante el proceso de toma de decisiones en la etapa final de la vida, y en forma especfica frente a la opcin de la eutanasia dentro del marco de salud pblica, es importante aclarar inicialmente conceptos relacionados con el tema que nos permitan una mejor comprensin, discusin y anlisis. Inicialmente es necesario definir a que nos referimos cuando hablamos de pacientes en fase terminal, para lo cual es importante llevar a cabo una diferenciacin conceptual con otros estados en los que se pueden encontrar los pacientes segn su grado de severidad. Tendiendo en cuenta lo anterior podemos hablar de cuatro tipos de pacientes: crticos,

crnicos, pre-terminales, terminales y moribundos. De acuerdo con Mendoza-Vega (2005), un paciente crtico es aquel que por su condicin puede morir en minutos u horas si no recibe tratamientos exactos y oportunos, siendo necesario en este caso de cuidados intensivos y monitoria continua de sus funciones vitales, con el propsito de detener las alteraciones y sostener su vida mientras se recupera. Por su parte un enfermo crnico es aquel que posee una enfermedad que se desarrolla a travs del tiempo, causndole continuo deterioro fsico y mental, e incluso mortalidad a futuro (Velasco y Sinibaldi, 2001). Estos pacientes generalmente han pasado por diversos tratamientos, los cuales a pesar de sus xitos, han fracasado en curar la enfermedad. Es as como una persona puede pasar de un estado crnico, a uno terminal, o a uno crtico si hay complicaciones graves, donde las intervenciones mdicas actuaran como mediadores para evitar condiciones ms cercanas a la muerte (Mendoza-Vega, 2005). As llegamos a la necesidad de definir que se entiende por paciente terminal: aquel estado que atraviesa un paciente con un diagnstico confirmado de enfermedad irreversible, con pronstico fatal a corto plazo y con un deterioro notable de la calidad de vida (Gallar, 2001, p. 245). Por su parte Fonnegra (2002), considera un enfermo terminal como un ser humano que sufre una enfermedad progresiva y deteriorante, para la cual ya han sido agotados todos los recursos disponibles y con una prospeccin de vida no mayor de seis meses (p. 8). Franco (1997), plantea que la fase terminal comienza cuando la muerte se siente como una realidad prxima y los mdicos dirigen todo su afn exclusivamente a aliviar los sntomas renunciando a la curacin. Este autor describe las fases por las cuales atraviesa el paciente de la siguiente manera: a) Fase I, donde la terapia est orientada exclusivamente a fines curativos, b) Fase II, cuando se han agotado los tratamientos de la fase I y la expectativa de vida es al menos de seis meses, el paciente puede estar asintomtico o tener mnimos sntomas y 2

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permanecer estable, c) fase III, cuando la expectativa de vida es menor de dos meses, se presenta insuficiencia de rganos y sistemas, apareciendo complicaciones finales irreversibles. El 90% de los pacientes en fase III de acuerdo con este autor son oncolgicos, pacientes con SIDA, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia renal crnica, etc. Basndonos en estas fases, podemos entonces aclarar que se entiende por paciente pre-terminal, el cual se ubica entre las fases II y III descritas por Franco (1997). Este se comprende como un perodo intermedio donde el paciente comienza a presentar sntomas invalidantes que deterioran su calidad de vida, siendo el tratamiento en este momento nicamente con fines paliativos, pues la expectativa de vida no es de ms all de dos meses. Teniendo en cuenta lo anterior se puede definir los cuidados paliativos como aquellos que buscan aliviar el sufrimiento cuando curar es ya imposible, siendo su objetivo final mejorar la calidad de la vida de los pacientes cuya enfermedad no puede ser eliminada (Fonnegra, 1993). Y hacen referencia a las definiciones segn aparecen en el Diccionario de la lengua espaola de la Real Academia, segn las cuales cuidar es poner atencin y solicitud en la ejecucin de una cosa, asistir, guardar, conservar, mirar uno por su salud, darse buena vida y paliar el cual viene del latn palliare significa aliviar las fatigas del cuerpo o aflicciones del nimo, dar mejora al enfermo (Jaramillo, 1993, p. 20). A su vez, estos autores establecen que la ciencia, habilidad y destreza de quienes trabajan en el rea de los cuidados paliativos, se focalizan en el alivio de los sntomas y el sufrimiento asociados con una enfermedad incontrolable, a travs de un cuidado activo, flexible e interdisciplinario () La meta es ayudar al paciente a continuar la vida en la forma ms cercana posible a lo normal() De ah que la necesidad de que el equipo sea realmente interdisciplinario: mdicos, psiclogos, enfermera, sacerdote o apoyo

espiritual y terapista ocupacional, cada uno de estos profesionales, con un adecuado y exigente entrenamiento que les permita enfrentar las necesidades cambiantes del paciente y su familia (p. 20). Por su parte, la Organizacin Mundial de la Salud (1998) defini los cuidados paliativos como: La atencin activa total a aquellas personas con enfermedad avanzada que no responde al tratamiento curativo, en la cual el control de sntomas y en particular el dolor constituyen la base de su manejo. El objetivo es alcanzar la mejorar calidad de vida posible en los enfermos y sus familias. Los cuidados paliativos reafirman la vida y la muerte como parte de un proceso normal. (p.vii) De manera semejante, The Board of Advisors of the Palliative Care Foundation de Canad, (citado por lvarez y Velsquez, 2005), lo define como el cuidado activo y compasivo, del paciente terminal, cuando su enfermedad no responde al tratamiento tradicional buscando la curacin o prolongacin de la vida, y cuando lo ms importante es el control de los sntomas fsicos, emocionales y espirituales (p. 3). Si hablamos de cuidados paliativos en un paciente en estado terminal muy cercano a la fase final de su vida, entonces se hace necesario abordar el concepto de muerte, uno de tantos otros tabes en nuestra sociedad occidental. Segn Lan (1995), existen tres momentos en la realidad del morir humano: a) La muerte como hecho (hecho fsico de morir), b) la muerte como acto (la aceptacin o repulsin de esta por parte del moribundo que se manifiesta en sus actitudes previas al hecho) y c) la muerte como evento (dado por los ritos sociales). La muerte como hecho, implica la finalidad del cuerpo. Desde el punto de vista mdico-legal existen tres tipos de muerte a saber: la muerte aparente, la muerte real y la muerte cerebral. La muerte aparente, tambin llamada muerte clnica, es aquel estado en el que no hay signos aparentes de vida, lo que no quiere decir que la persona est muerta. (Gallar, 2001, p. 245). La muerte real o somtica es la verdadera muerte, es decir, el cese total y 3

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definitivo de las funciones vitales. Y finalmente la muerte cerebral que es un coma profundo irreversible sin respiracin espontnea, con flacidez generalizada, ausencia de respuesta a la estimulacin de los nervios craneales, y electroencefalograma isoelctrico (plano) de, al menos, 30 minutos de duracin. En esta situacin es posible mantener vivo al sujeto a travs de medio artificiales. Aunque se produce una desconexin neurolgica que impide definitivamente el estado de conciencia, se conservan activos algunos centros nerviosos que mantienen las funciones vitales. Gallar, 2001, p. 245). Segn Escobar (1998), para establecer la muerte existen dos signos clnicos: el detenimiento de la respiracin y del corazn, as como tres condiciones: a) a nivel clnico, arreflexia total, hipotermia progresiva, apnea definitiva, midriasis bilateral, ausencia de respuesta a los cardioestimuladores; b) en el plano radiolgico, detenimiento de la circulacin en la arteriografa carotdea; c) desde el punto de vista elctrico, trazado llano en el electroencefalograma bajo estmulos, en registros de varios minutos repetidos durante 24 a 48 horas. Los signos precoces de acuerdo con este mismo autor estn dados por prdida de las funciones cerebrales y los signos semitardos (enfriamiento del cuerpo y deshidratacin); rigidez cadavrica y lividez cadavrica adems de los signos tanatooftalmolgicos (p. 44). Las formas de morir tambin son importantes para comprender a fondo el tema que estamos tratando. De acuerdo con Fonnegra (1999), la muerte se puede presentar como: muerte natural repentina, muerte natural anticipada, homicidio, muerte accidental y el suicidio. La muerte natural repentina es sbita, sin sntomas previa. La muerte natural anticipada, resulta de una enfermedad fatal inmodificable, (Fonnegra, 1999). El homicidio, es una muerte con caractersticas violentas que viola el derecho a la vida. La muerte accidental tambin es una muerte que se presenta de manera sbita o repentina e previsible, en un

sujeto que se presume anteriormente sano. El suicidio por su parte, se define como una actuacin humana ya sea activa o pasiva- cuyo fin es causar la propia muerte con el propsito de salvarse a si mismo (Fonnegra, 1999). Tambin es importante hablar de las fases del morir, que de acuerdo con Buckman (1993), son tres: a) cuando el paciente se entera de la amenaza de muerte, b) cuando se encuentra en la etapa avanzada de la enfermedad c) y la fase final en la cual se acerca la muerte. Estas fases del morir sern de gran importancia para orientar el rol que cada uno de los miembros del grupo de apoyo tendr en relacin con el paciente y su familia, puesto que en cada una de ellas, las acciones podran ser diferentes. Eutanasia y Sedacin El tema de la eutanasia y la sedacin en sus diversas dimensiones, ha cobrado mayor importancia en la actualidad, convirtindose en eje central de debate pblico, acadmico y de salud pblica a nivel nacional e internacional. Para poder comprender mucho mejor este tema, campos tan diversos como el clnico, legal, jurdico, espiritual, sociocultural, psicolgico, entre otros, ha venido aportando desde hace algunos aos atrs, su conocimiento para lograr una visin multidimensional y finalmente una adecuada toma de decisiones. Dentro de las temticas de discusin actual se encuentran temas como la Eutanasia, la sedacin paliativa, la sedacin terminal, la distanasia, la adistanasia, el homicidio piadoso y el suicidio asistido. Para empezar con la discusin cada una de ellas, empezaremos por explicar a que nos referimos cuando hablamos de eutanasia, para posteriormente centrarnos en los otros trminos relacionados. La eutanasia de acuerdo con Fonnegra (2006), ha de entenderse como un acto voluntario, no improvisado ni irreflexivo, que tiene como fin terminar la vida de una persona que lo pide conscientemente, debido a que su sufrimiento es intolerable y conoce que se encuentra en etapa terminal irreversible de su 4

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enfermedad. Estos autores consideran que hay cuatro condiciones fundamentales, sin las cuales no se puede hablar de eutanasia: a) la intencin de cortar la vida de un ser humano, b) el sufrimiento de ese ser humano, tan intenso e insoportable para l que lo padece, y al que no le sirven ya los tratamientos, c) hallarse en estado terminal, sin ser ya tiles los tratamientos y d) la peticin consciente y reiterada que hace la persona para que se acorte su vida y as se ponga fin a su sufrimiento. De acuerdo con Da Costa (2005), la historia de la eutanasia reporta su primer uso mdico en los siglos XVI y XVII, donde fue utilizada para lograr un buen morir fsico. En la modernidad la eutanasia se vuelve un concepto confuso por la diversificacin en su uso terminolgico, surgiendo conceptos como eutanasia agnica, eutanasia social o eugensica (propiciada por motivos polticos), un trmino generalizado de eutanasia y una eutanasia econmica. Sin embargo, no se considera apropiado el uso de conceptos como eutanasia eugensica y eutanasia econmica puesto que en ellos es el Estado quien se impone sobre la vctima quien no desea morir. El uso adecuado del trmino eutanasia permite distinguir dos clases: la pasiva y la activa. La eutanasia pasiva u ortotanasia es de acuerdo con Da Costa (2005), aquella que emplea medios excepcionales para prolongar la vida, incluyendo dentro de este concepto los casos en que una vez iniciada la aplicacin de los medios excepcionales se dejan de seguir aplicando o se procede a su desconexin. Segn Escobar (1998), la ortotanasia se presenta con la buena muerte, en el sentido de muerte en el momento biolgico adecuado. Es importante aclarar que desde el momento de la desconexin hasta el deceso del paciente, la muerte del sujeto no representa una ausencia de dolor por lo cual tampoco sera exacto hablar de eutanasia. La eutanasia activa es la muerte provocada con una o varias conductas activas dentro de las cuales se diferencia la directa de la indirecta. En la eutanasia activa indirecta o tambin

llamada cacotanasia se trata de paliar los dolores que sufre el enfermo como causa y como efecto directo el acortar el perodo de vida, pues la intencin estara dirigida a la dulcificacin de la muerte y no directamente a su causacin. La eutanasia activa directa en cambio, se caracterizada por la intencin de ayudar al enfermo a poner fin a sus dolores de forma inmediata y sin sufrimientos, siendo este concepto segn el autor ms acertado sentido de eutanasia, tambin llamado muerte o suicidio asistido. La distanasia por su parte se refiere a la prctica mdica que tiene por fin alejar lo ms posible la muerte por medio de diferentes medios, en la mayora de los casos con un alto costo econmico para la familia y el paciente (Da Costa, 2005). Para Escobar (1998) esta tiene que ver con la prolongacin artificial de la vida biolgica de un paciente con enfermedad irreversible o terminal, por medio de tecnologa mdica ordinaria o proporcionada si dan algn tipo de beneficio al paciente o extraordinaria o desproporcionada cuando su beneficio es nulo. La adistanasia o antidistanasia en cambio hace referencia al dejar morir en paz al paciente (Da Costa, 2005), a la suspensin de la prolongacin artificial de la vida dejando que el proceso patolgico termine con la vida del enfermo (Escobar, 1998). Finalmente se habla de la autotanasia, en donde el paciente por voluntad e iniciativa propia se priva de hidratacin y nutricin. Esta no se considera un modo de suicidio y se le contina brindando los cuidados necesarios para evitarle sufrimientos al paciente. De acurdo con Escobar (1998) hay estudios que demuestran que en estas condiciones el paciente no padece de impulsos incontrolables de hambre y sed. Ligado a los conceptos de eutanasia, se hace necesario hablar de la sedacin, un concepto que podemos dividir en dos para su mayor comprensin: sedacin paliativa y sedacin terminal. Sin embrago para entender a que nos referimos con la sedacin y cual es su verdadero propsito, se hace indispensable 5

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tener en cuenta el principio del doble efecto, introducida inicialmente en 1957 por el Papa Po XII y descrita por Escobar (1998) como: el principio que tradicionalmente sostiene que ante la necesaria conveniencia causal de los males que se presentarn necesariamente, se optar por la accin que causa el mal menor, (p. 116). Segn este existen cuatro condiciones que han de cumplirse para que un tratamiento pueda brindarse y sea considerado positivo: a) que alivie los sntomas refractarios del paciente an cuando exista el riesgo de aceleracin de su muerte (como lo es el propsito de la sedacin), basndose esta accin en la ley del grado de beneficio proporcional, b) procurar brindar la opcin adecuada a los pacientes y obtener un consentimiento informado debidamente diligenciado bien sea del paciente o su representante legal, c) la sedacin no se empleara al inicio del manejo de los pacientes que requieran de cuidados paliativos, pero al progresar su condicin y en aras del confort es probable su necesidad como medio para disminuir el estrs fsico y existencial del paciente (Levy y Cohen, 2005). Levy y Cohen (2005) aclaran que inicialmente se utilizo el termino sedacin terminal para esta intervencin, pero posteriormente se abandono debido a su falta de claridad con respecto a si terminal se refera al paciente o a la meta del procedimiento. Por otra parte describen el trmino sedacin conciente como un tipo de sedacin temporal y reversible, realizada durante procedimientos invasivos o ciruga menor. Finalmente aclaran que la terminologa de Sedacin intencional, teraputica o paliativa fueron rechazadas al no permitir una clara distincin entre la sedacin conciente y la sedacin paliativa; puesto que la sedacin conciente es al mismo tiempo intencional, teraputico y paliativo. Es por esto que los autores consideran que la sedacin en el cuidado paliativo es distinta a la empleada en intervenciones invasivas o durante el retiro de la ventilacin mecnica, considerando que los trminos ms aceptables en cuidado paliativo incluyen: sedacin total, sedacin paliativa y

sedacin para el distrs en el paciente moribundo, o el termino utilizado por el Centro para Cncer Fox Chase: sedacin para el alivio de los sntomas refractarios ante la eminencia de muerte. (p. 238). Una definicin integral es empleada por Levy y Cohen (2005), quienes describen la sedacin paliativa como la induccin deliberada de sueo liviano o profundo temporalmente, sin causar deliberadamente la muerte en pacientes terminales o sntomas refractarios especficos, siendo proporcionada en intervalos, con tiempo de prueba, para permitir al equipo de salud, la familia, y de ser viable, el paciente un perodo de reflexin y discusin acerca de los beneficios y obstculos del procedimiento. Fonnegra (2006), afirman que: En la sedacin terminal se emplean hipnticos (barbitricos) y analgsicos para llevar al paciente a un estado de inconciencia y de nopercepcin de los estmulos dolorosos endgenos (internos), ocasionados por la evolucin natural del proceso patolgico en la proximidad de la muerte. La sedacin terminal tiene como objetivo central evitar la agona (sufrimiento pre-mortem) de la persona, debido a que el proceso con frecuencia adopta un curso trpido, con gran sufrimiento. (p. 243). La sedacin paliativa o terminal ha de entenderse como un proceso distinto al suicidio asistido, el cual se ha definido como un acto que proporciona al paciente los medios y las instrucciones especficas para cometer un suicidio, siendo considerado por los profesionales de la salud como innecesario y contrario a su labor. (Levy y Cohen, 2005). Sin embargo como argumenta Fonnegra (2006), cuando hay un empobrecimiento radical en la calidad de vida debido al sufrimiento inaguantable por varios sntomas o cuando la persona no quiere hacer parte de medicina paliativa, la muerte del paciente aparece entonces como la nica salida a una vida que no se puede disfrutar, casi ni siquiera vivir. se opta por anticipar su muerte en condiciones dignas y con la garanta del mnimo dolor y sufrimiento () llamndose suicidio mdicamente asistido, 6

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en el cual el mdico prescribe abiertamente los barbitricos en la dosis necesaria para que el paciente mismo, en uso de su autonoma, los ingiera y ponga fin a su vida, cuando l lo decida(p. 257). Sin embargo Levy y Cohen (2005) argumentan que este trunca: a) la creatividad de profesional de la salud para aliviar el sufrimiento del paciente, b) elimina la posibilidad de que el paciente trascienda su propio sufrimiento, c) no permite utilizar el tiempo de ensayo para evaluar la beneficencia mientras se alivia el dolor, d) puede estimular su sobre uso debido al bajo costo que el suicidio asistido representa, y e) finalmente disminuye la confianza de las personas en el sistema de salud. Estos autores finalmente argumentan : la intencin del suicidio asistido contina siendo la muerte, mientras que la intencin de la sedacin paliativa es el alivio del sufrimiento y los dos son por tanto, ni moralmente, ni ticamente, ni mdicamente equivalentes. ( p. 240). Las ciencias de la salud frente a la eutanasia y sedacin De acuerdo con Frankl (2003), las ciencias de la salud como la medicina y la psicologa necesitan de una re-humanizacin, que podra llevarse a cabo por medio de una aproximacin holstica al ser humano, argumentando: Quien se comporta como mdecin technicien, lo nico que prueba es que ve en el enfermo a un homme machine, e n cambio, el medicus humanus percibe al homo patiens, ve detrs de la enfermedad al hombre que sufre, percibiendo lo humanissimum: la voluntad de sentido(Frankl, 2003). Partiendo de lo anterior, y como se ha venido mencionando, se hace evidente que la aproximacin al individuo enfermo ha de hacerse de manera holstica e integral. Un nuevo modelo mdico se requiere para entender la naturaleza multidimensional de la enfermedad y de la fase final de la vida, este es el modelo biopsicosocial propuesto por Engel

Escobar (2000), en el cual se tienen en cuenta los determinantes multicausales de la enfermedad. Dentro de esta comprensin multicausal se hace necesario comprender las actitudes de los profesionales de salud frente a diversas temticas relacionadas con el morir. Es as como en los ltimos 50 aos, con la expansin de la tecnologa medica, las actitudes hacia la muerte y el proceso de muerte han cambiado, pues se ha incrementado la recuperacin funcional despus de una enfermedad seria, la literatura mdica ha desarrollado criterios objetivos para determinar la muerte y escalas para la prediccin objetiva del pronstico, incrementndose a su vez la discusin sobre los aspectos ticos, mdicos, polticos y econmicos relacionados con el inicio, retiro y la continuidad de intervenciones agresivas y tecnologa (Escobar, 2000). Sin embrago un mdico que permite que ocurra la muerte sin luchar podra afrontar sentimientos considerables de culpa. Un 25% de mdicos y estudiantes de medicina consideran que el retiro de la intervencin mdica es asesinato o eutanasia y la educacin mdica actual se centra en el conocimiento en las tcnicas que permitan recuperar o preservar la vida, ms que en el asistir o manejar el proceso de muerte, lo cual evita que los mdicos sirvan de guas capaces durante dicho proceso (Escobar, 2000, p. 1). El retiro o la limitacin de esfuerzos teraputicos de pacientes sin prospecto de recuperacin con frecuencia llamada eutanasia pasiva- es aceptable entre el gremio medico, mientras que la mayora se opone al concepto de suicidio asistido y de eutanasia activa, aunque muchos mdicos estn dispuestos a suministrar dosis letales de medicamentos para aliviar el dolor siempre y cuando la muerte no sea la intencin primaria. El mdico afronta un dilema mdico, pues la Asociacin Mdica Britnica, no apoya de manera voluntaria la eutanasia destacando el principio tico de beneficencia haciendo alusin a la vez a la aceptacin general de no tener obligacin 7

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absoluta de prolongar la vida a toda costa, puesto que la muerte es una realidad inevitable, siendo la toma de decisin basada en cada caso en particular (British Broadcasting Corporation, 2002). Puesto que no nicamente los mdicos estn en contacto con el paciente terminal, se hace necesario incluir tambin el papel del personal de enfermera, puesto que an cuando la accin teraputica es decisin de los mdicos, la conducta es ejecutada en la mayora de los casos por parte de enfermeros y auxiliares de enfermera. Razn por la cual el Acta Belga de Eutanasia (Eutanasia Act, art 3, 24, citado por Bersh, D. (s/f), habla de la importancia de incluir a enfermera en la toma de decisiones sobre eutanasia, donde se afirma que: si existe un equipo de enfermera que atiende regularmente a un paciente, el mdico ha de discutir cualquier solicitud de eutanasia hecho por parte del paciente con dicho equipo. Bersh, D. (s/f), en su artculo acerca de las actitudes de enfermera hacia la eutanasia hacen referencia a la importancia que tiene en el personal la calidad de vida y el respeto por la autonoma. Con relacin a las emociones que pueden ser experimentadas, Van der Werf, T., Zijlstra, J., Ligtenberg, j. y Tulleken, J. (2005) citados por Berghs, M., Dierckx de Cstrele, B. y Gastmans (2005), sealan que el personal de enfermera tambin llega a sentir culpa, ira, temor y un sentido de estar involucrados en el evento, viviendo de una manera ms ntima la decisin tomada por haber permanecido en mayor contacto con el paciente y su familia. Dentro de las actitudes de enfermera hacia la eutanasia, las creencias ticas y los derechos legales del paciente que contribuyen como guas que estructuran la conducta. Es as como, segn el estudio de Musgrave y Soundry (2000), citado por Berghs M., Dierckx de Cstrele, B. y Gastmans, C. (2005), an cuando inicialmente un 70% enfermeras/parteras estn de acuerdo con la eutanasia, un 64% se quedaran con la paciente, pero slo el 36% estara dispuesto a administrar la droga letal, (p. 442).

Despus de evaluar el rol que asumen los profesionales de la salud en el proceso y comprensin de la eutanasia como opcin para el final de la vida, tambin es importante incluir la visin de ciencias sociales en especial de la antropologa social, donde se han llevado a cabo varios estudios de tipo etnogrfico sobre lo que este fenmeno representa para sus actores en diversas culturas. Norwood (2007) realizo un importante estudio sobre los discursos de la eutanasia en Holanda. Basndose en el concepto de Foucault (1995) este investigador afirma que la eutanasia se presenta o es experimentada como un dialogo entre equipo medico, familiares y paciente, y por lo tanto debe ser estudiada y entendida como tal y no como un acto relacionado con el final de la vida. Su estudio demuestra que en la cultura holandesa la eutanasia esta compuesta por cinco fases: a) La solicitud inicial de la eutanasia b) la declaracin escrita, c) la cita para la segunda opinin, d) la programacin de la eutanasia y finalmente, e) la muerte por eutanasia. En las dos primeras fases de acuerdo con Norwood (2007) el medico asume un rol de facilitador de la discusin y del proceso en si mismo, encontrando en este estudio que las familias en estas fases describen un vinculo especial con el equipo medico, mientras que en otras culturas menos colectivistas como Estados Unidos los mdicos se distancian del paciente cuando la fase de tratamiento se ha terminado y no hay nada mas que hacer (Battin y Quill 2004, citados por Norwood, 2007). Como en todo dialogo, la eutanasia tambin posee normas de exclusin e inclusin para sus actores. Muchas veces se excluye por: a) ausencia de participacin de miembros de la familia, b) conflictos intrafamiliares no resueltos, c) 8

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paciente imponentes que solicitan eutanasia en forma no adecuada teniendo una enfermedad no somtica o inespecfica, d) signos de depresin, e) pacientes no nativos son tambin excluidos por las leyes holandesas o extranjeros no ciudadanos o con dificultades para comunicarse en el idioma. Teniendo en cuenta lo anterior podemos afirmar que el dialogo de la eutanasia es producto del discurso socio-cultural en donde esta se aplica, as como de la polticas publicas que existen en cada pas en relacin a este tema. Estos factores podran estructurar de forma explicita o implcita las fases de la eutanasia, el rol de los actores en el proceso, las normas de inclusin o exclusin en el discurso y los sentimientos, pensamientos y acciones de los participantes incluidos en el proceso. Polticas de salud nacionales e internacionales relacionadas con la sedacin con fines teraputicos y la eutanasia La legalizacin de la eutanasia y la sedacin con fines teraputicos ha sido un tema de discusin por parte de diferentes sectores y grupos sociales, desencadenando un gran debate publico en cada uno de los pases del mundo por parte de expertos y legos. En el territorio septentrional de Australia se aprob en 1995 una ley sobre los derechos de los enfermos, que legalizaba la eutanasia y el suicidio medicamente asistido, siendo el primer lugar del mundo donde estos se legalizaban. En Holanda la legalizacin de la prctica de la eutanasia se aprob en el 2001, para casos de sufrimiento fsico inaguantable, y en la actualidad se est en camino de regular tambin la sedacin terminal paliativa como alternativa a la eutanasia. Por su parte Blgica tambin entra a ser uno de los primeros pases

en legalizar la eutanasia, lo cual se llevo a cabo en septiembre del 2002. Sin embargo, la ley belga a diferencia de Holanda permite la aplicacin de la eutanasia en casos no solo de sufrimiento fsico, sino tambin psicolgico asociado una condicin medica sin solucin (Recuero, 2004). En Estados solo el estado de Oregn es el nico que ha aprobado el suicidio medicamente asistido (aunque no la eutanasia) en 1994, pero actualmente se est tramitando una Ley en este pas ("The Pain Relief Promotion Act") pendiente de aprobacin por el Senado, la cual impedira a nivel federal el empleo de sustancias letales como medios para practicar el suicidio asistido. En Canad la eutanasia aun no esta legalizada, sin embargo se han presentado varios casos a lo largo de este pas que han buscado asistencia mdica para el suicidio y que en la actualidad ha llevado a un debate en este pas sin que aun se reglamente algo al respecto. En el Reino Unido de acuerdo con Dunsmuir y Tiedemann (2007) la Eutanasia es ilegal, pero admitida en ciertos casos para no mantener innecesariamente tratamientos que prolongan la vida de los pacientes. Se redacto hace unos aos un proyecto de ley llamado Muerte asistida para enfermos terminales siendo rechazada por el senado en el 2006. En Francia en 1978 se presento un proyecto de ley que buscaba evitar los cuidados mdicos desproporcionados. Dunsmuir y Tiedemann (2007) refieren que en agosto del 2004 el ministro de salud de este pas reabri el debate sobre la eutanasia en Francia proponiendo legalizar el derecho a morir con dignamente, sin embrago en la actualidad este acto no han sido legalizado. En Italia La Federacin de Colegios Mdicos, Cirujanos y Odontlogos redactaron en el 2007 un documento en el que se oponen claramente a la eutanasia. En lo que respecta a Japn, en Marzo de 1995 la corte enuncio cuatro condiciones bajo las cuales permitira la Eutanasia: a) que el paciente padeciera un dolor fsico inaguantable, b) que la muerte fuera inminente, c) que ya se hubieran tomado todas 9

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las medidas para eliminar el dolor y d) que el paciente hubiera expresado su consentimiento para realizar esta accin. En otros pases como Dinamarca, Letonia, Checoslovaquia y Suiza; desde la mitad del siglo XX se admite perdn judicial en los casos de Eutanasia (Recuero, 2004). En Espaa el homicidio eutansico o suicidio eutansico asistido justificado tiene una pena menor. El congreso de este pas ha rechazado en varias ocasiones la ley que pretende despenalizar la eutanasia y tambin el consejo de colegios mdicos y la organizacin medica colegial se han opuesto a su legalizacin (Recuero, 2004). En trminos generales los dems pases no nombrados, castigan en sus cdigos penales el homicidio eutansico y la cooperacin a este, hacindolo de una forma ms benigna que la punicin al homicidio y a la ayuda al suicidio ordinario. Por su parte en Amrica latina la eutanasia contina siendo un tab que genera diferentes reacciones en cada uno de los sectores de la sociedad. Sin embargo, en la actualidad existen proyectos de ley que buscan reglamentar o legalizar los actos mdicos hacia el final de la vida y el derecho a morir dignamente. En Colombia la eutanasia fue despenalizada en 1997, donde la Corte Constitucional determin que no resultara punible la conducta acordada entre el mdico y un paciente con enfermedad terminal quien solicitase de forma deliberada la intervencin medica para poner fin a su existencia. Aunque no castigada en Colombia, la eutanasia no ha sido regulada aun , razn por la cual el 24 de agosto de 2006 el Senador Armando Benedetti presenta al Congreso el Proyecto de Ley Estatuaria 100, en el cual se establece las caractersticas de los casos que podran considerarse como validos para optar por la eutanasia como opcin. Ser mayor de edad con enfermedad terminal, estar en pleno uso de sus facultades mentales para decidir, experimentar un intenso dolor fsico no curable, solicitar el procedimiento de forma libre, informada, por escrito y reiteradamente,

podran ser los factores que certificar un deseo no momentneo y solido, que podra ser considerado para su aprobacin. Este proyecto de ley tambin establece los requerimientos que ha de cumplir el mdico tratante, incluyendo tambin la accin directa del psiclogo en dos momentos: a) en el dilogo frente a la solicitud, para evaluar la madurez y racionalidad del juicio del paciente y los aspectos relacionados con su voluntad de morir, y b) durante la valoracin para confirmar que finalmente el paciente posee todos elementos necesarios tomar un decisin informada. El Proyecto de ley propuesto tiene que pasar por cuatro debates antes de ser aprobado, sin embrago, Armado Bennedetti, senador lder de este proyecto, lo retiro del senado el 11 de noviembre del 2007 antes de su primer debate , para realizarle algunas modificaciones y ajustes antes de ser debatido, con miras a presentarlo nuevamente en el ao 2008. Papel del psiclogo dentro de las polticas pblicas sobre eutanasia El papel de psiclogo en la discusin de las polticas publicas con respecto a la eutanasia, y en su rol en el cuidado paliativo ha sido ignorado por largo tiempo. De acuerdo con Block y Billings (1995) y Chochinov y Wilson (1995, citados en Galbraith y Dobson, 2001) la mayora de los estudios existentes en el tpico se han centrado en el rol del psiquiatra, siendo las contribuciones del psiclogo ignoradas en especial en aspectos relacionados con la eutanasia y el suicidio asistido. Para Mitchell y Owens (2000) la psicologa ha dejado claro como desde su disciplina puede contribuir al debate sobre la eutanasia, aclarando aspectos tan controversiales e importantes de la discusin como el tema de la autonoma, y ayudando a entender a las dems disciplinas la importancia de la psicologa paliativa al final de la vida, y el efecto que los proyectos de ley en la dimensin psicosocial del contexto donde se formulen. 10

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Algunas investigaciones han aclarado la gran importancia de los aspectos psicolgicos en la decisin sobre la eutanasia. Un estudio llevado a cabo en Holanda demuestra que solo un 5 % de los casos que requieren eutanasia lo hacen en base al dolor como problema primario (van der Wal & Dillmann, 1994, citados en Mitchell y Owens, 2000), lo que de acuerdo con estos investigadores significara que otros aspectos como las necesidades psicolgicas o emocionales (el llamado dolor psicolgico) podran ser las principales causas para la solicitud de la aceleracin de la muerte en pacientes terminales, lo cual nos confirmara de nuevo el importante papel del psiclogo en el proceso de la eutanasia Entre estos factores emocionales el ms prevalente en pacientes terminales quienes solicitan eutanasia o suicidio asistido es la depresin (Zaubler & Sullivan, 1996, citados en Galbraith y Dobson, 2001). Un reporte sobre la depresin en pacientes terminales mostro que entre el 13% y 26% sufren de depresin mayor o menor, la cual es mucho mayor en aquellos que expresan su deseo de morir (Brown et al. 1986; Chochinov et al. 1995; citados en Galbraith y Dobson, 2001). Por lo tanto la evaluacin de la depresin en pacientes terminales quienes solicitan eutanasia debe ser primordial y necesita ser realizada por un profesional de salud mental. Es as como Mitchell y Owens (2000) proponen que es muy importante que los psiclogos consideren las siguientes acciones en el tema de la eutanasia y los cuidados hacia el final de la vida: a) incluir la eutanasia en el contexto de los cuidados paliativos, b) incluir el tema de la autonoma y la contribucin de la psicologa en este tpico del debate c) evaluar o interpretar la solicitud de asistencia a la muerte sin degradar esta d) desarrollar y explicar el rol de la evaluacin psicolgica en el cuidado hacia el final de la vida, e) considerar la solicitud de muerte en el contexto social en el que tendr lugar f) considerar a importancia de la psicologa paliativa para cubrir la

necesidades psicolgicas de la persona moribunda y de los cuidadores. Para incluir la eutanasia en el contexto de los cuidados paliativos se hace necesario que el psiclogo, una vez legalizado este procedimiento, participe activamente en la realizacin de protocolos o guas de manejo que permitan una accin estructurada. Galbraith y Dobson (2001) citando a Weisstub, (1990) y Farrenkopf y Bryan, (1999) refieren que si el suicidio asistido es legalizado, es esencial incluir la evaluacin psicolgica del paciente terminal, lo que requerira psiclogos experimentados y con entrenamiento en este tipo de evaluaciones y con protocolos claros a seguir. Mitchell y Owens (2000) citando a Mitchell (1999) comentan que en Holanda y nueva Zelanda el psiclogo sigue los siguientes pasos cuando un paciente terminal solicita la eutanasia: a) primero entablar un dialogo para explorar problemticas y el fundamento de la decisin b) como segundo discutir los problemas relacionados con la solicitud de muerte, e incluyendo el hecho de evaluar con el paciente otras opciones, c) educar al cuidador y a la familia para que fomente el sentido de autonoma y control del paciente. Con respecto al importante tema de la autonoma, desde la psicologa el decidir entre un rango de opciones que posiblemente incluyan la eutanasia, podra ser un requisito para que el paciente terminal como sus familiares, sientan un grado de autonoma y control personal. En este punto para poder orientar una decisin el psiclogo necesita conocer las opciones disponibles, los fundamentos biopsicosociales y espirituales que impulsan al paciente a optar por la eutanasia, evaluar el nivel de entendimiento por parte del solicitante de la irrevocabilidad de la opcin y por supuesto se hace indispensable identificar la competencia de la persona para tomar decisiones tan cruciales como darle fin a su vida. De acuerdo con Werdi y Cobia (1995, citados por Mitchell y Owens, 2000) la 11

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competencia para tomar decisiones se ha asociado a si el fundamento de la decisin se basa en una lgica racional y no en psicopatologa o fundamentos de poco peso. Sin embargo la llamada muerte racional es un termino que ha generado mucha controversia, razn por la cual estos autores consideran la importancia de establecer criterios claros para determinar con precisin la racionalidad en las decisiones cuando se desea la eutanasia o el suicidio asistido como opciones.

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Un estudio realizado por Werdi y Liddle, (1994, citado por Galbraith y Dobson , 2001), estableci que una gran mayora de los miembros de la APA de la divisin 20 de psicoterapia (81%) pensaban que el suicidio asistido podra ser una decisin racional bajo especificas circunstancias: incluyendo cuando la persona esta actuando bajo su libre voluntad, cuando es competente para hacer juicios y cuando son pacientes terminales. Farberman (1997 citado por Galbraith y Dobson, 2001) agrega que otro punto importante para determinar que una decisin es racional es que no se debe estar tomando bajo presiones externas. Con respecto a la tercera accin: evaluar la solicitud de paciente, se ha dicho que todo intento de exploracin del deseo de morir limita la decisin autnoma de este (Allen, 1998, citado por Mitchell y Owens, 2000), mientras que otros autores consideran que la solicitud de morir necesita ser evaluada para acceder a los mltiples significados que esta tiene para la persona, y a su base racional y duradera, factor frente al cual la psicologa esta de acuerdo. Finalmente es importante decir que el rol del psiclogo es de gran importancia en dos mbitos: uno en debates para la aprobacin de polticas pblicas relacionadas con decisiones hacia el final del ciclo vital como la eutanasia, debido a que su disciplina puede aportar a la discusin la importancia de tener en cuenta las necesidades psicosociales, existenciales y espirituales que podran apoyar o en pocos casos negar el derecho a la muerte digna de las personas en estado terminal. Durante esta formulacin de polticas, el psiclogo necesita participar activamente dejando claro y exigiendo con argumentos slidos su participacin dentro del grupo interdisciplinario (en caso de ser aprobada la eutanasia), argumentando su importante presencia como facilitador y evaluador en toma de decisiones vitales, como educador del paciente y de la familia sobre aspectos relacionados con el cuidado paliativo , as como 13

agente facilitador del afrontamiento y del bienestar emocional- existencial de los diferentes actores que viven el proceso de eutanasia. El psiclogo tambin seria un importante actor para determinar cuales casos realmente podran optar por esta opcin debido a su competencia decisional, bases racionales para justificar su peticin y a la no presencia de otros factores psicopatolgicos asociados, lo cual contribuira que la eutanasia no se sobreutilice, dndole al psiclogo un rol de regulador, si as pudiramos llamarlo. Conclusiones y Discusin El debate acerca de la eutanasia y del suicidio asistido tiene carcter internacional e interdisciplinario que incluye expertos de diferentes disciplinas, como legos de todo el mundo que desde su visin ideolgica y moral opinan sobre el tema. Aunque la profesin mdica ha rechazado estas practicas desde los tiempos de Hipcrates, debido a que el objetivo de la medicina siempre ha estado dirigido a mantener la salud y la vida, en la actualidad con el desarrollo de la medicina paliativa los profesionales de la salud se han orientado no solo a curar para mantener la vida, sino tambin a procurar un buen morir. El derecho a la muerte no ha sido regulado constitucionalmente, como si lo ha sido el derecho a la vida, solo hasta hace poco se empez a considerar que si la vida era un derecho, tampoco esta se podra imponer como un deber y mucho menos en personas con enfermedades terminales, razn por la cual la eutanasia se encuentra aprobada en pases como Australia septentrional, Holanda, Blgica, el estado de Oregn en Estados Unidos y Japn, mientras que en trminos generales los dems pases, castigan en sus cdigos penales el homicidio eutansico y la cooperacin a este, de una forma ms benigna que la punicin al homicidio y a la ayuda al suicidio ordinario.

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En Colombia al ser la eutanasia despenalizada y estar en fase se aprobacin el proyecto de ley para regular su practica, se hace necesaria la participacin de los psiclogos en los prximos debates sobre el tema, que podra llevarse a cabo por medio de acciones directas como incluir el tema de la autonoma, la contribucin de la psicologa en este tpico; y facilitando la compresin de las necesidades psicosociales, existenciales y espirituales que podran apoyar la muerte digna en personas en estado terminal. En caso de legalizar la prctica de la eutanasia en Colombia los psiclogos deberan participar activamente dentro de la formulacin de protocolos de regulacin, dejando claro y exigiendo con argumentos slidos su participacin dentro del grupo interdisciplinario en acciones como: a) evaluacin de la solicitud de asistencia a la muerte (justificacin racional del deseo de morir y significado de esta para el paciente); b) evaluacin de la competencia para la toma de decisiones (factor indispensable para aprobar su solicitud), c) valoracin del estado mental, social y familiar del solicitante (Importante tambin como base de aprobacin y de apoyo durante el proceso), d) intervencin en el proceso de apoyo emocional tanto para el paciente como para la familia, e) Orientacin en toma de decisiones durante el proceso tanto para el personal medico, como para los familiares y el paciente. f) educacin del cuidador y a la familia para fomentar sentido de autonoma y de control, g) diseo y validacin de protocolos o guas de manejo que permitan estructurar y evaluar la eficacia las acciones anteriores, h) investigacin psicosocial sobre los casos presentados para una mejor comprensin de este fenmeno en Colombia. As, con la inclusin de la psicologa dentro del entendimiento de la eutanasia como alternativa para el final de la vida, podremos acercarnos al lado humano que necesitamos incluir en las decisiones con respecto a su regulacin por medio de polticas publicas; 14

donde mas all de los dogmas, creencias u ideologas de cualquier tipo, logremos entender los aspectos emocionales, existenciales, sociales y espirituales que en ella influyen, para finalmente tomar decisiones basados en un entendimiento profundo del ser humano y de su relacin con los ciclos de vida y muerte. Referencias
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