199

CAPTULO 11
Las taquiarritmias por lo general se refe-
ren a extrasstoles aisladas (despolariza-
ciones) o a estilos de taquicardia sostenida
o no sostenida que se originan en focos
miocrdicos o circuitos de reentrada. La
defnicin tradicional de la taquicardia es
el ritmo que origina una frecuencia ven-
tricular mayor de 100 latidos por minuto
(lpm). Esta defnicin tiene ciertas limita-
ciones en el sentido de que la frecuencia
auricular en ocasiones es mayor de 100
lpm, pese a una frecuencia ventricular
lenta. Adems, a veces la frecuencia ven-
tricular es mayor que la frecuencia sinusal
basal por debajo de 100 lpm, pero an
representa una taquicardia importante
como la que se observa con los ritmos
ventriculares acelerados.
Se denomina taquiarritmia toda arritmia
cuya frecuencia sobrepasa los 100 latidos
por minuto. Estas se subdividen, segn la
duracin del QRS, en estrechas (< 0,12
seg.) o anchas (> 0,12 seg.). Se producen
por automaticidad acelerada, reentrada y
actividad desencadenada.
En la revisin de taquiarritmias de Paul
Marino en su tercera edicin del libro de
la UCI describe las taquiarritmias como
las arritmias que causan mayor morbi-
mortalidad en los pacientes hospitalizados
en unidad de cuidado intensivo.
Taquiarritmias
CHRISTIAN QUESADA
Clasifcacin
Las taquicardias pueden deberse bsica-
mente a tres fenmenos fsiopatolgicos:
1. Aumento del automatismo de las clu-
las marcapasos (taquicardia sinusal)
2. Actividad desencadenada en focos
ectpicos
3. Reentrada (ms frecuente)
En cuanto a la clasifcacin de las taquia-
rritmias, Marino describe en su libro que
las taquicardias se clasifcan segn el lugar
donde se origina el impulso en relacin con
el sistema de conduccin AV. Las taquicar-
dias supraventriculares (TSV) se originan
por encima del sistema de condccion
auriculoventricular (Nodo AV) y tienen
un QRS de duracion normal (<0,12 seg),
mientras que las taquicardias ventriculares
(TV) se originan por debajo del sistema de
conduccin auriculoventricular y tienen
un QRS de duracion prolongada (>0,12
seg). Cada tipo de taquicardia puede sub-
dividirse segn la regularidad del ritmo (la
regularidad del intervalo R-R en el ECG).
Taquicardia con complejo QRS
estrecho
Las taquicardias asociadas a un QRS de
duracin igual o inferior a 0,12 segundos
son:
200
R E A N I M A C I N C E R E B R O C A R D I O P U L M O N A R
- Taquicardia sinusal.
- Taquicardia auricular.
- Taquicardia por reentrada nodal auri-
culoventricular (llamada
- Tambin taquicardia paroxstica supra-
ventricular, TPSV).
- Flutter auricular.
- Fibrilacin auricular.
Taquicardias con complejo
QRS anchos
La taquicardias con un complejo QRS de
ms de 0,12 segundos de duracin son:
- Taquicardia ventricular (TV).
- Taquicardia supraventricular (TSV)
con conduccin.
- Auriculoventricular aberrante (prolon-
gada).
Ritmo regular
Si los intervalos R-R tienen una longitud
uniforme, lo que indica que el ritmo es
regular, las posibles arritmias son:
- Taquicardia sinusal.
- Taquicardia por reentrada nodal o ta-
quicardia supraventricular.
- paroxstica (TSVP).
- Flutter auricular con bloqueo AV fjo
(2:1, 3:1)
La despolarizacin auricular representada
en las ondas P puede ayudar a diferenciar
los ritmos citados anteriormente.
De acuerdo con la morfologa de las ondas
P se puede decir que:
- Ondas p uniformes con PR fjo signif-
can taquicardia sinusal.
- Ausencia de ondas p signifca taquicardia
supraventricular paroxstica (TPSV).
FC>100
QRS)0,12
R-R-sxR
Regular
1. Taquicardia
sinusal
2. Flutter o FA con
Bloqueo AV jo
3. TPSV
1. Taquicardia
auricular
multifocal (TAM)
2. Fibrilacin
auricular
1. Taquicardia ventricular
(TV)
2. Taquicardia
supraventricular (TSV)
con conduccin AV
aberrante
1. TSV irregular con
conduccin AV
aberrante
Regular Irregular Irregular
R-R
QRS>0,12
201
- Ondas p en forma de dientes de sierra
indican un Flutter auricular
Ritmo irregular
Si los intervalos R-R no tienen una longi-
tud uniforme, lo que indica que el ritmo es
irregular, las posibles arritmias son:
- Taquicardia auricular multifocal
(TAM).
- Fibrilacin auricular (FA).
Para diferenciar estos ritmos de nuevo se
toma como referencia las ondas p:
- Ondas p no identifcables y ondas au-
riculares fbrilantes:
- fbrilacin auricular.
- Ondas p de mltiples morfologas:
TAM.
Enfoque inicial
En el enfoque inicial de un paciente con
una taquiarritmia es fundamental deter-
minar la estabilidad hemodinmica con el
fn de orientar el manejo mdico.
Los criterios de inestabilidad hemodin-
mica son:
- Dolor torcico.
- Disnea (IC izquierda aguda).
- Alteracin del estado de conciencia.
- Hipotensi n arterial.
Conducta general ante un paciente
con una arritmia cardiaca:
- Acostar el paciente en una camilla.
- Evaluar el CABD de la reanimaci n
y tomar signos vitales completos que
comprenden la frecuencia cardiaca,
la frecuencia respiratoria, la tensin
arterial, la temperatura y los signos
vitales plus que son saturacin de
oxgeno, glucometra y pupilas,
con el fn de determinar estabilidad
hemodin mica.
- Ante la presencia de cualquiera de estos
s ntomas (criterios de inestabilidad) se
debe realizar cardioversi n el ctrica de
manera inmediata.
- Realizar un ECG de superfcie de doce
derivaciones.
- Monitorizacin cardiaca continua.
- Acceso vascular (IV).
- Oxigenoterapia.
- Tener disponibilidad de un carro de
paro y de un cardiodesfbrilador al lado
del paciente y medios para realizar
RCP.
- Realizar una historia clnica completa
y examen fsico al paciente.
- Identifcar el trastorno del ritmo que
presenta el paciente.
- Precisar posible etiologa de la arritmia.
Taquicardias supraventriculares
Taquicardia sinusal
Se origina por el incremento del automa-
tismo sinusal como respuesta fsiolgica
normal del corazn para aumentar el gasto
cardaco en aquellos estados en los cuales
existe una mayor demanda de oxgeno
(febre, ejercicio, tirotoxicosis, etc.), o la
necesidad de mantener un gasto cardaco
normal (hemorragia aguda, falla cardaca,
deshidratacin).
Por lo general, los pacientes taquicrdicos
no presentan sntomas o referen palpita-
ciones; su evolucin y pronstico se rela-
cionan con la causa subyacente.
T A Q U I A R R I T M I A S
202
R E A N I M A C I N C E R E B R O C A R D I O P U L M O N A R
El tratamiento bsico es de la causa
subyacente, pero si es necesario los beta-
bloqueadores disminuyen la frecuencia.
El verapamilo es tambin de utilidad en el
tratamiento de este tipo de arritmia.
Taquicardia reentrante
por va accesoria (WPW)
Ocurre por la existencia, adems del sis-
tema de conduccin normal, de otra va
de conexin AV (va accesoria). Si esta
va permite la conduccin antergrada del
impulso elctrico aparece una onda delta
en el QRS (sndrome de Wolff-Parkinson-
White).
Existen vas accesorias con capacidad
nicamente de conduccin retrgrada. No
aparece onda delta en el ECG basal (va
accesoria oculta). La taquicardia tpica se
debe a reentrada ortodrmica; es regular
con QRS estrecho, con relacin AV 1:1
La frecuencia suele variar entre 160 lpm
y 240 lpm. Las maniobras vagales o los
frmacos que interrumpen la conduccin
nodal, si son efectivas, terminan con el
episodio de taquicardia.
Existe la posibilidad, ms rara, de reen-
trada antidrmica, en la que hay un QRS
ancho indistinguible del de una taquicar-
dia ventricular. Para interrumpir la crisis
deben utilizarse frmacos intravenosos
que bloqueen la conduccin por la va
procainamida, propafenona, fecainida, y
estn contraindicados los frmacos que
enlentecen la conduccin AV.
En los pacientes con WPW (conduccin
AV por va accesoria) hay taquiarritmias
auriculares (taquicardia auricular, futter
y fbrilacin auricular) que se conducen
a los ventrculos por la va accesoria
adems de por el nodo AV, lo que origina
latidos anchos. Estas taquiarritmias no
se cortan con frmacos de accin nodal,
al no existir ningn circuito de reentrada
que implique obligatoriamente el nodo
AV. Si se trata de fbrilacin auricular,
y segn la tolerancia hemodinmica,
Vas elctricas normales
Sinusal
(SA)
Auriculoventricular
(AV)
Ritmo sinusal normal
Va accesoria (puente)
Wolff-Parkinson-White Taquicardia
203
se debe realizar cardioversin elctrica
sincronizada o administrar antiarrtmicos
que acten sobre la va accesoria, como
la procainamida. Est contraindicado el
uso de verapamilo y digoxina, ya que
pueden precipitar fbrilacin ventricular.
El tratamiento defnitivo es la ablacin
con radiofrecuencia, especialmente en
los pacientes que hayan desarrollado
FA, dado el riesgo de muerte sbita. En
pacientes asintomticos, sin antecedentes
de taquiarritmia, el sndrome de WPW no
requiere tratamiento.
Caractersticas
electrocardiogrhcas del WPW:
PR corto.
QRS ancho > 0,12 segundos.
Onda delta.
Taquicardias parox sticas supra-
ventriculares (tpsv)
Conjunto de taquiarritmias en su mayor a
reentrantes, que tienen inicio y final
s bitos. Se presentan en pacientes con
cardiopat a org nica subyacente o sin ella
y como grupo se reconoce en todas las
edades.Tienen en com n una actividad
auricular organizada y una morfolog a del
QRS durante la taquicardia similar a la del
ritmo sinusal, que en general es un QRS
estrecho. No obstante, pueden diferir en
su mecanismo de producci n, forma de
presentaci n, etiolog a, riesgo para la vida
o la respuesta a la terap utica m dica.
Clasifcaci n
TPSV reentrante
Las dos primeras representan m s del 90 %
de todas las TPSV.
1. La reentrada en el nodo auriculoven-
tricular es la m s com n. El f rmaco
de elecci n es la adenosina o el vera-
pamilo. Otras alternativas son los beta
bloqueadores, la digoxina y la procai-
namida. Responde a la cardioversi n
el ctrica.
2. Reentrada en el nodo auriculoventri-
cular que involucra una v a accesoria
oculta en sentido retr grado (taqui-
cardia ortodr mica). Los f rmacos a
utilizar son el verapamilo, los beta-
bloqueadores (metoprolol, atenolol
o propranolol), la procainamida, la
propafenona y la fecainida.
Otras poco frecuentes:
- Reentrada en el nodo sinusal (RNS).
- Reentrada auricular (RA).
- Reentrada aur culo-ventricular que
involucra una v a accesoria en sentido
anter grado (Taquicardia antidr mica).
- Reentrada que involucra una v a acce-
soria tipo Mahaim.
TPSV no reentrante (autom ticas)
Frecuentemente asociadas a enferme-
dad cardiaca o pulmonar importante,
intoxicaci n digit lica, hipocalemia,
administraci n de teofilina o drogas
adren rgicas.
1. Taquicardia auricular multifocal (TAM).
2. Taquicardia auricular autom tica
(TAA), con bloqueo auriculoventricu-
lar o sin l.
Diagn stico:
- Anamnesis:
Normalmente se trata de un paciente
con antecedentes de la arritmia que
T A Q U I A R R I T M I A S
204
R E A N I M A C I N C E R E B R O C A R D I O P U L M O N A R
acude con palpitaciones, nerviosismo,
pres ncope, sncope, angina y otros
signos de deterioro hemodin mico o
de enfermedad subyacente.
- Examen fsico:
Taquicardia regular con frecuencia
mayor de 150 latidos/min. Segn el
compromiso hemodin mico podr
existir sudoraci n, hipotensi n y
hasta trastornos de conciencia; si hay
patolog as asociadas pueden apreciarse
sus manifestaciones, en especial signos
de insuficiencia cardiaca. Debemos
recordar que uno de los criterios
diagn sticos es el inicio s bito del
cuadro.
Electrocardiograma:
- Las caracter sticas electrocardiogr fcas
t picas de una TPSV se muestran en el
siguiente trazado:
fibrilaci n ventricular y embolismo
cerebral.
- Adenosina ( mpoya. 6 mg) una
mpoya. IV administrada de forma
r pida. Esperar 1-3 minutos. Si no hay
respuesta satisfactoria, segunda dosis
de adenosina: 12 mg IV de igual forma;
mximo una tercera dosis de adenosina
12 mg IV.
- Si no existe respuesta el medicamento
de eleccin es el verapamilo 2,5-5 mg
IV, aunque esta presentacin no est
disponble en Colombia. Puede repetirse
una segunda o tercera dosis de igual
forma. Si contin a con la taquicardia,
eval e el diagn stico diferencial de las
TPSV, pues puede no tratarse de una
reentrada intranodal a pesar de ser el
75% de todas las TPSV.
Otras opciones:
- Digoxina: 0,5 mg IV.
- Procainamida 20 mg/min.
- Cardioversin elctrica.
TPSV inestable
hemodin micamente
Est recomendada la cardioversin elctri-
ca con 50-100 joules para desfbriladores
monofsicos y bif sicos. Preferiblemente
iniciar con 50 joules, ya que se ha eviden-
ciado una excelente respuesta con esta
dosis inicial.
Pueden existir TPSV con QRS ancho (>
de 0,12 seg.) en las siguientes situacio-
nes: cuando haya un bloqueo de rama en
el ECG de base o conducci n aberrante
o una preexcitaci n; en este caso puede
presentarse la duda diagn stica con la
taquicardia ventricular, por lo que estar a
indicada la procainamida 20 mg/hora. Si
TPSV estable hemodin micamente
- Maniobras vagales: Exitosas en un 80%
en las TPSV reentrantes. Las m s efec-
tivas son el masaje del seno carot deo
y la aplicacin de compresas de agua
fria en la frente.
- Precauciones: Monitorizaci n; solo
realizar el masaje carotdeo unilateral
de 6 a 8 segundos y preferiblemente del
lado dominante del paciente; detenerlas
si se genera una variaci n brusca de la
frecuencia cardiaca. Complicaciones:
205
tiene la certeza diagn stica de una TPSV,
proceda de forma habitual.
Fibrilaci n y futter auricular
Fibrilaci n auricular (FA)
Es la arritmia cardiaca m s frecuente en la
pr ctica cl nica. Puede tener consecuencias
delet reas sobre la funci n cardiaca (ca da
del gasto cardiaco debido a la disminuci n
del tiempo de llenado ventricular por la fre-
cuencia ventricular r pida, de un lado, y la
p rdida de la contribuci n auricular al llena-
do ventricular, por otro) y aumenta el riesgo
de embolia sist mica (asociaci n fuerte a
ACV emb lico). M s aun, la taquiarritmia
cr nica puede desarrollar cardiomiopat a
relacionada con taquicardia.
Hoy en d a constituye una de las arritmias
m s pol micas y controvertidas en su ma-
nejo teraputico.
Tiene una incidencia de un 5% en la
poblaci n mayor de 65 a os. El 70% est
asociada a causas org nicas, fundamen-
talmente relacionadas con la cardiopat a
isqu mica y la HTA. El resto (30 %) son
causas idiop ticas o t xicas (alcohol, caf ,
tabaquismo, estr s).
Clasifcaci n seg n el tiempo de evoluci n:
- Parox stica o aguda: La arritmia revier-
te a ritmo sinusal antes de las 48 horas.
- Persistente: Cuando la arritmia aguda
se prolonga ms de 48 horas.
- Cr nica: Cuando es permanente.
Criterios diagnsticos
electrocardiogrhcos para FA:
1. R-R variable.
2. Alternancia elctrica.
3. Ausencia de onda P.
El futter auricular tiene similares criterios,
pero como la frecuencia auricular es menor
(240-340 l/min.) las oscilaciones de la lnea
de base son ms grandes (ondas F), con
diferentes grados de bloqueo AV (bloqueo
2:1 3:1) y existe equidistancia entre los
complejos QRS, como se observa en el
siguiente trazado:
Objetivos del tratamiento
Control de la respuesta ventricular: al-
canzar y mantener una FC que asegure
el control de los s ntomas relacionados
con la arritmia, que permita una correcta
tolerancia al esfuerzo y evite la aparici n
de complicaciones a largo plazo, como la
cardiomiopat a.
Restauraci n del ritmo sinusal en los pa-
cientes susceptibles en los que resulta segu-
ro su intento, al considerarse que el riesgo de
Fibrilacin Auricular
Fibrilacin Auricular
T A Q U I A R R I T M I A S
206
R E A N I M A C I N C E R E B R O C A R D I O P U L M O N A R
tromboembolia arterial es despreciable si la
duraci n de la arritmia es inferior a 48 horas.
Proflaxis de la enfermedad tromboemb lica
arterial: Debe instaurarse siempre que haya
factores de riesgo para esta complicaci n.
Tratamiento en paciente inestable
En el paciente hemodin micamente
inestable o con isquemia mioc rdiaca el
tratamiento de elecci n es la cardioversi n
el ctrica inmediata. De ser posible se debe
intentar sedar al paciente; sin embargo, si
su condici n cl nica es muy inestable no
se debe desperdiciar tiempo en este proce-
dimiento, ya que puede llevar al deterioro
progresivo. La descarga inicial debe ser de
por lo menos 200J, y en caso de no lograr la
cardioversi n en el primer intento se puede
aumentar la intensidad de la descarga.
Y si es posible tambin se debe anticoa-
gular al paciente (Heparina 5000 unidades
en la primera hora, IV, seguida por 1000
unidades cada hora).
Tratamiento en paciente estable
En el paciente hemodin micamente estable
se recomienda el manejo farmacol gico
de la arritmia. Existen cuatro metas claras
que se deben cumplir en el tratamiento de
la FA estable:
- Control de la respuesta ventricular.
- Disminuci n del riesgo de tromboem-
bolismo.
- Cardioversi n del ritmo a ritmo sinusal.
- Identifcaci n y correcci n de causas
reversibles.
Control de la frecuencia cardiaca, con:
- Diltiazem 0.25 mg /kg IV en bolo (IIa);
dosis de mantenimiento 5-10 mg/hora
durante 24 horas.
- Verapamilo, 5 mg IV.
- Propranolol, 1 mg IV.
- Digoxina, 0,5 mg IV.
El 50% revierte espontneamente antes de
las primeras 24 horas
Disminuci n del riesgo de tromboembolis-
mo: otro punto de inter s de la fbrilaci n
auricular y v lido tambi n para el futter
auricular es su alta asociaci n con los
fen menos cardioemb licos, hasta en un
30% en pacientes mayores de 75 a os.
FA < 48 horas:
De manera inmediata se debe iniciar he-
parina (bolo inicial: 60 UI/kg, m x. 5000
UI, despu s 1000 UI/ hora) en todos los
pacientes con FA, antes de realizar la
cardioversi n. Si sta lleva menos de 48
horas se puede hacer de manera inmediata,
con un bajo riesgo de embolizaci n.
FA > 48 horas:
En los casos en los cuales la FA ha persis-
tido por m s de 48 horas existe el riesgo
de embolizaci n sist mica al convertir la
arritmia en ritmo sinusal normal. Para estos
pacientes hay dos opciones de manejo:
1. Anticoagular al paciente de manera
ambulatoria por tres semanas, mante-
niendo un INR entre 2 y 3.
A las tres semanas se practica la
cardioversi n, bien sea el ctrica o
farmacol gica, y posteriormente se
contin a la anticoagulaci n oral por
cuatro semanas m s. La ayuda de un
cardi logo es indispensable en esta
etapa del tratamiento.
2. La segunda opci n consiste en con-
tinuar la anticoagulacion con he-
parina, realizar un ecocardiograma
207
transesof gico y solicitar evaluaci n
por cardi logo (fundamental). Si
se descarta la presencia de trombos
intracavitarios se puede intentar la
cardioversi n.
Vale la pena resaltar que muchos au-
tores no aceptan este m todo, ya que
consideran que expone al paciente
a un riesgo innecesario de eventos
emb licos. Por lo tanto, s lo se debe
realizar en aquellos pacientes en los
cuales se considere que el benefcio de
la cardioversi n supera los riesgos.
Cardioversi n farmacol gica:
Cuando la respuesta ventricular sea adecua-
da realice la cardioversi n farmacol gica
con alguno de los siguientes f rmacos que
tenga disponible:
- Amiodarona: 5 mg/kg/dosis en una
infusi n de 30 minutos, seguido de
1.200 mg para 24 horas.
- Ibutilide:
< 60 kg: 0.01 mg/kg IV en 10 minutos.
> 60 kg: 1 mg IV en 10 minutos.
- Propafenona: 600 mg VO o 1mg/kg/
dosis en una infusi n de 20 min.
- Procainamida 20 mg/min.
- Quinidina: 400 mg VO.
FA cr nica:
No se realiza cardioversi n de la arritmia;
slo se controla la FC con los f rmacos
habituales.
FA asociada al s ndrome de Wolf Par-
kinson White:
Esta situaci n constituye una verdadera
urgencia m dica, pues existe un riesgo
potencial de muerte s bita por fbrilaci n
ventricular.
El nodo AV solo permite el paso a los
ventr culos de 230 l/min como m ximo;
despu s existen diferentes grados de
bloqueo AV que regulan la frecuencia
ventricular, pero cuando estos impulsos
son dirigidos por una v a accesoria no
existe obst culo para ser conducidos a
los ventr culos, teniendo en cuenta que la
frecuencia auricular en una FA puede ser
entre 400-600 l/min. Todos estos impulsos
pueden ser conducidos a los ventr culos y
provocar una FV.
Cardioversi n a ritmo sinusal normal:
Una vez se ha establecido que la arritmia
tiene menos de 48 horas de duraci n, o
se disminuy el riesgo de fen menos
tromboemb licos para aquellas FA de
m s de 48 horas de duraci n, se debe
realizar la cardioversi n a ritmo sinusal
normal.
El m todo gold standard es la cardioversi n
el ctrica en pacientes con funci n de
ventr culo izquierdo preservada o sin ella,
iniciando con descargas de 200 J.
T A Q U I A R R I T M I A S
Enfermedad
cerebrovascular
isqumica
Embolismo del
trombo bloquea
el ujo sanguineo
a una parte
del cerebro
Arteria cartida
interna
Arteria cartida
comn
Fibrilacin
auricular en
atrio derecho
Formacin
del trombo
Corazn
Embolismo
del trombo
Aorta
208
R E A N I M A C I N C E R E B R O C A R D I O P U L M O N A R
Conducta
Est n contraindicados todos los f rmacos
que disminuyen la conducci n AV, como
verapamilo, digoxina y betabloqueadores;
tampoco se recomienda la amiodarona.
Debe emplearse procainamida, propafeno-
na o fecainida.
La magnitud del problema justifica la
cardioversin elctrica como primera
opci n, aunque no exista inestabilidad
hemodin mica. Una vez estabilizado
el paciente, ste debe trasladarse a un
hospital donde exista laboratorio de
electrofsiolog a para ablaci n de la v a
accesoria.
Flutter Auricular
Es una arritmia supraventricular menos
frecuente que la FA. Se produce por un
nico circuito de reentrada en la aur cula
derecha.
Tiene una forma aguda o parox stica, m s
frecuente en personas sin cardiopat as
estructurales, mientras que su forma
cr nica o permanente s se asocia con
mayor frecuencia a cardiopatas estruc-
turales.
Por tener similitudes con la FA se tomar
esta como patr n para su manejo y se ha-
rn las diferenciaciones en los aspectos no
compartidos.
Diagn stico:
- Anamnesis: ausencia de s ntomas, pal-
pitaciones, fatigas, disnea de distinto
grado, angina, s ncope, otros seg n la
enfermedad de base.
- Exploraci n f sica: pulso irregular
(r pido, normal o lento) de amplitud
variable, ruidos cardiacos arr tmicos,
variaci n en la intensidad del primer
ruido cardiaco, discordancia entre
frecuencia apical y radial, ausencia de
onda de pulso venoso yugular, signos
de deterioro hemodin mico, signos de
la enfermedad concomitante, signos de
embolia sist mica.
- Electrocardiograma: En el ECG de la
FA se observa t picamente la ausen-
cia de onda P. Los complejos QRS
son habitualmente de morfolog a
normal, pero puede haber latidos con
grados intermedios de aberrancia o
totalmente aberrantes, no equidis-
tancia de los complejos QRS y ondas
auriculares r pidas, desorganizadas,
de morfolog a variable, con una fre-
cuencia entre 400-600 l/min. La res-
puesta ventricular puede ser variable
(adecuada, r pida o lenta). Pueden
existir anormalidades de ST-T debi-
das a la respuesta ventricular r pida,
a efecto digit lico o a cardiopat a
subyacente.
Tratamiento:
Esta arritmia es muy sensible a la cardio-
versin elctrica con energ as muy bajas.
Puede ser una primera opci n comenzar
con 50 J e ir aumentando gradualmente de
100 J a 200 J.
Si se escoge la cardioversi n farmacolgi-
ca los f rmacos de elecci n ser an:
- Amiodarona: 5/mg/kg/dosis en infusi n
de 30 min (elecci n en cardiopat as es-
tructurales).
- Procainamida 20 mg/min.
- Propafenona: 60 mg VO o 1 mg/kg/
dosis infusi n de 20 minutos.
- Quinidina: 400 mg VO.
209
- TV autolimitada: Dura m s de 30
seg, pero revierte a ritmo sinusal
espont neamente.
Algunos criterios ECG que pueden ayudar
a identifcar una TV:
- QRS ancho, mayor de 0,12 seg.
- Ausencia de RS en precordiales.
- Disociaci n AV.
- Morfolog a de los QRS similares en
todas las derivaciones precordiales.
- Presencia de latidos de captura y fusi n.
- TV con morfolog a de BCRD con QS
o RS menor de 1.
- La onda R de la taquicardia es mayor
que la onda R del ritmo sinusal en
iguales derivaciones.
- Cuando el patr n de bloqueo de rama
de la taquicardia sea diferente al patr n
de bloqueo del ritmo sinusal.
- Eje el ctrico a la derecha con una TV
con morfolog a de BCRI.
- Eje el ctrico a la izquierda con una TV
con morfolog a de BCRD.
Tratamiento:
El manejo de la TV depender de su
repercusi n cl nica.
- TV SIN PULSO
Si el paciente est cl nicamente en
paro cardiorrespiratorio (no responde,
no respira y no tiene pulso) hay que
desfbrilar (con energ a de 360 J para
desfbriladores monof sicos y 200 J
para los bif sicos) y tratar como un
paro cardiaco en fbrilaci n ventricular.
- TV EN PACIENTE INESTABLE
Si el paci ent e es t i nes t abl e
hemodin micamente (presencia de
pulso) se procede a la cardioversi n
Flutter Auricular
Arritmias ventriculares
Taquicardia ventricular (TV)
Este tipo de arritmia es considerada como
peligrosa porque produce mayor deterioro
hemodin mico y puede degenerar en una
fbrilaci n ventricular (FV).
Conceptualmente se defne como cinco o
m s despolarizaciones prematuras que se
originan por debajo de la bifurcaci n del
haz de His, con una frecuencia mayor de
100 l/min. Considere toda taquicardia con
QRS ancho como ventricular hasta tanto
demuestre lo contrario.
Clasifcaci n seg n ECG:
- Monom rfica: Todos los complejos
QRS son similares en una misma
derivaci n.
- Polim rfca: Los complejos QRS son
diferentes en una misma derivaci n.
Clasifcaci n en cuanto
a su durabilidad:
- TV no sostenida: Cuando dure menos de
30 seg. sin repercusi n hemodin mica.
- TV sostenida: Cuando la taquicardia
dura m s de 30 seg. y requiere trata-
miento para retornar al ritmo sinusal.
T A Q U I A R R I T M I A S
210
R E A N I M A C I N C E R E B R O C A R D I O P U L M O N A R
el ctrica sincronizada (con energ a de
100 J inicialmente).
- TV EN PACIENTE ESTABLE
Si e l pa c i e nt e e s t e s t a bl e
hemodin micamente se puede inten-
tar inicialmente una cardioversi n
farmacol gica con uno de los siguien-
tes antiarr tmicos (si no es efectivo no
pierda tiempo y realice una cardiover-
sin elctrica).
- Amiodarona: 150 mg en infusi n de
10 minutos. Es la droga de elecci n,
excepto contraindicaciones.
- Procainamida 20 mg/min.
- Lidocana: 2% en bolos, dosis de-
creciente 1mg/kg, 0.75 mg/kg, 0,50
mg/kg IV. No se recomienda el uso
combinado con amiodarona.
- TV POLIMRFICA
Esta arritmia, ocasionada por la exis-
tencia de m ltiples marcapasos ven-
triculares, es inestable y r pidamente
desaparece o puede convertirse en FV.
La morfolog a del QRS cambia cons-
tantemente; se asocia a enfermedades
cardiacas de base o al efecto t xico
de ciertas sustancias (incluidos algu-
nos antiarr tmicos). Actualmente hay
pocas bases cient ficas que avalen
un tratamiento espec fco para la TV
polim rfca.
En los pacientes hemodin micamente
inestables se debe emplear el algoritmo
para el manejo de la FV/TV sin pulso.
Esto involucra el uso de descargas
asincr nicas para la correcci n de la
arritmia.
En el caso de la TV polimorfa estable su
manejo es igual al de la TV monomorfa
estable.
Se debe hacer menci n especial del
torsade de pointes (torsi n de pun-
tas). Esta arritmia es una forma de TV
polim rfca en la cual el eje el ctrico
del coraz n parece rotar alrededor de la
l nea isoel ctrica imaginaria, con varia-
ciones secuenciales en la amplitud de
los complejos QRS. Su aparici n est
relacionada con condiciones cl nicas y
f rmacos que ocasionen prolongaci n
del intervalo QT.
El manejo de esta arritmia debe ser
inmediato, ya que su transici n ha-
cia TV inestable, o peor a n, FV, es
r pida y frecuente. Este se inicia con la
detecci n y correcci n de alteraciones
hidroelectrol ticas y la suspensi n de
drogas que prolonguen el QT.
Se ha postulado el uso de sulfato de
magnesio (1-2 g IV lento), aunque no
hay estudios claros que indiquen su
efectividad (clase indeterminada). En
algunas oportunidades se ha propuesto
el uso de sobreestimulaci n utilizan-
do marcapasos transcut neos para el
manejo de esta arritmia (clase indeter-
211
minada). Esto se logra acomodando el
marcapasos a una frecuencia cardiaca
superior a la ventricular, e ir aumentando
la intensidad hasta lograr la captura. Una
vez se logra sta, se retira el marcapasos
y se espera que el nodo sinusal retome
el control. En caso de no responder se
debe intentar la cardioversi n el ctrica,
que puede ser por medio de descargas
asincr nicas, ya que en ocasiones los
complejos son tan aberrantes que no
permiten la captura.
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