MUECA Y MANO

La mueca, y en menor grado la mano, son reas de una anatoma muy compleja. Consideradas como una unidad funcional constituyen el lugar de traumatismo ms comn del sistema musculoesqueltico (1). La mueca es la articulacin ms compleja del cuerpo. Tambin se denomina articulacin radiocarpiana, lo que recuerda que el cbito no desciende hasta el carpo sino que el radio es el nico que toma parte en su formacin. Funcionalmente est formada por dos articulaciones: la radiocarpiana, con un componente radioescafoideo y otro radiosemilunar, y la mediocarpiana.

ANATOMA SEA
MUECA
Los elementos seos que forman la mueca son las extremidades distales del cbito y del radio, los huesos del carpo y las bases de los metacarpianos (figura 1) (2). Extremo distal del radio (EDR). La cavidad sigmoidea en la cara interna articula con la cabeza cubital formando una articulacin trocoide. La superficie articular inferior est dividida por una cresta sea en dos carillas, una para el escafoides y otra para el semilunar. Por fuera hay una apfisis vertical o estiloides radial, en cuya punta se inserta el ligamento lateral radial y en su base el tendn del supinador largo (3). En la cara dorsal convexa hay mltiples surcos para los tendones extensores, y un tubrculo denominado tubrculo de Lister, que limita por dentro con el tendn del extensor largo del pulgar y por fuera con los tendones de los radiales primero y segundo (4). En la cara anterior del EDR se insertan los ligamentos radiocarpianos (LRC) palmares. Extremidad distal del cbito (EDC). El cbito termina en una esfera o cabeza que articula con la cavidad sigmoidea del radio y con el piramidal, aunque en realidad no llega a contactar con ste hueso porque quedan separados por el fibrocartlago triagular (TFC del ingls triangular fibrocartilage). La estiloides cbital es una prolongacin vertical posterointerna en cuyo vrtice se inserta el ligamento lateral cubital. Entre la base de la estiloides y la cabeza del cbito hay una depresin o fovea en la que se inserta el TFC, y un surco longitudinal dorsal por el que pasa el tendn del msculo cubital posterior y su vaina. Huesos carpianos. Son ocho divididos funcionalmente en dos filas, una fila proximal formada de fuera a dentro por los huesos escafoides, semilunar y piramidal, y una fila distal formada por los huesos trapecio, trapezoide, grande y ganchoso (5). El pisiforme es un sesamoideo incluido en el tendn del msculo cubital anterior y funcionalmente no pertenece a ninguna fila. El mayor de todos es

el grande, con un importante papel por su situacin central. La superficie dorsal del carpo es convexa de lado a lado. La palmar presenta una concavidad profunda o canal del carpo, convertido por el retinculo de los flexores (RF) en un tnel por el que pasan el nervio mediano y los tendones flexores.

Figura 1. Anatoma sea de la mueca. Cbito (C): cabeza (cc), estiloides (ec). Radio (R): cavidad sigmoidea (csr), estiloides (er). Fila proximal del carpo: escafoides (e), semilunar (s), piramidal (p), pisiforme (ps). Fila distal del carpo: trapecio (t), trapezoide (tz), grande (G), ganchoso (g), hamulus o gancho del ganchoso (h). Bases de los metacarpianos enumeradas del primer (1) al quinto dedo (5).

MANO
Metacarpianos. Son cinco huesos largos que divergen desde la segunda fila carpiana a la base de cada dedo. Estn formados por una base, un cuerpo y una cabeza. La situacin ms anterior del primer metacarpiano y la rotacin de 90 hacia dentro alrededor de su eje mayor le permite oponerse al resto de los dedos, siendo un factor esencial en la prensin (6). Las bases articulan con la fila distal carpiana y entre s, salvo la primera que no articula con la segunda. Los cuerpos son cncavos longitudinalmente en la palma y forman un hueco para ciertos msculos palmares. La cabeza es redondeada, articulando su superficie palmar de aspecto bicondleo con la falange proximal. En los tubrculos laterales de la cabeza se insertan los ligamentos laterales (LL) de la articulacin metacarpofalngica. La cabeza del primer metacarpiano, menos convexa que las del resto, tiene en su cara palmar dos carillas para los dos sesamoideos. Dedos. Estn formados por una falange proximal (FP), una falange media (FM) y una falange distal (FD), cada una con una base, un cuerpo y una cabeza (figura 2). El pulgar, sin embargo, slo tiene dos falanges que de los LL. adems son ms cortas y ms anchas. A los lados de la cabeza hay unos tubrculos para la insercin

Figura 2. Anatoma sea de los dedos. Metacarpiano (M), falange proximal (FP), media (FM) y distal (FD), cabeza del metacarpiano (c), base de la FP (b). Articulaciones metacarpofalngica (AMCF), interfalngica proximal (AIFP) e interfalngica distal (AIFD). La flecha seala un sesamoideo de la cabeza del metacarpiano.

RADIOGRAFA SIMPLE
La exploracin estndar debe incluir al menos una proyeccin posteroanterior (PA) y una lateral. Aunque clnicamente distinguimos entre lesiones de antebrazo distal, mueca y mano, desde el punto de vista radiolgico la posicin en que se coloca el miembro es bsicamente la misma.

Proyeccin PA Posicin. El paciente coloca el brazo en extensin completa y apoya sobre el chasis el antebrazo y la mano en pronacin con los dedos ligeramente separados. Si el rea a explorar es la mueca el haz de rayos se centra en el hueso grande, mientras que si lo que interesa valorar es la mano se dirige hacia la cabeza del metacarpiano 3. La mueca ha de estar en posicin neutra sin flexin, extensin o desviacin, de forma que los ejes longitudinales del radio, grande y tercer metacarpiano queden en lnea recta (7,8). A pesar de su utilidad, la radiografa PA presenta limitaciones (figura 3). La estiloides cubital se ve de perfil formando parte del contorno seo en la radiografa posteroanterior, y no se solapa con la porcin central del cbito como ocurre en la proyeccin AP (antebrazo en supinacin) (figura 4) (1).

Figura 3. Radiografa PA. Sus limitaciones se deben a la proyeccin en oblicuo del primer dedo y al solapamiento de las bases del segundo al quinto metacarpiano, del trapecio con el trapezoide y del piramidal con el pisiforme. Vase la estiloides cubital de perfil formando parte del contorno seo. Las flechas sealan sendos islotes seos en el radio y en el escafoides.

Figura 4. Radiografa AP. En esta proyeccin con la mano en supinacin la estiloides cubital (flecha) se solapa con la porcin central del cbito.

Mediciones. En la radiografa PA podemos trazar una serie de lneas y realizar ciertas mediciones, que junto a la valoracin de las partes blandas son de gran importancia en los traumatismos de mueca: ngulo del carpo. Est formado por la interseccin de dos lneas, una tangencial a los bordes superiores del escafoides y del semilunar, y otra tangencial a los mrgenes superiores del semilunar y del piramidal (x e y respectivamente en la figura 5). Este ngulo mide 110-150, aunque vara con la edad, sexo y raza (8).

Figura 5. ngulo del carpo.

ngulo radial. Tambin conocido como inclinacin cubital de la superficie articular del radio o desviacin radial, hace referencia a la angulacin de la superficie articular del radio en relacin a su eje longitudinal. Est formado por la interseccin de dos lneas, una perpendicular al eje largo del radio a la altura de la articulacin radiosemilunar, y otra que une la punta de la apfisis estiloides del radio y el borde inferior de la cavidad sigmoidea (figura 6). Normalmente mide 13-35 (7). La prdida de la inclinacin normal produce aumento de la presin en la carilla articular para el semilunar. Este ngulo es un factor de prediccin independiente en las fracturas de EDR, afirmando algunos autores que el nmero de resultados insatisfactorios aumenta cuando la inclinacin radial es menor de 5 (9).

Figura

6. ngulo

radial.

Est

formado

por

la

interseccin de dos lneas, una perpendicular al eje largo del radio (e) en la articulacin radiosemilunar (x), y otra que une la punta de la apfisis estiloides y el borde distal de la cavidad sigmoidea del radio (y).

Arcos de Gilula. Con el fin de establecer la alineacin correcta de los huesos carpianos, Gigula (10) recurri al trazado de tres arcos: un primer arco que une los bordes superiores del escafoides, del semilunar y del piramidal, un segundo que discurre por el lado cncavo distal de estos tres huesos, y un tercero que corre a lo largo de los bordes superiores de los huesos grande y ganchoso (figura 7). En condiciones normales estos arcos son paralelos y los espacios interseos miden ms o menos lo mismo. La interrupcin de cualquiera de los arcos indica luxacin o subluxacin y lesin ligamentosa asociada (11).

Figura 7. rcos de Gilula.

Altura o longitud radial. Es una de las dos medidas de acortamiento del radio. Hace referencia a la posicin de la estiloides del radio respecto a la superficie articular inferior del cbito, que en condiciones normales lo excede en 9-12mm (figura 8). Igualmente es necesaria la comparacin con la mueca contralateral si queremos medir la cantidad de acortamiento del radio despus de una fractura.

Figura 8. Altura del radio. Es la distancia entre dos lneas perpendiculares al eje largo del radio, una tangencial a la superficie articular del cbito (x) y otra tangencial a la punta de la estiloides radial (y). Vase que las superficies articulares del cbito y del radio quedan al mismo nivel en la articulacin radiosemilunar (variante cubital neutra).

Variante cubital. Es otra medida del acortamiento radial. Se habla de variante cubital neutra cuando las superficies articulares del cbito y del radio estn al mismo nivel si hacemos la valoracin a la altura de la articulacin radiosemilunar (figura 8). Cuando la superficie articular cubital se proyecta 5mm distal o proximal a la articulacin radiosemilunar se utilizan los trminos variante cubital positiva o cubitus plus (figura 9) y variante cubital negativa o cubitus minus respectivamente (figura 10). La variante negativa aumenta la presin en el semilunar, lo que explica su asociacin con la enfermedad de Kienbck (12). Un cbito relativamente largo se asocia al sndrome de impactacin cubital (13).

Figura 9. Cubitus plus.

Figura 10. Cubitus minus.

Altura del carpo. Hace referencia a la distancia entre la superficie articular del radio y la base del metacarpiano 3 medida en el eje

longitudinal de este hueso (figura 11). Esta medicin nos permite cuantificar el colapso carpiano en la artritis reumatoide (AR) o en la enfermedad de Kienbck. Normalmente mide 27mm-40mm (14).

Figura 11. Altura del carpo.

Abombamiento o desaparicin de las lneas grasas normales. ste puede ser el nico signo de una fractura sutil. La banda grasa escafoidea se ve como una lnea o un tringulo radiotransparente por fuera del escafoides, entre el ligamento lateral radial y las vainas de los tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar (figura 12). Las fracturas del escafoides, de la estiloides radial y del primer metacarpiano la desplazan o borran (figura 13), y en ocasiones es el nico signo de fractura (15). Sin embargo, aunque en general se considera que una lnea grasa escafoidea normal despus de un traumatismo excluye una fractura de escafoides, el valor diagnstico de este signo no est claro. Hay otras lneas grasas, como las que rodean a los tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar, que se borran en la tenosinovitis de Quervain o la lnea subcutnea a lo largo del tendn del extensor cubital del carpo, que desaparece en procesos inflamatorios como la AR.

Figura 12. Lnea grasa escafoidea. Tringulo o banda de grasa a lo largo de la cara radial del escafoides, limitada por el ligamento lateral radial y por los tendones del abductor corto y del extensor largo del pulgar (flecha).

Figura 13. Borramiento de la lnea grasa escafoidea. Fractura del EDR con afectacin articular vista en la lateral (no mostrada).

Proyeccin lateral Posicin. El paciente apoya el lado cubital del antebrazo con el brazo en extensin completa, los dedos completamente extendidos o preferiblemente ligeramente flexionados, y el pulgar ligeramente enfrentado al resto de los dedos. El haz de rayos se dirige al centro del carpo si se pretende valorar la mueca o hacia la cabeza del 2 metacarpiano si interesa valorar la mano (8). La mueca ha de estar en posicin neutra (7,17). La proyeccin ptima se consigue cuando el borde anterior del polo distal del escafoides queda a una distancia del anterior del pisiforme de 45mm (figura 14).

Figura 14. Proyeccin lateral ptima. El punteado blanco seala el margen anterior del polo distal del escafoides, y el negro el del pisiforme. Esta distancia ha de ser de 45mm.

La proyeccin lateral tiene tambin sus limitaciones debido al solapamiento seo (figura 15), que desaparece cuando la placa se realiza con los dedos separados en abanico (figura 16).

Figura 15. Limitaciones de la radiografa lateral. Vase el solapamiento del EDC con el EDR, as como el de los metacarpianos y el de las falanges.

Figura 16. Radiografa lateral con los dedos en abanico. El solapamiento seo de las falanges desaparece y se ven muy bien las articulaciones interfalngicas.

Mediciones. En la proyeccin lateral se pueden realizar varias mediciones, de suma importancia en la valoracin de los traumatismos: ngulo dorsal. Tambin se conoce como inclinacin volar de la superficie articular del radio o enfrentamiento volar. Hace referencia al grado de inclinacin de la superficie articular del radio en el plano sagital. Se forma por la interseccin de dos lneas, una perpendicular al eje longitudinal del radio (e en la figura 17) a la altura de la estiloides (x), y otra que une los puntos ms distales de los mrgenes dorsal y volar de su superficie articular (y). Habitualmente vara de 10 a 15 (8). Una inclinacin mayor a 20 en las fracturas del EDR indica conminucin de la cortical dorsal e inestabilidad (9).

Figura 17. ngulo dorsal del radio.

ngulo escafosemilunar. Est formado por los ejes radio-semilunargrande (s), lnea que pasa lo largo de los ejes longitudinales del metacarpiano 3, del grande, del semilunar y del radio cuando la mueca est en posicin neutra, y el eje longitudinal del escafoides (e), lnea perpendicular al borde anterior de las porciones superior e inferior del hueso. Normalmente mide entre 30 y 60 (figura 18), y se altera en las inestabilidades del carpo (11,18).

Figura 18. ngulo escafosemilunar.

ngulo semilunar-grande. El eje del semilunar es la perpendicular a una lnea que une los polos distales del hueso (s). El eje del grande (G) pasa por el centro de sus superficies articulares superior e inferior. En individuos sanos la inclinacin del semilunar respecto al eje radio-semilunar-grandetercer metacarpiano (G) es de 0-30 (figura 19).

Figura 19. ngulo semilunar-grande.

Lnea grasa del pronador cuadrado. Se encuentra por delante del msculo pronador cuadrado, profundamente a los tendones del flexor profundo (figura 20). El desplazamiento volar, la irregularidad u obliteracin de la misma en las fracturas del EDR o EDC se denomina signo de MacEwan (figura 21) (19).

Figura 20. Lneas grasas. En la radiografa estn representadas dos bandas grasas, una entre el msculo pronador cuadrado (pc) y los tendones de los flexores profundos de los dedos (fp) (flecha blanca), y otra entre stos y los tendones de los flexores superficiales (fs) (flecha negra).

Figura 21. Desplazamiento de la lnea grasa del pronador cuadrado. Abombamiento anterior de la lnea grasa del pronador cuadrado (flechas huecas) en un paciente con una fractura del EDR (flecha).

Otras proyecciones En ocasiones se necesitan proyecciones especiales. La de Schneck o PA en desviacin cubital de 10-15 proyecta el escafoides a lo largo de su eje longitudinal (figura 22). La lateral en desviacin radial con el pulgar en abduccin es til en las fracturas del gancho del ganchoso (20). La de Norgaard, del recogepelotas u oblicua en semisupinacin de 30- 35, es til en la fase precoz de las artritis ya que permite valorar el pisiforme y la articulacin pisipiramidal, los bordes radiales de las cabezas de los metacarpianos y de las bases de las falanges proximales (figura 23). La oblicua en semipronacin de 40-45 vale para valorar la superficie posterior del piramidal. La tnel del carpo es til en las fracturas del

gancho del ganchoso (21). La de Brewerton o proyeccin tangencial de la cabeza del metacarpiano se emplea en la artritis, en las fracturas de la cabeza de los metacarpianos, en las lesiones por arrancamiento de los ligamentos laterales y en la fractura-luxacin de la articulacin carpometacarpiana (22). La radiografa en abduccin forzada del pulgar, es til en la rotura del LLC de la primera articulacin metacarpofalngica (pulgar del guardabosques o del tamborilero) (7). Algunos radilogos realizan de forma sistemtica una serie de cuatro proyecciones (PA, lateral, oblicua en semipronacin de 40-45 y PA en desviacin cubital de 1015) (12). Las radiografas dinmicas o de estrs se emplean para valorar roturas ligamentosas y la estabilidad articular.

Figura 22. Proyeccin de Schneck.

Figura 23. Proyeccin de Norgaard.

BIBLIOGRAFA 1. Weissman BN, Sledge CB. Orthopedic Radiology. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1986; 111-167. 2. Parlorio E, Moreno MJ . Mueca y mano. En: Pedrosa C, Casanova R. Diagnstico por imagen (volumen III). 2nd ed., McGraw-Hill. Madrid, 2004; 499-570. 3. Resnick D, Kang HS. Internal derangements of joints. Emphasys on MR imaging. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1997; 387-472. 4. Stoller DW, Brody GA. The wrist and hand. En: Stoller DW. Magnetic resonance imaging in orthopeadics and sports medicine. 2nd ed., Lippincott-RV. Philadelphia, 1997; 851-993. 5. Prendergast N, RauschninW. Normal anatomy of the hand and wrist. Magn Reson Imaging Clin N Am,1995; 3:197-212. 6. Williams PL, Warwick R. Gray Anatoma. 36 ed., Salvat. Barcelona, 1987 ; 255461. 7. Gilbert TJ, Cohen M. Imaging of acute injuries to the wrist and hand. Radiol Clin North Am, 1997; 35:701-725. 8. Greenspan A. Orthopedic radiology. A practical approach. 3rd ed., Lippincott-RV. Philadelphia, 2000; 151-195. 9. Gilbert TJ, Cohen M. Imaging of acute injuries to the wrist and hand. Radiol Clin North Am, 1997; 35:701-725. 10. Gilula LA. Carpal injuries: analytic approach and case exercises. Am J Roentgenol 1979; 133: 503-517 11. Kerr R. Diagnostic imaging of upper extremity trauma. Radiol Clin North Am, 1989; 27:891-908. 12. Gelberman RH, Salamon PB, Jurist JM et al. Ulnar variance in Kienbcks disease. J Bone Joint Surg (Am), 1975; 57:674-676. 13. Cerezal L, Pial F, Abascal F et al. Imaging Findings in ulnar-sided wrist impaction syndromes. Radiographics, 2002; 22:105-121. 14. Schreibman KL, Freeland A, Gilula LA et al. Imaging of the hand and wrist. Orthop Clin North Am, 1997; 28:537-581. 15. Terry DW, Ramin JE. The navicular fat stripe. A useful roentgen feature for evaluating wrist trauma. Am J Roentgenol, 1975; 124:25-28. 16. Corfitsen M, Christensen SE, Cetti R. The anatomical fat pad and the radiological "scaphoid fat stripe". J Hand Surg (Br), 1989; 14:326-328. 17. Yang Z, Mann FA, Gilula LA et al. Scaphopisocapitate alignment: criterion to establish a neutral lateral view of the wrist. Radiology, 1997;205:865-869.

18. Gilula LA, Weeks PM. Post-traumatic ligamentous inestabilities of the wrist. Radiology, 1978; 129:641-651. 19. MacEwan DW. Changes due to trauma in the fat plane overlying the pronator quadratus muscle. A radiolgic sign. Radiology , 1964; 82:879-886. 20. Bhalla S, Higgs PE, Gilula LA. Utility of the radial-deviated, thumb-abducted lateral radiographic view for the diagnosis of hamate hook fractures. Case report. Radiology, 1998, 209:203-207. 21. Abbitt PL, Riddervold HO. The carpal tunnel view: helpful adjuvant for unrecognized fractures of the carpus. Skeletal Radiol, 1987; 16: 1-5. 22. Lane CS. Detecting occult fractures of the metacarpal head: the Brewerton view. J Hand Surg (Am), 1977; 2:131-133.