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TEMA 2: LCERAS POR PRESIN.
2.1.- MECANISMO DE PRODUCCIN:
Las lceras por presin son lesiones o trastornos de la integridad de la piel que se
manifiestan como zonas localizadas de necrosis isqumica ( muerte de los tejidos por falta de
circulacin sangunea) en tejidos que cubren prominencias seas en zonas de apoyo
prolongado (sobre el colchn, sobre una silla).
Se deben principalmente a la falta de oxgeno y de nutrientes esenciales en un rea de
la piel, como consecuencia de un insuficiente suministro de sangre a los tejidos, fruto
de una presin prolongada. Una vez que se rompe la piel, se forma una lcera que puede ser
dolorosa, y que cicatriza con gran lentitud. Estas circunstancias favorecen la invasin de
microorganismos. Cuando se infecta la lcera, el trastorno tambin puede afectar al msculo y
al hueso, con formacin de trayectos fistulosos desde el punto de infeccin y otras
alteraciones.
Actualmente se utiliza el trmino presin en vez de decbito, porque este ltimo se
refiere slo a pacientes encamados, mientras que el primero abarca ms causas de aparicin
de lceras que las provocadas por el decbito (sentarse en un silln, sondajes, frulas, etc.).
Esta lesin es generalmente un problema para el equipo de enfermera, que en
muchas ocasiones podra evitarse, y supone para el paciente un factor agravante de su
pronstico. Tiene, adems, una importante repercusin social y econmica.
PRESIN PROLONGADA EN UNA ZONA
CORPORAL
DISMINUCIN DE LA CIRCULACIN SANGUNEA
FALTA DE OXGENO EN LOS TEJIDOS
ENROJECIMIENTO DE LA PIEL Y DOLOR
RUPTURA DE LA PIEL
LCERA POR PRESIN O
ESCARA
MUERTE DE LOS BORDES Y
DESTRUCCIN DE LOS TEJIDOS
SE COMPLICA POR
INFECCIN
CURACIN
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La incidencia de lceras por presin es un indicador muy vinculado a la calidad de los
cuidados de enfermera.
a) FACTORES DE PREDISPOSICIN:
Son todos aquellos factores que bien por las caractersticas de la salud del propio
paciente, o bien desde el exterior a l, predisponen o determinan la aparicin de lceras por
presin.
Factores extrnsecos:
Son aquellas circunstancias que actan sobre el organismo del paciente desde el
exterior, y que pueden provocar la aparicin de las lceras por presin si actan de forma
mantenida. Su accin se ve acelerada cuando coinciden con algunos de los factores
intrnsecos.
Presin: es la fuerza de compresin de los tejidos, que se produce como
consecuencia del apoyo del cuerpo (sobre todo en las prominencias seas) sobre
una superficie dura, cuan do los cambios de posicin no son frecuentes.
Una presin mantenida en una zona, lo suficientemente intensa como para alterar
la circulacin sangunea local, puede determinar, al cabo del tiempo, la aparicin
de una lcera por presin.
Friccin: es el roce que se produce entre la piel y la superficie sobre la que se
apoya. Puede producirse por rozamiento sobre arrugas de la cama o partculas
extraas a ella y por movilizaciones inadecuadas del paciente.
Humedad: predispone, junto con el calor del propio organismo, al ablandamiento
de los tejidos (maceracin). Puede ser consecuencia del sudor, de la orina y de las
heces en un paciente incontinente, o del secado defectuoso al realizar el aseo.
Factores intrnsecos:
Son aquellos que no pueden ser evitados fcilmente, y que son caractersticos o
propios del paciente, derivados o secundarios de la patologa que presenta. Algunos de los que
aumentan las posibilidades de padecer esta lesin son:
Prdida de la funcin sensitiva y motora: en parlisis debidas a lesiones
cerebrales o medulares. Estos pacientes, dada su prdida de sensibilidad al dolor y
a la presin, no perciben las molestias derivadas del apoyo prolongado. Adems,
no pueden cambiar de posicin voluntariamente.
Disminucin de la percepcin: por inconsciencia o disminucin de la
consciencia, que determina que no se den cuenta de la necesidad de cambiar de
posicin.
Riesgo de destruccin de la integridad de la piel: por deficiencias nutricionales,
disminucin de las protenas en sangre y carencias de vitaminas, sobre todo de
vitamina C, que es necesaria para la sntesis del colgeno de la piel.
Sobrepeso y delgadez: que suponen el primero, una mayor presin, y la segunda,
que se erosione la piel por haber menos tejido celular subcutneo.
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Combinacin de factores en personas de edad avanzada: como dificultades de
movilidad e incontinencia, que predisponen a alteraciones de la integridad de la
piel, generalmente ms fina y menos elstica.
Permanencia en cama o en silla de ruedas: cuando esto se produce durante largos
perodos de tiempo, con disminucin de la movilidad, por procesos crnicos o
terminales.
Los factores expuestos suelen combinarse en los pacientes que presentan estas
alteraciones. La actuacin del equipo de enfermera debe ser metdica, abarcando un
conjunto de medidas dirigidas tanto a evitar los factores extrnsecos o locales como los
intrnsecos o generales en la medida que sea posible.
Por tanto, se puede afirmar que las personas que por su patologa tienen mayores
posibilidades de padecer estas lceras son:
- Pacientes con lesiones de la mdula espinal y cerebral.
- Pacientes inconscientes o semiconscientes.
- Pacientes anmicos y malnutridos.
- Pacientes con incontinencia urinaria o fecal.
- Pacientes politraumatizados
- Pacientes con enfermedades graves: : Cncer, arteriosclerosis o insuficiencia
cardaca.
- Pacientes con largos perodos de hospitalizacin.
- Pacientes de edad avanzada y considerable grado de invalidez.
b) PROCESO DE FORMACIN Y ETAPAS DE EVOLUCIN:
La presin, la friccin o roce, la humedad y el tiempo en que se mantiene la misma
posicin pueden determinar la aparicin de una lcera por presin, que ser ms susceptible
de aparecer si adems coinciden otros factores ya expuestos.
En general, la falta de oxgeno en los tejidos, consecuencia de la compresin de los
vasos sanguneos de la piel y de los tejidos subyacentes, produce un eritema en la zona de
presin, que no cede cuando desaparece la presin. Despus la piel se agrieta, se afecta la
dermis y aparecen vesculas. Si no se instaura el tratamiento apropiado, la necrosis (muerte
de los tejidos) sigue avanzando en profundidad y en extensin. Aumenta las erosiones y el
exudado y aparece una costra o escara.
De continuar evolucionando, puede afectar al msculo y al hueso. Adems, una vez
destruida la integridad de la piel, puede complicarse con una infeccin local o una septicemia
(contaminacin de la sangre por grmenes).
ERITEMA VESICULAS EROSIONES ESCARA INFECCIN
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El tamao de la lesin externa no se suele corresponder con las lesiones internas, que
acostumbran a ser mayores. Lo evidente desde el exterior puede ser una pequea
manifestacin respecto a los planos inferiores de la lcera por presin.
El siguiente cuadro recoge las cuatro etapas de evolucin, los principales signos y la
lesin con que se corresponden:
ETAPAS SIGNOS AFECTACIN
Etapa I Eritema que no desaparece
cuando cesa la presin.
Lesin de la epidermis y de la dermis.
Etapa II Piel agrietada.
Vesculas.
Lesin epidrmica y drmica ms
profunda y comienzo de la afectacin
hipodrmica.
Etapa III Prdida de continuidad en la piel.
Escara
Necrosis o muerte celular. Extensin
de la lesin hasta el msculo.
Etapa IV Aumento de la extensin y
profundidad de la lcera.
Aumento de la escara
Penetracin de la lesin hasta el
hueso.
2.2- LUGARES ANATMICOS DE APARICIN:
Tienen relacin con la posicin que se mantiene durante ms tiempo ( en la cama, en
la silla de ruedas, etc.).
Cuando el paciente se encuentra en decbito supino (boca arriba):
- Cabeza o nuca
- Omplatos
- Codos
- Regin sacra
- Glteos o nalgas
- Talones
En la posicin decbito lateral ( de lado):
- Borde externo de la oreja
- Acromin (parte del omplato que constituye el punto ms alto del hombro)
- Costillas
- Caderas (trocnter mayor)
- Rodillas (cndilos)
- Tobillos (malolos)
En decbito prono ( boca abajo):
- Mejilla y oreja
- Acromin
- Senos (mujer)
- rganos genitales ( hombre)
- Rodillas
- Dedos del pie
En posicin sentada:
- Tuberosidad isquitica ( relieve antero-inferior de la cadera)
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ESQUEMAS GRFICOS DE LA LOCALIZACIN DE LAS LCERAS DE PRESIN
SEGN LA POSICIN DEL PACIENTE
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2.3.- MEDIDAS PREVENTIVAS.
En primer lugar, es preciso realizar un anlisis y evaluacin de riesgo acerca de la
facilidad de un paciente para padecer esta lesin.
Se han elaborado diferentes escalas con el objetivo de facilitar al equipo de enfermera
el uso de un instrumento til y sencillo que permita detectar de forma precoz el riesgo de
padecer lceras por presin. La escala ms empleada hoy da es la de Norton, que se aplica
segn la relacin menor puntuacin - mayor riesgo. Comprende la observacin y revisin de
cinco aspectos valorados del paciente:
Estado fsico general
Estado mental
Incontinencia
Actividad
movilidad
Puntuacin
A
Estado fsico
general
B
Estado
mental
C
Actividad
D
Movilidad
E
Incontinencia
4 Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna
3 Justo Apata
Camina con
ayuda
Algo limitada Ocasional
2 Pobre Confusin
En silla de
ruedas
Muy limitada
Normalmente
orina
1 Malo Estupor Encamado Inmvil Doble
Paciente de riesgo es aqul que suma menos de 14 puntos.
a) PROCEDIMIENTOS PREVENTIVOS:
La prevencin comprende una serie de actividades que se deben llevar a cabo
sistemticamente, con rigurosidad, tanto en pacientes de riesgo como en los que ya se ha
producido la lesin.
El mejor tratamiento es la prevencin y conseguirla depende sobre todo de la calidad
de los cuidados que preste el equipo de enfermera.
Los procedimientos se llevarn a cabo en la propia habitacin del paciente, all donde
ste se encuentre (en la cama, en la silla, etc.).
Se prepararn previamente aquellos recursos materiales que se vayan a utilizar segn
la actividad que se realice.
Se puede necesitar almohadas, cojines, colchones o camas especiales, ropa de cama
limpia, ropa para el paciente, equipo de higiene, locin para masajes, utensilios para
alimentacin y otros enseres.
El protocolo de medidas preventivas incluye la realizacin continua, organizada y
sistemtica de las actividades recogidas en los siguientes grupos de cuidados segn su
objetivo:
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Eliminacin o disminucin de la presin y del tiempo: este objetivo puede conseguirse
empleando los siguientes procedimientos:
Cambios posturales: debe establecerse un plan de cambios en el que la
frecuencia de los mismos ser cada 2-3 horas aproximadamente, individualizado
esta medida segn se precise. Se harn durante las 24 horas del da. Salvo que
haya contraindicaciones, se utilizarn los cuatro decbitos (dorsal, supino, ventral o
prono y laterales)en el paciente encamado. Cuando permanezca mucho tiempo
sentado, deben hacerse pequeos cambios de posicin cada 15-30 minutos.
Adems, siempre que sea posible se animar al paciente a que camine o se
mueva.

Para la correcta acomodacin se emplearn algunos de los dispositivos que se
enumeran a continuacin.
Para aliviar la presin se pueden utilizar camas especiales: Cama
elctrocircular, cama libro (que permite elevar o descender la cama por
ambos lados), colchones: de agua, de esferas fluidificado (formado por
esferas de vidrio muy finas que se mantienen en movimiento gracias al aire
insuflado entre ellas, lo cual permite que el paciente experimente la sensacin
de estar flotando),alternating (serie de tubos neumticos que se hinchan y
deshinchan alternativamente mediante el funcionamiento de dos motores) y
arco de cama (para evitar la presin de la ropa).
Adems pueden utilizarse cojines, almohadas, almohadillas neumticas o de
silicona, toallas enrolladas, u otros sistemas, que eviten el roce en las
prominencias seas y completen la correcta posicin del paciente.
Eliminacin de la friccin:
Se consigue no arrastrando al paciente sobre la cama o la silla, sino levantando su
cuerpo y separndolo de la superficie de apoyo, siempre que sea posible.
Es necesario procurar que la sbana bajera est lisa, sin arrugas y limpia de migas
u otras partculas.
Eliminacin de la humedad y mantenimiento de la piel:
Hay que hacer una valoracin frecuente de su estado, para descubrir las posibles
lesiones en etapas precoces.
Hay que evitar el efecto de ablandamiento producido por la humedad. El cuidado
de la piel debe ser satisfactorio. Para ello hay que limpiarla y secarla
meticulosamente, siempre que se precise ( aseo diario, sudoracin excesiva,
incontinencia, etc.). Se realizar la higiene diaria con un secado a fondo, sobre
todo en los pliegues cutneos.
Se dar un masaje en la reas en las que no haya lesiones.
Las zonas cutneas secas se protegern con una locin suavizante para evitar
erosiones y grietas.
Vigilancia del estado nutricional:
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El auxiliar de enfermera vigilar que el paciente ingiera la dieta prescrita ( que
suele ser rica en protenas, vitaminas, etc.) y que tenga el adecuado aporte de
lquidos.
Todas las medidas enumeradas deben aplicarse en conjunto y de forma metdica. El empleo
de dispositivos que disminuyen la presin no sustituye el efecto preventivo que puede
conseguirse con el resto de procedimientos relacionados.
2.4.- TRATAMIENTO.
Una vez formadas las lceras por presin, es un reto para el equipo de enfermera
conseguir eliminarlas, lo que puede tardar mucho tiempo, incluso varios meses. El objetivo
general de este tratamiento es estimular la curacin de la herida formada y evitar la formacin
de otras nuevas. Por tanto, es necesario mantener las medidas preventivas descritas en el
apartado anterior.
Recursos materiales:
- Instrumental: paquete o caja de curas estril ( Kocher, pinzas de Pean, pinzas de
diseccin, tijeras, bistur).
- Productos farmacolgicos: suero fisiolgico, jabn quirrgico, solucin antisptica,
pomadas desbridantes (eliminan tejidos desvitalizados), pomadas epitelizantes
(ayudan a regenerar el epitelio de la piel).
- Elementos para cubrir la lcera: vendaje tubular, venda, esparadrapo, apsitos
adhesivos, elsticos e impermeables.
- Otros: guantes estriles y desechables, bata (opcional), gasas estriles, bolsa de
sucio, biombo.
Forma de actuacin:
- Preparar el equipo necesario, segn el estado y caractersticas de la lcera, y lavarse
las manos.
- Explicar el procedimiento al paciente pidiendo su colaboracin.
- Procurarle intimidad, colocando un biombo si fuera preciso.
- Descubrir la zona, teniendo en cuenta que la cura la realiza el enfermero y el auxiliar
colabora en todo lo necesario.
- Ponerse los guantes. El auxiliar utilizar los desechables y el enfermero los estriles.
- Lavar la lcera con jabn quirrgico y despus con suero fisiolgico. Hacer la limpieza
de arrastre.
- Desbridar si fuera necesario. El desbridamiento de la lcera es la extirpacin de os
tejidos desvitalizados que impiden la regeneracin de la piel y favorecen la
multiplicacin bacteriana en la lcera. Se realiza por medios quirrgicos ( se corta con
el bistur, con o sin anestesia) o qumicos (preparados especiales).
- Secar la lcera y los bordes con gasas estriles
- Aplicar la pomada o producto farmacolgico indicado, segn el estado de la lcera.
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- Cubrir la lcera con un apsito estril, que puede ser el tradicional (gasas y
esparadrapo), o bien con un vendaje de malla o tubular o un apsito comercial
(adhesivo y transparente).
- Los apsitos adhesivos se colocan sobre la piel que rodea el rea afectada, favorecen
la cicatrizacin y actan como la piel, porque aslan de los contaminantes exteriores, y
mantienen la humedad. Son elsticos e impermeables, por lo que permiten lavar
diariamente la zona y mantener un movilidad normal.
- Acomodar al paciente y recoger todo lo empleado.
- La cura se repetir generalmente cada 24 horas, salvo indicacin especfica al emplear
pomadas desbridantes, que se suelen mantener 2-3 das.
- Lavarse las manos
- Registrar la realizacin de la cura y las observaciones en la hoja de evolucin de la
historia de enfermera.