ndice Titulo Resumen Introduccin Antecedentes Definiciones y criterios Epidemiologia Fisiopatologa Factores genticos Ejercicio fsico y condiciones socioeconmicas

Pronostico cardiovascular con sndrome metablico Materiales y mtodos Resultados Discusin Conclusiones y recomendaciones Referencia bibliogrfica Anexos 3 5 10 15 17 18 20 20 21 25 30 34 37 38 45

Resumen El sndrome metablico es una asociacin de problemas de salud que aparecen de forma simultnea o secuencial en un mismo individuo, causados por la combinacin de factores genticos y ambientales asociados al estilo de vida como el sedentarismo que se traducen en alteraciones en los valores de glicemia, triglicridos, colesterol, presin arterial, obesidad abdominal entre otros. El objetivo fue diagnosticar el sndrome metablico (SM) en mujeres del comercio ambulatorio del mercado central de Huacho que tienen actividad fsica sedentaria. La muestra total, 18 mujeres mayores de 20 aos, aparentemente sanas. Los promedios de glucosa fueron menores de 100mg/dl. Los Triglicridos entre 22 a 30 y 40 a 48 aos fueron 157,07 y 220,00 mg/dl respectivamente. Colesterol y glucosa no guardan correlacin con la edad, los valores de colesterol del primero y ltimo grupo de frecuencia de edad fue 167,68 y 165,50 mg/dl. No se puede diagnosticar el SM por slo presentar 2 criterios: hipertrigliceridemia y obesidad abdominal. PALABRAS CLAVES: sndrome metablico, obesidad abdominal, diabetes mellitus, presin arterial, dislipidemia.

Abstract Metabolic syndrome is a combination of health problems that appear simultaneously or sequentially in the same individual, caused by a combination of genetic and environmental factors associated with lifestyle as a sedentary lifestyle that result in changes in blood glucose levels, triglycerides, cholesterol, blood pressure, abdominal obesity, among others. The aim was to diagnose the metabolic syndrome (MS) in women street vendors Huacho central market with sedentary activity. The total sample, 18 women aged 20 and older, apparently healthy. Glucose averages were less than 100mg/dl. Triglycerides from 22 to 30 and 40 to 48 years were 157.07 and 220.00 mg / dl respectively. Cholesterol and glucose do not correlate with age, cholesterol values of the first and often last group of age was 167.68 and 165.50 mg / dl. You can not diagnose MS by presenting only 2 criteria: hypertriglyceridemia and abdominal obesity. Key Words: metabolic syndrome, abdominal obesity, diabetes mellitus, blood pressure, dyslipidemia.

Introduccin Millones de personas en pases en vas de desarrollo afrontan la epidemia emergente de enfermedades crnico degenerativas no contagiosas que van asociadas al aumento de cambio del estilo de vida resultante de la industrializacin y migracin del campo a la ciudad que involucran el descenso del nivel de actividad fsica y el aumento de la ingestin de alimentos ricos en caloras. En 1998, un grupo consultor de la OMS propuso que se denominara Sndrome metablico (SM) a las enfermedades no transmisibles como productos de alteraciones metablicas, definindola como "La regulacin alterada de la glucosa o diabetes y/o resistencia a la insulina". Desde el punto de vista evolutivo el hombre desarroll un genotipo ahorrador, que asegura los cambios metablicos necesarios para acumular glucgeno muscular y triacilglicridos en el tejido adiposo durante los perodos de escasez. Cuando esta carga gentica se somete a perodos de abundancia puede provocarse un conjunto de trastornos que favorecen la aparicin de enfermedades crnicas no trasmisibles. As se establecen los criterios para el diagnstico de SM: Obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, disminucin plasmtica de HDL y aumento de glucemia. Durante las ultimas dos dcadas, el aumento del nmero de personas con sndrome metablico representan un problema sanitario masivo. Es una asociacin de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultnea o secuencial en un mismo individuo, causados por la combinacin de factores genticos y ambientales asociados al estilo de vida en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patognico fundamental. As la

presencia de sndrome metablico se relaciona con un incremento significativo de riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad cerebro vascular, con disminucin en la supervivencia, en particular, por el incremento unas 5 veces en la mortalidad cardiovascular. No se trata de una simple enfermedad, sino de un grupo de problemas de salud causados especialmente por la sobrealimentacin y la ausencia de actividad fsica; de forma que el exceso de grasa corporal (particularmente la abdominal) favorecen al desarrollo de insulinorresistencia. La actividad fsica de las personas dedicadas al comercio ambulatorio en los mercados de abasto de alimentos es calificada como sedentaria, en un tiempo mayor de 8 horas diaria, su alimentacin la realizan en el mismo lugar de trabajo. Por lo que la disminucin del ejercicio fsico y el consumo de una dieta alta en caloras, pueden desencadenar el sndrome metablico, que se relaciona con un incremento significativo de riesgo de diabetes, enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, con disminucin en la supervivencia, en particular, por el incremento unas 5 veces en la mortalidad cardiovascular
(Masana Marn L, y col, 1998)

La importancia de hacer el diagnstico de Sndrome Metablico radica en que cuando est presente en un paciente es indicador de un elevado riesgo cardiovascular. Por otra parte, cuando coexisten solamente algunos de los factores simultneamente es decir que no se cumplen todos los criterios para diagnosticar el sndrome es un alerta para mantener la vigilancia del paciente. Por lo que el objetivo de la presente investigacin fue diagnosticar el sndrome metablico en mujeres del comercio ambulatorio del mercado central de huacho que tiene actividad fsica sedentaria.

Antecedentes de la Investigacin A lo largo del ltimo siglo, han sido varias las descripciones sobre alteraciones metablicas y su asociacin con factores de riesgo CV, ms especficamente, hiperlipemia, obesidad y diabetes. Progresivamente se puso de manifiesto un papel crucial de la HTA, debido a su alta prevalencia en los pacientes que presentaban dichas alteraciones metablicas, as como la descripcin de un elevado riesgo de enfermedad coronaria en esta poblacin. Durante los ltimos 20 aos, el trmino Sndrome Metablico ha evolucionado y se han propuesto diversas definiciones y criterios para su cumplimiento con la idea principal de identificar pacientes con un alto riesgo de aterosclerosis progresiva y acelerada. Para llegar al estudio de los ms recientes factores y marcadores de riesgo que se incluyen en la fisiopatologa del SM se ha partido de trabajos para comprender los mecanismos involucrados en la aparicin de este conjunto de patologas interrelacionadas. Nicolaes Tulp (1593 1674) destacado mdico holands describi la conexin entre la hipertrigliceridemia y la ingestin de cidos grasos saturados como leche pura en la sangre, obesidad y tendencia al sangrado. Incluso propuso un tratamiento mediante la reduccin de ingesta de cidos grasos saturados y finalmente, tambin propuso la asociacin con la aterosclerosis y la muerte sbita (Beijer
Ty col,1991).

Morgagni GB describi

claramente la asociacin entre la obesidad visceral, la hipertensin, la hiperuricemia, la aterosclerosis (Morgagni JB, 1975). En 1927 G. Maran resumi las evidencias sobre la asociacin entre la hipertensin, las alteraciones del metabolismo glucdico y la obesidad; tambin propuso que la primera lnea de tratamiento de este estado prediabtico deba estar basada en la dieta y el ejercicio fsico (Maran G, 1927).

Posteriormente se detall la correlacin entre la topografa de la grasa corporal y las complicaciones de la obesidad como la hipertensin, la diabetes y la enfermedad cardiovascular por Vague en 1947
(Vague J, 1947),

emple el trmino

obesidad androide para definir el patrn de distribucin de la grasa corporal que fundamentalmente se caracteriza por un acmulo de tejido adiposo en la regin del tronco mientras que el patrn comnmente desarrollado en mujeres consistente en el acmulo de grasa en las caderas y muslos lo denomin obesidad ginecoide. Fue pionero en la percepcin de que el tipo ginecoide se relaciona con una proporcin muy baja de complicaciones cardiovasculares habitualmente relacionadas con la obesidad. Sin embargo, han tenido que transcurrir muchos aos para que estas aportaciones cientficas sean confirmadas por una serie de estudios llevados a cabo en las ltimas dcadas. No obstante, diversos investigadores publicaron durante los aos 60 una serie de evidencias que sugeran un incuestionable nexo entre la obesidad, la resistencia a la insulina y sus complicaciones. CV. Albrink y colaboradores describieron la asociacin entre la grasa troncular y la document la Hipertrigliceridemia presencia (Albrink de
MJ,yCol.1965;131:67383.)

Avogaro

simultnea

obesidad,

hiperinsulinemia,

Hipertrigliceridemia e hipertensin arterial (Avogaro P, Crepaldi G, Enzi G, Tiengo A. Associazione di iperlipidemia, diabete mellito e obesit di medio grado. Acta Diabetol Lat 1967; 4:3641.).

Welborn

public

diversos

trabajos

que

demostraron

la

relacin

entre

hiperinsulinemia, hipertensin y enfermedad vascular perifrica (Welborn

1966;1:13367.)

TA, y Col.

A principios de los aos 80, se inician una serie de trabajos sobre

variables antropomtricas como las circunferencias de cadera y cintura, los

resultados de dichos estudios lograron desarrollar un sencillo ndice de la distribucin de la grasa corporal, que propusieron como factor de riesgo CV independiente cuando alcanzaba un rango patolgico
(Krotkiewski y col,1983).

De forma

simultnea, el grupo de Kissebah public una serie de estudios que enfatizaban la importancia de la distribucin del tejido adiposos regional como factor que presenta una relevante correlacin con la intolerancia a la glucosa, la hiperinsulinemia y la hipertrigliceridemia
(Kissebah Hay col, 1982).

El concepto de alteraciones metablicas

ligadas a una comn resistencia insulnica como componente fundamental fue propuesto por primera vez por Reaven en 1988, quien introdujo la nocin de que una alteracin in vivo de la accin de la insulina se poda considerar el elemento principal etiopatognico que conduca al desarrollo de un conjunto de alteraciones metablicas que denomin a Sndrome X
(Reaven GM, 1988).

Asimismo De Fronzo

destac la importancia de la triada de alteraciones del musculo esqueltico, el hgado y las clulas beta pancreticas en la etiologa de la diabetes tipo 2, indic que la resistencia a la insulina en el hgado que provocaba un aumento de la produccin heptica de glucosa podra explicar la intolerancia hidrocarbonada que poseen dichos sujetos. Sin embargo, ante el hecho de que en los individuos no diabticos tambin se observe insulinorresistencia, se propuso que un dficit relativo de la actividad secretora de las clulas beta pancretica resultaba necesario para la conversin de un estado de resistencia a la insulina a un estado de diabetes. Por tanto, si la funcin de las clulas beta se mantiene, algunos sujetos con resistencia a la accin de la insulina no se convertirn en sujetos diabticos. Con el desarrollo de las tcnicas de imagen para medir de forma ms precisa la grasa abdominal y diferenciar particularmente la grasa intraabdominal o visceral de

la grasa subcutnea, se han publicado varios trabajos que han demostrado que la acumulacin de grasa abdominal acompaada de un exceso de tejido adiposo visceral se comportaba como un potente predictor de las complicaciones asociadas al Sndrome que incluyen la dislipemia, la alteracin de la homeostasis de los hidratos de carbono, y la promocin de un estado pro inflamatorio y protrombtico
(Desprs JPy co., 1989).

Posteriormente, la OMS desarroll la primera definicin del SM a la que se unieron las de varios organismos internacionales. Existe evidencia clara de que si se mantiene a nivel mundial el aumento en la ingesta calrica junto a una reduccin sustancial de la actividad fsica, la prevalencia del SM ir aumentando progresivamente en todos los grupos de poblacin y edad, lo que representa un serio problema de salud debido al aumento concomitante de la prevalencia de diabetes mellitus y la enfermedad CV. Por tanto, desde el punto de vista de la salud pblica, se debe realizar un importante esfuerzo en la prevencin del sobrepeso y la obesidad y aumentar las evidencias sobre la estrategia teraputica ptima para el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de los pacientes que ya han desarrollado el sndrome metablico. En el Per, utilizando el criterio de Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos o Adult Treatment Panel III ( ATP III), existen varios estudios: En el departamento de Lambayeque, en un estudio de representacin, se encontr 28,3% de sndrome metablico en mayores de 30 aos de edad, 29,9% en el gnero femenino y en el masculino 23,1%, siendo esta diferencia estadsticamente significativa
2004). En (Soto V, y Col,

el mismo departamento, comparando un grupo de pescadores contra uno de

agricultores y de edades comprendidas entre los 30 y 70 aos, se encontr 31,7 y

22,1%, respectivamente. La prevalencia del sndrome metablico en toda la poblacin fue 26,7% (Guarnizo M, y Col, 2006). En Lima Metropolitana, en una poblacin urbana, de 30 a 92 aos, se encontr 14,4%, el 16,3% en el gnero femenino y 10% en el masculino
(Seclen S, y col, 2002)

En

el Cuzco, cuando se compar un Distrito urbano, Wanchaq, frente a uno rural, Huancarani, se encontr 6 y 0,8%, respectivamente
(Gamarra M, 2006).

El conocimiento de la situacin actual en el Per, con relacin a las enfermedades crnicas no transmisibles, ha sido gracias a un estudio realizado por el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin. El mencionado estudio informa que la prevalencia de sobrepeso y obesidad alcanza el 51,8%, la hipercolesterolemia 19,6%, la hipertrigliceridemia 15,3%, la disminucin del C-HDL 1,1%, el incremento de la LDL 15,3%, la hipertensin arterial 13,3% y la diabetes mellitus, 2,8%
Salud, 2006).Todas (Ministerio de

estas patologas son consideradas de riesgo cardiovascular.

La mencionada informacin proporciona una visin de magnitud de cada patologa, en forma independiente de las otras, mientras que el sndrome metablico, eligiendo alguna de ellas e incorporando a otras, da un panorama de conjunto, ya que asocia una serie de variables en un mismo individuo. Sin embargo, existe ms de una forma de agrupar las variables que constituyen el sndrome metablico. Cada autor da sus fundamentos para ser usados. El sndrome metablico es un mtodo simple que tiene similar capacidad para predecir incidentes cardiovasculares y diabetes mellitus, aunque ellos tienen diferente sensibilidad y especificidad
(Lorenzo C y col, 2007).

Definiciones y Criterios Definicin de la OMS La definicin inicial de la OMS, publicada en 1998, reconoci al SM como una situacin de alto riesgo para el desarrollo de enfermedad Cardiovascular (ECV) (Alberti KG,1998). El componente fundamental etiopatognico en esta definicin viene determinado por la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina segn la OMS se define por una de las siguientes condiciones: diabetes mellitus tipo 2, glucemia alterada en ayunas, intolerancia hidrocarbonada o individuos con glucemia < 110 mg/dl en ayunas, un resultado del test de resistencia insulnica medido por Homeostasis Model Assessment (HOMA) por debajo del cuartil inferior para la poblacin a estudio. Aadido a la situacin de resistencia insulnica, se requiere la presencia de al menos otros 2 criterios para cumplir el diagnstico de SM. Los criterios vienen definidos por la presencia de dislipemia aterognica, determinada por una cifra de triglicridos en plasma > 150 mg/dl, HDL c 35 mg/dl en varones, 39 mg/dl en mujeres; obesidad determinada por un IMC > 30 kg/m2 y/o un ndice cintura/cadera > 0.9 en varones, > 0.85 en mujeres; microalbuminuria determinada por una excrecin urinaria de albmina 20 g/min o un cociente

albmina/creatina urinario 30 mg/g. La Hipertensin arterial se define por una PAS 140 mmHg y/o PAD 90 mmHg o recibir tratamiento antihipertensivo. El Grupo Europeo para la Resistencia a la Insulina (EGIR) public una definicin propia de SM en 1999 en la que tambin reconoce a la resistencia insulnica como el criterio fundamental en el diagnstico
(Balkau B, Charles MA, 1999).

sta se determina

segn los autores por una HOMA o una cifra de insulina en ayunas por encima del percentil 75. Asimismo, son necesarios 2 criterios ms para realizar el diagnstico de SM. En este caso la dislipemia viene definida por una cifra de triglicridos > 180 mg/dl y/o un HDLc < 40 mg/dl en ambos sexos. Se aade un criterio de glucemia en ayunas 110 mg/dl y la obesidad se determina por un IMC > 30 kg/m2 y/o un permetro abdominal 102 cms en varones y 88 cms en mujeres. La Hipertensin arterial se considera un criterio y el umbral patolgico, de igual forma que la definicin de la OMS, se encuentra en 140/90 mmHg o recibir tratamiento antihipertensivo. stas cifras de PA son ms altas que en el resto de definiciones de SM. Definicin de la National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEPATPIII). La siguiente definicin de SM que se public cronolgicamente fue la de National Heart, Lung, Blood Institute/American Heart Association a travs de su Adult Treatment Panel III en 2001.
Program (NCEP) 2001). (Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education

Se precisan 3 de los 5 criterios propuestos para cumplir el

diagnstico de SM. Reconocen a la obesidad abdominal como el criterio ms relevante. Las cifras lmite que se muestran para el cumplimiento de este criterio son 102 cms en varones y 88 cms en mujeres. El resto de criterios se definen de la siguiente manera: hipertrigliceridemia con un nivel >150 mg/dl; HDL c <40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres; glucemia en ayunas 110 mg/dl; la hipertensin arterial 130/85 mmHg.

Definicin de la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) El elemento ms novedoso es la necesidad de cumplir la condicin de obesidadabdominal como criterio imprescindible para poder catalogar a un individuo como SM, (International Diabetes Federation, 2005). En cualquier caso, para individuos europeos, se define como 94 cms en varones y 80 cms en mujeres. Para el diagnstico de SM se requieren al menos 2 de los siguientes 4 criterios: triglicridos > 150 mg/dl o recibir tratamiento especfico; HDL c < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres o recibir tratamiento especfico; glucemia en ayunas > 100 mg/dl o recibir tratamiento especfico o un diagnstico previo de diabetes tipo 2; la hipertensin arterial definida como cifras 130/85 mmHg. En la actualidad las definiciones ms ampliamente empleadas en los trabajos publicados y los ensayos clnicos en desarrollo son, fundamentalmente la de la ATPIII de 2004 y, en menor medida, la de la IDF. No obstante, nuevos factores y marcadores de riesgo se estn demostrando como relevantes en la relacin entre SM y el resto de factores de riesgo CV, especialmente la HTA. Epidemiologa Un creciente nmero de publicaciones confirma la tasa cada da ms elevada de pacientes con SM a nivel mundial y crece de forma paralela a la prevalencia de obesidad; de hecho, las previsiones de prevalencia futuras se basan en las esperadas de obesidad
(Hossain P y col, 2007).

Sin embargo, se debe considerar que para

evaluar correctamente la prevalencia de SM en determinadas poblaciones y regiones, es preciso valorar un nmero de factores de gran importancia como el tipo de definicin empleado, las caractersticas raciales de la poblacin, y factores

demogrficos y socioeconmicos. La presencia de SM aumenta con la edad en todas las poblaciones estudiadas. En estudio realizado en una poblacin americana se hallo una prevalencia del SM de 39% en el grupo de edad de 7079 aos (Ford ES y col, 2004).

En EEUU, la prevalencia de SM tanto por la definicin ATPIII se sita en el 34.50.9%, con una ligera cifra ms elevada en las mujeres (35.41.2%) que en los hombres (33.71.6%). Al calcular la prevalencia por la definicin de la IDF, la tasa se elev hasta un 39.01.1% y en este caso la proporcin hombres con SM fue superior (39.91.7%) respecto a las mujeres (38.11.2%). En estudio realizado en reas rurales y urbanas en la provincia de Segovia, se evaluaron 809 personas de entre 35 74 aos y la prevalencia observada fue del 17% (15.7% en varones y 18.1% en mujeres) sin observarse diferencias significativas entre las zonas urbana y rural (Martinez L y col, 2005).

Fisiopatologa El Sndrome Metablico constituye una condicin patolgica de riesgo mltiple para el desarrollo de enfermedad cardiovascular de origen aterosclertico
y col, 2006) . (Gotto

Los

componentes

del

SM

son

la

dislipemia

aterognica

(hipertrigliceridemia, cifra patolgicamente baja de HDL c en plasma y cifras plasmticas elevadas de lipoprotenas ricas en apolipoproteina B), elevacin de la presin arterial y la glucemia plasmtica y un estado protrombtico y proinflamatorio. Una gran mayora de individuos que cumplen criterios de SM presentan datos de resistencia a la insulina, lo que les predispone a desarrollar

prediabetes o diabetes mellitus tipo 2. La obesidad y la inactividad fsica pueden ser consideradas como la causa inicial determinante del SM
1994)para (Park YW y col,988

que el SM sea evidente. Dichas susceptibilidades comprenden

alteraciones del tejido adiposo, manifestadas de forma tpica por la obesidad abdominal, factores genticos y raciales, el envejecimiento y desrdenes endocrinos. Las alteraciones genticas que afectan a determinados componentes del SM suelen ser responsables a lo largo de la evolucin de la patologa de las diferentes expresiones del SM. El SM se asocia frecuentemente con otras condiciones patolgicas, principalmente esteatosis heptica, clculos de

colesterol biliares, sndrome de apnea obstructiva del sueo, gota, depresin y poliquistosis ovrica. El riesgo de enfermedad CV asociado al SM es aproximadamente el doble en comparacin con los individuos que no lo tienen
(Grundy SMy col, 2005.).

Los datos de los meta anlisis ms recientes, que incluyen ms de 170000 personas, indican que la presencia de SM se corresponde con un riesgo relativo de eventos CV y muerte de 1.78 en varones y todava mayor en mujeres, de 2.63.
(Gami AS y col, 2007.).

Adems, el riesgo se mantuvo tras realizar un ajuste estadstico

para los factores de riesgo CV clsicos (RR 1.54), lo que indica que el riesgo que acompaa al SM no puede explicarse nicamente por la presencia de stos ltimos, lo que ha sido corroborado en otros estudios
(Desprs JP, 1999).

En los

pacientes no diabticos, la posibilidad de convertirse en diabticos es 5 veces superior. El SM parece favorecer la evolucin de la enfermedad aterosclertica a diversos niveles; la elevacin de lipoprotenas ricas en ApoB puede promover la aterognesis e iniciar el desarrollo de lesiones en el rbol vascular
(Vaverkova Hy col, 2009).

El desarrollo y evolucin de la placa de ateroma se encuentra acelerado en presencia de niveles bajos de HDLc, elevacin de la PA, elevacin de citokinas inflamatorias y elevacin de la glucemia
(Corti Ry col, 2004).

Las placas evolucionadas

tienden a ser ms inestables, lo que las predispone para su ruptura y cuando ocurre, el estado protrombtico y proinflamatorio favorecido por el SM promueve la extensin del trombo (Fuster V y col, 2005). Factores genticos La influencia de los factores genticos y ambientales se puede observar en algunos trabajos basados en estudios poblacionales en los que los pacientes con SM, comparados con los controles, tenan historia familiar de HTA ambos padres con una frecuencia 1.9 veces superior con datos ajustados por IMC, ndice cintura/cadera, edad, gnero y raza). (LIese ADy col, 1997), Ejercicio fsico y condiciones socioeconmicas Existen varios trabajos que han relacionado de forma directa y significativa la incidencia de SM con el exceso de peso derivado de una insuficiente cantidad de ejercicio fsico y con el sedentarismo. Estimaciones sobre la relacin entre un tiempo excesivo viendo TV o delante de un ordenador han conducido a la conclusin de que estas actividades pueden doblar la probabilidad de desarrollar SM (Hu FB y col, 2001) Las circunstancias socioeconmicas tambin ejercen su influencia sobre la fisiopatologa. Un estudio realizado en mujeres britnicas de 60 a 79 aos de edad observ el efecto acumulativo de las circunstancias socioeconmicas adversas en la infancia y en la vida adulta sobre diversos componentes del SM, observando

una relacin directa entre un nivel social o econmico ms bajo y una mayor prevalencia de SM (Lawlor Day col, 2002). Pronstico Cardiovascular De Los Pacientes Con Sndrome Metablico El diagnstico de SM debe permitir una identificacin precoz de una determinada poblacin con exceso de tejido adiposo y resistencia a la accin de la insulina; por esta razn puede considerarse como una herramienta clnica para la seleccin de pacientes con elevado riesgo de desarrollar enfermedad CV. Aunque a la hora de determinar el diagnostico pueden existir confusin sobre su precisin para cuantificar el riesgo, las definiciones actuales de SM permiten identificar una poblacin con un riesgo CV superior al que se puede predecir por los factores de riesgo CV tradicionales de forma aislada (Isomaa By col, 2001) La relacin entre la presencia de SM y la aparicin de patologa coronaria, enfermedad CV y desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, se ha derivado de la cohorte de pacientes incluidos en el estudio Framingham Heart Study Offspring
2005), (Wilson PW y col,

hallandose una evidente y significativa relacin entre la presencia de SM y el

desarrollo de las patologas estudiadas. El riesgo relativo ajustado a la edad de la poblacin estudiada demostr un aumento relevante en los pacientes con SM; en varones para enfermedad CV fue de 2.88, para enfermedad coronaria fue de 2.54 y para diabetes mellitus tipo 2 de 6.92 mientras en las mujeres el aumento del riesgo relativo fue ms modesto: 2.25, 1.54 y 6.9, respectivamente. Por consiguiente, el riesgo poblacional atribuible al SM se aument en varones un 34% para enfermedad CV, un 29 % para enfermedad coronaria y un 62% para la posibilidad de desarrollar diabetes tipo 2, mientras que en mujeres estos porcentajes fueron de 16%, 8% y 47%. En todos los estudios se ha demostrado una relacin directa entre la presencia

de un mayor nmero de componentes del SM con el riesgo de patologa CV, lo que podra traducir un efecto aditivo que tambin se observa en la posibilidad de padecer enfermedad coronaria o convertirse en diabtico. El SM se relaciona con el desarrollo de DM y los pacientes tienen un riesgo hasta 6 veces superior, lo que se eleva an ms si la glucemia alterada en ayunas se encuentra entre los componentes del SM (Lorenzo C y col, 2003). En el estudio GISSIPrevenzione en10384 pacientes que haban sufrido un IAM reciente con un seguimiento de 42 meses, se realiz un subestudio para evaluar la prevalencia de SM y su relacin con el pronstico en general y CV en particular
(Levantesi G y col, 2005).

Los resultados del estudio mostraron una prevalencia de 29,3%

de SM, ms frecuente en mujeres; comparados con el grupo control, los pacientes con SM tuvieron un 29% (p=0,002) de exceso de probabilidad de desarrollo de eventos CV y mortalidad. Asimismo, la probabilidad de convertirse en diabticos fue 2 veces mayor, tambin superior en mujeres, que creca segn aumentaba el nmero de componentes del SM. De forma importante, la reduccin del peso corporal durante el seguimiento se relacion con una reduccin en la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2. En relacin con los pacientes hipertensos con SM, existen numerosas evidencias que apuntan hacia un indudable aumento de la posibilidad de desarrollar diabetes tipo 2, lo que se traduce en la mayor probabilidad de presentar enfermedad coronaria. Tanto la hipertensin como la diabetes tipo 2 son conocidas factores predictores de enfermedad coronaria y la relacin entre ambos est aumentada en presencia de resistencia insulnica, obesidad abdominal y por tanto, SM.(Mykkanen L, y col, 2003).

Materiales Y Mtodos Diseo del estudio. Universo. Es un estudio transversal realizado en mujeres del Comercio ambulatorio del Mercado Central de la provincia de Huacho, para diagnosticarles sndrome metablico. Adems, se realizan diversos subestudios en la poblacin estudiada para dar respuesta a diversas variables secundarias como: Estudio de prevalencia de SM segn frecuencia de edad, estudio de la prevalencia de niveles de glucosa, triglicridos, colesterol total, presin arterial, circunferencia de cintura para el diagnstico del SM en la poblacin estudiada. Poblacin y periodo de estudio Es un estudio con una muestra aleatoria y representativa formada por 18 mujeres mayores de 20 aos de edad dedicadas al comercio ambulatorio, realizado entre enero de 2010 y Diciembre del 2010. Reclutamiento de la poblacin-Tcnica de recogida de informacin Despus de realizado los trmites ante el Presidente de los Comerciantes del mercado central de Huacho, hacindole conocer el objetivo de la investigacin, para que nos autorice realizar el presente estudio. Se invito a las mujeres dedicadas al comercio ambulatorio a la Jornada de Evaluacin Nutricional, previamente se les inform la importancia del estudio para su salud, solicitndoles su participacin voluntaria para que vinieran en ayunas en los das fijados para la toma de la muestra, la medida de la Presin arterial, y la

medida de circunferencia de cintura. Criterios de inclusin y de exclusin Los criterios de inclusin fueron los siguientes: mujeres mayores de 20 aos de edad, aparentemente sanas y dedicadas al comercio ambulatorio. Los criterios de exclusin fueron los siguientes: Diabetes, tratamiento con antihipertensivos y dislipidemias. Procedimientos y estudios de laboratorio Tras un mnimo de 12 horas de ayuno nocturno se extrajeron sin compresin, 20 ml de sangre de la vena antecubital. Los valores de glucosa se determinaron mediante el mtodo enzimtico de la glucosa-oxidasa, el Colesterol plasmtico total por la tcnica de colesterol esterasa/oxidasa, y los Triglicridos plasmticos por el mtodo glicerol fosfato oxidasa. Los resultados se expresaron en mg/dl. Se usaron los respectivos Kits enzimticos comerciales (Boehringer Mannheim, Alemania). Las lecturas se hicieron en el espectrofotmetro (Spectronic 20). La glucemia basal mayor de 100 mg/ dl se calific como glucosa alterada en ayunas (GAA). Los procedimientos analticos se efectuaron en el laboratorio de Bioqumica de la Facultad de Bromatologa y Nutricin de la UNJFSC de Huacho El permetro de la cintura se midi con una cinta metlica a la altura de las espinas ilacas superiores pasando por el ombligo y con el paciente en bipedestacin respirando normalmente. Para la medida de la PA se llevaron a cabo 3 tomas consecutivas con 3 minutos de intervalo entre mediciones con el paciente en sedestacin, con equipos validados,

tras 5 minutos de reposo, descartando la primera toma y calculando la media entre la segunda y tercera toma, segn los criterios internacionales. El criterio para diagnostico de SM con respecto a la presin arterial fue de valores 130/85 mmHg. Las mediciones de la presin arterial se realizo de acuerdo a la siguiente Metodologa: Condiciones del paciente: la postura del paciente es en sedestacin, con el brazo extendido y apoyado sobre una mesa, de tal forma que el brazo descansa a la altura del corazn. El sujeto ha estado previamente en reposo, y se aguardan unos minutos de reposo antes de iniciar las mediciones de presin arterial. Equipo: Todas las mediciones se efectuaron con estetoscopio y

Tensimetro. El manguito se adapt al tamao del brazo adecuadamente. Tcnica: En cada medicin de presin arterial se efectan un mnimo de tres lecturas, 5 mmHg. El manguito se infla por encima de la presin arterial sistlica y se desinfla a un ritmo entre 2 y 3 mmHg/segundo. Los puntos para establecer las presiones sistlica y diastlica son los sonidos primero y quinto respectivamente. Todas las medidas se realizan con una aproximacin de 2 mmHg. Permetro abdominal: medido con cinta mtrica metlica con el paciente en bipedestacin, en el punto medio entre el reborde costal lateral y la espina ilaca anterosuperior, pasando por el ombligo. Para el diagnstico de SM se aplicaron los criterios ATP III modificado del 2004 (anexo).

Variables del estudio. Las variables dependientes SM (segn criterios ATP III modificados de 2004. Las variables independientes son: circunferencia de cintura, glucosa basal, colesterol total, triglicridos y Presin arterial Variables 1. Independientes a. Obesidad central b. Hipertrigliceridemia, c. en ayunas d. Hiperglicemia Hipercolesterolemia e. Hipertensin Dimensiones Centmetro mg/d l mg/dl mg/d mmHg Indicadores Mayor de 90 cm Mayor de 150 Mayor de 100 Mayor de 100 mayor de 200

lsistlica/diastlica Mayor de 130/85 2.- Dependiente Sndrome Metablico. Cualitativo Calificacin de 3 de los indicadores.

Consideraciones ticas Despus de informarles a cada una de las Seoras mayores de 20 aos de edad dedicadas al comercio ambulatorio en el mercado central de Huacho, de la importancia del estudio para su salud, se les invit a participar en forma voluntaria, e incluso antes de extraerles las muestras de sangre cada una de ellas firm la autorizacin respectiva previa lectura de la misma.

Anlisis estadstico. Se obtuvieron promedio de los valores hallados, as como el porcentaje de diferencia y el Coeficiente de Correlacin

Resultados TABLA 1.- VALORES PROMEDIO DEL ANALISIS BIOQUIMICO EN AYUNAS SEGN FRECUENCIA DE EDAD EN MUJERES DEL COMERCIO

AMBULATORIO DEL MERCADO CENTRAL DE HUACHO-AO 2010.

Frecuencia (aos edad) 22-30 31-39 40-48 49-57

Glucosa (mg/dl) 87,26 92,01 87,76 90,92

Triglicridos (mg/dl) 157,07 122,33 220,00 143,01

Colesterol Total. (mg/dl) 167,68 146,06 150,90 165,50

04 06 03 05

En la presente Tabla se observa que los niveles de glucosa sangunea no tienen una correlacin directa segn los grupos de edad, siendo todas menores de 100mg/dl. El promedio de los niveles de Triglicridos es mayor en el grupo de mujeres entre 22 a 30 aos y las que se encuentran entre los 40 a 48 aos de edad (157,07 y 220,00 mg/dl respectivamente. Los valores promedios de Colesterol Total al igual que en la glucosa no guarda correlacin directa con la edad, siendo los valores mayores en el grupo primero y ltimo de frecuencia de edad (167,68 y 165,50 mg/dl).

TABLA 2.- VALORES PROMEDIOS DE PRESION ARTERIAL (mmHg) Y CIRCUNFERENCIA DE CINTURA (cm) SEGN FRECUENCIA DE EDAD EN MUJERES DEL COMERCIO AMBULATORIO DEL MERCADO CENTRAL DE HUACHO-AO 2010

Frecuencia (Aos de edad) 22-30 31-39 40-48 49-57

Presin arterial (mmHg) 111,75/68,75 112,66/64,33 121,66/67,00 121,40/68,00

Circunferencia cintura (cm) 90,13 94,92 90,00 96,80

04 06 03 05

En la Tabla 2 se muestran los valores promedios de la presin arterial (Sistlica/diastlica) expresados en mmHg. Los valores promedios de la presin sistlica se incrementa con la edad, sin embargo la diastlica son mayores en las mujeres del primer y ltimo grupo de edad 68,75 y 68,00 mmHg respectivamente). Las mujeres entre 49 a 57 aos de edad son las que presentan valores promedio mayores de circunferencia de cintura (96,80 cm).

TABLA 3.- RIESGO ATEROGENICO TIPO III (Colesterol Total/Triglicridos) SEGN FRECUENCIA DE EDAD EN MUJERES DEL COMERCIO

AMBULATORIO DEL MERCADO CENTRAL DE HUACHO-AO 2010.

Frecuencia

n Triglicridos Colesterol

Col.

(aos edad) 22-30 31-39 40-48 49-57

de

(mg/dl)

Total (mg/dl)

Total/Triglic.

04 06 03 05

157,07 122,33 220,00 143,01

167,68 146,06 150,90 165,50

1,07 1,19 0,69 1,16

En la presente Tabla se observa que los valores de riesgo aterognico tipo III estn entre 0,69 y 1,19 resultados que se encuentran dentro de los valores de referencia 0,95-1,30

TABLA 4.- VALORES PROMEDIO DE LOS CRITERIOS DE SINDROME METABOLICO SEGN FRECUENCIA DE EDAD EN MUJERES DEL COMERCIO AMBULATORIO DEL MERCADO CENTRAL DE HUACHO-

AO 2010 Frecuencia n Glucosa Triglicridos Colesterol Presin Circunferencia (aos (mg/dl) (mg/dl) Total. arterial cintura

edad) 22-30 31-39 40-48 49-57 04 87,26 06 92,01 03 87,76 05 90,92 157,07 122,33 220,00 143,01

(mg/dl) 167,68 146,06 150,90 165,50

(mmHg)

(cm)

111,75/68,75 90,13 112,66/64,33 94,92 121,66/67,00 90,00 121,40/68,00 96,80

De los cinco criterios para el diagnstico del sndrome metablico, dos niveles de frecuencia (22-30 y 40-48 aos de edad) muestran valores de triglicridos 150 mg/dl y la circunferencia de cintura 80 cm.

Discusin Considerando que la muestra de sangre para los anlisis bioqumicos fueron tomados entre las 6,00 a 8,00 am, despus de 10 a 12 horas de ayuno, los valores que se presentan en la Tabla 1 que fluctan entre 87,26 a 92,01 podran ser considerados como valores altos normales por estar por debajo del valor 100mg/dl que seala como indicador de diabetes mellitus, uno de los criterios para el diagnstico de sndrome metablico, sin embargo el 100% de la muestra podran indicar un riesgo a futuro de padecer diabetes tal como lo indica el Dr. Prof. Itamar Raz, jefe del Centro de Diabetes del Centro Mdico de la Universidad Hadassah, Israel, quien recomienda que debera considerar a no ms de 80 mg/dl, pero que el lmite no es uniforme para toda la gente: los riesgos de diabetes y enfermedades cardiovasculares tambin dependen de otros factores. Esta recomendacin se refuerza con la investigacin en el Centro de Exmenes Peridicos del Personal del Ejrcito de Defensa de Israel que se llev a cabo en 13.163 hombres entre 26 y 45 aos (edad promedio 32) con niveles de glucosa en sangre en ayunas por debajo de los 100 mg/dl, realizaron un seguimiento durante seis aos y se encontr que los hombres con los niveles ms altos (95/99 mg/dl) de glucosa en sangre normal eran alrededor de tres veces ms propensos a convertirse en diabticos que los hombres con glucosa en sangre de 81 mg/dl o menos. (Judy, 2005). Segn los valores encontrados de triglicridos al relacionarlas con los valores calificados como: Normal menos de 150 mg/dl; Lmite alto de 150 a 199 mg/dl; Alto de 200 a 499 mg/dl y Muy alto de 500 a ms mg/dl, se encontraron que el grupo de mujeres entre 22 a 30 aos estn dentro del Lmite Alto (157,07 mg/dl)

y el grupo comprendido entre los 40 a 48 aos como Alto (220 mg/dl) representando el 39% de la muestra total (n=18). Si bien en el caso de los triglicridos no se ha encontrado relacin directa como causa de produccin de ateroma, sin embargo muchas veces la

hipertrigliceridemias estn acompaadas de hipercolesterolemias

(Quesada, A, 2003),

caso que no hemos encontrado ya que el 100% de la muestra presentan valores menores de 200mg/dl, por lo que no podramos calificarlos como una hipercolesterolemia. Segn los valores de presin arterial, lo valores encontrados en los cuatro niveles de frecuencia: 111,75/68,75; 112,66/64,33; 12 1,66/67,00 y 121,40/68,00 se encuentran por debajo del considerado como indicador del sndrome metablico ( 130/85 mmHg) segn el ATP III (2004). Las medidas de la circunferencia de cintura como indicador de la presencia de tejido adiposo abdominal y segn la recomendacin de la IDF (tomar en cuenta el origen tnico) los valores para la mujer latina como indicador del sndrome metablico es 80 cm, por lo que el 100% de las mujeres c omerciantes ambulatorias que conforman como muestra presentan valores mayores en los cuatro niveles de frecuencia de edad: 90,13; 94,92; 90,00 y 96,80 cm respectivamente considerado como obesidad abdominal. Estos valores estn indicando el muy alto riesgo de complicaciones (>88 cm), ya que el tejido adiposo secreta multitud de hormonas relacionadas con el control de la saciedad y la resistencia a la insulina como la adiponectina que es inversamente proporcional al grado de insulinorresistencia y la resistina, directamente

proporcional. La adiponectina es una citocina antiinflamatoria que se produce de manera exclusiva en los adipocitos. En el hgado inhibe la expresin de las enzimas gluconeognicas y disminuye la produccin de glucosa endgena. La Leptina interviene en el control de la saciedad en el diencfalo y su defecto produce hiperfagia y obesidad y sus valores estn elevados en los obesos con SM, lo que podra implicar un defecto de su actividad. El resto de mediadores producidos por los adipocitos (TNF; IL-6, etc.) estn en relacin con la presencia de un ambiente inflamatorio crnico que contribuye a la disfuncin endotelial
2002.) (Hernn,

Como una medida de prevenir el riesgo aterognico, se relaciona los valores de colesterol total y triglicrido conocido como Riesgo aterognico III, el valor de referencia debe ser entre 0,95 y 1,30. Por encima de estos valores de referencia indican la necesidad de reducir aquellos valores lpidos que se encuentran elevados. En las muestras analizadas los valores de 0,69 a 1,19 estn dentro de los considerados como referencia.

Conclusiones Segn criterio de la ATP III y el IFD: No se puede Diagnosticar a las muestras de mujeres del comercio ambulatorio del mercado central de Huacho con el diagnostico de Sndrome Metablico por no presentar 3 de los 5 criterios considerados. Sin embargo cuando coexisten solamente algunos de los factores simultneamente es decir que no se cumplen todos los criterios para diagnosticar el sndrome es un alerta para mantener su vigilancia. Recomendaciones 1. Se recomienda hacer el anlisis de HDL Colesterol (HDL C), por ser uno de los indicadores determinantes como prevencin para las futuras

enfermedades cardiovasculares. 2. Realizar el mismo trabajo en otros grupos etreos y en mayor nmero de muestras.

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Vaverkova H, Harasek D, Novotny D, Jackuliakova D. Apolipoprotein B versus LDLcholesterol:association with other risk factors for atherosclerosis. Clin Biochem 2009; 42: 1246-1251. Wilson Pw, Dgostino Rb, Parise H, Sullivan L, Meigs Jb. Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease and type 2 diabetes. Circulation 2005; 112:3066-3072.

Anexos Segn National Colesterol Education Program (NCEP)- Tratamiento de la Hipercolesterolemia en Adultos o Adult Treatment Panel III (ATP III.). Consideran tres de las siguientes alteraciones: Obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y >88 cm en mujeres TG 150 mg/dl HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres. Presin arterial 130 -85 mmHg Glicemia basal en ayunas =100 mg/dl Valores de circunferencia abdominal indicndose la especificidad tnica. IDF, 2006
Europeos Hombres = 94 cm Mujeres = 80 cm

En USA: es probable seguir con ATP III Asia del

Hombres = 102 cm

Mujeres = 88 cm

Sur Hombres = 90 cm

Mujeres = 80 cm

resultados

basados

en

las

poblaciones China Malaya Ind

Chinas, Hombres = 90 cm y AsiticoMujeres = 80 cm

Japn

Hombres = 90 cm

Mujeres = 80 cm

Sur Amrica y Centro Amrica Africa sub-Sahariana

Usar las recomendaciones para Asia hasta tener nueva informacin. Usar los datos europeos hasta tener nueva

informacin Poblaciones rabes y del Mediterrneo. Usar los datos europeos hasta tener nueva

informacin

INVITACIN A LOS COMERCIANTES DEL MERCADO CENTRAL DE HUACHO Se les invita a participar en la Jo rnada de E va luacin Nu triciona l pa ra de sca rta r el Riesgo d e Enfermedad Cardiovascular,

mediante medidas Antropomtricas y Anlisis de Glucosa, Colesterol total Triacilglicridos; a realizarse: Da: Hora: Lugar: CARTA DE COMPROMISO TICO Yo, ................................................................. con DNI ...................... , acepto Hacerme los anlisis de sangre de glucosa, colesterol y triglicridos, as como las medidas de cintura y presin arterial con las condiciones sanitarias adecuadas para que me diagnostiquen si presento Sndrome Metablico. Huacho,.2010

Nombre: DNI: