Definiciones: G Asfixia perinatal: Hipoxia intrauterina asociada a sntomas neonatales de compromiso parenquimatoso. G Hipoxia intrauterina : evaluada por al menos 2 de los siguientes signos o condiciones: H pH arterial de cordn < 7,10. H Monitoreo fetal patolgico o bradicardia fetal mantenida. H Lquido amnitico con meconio espeso H Perfil biofsico alterado H Apgar al minuto igual menor a 3 Apgar a los 5 minutos igual menor a 6. G Depresin neonatal: Apgar al minuto menor o igual a 6 con evolucin neurolgica neonatal normal. G Encefalopata Hipoxico-Isqumica: Corresponde a compromiso neurolgico secundario a hipoxia intrauterina. Se utiliza Clasificacin de Sarnat y Sarnat para determinar el estadio (se adjunta).
Conducta a seguir en neonato con hipoxia intrauterina : G Apgar 5 > 7 y asintomtico a los 10 minutos: Observar por 2-3 hrs, si evolucin es normal enviar con su madre. G Apgar 5 6 y asintomtico a los 10 minutos: Hospitalizar. Observar en rgimen O por 12 - 24 hrs. Alta en 24 - 48 hrs. si evolucin normal. http://www.prematuros.cl/guiasneo/asfixianeonatal.htm (1 de 11)07-05-2006 12:02:44 asfixia neonatal G Cualquier signo de compromiso asfctico: Hospitalizar para manejo preventivo o activo de complicaciones post-asfcticas. G Gasometra: S se cuenta con gases de cordn o post-natal precoz (menor de 60 min.), con bicarbonato < 13 mEq./lt. exceso de base <-19 considerar la decisin de hospitalizacin, independiente, s la condicin neonatal es aparentemente normal. Observar en rgimen 0 por 12 - 24 hrs. Alta a puerperio si evolucin es normal.
Conducta a seguir en neonatos muy severamente asfixiados: G Ante neonato en reanimacin, nacido con Apgar 0 al primer minuto considerar suspensin de maniobras si persiste a los 10 min. sin ninguna actividad vital. G El anlisis de literatura revela que la evolucin de los RN con Apgar 0 mantenido hasta los 10 min. el 90% fallece y el 10% restante presenta dao neurolgico severo. G Por tanto, resucitacin de recin nacidos despus de 10 min. de asistola es muy improbable que produzca sobrevivencia o supervivencia sin invalidez severa.
Medicin de gasometra de cordn: G Con el fin de cuantificar hipoxia intrauterina se sugiere realizar medicin de gases arteriales de cordn en presencia de sufrimiento fetal agudo, monitorizacin electrnica fetal anormal y en neonatos que nacen deprimidos. G La obtencin de la muestra de sangre de arteria umbilical se realiza con doble pinzado de cordn, procedindose a llenar los vasos umbilicales al exprimir mediante presin con el pulgar e ndice desde una zona pinzada hacia la segunda pinza. Despus de distender, con esta maniobra, los vasos del cordn se vuelve a pinzar otra vez a la menor distancia posible para mantener llenos los vasos, con lo cual es fcilmente diferenciable la vena que es nica, tortuosa y dilatada de las arterias que son dos, ms delgadas, de pared firme y corren paralelas. De cualquiera de ellas, se puede tomar con facilidad la muestra de sangre arterial. http://www.prematuros.cl/guiasneo/asfixianeonatal.htm (2 de 11)07-05-2006 12:02:44 asfixia neonatal
Manejo segn compromiso en diferentes rganos.
I.- EFECTO SOBRE CEREBRO. G Realizar medidas de apoyo que favorezcan la oxigenacin y perfusin cerebral. G Niveles de oxgeno: Debe mantenerse dentro de lmites normales. Evitar hipoxia o hiperoxia. G Niveles de CO2: Debe mantenerse dentro de lmites normales (35 - 45 mm Hg). G Perfusin cerebral: Al perderse la autorregulacin cerebral, la perfusin cerebral est reflejada directamente por la Pr.Art. sistmica de un modo pasivo. Mantener PAM en rango normal H RN. de trmino = 45 - 50 mm Hg.. H RN. prematuro de 1000-2000 grs = 35 - 40 mm Hg.. H RN. prematuro menores 1000 grs = 30 - 35 mm Hg.. G Evitar administrar sustancias hiperosmolares en bolo rpido. G Efectuar reposicin lenta de volumen. G Reducir al mnimo la administracin de agua libre; sin embargo, si la diuresis es baja asegurarse, siempre, que el volumen intravascular es adecuado antes de restringir lquidos. G El uso juicioso de agentes presores puede reducir al mnimo la necesidad de administrar cristaloides y/o coloides para mantener la Pr. Art. y perfusin. G Transporte de Oxgeno: Corregir hiperviscosidad o anemia. Mantener hematocrito entre 45 - 60 %. G Niveles de glucosa: Mantener entre 75 - 100 mg%. G Temperatura : Debe mantenerse dentro de lmites normales. Evitar principalmente la hipertermia. (Atentos a protocolos en curso de manejo con hipotermia). G Niveles de calcio: Debe mantenerse dentro de lmites normales. La hipocalcemia, frecuente en el asfixiado, puede comprometer la contractilidad miocrdica o provocar convulsiones. G Edema cerebral: El edema cerebral puede afectarse con las sobrecargas de lquidos ; sin embargo, en la etapa inicial del manejo, el mantenimiento de la http://www.prematuros.cl/guiasneo/asfixianeonatal.htm (3 de 11)07-05-2006 12:02:44 asfixia neonatal estabilidad hemodinmica y de la Presin de Perfusin Cerebral deben ser siempre prioritarios. (PPC = Pr. arterial media - Presin intracraneana). G Convulsiones: Deben manejarse precozmente, segn el esquema sugerido: H Fenobarbital: I Dosis de carga de 10-20 mg/kg. va EV. a repetir cada 15-30 minutos hasta completar 40 - 60 mg/kg. acumulados, si es necesario para yugular las convulsiones. I Continuar con dosis de mantencin (no antes de 12-24 hrs. por vida media prolongada) de 3-5 mg/kg./da fraccionado cada 12 o 24 hrs. Si convulsiones no ceden con adecuada dosis de Fenobarbital continuar con: H Fenitona Sdica: I Dosis de carga 15-25 mg/kg va EV diludo en solucin fisiolgica, infundir a un ritmo no superior a 1mg/kg/min. I Continuar con dosis de mantencin de 4-8mg/kg./da fraccionado cada 12 hrs. por un mximo de 2-3 das .La Fenitona se absorbe mal en neonatos por va digestiva por lo cual solo se usa va EV. H En convulsiones refractarias continuar con Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg/ dosis va EV infundido en 2-5 min Midazolam en infusin continua 0.06 - 0.4 mg/kg/hora. H Los benzodiazepnicos actan en forma sinrgica con el fenobarbital en cuanto al riesgo de apnea por lo cual se debe contar con soporte ventilatorio y circulatorio adecuado. G Medidas Generales: H Posicin supino Fowler. Cabeza en lnea media. Evitar flexin o hiperextensin de cuello. H Estmulo mnimo. Evitar estmulo luminoso, usar antifaz. Evitar estimulo acstico, usar tapn CAE y mantener silencio. No cubrir la incubadora para poder observarlo. H Examen fsico cuidadoso. H Termorregulacin estricta, mantener en rango bajo de temperatura. H Monitoreo continuo de Frec. cardaca, Frec. resp., Pr. Art. y Sat. de O2. H Medicin de diuresis. G Exmenes: H Exmenes iniciales: Hematocrito, glicemia , calcema , gases. http://www.prematuros.cl/guiasneo/asfixianeonatal.htm (4 de 11)07-05-2006 12:02:44 asfixia neonatal H Exmenes de evolucin: Se controlaran a las 12 hrs. o antes segn evolucin clnica ELP, BUN, glicemia, calcemia, gases. H Solo ante sospecha de compromiso miocrdico controlar CK/CPK- MB. H EEG precoz H Estudio de imagen: I Ecografa cerebral idealmente con Doppler despus de las 24 horas. I TAC cerebro segn necesidad clnica.
II. - EFECTO SOBRE EL CORAZN. G Se puede producir isquemia miocrdica transitoria expresada por SDR. o falla cardaca congestiva. G La orientacin diagnstica puede realizarse por: H Insuficiencia tricspidea y/o mitral. H ECG : I Depresin ST en V3/V4. I Inversin de onda T en precordiales izq. H CPK-MB > 5 -10 % de CPK total. H Ecocardiograma Doppler puede demostrar: Alteracin de contractilidad, regurgitacin tricspidea y/o mitral, HTPP. G Manejo: H Adecuada ventilacin. Mantener oxemia normal H Corregir acidosis. H Mantener glicemia y calcemia normal. H Corregir desbalance hidro-electrolticos. Evitar sobrecarga de volumen. H Apoyo inotrpico. H Mantener PAM normal III.- EFECTO SOBRE EL RION. G El neonato asfixiado presenta riesgo de sufrir a nivel renal de necrosis tubular aguda (NTA) y de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica ( SIADH) http://www.prematuros.cl/guiasneo/asfixianeonatal.htm (5 de 11)07-05-2006 12:02:44 asfixia neonatal G Controlar: H Diuresis inicialmente horaria. H Pesquisar globo vesical. H Densidad urinaria (1005-1020). H Sedimento urinario y qumico de orina. G Manejo: H En oliguria (< 0,5 ml/kg/hora) a las 4 -6 hrs. de vida se debe descartar falla pre-renal. H Administrar bolo de Sol. Fisiolgica 10 ml/kg en 20-30 min. H Iniciar Dopamina 2 -3 mcg/kg/min. H Si al cabo de 60 min. no hay diuresis repetir el bolo y administrar furosemida 1 mg/kg. va ev al finalizar la infusin. H Si diuresis es > 1 ml/kg/hora la falla es pre-renal. H La mantencin de oliguria sugiere falla parenquimatosa. G La oliguria no debe atribuirse a NTA o a SIADH a menos que se haya excludo la etiologa prerrenal como la hipovolemia o la vasodilatacin. G Si evoluciona con falla renal refractaria a volumen se debe realizar ecoscopia renal - vesical y determinar indicadores de funcin renal: a) Fraccin excretada de sodio (FeNa): FeNa = Na urinario / Na plasmtico X 100 Creatininuria / Creatininemia
G En caso de oliguria persistente se debe pensar en SIADH y en NTA : H Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. (SIADH) I Diagnstico: H Aumento de peso H Oliguria H Hiponatremia H Osmolaridad urinaria aumentada. Osmolaridad urinaria mxima en prematuro es de 500 mOsm/lt. y de 800 en RN. de trmino. I Manejo: H Restriccin de lquidos. H S Na srico < 120 mEq/lt. o existen convulsiones adicionar furosemida y reposicin lenta de sodio en forma de NaCl al 3%. H Necrosis tubular aguda (NTA). I Diagnstico: H Aumento de peso H Oliguria H Sedimento urinario muy alterado, presencia de cilindros etc.. I Manejo: H Restriccin de lquidos. H Tratamiento de hiperkalemia (Ver norma especfica). H Considerar peritoneodilisis o hemofiltracin.
IV.- EFECTO SOBRE EL APARATO GASTROINTESTINAL. G Prevencin de enterocolitis necrotizante. H Iniciar aporte oral una vez eliminado meconio y con ruidos hidroareos presentes y RN hemodinmicamente estable . H Aumentar segn tolerancia gstrica a razn de 20 ml/kg/da. http://www.prematuros.cl/guiasneo/asfixianeonatal.htm (7 de 11)07-05-2006 12:02:44 asfixia neonatal H Favorecer e insistir en uso de leche materna. H En RN. gravemente asfixiado descartar sangre oculta en deposiciones y presencia de sustancias reductoras en deposicin.
V.- EFECTO SOBRE EL APARATO RESPRATORIO. G Considerar en los efectos pulmonares de la asfixia el aumento de la resistencia vascular pulmonar, la hemorragia pulmonar, la aspiracin de meconio, el consumo de surfactante y el edema pulmonar. G Actuar en consecuencia al diagnstico.
VI.- EFECTOS HEMATOLGICOS. G Puede producirse CID debido a lesiones vasculares y falla heptica. H Monitorizar solo en caso de sospecha clnica de CID: Factores de coagulacin y plaquetas. H Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y / o plaquetas.
VII.- EFECTO HEPATICO. G Puede producirse insuficiencia heptica post-asfictica. G Monitorizar, solo en caso de sospecha clnica enzimas hepticas, bilirrubina total y directa, factores de coagulacin y amonio.
PRONSTICO DE LA ASFIXIA PERINATAL
G Va a depender del estadio de Sarnat del punto de vista neurolgico y del grado de compromiso de otros rganos. G Indicadores de mal pronstico neurolgico: H Asfixia severa y prolongada. Apgar < 3 a los 10 min. H Encefalopata en estadio III de Sarnat. H Convulsiones precoces difciles de manejar. http://www.prematuros.cl/guiasneo/asfixianeonatal.htm (8 de 11)07-05-2006 12:02:44 asfixia neonatal H Alteracin del examen neurolgico al alta, habitual 2 semana de vida, principalmente ausencia de reflejo de Moro. H Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida. H Encefalomalacia en la TAC al mes de vida. H Oliguria persistente por ms de 36 hrs. H EEG anormal H Potenciales evocados visuales alterados G Pronstico segn Apgar en neonatos de trmino con EHI Grado II y III.
Apgar 3. Mortalidad. Parlisis cerebral. 10 min 18% 5 % 15 min. 48% 9 % 20 min. 59% 57 %
G Se incluye Clasificacin de Sarnat- Sarnat. G Se debe especificar en caso de EHI Grado II si present o no convulsiones.
CLASIFICACIN DE SARNAT Y SARNAT PARA ENCEFALOPATIA HI. Aplicable en neonatos de trmino cercano a trmino
Evaluacin Grado I Grado II A o B Grado III Nivel de conciencia Hiperalerta e irritable Somnolencia- obnubilacin Estupor coma Control neuromuscular No inhibido e hiperreactivo Disminucin de mov. espontneos Disminucin o ausencia de mov. Espontneos Tono muscular Normal Ligera hipotona Flacidez Postura Ligera flexin distal Fuerte flexin distal Descerebracin intermitente http://www.prematuros.cl/guiasneo/asfixianeonatal.htm (9 de 11)07-05-2006 12:02:44 asfixia neonatal Reflejos de estiramiento Hiperactivos Hiperactivos y desinhibidos Disminudos o ausentes Mioclonas segmentarias Presentes o ausentes Presentes Ausentes Reflejos complejos Normales Suprimidos Ausentes Reflejo de succin Dbil Dbil o ausente Ausente Reflejo de Moro Fuerte y umbral bajo Dbil , incompleto y umbral alto. Ausente Reflejo oculo- vestibular Normal Hiperactivo Dbil o ausente Reflejo tnico del cuello Ligero Potente. Ausente Funcin autonmica Simptica Parasimptica Ambos sistemas deprimidos Pupilas Midriasis Miosis Intermedia o anisocoria. Mal reflejo fotomotor. Respiracin Espontnea Espontnea , apneas ocasionales Peridica , apneas. Frec. cardaca Taquicardia Bradicardia. Variable Secr. bronquiales y salivales Escasas Abundantes. Variables Motilidad gastro- intestinal Normal o disminuida Aumentada. Variable Convulsiones Ausentes Frecuentes, focales o multifocales. ESPECIFICAR A= Sin convulsin. B= Con convulsin. Raras (excluida la descerebracin) http://www.prematuros.cl/guiasneo/asfixianeonatal.htm (10 de 11)07-05-2006 12:02:44 asfixia neonatal E.E.G. Normal Precoz : enlentecimiento gral de bajo voltaje. Tardo: patrn peridico; convulsion Precoz : patrn peridico con fase isopotenciales. Tardo : isopotencial. Duracin de los sntomas < 48 hrs. De 2 a 14 das. Horas o semanas. Evolucin. Normal aprox. 100% Normal en 80%. Anormal si cuadro > 5-7 das. Fallecen +/- 50%. Sobrevivientes: secuelas graves.
REFERENCIAS: 1. Volpe J. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In J.J.Volpe, Neurology of the newborn, 4 ed. Saunders 2001, 331-394. 2. Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 1999, 579-599 3. Arch Dis Child. Fetal Neonatal Ed. 1998;78: F112-5. 4. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182:1210-4. 5. International guidelines for neonatal resuscitation. Pediatrics 2000; 106 (3) 1- 16.
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