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asfixia neonatal

Guas Nacionales de Neonatologa


Ministerio de Salud - Chile
2005

ASFIXIA NEONATAL


Definiciones:
G Asfixia perinatal: Hipoxia intrauterina asociada a sntomas neonatales de
compromiso parenquimatoso.
G Hipoxia intrauterina : evaluada por al menos 2 de los siguientes signos o
condiciones:
H pH arterial de cordn < 7,10.
H Monitoreo fetal patolgico o bradicardia fetal mantenida.
H Lquido amnitico con meconio espeso
H Perfil biofsico alterado
H Apgar al minuto igual menor a 3 Apgar a los 5 minutos igual
menor a 6.
G Depresin neonatal: Apgar al minuto menor o igual a 6 con evolucin
neurolgica neonatal normal.
G Encefalopata Hipoxico-Isqumica: Corresponde a compromiso neurolgico
secundario a hipoxia intrauterina. Se utiliza Clasificacin de Sarnat y
Sarnat para determinar el estadio (se adjunta).

Conducta a seguir en neonato con hipoxia intrauterina :
G Apgar 5 > 7 y asintomtico a los 10 minutos: Observar por 2-3 hrs, si
evolucin es normal enviar con su madre.
G Apgar 5 6 y asintomtico a los 10 minutos: Hospitalizar. Observar en
rgimen O por 12 - 24 hrs. Alta en 24 - 48 hrs. si evolucin normal.
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G Cualquier signo de compromiso asfctico: Hospitalizar para manejo
preventivo o activo de complicaciones post-asfcticas.
G Gasometra: S se cuenta con gases de cordn o post-natal precoz (menor de
60 min.), con bicarbonato < 13 mEq./lt. exceso de base <-19 considerar la
decisin de hospitalizacin, independiente, s la condicin neonatal es
aparentemente normal. Observar en rgimen 0 por 12 - 24 hrs. Alta a
puerperio si evolucin es normal.

Conducta a seguir en neonatos muy severamente asfixiados:
G Ante neonato en reanimacin, nacido con Apgar 0 al primer minuto
considerar suspensin de maniobras si persiste a los 10 min. sin ninguna
actividad vital.
G El anlisis de literatura revela que la evolucin de los RN con Apgar 0
mantenido hasta los 10 min. el 90% fallece y el 10% restante presenta dao
neurolgico severo.
G Por tanto, resucitacin de recin nacidos despus de 10 min. de asistola es
muy improbable que produzca sobrevivencia o supervivencia sin invalidez
severa.

Medicin de gasometra de cordn:
G Con el fin de cuantificar hipoxia intrauterina se sugiere realizar medicin de
gases arteriales de cordn en presencia de sufrimiento fetal agudo,
monitorizacin electrnica fetal anormal y en neonatos que nacen
deprimidos.
G La obtencin de la muestra de sangre de arteria umbilical se realiza con
doble pinzado de cordn, procedindose a llenar los vasos umbilicales al
exprimir mediante presin con el pulgar e ndice desde una zona pinzada
hacia la segunda pinza. Despus de distender, con esta maniobra, los vasos
del cordn se vuelve a pinzar otra vez a la menor distancia posible para
mantener llenos los vasos, con lo cual es fcilmente diferenciable la vena que
es nica, tortuosa y dilatada de las arterias que son dos, ms delgadas, de
pared firme y corren paralelas. De cualquiera de ellas, se puede tomar con
facilidad la muestra de sangre arterial.
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Manejo segn compromiso en diferentes rganos.


I.- EFECTO SOBRE CEREBRO.
G Realizar medidas de apoyo que favorezcan la oxigenacin y perfusin
cerebral.
G Niveles de oxgeno: Debe mantenerse dentro de lmites normales. Evitar
hipoxia o hiperoxia.
G Niveles de CO2: Debe mantenerse dentro de lmites normales (35 - 45 mm
Hg).
G Perfusin cerebral: Al perderse la autorregulacin cerebral, la perfusin
cerebral est reflejada directamente por la Pr.Art. sistmica de un modo
pasivo. Mantener PAM en rango normal
H RN. de trmino = 45 - 50 mm Hg..
H RN. prematuro de 1000-2000 grs = 35 - 40 mm Hg..
H RN. prematuro menores 1000 grs = 30 - 35 mm Hg..
G Evitar administrar sustancias hiperosmolares en bolo rpido.
G Efectuar reposicin lenta de volumen.
G Reducir al mnimo la administracin de agua libre; sin embargo, si la
diuresis es baja asegurarse, siempre, que el volumen intravascular es
adecuado antes de restringir lquidos.
G El uso juicioso de agentes presores puede reducir al mnimo la necesidad de
administrar cristaloides y/o coloides para mantener la Pr. Art. y perfusin.
G Transporte de Oxgeno: Corregir hiperviscosidad o anemia. Mantener
hematocrito entre 45 - 60 %.
G Niveles de glucosa: Mantener entre 75 - 100 mg%.
G Temperatura : Debe mantenerse dentro de lmites normales. Evitar
principalmente la hipertermia. (Atentos a protocolos en curso de manejo con
hipotermia).
G Niveles de calcio: Debe mantenerse dentro de lmites normales. La
hipocalcemia, frecuente en el asfixiado, puede comprometer la
contractilidad miocrdica o provocar convulsiones.
G Edema cerebral: El edema cerebral puede afectarse con las sobrecargas de
lquidos ; sin embargo, en la etapa inicial del manejo, el mantenimiento de la
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estabilidad hemodinmica y de la Presin de Perfusin Cerebral deben ser
siempre prioritarios. (PPC = Pr. arterial media - Presin intracraneana).
G Convulsiones: Deben manejarse precozmente, segn el esquema sugerido:
H Fenobarbital:
I Dosis de carga de 10-20 mg/kg. va EV. a repetir cada 15-30
minutos hasta completar 40 - 60 mg/kg. acumulados, si es
necesario para yugular las convulsiones.
I Continuar con dosis de mantencin (no antes de 12-24 hrs. por
vida media prolongada) de 3-5 mg/kg./da fraccionado cada 12
o 24 hrs. Si convulsiones no ceden con adecuada dosis de
Fenobarbital continuar con:
H Fenitona Sdica:
I Dosis de carga 15-25 mg/kg va EV diludo en solucin
fisiolgica, infundir a un ritmo no superior a 1mg/kg/min.
I Continuar con dosis de mantencin de 4-8mg/kg./da
fraccionado cada 12 hrs. por un mximo de 2-3 das .La
Fenitona se absorbe mal en neonatos por va digestiva por lo
cual solo se usa va EV.
H En convulsiones refractarias continuar con Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg/
dosis va EV infundido en 2-5 min Midazolam en infusin continua
0.06 - 0.4 mg/kg/hora.
H Los benzodiazepnicos actan en forma sinrgica con el fenobarbital
en cuanto al riesgo de apnea por lo cual se debe contar con soporte
ventilatorio y circulatorio adecuado.
G Medidas Generales:
H Posicin supino Fowler. Cabeza en lnea media. Evitar flexin o
hiperextensin de cuello.
H Estmulo mnimo. Evitar estmulo luminoso, usar antifaz. Evitar
estimulo acstico, usar tapn CAE y mantener silencio. No cubrir la
incubadora para poder observarlo.
H Examen fsico cuidadoso.
H Termorregulacin estricta, mantener en rango bajo de temperatura.
H Monitoreo continuo de Frec. cardaca, Frec. resp., Pr. Art. y Sat. de
O2.
H Medicin de diuresis.
G Exmenes:
H Exmenes iniciales: Hematocrito, glicemia , calcema , gases.
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H Exmenes de evolucin: Se controlaran a las 12 hrs. o antes segn
evolucin clnica ELP, BUN, glicemia, calcemia, gases.
H Solo ante sospecha de compromiso miocrdico controlar CK/CPK-
MB.
H EEG precoz
H Estudio de imagen:
I Ecografa cerebral idealmente con Doppler despus de las 24
horas.
I TAC cerebro segn necesidad clnica.

II. - EFECTO SOBRE EL CORAZN.
G Se puede producir isquemia miocrdica transitoria expresada por SDR. o
falla cardaca congestiva.
G La orientacin diagnstica puede realizarse por:
H Insuficiencia tricspidea y/o mitral.
H ECG :
I Depresin ST en V3/V4.
I Inversin de onda T en precordiales izq.
H CPK-MB > 5 -10 % de CPK total.
H Ecocardiograma Doppler puede demostrar: Alteracin de
contractilidad, regurgitacin tricspidea y/o mitral, HTPP.
G Manejo:
H Adecuada ventilacin. Mantener oxemia normal
H Corregir acidosis.
H Mantener glicemia y calcemia normal.
H Corregir desbalance hidro-electrolticos. Evitar sobrecarga de
volumen.
H Apoyo inotrpico.
H Mantener PAM normal
III.- EFECTO SOBRE EL RION.
G El neonato asfixiado presenta riesgo de sufrir a nivel renal de necrosis
tubular aguda (NTA) y de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
( SIADH)
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G Controlar:
H Diuresis inicialmente horaria.
H Pesquisar globo vesical.
H Densidad urinaria (1005-1020).
H Sedimento urinario y qumico de orina.
G Manejo:
H En oliguria (< 0,5 ml/kg/hora) a las 4 -6 hrs. de vida se debe descartar
falla pre-renal.
H Administrar bolo de Sol. Fisiolgica 10 ml/kg en 20-30 min.
H Iniciar Dopamina 2 -3 mcg/kg/min.
H Si al cabo de 60 min. no hay diuresis repetir el bolo y administrar
furosemida 1 mg/kg. va ev al finalizar la infusin.
H Si diuresis es > 1 ml/kg/hora la falla es pre-renal.
H La mantencin de oliguria sugiere falla parenquimatosa.
G La oliguria no debe atribuirse a NTA o a SIADH a menos que se haya
excludo la etiologa prerrenal como la hipovolemia o la vasodilatacin.
G Si evoluciona con falla renal refractaria a volumen se debe realizar
ecoscopia renal - vesical y determinar indicadores de funcin renal:
a) Fraccin excretada de sodio (FeNa):
FeNa = Na urinario / Na plasmtico X 100
Creatininuria / Creatininemia

Considerar : Falla pre - renal < 0,9 +/- 0,6. Falla parnquima > 4,3 +/-
2,2.

b) Indice de funcin renal (IFR):
IFR = Sodio urinario
Creatininuria / Creatininemia

Considerar : Falla pre - renal < 1, 3 +/- 0,8. Falla parnquima > 11, 6
+/- 9,6.

c) Sodio urinario: Considerar :
Falla pre - renal : 10 - 50 mEq./ lt.
Falla parnquima : 30 - 90 mEq./ lt.

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d) Relacin Cr. urinaria / Cr. plasmtica :
Considerar : Falla pre - renal : 29, 2 +/- 1,6.
Falla parnquima : 9,7 +/- 3,6.

G En caso de oliguria persistente se debe pensar en SIADH y en NTA :
H Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. (SIADH)
I Diagnstico:
H Aumento de peso
H Oliguria
H Hiponatremia
H Osmolaridad urinaria aumentada. Osmolaridad
urinaria mxima en prematuro es de 500 mOsm/lt. y de
800 en RN. de trmino.
I Manejo:
H Restriccin de lquidos.
H S Na srico < 120 mEq/lt. o existen
convulsiones adicionar furosemida y reposicin lenta de
sodio en forma de NaCl al 3%.
H Necrosis tubular aguda (NTA).
I Diagnstico:
H Aumento de peso
H Oliguria
H Sedimento urinario muy alterado, presencia de cilindros
etc..
I Manejo:
H Restriccin de lquidos.
H Tratamiento de hiperkalemia (Ver norma especfica).
H Considerar peritoneodilisis o hemofiltracin.

IV.- EFECTO SOBRE EL APARATO GASTROINTESTINAL.
G Prevencin de enterocolitis necrotizante.
H Iniciar aporte oral una vez eliminado meconio y con ruidos
hidroareos presentes y RN hemodinmicamente estable .
H Aumentar segn tolerancia gstrica a razn de 20 ml/kg/da.
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H Favorecer e insistir en uso de leche materna.
H En RN. gravemente asfixiado descartar sangre oculta en deposiciones
y presencia de sustancias reductoras en deposicin.

V.- EFECTO SOBRE EL APARATO RESPRATORIO.
G Considerar en los efectos pulmonares de la asfixia el aumento de la
resistencia vascular pulmonar, la hemorragia pulmonar, la aspiracin de
meconio, el consumo de surfactante y el edema pulmonar.
G Actuar en consecuencia al diagnstico.

VI.- EFECTOS HEMATOLGICOS.
G Puede producirse CID debido a lesiones vasculares y falla heptica.
H Monitorizar solo en caso de sospecha clnica de CID: Factores de
coagulacin y plaquetas.
H Reponer segn necesidad plasma fresco congelado y / o plaquetas.

VII.- EFECTO HEPATICO.
G Puede producirse insuficiencia heptica post-asfictica.
G Monitorizar, solo en caso de sospecha clnica enzimas hepticas, bilirrubina
total y directa, factores de coagulacin y amonio.

PRONSTICO DE LA ASFIXIA PERINATAL

G Va a depender del estadio de Sarnat del punto de vista neurolgico y del
grado de compromiso de otros rganos.
G Indicadores de mal pronstico neurolgico:
H Asfixia severa y prolongada. Apgar < 3 a los 10 min.
H Encefalopata en estadio III de Sarnat.
H Convulsiones precoces difciles de manejar.
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H Alteracin del examen neurolgico al alta, habitual 2 semana de
vida, principalmente ausencia de reflejo de Moro.
H Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida.
H Encefalomalacia en la TAC al mes de vida.
H Oliguria persistente por ms de 36 hrs.
H EEG anormal
H Potenciales evocados visuales alterados
G Pronstico segn Apgar en neonatos de trmino con EHI Grado II y III.

Apgar 3. Mortalidad.
Parlisis
cerebral.
10 min 18% 5 %
15 min. 48% 9 %
20 min. 59% 57 %


G Se incluye Clasificacin de Sarnat- Sarnat.
G Se debe especificar en caso de EHI Grado II si present o no convulsiones.


CLASIFICACIN DE SARNAT Y SARNAT PARA
ENCEFALOPATIA HI.
Aplicable en neonatos de trmino cercano a trmino

Evaluacin Grado I Grado II A o B Grado III
Nivel de
conciencia
Hiperalerta e
irritable
Somnolencia-
obnubilacin
Estupor coma
Control
neuromuscular
No inhibido e
hiperreactivo
Disminucin de
mov. espontneos
Disminucin o
ausencia de mov.
Espontneos
Tono muscular Normal Ligera hipotona Flacidez
Postura
Ligera flexin
distal
Fuerte flexin
distal
Descerebracin
intermitente
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Reflejos de
estiramiento
Hiperactivos
Hiperactivos y
desinhibidos
Disminudos o
ausentes
Mioclonas
segmentarias
Presentes o
ausentes
Presentes Ausentes
Reflejos
complejos
Normales Suprimidos Ausentes
Reflejo de
succin
Dbil Dbil o ausente Ausente
Reflejo de Moro
Fuerte y
umbral bajo
Dbil ,
incompleto y
umbral alto.
Ausente
Reflejo oculo-
vestibular
Normal Hiperactivo Dbil o ausente
Reflejo tnico
del cuello
Ligero Potente. Ausente
Funcin
autonmica
Simptica Parasimptica
Ambos sistemas
deprimidos
Pupilas Midriasis Miosis
Intermedia o
anisocoria. Mal
reflejo fotomotor.
Respiracin Espontnea
Espontnea ,
apneas
ocasionales
Peridica ,
apneas.
Frec. cardaca Taquicardia Bradicardia. Variable
Secr.
bronquiales y
salivales
Escasas Abundantes. Variables
Motilidad gastro-
intestinal
Normal o
disminuida
Aumentada. Variable
Convulsiones Ausentes
Frecuentes,
focales o
multifocales.
ESPECIFICAR
A= Sin
convulsin.
B= Con
convulsin.
Raras (excluida la
descerebracin)
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E.E.G. Normal
Precoz :
enlentecimiento
gral de bajo
voltaje. Tardo:
patrn peridico;
convulsion
Precoz : patrn
peridico con fase
isopotenciales.
Tardo :
isopotencial.
Duracin de los
sntomas
< 48 hrs. De 2 a 14 das. Horas o semanas.
Evolucin.
Normal
aprox. 100%
Normal en 80%.
Anormal si
cuadro > 5-7 das.
Fallecen +/- 50%.
Sobrevivientes:
secuelas graves.


REFERENCIAS:
1. Volpe J. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. In J.J.Volpe, Neurology of the
newborn, 4 ed. Saunders 2001, 331-394.
2. Cloherty J.: Manual de cuidados neonatales. Ed. Masson. 1999, 579-599
3. Arch Dis Child. Fetal Neonatal Ed. 1998;78: F112-5.
4. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182:1210-4.
5. International guidelines for neonatal resuscitation. Pediatrics 2000; 106 (3) 1-
16.


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