You are on page 1of 31

Obstet Gynecol Clin N Am

31 (2004) 779 794

Endocrinologa del embarazo de | ectopic|


Erkut Attar, MD
Divisin de la endocrinologa reproductiva e infertilidad, departamento de la obstetricia y ginecologa, universidad de Estambul, Escuela de Medicina de Estambul, Capa, Estambul, 34093, Turqua

El embarazo de Ectopic es la consecuencia de una implantacin anormal del blastocystfrequently ( 95 %98 % ) en la trompa de Falopio. Otro 2% 2.5 % de los embarazos de |ectopic| ocurrir en el |cornua| del tero; el residuo se encuentra en el ovario, cerviz, o cavidad abdominal. Porque ninguno de estos sitios anatmicos puede acomodar atadura placentaria o un embrin en crecimiento, los potenciales para rompimiento y hemorragia existen. El embarazo de Ectopic ocurre en aproximadamente el 2% de todos los embarazos Los cambios hormonales tambin pueden afectar la movilidad tubrica y transportacin del embrin en la trompa de Falopio que puede resultar en el embarazo de |ectopic|. EE.UU. de |los| de eneprincipal de |causa| de la de ees de y del |trimestre| de impresora de ferrocarril elevado de ene maternal del | mortalidad| de la. 15% de al de 10% de |explica| de Ello de los |muertes| de las de |todas| maternales 1. Durante las ltimas 2 dcadas, la incidencia del embarazo de |ectopic| |levantado| de ha de se; esto puede ser vencido, en parte, a factores de riesgo conocidos, tal como enfermedad (PID) inflamatoria pelviana, el uso de los dispositivos intrauterinos (IUD), y fumigando 2. Basado en el hospital descargue datos, la incidencia del embarazo de |ectopic| |creci| de 4.5 por de casos 1000 ene de |embarazos| 1970 un 19.7 por de casos 1000 ene de |embarazos| 1992 3,4. Esencialmente, la incidencia aumentada del embarazo de |ectopic| se debe a mejoraron las tcnicas diagnsticas 5. Propuestas modernas en tecnologa de ultrasonido y la determinacin del |gonadotropin| de|chorionic| humano del | subunit| de la b del |suero| ( b de la-HCG ) el |fcil| de |hecho| de |han| de |lo| de | niveles| del |embarazo| de |diagnosticar| de|ectopic|. Ciertos embarazos de | ectopic| que son detectados hoy, por ejemplo, podran haber resuelto espontneamente sin deteccin o intervencin en el pasado. No obstante, el diagnstico todava queda un desafo. Estas revisiones de artculos la etiologa, diagnstico, y tratamiento del embarazo de |ectopic| |punto| de |del| de la vista del |endocrinologa| de la.

Etiolog a Aunque una proporcin de mujeres que tiene |ectopic| |embarazo| ningn | ningunos| de |tiene| descomponen en factores |identificables| causales, factores de |varios| de por de |aumentado| de ees de |riesgo| de ferrocarril elevado, A de | incluyendo|

envie por correo electrnico direccin: attar@superonline.com


0889-8545/04/$ vea d de pginas que anteceden al prlogo de un libro 2004 Elsevier Inc.Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ogc.2004.08.011 obgyn.theclinics.com

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

12

|historia| de |infertilidad| de la, el |embarazo| de|ectopic| previo, ciruga tubrica, infeccin pelviana, exposicin de |bestrol| (DES) de Diethylstil, |uso| de |iudes|, el |tubrica| de |enfermedad| de la de para in vitro del |fertilizacin| de la de y 6. Estos factores de riesgo pueden compartir los mecanismos comnes que puede ser un -- atmico, funcional, o ambos. Obviamente, |causa| de la de |evaluar| de | difcil| de ees del |implantacin| una de|ectopic| |ausencia| de la de ene de los | tubricas| perceptibles de los |anormalidades| de las. Cambios en el medio hormonal del espacio reproductivo pueden causar las anormalidades funcionales en la trompa de Falopio. Los mediadores de |paracrine| y|autocrine| |jugar| de | pueden| de |embrin| de ferrocarril elevado de y de |reproductivo| de |espacio| de ferrocarril elevado de ene de |alterados| un el |implantacin| de la de ene de |papel| de|ectopic| del embrin. Normalmente, un huevo es fertilizado en la trompa de Falopio y viajan abajo el tubo |sitio| de al del |implantacin|. Cada mecanismo que interfiere con la funcin normal de la trompa de Falopio durante este proceso aumenta el riesgo del embarazo de |ectopic|. El origen endocrino del embarazo de |ectopic| gira alrededor de ciertos eventos endocrinos que modifica la funcin de espacio reproductiva. El |establecimiento| de y de |transportacin| de la de ene de | anormalidades| de |causar| de |pueden| de que hormonal de los |cambios| de Los del |implantacin| de la de entre de |comunicacin| de la de|ectopic| |resultado| de ferrocarril elevado de y de |colocan| del |embarazo| de ferrocarril elevado de ene de |desarrollado| de |bien| de |embrin| de|ectopic|. |sitio| de ferrocarril elevado de|ectopic| de el |propio| de ferrocarril elevado de |como| de |comporta| de se de | implantacin| de la|endometrium|. Ventana de implantacin en los embarazos de | ectopic| tubricos |humanos| de ene, que de |perodo| de ferrocarril elevado un el | establecimiento| de ferrocarril elevado de ene de |exclusivamente| de |casi| de | dependa| de y de |limitado| de ees de |implantar| de |puede| de |blastocisto| de un | medio| de ferrocarril elevado de entre de |equilibrio| hormonal de los |organismo| de al de |envia| de que de |seales| de las de y de |blastocisto| de |del| de | desarrollo| de |del| de |grado| de ferrocarril elevado de y de |mujer| de la maternales. Un ciclo oviducto es reconocido y las celdas ciliadas y secretorias son influidas por los cambios de hormonas durante el ciclo mensual. Un la o de | estrgeno| de ene de |elevado| de ees de que de |entorno||progestogen| puede contribuir a un riesgo aumentado del embarazo de |ectopic|. Esta observacin acenta la importancia del equilibrio hormonal apropiado antes que lo absoluto el valor de una hormona sencilla en la implantacin normal procesa a 7. |accin| una local de los |tejidos| de |los| de ene de |estrgenos| del |liberacin| de la de por de | requerido| de |puede| de |preparada| de |progesterona| del |activacin| de la de para crucial de los |seales| de las de |sensitivas| de |epiteliales| de |celdas| de ferrocarril elevado de que de |hacer| de para de o de |blastocisto| un |embrin| de | del| de |presencia| de la 8. Tejidos de los embarazos de |ectopic| receptores de |los| de para de |positivo| de se de para de |encontrados| de |fueron| del |progesterona|.

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

Implantacin de las celdas de trofoblasto a los sitios extrauterinos resultados en el |decidualization|. Ees de |humanos| de |los| de ene de Implantacin un el |variedad| una del | supone| de que de |complejo| de |proceso| de las ees de que de |molculas| ningn |nico|; embargo de pecado, |juegan| un el |proceso| de ferrocarril elevado de ene de |nico| de |papel| del |implantacin| de la. Hijo de que de |caractersticas| de | ciertas| de ha de |completa| de |situacin| de la |anlogas| un por de |invasin| de la un el |inflamatoria| de |respuesta| de la de y de tumor. Adems, y tambin del mismo modo que cncer e inflamacin, all est una liberacin de las molculas biolgicamente activas al sitio de implantacin. Los |los| de entre de |ocurre| de que moleculares del |dilogo| de ferrocarril elevado|conceptus| de el |interaccin| de la de cell de y de cellcell de |supone| de |implantado| de |sitio| de ferrocarril elevado de y de |implantar| del por de |reconcilia| de se de que de |extracelular| de |matriz||lectins| , los |integrins| , matriz -- montn degradante y sus inhibidores, | prostaglandins| factores de |varios| de y de |crecimiento| , la y|cytokines| | protenas| de y de receptores de sospecha de y del |modulador| (higo1 de ferrocarril elevado). La implantacin de blastocisto puede empezar slo durante una fase breve de la receptividad que es conocido como la ventana de implantation. En este perodo del ciclo, morfolgico

13

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

14

Higo1. El diagrama esquemtico del proceso de implantacin que muestra las molculas responsables a cada paso de la implantacin. CSF, factor de ferrocarril elevado del |estimulante| de | colonia|; IL-1b, Interleukin-1b; IL-8, Interleukin-8; LIF, ferrocarril elevado descompone en factores | inhibitorio| del |leucemia| de la; MCP-1, |protena| de Chemotactic del |monocito|; MUC-1, |mucina| de la; TGFb1, factor de |transformando| de |crecimiento|-b1; uPA, urokinase plasminogen activator.

y los cambios bioqumicos ocurren en el |endometrium|. |expresin| de la de por de |caracterizados| de hijo de |cambios| de Estos del |tipo| de |cierto| de | celdas| de las de|endometrial| , |pinopodes| y describa las molculas especficas. Estas molculas actan en una manera de |paracrine| / |autocrine| | endocrinas| de |hormonas| de las de por de |manejan| de se de y. Estos |systemic| los |reconocimiento| de ferrocarril elevado de |constituir| de para de |considerado| de se de |pueden| de localidades de |transformaciones| de y maternales del | embarazo| de |del| de the. El epitelio tubrico normal puede tener una implantacin windowat sobre el mismo tiempo como el endometriumthat afronte la oportunidad para la atadura de trofoblasto debe un 5- a embrin de da de 7- es retenido indebidamente en el tubo 9. Cytokines e implantacin tubrica Los |protenas| de las de hijo de Cytokines de|pleiotropic|; la liberacin de cada conjunto de estos factores inicia una cascada de los eventos locales con la liberacin resultante de otros |cytokines| y activacin al rodear celdas. Adems, exponen el solapo considerable en sus efectos biolgicos en varias celdas de

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

objetivo. |acciones| de y de Autocrine de|paracrine| de los |ciertos||cytokines| el | proliferacin| del mdulo del para de |orientado| de ees del |expresin| de la de | inducir| de para de y de |diferenciacin| de y de |celda| de los |nuevos||epitopes| de|antigenic| mole- de |adhesin| de y

15

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

16

cules.Estos|cytokines| juegan un papel importante en el establecimiento exitoso del embarazo. El |inhibitorio| de |leucemia| de la descompone en factores (LIF) las ees un| cytokine| examine |efectos| de |los| de|pleiotropic|; ello tiene un la funcin principal en implantacin de blastocisto exitosa y regulacin de crecimiento 10. Los ratones hembras que carecen de un gen de LIF funcional son frtiles, pero sus blastocistos no logran implantar y se desarrollan. Hijo de |blastocistos| de Los viables; ene de |transfiera| de |cuando| un el receptor de|pseudopregnant| de tipo salvaje, ellos pueden implantar y se desarrollan a 11 de trmino. |regulacin| de la del |ocultacin| de la de los |obsequia| de que de |infrtiles| de |mujeres| de las de ene de |anormal| de se de para de |encontrada| de |sido| de ees de LIF examina |repetidas| de |faltas| de las de |primaria| de |infecundidad| de |esterilidad| de la de o de |embrionaria| de |implantacin| inexplicable 12. ferrocarril elevado de ene de |expresado| de ees de LIF|endometrium| el |manera| una del ene del | dependiente| del ferrocarril elevado de ene de billonsimas de de y de |mensual| de cycle|endometrium| humano entre das 19 y 25 del ciclo mensual ( medio -y la fase ltea tarde del ciclo ) que corresponda a la ventana de implantacin 13,14. Similarmente, |ratones| de ene, 4 5 |tiempo| de |receptivo| de |ms| de ferrocarril elevado de ees de que de |ciclo| de |del| de de |da| de ene de billonsima de de |su| de |alcanza| de LIF de 15 de|endometrium| de el |ratn|. Previamente, |trompa| de la de ene de |expresado| de ees de LIF de que de | mostramos| del humana de Falopio examine el |mensual| de |ciclo| de ferrocarril elevado de |durante| de |delgada| de |variacin| una; embargo de pecado, contra de |asociacin| de la de ene de |notablemente| de |elevado| de ees un el |embarazo| de|ectopic| 16. |hormonas| de las del |esteroide| (|progestinas| de y de estradiol) ningn |mostraron| un el |efecto| de|stimulatory| |expresin| de ene del | produccin| de o de LIF mRNA del ene de |protena||endometrium| |trompa| de la de y del humana de Falopio. Interleukin (IL) -1, la necrosis de los factores de ene de |descompone| de tumor (TNF) -- A, |transformando| de y - b del factor de los potenzados de inductores de |los| de ees de |crecimiento| (TGF) del |expresin| de la del ene de LIF|endometrial| los |celdas| de las de y de|stromal| de el |trompa| del | cultura| de la de ene de Falopio. b de la de los |muchas| de |enemistar| de para de | conocida| de ees de |tambin| de que de |protena| unas de las ees de TGF de | sistema| de |del| de |funciones| de las del receptor del factor de la la de | localizada| de |fue| de y de |epidrmico| de |crecimiento||immunohistochemically| |embarazos| de |los| de ene de|ectopic| unrupturedes, por de |quitaba| de se de que| salpingectomy| , |uterina| de decidua de la de y de los |embarazos| de |los| de| ectopic| 17. El |elevada| de |expresin| de la examina implantationas de| ectopic| endometriumsuggests de ferrocarril elevado de ene de |ocurre| de que un los |embarazos| de y de LIF de entre de enlazamiento de|ectopic|. Induccin del |ocultacin| de la del |trompa| de la de ene de LIF de los |celdas| de y de | epitelial| de Falopio de|stromal| factores de por de la y de |crecimiento||cytokines| que de |sugiera| un el |implantacin| de la de ene de |inflamacin| de la de para de |papel| de|ectopic|. Celdas epiteliales de trompa de Falopio esconden LIF mRNA a los niveles aumentados constitutivos comparados con las celdas de |stromal|; |cambio| de ene, | ocultacin| de la de los |celdas| de |estas| de ene de |regulada| de |menos| de ees de

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

LIF. Los |constitutivos| de |aumentados| de |niveles| de |los| de que pos de las ees del |porcin| de la de ene de se de |exprese| de que de LIF de|ampullary| de la trompa de Falopio pueden jugar un papel en desarrollo de gameto y funcin 16,18. |constitutiva| de |aumentada| de |ocultacin| de la del |apoyo| de ferrocarril elevado de ene de |importante| de se de |puede| de LIF de |tempranas| de | embrionarias| de |celdas| de las de|pluripotent| y puede llevar a mayores vi -habilidad de los incipientes tempranos 19. |incipiente| de ferrocarril elevado ningn |parte| de la de ene de |implantacin| de la de para de |listo| de ees distal del |trompa| de la de Falopio. |trompa| de la del |protegida| de ees de | normalmente| de humana de Falopio del |implantacin| de la de|ectopic| al de | embrin| de |del| de |transportacin| de la de por|endometrium| apuesta inicial del |empollarse|. Este hallazgo implica que la demora en la transportacin puede causar implantacin de |ectopic| cometa pecados |oleada| de la de |gatillo| de ferrocarril elevado de |apretar| del |trompa| de la de ene de LIF de Falopio. |embarazo| de ferrocarril elevado de Aunque de|ectopic| es una ocurrencia comn en humanos, ocurre raramente en otra especie. |presencia| de la de que de |mostrado| de |sido| de ees de un el ferrocarril elevado de ene de factor|endosalpinx| de conejo activamente suprime implantacin de |ectopic| |oviducto| de ferrocarril elevado de ene 20. Ungento de era de que de |blastocisto| de ferrocarril elevado de |transfirieron| de Cunnane 21 de y de Bronson del |oviducto| de al de |uterina| de |cavidad| de la de un el |ratn|. |ampliacin| de la de |anotaron| de Ellos del ferrocarril elevado

17

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

18

blastocistos, prdida del |pellucida| de|zona| , y adherencia al epitelio tubrico; embargo de pecado, |implantacin| ningn |ocurri| un |nivel| de |ese|. |implantacin| de e de Inflamacin de|ectopic| La funcin oviducta ptima es necesaria proporcionar un entorno apropiado para la vida humana temprana. Cambios en este entorno de los origenes externos o internos pueden llevar a anormalidades en implantacin, incluyendo embarazo de |ectopic|. El fundamento de |tubrica| de |enfermedad| de la ( |crnica| de salpingitis, |folicular| de salpingitis, o|nodosa| de|isthmica| de la salpingitis ) el ferrocarril elevado de se de para de |parece| descompone en factores contra de | asociado| de ees de que de alcalde, para de |causa| de la de |probablemente| de y, | recurrente| de |tubrica| de |gestacin| de la. El ndice del embarazo de |ectopic| es aumentado casi de siete pliegues despus de un ataque sencillo de PID 22. PID afecta aproximadamente unas millones mujeres en los EE.UU. cada ao y explican 250 , 000300 , 000 hospitalizaciones. Estos nmeros se piensan en realidad para ser significativamente ms alto debido a los muchos casos que causan ningunos sntomas o no reconozca como PID. Indudablemente, PID ha sido ms comn; el riesgo aumentado de los ataques adicionales de PID refleja los crnicos y comportamiento de |subclinic| de la infeccin que puede causar una respuesta inflamatoria. El |papel| de ferrocarril elevado de |implica| fundamental del |tubrica| de |enfermedad| de la del |implantacin| de la de ene de |inflamacin| de la de|ectopic|. La inflamacin se refiere a un conjunto complejo de mecanismos mediante el cual tejidos responde a dao e infeccin. Entre los muchos mediadores solubles que est asociado con este proceso, | cytokines| el |variedad| una regular crucial de al del |como| de |conocido| de hijo de y de |celulares| de |eventos| moleculares. un de TNF, el |como| de | originalmente| de |identifique| un|cytokine| de |asociada| de |inflamacin| , repro de ferrocarril elevado de |parte| de |cada| de ene de se de |sintetice| , |espacio| de| ductive| |incipiente| de e de placenta de la de ene de |como| de |as| de |hembra| 23. un de TNF, IL-6, IL-11, |miembros| de |otros| de |posiblemente| de y del |familia| de |esta| de|cytokine| son los mediadores claves en varios procesos inflamatorios ( por ejempo, reaccin de fase aguda, dao de tejido, infeccin ) 24,25. Estos cambios tambin pueden llevar a anormalidades en implantacin, incluyendo el embarazo de |ectopic| , por alterar el entorno tubrico. Los |trochomatis| de Chlamydia se convierten en una causa ms importante de pides y la infeccin tubrica subclnica que producen la salpingitis de celda de plasma comnmente puede sostener embarazo de |ectopic|. Ttulos elevados de IgG de |trochomatis| de A de |opuesto| de Chlamydia -- el |infertilidad| de la de | tenga| de que de |pacientes| de ene de |proporcionado| de era de |cuerpo| de | tubrica| de factor 26. |altamente| de ees una probable de ees de Chlamydia de que de las bacterias de las de los |los| de |inducir| de |puede| de que de trigger''| cytokines| |trompa| de la de ene de |inflamatorios| de Falopio. Salpingitis de la de| chlamydial| el |asociada| de ees de humana examina el |elevacin| una de |menos| de al de los |pliegues| de |cinco| de TNF-un |tubrico| de |fluido| de ferrocarril elevado de ene 27; |infeccin| del |explantacin| una del |hace| de |humano| de |

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

tubrico| del ferrocarril elevado de contra|gonococci| |induzca| un el |elevacin| de la de que de alcalde de los |concentraciones| de TNF unas de ene de |pliegues| de |seis|. |presencia| de la de que de |evidencia| de la de ees de |tambin| de All de un|hydrosalpinx| adversamente afecta los eventos de embarazo tempranos por alterar el entorno uterino y tubrico; los pacientes que tuvieron un |hydrosalpinx| |ndices| de alcaldes de |significativamente| de |tuvo| de 28 del |embarazo| de| ectopic|. Hydrosalpinx, an sin |sonographic| la evidencia de las trompas de Falopio dilatadas, pueda llevar a una incidencia aumentada de los embarazos de | ectopic| 29. |incidencia| de la de Reducir del |embarazo| de|ectopic| supone la prevencin de las infecciones ginecolgicas, y en particular, sexualmente transmita -- henifique enfermedades.

19

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

20

El ene de |descompone| de Immunologic descompone en factores el |asociado| de | est| de que examine |implantacin| de la de|ectopic| Los leucocitos forman una proporcin substancial de las celdas constituyentes del |endometrium| humano. |poblacin| de la del |leucocito| de|endometrial| primariamente consiste de |granu| -- los linfocitos, macrfagos, y celdas de T atrasados. El forma grande granular, una de Linfocitos del |celda| de la de | asesino| el |poblacin| de |abundante| de |ms| de la de |representan|, natural del ferrocarril elevado de ene de |linfoide| de |clula||endometrium| humano alrededor del tiempo de implantacin y el embarazo temprano. Ningunas diferencias eran detectadas en el nmero o proporcin de estos leucocitos de | decidual| el |comparado| normal del |embarazo| de ene examina |embarazo| de ferrocarril elevado de|ectopic|. Endometrial granul linfocitos eran la ms abundante poblacin de leucocito y macro -- |phages| |celdas| de y de los |los| de | compuesto| de T|subpopulations| de el |leucocito| de la decidua de la de ene de alcaldes de |tercero| de y de |segundo| del |han| de que de |mujeres||ectopic| embarazos. Estos datos soportan la hiptesis eses reclutamiento de leucocito de | decidual| o aumento durante el embarazo primariamente se regulan hormona; embargo de pecado, ferrocarril elevado|endometrial| granul |lympho| -- |cytes| era ausente de la mucosa tubrica lejos del sitio de implantacin y la implantacin tubrica coloca 30,31. los linfocitos y macrfagos de T formaron los |subpopulations| de leucocito predominantes en ambas reas tubricas. |parte| de alcalde de la del |sitio| de al de |leucocitos| de |los| del |implantacin| de| ectopic| |positivos| de |macrfagos| de |los| de |eran| del |exista| de y de HLA-DR un el |pequeo| de |nmero| de los |linfocitos| de |los| de T dcese del cigarro puro confeccionado con tabaco oscuro y fuerte (|positivas| de |celdas| de las de DakoT1 de y de UCHT1) 32. La ausencia del |endometrial| granul linfocitos del sitio tubrico de implantacin sugiera que la presencia local de estas celdas no es esencial para implantacin y los eventos de desarrollo placentarios tempranos. Adems de estas recomendaciones, existe la evidencia que el |immunoregulatory| |potencial| del |poblacin| de la del |depende| de |leucocito| del |interaccin| de la de un el |sitio| de ferrocarril elevado de y viable del |trofoblasto| del | implantacin|. |celdas| de las de y viables de |trofoblasto| de ferrocarril elevado de entre de |comunicacin| de la de que de |mostrado| de |sido| de ha del se de | parecen| nonadherentes del |represor| un el |activacin| de la de para de |previo| de |requisito| del |trofoblasto|. Viceversa, entre de |contacto| de ferrocarril elevado|decidual| de la y de |trofoblasto| de los |leucocitos| de |adherente| ningn | supresora| de |funcin| de la de para de |necesario| de ees de los |leucocitos|; embargo de pecado, |supresora| de |actividad| de la de ene de alcalde de |mucho| de ees de |leucocitos| 33 del |implantacin| de|ectopic|. Este hallazgo implica que la comunicacin podra necesario para la funcin apropiada de los leucocitos adhesivos de |decidual|. Invasin del |embarazo| de ferrocarril elevado de ene de |trofoblasto| de|ectopic|

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

34 de el al del et del |reactividad| de la de |estudi| de |conde| de |poblaciones| de |varias| de las del |embarazo| de ferrocarril elevado de ene de |proporcionada| de ees de que de |trofoblasto| del |trompa| de Falopio de|ectopic| con trofoblasto establecido -- los marcadores y anticuerpos de |monoclonal| reactivos a los antgenos de |histocompatibility| (MHC) los principales. El ene fetal del | trofoblasto| de ferrocarril elevado de que de Demostraron un|preg| |tubrico| de| ectopic| - Anita mostr que un el modelo de reaccin idntico como anticuerpos de |monoclonal| unos |antgenos| de |los| del |intrauterino| de |embarazo| de ferrocarril elevado de ene de |como| de MHC. |implantacin| de la de que de | sugiri| de Esto de|ectopic| ningn |relacionada| |est| examina el |anormalidad| una de|immunologic| inherente del trofoblasto fetal. Varios tejido que remodela eventos que requiere la protelisis extracelular es credo para reconciliarse por los |activators| (PA) de|plasminogen| |inactiva| de pro|enzima| de la de |convierte| de que,|plasminogen| , A|plasmin| activo. | envolvimiento| de ferrocarril elevado de los |muchos| de ene de PA

21

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

22

los fenmenos biolgicos reflejan la presencia ubicua del |plasminogen| y la habilidad de numerosa celda represente para sintetizar PA en una manera altamente regulada. Humana de placenta de la de|hemochorial| se levanta primariamente por proliferacin, migracin, e invasin del |endometrium| |su| de y|vasculature| ferrocarril elevado de por|tro| |embrionario| -- ferrocarril elevado| phoblast|. Enlazamiento de al de |controlados| de hijo de |incipiente| de |del| de | implantacin| de la de |acompaan| de que de |complejos| de |invasores| de | procesos| de Los de los factores de por de embryomaternal de|endometrium| de| decidualized| |trofoblasto| de |propio| de ferrocarril elevado de y. Los |propuestos| nonhumanes de los |sistemas| de |los| de ene de Estudios un el ferrocarril elevado de para de |crtico| de |papel| de ferrocarril elevado|urokinase| de trofoblasto escondido PA (upas) y los inhibidores (PAI) durante implantacin y placentacin. |invasin| de la de |controlan| de Ellos del humana de | implantacin| de la de |durante| de |trofoblasto| de ferrocarril elevado de por maternal de la decidua de la. UPA de para de receptor de ferrocarril elevado (uPAR) el |activacin| de la de ene de |clave| de |molcula| una de las ees de| plasminogen| de surfacedirected del |atan| de que de |celda| PA, la y examinan | eso| , |activacin| de la de |enfoque| de|plasminogen| |superficie| de la de ene del | celda|. UPAR, PAI-1, la y PAI-2 la de |localizada| del mar| immunohistochemically| a principios de los sitios de implantacin humanos en los embarazos de |ectopic| unrupturedes; |sitio| de ferrocarril elevado de que de | indic| de |esto| de|ectopic| tambin se comporta como el |endometrium|. En tejidos placentarios tubricos de |ectopic| , el |aumentada| de |expresin| una del | asociada| de |sido| de ees de y de |trofoblasto| de ferrocarril elevado de ene de vista de |sido| de ees de uPAR examina |depsitos| de 35 de|fibrinoid| de el |tipo| del |fibrina|. El |tubrica| de |movilidad| de la de y hormonal de Cambios Los cambios hormonales tambin pueden afectar la movilidad tubrica y transportacin del embrin en la trompa de Falopio que puede resultar en el embarazo de |ectopic|. La transportacin rpida de gametos supone una reorganizacin compleja de la actividad elctrica lisa oviducta de msculo que precede la actividad mecnica. El transporte del embrin en el fluido oviducto depende del golpe ciliar ( generalmente fijado como el factor direccin ) y en contracciones de msculo, principalmente en el |isthmic| de |ampullary| y en el unin de |utero| tubrico una accin de esfnter es estimulada por estrgenos y relajado por la progesterona. Otras substancias ( |catechol| - aminas, | prostaglandins|, |oxytocin| ) crea se para ser envuelto en el |ovum| transporte, aunque su papel es 8 unclear. La trompa de Falopio humana normalmente es protegida de la implantacin de |ectopic| por el transporte del embrin al | endometrium| es - escotilla de proa.

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

Los factores ambientales que son asociados con la implantacin de | ectopic|

23

Embarazo de Ectopic tambin es sido encontrado para ser asociado con el fumar maternal. Es sido mostrado que los partes externas descomponen en factores ( por ejempo, fumigando ) que pueda interferir con la transportacin del embrin en la trompa de Falopio tambin pueda causar implantacin de |ectopic|. Transporte de los embriones de |preimplantation| por el oviducto de hmster era atrasado en hembras que las dosis inhaladas de corriente principal o |sidestream| fuman que produjo niveles de |cotinine| de suero dentro del rango anunci para mujeres que fuma activa o pasivamente durante el embarazo. El embrin de Preimplantation transporta y contraccin de msculo era ms sensitiva al |sidestream| fume. Estos datos

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

24

demuestre que la inhalacin de dosis del corriente principal y cigarrillo de | sidestream| fuman que es similar a esos recibido por los fumadores humanos activos y pasivos adversamente afecte el funcionamiento del oviducto y pueda explicar la incidencia aumentada de los embarazos de |ectopic| en mujeres que fuman 3638. Esperma y los defectos genticos en el embarazo de |ectopic| El desarrollo incipiente temprano anormal que puede originarse en los defectos de |chromosomal| lleva a implantacin de |ectopic|. El envolvimiento del masculino en el embarazo de |ectopic| tambin es sido propuesto. Los defectos de esperma pueden asociado con la expresin de los genes paternos que causa desarrollo incipiente temprano anormal y predisponen los embriones para obrar recprocamente impropiamente con el epitelio de espacio genital, y as, aumente el riesgo de la implantacin de |ectopic|. |aneuploidy| de DNA en el | spermatozoa| es sido asociado con la implantacin tubrica; la embriogenia anormal puede contribuir significativamente a la ocurrencia de 39 de implantacin de |ectopic|. Es sido discutido tambin si exista un riesgo aumentado del embarazo de |ectopic| cuando el |spermatozoa| del socio masculino era usado antes que el |spermatozoa| de donante; sin embargo, ninguna asociacin significativa es sido encontrado entre embarazo de |ectopic| y el origen del |spermatozoa| 40. El al de et de Dotters 41 determinado la asignacin sexual en 80 casos de embarazo de |ectopic|; sin embargo, no pareci existir cada predileccin para la implantacin de |ectopic| por o sexo. Anlisis de Karyotype de los |conceptuses| de |ectopic| tienen un ndice de la anormalidad que era similar a ese reportado para las gestaciones intrauterinas. Bloquee 42 de al de et estudi la relacin entre las recomendaciones clnicas y |karyotype| en los embarazos de |ectopic|; normalmente, el |karyotype| era normal cuando un saco de la gestacin o el polo fetal son sido identificados por el ultrasonido. Diagnstico del embarazo de | ectopic| Las ms comnes presentaciones clnicas del embarazo de |ectopic| son dolor pelviano, vaginal manchando, y la amenorrea. stos normalmente presentan despus de de 5 a 9 semanas de la amenorrea. Otros sntomas clsicos son vrtigos, sntomas de embarazo, y paso vaginal del tejido. El dolor normalmente resultados del estiraje del peri - el |toneum| sobre el tubo. Despus de los rompimientos de tubo, el dolor normalmente disminuye o desaparezca. El diagnstico puede ser difcil a menos que la condicin es sospechada; puede ser confundido con aborto, un accidente ovrico, o PID 43. La presencia de los factores de riesgo conocidos puede aumentar sospecha, pero cualquier sexualmente la mujer activa que presentes con dolor abdominal y sangra vaginal despus de un intervalo de la amenorrea han un |ectopic| embarazos hasta probado de otra manera.

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

El ms comn clsico encontrando en el reconocimiento mdico es la terneza anexa. La presencia de una masa anexa tambin ha sido descrita. Otros signos tpicos incluyen terneza abdominal, ampliacin uterina, y cambios de | orthostatic|. Si el tubo haya roto, el paciente puede presentar con choque con taquicardia e hipotensin. Dolor de hombro de la irritacin diafragmtica es un signo tarde y raramente vea.

25

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

26

Aunque estos signos clsicos y sntomas todava sirven de los indicadores tiles del embarazo de |ectopic| posible, debe ser recordado que fueron usados antes del desarrollo de tcnicas confiables y exactas para evaluar pacientes que tiene factores de riesgo. Hoy, ensayes de hCG de b sensitivos y ultrasonido de |transvaginal| pueden llevar al diagnstico del embarazo de |ectopic| antes de sntomas y el tratamiento conservador para preservacin de la trompa de Falopio es 44,45 posible. un resto de historia y reconocimiento mdico apropiado la fundacin para | initi| - a un levantamiento apropiado que resultar en el diagnstico exacto y puntual de un embarazo de |ectopic|. Pretreatment probando incluyen los ensayes y ultrasonido de |transvaginal| hormonales de suero. Los embarazos de Ectopic producen disminuya |concen| - |trations| de hCG comparado con los embarazos normales; sin embargo, el cambio en concentraciones proporciona ms 46 de informacin. la b-hCG es una hormona importante para seguir en serie. un aumento subnormal en b de suero-HCG a principios del embarazo ( b66 % en 48 horas ) sugiera que el embarazo no es 47 viable. Una ausencia de este aumento es indicativa de un embarazo de |ectopic| , aunque tambin puede asociado con la falta de embarazo temprana. Libere hCG es considerado para ser ms especfico que los otros |isoforms| al diagnosticar 48 de embarazo de |ectopic|. Trans -- el | ultrasonography| vaginal debera ser capaz de identificar la presencia de una gestacin intrauterina en casi el 100% de los embarazos normales cuando la b-HCG exceda 2400 mIU/ mL en 49 de suero. Las concentraciones de progesterona de suero tambin pueden ser tiles como un adjunto a la b-HCG en la evaluacin de embarazo de | ectopic|. una concentracin de progesterona de mayor que 25 |ng|/mL es asociado con un |preg| intrauterino - Anita en el 97.5% de embalan 50. Este valor slo puede usado en ciclos en pacientes que concibi sin ovulacin la induccin. Viceversa, los niveles de progesterona de menos de 5.0 |ng|/mL indica un embarazo no viable, a pesar de 51 de ubicacin. Aunque las concentraciones de progesterona que tiene menos de 5.0 |ng|/mL no identifica la ubicacin del embarazo, sugieren que el embarazo es no viable. Para las concentraciones de progesterona que es entre 5 |ng|/ML y 25 |ng|/ML, la viabilidad debe ser excluir por ultrasonido o las medidas de serie de la b-HCG. El ultrasonido de Transvaginal es una herramienta diagnstica valiosa. La presencia de un embarazo intrauterino generalmente excluye embarazo de | ectopic| , aunque otras recomendaciones de ultrasonido tienen que ser considerado, especialmente si sntomas son atpicos, severos, o persistentes. La presencia o ausencia de un saco intrauterino se deben documentar. La zona discriminatoria es el nivel de b de suero-HCG que es mayor que 2400 mIU/mL. un saco de la gestacin se puede visualizar contra - |sistently| a las concentraciones de suero sobre la zona discriminatoria; sin embargo, la concentracin discriminatoria de hCG es dependiente de la norma de hCG que es usada en cualquier laboratorio dado. Con el |sonography| de |transabdominal| , este valor es 6500 mIU/mL. Adems, la deteccin ultrasnica de actividad cardaca anexa es til al determinar la terapia apropiada para 52 de embarazo de |ectopic|. El raspado uterino puede estar acostumbrado a determinar la presencia o ausencia de |chorionic| villi cuando la b-HCG nivele est disminuyendo o no haya doblado en 48 horas y un embarazo no viable es sospechado, a pesar de su

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

ubicacin. Evidencia de Histologic de |chorionic| villi confirme un embarazo intrauterino, mientras que la ausencia de villi sugiera fuertemente que embarazo de |ectopic|. una declinacin en la b-HCG que es mayor que

27

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

28

15%, 8 a 12 horas el raspado siguiente, sugiera que un el diagnstico del aborto completo 53. Un embarazo de |ectopic| puede ser sospechoso cuando la b-HCG nivele no logre declinar por al menos el 15% en 12 horas o las recomendaciones de |histologic| no incluyen |chorionic| villi 54. una meseta o aumento en la bHCG sugiera que el la presencia continua del trofoblasto. En evaluando la bhCG, ultrasonido, y datos de |histologic| en mujeres que conciba |superovulation| siguiente, la posibilidad del intra combinado - y los embarazos extrauterinos deben ser considerado. En pacientes que es como mnimo sintomtico o | hemodynamically| albergue en un establo, de serie niveles de hCG de b se pueden seguir. An a extremadamente de menor grado, la medida de hCG de b debera doblar cada 2 das. La falta de un pliegue de 48 horas indica la presencia de un embarazo anormal pero no indique la ubicacin del |preg| decadente Anita 55. Otros marcadores placentarios pueden estar acostumbrado a diagnosticar una b de embarazo especfico de niveles de cinasa (CK) de creatina de pregnancy serum de |ectopic| (1) -glycoprotein (SP1), |lactogen| (HPL) placentario humano, y la protena (PAPP) de plasma asociada del embarazo -A.Ni aumente CK de suero ni disminuya el suero SP-1, A de PAPP, y concentraciones de HPL son tiles para excluir el embarazo de |ectopic| de la prdida de embarazo temprana 56,57. La combinacin de tres marcadores independientes ( triplique el marcador prueba )en la frmula( VEGF: Factor de crecimiento endotelial vascular, p: La progesterona ): VEGF=PAPP - una x P grandemente sea sido superior a la medida de cualquier marcador sencillo 58. El suero IL-8, IL-6 , y TNF-unas concentraciones tambin eran crecidas en mujeres que haya |ectopic| embarazo comparado con sos que tienen aborto o el embarazo normal. 59 de al de et de Develioglu revel que las medidas de CK de suero sencillas pueden ayudar para discriminar fracturado de los embarazos de | ectopic| unrupturedes. Similarmente, el antgeno de cncer de suero elevado 125 (CA125) concentraciones puede ser un parmetro valioso a principios de la falta de embarazo, pero no es especfico para 60 de implantacin de |ectopic|. Hoy, los |culdocentesis| son ejecutados raramente porque el |ultrasonography| puede revelar la presencia de cualquier libere fluido. As, el procedimiento es usado primariamente cuando el |ultrasonography| no es sin demora disponible. unos | culdocentesis| que son positivos para nonclotting el fluido sangriento fuertemente sugieren que el la presencia de un embarazo de |ectopic| de sangra. El hallazgo de fluido amarillo o pajizo es ms consistente con un quiste ovrico fracturado. Manejo

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

Muchas opciones son disponibles al mdico clnico en el tratamiento del embarazo tubrico. stos incluyen el tratamiento quirrgico, que se pueda ejecutar radicalmente o conservadora, o |laparoscopically| o por un procedimiento quirrgico abierto; el tratamiento mdico, con una variedad de drogas que se pueda administrar |systemically| o localmente por las rutas diferentes ( la |transvaginally| bajo la gua de |sonographic| o bajo laparos-

29

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

30

la gua de |copic| ); y manejo expectante. La flor y nata de una modalidad de tratamiento deba se basar en a corto plazo (xito de tratamiento primario y reinterventions para los sntomas clnicos o el trofoblasto persistente) y el resultado a largo plazo mide (evidencia tubrica y la fertilidad futura). Manejo expectante Ciertos embarazos de |ectopic| se resuelven espontneamente y expectante manejo es posible en los casos escogidos. Esta puede ser una opcin para el paciente que es lista y capaz para cumplir con la subida de seguimiento cercana. El manejo expectante es posible para pacientes que son escogidos segn los criterios precisos. Ello evita la escalada que teraputica, si existe una duda en cuanto a si es un aborto o un embarazo de |ectopic| o para los pacientes asintomticos que ha disminuido espontneamente hCG a nivel. As, las dimensiones del tejido de la gestacin del |ectopic| ( menos de 3.5 cm en la dimensin mxima ) y disminuya, declinando valores de hCG de b son el se mdico - los criterios de leccin que son usados para el manejo expectante. Es importante, por lo tanto, para controlar los ttulos de suero de hCG en serie en pacientes que se est administrando a la expectativa. Los ms altos la concentracin de suero, los ms probables es que el manejo expectante fracasar. En conjunto, si la concentracin inicial de suero de hCG tiene menos de 1000 IU/L, expectante manejo tiene xito en hasta el 88% de 61,62 de pacientes. Terapia mdica El diagnstico ms temprano tiene haga el mdico el manejo del embarazo de |ectopic| una opcin. Las ventajas potenciales son la prevencin de ciruga y sus riesgos de circunstancia concomitante, la preservacin de la evidencia tubrica y funcin, y un coste inferior. Los agentes qumicos que ha sido investigado incluye glucosa de |hyperosmolar| , urea, agentes de |cytotoxic| ( por ejempo, el | methotrexate| y la actinomicina ), los |prostaglandins| , y el |mifeproston| (RU486) 63,64. Methotrexate, un antagonista de cido flico e inductor de potenzado de los | apoptosis| en tejido de |trophoblastic| , es usado para el manejo mdico en pacientes antes del rompimiento que es el establo de |hemodynamically|. Puede ser dado intramuscular o inyecte en el |ectopic| pregnancya encamine que dan las concentraciones altas localmente con la distribucin de |systemic| ms pequea; sin embargo, ndices del tratamiento exitoso no son significativamente diferentes que con el |methotrexate| de |systemic| y requiere che un |lapa| -- | roscopic| o de ultrasonido guiado cosa procedimiento. La eficacia de trans local -- la inyeccin de |methotrexate| vaginal es mayor en pacientes con los niveles estables de hcgues o nivelan que es mayor que 2000 mIU/mL 65. Los regmenes de dosis sencilla han tenido un ndice de xito del 71%. El ndice de xito crece para entre 84% y 94% con la adicin de un secundar dosifique 66,67. un anlisis de meta reciente mostr que la dosis sencilla era usada mucho ms comnmente; sin embargo, el rgimen multi-dosis es ms efectivo en el tratamiento de 68 de

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

embarazo de |ectopic|. Aunque el potencial para los efectos txicos serios existe, las dosis bajas del |methotrexate| que son usadas generalmente causan las reacciones leves, propias limitadas. Los efectos secundarios comnes incluyen nusea

31

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

32

Caja 1. Necesidades absolutas y relativas de la administracin de |methotrexate| Necesidades absolutas Estabilidad de Hemodynamic El ultrasonido encuentra consistente con un embarazo de |ectopic| Buena voluntad del paciente para adherirse para cerrar subida de seguimiento Ningunas contraindicaciones a la terapia de |methotrexate| Necesidades relativas El |ectopic| Unruptured forma menos de 3.5 cm en la dimensin mxima Ningn movimiento cardaco fetal detectado hCG de |subunit| de c nivela que no exceda 5,000 MIU/L

y vomitar, frecuencia urinaria, y diarrea leve. As, cuando el


diagnstico es cierto y una masa de |ectopic| tiene menos de 3.5 cm en dimensin mxima, la terapia de |methotrexate| es una opcin. Criterios para el uso del | methotrexate| son hechos un resumen en caja 1. Descuidar cualesquiera de estos criterios puede causar falta en 69 de tratamiento. Concentraciones de hCG de suero altas y actividad cardaca fetal era el factor ms importante que eran asociados con la falta del tratamiento con el |methotrexate| en los embarazos cervicales 70. Cierre subida de seguimiento con medida de serie -- |ments| de las concentraciones de suero de hCG es exigido. Ventile y largo 71 revele que la medida de las concentraciones de progesterona de suero tambin puede ser usada como un ndice para escoger pacientes para tratamiento de |methotrexate| y es un indicador bueno para evaluar el efecto teraputico despus del tratamiento. En este estudio, la progesterona de suero recomendada crtica nivela para evaluar el efecto del tratamiento de |methotrexate| tena 11 |ng|/ML; el tiempo para la progesterona de suero para disminuir a niveles menos de normales era significativamente ms corto que para la b-HCG. un segundo curso del tratamiento puede ser necesario y ciertos pacientes pueden requerir la intervencin quirrgica. El tratamiento de Methotrexate puede producir los efectos secundarios significativos. Ciruga Los tratamientos quirrgicos pueden ser radicales (|salpingectomy|) o conservador ( normalmente el |salpingotomy| ) y ellos se pueden ejecutar por | laparoscopy| o laparatoma. La laparatoma es la tcnica preferida cuando el paciente es |hemodynamically| inestable, el cirujano no ha sido entrenado en |

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

laparoscopy| , facilidades fsicas y provisiones para ejecutar la ciruga de | laparoscopic| falte, o las barreras tcnicas al |laparoscopy| estn presentes. En muchos casos, estos pacientes requieren |salpingectomy| debido al dao tubrico extensivo; ocasionalmente, un |salpingotomy| puede ser por - formado. Raramente, un |oophorectomy| adjunto es indicado. Hemodynamically

33

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

34

ponga pacientes que tienen un embarazo de |ectopic| unruptured y en a quin un | salpingotomy| es considerado poder tener este ejecutado por las tcnicas de | laparoscopic|. El |salpingotomy| de Laparoscopic es indicado en pacientes que tiene un embarazo de |ectopic| unruptured que no es ningn mayor que 5 cm en el dimetro transverso que forme una imagen mental completamente por el | laparoscope|. El |salpingotomy| lineal por |laparos| -- copia o laparatoma es ejecutado para quitar un embarazo de |ectopic| unruptured por cortar la superficie de |antimesenteric| del tubo con cauterizacin exacta, tijeras, o rayo laser. Inyeccin del |pitressin| diluido puede estar acostumbrado a mejorar hemostasia. La gestacin de |ectopic| es expresada suavemente por los puntos de incisin y sangra cauterice se. La cauterizacin excesiva dentro del lumen puede predisponer a oclusin subsecuente y se debe evitar. Sanar por intencin secundaria o clausura con las suturas finas produce los resultados similares. El | salpingotomy| lineal se viste mejor para pacientes que tiene un sitio de | ampullary| de la implantacin. Estos |ectopics| son menos probables para tener invasin de |trophoblastic| en los |muscularis| que implantaciones de |isthmic|. El paciente que ha un |isthmic| implantacin podido beneficiar ms de reseccin compuesta de segmentos y la anastomosis posterior 72; sin embargo, si el diagnstico se hace los sitios de |isthmic| tempranos, uniformes puede ser dispuesto a aceptar |salpingotomy|. En un embarazo de |ectopic| que se establece a los fines de |fimbrial| , una tcnica de milking'' permite el tejido de | trophoblastic| para pasar por el |fimbria|. Generalmente, el |laparoscopy| permite los das de hospital menos y el menos cronometra pierda del empleo que la laparatoma. El |salpingectomy| parcial de Laparoscopic y |salpingectomy| total se puede indicar en pacientes que tienen enfermedad tubrica pre-existente y factores de riesgo conocidos que predisponen al embarazo de |ectopic|. Las ms frecuentes complicaciones de la ciruga son la repeticin del embarazo de |ectopic| ( 5 %20 % ) y la remocin incompleta del tejido de | trophoblastic|. Es sido sugerido que una dosis sencilla del |methotrexate| debe ser dada postoperatoria como una medida profilctica en los pacientes muy de riesgo alto 73.

Referencia s
1 Nederlof KP, Lawson HW, Saftlas AF, al de et. Vigilancia de embarazo de Ectopic, EE.UU. , 19701987. MMWR CDC Surveill Summ 1990;39 (4):9 17. 2 Pisarska MD, Carson SA.Incidencia y factores de riesgo para el embarazo de |ectopic|. Clin Obstet Gynecol 1999;42(1):2 8; examine 556. 3 Direcciones del MMWR. Ectopic pregnancyUnited manifiesta, 1984 y 1985. JAMA 1988; 260(18):2637 40. 4 Goldner TE, Lawson HW, z de Xia, al de et. Vigilancia para pregnancyUnited de |ectopic| manifiesta, 19701989. MMWR CDC Surveill Summ 1993;42 (6):73 85. 5 Ong S, Wingfield M.Aumentar incidencia del embarazo de |ectopic|: es yatrognico? Ir Med J 1999;

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794 35 92(5):364 5. 6 Bouyer J, T de Coste, Shojaei JL, al de et. Factores de riesgo para el embarazo de |ectopic|: un anlisis comprensivo basado en un control de caso grande, el estudio con base en poblacin en Francia. Ser Epidemiol de J 2003;157(3):185 94. 7 Lavy G, DeCherney AH.La base hormonal del embarazo de |ectopic|. Clin Obstet Gynecol 1987; 30(1):217 24. 8 De la L de Cecco, Capitanio GL, s de Croce, al de et. Biologa del |nidation| e implantacin de | ectopic|. Acta Eur Fertil 1984;15 (5):347 55.

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

36

9 Sulz L, Valenzuela AM, Salvatierra ME, al de et. La expresin de la alfa (v) y |subunits| de | integrin| de beta3 en el epitelio de trompa de Falopio humano normal sugieren que el la ocurrencia de una ventana de implantacin tubrica. Tararee Reprod 1998;13 (10):2916 20. 10 Senturk LM, Arici A.El factor inhibitorio de la leucemia en la reproduccin humana. Ser el J Reprod a Immunol 1998;39(2):144 51. 11 Stewart CL, p de Kaspar, el moreno LJ, al de et. La implantacin de blastocisto depende de la expresin maternal del factor inhibitorio del |leukaemia|. Naturaleza 1992;359 (6390):76 9. 12 Delage G, Moreau JL, e de Taupin, al de et. La modulacin in vitro de la produccin de la del | cytokine| de la los leopardos de |secretee| de HILDA/LIF hacen una explantacin de |humain| de d'endometre: resultats preliminaires. In vitro modulation of the production of the cytokine HILDA/LIF, secreted by human endometrial explants: preliminary results. Contracept Fertil Sex 1995;23 (10):622 5 in French. 13 VogiagisD,elpantanoMM,friaRC,aldeet. El factor inhibitorio de Leukaemia en el |endometrium| humano a lo largo del ciclo mensual. Endocrinol 1996 de J;148 (1):95 102. 14 Arici A, o de Engin, e de aceite esencial, al de et. Modulacin de la expresin de gen de factor inhibitoria de la leucemia y biosntesis de protena en el |endometrium| humano. J Clin Endocrinol Metab 1995;80 (6):1908 15. 15 Bhatt H, el moreno LJ, Stewart CL.La expresin uterina de la leucemia inhibitorio factor coincide con el comienzo de implantacin de blastocisto. Proc Natl Acad Sci USA 1991;88 (24):11408 12. 16 Keltz MD, e de aceite esencial, s de Buradagunta, al de et. Modulacin del gen de factor inhibitorio de la leucemia expresin y biosntesis de protena en la trompa de Falopio humana. Ser Obstet Gynecol 1996 de J; 175(6):1611 9. 17 Selick CE, Horowitz GM, m de Gratch, al de et. Localizacin de Immunohistochemical de transformar la beta de factor de crecimiento en los sitios de implantacin humanos. J Clin Endocrinol Metab 1994;78 (3):592 6. 18 E de aceite esencial, b de Ozsait, s de Bulgurcuoglu, el al de et. Efecto del factor inhibitorio del | leukaemia| en a largo plazo movilidad de esperma y supervivencia. Reprod Biomed en lnea 2003;7 (1):71 4. 19 Fria RC.El efecto del factor (LIF) inhibitorio del |leukaemia| en la embriogenia. Reprod Fertil Dev 1992;4(4):449 58. 20 Pauerstein CJ, remolinee CA, Koong MK, al de et. El |endosalpinx| de conejo suprime implantacin de |ectopic|. Fertil Steril 1990;54 (3):522 6. 21 Bronson R, Cunnane M.Transferencia de los blastocistos de implantacin uterinos al oviducto en los ratones. Fertil Steril 1975;26 (5):455 9. 22 Provea RJ.Histopatologa de las trompas de Falopio con el embarazo tubrico recurrente. Obstet Gynecol 1990;75(1):9 14. 23 Terranova PF, el cazador VJ, Roby KF, al de et. Alfa de factor de necrosis de tumor en el |reproduc| hembra espacio de |tive|. Proc Soc Exp Biol Med 1995;209 (4):325 42. 24 Mannel DN, Echtenacher B.TNF en la respuesta inflamatoria. Chem Immunol 2000;74: 141 61. 25 Gadient RA, Patterson PH.El factor inhibitorio de la leucemia, |interleukin| 6 , y otros |cytokines| usando el receptor de |transducing| de GP130: papeles en inflamacin y dao. Estanque celdas 1999; 17(3):127 37. 26 Brunham RC, b de Binns, J de McDoweli, al de et. Infeccin de |trachomatis| de Chlamydia en mujeres con el embarazo de |ectopic|. Obstet Gynecol 1986;67 (5):722 6.

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794 37 27 Toth M, J de Jeremas, la lpida sepulcral WJ, al de et. En la necrosis de tumor de |vivo| descomponga en factores produccin en mujeres con salpingitis.Surg Gynecol Obstet 1992;174 (5):359 62. 28 Cohen MA, Lindheim SR, Sauer MV.Hydrosalpinges adversamente afectan implantacin en los ciclos de |oocyte| de donante. Tararee Reprod 1999;14 (4):1087 9. 29 Barmat LI, e de Rauch, s de Spandorfer, al de et. El efecto de los |hydrosalpinges| en el resultado de IVF-ET. la ayuda de J Reprod jineta 1999;16 (7):350 4. 30 Vassiliadou N, Bulmer JN.Caracterizacin de las poblaciones tubricas y de leucocito de |decidual| en el embarazo de |ectopic|: la evidencia que |endometrial| granul linfocitos son ausentes del sitio tubrico de implantacin. Fertil Steril 1998;69 (4):760 7. 31 Stewart-Akers AM, Krasnow JS, DeLoia JA. Las poblaciones de leucocito de Decidual en los embarazos de |ectopic|. Fertil Steril 1997;68 (6):1103 7 32 U de conde, Lunny DP, Bulmer JN.Las poblaciones de leucocito en el embarazo tubrico del | ectopic|. J Clin Pathol 1987;40(8):901 5.

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

38

33 Petrovic O, L de Gudelj, g de Rubesa, al de et. Interacciones de trofoblasto de Decidual: funcin de clula linfoide de |decidual| en estado normal, |anembryonic| , aborto errado y el embarazo humano del |ectopic|. el J Reprod Immunol 1994;26 (3):217 31. 34 U de conde, m buena, Bulmer JN.La expresin de antgenos complejos principales de | histocompatibility| por el trofoblasto en el embarazo tubrico del |ectopic|. el J Reprod Immunol 1985;8 (1):13 24. 35 Hofmann GE, Glatstein que yo, f de Schatz, al de et. Localizacin de Immunohistochemical del | activator| de |plasminogen| de tipo de |urokinase| y los inhibidores de |activator| de | plasminogen| 1 y 2 a principios de los sitios de implantacin humanos. Ser Obstet Gynecol 1994 de J;170 (2):671 6. 36 DiCarlantonio G, Talbot P.Inhalacin del corriente principal y humo de cigarrillo de |sidestream| retardan transporte incipiente y la contraccin de msculo lenta en oviductos de hmsteres (| auratus| de Mesocricetus). Biol Reprod 1999;61 (3):651 6. 37 A de castillos, Adn EK, Melvin CL, al de et. Efectos del fumar durante el embarazo. Cinco metaanalyses.Ser estudiante de medicina de Prev de J 1999;16 (3):208 15. 38 Bouyer J, J de Coste, h de Fernandez, al de et. |grossesse| de et de Tabac uterino extra. |causale| de d'unerelation de |farveur| de ene de argumentos. Tobacco and ectopic pregnancy. Arguments in favor of a causal relation. Rev Epidemiol Sante Publique 1998;46 (2):93 9 in French. 39 Karikoski R, R de Aine, Heinonen PK.La embriogenia anormal en la etiologa de embarazo de | ectopic|. Gynecol Obstet Invest 1993;36 (3):158 62. 40 Advierten GM, Petrucco OM, la lnea que marca el lmite de las mareas RF, al de et. Sean los masculinos envueltos en el |aetiology| del |ectopic| embarazo? Tararee Reprod 1998;13 (12):3505 10. 41 Dotters D, Davis JR, el cristiano CD.La relacin sexual en las gestaciones de |ectopic|. Fertil Steril 1984;41 (5): 778 80. 42 Bloquee Jr WA, el lobo GC, el mejor RG.Chromosomal abnormalities in ectopic pregnancy chorionic villi. J Soc Gynecol Investig 1998;5 (6):324 6. 43 Kimata P, n de Amar, Benifla JL, al de et. Diagnstico de |grossesses| uterino extra. Diagnosis of ectopic pregnancy. Las nalgas rev 2002;52 (16):1781 4 in French. 44 S de davicitos, f de Byrn, el col LA.El comprobacin de |gonadotropin| de |chorionic| humano para el embarazo temprano via|bility| y complicaciones. Clin Lab Med 2003;23 (2):257 64. 45 Della-Giustina D, Denny M. Embarazo de Ectopic. Norte de Emerg Med Clin es 2003;21 (3): 565 84. 46 Pittaway DE, Reish RL, Wentz AC.Doblar tiempos de |gonadotropin| de |chorionic| humano en pliegue a principios de los embarazos intrauterinos viables. Ser Obstet Gynecol 1985 de J;152 (3):299 302. 47 Kadar N, Romero R.Observaciones en la relacin de tiempo de |gonadotropin| humana de tronco de |chorionic| a principios de embarazo y sus implicaciones prcticas. Ser Obstet Gynecol 1987 de J;157 (1):73 8. 48 Borrelli PT, el mayordomo SA, Docherty SM, al de et. Los |isoforms| de |gonadotropin| de | chorionic| humanos en el diagnstico del embarazo de |ectopic|. Clin Chem 2003;49 (12):2045 9. 49 Fossum GT, v de Davajan, Kletzky OA.La deteccin temprana del embarazo con el ultrasonido de |transvaginal|. Fertil Steril 1988;49 (5):788 91. 50 Stovall TG, el brezo comn FW, cubra BJ, al de et. Impedir el embarazo de |ectopic| fracturado con una progesterona de suero sencilla. Ser Obstet Gynecol 1989 de J;160 (6):1425 8 discusin 142831. 51 R de dardo, p de Ramanujam, lanzan L.Progesterona como un predictor de embarazo de |ectopic| cuando el ultrasonido es indeterminado. Ser estudiante de medicina de Emerg de J 2002;20 (7):575 9. 52 Sauer MV, Gorrill MJ, Rodi IA, al de et. El manejo Nonsurgical de embarazo de |ectopic| unruptured: un ensayo clnico extendido. Fertil Steril 1987;48 (5):752 5.

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794 39 53 Stovall TG, el brezo comn FW, Carson SA, al de et. Diagnstico Nonsurgical y tratamiento del embarazo tubrico. Fertil Steril 1990;54 (3):537 8. 54 Pisarska MD, Carson SA, el nio robusto JE.Embarazo de Ectopic. Lanceta 1998;351 (9109):111520. 55 Ankum WM, la furgoneta de f de Veen, Hamerlynck JV, al de et. Embarazo de |ectopic| sospechoso. qu hacer cuando los niveles de |gonadotropin| de |chorionic| humanos son abajo la zona discriminatoria. estudiante de medicina de Reprod de J 1995;40(7):525 8. 56 Johnson MR, resuelva AF, R de Irvine, al de et. Falta de cuerpo amarillo en el embarazo de | ectopic|. Zumbido Reprod 1993;8 (9):1491 5. 57 P de basureros, A de Meisser, d de puente, al de et. Exactitud de medidas sencillas de de embarazo asociado

E. Attar / Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 779794

40

A de protena de plasma, |gonadotropin| de |chorionic| humano y progesterona en el diagnstico de falta de embarazo temprana. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;100 (2):174 80. 58 Mueller MD, L de Raio, s de Spoerri, al de et. Los marcadores de suero placentarios y nonplacentales nuevos en el |ectopic| contra el embarazo intrauterino normal. Fertil Steril 2004;81 (4):1106 11. 59 Develioglu OH, c de Askalli, g de Uncu, al de et. Evaluacin de la cinasa de creatina de suero en el |ectopic| embarazo con respecto a estatus tubrico e histopatologa. BJOG 2002;109 (2):121 8. 60 Fiegler P, k de Kaminski, Wegrzyn P.Zachowanie sie stezenia antygenu CA125nowe aspekty przydatnosci Klinicznej. Serum CA125 variabilitynew aspects of clinical usefulness. Ginekol Pol 2003;74 (5):412 8 in Polish. 61 Shalev E, d de Peleg, A de Tsabari, al de et. La resolucin espontnea del embarazo tubrico del | ectopic|: historia natural. Fertil Steril 1995;63 (1):15 9. 62 D de tro, n de Strobelt, c de Picciolo, el al de et. Factores pronosticadores para el manejo expectante exitoso de embarazo de |ectopic|. Fertil Steril 1995;63 (3):469 72. 63 Strohmer H, A de Obruca, R de Lehner, al de et. El tratamiento exitoso de un embarazo de | heterotopic| cerca la |sonographically| gui la instilacin de la glucosa de |hyperosmolar|. Fertil Steril 1998;69 (1):149 51. 64 Anandakumar C, Choolani MA, Adaikan PG, al de et. La quimioterapia combinada en el mdico manejo del embarazo tubrico. Obstet Gynaecol 1995 de J de Aust N Z;35 (4):437 40. 65 Gervaise A, Fernandez H.Los |traitement| de le de danes de |methotrexate| de le mdicos de los | grossesses| extra -- uterinos no los |rompues|. El estudio en perspectiva: la inyeccin intra-| musculaire| contra la inyeccin en el lugar de origen |echographique| de |controle| de sueldos. Methotrexate administration in the treatment of unruptured tubal pregnancy. Prospective nonrandomized study: intramuscular injection versus transvaginal sonography-guided injection. Reprod de Gynecol Obstet Biol de J (Pars) 2003;32 (5):420 5 in French. 66 Stovall TG, el brezo comn FW.|methotrexate| de dosis sencilla: un ensayo clnico expandido. Ser Obstet Gynecol de J 1993;168( 6 pt 1 ):1759 62 discussion 17625. 67 Parker J, A de Bisits, Proietto AM.una revisin sistemtica del |metho| intramuscular de dosis sencilla - |trexate| para el tratamiento de embarazo de |ectopic|. Obstet Gynaecol 1998 de J de Aust N Z;38 (2):145 50. 68 Barnhart KT, g de Gosman, R de Ashby, al de et. El manejo mdico del embarazo de |ectopic|: un meta - regmenes de single dose'' y multidose'' de comparacin de anlisis. Obstet Gynecol 2003;101 (4): 778 84. 69 MB de alfarero, Lepine LA, Jamieson DJ.Predictores del xito con el tratamiento de | methotrexate| de embarazo de |ectopic| tubrico en hospital de Grady conmemorativo. Ser Obstet Gynecol 2003 de J;188 (5): 1192 4. 70 Bai SW, el sotavento JS, aparque JH, al de et. El tratamiento de |methotrexate| suspendido del embarazo cervical. Factores que predice. el J Reprod estudiante de medicina 2002;47 (6):483 8. 71 Ventile JT, largo FY.Valor de la progesterona de suero para el embarazo de |ectopic| en la supervisin de efecto teraputica. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2003;23 (2):170 4. 72 DeCherney AH, los boyeres SP.Isthmic ectopic pregnancy: la reseccin compuesta de segmentos como el tratamiento de la eleccin. Fertil Steril 1985;44 (3):307 12. 73 Hajenius PJ, s de Engelsbel, Mol BW, al de et. Ensayo de Randomised del |methotrexate| de | systemic| contra el |salpingostomy| de |laparoscopic| en el embarazo tubrico. Lanceta 1997;350 (9080):774 9.

You might also like