ITS EN EL EMBARAZO

Paciente de 27 aos de edad, primpara, usuaria de DIU tipo nova T durante 4 aos. Ingresa a control prenatal a las 11 semanas realizndose ecografa que muestra embarazo nico y DIU a 15 mm del fondo uterino. No fue posible la extraccin del DIU. Evoluciona fisiolgicamente hasta las 28 semanas en que consulta en el Servicio de Urgencia por contracciones uterinas dolorosas; al ingreso se encuentra en buenas condiciones, con temperatura axilar de 37.6 C, taquicardia y con sensibilidad a la palpacin del tero; al examen vaginal con especulo estril se observaban signos de micosis vaginal. El cuello uterino estaba borrado 50 % y sin dilatacin; en la ecografa se apreci un feto en presentacin ceflica y con una estimacin de peso de 1200 grs, con vitalidad adecuada y lquido amnitico normal. Dada la persistencia de la dinmica uterina se realiza amniocentesis guiada por ultrasonido, obtenindose 10 ml de lquido amnitico turbio, con un recuento de 2.300 leucocitos por ml, 40 % de polimorfos nucleares, glucosa de 2 mg/dl; la tincin de gram evidenci levaduras y pseudo micelios compatibles con Cndida Albicans. Posteriormente el cultivo de lquido amnitico confirm la presencia de Cndida Albicans. Con el diagnstico de infeccin ovular por hongos se decide la interrupcin del embarazo; se le administr a la madre un esquema de Ampicilina 1 gr. c/6 hrs. ev, Gentamicina 80 mg c/8 hrs. im y Fluconazol 300 mg va oral. Luego de 5 horas de induccin se logra un parto vaginal, obtenindose un recin nacido femenino de 1.180 gramos (apgar 6-9), los gases de sangre de cordn mostraron un pH de 7.41 y un dficit de base de 2.4 mEq/lt. La madre presenta una buena evolucin durante el puerperio y complet tratamiento con Fluconazol 150 mg/da por 14 das. El recin nacido evoluciona con dificultad respiratoria requiriendo 1 dosis de surfactante y ventilacin mecnica por 12 horas, no mostr signos de candidiasis congnita y recibi Anfotericina B, Ampicilina y gentamicina durante 7 das. Fue dado de alta luego de dos meses de hospitalizacin. Caso N2 Paciente de 30 aos, multpara de 2, cesarizada, Rh (-) no sensibilizada cursando embarazo controlado en nuestro servicio desde el primer trimestre, con DIU tipo T de cobre que no logr ser extrado durante los primeros controles debido a no visualizacin de las guas. Ingresa a las 21 semanas por cuadro de 4 das de evolucin con dolor hipogstrico y genitorragia escasa en las ltimas 24 horas. Al ingreso se constata una paciente en buenas condiciones generales, afebril, PA 110/70 y FC 88x. El examen abdominal mostr un tero grvido de 18 cm de altura, indoloro, sin contracciones y tono normal. A la especuloscopa se evidenci un cuello de aspecto sano con metrorragia escasa sin prdida de lquido amnitico. El resto del examen fsico fue normal. El tacto vaginal no mostr modificaciones cervicales. Se tomaron cultivos vaginales y perineales. La ecografa mostr un feto vivo y activo en presentacin podlica con biometra concordante para la edad gestacional y una estimacin de peso fetal de 329 gr, sin evidencias de malformaciones. La placenta era normoinserta, ubicada en fondo y pared anterior. En relacin al fondo uterino y pared lateral derecha se observ imagen ecorrefringente compatible con DIU. Los exmenes de laboratorio mostraron 11500 leucocitos con 7% de baciliformes y 70% de segmentados; VHS de 64 mm/h y PCR de 11 mg/dl (normal <1). El sedimento de orina mostr 150 leucocitos/ul, 350 eritrocitos/ul y Bacterias (+), compatible con infeccin urinaria. La paciente evolucion afebril y con disminucin del flujo genital, pero 12 horas despus del ingreso inici dinmica uterina espontnea y dolorosa, decidindose realizar amniocentesis guiada por ecografa para descartar infeccin ovular. Se obtuvo 10 cc de lquido amnitico turbio que se envi a estudio. Se confirm vitalidad fetal posterior al procedimiento y se inici

tratamiento antibitico profilctico de amplio espectro con Penicilina 20 millones I.U. ev/d, Quemicetina 3 gr ev/d y Gentamicina 240 mg im/d. La tincin de Gram del lquido amnitico mostr abundantes levaduras compatibles con Cndida Albicans, lo que se confirm posteriormente en el cultivo de lquido amnitico. El examen citoqumico del lquido inform 220 leucocitos con predominio mononuclear y glucosa de 2 mg/dl. La paciente se hizo febril y al tacto vaginal se comprob un cuello borrado y dilatado 1 cm. Se decidi agregar Fluconazol 200 mg cada 12 hr. al esquema antibitico inicial y la conduccin del trabajo de aborto. Ocho horas despus la paciente expuls el feto, placenta y membranas ovulares. Se realiz legrado uterino sin incidentes. La evolucin posterior fue satisfactoria y sin signos de infeccin. El tratamiento antibitico se mantuvo por 72 hrs, siendo dada de alta con Ampicilina, Cloramfenicol y Fluconazol hasta completar 7 das de tratamiento en total. Los cultivos vaginales fueron negativos para Candida sp, Sterptococo Grupo B, Micoplasma Hominis, Ureaplasma Urealiticum y el estudio de ELISA nodemostr infeccin por Clamidia Tracomantis. El estudio anatomopatolgico demostr: Feto sexo masculino de 244 gr. sin malformaciones externas ni de rganos internos. El estudio histolgico mostr Bronconeumona Aguda Leucocitaria. Cordn Umbilical: con 3 vasos, con mltiples lesiones blanquecinas puntiformes de 1 mm de dimetro. El estudio histolgico mostr Funicitis Leucocitaria con formacin de Pseudogranulomas y Angeitis focal. Placenta: La cara fetal de la placenta presentaba lesiones puntiformes, blanquecino amarillentas, cercanas al sitio de insercin del cordn umbilical. La cara materna no tena lesiones macroscpicas reconocibles, con dispositivo intrauterino tipo T de cobre adherido a la superficie. Las membranas ovulares estaban ntegras, opacas, blanquecino verduscas y en partes engrosadas. El examen histolgico demostr una corioamnionitis fibrinoleucocitaria, en partes necrotizante, con angetis de tipo sptico en la Placa Corinica. En el Cordn Umbilical, la Placa Corinica, y en las Membranas Ovulares se reconocieron estructuras levaduriformes y pseudomiceliales del gnero Candida spp.