Arbeitsbescheinigung

nach 312 Drittes Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) Kundennummer

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Bitte beachten Sie: Diese Bescheinigung ist eine Urkunde, zu deren Ausstellung der Arbeitgeber auf Verlangen der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers oder der Agentur fr Arbeit verpflichtet ist ( 312 SGB III). Dies trifft selbst dann zu, wenn noch ein Arbeitsgerichtsverfahren anhngig ist. Sie ist grundstzlich der Arbeitnehmerin/dem Arbeitnehmer auszuhndigen. Wer eine Tatsache nicht, nicht richtig, nicht vollstndig oder nicht rechtzeitig bescheinigt oder eine Arbeitsbescheinigung nicht oder nicht rechtzeitig aushndigt, handelt ordnungswidrig ( 404 Abs. 2 Nr. 19 SGB III). Auerdem ist sie/er der Bundesagentur fr Arbeit zum Ersatz des daraus entstandenen Schadens verpflichtet ( 321 SGB III). Die Bundesagentur fr Arbeit ist berechtigt, zur berprfung der Angaben Grundstcke und Geschftsrume des Arbeitgebers whrend der Geschftszeit zu betreten und Einsicht in die Lohn-, Melde- oder vergleichbare Unterlagen des Arbeitgebers zu nehmen ( 319 SGB III). Eine unvollstndig ausgefllte Arbeitsbescheinigung erfordert Rckfragen oder eine Rckgabe zur Ergnzung. Achten Sie deshalb bitte darauf, dass alle Felder ausgefllt werden. Die Hinweise bei den Fragen sollen Ihnen das Ausfllen erleichtern. Etwaige nderungen oder Ergnzungen der Eintragungen besttigen Sie bitte mit Unterschrift. Informationen zur Erstellung der Bescheinigung per EDV erhalten Sie bei der Agentur fr Arbeit. Diese Bescheinigung ist auch in das Internet eingestellt (www.arbeitsagentur.de).

1. Angaben zu den persnlichen Daten der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers

Familienname/ggf. Geburtsname Vorname Strae Postleitzahl Wohnort Hausnummer

Rentenversicherungsnummer (wenn nicht bekannt, Geburtsdatum)

1.1 Lohnsteuerabzugsmerkmale im Lohnsteuerabzugsverfahren zu Beginn des Jahres, in dem das Beschftigungsverhltnis endete
Jahr Lohnsteuerklasse ggf. Faktor Zahl der Kinderfreibetrge

Hat das Arbeitsverhltnis im laufenden Jahr begonnen, bitte Eintragungen bezogen auf den Beginn des Arbeitsverhltnisses vornehmen. Erfolgten sptere nderungen? Wenn ja: mit Wirkung ab Lohnsteuerklasse ggf. Faktor Ja Zahl der Kinderfreibetrge Nein

2. Angaben zum Beschftigungsverhltnis (bei den Fragen 2.1 - 2.4 sind Angaben fr die letzten 5 Jahre
vor dem Ende des Beschftigungsverhltnisses erforderlich)

2.1 Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer war innerhalb der letzten 5 Jahre beschftigt
von von bis bis zuletzt als zuletzt als

letzter Beschftigungsort Mehrere Eintragungen sind nur erforderlich, wenn das Beschftigungsverhltnis zwischenzeitlich beendet war (z. B. bei Wiedereinstellung). Bitte Dauer und Art der Beschftigung genau bezeichnen (z. B. Verkuferin/Verkufer, Geschftsfhrerin/Geschftsfhrer, Auszubildende/Auszubildender). Das versicherungsrechtliche Beschftigungsverhltnis endet mit dem Tag, fr den letztmalig Arbeitsentgelt gezahlt wird.

2.2 Hat die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer fr eine zusammenhngende Zeit von mehr als einem Monat kein Arbeitsentgelt erhalten?

Ja

Nein

Wenn ja: Fr jeden der folgenden Zeitrume wurde die Zahlung von Arbeitsentgelt - fr sich allein betrachtet - lnger als einen Monat unterbrochen (bitte jeweils gesamten Unterbrechungszeitraum eintragen). Ausnahme: Unterbrechungen gem. 3 Abs. 1 Satz 1 PflegeZG sind auch zu bescheinigen, wenn sie weniger als einen Monat umfassen. Dies gilt auch fr Unterbrechungszeiten im Anschluss an Pflegezeiten. von von von von Grnde: bis bis bis bis Grnde Grnde Grnde Grnde

Mutterschaft, Krankheit ohne Lohnfortzahlung, Krankheit des Kindes, Freistellung seitens des Arbeitgebers, Wehrdienst, freiwilliger Wehrdienst nach dem 30.06.2011, Erwerbsminderungs-Rente auf Zeit, Elternzeit, Pflegezeit nach 3 Abs. 1 Satz 1 PflegeZG oder unbezahlte Fehlzeiten

Hinweis: Freistellungen, fr die versicherungspflichtiges Wertguthaben ausbezahlt wird, sind nicht als Unterbrechungszeit einzutragen.

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2.3 Wurde die/der Beschftigte als arbeitslosenversicherungsfreie/r Arbeitnehmerin/Arbeitnehmer gefhrt?

Wenn ja: Wenn ja: von bis von bis

Ja Ja Ja

Nein Nein Nein

2.4 War die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer zuletzt in der gesetzlichen Rentenversicherung versichert?
Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer gehrte wegen ihrer/seiner Beschftigung der Knappschaftlichen Rentenversicherung an (knappschaftlicher Beitragssatz).

3. Angaben zur Beendigung des Beschftigungs-/Arbeitsverhltnisses

Angaben sind auch erforderlich, wenn ein befristetes Arbeitsverhltnis vorzeitig beendet wurde.

3.1

Das Arbeitsverhltnis wurde gekndigt/beendet durch den Arbeitgeber Wenn durch den Arbeitgeber: Die Kndigung/Beendigung erfolgte schriftlich.

am

zum die Arbeitnehmerin/den Arbeitnehmer Ja Ja Nein Nein

Aufhebungsvertrag

Es handelt sich um eine betriebsbedingte Kndigung gem. 1a KSchG mit Abfindungsangebot. Hinweis: Im Kndigungsschreiben muss angegeben sein, dass die Kndigung auf dringende betriebliche Erfordernisse gesttzt wird und die Arbeitnehmerin/der Arbeitnehmer bei Verstreichen lassen der Klagefrist eine Abfindung beanspruchen kann. Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer hat Kndigungsschutzklage innerhalb der Frist gem. 4 KSchG erhoben. Vertragswidriges Verhalten der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers war Anlass. Bitte ggf. das vertragswidrige Verhalten kurz schildern (ggf. unter Ziffer 9 fortsetzen). Wenn ja: Die Arbeitnehmerin/Der Arbeitnehmer war wegen desselben Verhaltens bereits abgemahnt worden. Ggf. Datum der Abmahnung: Vor oder nach der Kndigung wurden zustzliche Vereinbarungen getroffen (z.B. Abwicklungsvertrag). Eine Sozialauswahl wurde vorgenommen: entfllt bei personenbedingter Kndigung Hinweis: Diese Tatsachenerklrung durch den Arbeitgeber bewertet nicht, ob eine Sozialauswahl vorzunehmen war oder die Sozialauswahl den Vorschriften des KSchG entspricht. Wenn ja: Die Sozialauswahl wurde von der Agentur fr Arbeit geprft (Sammelentscheidung). Wenn ja: von der Agentur fr Arbeit Wie wurde die Kndigung zugestellt? Bei Lsung des Arbeitsverhltnisses durch Aufhebungsvertrag oder Kndigung durch die Arbeitnehmerin/ den Arbeitnehmer: Der Arbeitgeber htte das Arbeitsverhltnis gekndigt: Wenn ja: am zum betriebsbedingt: wegen vertragswidrigen Verhaltens: Das Arbeitsverhltnis war bei Abschluss des Arbeitsvertrages befristet bis zum Der befristete Arbeitsvertrag wurde abgeschlossen am Ggf. Verlngerung am Die Befristung erfolgte schriftlich: Die befristete Beschftigung war fr mindestens 2 Monate vorgesehen und eine Mglichkeit der Weiterbeschftigung wurde durch den Arbeitgeber bei Abschluss des Vertrages in Aussicht gestellt.

Ja Ja

Nein Nein

Ja Ja Ja

Nein Nein Nein

Ja

Nein

Ja Ja Ja

Nein Nein Nein

3.2

Ja Ja Ja Ja

Nein Nein Nein Nein

3.3 3.4

Es bestand ein Ausbildungsverhltnis, das mit Bestehen der Abschlussprfung endete: Wenn ja: Es bestand ein betriebliches Ausbildungsverhltnis: Das Beschftigungsverhltnis ist beendet, weil die Beschftigung nicht mehr ausgebt wird, das Arbeitsverhltnis besteht jedoch fort (z. B. bei Freistellung whrend der Kndigungsfrist oder Aussteuerung aus dem Krankengeldbezug). Grund: Zeitraum:

4. Angaben zur wchentlichen Arbeitszeit

Die vereinbarte durchschnittliche regelmige Arbeitszeit betrug zuletzt Stunden/Woche. Dies entspricht Vollzeitarbeit Teilzeitarbeit Ja Nein Die Arbeitszeit war in den letzten zwei Jahren des Arbeitsverhltnisses wegen 3 Abs. 1 Satz 1 PflegeZG oder aufgrund von Zeiten nach dem Familienpflegezeitgesetz vermindert. Wenn ja, bitte Zeitraum angeben: von bis Die Arbeitszeit war in den letzten zwei Jahren des Arbeitsverhltnisses aufgrund einer Beschftigungssicherungsvereinbarung ( 421t Abs. 7 SGB III; vgl. Ziffer 5 der Hinweise) vermindert. Wenn ja, bitte Zeitraum angeben: von bis Die durchschnittliche regelmige Arbeitszeit htte ohne Beschftigungssicherungsvereinbarung in diesem Zeitraum betragen: Stunden/Woche. Die vereinbarte Arbeitszeit hat sich aus anderen Grnden gendert. Wenn ja, bitte Abweichungen von der vereinbarten Arbeitszeit in den letzten 42 Monaten angeben: von Grund: bis Stunden/Woche von bis Stunden/Woche Ja Nein

Ja

Nein

Altersteilzeitvereinbarung Sonstige Teilzeitvereinbarung Vereinbarung ber flexible Arbeitszeiten mit Arbeits- und Freistellungsphasen/Wertguthabenvereinbarung ( 7 Abs. 1a Viertes Buch Sozialgesetzbuch) Sonstiges Stunden/Woche

Die durchschnittliche regelmige Arbeitszeit einer/eines vergleichbaren Vollzeitbeschftigten htte in diesem Zeitraum betragen:

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Familienname/ggf. Geburtsname

Vorname

5. Angaben zum Arbeitsentgelt Abrechnungszeitrume der letzten 12 Monate (Teilmonate zu Beginn oder am Ende des Beschftigungsverhltnisses - sofern beim Ausscheiden abgerechnet - bitte genau angeben) Beitragspflichtiges Bruttoarbeitsentgelt (mit Einmalzahlungen) - siehe Erluterungen Punkt 5 Betrag in EUR Unterbrechung der Arbeitsentgeltzahlung von - bis

Summe des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts (Eintragung erwnscht) 6. Zustzliche Angaben zum oben bescheinigten Arbeitsentgelt

6.1 Sind im bescheinigten Arbeitsentgelt beitragspflichtige Einmalzahlungen enthalten?

Wenn ja: Betrag EUR Betrag EUR Betrag EUR Betrag EUR im Abrechnungszeitraum im Abrechnungszeitraum im Abrechnungszeitraum im Abrechnungszeitraum

Ja

Nein

6.2 Wurde das Arbeitsentgelt in einem Beschftigungsverhltnis in den neuen Bundeslndern einschlielich des ehemaligen Ostteils von Berlin erzielt, ohne dass es sich um eine Entsendung handelte? 6.3 Zusatzangaben nur fr Heimarbeiterinnen/Heimarbeiter fr die bescheinigten Abrechnungszeitrume
Urlaubsanspruch/Jahr: Tage Bescheinigte tatschliche Urlaubstage: Betrag EUR Im bescheinigten Bruttoarbeitsentgelt enthaltenes Urlaubsentgelt gezahlt: bei Urlaubsantritt als lfd. Entgeltzuschlag

Ja

Nein

6.4 Wurde das Arbeitsentgelt wegen einer Vereinbarung gem. 3 Abs. 1 Satz 1 des PflegeZG oder aufgrund von Zeiten nach dem Familienpflegezeitgesetz vermindert?
Wenn ja: von von Familienname/ggf. Geburtsname bis bis Vorname

Ja

Nein

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7. Leistungen im Zusammenhang mit der Beendigung des Arbeits-/Beschftigungsverhltnisses 7.1 Wurden Leistungen im Zusammenhang mit der Beendigung des Arbeits-/Beschftigungsbzw. Heimarbeitsverhltnisses gezahlt oder besteht hierauf noch ein Anspruch?
ist ungewiss, Grund: Ja Nein

7.2 Wenn ja:

Es wurde gezahlt oder ist noch zu zahlen Ja Nein

- Arbeitsentgelt ber das Ende des Beschftigungsverhltnisses hinaus Wenn ja: fr die Zeit bis einschlielich

7.3 - Urlaubsabgeltung wegen der Beendigung des Beschftigungs-/Arbeits-/

Heimarbeitsverhltnisses Wenn ja: Wre der noch zustehende Urlaub im Anschluss an das Arbeits-/ Beschftigungsverhltnis genommen worden, htte er nach den gesetzlichen/(tarif-)vertraglichen Bestimmungen gedauert bis einschlielich

Ja

Nein

7.4 - Abfindung, Entschdigung oder hnliche Leistung wegen der Beendigung des
Beschftigungs-/Arbeits- bzw. Heimarbeitsverhltnisses Wenn ja: Leistung

Ja

Nein

Hhe Brutto (auch bei Nettoabfindung) ohne Betrge, die der Arbeitgeber fr die Rentenversicherung der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers nach 187a Abs. 1 SGB VI oder vergleichbare Beitrge fr berufsstndische Versorgungseinrichtungen aufwendet, wenn das Arbeitsverhltnis frhestens mit Vollendung des 55. Lebensjahres der Arbeitnehmerin/des Arbeitnehmers beendet worden ist. Dauer der Betriebs-/Unternehmenszugehrigkeit (auf volle Jahre nach unten abgerundet) Im Falle eines Aufhebungsvertrages oder der Arbeitnehmerkndigung: Wre die Leistung auch bei einer arbeitgeberseitigen Kndigung gezahlt worden, die an Stelle des Aufhebungsvertrages oder der Arbeitnehmerkndigung erfolgt wre? Entspricht die Abfindung einem Betrag von bis zu 0,5 Monatsgehltern fr jedes Jahr des Arbeitsverhltnisses ( 1a Abs. 2 KSchG)? Ja

Betrag EUR Jahre Nein

Ja Ja

Nein Nein v.H.

7.5 - Vorruhestandsgeld oder eine vergleichbare Leistung

Wenn ja: ab in v.H. des Bruttoarbeitsentgelts

8. Angaben zur Kndigungsfrist 8.1 Die magebende (gesetzliche, tarifvertragliche, vertragliche) Kndigungsfrist des Arbeitgebers betrgt
Kalendertage zum Ende der Woche Werktage 15. des Monats Monatsende Wochen Monate Ende des Vierteljahres ohne festes Ende Ja Nein

8.2 War die ordentliche Kndigung des Arbeitsverhltnisses durch den Arbeitgeber/Auftraggeber/Zwischenmeister gesetzlich oder (tarif-)vertraglich zeitlich unbegrenzt ausgeschlossen?
Wenn ja: Erfolgte eine fristgebundene Kndigung aus wichtigem Grund? Wenn ja: Grund: Ja Nein

War die ordentliche Kndigung zeitlich begrenzt ausgeschlossen?

Wenn ja: Grund:

Ja

Nein

8.3 War die ordentliche Kndigung (tarif-)vertraglich nur bei einer Abfindung, Entschdigung oder hnlichen Leistung zulssig?
Wenn ja: Liegen gleichzeitig die Voraussetzungen fr eine fristgebundene Kndigung aus wichtigem Grund vor oder wren diese ohne besondere (tarif-)vertragliche Kndigungsregelung gegeben gewesen? Ja Nein

Ja

Nein

9. Sonstige Hinweise des Arbeitgebers an die Agentur fr Arbeit (ggf. auf gesondertem Blatt fortsetzen)

10. Ansprechpartnerin/Ansprechpartner, Firmenstempel, Unterschrift

Fr Rckfragen der Agentur fr Arbeit und Schriftwechsel: Ansprechpartner/in (Angabe freiwillig) ist Frau/Herr Geschftszeichen: Telefondurchwahl:

Name und Anschrift (Firmenstempel)

Datum/Unterschrift des Arbeitgebers (fr Heimarbeiterinnen/Heimarbeiter auch des Zwischenmeisters oder seiner/seines Beauftragten)

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