historia Clnica Del Recin NacidoNumero De Expediente :Nombre y Apellidos : Jessica Mariela Hernandez HernandezEdad : 20 aos Estado Civil

: CasadaLugar De Nacimiento : Santa BrbaraResidencia Actual : Tegucigalpa , Comayagela Tipo Sanguineo y Rh : Ab+Religion : CristianaEscolaridad : Sexto GradoOcupacion : Ama De CasaConfiabilidad : BuenaFecha y Hora : 24\06\11 4:00 PmHistoriadores : Dorys Chavez y Rene Bulnes Antecedentes No Patologicos de La MadreAmbiente Fisico: Casa Suministro de Agua : CisternaPiso : Ladrillo Disposicin de Excretas : SanitarioTecho : Zinc Disposicin de Basura : Tren de AseoPared : Madera Animales Domesticos : Gato ( Hace 4 H bitos Txicos y Dieta durante el embarazo Paciente niega haber consumido tabaco , Alcohol y drogas.DietaDesayuno : Cereales , Leche , HuevoAlmuerzo : Pollo , FrijolesCena : No consuma ningn tipo de alimentoAntecedentes Patologicos de la madreNiega Antecendentes quirrgicos ,Antecedentes Prenatales :ObstetricosEmbarazos : 2 Hijos Vivos : 2Partos : 2 (via vaginal) Hijos Muertos :0Abortos : 0 Obitos : 0Cesareas :0Menarquia : 14 aosInicio de la actividad sexual : 18 aosEdad del primer embarazo: 18 aosFecha de la ultima menstruacin : 13\ 09 \ 10Fecha probable de parto : 20 de junio 2011 Numero , Lugar , del control prenatal : 7 controles , Centro de Salud Las CrucitasNumero y fecha de ultrasonidos : 2 uno se realizo para confirmar el embarazoEl otro se realizo en mayo , no recuerda la fechaEnfermedades durante el embarazo2 cuadros de gripe , fiebre , diarrea . vomito . en los meses de abril y mayo . con una duracin deuna semana.Uso de sustancias durante el embarazo : n : Si , microgynon .Antecendentes NatalesHora y fecha de nacimiento : 24 de junio , 2:30 amLugar de atencin del parto :Edad Gestacional : 40 semanasAlumbramiento (membranas , placenta) : CasaVia y duracin omplicaciones del parto : NoRuptura prematura de membranas : NoAnestesia u otro medicamento : No , Solamente se le administro OxitocinaSignos De Sufrimiento Fetal : No Test de APGARAPGAR al primer minuto : 6APGAR a los 5 minutos : 8Test de Silverman Andersen :Capurro : 38 semanasPeso al nacer : 2820 gramosTalla : 48 cmAntecendentes PosnatalesVacunas recibidas : BCGLloro espontneamente : NoExpulsion del menconio : Desconoce la informacin , ya que ella no lo estaba cuidandoOrino: Desconoce la informacin , ya que ella no lo estaba cuidando.Examen Fisico del Recien NacidoApariencia GeneralRecien nacido en buen estado general , vistiendo ropa personal Reflejos Del Recien NacidoReflejo de Succion : Presente Reflejo Tonico Nucal:Reflejos de Busqueda : Presente (disminuido) Reflejo de Apoyo y Estiramiento:Reflejo de Presion Palmar : Presente Reflejo de apoyo y marcha :Reflejo de Presion Plantar : Presente Reflejo nauseoso y deglucin:Reflejo de Moro : Presente Reflejo de Babinski : PresenteSignos VitalesFrecuencia Respiratoria : 50 rpm Presion ArterialFrecuencia Cardiaca : 130 Lpm TemperaturaPulso:AntropometriaPermetro Ceflico : 34 cm Talla : 48 cmPermetro Abdominal : 30 cm Permetro Torcico: 32 cmEdad Gestacional : 40 semanas , 3 diasTipo de Llanto : Enfado , ya que el Recien Nacido estaba dormido , y al ser evaluado , lloro. Revision SegmentariaPiel: Presenta leve palidez distal , (manos , pies) , mancha monglica (5cm) , vermix caseoso(leve)Crneo : Asimtrico , presenta permetro ceflico de 34 cm , Caput succedaneum ,Fontanelas : Fontanela Anterior : 2,4 cmFontanela Posterior : No evaluada , por ell caput succedaneumSuturas : Sin presencia de cabalgamiento , palpables todas las suturas ( Sagital , coronalPelo: Presenta buena implantacin , mayor de 3cm de largo , sin presencia de alopecia , u otraslesiones .Cara : Leve asimtrica , edematosa(leve) , no hay presencia de malformaciones

congnitas ,paralisis .Ojos : Simetricos , Niveles palpebrales adecuados , sin presencia de secreciones , traumatismos ,tinte ictrico .Reflejos : Fotomotor : No evaluadoConsensual : No evaluadoNariz : Simtrica , sin desviacin del tabique ,Permeable , sin rinorrea u obstrucciones. Sindilatacin de las fosas nasalesOreja : Pabellon Auricular totalmente encorvado , coincide con la apertura del ojo ,Conducto auditivo externo permeable .Boca : Simtrica , Con buena coloracin (roja) , sin presencia de malformaciones o dientes natalesCuello : Simtrico .Con buen tono muscular , corto , sin piel redundante ,Torax : Inspeccin Simtrico , presenta un permetro torcico de 32 cm , movimientostoracoabdominales rtmicos regulares , sin retraccin del xifoides , ni depresin intercostal a lainspiracin. Frecuencia Respiratoria : 50 rpmPalpacion : Clavicula con una buena movilidad , sin presencia de puntos dolorosos ni masas. Percusion : sonoridad presente en ambos campos pulmonares , presencia de matidez en lneamedia claviclar derecha , 8 espacio intercostalAuscultacion: Murmullo vesicular presentePezones : Visible , sin areola , simetrica , sin presencia de pezones accesoriosNodulos mamarios : Palpable , menor de 5 mmCorazonInspeccion : Choque de punta no visiblePalpacion : Choque de punta palpable en quinto espacio intercostalAuscultacion : Ritmo Regular , sin presencia de soplos , o ruidos patolgicos , frecuencia cardiacade 130 Abdomen : Inspeccin : Globoso , con presencia de ditesis de los rectosAuscultacin : 3 ruidos intestinales por minutoPercusin : timpanismo presene en todo el marco colonicoPalpacion superficial y profunda : no hay presencia de puntos dolorosos , sin presencia de masas.Higado : No visible , se palpa matidez en lnea clavicular media , se palpa 3 centimetros debajo delreborde costalBazo : no visible , se palpa polo inferior del bazo.Cordon Umbilical: con buena higiene personal , sin presencia de de infeccin cavidades ,protusiones o malformaciones congnitas.Genitales : Testiculos en bolsa escrotal , leve presencia de fimosis , leve irritacin alrededor de labolsa escrotal sin presencia de hipospadiaMenconio , no evaluado. ExtremidadesSuperiores : Simetricas , con buen tono y buena movilidad , presencia de todos los dedos ,presencia de pliguesInferiores : se evaluo con la maniobra de Ortolani , simetricas , buen tono , buena movilidad sinpresencia de luxaciones paralisis o fracturas ,con presencia de pliegues hplantaresColumna Vertebral : Buen aspecto en general ,presencia de curvas normales (cervicales , lumbares, sacra) , no hay presencia de mechones de pelo , no hay presencia de manchas .Diagnostico EtarioRecien nacido , adecuado para su edad gestacionalDiagnostico Inmunologico: Vacunas aplicadas BCGDiagnostico Socioeconomico :Diagnostico NutricionalDiagnostico Patologico :