Ansiolticos e Tranquilizantes

Quando falamos de ansiolticos estamos a falar, praticamente, dos benzodiazepnicos ou tranquilizantes. De longe, os benzodiazepnicos so as drogas mais usadas em todo o mundo e, talvez por isso, consideradas um problema da sade pblica nos pases mais desenvolvidos. So utilizados nas mais variadas formas de ansiedade e, infelizmente, sua indicao no tem obedecido, desejavelmente, a determinadas regras. o so antineur!ticos, antipsic!ticos ou anti" ins!nias, como pode estar pensando muitos clnicos e pacientes. # mel$or indicao, para os benzodiazepnicos, % nos casos onde a ansiedade ainda, para os casos onde a ansiedade com uma causa bem definida. sendo prontamente resolvida. &' faz parte da personalidade do paciente ou &' seja secund(ria a outro distrbio psquico.

)esumindo, sero bem indicados quando a ansiedade estiver muito bem delimitada no tempo e aturalmente podemos nos valer dos benzodiazepnicos como o caso, por e*emplo, de um paciente deprimido e, coadjuvantes do tratamento psiqui(trico, quando a causa b(sica da ansiedade ainda no estiver consequentemente ansioso, os benzodiazepnicos podem ser teis enquanto o tratamento antidepressivo no estiver e*ercendo o efeito desej(vel. +rata"se, neste caso, de uma associao medicamentosa provis!ria e ben%fica ao paciente. ,ntretanto, com a progressiva mel$ora do quadro depressivo no $aver( mais embasamento para a continuidade dos benzodiazepnicos. 's ansiolticos, a despeito do estigma cultural que sofrem, ora aparecendo como drogas que dei*am -dopado-, ora como drogas que -viciam- ou coisas do g%nero, t.m um relevante papel na medicina paliativa. ' fato de reduzirem o grau de e*citabilidade do sistema nervoso, de diminurem o grau de influ.ncia do sistema nervoso sobre o org/nico, os tranquilizantes so medicamentos importantssimos no controle dos principais transtornos psicossom(ticos, como por e*emplo, no enfarte do mioc(rdio, nas $ipertens0es arteriais de fundo emocional, nos transtornos digestivos agravados pelas emo0es e assim por diante. ' mau uso que fazem dessas subst/ncias deve ser coibido. 's ansiolticos no devem ser usados para entorpecer as mazelas do quotidiano, nem tampouco como soluo m(gica da ins!nia resultante de outros estados emocionais. De facto, os ansiolticos podem e devem ser usados como coadjuvantes de outros tratamentos m%dicos, seja da psiquiatria ou de quaisquer outras especialidades.

A - FARMACOCINTICA 1om e*cepo do 2orazepan 32ora*45, a grande maioria dos benzodiazepnicos t.m meia"vida longa, em geral entre 67 e 87 $oras. 9sso faz com que o equilbrio din/mico da droga no organismo ocorra at% depois de 8 dias de uso. 1$ama ateno o facto do pico de concentrao plasm(tica ser atingido mais rapidamente quando a via de administrao for oral, ao inv%s da intramuscular. ,sta peculiaridade acontece porque o solvente da apresentao inject(vel, com caracterstica lipdica, tem absoro mais lenta por via intramuscular. #ssim sendo, $avendo necessidade de rapidez, a via oral ou endovenosa % prefervel : intramuscular. #parentemente o efeito ansioltico dos benzodiazepnicos est( relacionado com o sistema gabamin%rgico 3do ;#<#5 do sistema lmbico. ' (cido gama"aminobutrico 3;#<#5 % um neurotransmissor com funo inibit!ria capaz de atenuar as rea0es serotonin%rgicas respons(veis pela ansiedade. 's benzodiazepnicos seriam, assim, agonistas 3imitadores5 deste sistema agindo nos receptores gabamin%rgicos. =ltimamente as pesquisas t.m indicado a e*ist.ncia de receptores especficos para os benzodiazepnicos no S 1, sugerindo a e*ist.ncia de subst/ncias end!genas muito parecidas com os benzodiazepnicos. +ais subst/ncias seriam uma esp%cie de -benzodiazepnicos naturais-, ou mais precisamente, de -ansiolticos naturais-. 's ansiolticos benzodiazepnicos possuem, em geral, metab!litos ativos. 9sso, de certa forma, aumenta ainda mais a sua meia"vida plasm(tica. ' lorazepan e o o*azepan no possuem metab!litos ativos.

B - EFEITOS COLATERAIS ' principal efeito colateral dos benzodiazepnicos % a sedao, vari(vel de indivduo para indivduo. =m aumento da presso intra"ocular teoricamente pode ocorrer mas, na clnica, trata" se de rarssima observao. 's efeitos teratog.nicos so ainda objeto de estudo, por%m, sua utilizao clnica durante d%cadas permite a indicao do diazepan durante a gravidez.

C - TOLERNCIA E DEPENDNCIA

# pr(tica clnica tem demonstrado que a depend.ncia aos benzodiazepnicos acontece, embora no invariavelmente. # tend.ncia do paciente em aumentar a dose para obter o mesmo efeito, ou seja, a toler/ncia aos benzodiazepnicos, parece ser rara. ,m relao : isso notamos, no mais das vezes, uma m( utilizao da droga. 9sto %, em no sendo tratada a causa b(sica da ansiedade e esta tornando"se mais intensa, $aver( maior necessidade de droga. ,ssa maior necessidade da droga decorrente do aumento da ansiedade no deve, de forma alguma, ser confundida com o fen!meno da toler/ncia. Quanto aos sintomas de abstin.ncia aos benzodiazepnicos, o que observamos, com frequ.ncia, % o retorno dos sintomas psquicos que promoveram sua indicao por ocasio de sua retirada. 9sso pode, eventualmente, ser confundido com abstin.ncia na e*pressiva maioria dos casos. 'ra, se situao psicoemocional que determinou a procura pela droga no foi decididamente curada com o benzodiazepnico, foi apenas protelada, ento, retirando"a os sintomas recrudescero. 9sso no pode ser tomado como sndrome de abstin.ncia. ,m alguns pouqussimos casos, de facto observamos sintomatologia de abstin.ncia. ,stes ocorrem, predominantemente, com o 1lonazepam. Quando ocorre a sndrome de abstin.ncia ao benzodiazepnico, esta tem incio cerca de >? $oras ap!s a interrupo da droga e os sintomas correspondem : ansiedade acentuada, tremores, viso turva, palpita0es, confuso mental e $ipersensibilidade a estmulos e*ternos. #ntes de confirmar o diagn!stico de sndrome de abstin.ncia : benzodiazepnicos conv%m observar, como alertamos, se tais sintomas no so os mesmos que anteriormente levaram o paciente a iniciar o tratamento. 's casos de depend.ncia aos benzodiazepnicos relatados na literatura ou constatados na clnica se prendem, na grande maioria das vezes, ao uso muito prolongado e com doses acima das $abituais. @( uma tend.ncia atual em se considerar o fenAmeno da depend.ncia ao benzodiazepnico, at% certo ponto, mais dependentes de traos da personalidade que de alguma atribuio da droga. De qualquer forma, parece que o 1lonazepam e o 2orazepam so os benzodiazepnicos mais facilmente relacionados : depend.ncia. #ntes de considerarmos a depend.ncia, pura e simplesmente, devemos ter em mente que se o benzodiazepnico no foi bem indicado e esteja sendo utilizado como paliativo de uma situao emocional no resolvida, como atenuante de uma situao vivencial problem(tica, como um corretivo de um -modus vivendi- ansiog.nico, enfim, como um -tapaburacos- para uma circunst/ncia e*istencial anAmala, ento a sua supresso colocar( : tona a penria situacional em

que se encontra a pessoa, dando assim a falsa impresso de depend.ncia ou at% de sndrome de abstin.ncia.

Anti-depressivos Atpi os
#t% que aparea um termo mel$or, so atpicos os antidepressivos que no se caracterizam como +ricclicos 3ADT5, como 9nibidores Selectivos da )ecaptao da Serotonina 3ISRS5 e nem como 9nibidores da Bono#mina'*idase 3IMAOs5. #lguns desses #ntidepressivos #tpicos aumentam a transmisso noradren%rgica, atrav%s do antagonismo de receptores aC 3pr%"sin(pticos5 no sistema nervoso central, ao mesmo tempo em que modulam a funo central da serotonina por interaco com os receptores D"@+C e D"@+8, como % o caso da Birtazapina. # actividade antagonista nos receptores $istamin%rgicos @6 da Birtazapina % a respons(vel por seus efeitos sedativos, embora esteja praticamente desprovida de actividade anticolin%rgica. 'utros atpicos so inibidores da recaptao de Serotonina e orepinefrina, alguns inibindo

tamb%m, a recaptao de dopamina. E o caso da Fenlafa*ina, da Birtazapina. #lgumas dessas drogas tamb%m costumam reduzir a sensibilidade dos receptores beta" adren%rgicos, inclusive ap!s administrao aguda, o que pode sugerir um incio de efeito clnico mais r(pido. +amb%m esto aqui os inibidores da recaptao da orepinefrina 3 oradrenalina5, como % o caso da )ibo*etina. #lguns atpicos, como % o caso da +ianeptina, embora sejam serotonin%rgicos, no inibem a recaptao da Serotonina no neurAnio pr%"sin(ptico mas, induzem sua recaptao pelos neurAnios da c!rte*, do $ipocampo e do sistema lmbico. # #mineptina, outro atpico, % uma mol%cula derivada dos tricclicos mas seu mecanismo de aco % essencialmente dopamin%rgico, enquanto que os outros antidepressivos tricclicos so essencialmente noradren%rgicos e serotonin%rgicos. #s mel$oras sintom(ticas podero ser observadas a partir do 8G ao DG dias e sobre o sono ),B a partir do C7G dia de tratamento em posologia suficiente.

# mesma orientao para os antidepressivos, em geral, valem tamb%m para os atpicos, ou seja, no so drogas milagrosas, apesar de eficientes para o tratamento dos estados depressivos, demoram v(rios dias para fazer efeito e devem ser tomadas por longo perodo. Antidepressivos Inibidores Selectivos de Recaptao da Serotonina (ISRS) 's antidepressivos classificam"se de acordo com sua actividade no Sistema no se sabe % mais. #credita"se que o efeito antidepressivo se d. :s custas de um aumento da disponiilidade de neurotransmissores no S 1, notadamente da serotonina 3D"@+5, da noradrenalina ou norepinefrima 3 ,5 e da dopamina 3D#5. #o bloquearem receptores D@+C os antidepressivos tamb%m funcionam como antien*aqueca. Quando o antidepressivo aumenta os nveis de ,, pode ocorrer superestimulao do S 1, com ervoso 1entral

3S 15. Buito se con$ece sobre os mecanismos de aco dos #ntidepressivos mas o que ainda

taquicardia, disfuno se*ual, $ipertenso arterial, etc. Fem da a prefer.ncia de alguns autores pelos antidepressivos que aumentam, predominantemente, o nvel da serotonina e no da noradrenalina. +amb%m o aumento da D# pode ser problem(tico, pode agravar sintomas psic!ticos, sendo verdadeiro o contr(rio, ou seja, diminuindo"se os nves da dopamina reduz"se sintomas psic!ticos. 's antidepressivos c$amados de 9nibidores ,specficos da )ecaptao da Serotonina 39S)S5 so aqueles que no interferem ou interferem pouco nos demais neurotransmissores al%m da serotonina 3D@+5. ' efeito antidepressivo dos 9S)S parece ser conseqH.ncia do bloqueio seletivo da recaptao da serotonina 3D"@+5. # fluo*etina foi o primeiro representante dessa classe de antidepressivos e ela tem um metab!lito ativo, a norfluo*etina. ,sse metab!lito % o 9S)S que se elimina mais lentamente do organismo. #s doses dos 9S)S, seja a fluvo*amina, sertralina, paro*etina, fluo*etina ou outros, devem ser individualizadas para cada paciente. # incid.ncia de efeitos colaterais anticolin%rgicos, anti$istamnicos e alfa"bloqueantes, assim como o risco de soperdosagem % menor nos 9S)S que nos c$amados antidepressivos tricclicos 3#D+5. ,stes ltimos, causam mais efeitos colaterais

que os 9S)S, mais intoler/ncia digestiva 3at% C6 I dos pacientes podem e*perimentar n(useas, anore*ia, boca seca5, sudorese e*cessiva, temores, ansiedade, insomnio. Jor outro lado, a fluo*etina tem se associado a alguns casos de acatisia, especialmente quando a dose % muito alta, e a estimulao de S 1 parece maior com a fluo*etina que com outros 9S)S. # fluvo*amina tamb%m parece produzir mais intoler/ncia digestiva, sedao e intera0es farmacol!gicas que outros 9S)S. # paro*etina origina mais sedao 3tamb%m a fluvo*amina5, efeitos anticolin%rgicos e e*trapiramidais que outros 9S)S. +em"se relatado sintomas de abstin.ncia com a supresso brusca do tratamento com a paro*etina e com a venlafa*ima.

Antidepressivos Tricclicos
's antidepressivos so drogas que aumentam o t!nus psquico mel$orando o $umor e, consequentemente, mel$orando a psicomotricidade de maneira global. 1omo vimos anteriormente, so v(rios os factores que contribuem para a etiologia da depresso emocional e, entre eles, destaca"se cada vez mais a import/ncia da bioqumica cerebral. #credita"se que o efeito antidepressivo se d. :s custas de um aumento da disponibilidade de neurotransmissores no S 1, notadamente da serotonina 3D"@+5, da noradrenalina ou norepinefrina 3 ,5 e da dopamina 3D#5. #o bloquearem receptores D@+C os antidepressivos tamb%m funcionam como antien*aqueca. ,ste aumento de neurotransmissores na fenda se d( atrav%s do bloqueio da recaptao da a enzima respons(vel pela inativao destes neurotransmissores. Ser(, portanto, nos sistemas noradren%rgico o serotonin%rgico do Sistema 2mbico o local de aco das drogas antidepressivas empregadas na terapia dos transtornos da afetividade. Jodemos dividir os antidepressivos em 8 gruposK , e da

D@+ no neur!nio pr%"sin(ptico ou ainda, atrav%s da inibio da Bonoaminao*idase 3B#'5 que %

6 " #ntidepressivos +ricclicos 3#D+5L C " 9nibidores da Bonoaminao*idase 39B#'5L 8 " #ntidepressivos #tpicosL ' local de aco dos #D+ % no Sistema 2mbico aumentando a , e a D@+ na fenda sin(ptica.

,ste aumento da disponibilidade dos neurotransmissores na fenda sin(ptica % conseguido atrav%s da inibio na recaptao destas aminas pelos receptores pr%"sin(pticos.

Jarece $aver tamb%m, com o uso prolongado dos #D+, uma diminuio do nmero de receptores pr%"sin(pticos do tipo #lfa"C, cuja estimulao do tipo feedbacM inibiria a liberao de conseqHentemente, mais , seria liberada na fenda. A - FARMACOCINTICA 's #D+ sofrem metabolizao $ep(tica por o*idao e $idro*ilao numa via metab!lica, noutra via sofrem dimetilao originando metab!litos tamb%m activos. ,les t.m uma forte tend.ncia em ligar"se :s protenas plasm(ticas, embora a frao livre ten$a tamb%m uma grande import/ncia na aco terap.utica. #penas DI da dose ingerida % e*cretada em sua forma original. 1omo os metab!litos dos #D+ so activos terap.uticamente, as diferenas individuais de metabolizao fazem com que as doses equivalentes prescritas resultem, com frequ.ncia, em nveis plasm(ticos discrepantes de uma pessoa para outra. ' local de aco dos #D+ % no Sistema 2mbico aumentando a , e a D@+ na fenda sin(ptica. ,ste aumento da disponibilidade dos neurotransmissores na fenda sin(ptica % conseguido atrav%s da inibio na recaptao destas aminas pelos receptores pr%"sin(pticos. Jarece $aver tamb%m, com o uso prolongado dos #D+, uma diminuio do nmero de receptores pr%"sin(pticos do tipo #lfa"C, cuja estimulao do tipo feedbacM inibiria a liberao de ,. Desta forma, quanto menor o nmero destes receptores, menor seria sua estimulao e, consequentemente, mais liberada na fenda. Jortanto, dois mecanismos relacionados : recaptaoL um inibindo directamente a recaptao e outro diminuindo o nmero dos receptores. #lguns autores tentam relacionar subtipos de depresso de acordo com o envolvimento do sistema serotonin%rgico ou noradren%rgico. +eramos ento, bioqumica e farmacologicamente, a depresso por d%ficit de D@+, considerada depresso ansiosa e a depresso por d%ficit de depresso inibida. 9mporta, em relao : farmacocin%tica dos #D+, o con$ecimento do perodo de lat.ncia para a obteno dos resultados terap.uticos. ormalmente estes resultados so obtidos ap!s um perodo de 6D dias de utilizao da droga e, no raro, podendo c$egar at% 87 dias. 's #D+ so potentes anticolin%rgicos e por esta caracterstica seus efeitos colaterais so e*plicados. ,nquanto os efeitos terap.uticos e*igem um perodo de lat.ncia, o mesmo no ,, , seria ,. Desta forma, quanto menor o nmero destes receptores, menor seria sua estimulao e,

acontece com os efeitos colaterais. ,stes aparecem imediatamente ap!s a ingesto da droga e so respons(veis pelo grande nmero de pacientes que abandonam o tratamento antes dos resultados desejados. Da a import/ncia na orientao ao paciente. B - EFEITOS COLATERAIS ! " OFTALMOL#$ICOS

Jode"se observar com certa frequ.ncia alguma dificuldade de acomodao visual dependendo da dose do #D+, fato que no c$ega a ser importante ao ponto de obrigar uma interrupo no tratamento. Bidrase tamb%m % uma ocorr.ncia que pode ser observada. % $ASTRINTESTINAIS

Secura na boca ocorre em quase 677I dos pacientes em doses terap.uticas dos #D+. ,mbora inc!moda, esse sintoma pode perfeitamente ser suport(vel e em casos mais severos podemos ter como consequ.ncia gengivite e mesmo glossite. 1onstipao intestinal tamb%m acontece em quase 677I da vezes e % resolvido com a mudana no $(bito alimentar ou com a utilizao de la*antes. & CARDIOCIRC'LAT#RIOS

's #D+ podem provocar, principalmente no incio do tratamento, um aumento na freqH.ncia cardaca mas as taquicardias importantes so de ocorr.ncia rara. Jodemos observar, :s vezes, um aumento do intervalo J), do comple*o Q)S ou do intervalo Q+ no ,1;. ,stas altera0es so moderadas e no t.m significado clnico. Devem ser considerados com mais seriedade os pacientes portadores do bloqueio #F anterior ao tratamento com #D+. ,mbora ten$a $avido grandes preocupa0es no passado em relao ao potencial disrtmico dos #D+, na realidade, $oje se constata que podem ter uma actuao at% antiarrtmica, com efeitos semel$antes aos quinidnicos. Jortanto, pacientes em uso de quinidina ou procainamida podero eventualmente ter suas doses diminudas quando associamos aos #D+. 'utro efeito circulat!rio que pode molestar o paciente % a ocorr.ncia de $ipotenso postural, tamb%m perfeitamente suport(vel e que no e*ige mudana na posologia. ( ENDOCRINOL#$ICO

#lguns trabal$os apontam um aumento nos nveis de prolactina e, parado*almente, outros autores demonstram diminuio e outros ainda, nveis inalterados. # mesma disparidade encontra"se em relao aos trabal$os sobre altera0es das $ormonas tiroideanos.

,m relao ao ei*o $ip!fise"suprarenal tamb%m no $( nada conclusivo. # maioria dos autores concorda em que no $( altera0es neste sistema. ,ntretanto, parece ser relevante o aumento nos nveis de $ormAnio do crescimento com o uso de desipramina, um metab!lito da imipramina. ) $ENIT'RIN*RIO

# reteno urin(ria pode ser observada, principalmente, em pacientes $omens e portadores de adenoma de pr!stata. ,mbora deva ser dado mais ateno : estes pacientes, tal ocorr.ncia no % contra"indicao absoluta ao uso dos #D+. 1om muita freqH.ncia encontramos disria em ambos os se*os. a esfera se*ual podemos ter uma diminuio da libido, retardamento do orgasmo e mais raramente, anorgasmia 3em ambos se*os5. 1omo freqHentemente na depresso a libido j( se encontra diminuda ou at% abolida, com a mel$ora do quadro afetivo pelos #D+ o paciente notar comumente uma mel$ora desta funo, ao contr(rio do que poderamos esperar se considerarmos apenas os efeitos colaterais. + SISTEMA NER,OSO CENTRAL

# sedao inicial e sonol.ncia so encontrados no incio do tratamento, diminuindo sensivelmente ap!s os N primeiros dias. ,m doses terap.uticas a ins!nia, agitao e aumento da ansiedade no so comuns de se observar. ,m pacientes mais idosos podemos encontrar a c$amada -sndrome anticolin%rgica central- com agitao, confuso mental, delrios e alucina0es. Da considerar"se a utilizao de doses menores em tais pacientes. ,m pessoas predispostas pode ocorrer convuls0es do tipo generalizada devido aos fato dos #D+ diminurem o limiar convulsgeno. ALTERA./ES $ERAIS

+remores finos das mos so observadas com certa freqH.ncia e respondem muito bem aos betabloqueadores 3Jropranolol5. Sudorese e*cessiva pode tamb%m incomodar o paciente mas no necessita cuidados especiais. E comum um gan$o de peso e, :s vezes, os pacientes referem impulso para comer doces. #pesar disso os estudos controlados sobre o metabolismo dos glicdios no revelam maiores e*plica0es. C por%m, a dose letal e maior que issoK varia entre 6.?77 e INTO0ICA.1O C.D77 mg3675.

Sinais de into*icao comeam a aparecer quando a ingesto de #D+ ultrapassa D77 mgOdia,

a into*icao por #D+ podemos encontrar agitao ou sedao, midrase, taquicardia, convuls0es generalizadas, perda da consci.ncia, depresso respirat!ria, arritmia cardaca, parada cardaca e morte. +endo em vista a grande afinidade prot.ica dos #D+, sua eliminao por di(lise ou diurese % muito difcil. os casos de into*icao est( indicado o uso de anticolenester(sicos 3Jrostigmina 9B ou ,F5 e medidas de sustentao geral.

Antipsicticos Atpicos ou de 2a. Gerao

,ntre 6P67 e 6PC7 praticamente no $avia terap.utica para a esquizofrenia e que somente C7I dos pacientes, apro*imadamente, apresentavam algum tipo de mel$ora. ,m 6P87 surge o primeiro tratamento biol!gico para essa psicose, a eletroconvulsoterapia. #trav%s desse tratamento foi possvel alcanar pouco mais de 87I de resposta terap.utica. Bas foi somente nas d%cadas de D7 e N7 que c$egam os primeiros antipsic!ticos, c$amados ento de primeira gerao, $oje con$ecidos como -convencionais-. # clorpromazina 3#mplictil45foi descoberta em 6PDQ e o $aloperidol 3@aldol45 em 6PDP. 1om esses medicamentos foi possvel alcanar mais de N7I de mel$ora, aumentando significativamente as c$ances de pacientes com esquizofrenia se ressocializarem e dei*arem os manicomios. ,m 6PP7 surgem os antipsic!ticos de segunda gerao, que trou*eram uma nova perspectiva para o tratamento da doena. # clozapina 32epone*45, considerada o primeiro antipsic!tico de segunda gerao 3ou atpico5 foi descoberta em 6PQ7 mas, devido ao problema da agranulocitose, aparece no mercado somente em 6P??, sendo aprovada para uso nos ,stados =nidos em 6PP7 e no <rasil em 6PPC. 2ogo, outros antipsic!ticos de segunda gerao entram no mercado, para alvio dos mil$0es de esquizofr.nicos. # risperidona foi lanada em 6PP>, a olanzapina em 6PPN, a quetiapina em 6PPQ e a ziprasidona no ano C777.
Os neurolpticos atpicos, ou de 2a. gerao, no podem ser classificados de sedativos ou incisivos tendo em vista a diversidade de ao, ora cumprindo um objetivo, ora outro.

Esses novos medicamentos tem se mostrado um novo e valioso recurso teraputico nas psicoses, principalmente naquelas refrat rias aos antipsic!ticos tradicionais, nos casos de intoler"ncia aos efeitos colaterais e#tra piramidais, bem como nas psicoses predominantemente com sintomas negativos, onde os antipsic!ticos tradicionais podem ser inefica$es.

# utilidade dos antipsic!ticos atpicos j( % considerada uma vit!ria recente na $ist!ria da terap.utica das psicoses. Jesquisas sistem(ticas estabelecem como s!lida a superioridade dos #ntipsic!ticos #tpicos, como por e*emplo, a clozapina, entre outros, frente aos antipsic!ticos tpicos ou convencionais. , essa superioridade terap.utica no se v. apenas nas mel$oras clnicas dos pacientes crAnicos, ou na escassez de efeitos colaterais, mas tamb%m na preveno das to temidas recadas. Jelas diferenas em perfil clnico"terap.utico podemos classificar estes antipsic!ticos de Ca gerao, por ordem decrescente de atipicidade. ,sta atipicidade % definida comoK efic(cia sobre sintomas negativos esquizofr%nicos, bai*o risco de sintomas e*trapiramidais e aus.ncia de elevao duradoura da prolactina. So classificados, em pelo menos, tr.s nveisK nve2 I " clozapinaL nve2 II " olanzapina, quetiapina, ziprasidona eL nve2 III " risperidona, amissulprida. =m dos efeitos colaterais mais temidos e ocasionados pelo uso prolongado de antipsic!ticos % a Discinesia +ardia. Jor%m, afortunadamente, estudos com seres $umanos e com animais atrav%s de t%cnicas de neuroimagem e e*ames $istol!gicos j( mostraram que doses repetidas dos antipsic!ticos atpicos de segunda gerao, em graus vari(veis, induzem uma menor proliferao dos receptores dopamin%rgicos no striatum, em comparao com os antipsic!ticos tpicos, fato este relacionado : menor probabilidade de Discinesia +ardia. ' termo #ntipsic!tico #tpico, que % o mesmo que #ntipsic!tico de Ca. ;erao, refere"se a um grupo de drogas antipsic!ticas 3neurol%pticos5 que produzem pouco ou nen$um sintoma e*trapiramidal. 9sto ocorre porque eles so mais selectivos " agindo predominantemente em stios cerebrais na parte do c%rebro que causa os sintomas psic!ticos e no na parte que controla os movimentos musculares normais. So atpicos tamb%m porque no se classificam nem como Renotiaznicos, como <utirofenonas e nem como 'rtopramidas, como os neurol%pticos tpicos.

's antipsic!ticos atpicos testados em ensaios clnicos controlados que esto em uso no <rasil so a #misulprida, a 1lozapina, )isperidona, 'lanzapina, Quetiapina e Siprasidona. 1omo estas medica0es produzem menos efeitos colaterais, parecem que mel$oram a adeso do paciente ao tratamento, com isto previnem as recadas, mel$orando o progn!stico da doena. # desvantagem continua sendo pr(tica e econ!mica, j( que so medicamentos muito mais caros que os antipsic!ticos tpicos.

Antipsi 3ti os Tpi os 4In isivos5

,ntre 6P67 e 6PC7 praticamente no $avia terap.utica para a esquizofrenia e que somente C7I dos pacientes, apro*imadamente, apresentavam algum tipo de mel$ora. ,m 6P87 surge o primeiro tratamento biol!gico para essa psicose, a eletroconvulsoterapia. #trav%s desse tratamento foi possvel alcanar pouco mais de 87I de resposta terap.utica. Bas foi somente nas d%cadas de D7 e N7 que c$egam os primeiros antipsic!ticos, c$amados ento de primeira gerao, $oje con$ecidos como -convencionais-. # clorpromazina 3#mplictil45foi descoberta em 6PDQ e o $aloperidol 3@aldol45 em 6PDP. 1om esses medicamentos foi possvel alcanar mais de N7I de mel$ora, aumentando significativamente as c$ances de pacientes com esquizofrenia se ressocializarem e dei*arem os manicAmios. ,m 6PP7 surgem os antipsic!ticos de segunda gerao, que trou*eram uma nova perspectiva para o tratamento da doena. # clozapina 32epone*45, considerada o primeiro antipsic!tico de segunda gerao 3ou atpico5 foi descoberta em 6PQ7 mas, devido ao problema da agranulocitose, aparece no mercado somente em 6P??, sendo aprovada para uso nos ,stados =nidos em 6PP7 e no <rasil em 6PPC. 2ogo, outros antipsic!ticos de segunda gerao entram no mercado, para alvio dos mil$0es de esquizofr.nicos. # risperidona foi lanada em 6PP>, a olanzapina em 6PPN, a quetiapina em 6PPQ e a ziprasidona no ano C777.

's neurol%pticos atpicos, ou de Ca. gerao, no podem ser classificados de sed6tivos ou in isivos tendo em vista a diversidade de ao, ora cumprindo um objetivo, ora outro.
FL'FENA7INA 8ALOPERIDOL PENFL'RIDOL PIMO7IDA PIPOTIA7INA 7'CLOPENTI0OL

#natensol, Rlufenan @aldol, @aloperidol Semap 'rap Jiportil, Jiportil 2> 1lopi*ol 3est( em atpicos5

PARTE $ERAL 's neurol%pticos ou antipsic!ticos so drogas lipossolveis e, com isso, tendo facilitado sua absoro e sua penetrao no Sistema ervoso 1entral. 2ogo ap!s a absoro pela parede intestinal 3onde segundo alguns, poderia iniciar"se sua metabolizao5 os antipsic!ticos t.m sua primeira passagem pelo fgado, portanto, metabolizao $ep(tica. ,sta metabolizao % mais intensa para algumas drogas deste grupo, como por e*emplo a 1lorpromazina e a Rlufenazina e menos intensa para outras, como % o caso do @aloperidol e o Jimozide. ' con$ecimento destas peculiaridades % importante ao considerarmos que sua administrao por via parenteral evita esta primeira passagem pelo fgado, portanto, permitindo a utilizao de doses menores do que as utilizadas por via oral.

# grande maioria dos antipsic!ticos possui meia vida longa, entre C7 e >7 $oras. #lguns, como a 1lorpromazina, t.m meia vida mais curta mas, pelo fato de seus metab!litos tamb%m serem ativos, acabam por se igualar aos demais. 9sso % importante na medida em que permite prescrio em uma nica tomada di(ria. 'utra conseqH.ncia desta meia vida longa % o fato de demorar apro*imadamente cinco dias para se instalar estado est(vel da droga no organismo. Seu uso contnuo resulta num acmulo progressivo, at% que o nvel plasm(tico se estabilize. +rata"se de uma situao onde a quantidade absorvida seja igual : e*cretada. valor. #ssim, para a obteno do mel$or efeito terap.utico com uma determinada dose do neurol%ptico deve"se aguardar este estado est(vel. ,*istem tamb%m, como apresenta0es farmacol!gicas, os este momento ocorre o equilbrio din/mico ou estabilidade, c$amado de ,quilbrio Jlasm(tico, mantendo"se o nvel plasm(tico em torno de um mesmo

c$amados

eurol%pticos de #o Jrolongada 3 #J5, ministrados semanalmente ou at%

mensalmente. ,stes tipos sero descritos mais adiante. MECANISMO DE A.1O #pesar dos neurol%pticos tradicionais bloquearem receptores adren%rgicos, serotonin%rgicos, colin%rgicos e $istamin%rgicos, todos eles t.m em comum a ao farmacol!gica de bloquearem os receptores dopamin%rgicos. E em relao a estes ltimos que os estudos t.m demonstrado os efeitos clnicos dos neurol%pticos. ' bloqueio dos outros receptores, al%m dos dopamin%rgicos, estaria relacionado aos efeitos colaterais da droga38,>5.

#tualmente as $ip!teses mais aceitas como sendo etiologicamente relacionadas para a esquizofrenia falam de uma combinao de $iperfuno dopamnica e $ipofuno dos glutamatos no sistema neuronal, juntamente com um envolvimento pouco esclarecidos dos receptores D@+C e um balano entre esses receptores com os receptores DC. 's receptores dopamin%rgicos mais con$ecidos pela neurofisiologia so o D6 e o DC 3p!s" sin(pticos5, al%m dos receptores localizados no corpo do neurAnio dopamnico e no terminal pr%" sin(ptico. # atividade terap.utica dos antipsic!ticos parece estar relacionada, principalmente, com o bloqueio da dopamina nos receptores p!s"sin(pticos do tipo DC.

,stes antipsic!ticos tradicionais, tais como a 1lorpromazina e o @aloperidol so eficazes em mais de ?7I dos pacientes com esquizofrenia, atuando predominantemente nos sintomas c$amados produtivos ou positivos 3alucina0es e delrios5 e, em grau muito menos nos c$amados sintomas negativos 3apatia, embotamento e desinteresse5. Duas vias, mesolmbicas e mesocorticais, so as envolvidas nos efeitos terap.uticos dos antipsic!ticos. #s vias mesolmbicas e mesocorticais confundem"se anatomicamente e ambas se originam no segmento ventral do mesenc%falo. # via mesolmbica inerva diversos ncleos subcorticais do Sistema 2mbicoK amgdala, ncleo acumbens, tub%rculo olfat!rio e o septo lateral. # via mesocortical tem suas termina0es sin(pticas localizadas no c!rte* frontal, na parte anterior do giro do cngulo e no c!rte* temporal medial.

#s primeiras suspeitas de que este era o stio da atuao terap.utica surgiram pela observao da semel$ana sintomatol!gica entre determinadas patologias dos lobos frontais e temporais com a esquizofrenia, al%m da not(vel import/ncia do sistema lmbico nas emo0es e na mem!ria.

a via nigro"estriatal est( concentrada a maior parte da dopamina cerebral e, como este sistema est( envolvido na regulao da atividade motora, a interfer.ncia dos antipsic!ticos em seu funcionamento % a respons(vel pelos adversos efeitos e*tra"piramidais 3parMinsonismo5. # via nigro"estriatal vai da subst/ncia negra do mesenc%falo at% o corpo estriado 3ncleos caudato e put/mem5. # via tbero"infundibular % constituda de neurAnios com o corpo celular no $ipot(lamo e cujos a*Anios terminam na emin.ncia m%dia da $ip!fise. # dopamina liberada pr!*ima aos capilares da circulao porto"$ipofis(ria c$ega : $ip!fise anterior e acaba, dentre outros efeitos, por aumentar a liberao secund(ria de prolactina. Bais um efeito colateral indesej(vel. # $ipotenso, sedao e tontura, efeitos colaterais comuns aos neurol%pticos tradicionais, normalmente acontecem devido : capacidade desses medicamentos bloquearem tamb%m os receptores alfa"adren%rgicos. EFEITOS COLATERAIS Dos efeitos colaterais provocados pelos neurol%pticos o mais estudado % a 9mpregnao eurol%ptica ou Sndrome ,*trapiramidal. E o resultado da interfer.ncia medicamentosa na via nigro"estriatal, onde parece $aver um balano entre as atividades dopamin%rgicas e colin%rgicas. Desta forma, o bloqueio dos receptores dopamin%rgicos provocar( uma supremacia da atividade colin%rgica e, conseqHentemente, uma liberao de sintomas e*tra"piramidais. ,stes efeitos colaterais, com origem no Sistema ervoso 1entral, podem ser divididos em cinco tiposK ! - REA.1O DIST9NICA A$'DA 'corre com freqH.ncia nas primeiras >? $oras de uso de antipsic!ticos. 1linicamente observa"se movimentos espasm!dicos da musculatura do pescoo, boca, lngua e :s vezes um tipo de opist!tono com crises ocul!giras. Deve"se fazer diagn!stico diferencial com a crise convulsiva parcial, t%tano e $isteria. ' tratamento com anticolin%rgicos injet(veis 3Jrometazina " Renergam4 ou <iperideno " #Mineton45 no msculo % eficaz em poucos minutos para este quadro agudo. % - PAR:INSONISMO MEDICAMENTOSO ;eralmente acontece ap!s a primeira semana de uso dos antipsic!ticos. 1linicamente $( um tremor de e*tremidades, $ipertonia e rigidez muscular, $ipercinesia e f(cies ine*pressiva. '

tratamento com anticolin%rgicos 3antiparMinsonianos5 % eficaz. Jara prevenir o aparecimento desses desagrad(veis efeitos colaterais usamos a Jrometazina " Renergam4 ou <iperideno " #Mineton4 por via oral.

Buitas vezes, pode $aver o desaparecimento de tais problemas ap!s 8 meses de utilizao do neurol%ptico, como se $ouvesse uma esp%cie de toler/ncia ao seu uso. ,sse fato favorece uma possvel reduo progressiva na dose do anticolin%rgico que comumente associamos ao antipsic!tico no incio do tratamento. #lguns autores preferem utilizar os antiparMinsonianos apenas depois de constatados os efeitos e*tra"piramidais, entretanto, no pensamos assim. ,stabelecendo"se um plano de tratamento para a esquizofrenia, sabendo antecipadamente da cronicidade desse tratamento e, principalmente, se as doses a serem empregadas tiverem que ser um pouco mais incisivas, ser( quase certa a ocorr.ncia desses efeitos colaterais. T ( que o paciente dever( utilizar esses neurol%pticos por muito tempo, ser( sempre desej(vel que ten$am um bom relacionamento com eles. 'ra, nen$um paciente aceitar( como benvindo um medicamento capaz de faz."lo sentir"se mal, como % o caso dos efeitos e*tra"piramidais. & - ACATISIA 'corre geralmente ap!s o terceiro dia de uso da medicao. 1linicamente % caracterizado por inquietao psicomotora, desejo incontrol(vel de movimentar"se e sensao interna de tenso. ' paciente assume uma postura tpica de levantar"se a cada instante, andar de um lado para outro e, quando compelido a permanecer sentado, no para de me*er suas pernas. # #catisia no responde bem aos anticolin%rgicos ou ansiolticos e o clnico % obrigado a decidir entre a manuteno do tratamento antipsic!tico com aquelas doses e o desconforto da sintomatologia da #catisia. 1om freqH.ncia % necess(rio a diminuio da dose ou mudana para outro tipo de antipsic!tico. Quando isso acontece normalmente pode"se recorrer aos #ntipsic!ticos #tpicos. ( - DISCINESIA TARDIA 1omo o pr!prio nome diz, a discinesia tardia aparece ap!s o uso crAnico de antipsic!ticos 3geralmente ap!s C anos5. 1linicamente % caracterizada por movimentos involunt(rios, principalmente da musculatura oro"lngua"facial, ocorrendo protruso da lngua com movimentos

de varredura l(tero"lateral, acompan$ados de movimentos sincrAnicos da mandbula. ' tronco, os ombros e os membros tamb%m podem apresentar movimentos discin%ticos.

# Discinesia +ardia no responde a nen$um tratamento con$ecido, embora em alguns casos possa ser suprimida com a readministrao do antipsic!tico ou, parado*almente, aumentando"se a dose anteriormente utilizada. Jrocedimento question(vel do ponto de vista m%dico. E importante sublin$ar que, embora alguns estudos mostrem uma correlao entre o uso de antipsic!ticos e esta sndrome, ainda no e*istem provas conclusivas da participao direta destes medicamentos na etiologia do quadro discin%tico. #lguns autores afirmam que a discinesia tardia % pr!pria de alguns tipos de esquizofrenia mais deteriorantes. Quando isso acontece normalmente pode"se recorrer aos #ntipsic!ticos #tpicos. ) - S;NDROME NE'ROLPTICA MALI$NA +rata"se de uma forma rarssima de to*icidade provocada pelo antipsic!tico. E uma reao adversa dependente mais do agente agredido que do agente agressor, tal como uma esp%cie de $ipersensibilidade : droga. 1linicamente se observa um grave distrbio e*tra"piramidal acompan$ado por intensa $ipertermia 3de origem central5 e distrbios autonAmicos. 2eva a !bito numa proporo de C7 a 87I dos casos. 's elementos fisiopatol!gicos desta sndrome so objeto de preocupao de pesquisadores e no $(, at% o momento, nen$uma concluso sobre o assunto, nem pode"se garantir, com certeza, ser realmente uma conseqH.ncia dos neurol%pticos. ervoso 1entral, so

#l%m dos efeitos adversos dos neurol%pticos tradicionais sobre o Sistema

observados refle*os de sua utilizao : nvel sist.mico. So seis as principais ocorr.nciasK ! - EFEITOS A'TON9MICOS Jor serem drogas que desequilibram o sistema dopamina"acetilcolina, em algumas situa0es podemos encontrar efeitos colin%rgicos, em outras efeitos anticolin%rgicos. E o caso da secura da boca e da pele, constipao intestinal, dificuldade de acomodao visual e, mais raramente, reteno urin(ria. % - CARDIO,ASC'LARES

#lguns neurol%pticos podem produzir altera0es eletrocardiogr(ficas, como por e*emplo, um aumento do intervalo J), diminuio do segmento S+ e ac$atamento de onda +. ,stas altera0es so benignas e no costumam ter significado clnico. Das altera0es cardiovasculares a mais comum % a $ipotenso 3postural ou no5 a qual, como dissemos, decorre do bloqueio alfa" adren%rgico proporcionado por essas drogas. a maioria das vezes a $ipotenso desencadeada pela utilizao de neurol%pticos tradicionais proporciona apenas um certo incAmodo ao paciente, entretanto, nos casos com comprometimento vascular pr%vio, como nas arterioscleroses, poder( precipitar um acidente vascular cerebral isqu.mico, isquemia mioc(rdica aguda ou traumatismos por quedas. & - ENDOCRINOL#$ICOS # ao dos neurol%pticos no sistema tbero"infundibular repercute na $ip!fise anterior produzindo distrbios $ormonais. ,mbora incomum, esse antipsic!ticos tradicionais podem produzir amenorr%ia e, menos freqHente, galactorr%ia e ginecomastia. +odos esses efeitos so decorrentes das altera0es na sntese de prolactina 3$iperprolactinemia5. @( tamb%m refer.ncias de altera0es nos $ormAnios gonadotr!ficos e do crescimento, por%m, ainda no $( consenso conclusivo sobre isso. ( - $ASTRINTESTINAIS +endo em vista a ao nos mecanismos da acetilcolina, os neurol%pticos tradicionais podem ter boa ao anti"em%tica. # constipao intestinal e boca seca tamb%m podem ser observados durante o tratamento, como conseqH.ncia dos efeitos anticolin%rgicos. ) - OFTALMOL#$ICOS ,mbora raras, duas sndromes oft(lmicas podem ser descritas com a utilizao dos antipsic!ticos tradicionais. # primeira, com a 1lorpromazina em altas doses, % conseqH.ncia do dep!sito de pigmentos no cristalino. # segunda, com o uso de altas doses de +ioridazina, determina uma retinopatia pigmentosa. + - DERMATOL#$ICOS 1om uma incid.ncia de D a 67I podemos encontrar o aparecimento de um ras$ cut/neo, foto" sensibilizao e aumento da pigmentao nos pacientes em uso de 1lorpromazina.

Antipsi 3ti os P6rte %

Tpi os

4In isivos5

's antipsic!ticos ou neurol%pticos so medicamentos inibidores das fun0es psicomotoras, como % o caso da e*citao e da agitao. Jaralelamente eles atenuam tamb%m os distrbios neuropsquicos ditos psic!ticos, tais como os delrios e as alucina0es. So subst/ncias qumicas sint%ticas, capazes de atuar seletivamente em c%lulas nervosas que regulam os processos no $omem e a conduta em animais. 's ne<ro2=pti os sed6tivos so os anti"psic!ticos cujo principal efeito % a sedao, ao contr(rio dos neurol%pticos incisivos 3como o @aloperidol, p. e*.5 cujo efeito principal e a remoo de delrios e alucina0es. Dos ne<ro2=pti os in isivos fazem parte o @aloperidol, Jenfluridol, Rlufenazina, Renotiazina, etc. #o contr(rio dos sedativos, os incisivos t.m bai*a capacidade de sedao mas uma mel$or atuao naquilo que se c$ama sintomas produtivos das psicoses 3delrios e alucina0es5, enquanto os sedativos t.m mel$or aplicao nos casos de agitao psicomotora. #pesar dos neurol%pticos tradicionais bloquearem receptores adren%rgicos, serotonin%rgicos, colin%rgicos e $istamin%rgicos, todos eles t.m em comum a ao farmacol!gica de bloquearem os receptores dopamin%rgicos. E em relao a estes ltimos que os estudos t.m demonstrado os efeitos clnicos dos neurol%pticos. ' bloqueio dos outros receptores, al%m dos dopamin%rgicos, estaria relacionado aos efeitos colaterais da droga
FL'FENA7INA 8ALOPERIDOL PENFL'RIDOL PIMO7IDA PIPOTIA7INA 7'CLOPENTI0OL

#natensol, Rlufenan @aldol, @aloperidol Semap 'rap Jiportil, Jiportil 2> 1lopi*ol 3est( em atpicos5

Antipsi 3ti os Sed6tivos

's antipsic!ticos ou neurol%pticos so medicamentos inibidores das fun0es psicomotoras, como % o caso da e*citao e da agitao. Jaralelamente eles atenuam tamb%m os distrbios neuropsquicos ditos psic!ticos, tais como os delrios e as alucina0es. So subst/ncias qumicas sint%ticas, capazes de atuar seletivamente em c%lulas nervosas que regulam os processos no $omem e a conduta em animais. 's ne<ro2=pti os sed6tivos so os anti"psic!ticos cujo principal efeito % a sedao, ao contr(rio dos neurol%pticos incisivos 3como o @aloperidol, p. e*.5 cujo efeito principal e a remoo de delrios e alucina0es. Dos ne<ro2=pti os in isivos fazem parte o @aloperidol, Jenfluridol, Rlufenazina, Renotiazina, etc. #o contr(rio dos sedativos, os incisivos t.m bai*a capacidade de sedao mas uma mel$or atuao naquilo que se c$ama sintomas produtivos das psicoses 3delrios e alucina0es5, enquanto os sedativos t.m mel$or aplicao nos casos de agitao psicomotora. 's ne<ro2=pti os 6tpi os no podem ser classificados de sedativos ou incisivos tendo em vista a diversidade de ao, ora cumprindo um objetivo, ora outro. So os antipsic!ticos recentemente introduzidos no mercado que no se classificam nem como Renotiaznicos, como <utirofenonas e nem como 'rtopramidas.
CLORPROMA7INA LE,OMEPROMA7INA S'LPIRIDA TIORIDA7INA TRIFL'OPERA7INA

#mplictil, 1lorpromazina 2evozine, eozine Dogmatil, ,quilid Belleril Stelazine

Est6>i2i?6dores do 8<@or - !

,stabilizadores do @umor so subst/ncias utilizadas para a manuteno da estabilidade do $umor, no sendo essencialmente antidepressivas nem sedativas.

9nternacionalmente recon$ecem"se tr.s subst/ncias capazes de desempen$ar tal papelK o 2tio, a 1arbamazepina e o Ucido Falpr!ico, mais recentemente o Divalproato de S!dio. #lguns outros anticonvulsivantes esto merecendo estudos sobre sua efic(cia como ,stabilizadoras do @umor, como % o caso da 2amorigina e da ;abapentina. +egretol eurolit$iun FalpaMine DepaMote eurim

CARBAMA7EPINA CARBONATO *CIDO DI,ALPROATO LAMOTRI$INA DE LITIO

1arbamazepina, 1arbolim, DE 2amictal, ,ALPR#ICO

+egretard, 1arbolitium, DepaMene, S#DIO 2itiocar,

$AMAPENTINA eurotontin, Jrogresse # indicao e*clusiva para ,stabilizadores do @umor so os +ranstornos #fetivos <ipolares e os ,pis!dios de Bania 3,uforia5 ou de @ipomania. ' tratamento do +ranstorno #fetivo <ipolar sem estes ,stabilizadores do @umor se complica devido ao fato dos antidepressivos estarem sujeitos : desencadear crises de euforia, assim como os sedativos terem probabilidade de desencadear a depresso. Desta forma, tanto o 1arbonato de 2tio, quanto a 1arbamazepina so utilizados sempre como coadjuvantes quase indispens(veis do tratamento. Est6>i2i?6dores do 8<@or - %

o +ranstorno <ipolar do @umor ou +ranstorno #fetivo <ipolar a pessoa apresenta uma altern/ncia entre fases de euforia 3c$amada fase manaca5, e fases de depresso, ambas de intensidade absurdamente diferente das oscila0es de $umor das pessoas normais. a mania ou euforia, o $umor fica muito e*altado que a pessoa tem a sensao de possuir muita energia, sente se como se fosse capaz de fazer qualquer coisa 3e acaba fazendo mesmo5. essa fase, geralmente, a pessoa passa a no sentir sono, alimenta"se menos que o normal, gasta e compra mais do que pode, etc.

Jara esses pacientes, os ,stabilizadores do @umor so os medicamentos de escol$a entre as crises.

CARBAMA7EPINA CARBONATO *CIDO DI,ALPROATO LAMOTRI$INA $AMAPENTINA DE LITIO

1arbamazepina, 1arbolim,
DE ,ALPR#ICO

+egretard, 1arbolitium, DepaMene,

S#DIO

+egretol eurolit$iun FalpaMine DepaMote eurim

2itiocar,

2amictal, eurotontin, Jrogresse

Est6>i2i?6dores do 8<@or - &

o +ranstorno <ipolar do @umor ou +ranstorno #fetivo <ipolar a pessoa apresenta uma altern/ncia entre fases de euforia 3c$amada fase manaca5, e fases de depresso, ambas de intensidade absurdamente diferente das oscila0es de $umor das pessoas normais. a mania ou euforia, o $umor fica muito e*altado que a pessoa tem a sensao de possuir muita energia, sente se como se fosse capaz de fazer qualquer coisa 3e acaba fazendo mesmo5. essa fase, geralmente, a pessoa passa a no sentir sono, alimenta"se menos que o normal, gasta e compra mais do que pode, etc. Jara esses pacientes, os ,stabilizadores do @umor so os medicamentos de escol$a entre as crises.
CARBAMA7EPINA CARBONATO *CIDO DI,ALPROATO LAMOTRI$INA $AMAPENTINA DE LITIO

1arbamazepina, 1arbolim,
DE ,ALPR#ICO

+egretard, 1arbolitium, DepaMene,

S#DIO

+egretol eurolit$iun FalpaMine DepaMote eurim

2itiocar,

2amictal, eurotontin, Jrogresse

8IPN#TICOS #lguns trabal$os mostram que um tero da populao adulta sofre de insAnia, seja para iniciar o sono, para mant."lo ou ainda manifestando um despertar precoce. 's <enzodiazepnicos so,

atualmente, as drogas mais utilizadas como $ipn!ticos. #o tratarmos dos ansiolticos <enzodiazepnicos vimos que a sedao destas drogas est( na depend.ncia da dose, da rapidez de absoro e da pot.ncia em miligramas. Desta forma, os <enzodiazepnicos ditos $ipn!ticos so aqueles possuidores de um efeito de sedao r(pida e meia"vida plasm(tica curta o suficiente para restringir sua atuao ao perodo noturno.
FL'NITRA7EPAM FL'RA7EPAM MIDA7OLAM

Rluzerim, Dormire, itrazepam, itrazepol, Sonebom,

)o$Vpnol Dalmadorm Dormonid Sonotrat octal Stilno*

NITRA7EPAM
ESTA7OLAM 7OLPIDEM 7OPICLONE 9movane

Ansio2ti os e Tr6nABi2i?6ntes - !

Quando falamos de ansiolticos estamos falando, praticamente, dos benzodiazepnicos ou tranqHilizantes. De longe, os benzodiazepnicos so as drogas mais usadas em todo o mundo e, talvez por isso, consideradas um problema da sade pblica nos pases mais desenvolvidos. 's benzodiazepnicos so utilizados nas mais variadas formas de ansiedade e, infelizmente, sua indicao no tem obedecido, desejavelmente, a determinadas regras. 1omo bem diz B(rcio Fersiani36N5, os benzodiazepnicos so ansiolticos e nada mais que isso. o so antineur!ticos, antipsic!ticos ou antiinsAnia, como pode estar pensando muitos clnicos e # mel$or indicao para os benzodiazepnicos so nos casos onde a ansiedade personalidade do paciente ou ainda, para os casos onde a ansiedade distrbio psquico. )esumindo, sero bem indicados quando a ansiedade estiver muito bem delimitada no tempo e com uma causa bem definida. aturalmente podemos nos valer dos benzodiazepnicos como coadjuvantes do tratamento psiqui(trico, quando a causa b(sica da ansiedade ainda no estiver sendo prontamente resolvida. pacientes. &' faz parte da &' seja secund(ria a outro

o caso, por e*emplo, de um paciente deprimido e, conseqHentemente ansioso, os benzodiazepnicos podem ser teis enquanto o tratamento antidepressivo no estiver e*ercendo o efeito desej(vel. +rata"se, neste caso, de uma associao medicamentosa provis!ria e ben%fica ao paciente. ,ntretanto, com a progressiva mel$ora do quadro depressivo no $aver( mais embasamento para a continuidade dos benzodiazepnicos.

A - FARMACOCINTICA 1om e*ceo do 2orazepan 32ora*45, a grande maioria dos benzodiazepnicos t.m meia"vida longa, em geral entre 67 e 87 $oras. 9sso faz com que o equilbrio din/mico da droga no organismo ocorra at% depois de 8 dias de uso. 1$ama ateno o fato do pico de concentrao plasm(tica ser atingido mais rapidamente quando a via de administrao for oral, ao inv%s de intramuscular. ,sta peculiaridade acontece porque o solvente da apresentao injet(vel, com caracterstica lipdica, tem absoro mais lenta por via intramuscular. #ssim sendo, $avendo necessidade de rapidez, a via oral ou endovenosa % prefervel : intramuscular. #parentemente o efeito ansioltico dos benzodiazepnicos est( relacionado com o sistema gabamin%rgico 3do ;#<#5 do sistema lmbico. ' (cido gama"aminobutrico 3;#<#5 % um neurotransmissor com funo inibit!ria capaz de atenuar as rea0es serotonin%rgicas respons(veis pela ansiedade. 's benzodiazepnicos seriam, assim, agonistas 3imitadores5 deste sistema agindo nos receptores gabamin%rgicos. =ltimamente as pesquisas t.m indicado a e*ist.ncia de receptores especficos para os benzodiazepnicos no S 1, sugerindo a e*ist.ncia de subst/ncias end!genas muito parecidas com os benzodiazepnicos. +ais subst/ncias seriam uma esp%cie de -benzodiazepnicos naturais-, ou mais precisamente, de -ansiolticos naturais-. 's ansiolticos benzodiazepnicos possuem, em geral, metab!litos ativos. 9sso, de certa forma, aumenta ainda mais a sua meia"vida plasm(tica. ' lorazepan e o o*azepan no possuem metab!litos ativos.

B - EFEITOS COLATERAIS ' principal efeito colateral dos benzodiazepnicos % a sedao, vari(vel de indivduo para indivduo. =m aumento da presso intra"ocular teoricamente pode ocorrer mas, na clnica, trata" se de rarssima observao. 's efeitos teratog.nicos so ainda objeto de estudo, por%m, sua utilizao clnica durante d%cadas permite a indicao do diazepan durante a gravidez.

C - TOLERNCIA E DEPENDNCIA # pr(tica clnica tem demonstrado que a depend.ncia aos benzodiazepnicos acontece, embora no invariavelmente. # tend.ncia do paciente em aumentar a dose para obter o mesmo efeito, ou seja, a toler/ncia aos benzodiazepnicos, parece ser rara. ,m relao : isso notamos, no mais das vezes, uma m( utilizao da droga. 9sto %, em no sendo tratada a causa b(sica da ansiedade e esta tornando"se mais intensa, $aver( maior necessidade de droga. ,ssa maior necessidade da droga decorrente do aumento da ansiedade no deve, de forma alguma, ser confundida com o fenAmeno da toler/ncia. Quanto aos sintomas de abstin.ncia aos benzodiazepnicos, o que observamos, com freqH.ncia, % o retorno dos sintomas psquicos que promoveram sua indicao por ocasio de sua retirada. 9sso pode, eventualmente, ser confundido com abstin.ncia na e*pressiva maioria dos casos. 'ra, se situao psicoemocional que determinou a procura pela droga no foi decididamente curada com o benzodiazepnico, foi apenas protelada, ento, retirando"a os sintomas recrudescero. 9sso no pode ser tomado como sndrome de abstin.ncia. ,m alguns pouqussimos casos, de fato observamos sintomatologia de abstin.ncia. ,stes ocorrem, predominantemente, com o 1lonazepam. Quando ocorre a sndrome de abstin.ncia ao benzodiazepnico, esta tem incio cerca de >? $oras ap!s a interrupo da droga e os sintomas correspondem : ansiedade acentuada, tremores, viso turva, palpita0es, confuso mental e $ipersensibilidade a estmulos e*ternos. #ntes de confirmar o diagn!stico de sndrome de abstin.ncia : benzodiazepnicos conv%m observar, como alertamos, se tais sintomas no so os mesmos que anteriormente levaram o paciente a iniciar o tratamento. 's casos de depend.ncia aos benzodiazepnicos relatados na literatura ou constatados na clnica se prendem, na grande maioria das vezes, ao uso muito prolongado e com doses acima das $abituais. @( uma tend.ncia atual em se considerar o fenAmeno da depend.ncia ao benzodiazepnico, at% certo ponto, mais dependentes de traos da personalidade que de alguma

atribuio da droga. De qualquer forma, parece que o 1lonazepam e o 2orazepam so os benzodiazepnicos mais facilmente relacionados : depend.ncia. #ntes de considerarmos a depend.ncia, pura e simplesmente, devemos ter em mente que se o benzodiazepnico no foi bem indicado e esteja sendo utilizado como paliativo de uma situao emocional no resolvida, como atenuante de uma situao vivencial problem(tica, como um corretivo de um -modus vivendi- ansiog.nico, enfim, como um -tapaburacos- para uma circunst/ncia e*istencial anAmala, ento a sua supresso colocar( : tona a penria situacional em que se encontra a pessoa, dando assim a falsa impresso de depend.ncia ou at% de sndrome de abstin.ncia. Ansio2ti os e Tr6nABi2i?6ntes - %

's ansiolticos, a despeito do estigma cultural que sofrem, ora aparecendo como drogas que dei*am -dopado-. ora como drogas que -viciam- ou coisas do g.nero, t.m um relevante papel na medicina paliativa. ' fato de reduzirem o grau de e*citabilidade do sistema nervoso, de diminurem o grau de influ.ncia do sistema nervoso sobre o org/nico, os tranqHilizantes so medicamentos importantssimos no controle dos principais transtornos psicossom(ticos, como por e*emplo, no infarto do mioc(rdio, nas $ipertens0es arteriais de fundo emocional, nos transtornos digestivos agravados pelas emo0es e assim por diante. ' mau uso que fazem dessas subst/ncias deve ser coibido. 's ansiolticos no devem ser usados para entorpecer as mazelas do cotidiano, nem tampouco como soluo m(gica da insAnia resultante de outros estados emocionais. De fato, os ansiolticos podem e devem ser usados como coadjuvantes de outros tratamentos m%dicos, seja da psiquiatria ou de quaisquer outras especialidades. FitoterCpi os - !

# fitoterapia, utiliza subst/ncias ativas naturalmente presentes nas plantas com finalidade terap.utica. ,ssa foi a primeira forma de farmacoterapia. # possibilidade de se obter

medicamentos por sntese qumica foi, inicialmente, uma tentativa laboratorial de se copiar os princpios ativos da plantas. ' (cido saliclico, por e*emplo, contido no c!rte* de sali* alba, e no desenvolvimento do (cido acetilsaliclico mediante uma pequena unio qumica na mol%cula original, resultando no princpio ativo da aspirina, inegavelmente uma das drogas mais utilizadas na medicina. @oje % possvel descobrir e caracterizar as subst/ncias respons(veis pela atividade terap.utica das plantas e, assim, esclarecer seu mecanismo de ao. 1omo tem sido feito pelos farmac.uticos, a efic(cia m%dica das plantas medicinais foi verificada por testes farmacol!gicos e clnicos com a inteno de estabelecer as reais potencialidades, evidenciando
$IN:$O 8IPRICO

efic(cia
BILOBA

os

eventuais circulao

efeitos e

colaterais

de

tais

medicamentos. cerebral leve"moderado

performance

antidepressivo

,ALERIANA ansioltico, indutor do sono