1 Cuestin de principios Diego Gracia Guilln (*)

"Lo que yo quiero son hechos. No ensees a estos nios y nias otra cosa que hechos. Los hechos son el nico objetivo de la vida. No plantes otra cosa, arranca todo lo dems. Slo con hechos podrs formar la mente de animales razonantes: ninguna otra cosa les ser de utilidad. ste es el principio que yo he utilizado con mis propios hijos, y es el principio a utilizar con estos chicos. Atente a los hechos, por favor!"(1) Con estas palabras se inicia la novela de Charles Dickens Tiempos difciles, que como tantas otras suyas intenta reflejar de forma a la vez realista, irnica y crtica los problemas sociales e intelectuales de la Inglaterra de su poca. Estas lneas en concreto describen el ideal positivista de la perfecta educacin, el atenimiento estricto a lo que Auguste Comte denomin el "rgimen de los hechos". Fue la utopa de toda una poca, que dej huella profunda, an vigente, no slo en pedagoga sino tambin en medicina. La medicina ha venido siendo concebida desde la poca del positivismo como una ciencia basada slo en hechos, en puros hechos. El ideal positivista de la llamada ciencia "pura" consista en la ms estricta beligerancia en las cuestiones de hecho y la neutralidad a ultranza en las de valor. Y dado que la pureza ha sido siempre considerada como una nota moral positiva, una virtud, resultaba que la ciencia, la ciencia pura, haba de ser por definicin buena, tica; ms an, que estaba ms all del bien y del mal. Hoy sabemos que esa presuposicin es infundada y que la ciencia no se halla ms all del bien y del mal, porque no hay actividades en la vida humana libres de valores, dado que todos los juicios se hallan impregnados de stos, y porque la ciencia en general, y la medicina en particular, son campos en los que se hallan en juego valores muy importantes, fuentes de muchos conflictos, que nos enfrentan continuamente a decisiones difciles (2,3). La cuestin es cmo tomar decisiones adecuadamente, correctamente. Este es el problema de la fundamentacin de los juicios de valor: cmo justificar nuestras opciones de valor; cmo elegir racionalmente entre lo correcto y lo incorrecto, lo bueno y lo malo. De este modo, el tema de la fundamentacin de nuestras decisiones morales ha pasado a primer plano. La biotica apareci hace unos veinte aos, cuando se puso a punto un particular sistema de manejo de valores y de resolucin de conflictos (4). La llamada "teora de los cuatro principios"(5) fue formulada por vez primera por Beauchamp y Childress en 1979 en su libro Principles of Biomedical Ethics, sin el cual es imposible entender la historia de la biotica (6,7). Todas las otras teoras se han construido hasta el da de hoy en dilogo con sta, ya en favor, ya en contra suya. La discusin de los ltimos veinte aos ha aumentado significativamente nuestro conocimiento sobre la fundamentacin de la biotica y sobre el sentido de los cuatro principios, al menos con respecto a tres puntos diferentes: primero, si ellos son prima facie (en principio) del mismo nivel o pueden ordenarse jerrquicamente; segundo, si tienen un carcter absoluto o relativo; y tercero, si son deontolgicos o teleolgicos. En lo que sigue intentar analizar estos tres puntos a fin de integrarlos en una propuesta concreta.

2 I. Son los cuatro principios de la biotica prima facie del mismo nivel? Beauchamp y Childress propusieron un sistema de cuatro principios (autonoma, beneficencia, justicia y no-maleficencia) en el que cada uno tiene prima facie la misma fuerza; slo las circunstancias pueden establecer un orden jerrquico entre ellos (8). As, escriben: "Las obligaciones de no hacer mal a otros son a veces ms vinculantes que las de ayudarlos, pero las obligaciones de beneficencia son tambin a veces ms vinculantes que las obligaciones de no-maleficencia." (9) Esta forma de entender la relacin entre los principios de la biotica ha conseguido una aceptacin casi universal. Ahora bien, es esto tan evidente? Pienso que no. En mi opinin, debemos priorizar la no-maleficencia y la justicia sobre la beneficencia. Entre la nomaleficencia y la beneficencia hay una relacin jerrquica, ya que nuestro deber de no hacer dao a otros es claramente superior al de beneficiarlos. Lo mismo cabe decir de la justicia. Pero quiz es posible ir an ms all, dado que los dems pueden obligarnos a no hacer dao o no ser injustos, pero no pueden obligarnos a ser beneficentes. Un acto de beneficencia debe ser dado y recibido libremente, y por tanto se halla intrnsecamente relacionado con la autonoma. Autonoma y beneficencia son principios morales estrechamente relacionados, y en consecuencia del mismo nivel. Por ejemplo, yo defino autnomamente mi sistema de valores, mis objetivos de vida, mi propia idea de perfeccin y felicidad, y por tanto el conjunto de acciones que considero beneficentes para m. Algo puede ser beneficente para una cierta persona y no para otra. Para un Testigo de Jehov la transfusin de sangre no es un procedimiento beneficente, en tanto que para los dems s lo es. Algo beneficente es siempre beneficente para m. La beneficencia lo es siempre respecto al propio sistema de valores religiosos, culturales, polticos y econmicos. Este es el nivel en el que todos nosotros somos diferentes, debido a la diversidad de nuestras ideas de perfeccin y felicidad. Autonoma y beneficencia no slo nos permiten ser moralmente diferentes, sino que nos obligan a serlo, y obligan a los dems a respetar nuestra particular idea de vida buena. Pero hay otro nivel moral. El hecho de vivir en sociedad nos obliga a aceptar ciertos preceptos morales que el Estado debe aplicar a todos los miembros de la sociedad por igual. Si la tica del nivel anterior es privada y los sujetos morales son los individuos, este segundo nivel es pblico, y el sujeto es el Estado. La vida moral no slo est constituida por los deberes privados de autonoma y beneficencia, sino tambin por los deberes pblicos de nomaleficencia y justicia. Si en el primer nivel la vida moral de cada uno es diferente y debe ser respetada en su diversidad, en este segundo nivel todos debemos ser tratados de modo igual. La tica pblica o civil no puede aplicarse diferencialmente a los miembros de la sociedad. Esto sera discriminacin, segregacin o marginacin, cosas completamente prohibidas por el principio de justicia. En caso de conflicto entre beneficencia y justicia, la justicia tiene preferencia. Los deberes pblicos tienen prioridad sobre los privados. Esta es una regla procedimental clsica, presente desde antiguo en la tradicin tica y legal, la que afirma la superioridad del bien comn sobre el privado o individual en caso de conflicto entre ambos. Los objetivos de la moralidad pblica no son slo evitar la discriminacin, marginacin y segregacin social, sino tambin proteger la vida y la integridad fsica o biolgica de sus miembros. Los deberes de este nivel son siempre transitivos. No podemos discriminar o marginar a otros en su vida social, aunque s podemos hacer eso mismo con nuestras propias vidas. De forma parecida, el principio de no-maleficencia slo se aplica a las acciones transitivas: no podemos daar la integridad biolgica de otros. Slo las acciones transitivas pueden ser maleficentes (10). En las acciones referidas al propio cuerpo, la maleficencia no puede distinguirse de la beneficencia. Slo en las acciones transitivas es esta distincin

3 posible. Los deberes pblicos se definen en su contenido pblicamente, por consenso, y por tanto obligan slo en las acciones pblicas o transitivas. Como la justicia, la no-maleficencia es expresin del principio bsico de la tica civil, la igual consideracin y respeto de todos los seres humanos. Si todo este razonamiento es correcto, entonces los cuatro principios de la biotica deben ordernarse en dos niveles: uno privado, que comprende los principios de autonoma y beneficencia, y otro pblico, con los de no-maleficencia y justicia. Los dos primeros principios definen aquella parte de la vida moral en la que todos debemos ser respetados en nuestra diversidad; y los otros dos principios, los deberes morales que deben ser iguales y comunes para todos los miembros de la sociedad. Por supuesto, de estos dos niveles, el primero, el privado, es primario desde el punto de vista gentico. La vida moral es un carcter propio de los seres humanos o de las personas conscientes y autnomas. La vida moral comienza con la autonoma. Por tanto, desde el punto de vista gentico, los principios privados de autonoma y beneficencia tienen prioridad sobre los otros dos. El contenido de los otros dos principios es siempre la consecuencia de un acuerdo entre los miembros de la sociedad. Por ejemplo, el contenido del principio de no-maleficencia lo define la sociedad en el Cdigo Penal, y por tanto cambia con la evolucin del sistema de valores de la sociedad. Lo mismo sucede con el principio de justicia: as, por ejemplo, la cantidad de impuestos a pagar es siempre la consecuencia del acuerdo entre los miembros de la sociedad. En otras palabras, slo hay dos vas de definir los deberes pblicos derivados de los principios de nomaleficencia y de justicia, que son el acuerdo y la fuerza. Los principios de no-maleficencia y de justicia carecen de contenido absoluto, y por tanto son el resultado del consenso social e histrico alcanzado por las sociedades (o, en caso contrario, deben ser impuestos por la fuerza). Desde el punto de vista gentico, por tanto, el nivel privado de moralidad, compuesto por los principios de autonoma y beneficencia, tiene prioridad sobre el pblico, compuesto por los principios de no-maleficencia y de justicia. Pero jerrquicamente estos ltimos tienen prioridad sobre los primeros. En caso de conflicto entre un deber privado y otro pblico, el pblico tiene siempre prioridad. Por eso los deberes pblicos deben ser denominados, en mi opinin, "deberes de obligacin perfecta o de justicia", en tanto que los otros, los privados, deben considerarse como "deberes de obligacin imperfecta o de beneficencia". Contra esta subordinacin de los deberes de autonoma y beneficencia a los de nomaleficencia y justicia suelen formularse varias objeciones. Una es que se reduce el contenido de los dos primeros principios o deberes a derecho, con lo cual se pierde su verdadero contenido tico. Pero ello no es cierto. Los deberes perfectos tienen siempre una doble expresin, pblica y privada. Son deberes privados en tanto que propiamente morales o dependientes del propio individuo. Yo tengo obligacin de ser no-maleficente y justo, y por tanto no puedo matar, mutilar, etc. a otros. El consenso pblico sobre no-maleficencia, presente en el Cdigo Penal, puede decir que el aborto no es maleficente en ciertas circunstancias, o que tampoco lo es la pena de muerte, y sin embargo yo puedo estar en desacuerdo con esos consensos. En ese caso no hay duda de que mis obligaciones de nomaleficencia diferirn de las de mi sociedad, y yo me ver obligado o bien a no hacer cosas que la sociedad permite hacer (el hecho de que las permita no quiere decir que obligue a realizarlas), o bien a hacer otras que la sociedad no hace (como, por ejemplo, actos que en mi opinin son de justicia y no slo de beneficencia, pero que la sociedad no ha expresado como tales). La segunda objecin se refiere a que pone siempre los deberes de no-maleficencia y justicia por encima de los de autonoma y beneficencia, lo cual no parece que sea siempre as. Pero

4 esto nace de una mera ilusin. Es absolutamente evidente que en caso de conflicto de un deber perfecto con un deber imperfecto, siempre tiene prioridad el primero, y esto es lo nico que dice la jerarqua que hemos establecido. Pero eso no quiere decir que los deberes jurdicos tengan prioridad sobre los morales. Esto es obvio tras lo dicho. Si los deberes jurdicos coinciden con nuestra percepcin de los deberes perfectos, entonces no hay duda de que nos obligan prioritariamente. Pero en caso contrario, no. Lo que nos obligar prioritariamente ser nuestro modo de entender o dotar de contenido a los deberes perfectos. Por tanto, los deberes perfectos siempre tienen prioridad, pero no la expresin jurdica de los deberes perfectos sino su contenido directa y primariamente moral. Brevemente, los cuatro principios bioticos, lejos de ser del mismo nivel, se hallan estructurados en dos niveles diferentes que definen dos dimensiones de la vida moral: la privada, compuesta por los principios de autonoma y beneficencia, y la pblica, formada por los de no-maleficencia y justicia. Las relaciones entre estos dos niveles se hallan gobernadas por dos reglas. La primera o gentica dice que cronolgicamente el primer nivel es anterior al segundo. La segunda o jerrquica afirma que en caso de conflicto entre deberes de esos dos niveles, los deberes del nivel pblico tienen siempre prioridad sobre los del nivel privado. II. Son los principios absolutos o relativos? Afirmar principios ticos absolutos supone negar que puedan tener excepciones, es decir, que haya circunstancias en las que los principios no sean aplicables. Si los principios son absolutos, deben cumplirse siempre y en todas las circunstancias. Esto resulta difcil de asumir, dado que la experiencia parece demostrarnos continuamente que los principios morales ms aceptados tienen excepciones. Lo cual, a su vez, plantea el problema de cmo se justifican esas excepciones o desde dnde se hacen. La justificacin no puede hacerse ms que desde otro principio, que por tanto sera de rango superior y estara siendo afirmado como absoluto y sin excepciones. Esto demuestra, cuando menos, que los extremos son inviables en tica. Ni el absoluto absolutismo ni el absoluto relativismo son realmente posibles. El primero impide entender la propia evolucin de los contenidos morales, y por tanto la propia historia moral de la humanidad. Y el segundo es lgicamente insostenible, aunque slo sea porque es contradictorio hablar de un relativismo absoluto. Por tanto, parece claro que el juicio moral tiene una estructura compleja, en la que algo debe ser afirmado como absoluto y otro algo como relativo. El problema es determinar qu es lo uno y qu es lo otro. La estructura formal de la moralidad humana es absoluta y, por tanto, carece de excepciones (e.g. se puede ser inmoral, pero nunca amoral), pero los contenidos (los derechos y obligaciones concretos) tiene que irlos construyendo racionalmente el ser humano. Esa construccin no puede ser nunca absoluta ni carecer de excepciones. La experiencia moral, como la de cualquier otro tipo, por ejemplo la experiencia cientfica, es dinmica y est siempre abierta a perfeccionamientos y rectificaciones ulteriores. Desde ella se han de elaborar proposiciones universales, principios, de igual modo que la razn cientfica elabora hiptesis y teoras. Pero es intil pedir para los principios morales, como lo es tambin para las teoras cientficas, el estatuto de absolutamente verdaderos. En un tiempo se pens que esto poda ser as, pero hoy se halla claramente fuera de nuestro alcance. No es posible elaborar ninguna proposicin de contenido universal absolutamente verdadera. Todo principio tico de carcter material y deontolgico (e.g. que obliga a algo concreto) tiene que renunciar, por ello, a ser absoluto. Si es un principio material y deontolgico, ha de tener excepciones; y si no tiene excepciones, es que no se trata de un principio material y deontolgico. Tal es el dilema de la tica. Un principio tico slo puede ser absoluto en tanto que formal, y todos los

5 principios materiales han de ser por definicin relativos. Formal significa carente de contenido deontolgico concreto (e.g. que no obliga a algo concreto). Un principio formal es, por ejemplo, el imperativo categrico kantiano, o la absoluta consideracin y respeto que todos los seres humanos merecen. Cuando decimos que todos los seres humanos deben ser tratados con absoluta consideracin y respeto, estamos formulando el canon de moralidad, no una estricta regla o deber moral. Porque los seres humanos deben ser respetados (canon formal de moralidad), yo debo respetar su vida (regla material de accin). Pero el respeto de la vida, como la no-maleficencia, es material, y por tanto no es una regla absoluta, sino que se halla llena de excepciones (e.g. matar en defensa propia). Los principios formales pueden ser absolutos y sin excepciones debido a su carcter meramente formal. Pero cuando se les incorporan los contenidos materiales, comienzan a aparecer las excepciones y el absolutismo se pierde inmediatamente. Nos preguntbamos al comienzo de este epgrafe si los principios de la biotica tenan carcter absoluto o relativo. Beauchamp y Childress afirman a veces la existencia de principios sustantivos absolutos en tica. Pero inmediatamente aaden que esos principios "son raros y raramente juegan un papel en la discusin moral" (11). Esto significa que ellos no consideran los cuatro principios como absolutos, aunque al mismo tiempo no niegan la existencia de cierto tipo de principios absolutos, por ms que stos no jueguen un papel importante en los debates ticos. Entonces, qu son? Hablando en trminos kantianos, puede decirse que son, como el imperativo categrico, formales y cannicos, pero no materiales y deontolgicos. En mi opinin, tal es el nico posible sentido correcto que la expresin "absolutismo de los principios generales de la moralidad" de Beauchamp y Childress puede tener. Los cuatro principios pueden ser derogados, y por tanto no cabe considerarlos como materialmente absolutos, pero sin embargo ellos siguen obligando prima facie, es decir, formalmente. Una de las tragedias de la biotica ha sido no distinguir el aspecto material y deontolgico de los cuatro principios del formal y cannico. La confusin est en no distinguir estrictamente la dimensin material de la formal. Los principios son formalmente absolutos y materialmente relativos. No hay otra interpretacin posible. El razonamiento moral, por tanto, tiene no menos de tres niveles. Primero, el formal, meramente cannico, que afirma el absoluto respeto de todos los seres humanos. Segundo, el contenido material de los principios morales derivados de aqul, como son los cuatro principios de la biotica: autonoma, beneficencia, no-maleficencia y justicia. Y como estos cuatro principios no son absolutos y tienen excepciones, el tercer nivel del razonamiento moral es siempre el anlisis de las circunstancias y consecuencias del caso concreto, para ver si pueden hacerse excepciones a los principios materiales. Una excepcin debe ser siempre hecha cuando las consecuencias derivadas del principio material en una situacin concreta contradicen la regla formal de absoluta consideracin y respeto de todos los seres humanos. Por ejemplo, la absoluta consideracin y respeto nos obliga a no mentir a los dems. Pero cuando decir la verdad puede daar seriamente a alguien, entonces la mentira puede ser permitida como una excepcin, dado que en caso contrario no cumpliramos con el principio formal de consideracin y respeto de los seres humanos. Esto nos conduce al ltimo punto de esta seccin: el papel de las circunstancias y consecuencias en el razonamiento moral. En el principialismo estricto, cuando los principios morales se afirman como absolutamente absolutos, las circunstancias y las consecuencias no pueden jugar ningn papel en la toma de decisiones. Pero cuando los principios materiales no son considerados absolutos, la evaluacin de las circunstancias y las consecuencias es un momento importante del juicio moral. En el razonamiento moral hay un momento principialista, y hay tambin otro que podemos llamar contextualista, narrativista (12-18) o

6 hermenutico (19-22). El principialismo no es incompatible con estas otras metodologas que tienen por objeto el anlisis del contexto factual. Este es tambin el lugar de la "prudencia aristotlica" y, por tanto, de la casustica, tanto antigua como moderna (23-26). III. Son los principios teleolgicos o deontolgicos? El tercer problema es el del estatuto deontolgico o teleolgico de los principios de la biotica. Pocas cuestiones hay en este momento tan oscuras y necesitadas de alguna clarificacin. Ello se debe a que los trminos teleologa y deontologa se utilizan con distinto sentido por los diversos autores, con lo que al final nadie sabe exactamente de qu se est hablando. La confusin es patente en el propio libro de Beauchamp y Childress. Estos autores definen como deontolgicas todas "aquellas teoras que juzgan las acciones como correctas e incorrectas de acuerdo con alguna caracterstica de las acciones distinta de o adicional a las consecuencias"(27). Teoras deontolgicas son, por tanto, aquellas que no juzgan la correccin o incorreccin slo por las consecuencias. Las que afirman esto ltimo se denominan teoras teleolgicas. En el segundo captulo de su libro, Beauchamp y Childress analizan con cierto detalle el utilitarismo como prototipo de teora basada en las consecuencias, y la tica kantiana como modelo de teora basada en la obligacin o el deber. Analizan los pros y contras de cada una de esas posturas, y al final optan por una postura mixta, intermedia, que denominan "teora de la moralidad comn basada en principios". Se trata, pues, de una teora deontolgica (ya que acepta algn criterio de correccin distinto de las consecuencias), pero acepta la evaluacin de las consecuencias como uno de sus principios. En Five Types of Ethical Theory (1930), C.D. Broad dividi las teoras ticas en dos conjuntos opuestos (28), uno en el que incluy los mtodos ticos que afirman la existencia de principios deontolgicos absolutos y sin excepciones, y otro con aquellos para los que la razn moral es incapaz de afirmar absolutamente cualquier tipo de proposicin normativa. Broad llam al primer grupo de mtodos o sistemas "deontolgico", y al segundo "teleolgico" (29). Por tanto, en el lenguaje de Broad deontolgico no es igual a principialista, ni teleolgico a consecuencialista. Esta equiparacin, que en las ltimas dcadas ha llegado a ser tpica, no tiene nada que ver con la divisin de Broad, y adems est falta de rigor y coherencia, aunque slo fuera porque todas las teoras ticas aceptan algn tipo de principios. Se llaman deontolgicas aquellas que creen en la existencia de principios absolutos y sin excepciones que determinan directamente la moralidad de los actos, sin que las consecuencias puedan cambiar en ningn caso el signo de su moralidad, en tanto que son teleolgicas todas aquellas para las que los principios obligan, pero siempre y cuando las consecuencias no justifiquen una excepcin. Como escribe Broad, "las teoras deontolgicas consideran que hay proposiciones ticas de la forma: 'Tal y tal tipo de accin debera ser siempre correcto (o incorrecto) en tales y tales circunstancias, sean cuales fueren sus consecuencias'"(30). Por tanto, teoras teleolgicas son las que no consideran posible afirmar que ciertos tipos de acciones deben ser siempre correctos o incorrectos, y piensan que las consecuencias son importantes para definir la correccin o incorreccin de los actos. En este sentido, el sistema de Beauchamp-Childress es teleolgico. La diferencia entre su concepto de deontologa y el de Broad es tan enorme, que de acuerdo con el primero su sistema es deontolgico, en tanto que desde el segundo es claramente teleolgico. De acuerdo con la definicin de Broad, es obvio que teoras deontolgicas son slo aquellas que afirman la existencia de principios ticos materiales de carcter absoluto y sin

7 excepciones. Todas aquellas otras para las que los mandatos de contenido material no son absolutos, no pueden denominarse en el rigor de los trminos deontolgicas sino teleolgicas. Esto es importante, pues permite dotar de mayor precisin al concepto de teleologa. Las teoras teleolgicas no niegan la existencia de principios morales. Lo que s dicen es que estos principios, si poseen contenido material, y por tanto si mandan algo concreto, no pueden tener carcter absoluto. Lo cual significa que los nicos principios de carcter absoluto que las teoras teleolgicas pueden aceptar son los denominados formales o cannicos. Una teora teleolgica es perfectamente compatible con la defensa de uno o varios principios absolutos, siempre y cuando stos tengan carcter meramente formal o cannico. Lo que permite resolver una de las clsicas objeciones a las teoras teleolgicas, a saber, que al dar valor definitorio de lo correcto y lo incorrecto a las consecuencias, elevan stas a la categora de principio, con lo cual entran en contradiccin con su negativa a aceptar la existencia de principios morales absolutos. La maximizacin de las consecuencias es un tpico principio formal y cannico, no material y deontolgico. No hay sistema moral que pueda sustraerse a la necesidad de afirmar algn principio como absoluto. El absoluto relativismo es autocontradictorio. Todo sistema moral defiende algn principio como absoluto y sin excepciones. La cuestin est en saber si ese o esos principios absolutos que se defienden tienen carcter formal y cannico o material y deontolgico. Y aqu es donde la distincin de Broad es sobremanera til. Porque deben llamarse deontolgicos todos aquellos sistemas morales que defienden la posibilidad de afirmar la existencia de principios morales absolutos de contenido material y carcter deontolgico, y teleolgicos los que afirman que los principios absolutos son slo formales y cannicos, y que los materiales y deontolgicos no pueden tener ms que valor relativo. As aclarada la distincin entre deontologa y teleologa, es evidente que los cuatro principios de la biotica, en tanto que principios materiales y deontolgicos, distan de ser absolutos y carecer de excepciones, lo cual lleva a la conclusin de que la teora moral propia de la biotica es estricta y rigurosamente teleolgica. La tradicin que est detrs de la obra de Beauchamp y Childress, y en general del sistema de la biotica, considera que los principios deontolgicos carecen de carcter absoluto, y que los principios absolutos carecen de carcter deontolgico. Balance provisional: Tras lo dicho parece necesario concluir que en tica hay algo absoluto y algo relativo. Lo absoluto tiene carcter formal y estructural, y lo relativo material y deontolgico. A partir de su absoluta condicin moral, el ser humano, tanto individual como social e histricamente, necesita ir creando su vida, proyectndola en forma de sistema de posibilidades. Este sistema tiene que justificarlo ante s mismo y ante los dems, lo cual obliga a una continua e inacabable tarea de desciframiento e interpretacin moral de la realidad. La vida moral se convierte as en un complejo proceso hermenutico que lleva a construir principios, a formular leyes y normas, pero tambin a ponderar circunstancias y consecuencias, y, por tanto, al continuo cumplimiento, a la vez necesario e imposible, del nico principio absoluto e inconcuso de la vida moral: el atenimiento a la realidad, la fidelidad a lo real.

Referencias 1. Dickens Ch., Hard Times, I, 1. 2. Graham L. R., Between Science and Values. New York: Columbia University Press, 1981.

8 3. Gracia D., Hechos y valores en la prctica y en la ciencia mdicas. En: Actas del IX Congreso Nac. de Historia de la Medicina. Zaragoza, 1991; 1: 35-63. 4. Jonsen A. R., Foreword. En: DuBose E. R. Hamel R. O'Connell L. J. (eds.), A Matter of Principles? Ferment in US Bioethics. Valley Forge, Pennsylvania: Trinity Press, 1994; IX-XVII. 5. Beauchamp T. L. The "Four-principles" Approach. En: Gillon R, Lloyd A, eds. Principles of Health Care Ethics. London: John Wiley & Sons, 1994; 3. 6. Beauchamp T. L. Childress J. F., Principles of Biomedical Ethics, 4th ed. New York: Oxford University Press, 1994. 7. Childress J. F. Principle-Oriented Bioethics. An Analysis and Assessment from Within. En: DuBose E. R. Hamel R. O'Connell L. J. (eds.), A Matter of Principles? Ferment in US Bioethics. Valley Forge, Pennsylvania: Trinity Press, 1994; 72-98. 8. Beauchamp T. L. Childress J. F., op. cit., pp 104-5. 9. Beauchamp T. L. Childress J. F., op. cit., p 190. 10. Gracia D., Primum non nocere. El principio de no-maleficencia como fundamento de la tica mdica. Madrid: Real Academia Nacional de Medicina, 91. 11. Beauchamp T.L. Childress J. F., op. cit., p 32. 12. Burrell D. Hauerwas S., From System to Story: An Alternative Pattern for Rationality in Ethics. En: Engelhardt H. T. Callahan D. (eds.), Knowledge, Value and Belief [The Foundations of Ethics and Its Relationship to Science, vol 2]. Hastings-on-Hudson, New York: Hastings Center, 1977; 111-52. 13. Brody H., Stories of Sickness. New Haven: Yale University Press, 1987. 14. Hunter K. M., Making a Case. Literature and Medicine 1988; 7: 66-79. 15. Kleinman A., The Illness Narratives: Suffering, Healing, and the Human Condition. New York: Basic Books, 1989. 16. Hunter K. M., Doctor's Stories: The Narrative Structure of Medical Knowledge. Princeton: Princeton University Press, 1991. 17. Charon R., Narrative Contributions to Medical Ethics: Recognition, Formulation, Interpretation, and Validation in the Practice of the Ethicist. En: DuBose E. R. Hamel R. O'Connell L. J. (eds.), A Matter of Principles? Ferment in US Bioethics. Valley Forge, Pennsylvania: Trinity Press, 1994; 260-83. 18. Brody H., The 4 Principles and Narrative Ethics. En: Gillon R. Lloyd A. (eds.), Principles of Health Care Ethics. London: John Wiley & Sons, 94; 207.15. 19. Daniel S. L., The Patient as Text: A Model of Clinical Hermeneutics. Theoretical Medicine 1986; 7: 195-210. 20. Carson R. A., Interpretative Bioethics: The Way of Discernment. Theoretical Medicine 1990; 11: 1-9. 21. Leder D., Clinical Interpretation: The Hermeneutics of Medicine. Theoretical Medicine 1990; 11: 9-24. 22. Leder D., Toward a Hermeneutical Bioethics. En: DuBose E. R. Hamel R. O'Connell L. J. (eds.), A Matter of Principles? Ferment in US Bioethics. Valley Forge, Pennsylvania: Trinity Press, 1994; 241-259. 23. Jonsen A. R. Toulmin S., The Abuse of Casuistry. A History of Moral Reasoning. Berkeley: University of California Press, 1988. 24. Jonsen A. R., Casuistry and Clinical Ethics. Theoretical Medicine 1986; 7: 65-74. 25. Jonsen A. R., Casuistry as Methodology in Clinical Ethics. Theoretical Medicine 1991; 12: 295-307.

9 26. Toulmin S., Casuistry and Clinical Ethics. En: DuBose E. R. Hamel R. O'Connell L. J. (eds.), A Matter of Principles? Ferment in US Bioethics. Valley Forge, Pennsylvania: Trinity Press, 1994; 310-18. 27. Beauchamp T. L. Childress J. F., op. cit., p 56. 28. Broad C. D., Five Types of Ethical Theory, 10th ed. London: Routledge & Kegan Paul, 1971; 206. 29. Broad C. D., op. cit., p 162. 30. Broad C. D., op. cit., p 206.

(*) Catedrtico de Historia de la Medicina - Departamento de Salud Pblica e Historia de la Ciencia - Pabelln IV bajo - Facultad de Medicina - Universidad Complutense de Madrid