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Cirujano General Vol. 33 Supl. 2 - 2011

La riqueza del principio de no malecencia

Ricardo Pez Moreno Introduccin
El principio de no malecencia ha sido desde sus orgenes uno de los pilares de la tica de los profesionales de la salud. Sin embargo, para tener una mayor hondura en cuanto a su contenido se reere, es necesario adentrarse en las distintas interpretaciones que el principio ha tenido a lo largo de su historia: la propia de la preceptiva hipocrtica, como precepto tcnico, como precepto ticopaternalista, como precepto tico-autonomista y como fundamento de la biotica. De esta manera se podr especicar ms y mejor este principio que puede correr el peligro, como el resto de los principios de la biotica, de quedarse slo como una regla de actuacin con una serie de aplicaciones, como sucede frecuentemente en la biotica norteamericana por su corte pragmtico. En este artculo se pretende mostrar la riqueza del principio de no malecencia, que hunde sus races en la tica hipocrtica y a partir de sta contina hoy teniendo toda su vigencia en la biotica contempornea. Se har a partir del magistral trabajo presentado por Diego Gracia para su recepcin pblica en la Real Academia Nacional de Medicina de Espaa: Primum non nocere. El Principio de No-malecencia como fundamento de la biotica.1 Para ello se presentarn en primer lugar algunas generalidades del principio de no malecencia. Enseguida se har el elenco de interpretaciones que ha tenido el principio a lo largo de su historia en Occidente. Por ltimo se harn algunas aplicaciones a la prctica mdica contempornea. como el n de la conducta del hombre, la razn descubre su primer principio: hacer el bien y evitar el mal (bonum est faciendum et malum vitandum).3 En relacin con la benecencia, la no malecencia contiene cuatro obligaciones generales:4 No se debe hacer mal o dao en cualquiera de sus formas. Se debe prevenir el mal o dao, lo cual incluye la negligencia. Se debe remover el mal o dao, el cual puede ser conceptuado de muchas maneras. Se debe hacer o promover el bien, y tiene que ver ms con el principio de benecencia. Para Beauchamp y Childress5 el principio de no malecencia recoge exclusivamente la primera obligacin enumerada por Frankena, mientras que las restantes expresan diversos aspectos del principio de benecencia. Estrictamente el principio de no malecencia impone una obligacin negativa que es la prohibicin de hacer el mal o algn dao. Sin embargo, es difcil negar que se puede hacer dao al no prevenir las consecuencias nefastas de acciones u omisiones como las sealadas arriba, o al no remover el mal o dao que amenaza a alguien. De hecho, las obligaciones de no malecencia (p.e. no matar, no robar) al estar relacionadas con la justicia, vinculan con ms fuerza que las de benecencia (p.e. ayudar al necesitado, promover la autonoma ajena). El principio de no malecencia se suele explicitar o travs de las nociones de dao y perjuicio. Se admite una cierta ambigedad o imprecisin de estos conceptos en ingls, aunque pasa lo mismo en espaol. Segn el diccionario de la Real Academia Espaola,6 daar signica: causar detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia; y perjudicar se dene como: ocasionar dao o menoscabo material o moral. Perjuicio entra en la denicin de dao y viceversa. Sin embargo la idea de dao parece ser la categora fundamental. El principio de no malecencia prohbe solamente aquellos daos que son atribuibles a la voluntad humana y que iningen

1. Generalidades del principio de no malecencia

El principio de no malecencia arma, esencialmente, la obligacin de no hacer el dao intencionalmente. Esto quita el error accidental o propio del arte mdico, siempre y cuando ste no haya sido por irresponsabilidad. Se suele relacionar con la mxima hipocrtica del primum non nocere, y recoge la obligacin de no hacer dao junto a la de hacer el bien. Segn Diego Gracia, la no malecencia es el principio bsico de todo sistema moral.2 Se le puede encontrar en lo ms alto del orden moral de la tradicin medieval, que al reconocer el bien

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Programa de Maestra y Doctorado en Biotica, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Correspondencia: Dr. Ricardo Pez Moreno Pramo Nm. 15, Colonia Hacienda San Juan 14370 Tlalpan, D.F. Tel. 5673-1532 E-mail: ricardomsps@yahoo.com Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http:// www.medigraphic.com/cirujanogeneral

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un dao injusto, es decir, un dao que implica una lesin o violacin de los legtimos derechos e intereses de una persona, puesto que se puede sufrir dao sin que haya habido lesin de los derechos de alguien, anulndose as imputabilidad alguna. As, por ejemplo, en el caso de una enfermedad o tragedia, la persona sufre daos pero no ha ocurrido ninguna violacin de derechos ni ningn acto que sea imputable a alguien desde el punto de vista moral. Pero podra darse el caso de que a alguien se le ha ocultado una informacin a la que tena derecho; aunque el ocultamiento redundase accidentalmente en benecio suyo, el principio de no malecencia quedara infringido. Y tambin puede hacerse una accin daina y estar moralmente justicada, como cuando un juez impone una condena justa a una persona que ha cometido un delito.7 Como arma Diego Gracia a lo largo de toda su magnca obra sobre la no malecencia, el primum non nocere ha sido el santo y sea de la medicina a lo largo de toda su historia. La sentencia se halla en el estrato ms primitivo de la tica hipocrtica y a la vez constituye uno de los temas de mayor debate en las actuales discusiones bioticas. Ningn otro principio puede servir mejor para comprender el sentido ms profundo de la tradicin tica a la que nunca han renunciado los mdicos occidentales. La biotica actual no anula la tica hipocrtica, sino que la absorbe como su verdadero ncleo. De ah la importancia de extraer las principales enseanzas que nos ofrecen las interpretaciones del principio a lo largo de la historia de la medicina en Occidente, las cuales enriquecern la comprensin actual de la no malecencia. Destacan las siguientes: la preceptiva hipocrtica, la no malecencia como precepto tcnico, la no malecencia como precepto tico-paternalista, la no malecencia como precepto tico-autonomista, y la no malecencia como fundamento de la biotica. Se presentarn basndose en el trabajo de Diego Gracia sobre el citado principio.

2. Interpretaciones del principio de no malecencia a lo largo de la historia de Occidente a) La preceptiva hipocrtica

La no malecencia aparece claramente en el Juramento de Hipcrates. Para los helenos, siendo el mdico un sacerdote cuya funcin es restablecer el desorden moral contrado por la enfermedad, la primera obligacin de ste sera no hacer dao. El juramento es un documento que atestigua cmo la no malecencia ha sido uno de los principios constituyentes de la medicina occidental. La no malecencia es interpretada como una serie de preceptos y como un precepto tcnico. La mayor parte de los pequeos libros atribuidos a Hipcrates son verdaderos manuales de preceptiva mdica, cuyo ejemplo ms signicativo es el libro de los Aforismos. Los aforismos son sentencias breves, denitorias de algo que acontece con regularidad o que debe ser hecho de una forma concreta; son, por tanto, preceptos mdicos. Los aforismos son normas deontolgicas, mximas de actuacin. A stas corresponde un estatuto lgico, que Aristteles estudi en el libro de
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los Tpicos. Los tpicos o lugares comunes, son una opinin generalmente admitida. Para Aristteles los tpicos ofrecen saber sobre lo particular, mientras que la ciencia trata siempre de lo universal. Por eso el tpico es tan importante en medicina, porque el mdico intenta saber cmo comportarse ante situaciones particulares. La medicina hipocrtica tambin es cientca en un nivel, en el que el mdico hipocrtico se vio a s mismo como un fsico, un naturalista o un lsofo. Pero este nivel es, probablemente, el menos mdico de la medicina. La medicina es por esencia un saber prctico; es saber actuar con el enfermo concreto. La medicina es tchne iatrik. Y en tanto que tchne, su saber no es epistme sino dxa. Por eso ha de fundarse sobre tpicos que regulen prudentemente cmo actuar (tica) y cmo producir (tcnica). De ah que la medicina hipocrtica se reduce a pura preceptiva. Ante la incertidumbre y relatividad de la medicina, se impone la necesidad de partir de unos buenos tpicos como los propuestos en el libro de los Aforismos. Lo que los hipocrticos pretendieron fue dotar a la medicina griega de unos adecuados tpicos. El libro hipocrtico de los Preceptos es un ejemplo paradigmtico de preceptiva o tpica mdica. Se trata de un conjunto de tpicos acompaados de su respectivo comentario. El autor reformula, a su manera, el primer precepto del libro de los Aforismos. Del conjunto del libro de los Preceptos, no se pueden diferenciar los preceptos tcnicos de los ticos. Y ello porque los tpicos son juicios sobre cosas particulares, y tales juicios son generalmente a una ticos y tcnicos. La preceptiva hipocrtica es a la vez tcnica y tica. El libro primero de las Epidemias (Epid 1,11), despus de armar que el arte mdico no es una epistme sino una dxa que necesita de lento y prolongado trabajo, concluye con este precepto: ejercitarse respecto a las enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos no causar dao.8 El nivel menor o mnimo sera el negativo de no perjudicar, y sobre l estara el positivo de favorecer. De ser esto as, cabra concluir que la tica mnima exige no perjudicar, en tanto que el favorecer tendra carcter ms de consejo que de precepto. Esto explicara porqu posteriormente se desglos el primer precepto, dndole forma cannica en el aforismo que manda primum non nocere.

b) La no malecencia como precepto-tcnico9

El estrato ms antiguo de la tica profesional de los mdicos hipocrticos es estrictamente tcnico. Lo que en l pretende denirse no es al mdico bueno, sino al buen mdico. Este es el sentido que en el texto de las Epidemias tiene la frase favorecer o no perjudicar. Con este principio cumple quien favorece tcnicamente al enfermo, o al menos no le perjudica. Este es tambin, probablemente, el sentido originario de la expresin latina primum non nocere. Los preceptos griegos tienen primariamente un sentido no moral, sino tcnico. Un cirujano bueno tiene que comenzar por ser un buen cirujano. Hay otro texto dentro del propio Corpus Hippocraticum, ste del escrito Sobre las afecciones (De afecc 13),

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que permite completar el estudio del primum non nocere como precepto tcnico. ...el que las trata (las enfermedades) no debe aadir con su intervencin ningn mal a la enfermedad, que ya tiene suciente por s misma, y debe producir todo el bien que sea posible. Si a pesar de que el mdico acte bien, el enfermo es vencido por la fuerza de la enfermedad, la culpa no ser del mdico; pero si el mdico no acta bien o desconoce el mal y el paciente es vencido por la enfermedad, la culpa es del mdico.10 Su primer prrafo est presidido por la idea de que las enfermedades agudas exigen del mdico akribeia, es decir, exactitud, precisin, diligencia, severidad, disciplina. Realmente ste es el precepto tcnico por antonomasia, que el mdico debe actuar con exactitud y precisin. En caso contrario, el mdico se ala con la enfermedad contra el enfermo, con lo cual la victoria de ste resulta casi imposible. En un texto de Tucdides, en que se aplica el principio de favorecer o no perjudicar a la poltica, se ve que mandar bien no requiere virtudes ticas o morales, sino esa virtud dianotica o intelectual que es la prudencia. La prudencia es una virtud indispensable, tanto en la tchne iatrik (la medicina como saber tcnico) como en la tchne politik. (la poltica como saber tcnico). Adems, este texto permite entender que el favorecer o no perjudicar es claramente consecuencialista, es decir, que parte de las consecuencias para determinar la moralidad de un acto. No se trata de un principio a priori o deontolgico, que parte de los principios y se aplica a la vida, sino de un precepto a posteriori o teleolgico (o consecuencialista). As se explica que favorecer pueda identicarse con el logro de lo ms til. Si el favorecer o no perjudicar fuera un principio deontolgico, no permitira excepciones a veces necesarias. As, este precepto tuvo originalmente un sentido tcnico en vez de tico, y se interpret de forma teleolgica o utilitarista (regidos por aquello que produce el mayor benecio). En el fondo, los hipocrticos no tuvieron una idea clara del principio de no-malecencia. Ellos siempre interpretaron el favorecer o no perjudicar desde el exclusivo punto de vista de la benecencia o generar el mayor benecio. La no malecencia se da en medio del conicto de distintas consecuencias producto del actuar, cuando hay que ponderar qu dao es menor respecto al otro. Este conicto la tradicin medieval lo ha manejado como el mal menor. Se trata de una ponderacin consecuencialista en la que los absolutos pueden quedar en cuestin por la gravedad de algunas consecuencias. Tal es hoy da el caso del dilema frente a una paciente embarazada con eclampsia donde hay que elegir entre salvar la vida del beb o de la madre. El cirujano bajomedieval Henri de Mondeville aplica el principio de no perjudicar a la ciruga. El cirujano debe compartir con el mdico sus mismos ideales tcnicos y ticos, y a la cabeza de todos el principio que manda no daar. En su opinin, esto es ms importante en ciruga que en medicina. El cirujano debe ser moderadamente

audaz, no disputar delante de quienes no son cirujanos, obrar con prudencia y sabidura, no emprender ninguna operacin peligrosa sin haber previsto todo lo necesario para evitar el dao...11 De ah su conclusin general: donde la tica hipocrtica lleva a su mxima aplicacin es en el campo de la ciruga, razn por la cual puede armarse que sta es de algn modo la culminacin de toda la actividad mdica. En el campo del cuidado Florence Nightingale argumenta que la idea de cuidar con suciencia tcnica es bsico para no daar a los pacientes. Esta idea la llev a fundar el cuerpo de enfermeras. El santo y sea de las enfermeras ser no daar, para lo cual requieren una adecuada preparacin tcnica. Puede parecer un principio extrao el enunciar como la primera y fundamental condicin de un hospital es que no dae al enfermo.12 En el difcil campo de la clnica, durante el siglo XIX, el no daar se limit a conocer con certeza la enfermedad del paciente, y su especicidad, es decir, su causa. Hoy, muchas veces el no daar signica tomar la decisin ms racional posible, que es tanto como optar por la decisin que concentra una mayor probabilidad. Es preciso optar por la alternativa ms probable, si de veras se quiere no daar al paciente. La lgica probabilstica ha abierto una nueva va de comprensin del hipocrtico no hacer dao. Actualmente, en variadas ocasiones es posible cuanticar los riesgos y los benecios, y hacer equiparable el no daar como precepto tcnico a la razn riesgo-benecio. En la literatura actual es muy frecuente utilizar el primum non nocere en cuestiones relacionadas con los efectos adversos de los medicamentos y la tica del ensayo clnico, lo cual demuestra la enorme complejidad del no daar como precepto tcnico. En medicina el primum non nocere es siempre el mismo, pero aparece siempre distinto, y de ah su intrnseca problematicidad.

c) La no malecencia como precepto tico-paternalista10

Segn Zubiri, tres de los productos ms gigantescos del espritu humano se hallan en las races de la cultura occidental, y son la cultura griega, la religin de Israel y el derecho romano. En los tres ha tenido vigencia el principio primum non nocere, y en todos ellos ha recibido una interpretacin paternalista. En la medicina griega, el texto del Juramento no distingue con nitidez la no-malecencia de la benecencia; o mejor, engloba ambos conceptos bajo el trmino genrico de hacer el bien. Son como las dos caras de una misma moneda. Adems, no se entiende la benecencia desde la no-malecencia, sino al revs. El mdico del Juramento tiene como criterio moral ltimo y nico la benecencia, el hacer el bien al enfermo, y de acuerdo con su opinin, no segn la del enfermo. Por eso no es slo benecentista, sino tambin paternalista: trata al paciente como el padre acta con los hijos menores de edad: buscando su benecio, pero sin contar con su opinin. De lo cual se deducen dos consecuencias: que en el interior de la propia medicina hipocrtica los preceptos favorecer o no perjudicar y primum non nocere tuvieron no slo sentido tcnico sino tambin tico, y que
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los autores hipocrticos, por ejemplo el del Juramento, interpretaron esa sentencia en sentido claramente benecentista y paternalista. En el caso de la religin de Israel su expresin ms conocida es la del Declogo, o el comienzo de la Didach, que copia el Tratado de los dos Caminos.13 Aqu se ve bien cmo la Regla de oro va seguida de la enumeracin de los mandamientos del Declogo, y es de algn modo su sntesis: ama tu prjimo como a ti mismo, y todo cuanto quieres que no te suceda, no lo hagas t a otro. La Regla de Oro de la cultura juda es otro modo de expresar el principio de no-malecencia. Para Israel lo malo es cualquier incumplimiento de los preceptos del Declogo. La tica mdica cristiana mantuvo a lo largo de muchos siglos, desde luego durante toda la Edad Media, una interpretacin del primum non nocere que, como la griega, fue siempre paternalista. El derecho romano formul as los preceptos del derecho: honeste vivere (benecencia), alterum non laedere (no malecencia), suum cuique tribuere (justicia). El segundo, alterum non laedere, parece una nueva formulacin del principio de no malecencia, comparable por su rigor y concisin a las dos ya analizadas, primum non nocere y quod tibi eri non vis, alteri ne feceris (todo cuanto quieres que no te suceda, no lo hagas t a otro). El problema est en determinar qu entendi el derecho romano por no daar a otro. La norma general puede ser sta: todo incumplimiento de las obligaciones jurdicas genera un dao y exige un resarcimiento. El derecho romano reconoce entre varios tipos de obligaciones jurdicas, al menos dos, que llama respectivamente obligaciones civiles y obligaciones naturales. La evolucin de la idea clsica de derecho natural continu a todo lo largo de la Edad Media, y acab cristalizando en una frmula bimemebre: bonum est faciendum et malum vitandum. Su semejanza con el favorecer o no perjudicar hipocrtico es mucha, lo cual es una razn ms para explicar el porqu del xito de la frmula hipocrtica. Este se debera a que ms que una pura sentencia mdica, es la perfecta expresin del principio bsico de toda la ley natural. El mdico debe unir las virtudes ticas con el dominio de una virtud dianotica, el arte de curar, el ars medica. Quien ha conseguido esto merece el ttulo de mdico perfecto. l ser, lgicamente, quien est en mejor condicin para discernir lo que le conviene o no al enfermo, y por tanto para cumplir el primum non nocere. Qu es nocere y qu no lo es slo poda interpretarlo el mdico. Tanto la medicina griega, como la religin de Israel, como el derecho romano, conocieron y expresaron a su modo el primum non nocere. Todas coincidieron en conceder prioridad a la benecencia sobre la nomalecencia, hasta acabar interpretando sta en funcin de aqulla. Toda la cultura antigua fue benecentista y esto desde el paternalismo. La no-malecencia, en tanto principio tico especco, les fue prcticamente desconocida.

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d) La no malecencia como principio tico-autonomista

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En sentido estricto, slo puede hablarse de no-malecencia como principio distinto del de benecencia a partir del siglo XVII, es decir, cuando se formula la primera tabla de derechos humanos. Para John Locke todo ser humano tiene derechos individuales. Toda la vida tica y poltica no tiene otro objetivo que respetarlos lo ms posible, o lesionarlos el menor nmero de veces; son, por ello, derechos negativos. Vienen impuestos por la naturaleza, y son anteriores a cualquier tipo de legislacin o contrato social. Todos ellos se resumen en el principio de no-malecencia. La benecencia es posterior al contrato social. La funcin de ese contrato es claramente teleolgica, en tanto que los derechos civiles y polticos tienen un carcter estrictamente deontolgico. El derecho de propiedad es meramente negativo, lleva a no robar las posesiones de los otros, no a igualarlas positivamente. Para Adam Smith el egosmo premoral tiene su expresin ms acabada en la ciencia econmica, la ciencia del egosmo racional. El sentimiento de simpata es para Smith el origen de los actos morales de benecencia, del mismo modo que el egosmo lo es de los premorales de no-malecencia. John Stuart Mill parti de la opinin clsica entre los moralistas, de que hay dos tipos de deberes, los de obligacin perfecta y los de obligacin imperfecta. Mill contina diciendo que en el lenguaje de los lsofos del Derecho, los deberes de obligacin perfecta son aqullos en virtud de los cuales se genera un derecho correlativo en alguna persona o personas. Los deberes de obligacin imperfecta son, por el contrario, aquellas obligaciones morales que no originan tal derecho. Los primeros son deberes de justicia y no-malecencia; los segundos, de caridad y benecencia. De todo esto se deduce que la beneficencia es siempre voluntaria (y por ello resulta inseparable de la autonoma), en tanto que la no-malecencia no lo es. Tambin cabe concluir que la no-malecencia y la justicia se identican. Para los pensadores liberales, la justicia es la no lesin de los derechos naturales de las personas, es decir, la no-malecencia. El primum non nocere para el liberalismo, tiene que ver slo con la no-malecencia y la justicia, y debe ser completado con otro, referente a la moralidad y la benecencia, que podra formularse as: secundum, benecere. Existen dos interpretaciones de esta doctrina liberal. Segn Nozick slo la no-malecencia es exigible en justicia. La benecencia debe quedar al arbitrio de los individuos y grupos sociales. La no-malecencia es una obligacin perfecta o de justicia; la benecencia es obligacin imperfecta, es decir, exclusivamente moral. Pero para el socialismo democrtico, si bien existen obligaciones perfectas e imperfectas, no hay razn para pensar que slo las primeras obliguen en justicia. Antes al contrario, cabe decir que obligan las dos, aunque de modo distinto. Todas son obligaciones de justicia, aunque unas deban considerarse de justicia perfecta, y otras de justicia imperfecta. El resultado es el establecimiento de dos tablas distintas de derechos humanos, una de derechos negativos o perfectos, y otra de derechos

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positivos o imperfectos. Estos ltimos son los llamados derechos econmicos, sociales y culturales. La tesis liberal es que el derecho a la propia autonoma no puede ser coartado ms que para proteger los otros derechos civiles, y siempre en el menor grado posible. La autonoma es el derecho primario y fundamental de toda la lista, y todos los dems se fundan en l. El nico lmite es la autonoma que tienen los dems. A diferencia del mundo clsico, en el mundo moderno se ha propuesto otra interpetacin del primum non nocere de signo contrario, de estricto carcter autonomista. Si los deberes de obligacin perfecta derivados del derecho de autonoma constituyen el mbito de la no-malecencia, la benecencia ha de quedar reducida a los deberes supererogatorios o de obligacin imperfecta. La diferencia entre unos y otros se establece de acuerdo con el principio de autonoma, que por tanto es el que da coherencia y unidad al sistema. De la tirana del paternalismo se pas a la tirana del autonomismo.

de los pacientes, se est con seguridad ante una tica que se halla bajo mnimos. Las obligaciones ticas absolutas, previas a toda autonoma, son las de no malecencia. Ms an, a la luz del paradigma contemporneo caracterizado por la complejidad y la incertidumbre, el principio de no malecencia pierde su carcter tan absoluto puesto que se puede tener la intencin de no daar y sin embargo hacerlo. La dinmica medios-nes se ha complejizado, ya no es lineal y absoluta, dando lugar al azar y a lo no previsible. Las ticas contemporneas, tales como la dialgica, la de la responsabilidad y la hermenutica, tienen como apoyatura ltima al principio de no malecencia con carcter absoluto y universal, pero no de manera apodctica y deductiva, sino tomando en cuenta de diversa manera las circunstancias lo que lleva a especicarlo de diversas maneras.

e) La no malecencia como fundamento de la biotica14

La primera crtica al autonomismo liberal consiste en sealar qu debe entenderse por derechos humanos negativos, es decir, cul es el permetro y el sentido del principio de no-malecencia. Para esto, los lsofos desde el siglo XVIII han buscado un principio absoluto que d razn suciente del hecho de la moralidad. Kant encontr este principio en el imperativo categrico.14 El imperativo categrico es un principio de carcter autnomo, pero no en el sentido liberal. Es absoluto, y por ello mismo previo a la voluntad emprica (la dada en la experiencia cotidiana) de las personas. El imperativo moral depende de la voluntad pura (slo a nivel racional, donde supuestamente no puede haber error). Se trata, por tanto, de un principio superior al de autonoma, que funda obligaciones absolutas o de justicia, no obligaciones relativas o de benecencia. Luego entonces el permetro de la no-malecencia hay que denirlo segn este principio, y no de acuerdo con la tabla de derechos humanos negativos. Por lo tanto, los cuatro principios cannicos de la biotica desde hace dos dcadas, desde un abordaje puro o estrictamente racional, tienen un rango jerrquico cuyo nivel superior lo ocupa el de no-malecencia y el de justicia, el segundo puesto ha de ocuparlo la autonoma, y el tercero la benecencia. Con lo que se concluye que la no-malecencia es el principio y fundamento de toda biotica autnticamente racional. Debe, en consecuencia, armarse que la no-malecencia es el principio bsico de toda la biotica, y la raz de todos los otros principios. En la interpretacin contempornea, el principio primario es el de no-malecencia y justicia, y el secundario o derivado, el de autonoma-benecencia. En apariencia, la nueva tica mdica debera fundarse en el principio de autonoma. Pero ello conducira a paradojas mayores a las que hoy se denuncian en el paternalismo. Ni la autonoma ni la bene cencia son principios absolutos. Cuando la tica mdica se hace descansar completamente sobre las opiniones

3. Implicaciones para la prctica mdica a la luz de la historia del principio de no malecencia

Despus del recorrido anterior, queda por delante recoger la riqueza aportada por las distintas interpretaciones del principio de no malecencia y aplicarlas a distintos mbitos de la prctica de la medicina.

a) No malecencia como precepto tcnico y tico

La medicina hipocrtica se reduce a aforismos, que son sentencias breves cargadas de sabidura que regulan prudentemente cmo producir y cmo actuar. El mdico debe ser cauto y prudente en la toma de decisiones, y tener en cuenta los preceptos y criterios de actuacin de los mdicos predecesores. Su carcter es deontolgico, y se mezcla la preceptiva tcnica con la tica. El primum non nocere surge del universo mental de la preceptiva hipocrtica. La medicina al ser un saber prctico ha puesto muy en alto los preceptos para orientar la prctica mdica, pero debido a la tecnicacin de la misma, corre el peligro de perder este tipo de sabidura acumulada. Sin duda la medicina basada en evidencias y el aporte de la investigacin cientca contempornea son logros importantes de la ciencia mdica. Sin embargo sera male cente aquella prctica mdica que obviara el saber tcnico y tico acumulado de los antiguos, y pretendiera partir slo de la ciencia actual. El que no toma en cuenta su pasado, corre el riesgo de cometer los mismos errores que sus antecesores. La humanizacin de la medicina se ha ido fraguando con la experiencia, y prescindir de ella sera muy probablemente una prctica malecente.

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b) No malecencia como precepto tcnico

A partir de la interpretacin de la no malecencia como precepto tcnico, queda claro que el primer presupuesto para evitar la malecencia es una buena tcnica. La medicina es por esencia un saber prctico; es saber actuar con el enfermo concreto. Por lo tanto es necesario ante todo ser un buen mdico, antes que un mdico bueno. El primer nivel de moralidad pide hacer una buena tcnica.
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En la prctica clnica se produce mucho dao cuando los mdicos no estn bien entrenados. La medicina que atiende a los sectores ms vulnerables con menor capacidad de reclamar sus derechos, es donde se puede prestar a ms mala prctica mdica, y aunque ha crecido el nmero de inconformidades, la poca capacidad de exigir sus derechos en los pacientes impide poner lmite a malas prcticas del mdico. Otro factor que propicia la mala prctica clnica es la inadecuada enseanza de una buena tcnica, debido a la falta de ejercicio desinteresado de la profesin. Y se complican ms las cosas cuando existe una inadecuada supervisin de la prctica clnica, puesto que en las instituciones de salud existe poco la rendicin de cuentas, tal y como lo arma el Dr. Alberto Lifschitz: La relativamente reciente e indudablemente creciente regulacin social de la prctica mdica, en la que los mdicos somos vigilados por nuestros pacientes, la comunidad, los grupos organizados y nuestros pares, ha reducido la excesiva libertad de que los mdicos gozbamos para, literalmente, hacer lo que quisiramos con nuestros enfermos, e introduce una saludable supervisin que, si no llega a extremos ni se maneja visceralmente, puede contribuir a que pongamos ms cuidado en nuestro trabajo.15 Por supuesto que para favorecer el no justicarse y reconocer haberse equivocado, se requiere de un sistema imparcial de justicia. No est en discusin que la sociedad dentro de los ordenamientos jurdicos que se da, tiene el deber y el derecho de establecer disposiciones que la protejan de eventuales abusos de los mdicos en el ejercicio de su profesin. No sera aceptable que pudieran quedar impunes conductas incorrectas de algunos mdicos. Dentro de la concepcin tcnica de la no malecencia est la falta de cultura de la prevencin del dao, o negligencia, que eliminara mucha mala prctica. La negligencia se da cuando se infringe el criterio del cuidado debido, es decir, la obligacin de proteger a los dems de los riesgos irracionales o del descuido. Se reporta que casi un 70% de las complicaciones iatrognicas son prevenibles, no obstante el calicativo de dao iatrognico puede resultar injusto a partir de la idea de que muchas de las consecuencias nocivas de los actos mdicos dependen ms bien de las condiciones en que stos se efectan, por ejemplo, sin los recursos necesarios o atendiendo a normas inconvenientes. Karl Popper (1902-1994), uno de los lsofos ms importantes del siglo XX, deca que el error es la fuente de retroalimentacin ms rica y enriquecedora en la experiencia humana, y que debemos estar preparados para convertir los errores en oportunidades de avance y mejora. Una persona y una sociedad maduras sacan provecho de sus errores. Las sesiones anatomoclnicas ya no son slo una ostentacin de las habilidades de los mdicos para el razonamiento diagnstico, ni una oportunidad de poner en evidencia a los clnicos por parte de los patlogos, sino un anlisis juicioso de los errores cometidos y de las propuestas para evitarlos.15
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Y fuera del campo clnico ocurre tambin la no malecencia por falta de prevencin o negligencia, por ejemplo en el caso de la guardera ABC del Estado de Sonora, en Mxico, donde murieron 49 nios y 76 resultaron quemados por la falta de detectores de incendios, extintores, y salidas de emergencia. Adems de castigar a los responsables, lo que parece imposible dada la impunidad que existe en Mxico y que es un factor causal importante de malecencia de muchos tipos, habra que cultivar la posibilidad de evitar los errores y accidentes, tomando el ejemplo de las compaas de aviacin, sistematizando los procesos a travs de protocolos que consideren los errores latentes, los individuos de alto riesgo y las circunstancias.

c) No malecencia como precepto tico-paternalista

Desde el punto de vista tico se incurre en no male cencia al adoptar conductas paternalistas: tratar a los pacientes como menores de edad, porque ellos no saben. Muchas veces el poder de decisin est en manos del mdico, lo que ha llevado a cali car a la medicina de dominante. Un importante motivo de queja de los pacientes frente a los mdicos, es que no se les explique qu tienen, que se les prescriba sin preguntarles, que no se les escuche... en denitiva, que se les domine. Existe as una identi cacin de no hacer el mal con hacer el bien pero desde el paternalismo mdico. De manera semejante, puede darse una minimizacin o ignorancia de los efectos subjetivos de la accin mdica: la maleficencia que se incurre por palabra (p.e. avisos inoportunos o imprudentes, carentes de tacto) o de obra (p.e. una ciega confianza en que la tecnologa puede eliminar el dolor, la ansiedad, el estrs, la depresin). Estas conductas aunque pretendan no ser maleficentes, terminan daando puesto que se ejercen de manera unilateral, slo desde el criterio mdico. Como puede verse, muchos de los problemas estn ms asociados con la actitud y los valores en el desempeo del profesional que con la competencia tcnico-cientca. Segn la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED)16 los factores y condiciones que originaron conictos entre mdicos y pacientes o sus familiares, fueron una inadecuada adaptacin a las necesidades de los pacientes y a la aplicacin de la tecnologa. Destacaron los relacionados con la actitud del mdico ante los cambios experimentados en la profesin. Por ejemplo, privilegiar el paternalismo sobre la autonoma, el enfoque fraccionario y predominantemente biolgico en la atencin, el predominio del empleo de los recursos tecnolgicos sobre los propeduticos, centrar el trato en el cliente en lugar de hacerlo en el paciente, y centrar la atencin en el bienestar de s mismo y menos en el paciente. Una encuesta sobre la percepcin de la calidad de la atencin de los servicios de salud en Mxico sita al maltrato como una de las causas de mala calidad en la atencin mdica (19%). Y en el anlisis de las quejas atendidas en la etapa conciliatoria, 27% se resolvi

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Dr. Pez

mediante una nueva explicacin. De lo anterior se deduce que gran parte de los problemas se debe a una inadecuada comunicacin entre el mdico y el paciente o sus familiares. Por ltimo, cuando el mdico decide qu es mala prctica y qu no lo es, pueden obviarse aspectos malecentes ms de fondo. Un caso frecuente en la medicina pblica en Mxico se da cuando los mdicos para ayudar a sus pacientes privados ante la necesidad de costosos estudios de gabinete utilizan aquella a discrecin, quitndole su lugar o posponiendo a quienes podran necesitarlo ms o tienen derecho a ello. Las enormes listas de espera, que de por s son una prctica malecente del Estado al no otorgar los recursos sucientes a las instituciones pblicas de salud, se engrosan ms con este tipo de prcticas.

d) No malecencia como principio tico-autonomista

Aunque este tipo de problemas son ms propios de los pases sajones, es necesario decir una palabra al respecto dado el creciente ejercicio de la autonoma a nivel global. Un tipo de no malecencia consistira en no ayudar a conseguir los deseos del paciente. Se entiende por dao el obstaculizar, dicultar o impedir que se cumplan los intereses de una de las partes por causas que incluyen las condiciones autolesivas y los actos (intencionados o no) de la otra parte. La reexin se centrar en daos fsicos y en actos que buscan, causan o permiten la muerte o exponen al riesgo de muerte. Por ejemplo se incurre en malecencia cuando no se permite el retiro de medidas de soporte vital que daan al paciente, o con el encarnizamiento teraputico que puede relacionarse con motivos religiosos mal entendidos, considerando que hay que luchar por la vida hasta el ltimo momento porque as lo pide Dios.17 Son los casos en que los inconvenientes superan a los benecios. Hoy ante el pluralismo creciente algunas posturas liberales cuestionan qu es daar, preguntndose si es un dao o no, por ejemplo, el aborto o la eutanasia, o ms bien si se daa cuando no se accede a la peticin del paciente de realizar un procedimiento que termine con la vida no deseada. As mismo es propio del pluralismo que frente a este tipo de peticiones exista el derecho a la objecin de conciencia para el mdico que considere que incurre en una conducta malecente al practicar este tipo de procedimientos.

El imperativo categrico se especi ca en mltiples formas que mandan no daar. En el mundo moderno, una de sus ms ricas expresiones son los derechos humanos. De tal manera que cualquier acto que lesione los derechos de otro incurre en no malecencia. En el campo espec co de la biotica resaltan los experimentos de Tuskegee, donde se dej a presos de raza negra sin tratamiento de slis terciara para ver su evolucin, o recientemente en Guatemala donde investigadores norteamericanos inocularon deliberadamente el bacilo de la slis en pacientes de un hospital psiquitrico para conocer el efecto de la penicilina. El Estado debera ser el principal garante de la atencin sanitaria de una nacin. El artculo 25 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos arma: Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la Este documento es elaborado por Medigraphic asistencia mdica y los servicios sociales necesarios... De ah que una nacin que no garantice efectivamente este derecho, es decir no slo con cobertura universal sino que sta sea de unos mnimos de calidad, incurre en una prctica malecente.18 Aqu habra que aadir la falta de polticas institucionales, que permitan incrementar el bienestar y/o reducir la angustia del paciente y sus familiares. Considerar estructuralmente el principio de no malecencia ayuda a descargar parcialmente la responsabilidad individual de ciertos actos malecentes del mdico o del personal de salud, y poner el dedo en la llaga, esto es, en un sistema que opera malecentemente. Un enfoque sistmico considera que los seres humanos son falibles y que los errores pueden ocurrir an en los mejores individuos y que son consecuencias de las condiciones en que stos trabajan y no de la perversidad humana, por ejemplo, la mala atencin de los pacientes por saturacin de los servicios de salud debido a la falta de inversin en gasto pblico en salud. Dentro de la interpretacin contempornea de la no malecencia se podra hacer una larga lista de prcticas que lesionan la dignidad humana y que es imposible abarcar en este trabajo. Queda a la labor del bioeticista o del comit de biotica determinar en cada caso, partiendo del imperativo categrico especicado de diversas maneras (dialgica, hermenutica, procedimental, etc), aquello que es malecente.

e) No malecencia como fundamento de la biotica

La reexin contempornea, partiendo del imperativo categrico kantiano, pone al principio de no malecencia como el fundamento ms hondo de todo acto moral. De aqu parte una no malecencia entendida como respecto a la dignidad humana basada no en presupuestos ontolgicos, sino en la mxima racional: obra segn una mxima tal que puedas querer al mismo tiempo que se torne ley universal, u obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un n al mismo tiempo y nunca solamente como un medio.

Conclusin
Al trmino de este recorrido histrico sobre las interpretaciones y algunas aplicaciones del principio de no malecencia se ha podido constatar la riqueza de contenidos que ste puede tener, y cmo su estrato ms primitivo, la tica hipocrtica, sigue teniendo hoy toda su vigencia en el paradigma contemporneo. Partiendo de su interpretacin tcnica, tica, autonomista o contempornea, el principio de no malecencia demuestra ser el pilar de todo el edicio biotico. Sus aplicaciones a la prctica clnica tienen gran relevancia, al abarcar un amplio espectro del mundo moral.
Cirujano General

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Riqueza de la no malecencia

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Volumen 33, Supl. 2 Abril-Junio 2011

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